На правах рукописи - Кубанский государственный медицинский

На правах рукописи
СЕВЕРИНА Татьяна Витальевна
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПОЛЯРИЗОВАННОГО СВЕТА В
КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО
РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО АФТОЗНОГО СТОМАТИТА И ПАРЕСТЕЗИИ
СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА
14.00.21 – стоматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Краснодар – 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Кубанский государственный
медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию» (ГОУ ВПО КГМУ Росздрава)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Царинский Михаил Маркович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Бондаренко Александр Николаевич
доктор медицинских наук
Перова Марина Дмитриевна
Ведущая организация:
Государственное
образовательное
учреждение
высшего
профессионального
«Ставропольская
образования
государственная
медицинская академия Федерального
агентства
по
здравоохранению
и
социальному развитию», г. Ставрополь
Защита состоится «29» «декабря» 2009 г. в 10.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.038.02 при ГОУ ВПО КГМУ Росздрава
(350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. (861) 262-73-75)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ
Росздрава
Автореферат разослан «27» ноября 2009 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
Д 208.038.02 профессор
Л.А.Скорикова
3
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования. В практической стоматологии лечение
некоторых
заболеваний
слизистой
оболочки
рта
(СОР),
в
частности
хронического рецидивирующего афтозного стоматита и парестезии слизистой
оболочки, связано с определенными трудностями и является одной из
актуальных
задач.
Данные
заболевания
сопровождаются
нарушениями
микроциркуляции, которая играет основную роль в трофическом обеспечении
тканей (И.В.Кулик, 2007; H.N.Zoellener, N.J.Hunter, 1994).
Одним из первых признаков нарушения микроциркуляции являются
локальный спазм артериальных сосудов, застойные явления в венулярных
сосудах, а также снижение интенсивности кровотока в нутритивном звене
капиллярного
русла
(Е.Г.Сабанцева,
2005).
Разнообразие
клинических
проявлений, малая результативность лечения данных заболеваний СОР
побудила нас к поиску новых средств и методов лечения. Таким больным
наряду
с
традиционными
методами
лечения
целесообразно
назначать
физиотерапию, так как рациональный выбор физических методов оказывает
регулирующее влияние на нейрогуморальные процессы организма.
В последнее десятилетие в медицинскую практику активно внедряется
поляризованный свет (ПС) длиной волны от 400 нм до 2000 нм. Этот свет
линейно поляризован и движется в одном направлении, длина его волн выше
чем, у УФ-лучей, а энергетический диапазон ниже, чем у лазерного луча,
поэтому он безвреден для организма. Свет, излучаемый лампой Бионик (Zepter,
Швейцария),
проникая
ферментативную
в
ткани
активность
восстановительных
и
процессов
на
глубину
скорость
в
до
2,5
обменных
организме,
мм,
и
повышает
окислительно-
усиливает
крово-
и
лимфообращение, повышает иммунозащитные реакции, оказывает воздействие
на
нервные
окончания,
анальгезирующее,
ускоряет
регенерацию
десенсибилизирующее,
тканей,
оказывает
бактериостатическое
бактерицидное действие (Н.Г.Лапушкова,1998; Л.Б.Чумак, 2001).
и
4
Четких показаний к применению этого метода в стоматологии не
представлено, поэтому мы решили провести клиническое исследование
эффективности использования поляризованного света при хроническом
рецидивирующем афтозном стоматите и парестезии слизистой оболочки рта и
разработать практические рекомендации по применению данного физического
фактора.
Цель настоящего исследования – повысить эффективность лечения
заболеваний слизистой оболочки рта путём включения в лечебные комплексы
поляризованного света в волновом диапазоне от 400 до 2000 нм.
Задачи исследования:
1.
Оценить структуру фоновых заболеваний, выделить доминирующую
соматическую патологию при хроническом рецидивирующем афтозном
стоматите и парестезии слизистой оболочки рта.
2.
Определить нормативные параметры микроциркуляции в различных
анатомо-топографических зонах слизистой оболочки рта методом лазерной
допплеровской флоуметрии (ЛДФ).
3.
Исследовать состояние микроциркуляторного русла в тканях слизистой
оболочки
рта
методом
ЛДФ-метрии
у
пациентов
с
хроническим
рецидивирующим афтозным стоматитом и парестезией слизистой оболочки
рта.
4.
Изучить состояние микроциркуляторного русла в тканях слизистой
оболочки рта после применения лечебных комплексов с использованием
поляризованного света у пациентов с хроническим рецидивирующим афтозным
стоматитом и парестезией слизистой оболочки рта.
5.
Дать сравнительную характеристику эффективности и проанализировать
отдаленные результаты лечения после применения поляризованного света в
комплексе с традиционными методами лечения у пациентов с хроническим
рецидивирующим афтозным стоматитом и парестезией слизистой оболочки
рта.
5
6.
Разработать
практические
рекомендации
и
способы
применения
поляризованного света при лечении пациентов с заболеваниями слизистой
оболочки рта.
Научная
новизна.
Впервые
проведено
исследование
влияния
поляризованного света на микроциркуляторное русло слизистой оболочки рта
при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите и парестезии методом
лазерной допплеровской флоуметрии.
