듭 될 듬 믮 öß 閧

Тема: Хронические формы ишемической болезни сердца
( 4 часа )
Место
Учебная комната , отделение кардиологии.
Цель
Знать :
• Классификация ИБС. Классификация функциональных классов стабильной стенокардии.
• Этиологию и патогенез ИБС , роль стенозирующего атеросклероза , спазма и «
динамического » стеноза коронарных артерий в патогенезе хронических форм ИБС.
• Клинические проявления хронических форм ИБС , особенности клинического течения
стенокардии , атеросклеротического и постинфарктного кардиосклероза и безболевой
ишемии миокарда.
• Методы их диагностики , роль ЭКГ , ЭхоКГ , нагрузочных проб ( велоэргометрия ,
чреспищеводная ЭКС , медикаментозные пробы) , радионуклидных методов ,
коронарографии , биохимических показателей в диагностике и дифференциальной
диагностике.
• Дифференцированная терапия хронических форм ИБС , различных вариантов стенокардии
( стабильной ) , атеросклеротического и постинфарктного кардиосклероза и безболевых
форм.
• Показания к хирургическому лечению (АКШ , транслюминальная ангиопластика и
стентирование ) .
• Первичная и вторичная профилактика
• Прогноз и трудоспособность при хронических формах ИБС
Уметь :
Основываясь на данных обследования больного с хронической формой ИБС
• сформулировать клинический диагноз
• провести дифференциальный диагноз
• определить тактику и оценить результаты обследования
• назначить лечение
• определить прогноз и работоспособность
• рекомендовать средства профилактики
Профессиональная ориентация студентов
ИБС приобрела широкую распространенность , имеются различные формы и варианты
течения данного заболевания.
Врач часто сталкивается с необходимостью
дифференциальной диагностики с другой патологией , при этом надо , с одной стороны предотвратить гипердиагностику ИБС и ятрогению , с другой - не пропустить угрозу для
жизни больного. Современные методы диагностики и лечения ИБС , способны значительно
улучшить и ускорить диагностический процесс и улучшить прогноз заболевания и качество
жизни
Базовый уровень знаний и умений
№
Дисциплина
Знать
1.
Анатомия
Анатомическое строение сердца
системы коронарных артерий
2.
Гистология
Строение и функционирование
коронарных сосудов , миокарда и
проводящей системы сердца
3.
Биохимия
Основы метаболизма липидов
4.
Патофизиология
Механизмы нарушений коронарного
кровообращения
5.
Патанатомия
Морфологические изменения при
различных формах ИБС
6.
Пропедевтика
внутренних
болезней
Семиотику нарушений коронарного
кровообращения
Лучевая
диагностика
Методы оценки коронарного русла (
коронарография ) и состояния
миокарда ( сцинтиграфия )
7.
Уметь
Оценить липидограмма
Проводить оценку
клинических ,
инструментальных и
лабораторных
исследований
Оценить коронарограму и
данные изотопного
исследования миокарда
План проведения практического занятия
№
Элементы практических занятий
Время (мин.)
1.
Проверка присутствующих
5
2.
Входящий контроль и его анализ
15
3. * Распределение больных для курации (или клинических карт-задач)
10
4. * Осмотр больных или изучение учебной истории болезни
40
5.
Обсуждение полученных данных, формулировка предварительного
диагноза, определение методов дополнительного обследования
больного, трактовка их результатов, формулировка окончательного
диагноза и плана лечения
50
6.
Упражнения по клинической
ситуационных задач
20
рецептуре,
решение
клинических
7.
Исходящий контроль знаний и его оценка
15
8.
Итоги и итоговая оценка знаний и умений студентов и задания для
самостоятельной подготовки к следующему занятию
5
Примечание: * – при отсутствии в клинике больных для курации практическую часть можно
провести в виде составления и решения ситуационных задач
Перечень теоретических вопросов , которые рассматриваются на
занятии
1 . Классификация ИБС. Классификация функциональных классов стабильной стенокардии.
2 . Этиология и патогенез ИБС , роль стенозирующего атеросклероза и спазма
коронарных артерий в патогенезе хронических форм ИБС.
3 . Клинические проявления хронических форм ИБС , особенности клинического течения
стенокардии ,
атеросклеротического и постинфарктного кардиосклероза , безболевой ишемии миокарда.
4 . Методы их диагностики , роль ЭКГ , нагрузочных проб ( велоэргометрия ,
чрезстравохидна ЭКС , медикаментозные пробы) , ЭхоКГ , коронарографии ,
радионуклидных методов , биохимических показателей в диагностике и дифференциальной
диагностике.
5 . Дифференцированная терапия хронических форм ИБС , различных вариантов
стенокардии
( стабильной ) , атеросклеротического и постинфарктного кардиосклероза и форм без
боли.
6. Показания к хирургическому лечению (АКШ , транслюминальная ангиопластика и
стентирование ) .
7. Первичная и вторичная профилактика
8 . Прогноз и трудоспособность при хронических формах ИБС
Методика проведения практического занятия
На первом занятии преподаватель проводит инструктаж по технике безопасности ( если есть
такие условия) , который отмечается в журнале преподавателя подписью студента .
После проверки присутствующих преподаватель проводит письменный входной контроль
базовых знаний (прилагается набор из 15 тестов согласно количеству студентов : из десяти ,
подгруппу , группу). (Приложение 1 к методической разработки и трафареты для проверки
правильных ответов ) .
Далее преподаватель проводит распределение студентов для курации больных и
определяет их задачи .
№
Задание
Указания студентам
преподавателя
Примечание
преподавателя для
студентов
Провести курацию
больного с
диагнозом
хронической формой
ИБС , оценить
результаты
1.
обследования ,
написать
клинический диагноз
, план обследования
и лечения ( с
выпиской рецептов)
Обратить особое
внимание на срок
1 . Признаки нарушения коронарного
существования
кровообращения (клинические и
выявленных жалоб и
дополнительные )
объективных данных ,
2 . Наличие признаков нарушения
течение заболевания ,
липидного обмена
наличие и
продолжительность
3 . 4 . Характерные для ИБС
смен на ЭКГ ,
изменения при ЭКГ , рентген , ЭхоКГ
определить показания
к коронарографии
В ходе обследования выявить :
Преподаватель работает согласно плану организации занятия , в конце проводит выходной
контроль знаний . Набор материалов для выходного контроля прилагается ( ситуационные и
клинические задачи , рентгеновские снимки , тесты и др.). . ( Приложение 2 с эталонами
верных ответов ) .
Перед окончанием занятия Преподаватель подводит его итоги, оценивая каждого студента и
объявляет тему следующего занятия .
Формы и методы самоконтроля
Тестовые задания
1. Укажите
наиболее
характерные
для
изменения, обнаруживаемые при ЭхоКГ :
постинфарктного
кардиосклероза
A. Недостаточность митрального клапана .
B. Регионарная дискинезия стенки .
C. Увеличение полостей сердца.
D. Утолщение стенок миокарда.
E. Уменьшение полостей сердца .
2. Укажите наиболее характерные изменения для левожелудочковой недостаточности,
выявляемые при рентгенисследовании ОГП:
A. Кардиомегалия.
B. Усиление сосудистого рисунка.
C. Увеличение левого желудочка.
D. Увеличение правого желудочка.
E. Расширение аорти.
3. Какой препарат позволяет наиболее эффективно снизить уровень вторичной
гиперальдосостеронемии при ХСН? Атенолол.
А. Верошпирон.
В. Еналаприл.
С. Дигоксин.
Д. Фуросемид.
Ситуационные задачи
1 . Мужчина 47 лет жалуется на сжимающую боль за грудиной во время ускоренной ходьбы ,
подъеме на 3 этаж . Болеет 6 месяцев. Объективно: Рост 172 см , вес 98 кг . В легких
везикулярное дыхание . Границы сердца не изменены, тоны приглушены , ритм правильный
, ЧСС = ПС = 72 в мин . , АД = 135/ 80 мм рт . ст. Печень не пальпируется , отеков голеней
нет. На ЭКГ - без изменений . В крови : эритроцитов СОЭ - 5 мм / час. Сформулируйте клинический диагноз . Напишите план обследования .