Впервые проведен сравнительный анализ комплексного лечения у
больных с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом и парестезией
слизистой оболочки рта традиционными методами и с включением в схему
лечения поляризованным светом.
Обоснована методика и разработаны практические рекомендации по
применению поляризованного света при определенных заболеваниях слизистой
оболочки рта.
Дана оценка отдаленных результатов лечения после применения
поляризованного света при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите
и парестезии слизистой оболочки рта.
Практическая
значимость
работы.
Дана
объективная
оценка
характеру функциональных изменений в микроциркуляторном русле слизистой
оболочки рта при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите и
парестезии методом ЛДФ-метрии. Предложен эффективный метод лечения и
профилактики
хронического
рецидивирующего
афтозного
стоматита
и
парестезии слизистой оболочки рта, который основан на применении
поляризованного света. Разработана схема использования данного метода,
подобрано оптимальное количество процедур и обоснована целесообразность
проведения повторных курсов.
Внедрение в практику результатов исследования. Результаты
исследования внедрены в практику терапевтических отделений № 1 и № 2
стоматологической
поликлиники
ГОУ
ВПО
КГМУ;
терапевтического
отделения МУЗ стоматологической поликлиники № 1, г. Краснодар;
6
терапевтического отделения негосударственного учреждения здравоохранения
«Узловая больница на станции Тимашевская «Российские железные дороги»;
терапевтического
поликлиника
отделения
департамента
ГУЗ
«Клиническая
здравоохранения
стоматологическая
Краснодарского
края
–
Краснодарский краевой стоматологический центр».
Материалы диссертации используются в учебном процессе при чтении
лекций студентам, на теоретических и практических занятиях при обучении
студентов, клинических интернов, ординаторов и аспирантов на кафедрах ГОУ
ВПО КГМУ Росздрава: факультетской терапевтической стоматологии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1.
ЛДФ-метрия — доступный метод объективного прижизненного изучения
микроциркуляции в слизистой оболочке рта, а разработанный алгоритм
применения позволяет оценивать в динамике эффективность проводимого
лечения.
2.
Доказано, что воздействие поляризованного света в комплексном лечении
хронического рецидивирующего афтозного стоматита и парестезии слизистой
оболочки рта усиливает тканевой кровоток в системе микроциркуляции за счет
снижения внутрисосудистого сопротивления, что ведет к восстановлению
пассажа крови в микроциркуляторном русле и способствует повышению
уровня трофических процессов в тканях слизистой оболочки рта.
3.
Применение поляризованного света – эффективный метод лечения
воспалительных и нейротрофических заболеваний слизистой оболочки рта,
обладающий многофакторностью воздействия, способствующий, по сравнению
с медикаментозным лечением, более высокому клиническому эффекту,
улучшающий местную гемодинамику и не приводящий к нежелательному
воздействию на организм большого количества лекарственных препаратов.
Апробация
результатов
исследования.
Основные
положения
диссертационной работы были представлены на конференциях: «Вопросы
стоматологического образования» (Краснодар, 2003); «Новые технологии в
стоматологии» (М. – Краснодар, 2004); «Организация управления, экономика и
7
бухгалтерский
учет
в
стоматологии»
(М.
–
Краснодар,
2005);
VII
Международной конференции «Гемореология и микроциркуляция» (Ярославль,
2009); «Вопросы организации и образования в стоматологии» (Краснодар,
2009).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных
работ, из них 2 статьи в журнале, рекомендуемом ВАК Минобразования РФ.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 134 страницах
компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы,
содержащей результаты собственных исследований, заключения, выводов и
практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами, 25
рисунками. Список литературы включает 151 источник (128 отечественных и
23 зарубежных авторов).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Для достижения поставленной в
работе цели и решения задач было проведено обследование 180 человек в
возрасте от 18 до 74
лет. Наблюдения
проводили
за пациентами,
обратившимися на кафедру терапевтической стоматологии КГМУ за период с
2005 по 2009 год. На основании наблюдений были составлены следующие
группы: 1-я группа сравнения в количестве 30 человек с хроническим
рецидивирующим афтозным стоматитом, получавших базовую терапию; 2-я
группа сравнения – 30 человек с парестетическим синдромом, получавших
базовую терапию; 1-я основная группа, состоящая из 50 пациентов с
хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом, получавших базовую
терапию в сочетании с поляризованным светом; 2-я основная группа в
количестве 50 пациентов с парестетическим синдром, получавших базовую
терапию в комплексе с поляризованным светом. Была выделена группа
контроля в количестве 20 человек – лица без выявленной патологии в тканях
слизистой оболочки полости рта, для оценки микроциркуляции в норме. Все
обследуемые
контрольной
группы
были
предупреждены
о
характере
8
проводимых
исследований
и
дали
на
это
добровольное
согласие.
Количественная оценка обследованных групп представлена в таблице 1.