Определите тактику лечения.
2 . Женщина 55 лет жалуется на жгучую боль за грудиной , появляющейся при ходьбе до
200 метров , подъеме на 1 этаж , после еды , перебои в работе сердца . Считает себя
больной около 3 лет , когда появились жалобы , которые со временем постепенно
усиливались . Месячных нет 5 лет. Постоянно принимает бета блокаторы , аспирин , при
боли - нитроглицерин. Объективно: В легких везикулярное дыхание . Границы сердца влево
+ 1 см , тоны приглушены , единичные экстрасистолы , ЧСС = 86 , ПС = 82 в мин . , АД = 155/
85 мм рт . ст. Голени пастозные . В крови : лейкоцитов - 12 мм / час. ЭКГ желудочковые экстрасистолы , гипертрофия левого желудочка. Укажите наиболее
вероятный диагноз . Есть ли необходимость в дифдиагностици ? Если да , то что надо
исследовать , если нет, то почему? Ваша тактика в ведении больного .
Иллюстративный материал
1 . Таблицы и слайды классификации ИБС.
2 . Аудиокассета с записью нарушений ритма.
3 . Видеокассеты с учебным фильмом и с ехокардиографичними исследованиями сердца
при ИБС и коронарографией .
4 . Набор ЭКГ , рентгенограмм , анализов.
5 . Набор контрольных тестов и ситуационных задач с эталонами ответов .
Источники информации
Основные:
1 . Основы внутренней медицины / под ред. В.Г. Передерий , С.М. Ткач. - Новая книга . 2009 . - Т.2 . - 976 с .
2 . Приказ МЗ Украины № 436 «Об утверждении протоколов предоставления медпомощи по
специальности « Ккардиология ».
3 . Сердечно - сосудистые заболевания. Рекомендации по диагностике , профилактике и
лечению / Под ред . В.Н.Коваленко , М.И.Лутая . - К. : МОРИОН 2011 . - 408 с .
Дополнительные :
1 . Внутренние болезни : Учебник / под ред.И.М.Ганджы , В.Н.Коваленко . - К. ; Здоровье ,
2002 . - 992 с .
2 . Диагностика и лечение болезней внутренних органов . Руководство для врачей. Под ред .
Ф. И. Комарова. В 3- х томах. Т. 1 . Изд . Второй . М.: Медицина , 1996 г.
3 . Украинский кардиологический портал ( www.ukrcardio.org )
4 . ESC Guidelines . Cardiovascular medicine . ( www.escardio.org / guidelines )
Программа самоподготовки студентов к теме
Изучить :
• КлассификациюИБС. Понятие хронических форм ИБС.
• Этиология и патогенез ИБС , роль стенозирующего атеросклероза и « динамического »
стеноза коронарных артерий в патогенезе различных форм ИБС.
• Клинические проявления хронических форм ИБС , особенности клинического течения
стабильной стенокардии , безболевой формы , атеросклеротического и постинфарктного
кардиосклероза .
• Методы их диагностики , роль ЭКГ , нагрузочных проб ( велоэргометрия , чреспищеводная
ЭКС , медикаментозные пробы) , ЭхоКГ , коронарографии , радионуклидных методов ,
биохимических показателей в диагностике и дифференциальной диагностике.
• Принципы лечения и профилактике , особенности лечения хронических форм ИБС.
• Дифференцированная терапия различных вариантов стабильной стенокардии , показания
к хирургическому лечению (АКШ , транслюминальная ангиопластика и стентирование ) .
Нарисовать :
• Изменения в коронарной артерии при стабильной стенокардии и безболевой форме ИБС.
Уметь :
• Основываясь на данных обследования больного с ИБС сформулировать заключительный
диагноз .
Обратить внимание на использование современных методов инструментального и
лабораторного обследования при ИБС , и определения показаний для коронарографии и
инвазивных методов лечения ИБС.