Таблица 1
Распределение пациентов по полу и возрасту при различных заболеваниях слизистой
оболочки рта и лиц группы контроля
Группы
Подгруппы
ХРАС
1-я основная
группа
1-я группа
сравнения
Всего в группе
2-я основная
группа
2-я группа
сравнения
Всего в группе
Парестетический
синдром
Контрольная группа
Всего
Всего
человек
50
М
16
Пол
Ж
34
Средний
возраст
38±14,85
30
11
19
36±12,22
80
50
27
12
53
38
37±13,53
57±12,21
30
7
23
57±13,93
80
20
180
19
10
56
61
10
124
57±13,07
35±12,22
Все обследованные с патологией слизистой оболочки рта имели
сопутствующие соматические заболевания со стороны ЖКТ, эндокринной,
нервной и сердечно-сосудистой систем, которые были выявлены на базе
лечебных учреждений в соответствии с принятыми клинико-диагностическими
стандартами.
Клиническое обследование больных включало сбор жалоб, анамнез
заболевания,
а
также
выяснение
возможных
причин
возникновения
заболевания, характера его течения и частоты обострений, эффективности
проводимого
медицинскую
ранее
карту,
лечения.
в
При
основу
обследовании
которой
стоматологического больного» разработанная
была
пациентов
заполняли
положена
кафедрой
«Карта
терапевтической
стоматологии КГМУ (1988). Карта нами адаптирована к целям проводимого
исследования, оставлены без изменения основные разделы, которые дополнены
пунктами, необходимыми для нашего обследования. Оценку гигиенического
состояния полости рта проводили с помощью индекса Фёдорова-Володкиной.
Диагностика нарушений нервной регуляции слизистой оболочки рта включала:
пробу подвижности мягкого неба при звуке «А», степень угнетения небного
рефлекса и выраженность желтушности мягкого неба (Н.Н.Гаража, 1995). В
качестве дополнительных функциональных исследований динамики изменений,
9
происходящие в сосудистом русле в процессе лечения мы, использовали пробу
Кулаженко, волдырную пробу Олдрича и пробу Роттера. Гистаминовую пробу
применяли для определения чувствительности больного к гистамину. Для
объективности проводимого мониторинга за состоянием микроциркуляции,
позволяющего
контролировать
коррекцию
микрогемодинамических
расстройств при обозначенных патологических состояниях, мы выбрали
лазерную
доплеровскую
флоуметрию
осуществлялась
с
помощью
отечественного лазерного прибора лазерного анализатора капиллярного
кровотока
«ЛАКК–02»,
производство
НПП
«ЛАЗМА».
Состояние
периферического кровотока оценивали с боковых поверхностей языка, со
слизистой оболочки нижней губы в средней трети, щек в средней трети по
центральной линии. В группах с заболеваниями слизистой оболочки рта
тканевый
кровоток
измерялся
в
очаге
поражения
и
на
клинически
неизмененной слизистой оболочке. Запись кровотока пациентов осуществляли
не менее 3 минут. Динамические наблюдения за состоянием микроциркуляции
проводили в группе контроля, в основной и группе сравнения через 10 дней, 6,
12 и 24 месяца после лечения. Для удобства расчета и интерпретации
полученных данных использовали стандартные статистические параметры:
показатель микроциркуляции (ПМ) — величина среднего потока крови в
интервале времени регистрации,  (пф) – среднеквадратичное отклонение
(СКО) амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического ПМ, Кv –
коэффициент вариации, характеризующий соотношение между изменчивостью
перфузии (флаксом) и средней перфузией.
Больным проводили одинаковый по объему и характеру комплекс
базовых лечебных мероприятий: больные с парестетическим синдромом
слизистой оболочки рта после санации полости получали описанное ниже
медикаментозное лечение. Общее лечение (пероральный прием) заключалось в
назначении
оказывает
противосудорожного
умеренное
анальгезирующее
препарата
антиманиакальное,
действие,
активируя
–
«Финлепсин»
(препарат
антипсихотическое
центральную
и
тормозную
10
ГАМкергическую систему) в начальной суточной дозе 0,2-0,3 г; затем дозу
постепенно повышали до 0,6-1,2 г/сут. Кратность назначения составляла 3-4
раза в сутки. При аллергических реакциях, рвоте и других противопоказаниях
назначали амитриптилин (представитель трициклических антидепрессантов),
начиная с 0,05-0,075 г в день, затем дозу постепенно увеличивали на 0,0250,05г. Средняя суточная доза составляла 0,15-0,25 г на 3 - 4 приема (в течение
дня и перед сном). Оба препарата назначали в течение месяца для достижения
стойкого терапевтического эффекта. На региональные нервные окончания
воздействовали
блокадами
соответствующих
нервов
лекарственными
препаратами - растворами «Лидокаина» 2% по 2 мл или «Убистезина» р-р 4% 1,8 мл, от 10 до 15 инъекций на курс лечения. На периферические звенья
рефлекторной дуги воздействовали 10% взвесью анестезина в глицерине.
В качестве дополнительной патогенетической терапии применяли
физический фактор – поляризованный свет. Аппарат БИОНИК (Zepter,
Швейцария) соответствует требованиям стандарта 93/42 ЕЕС для медицинского
оборудования, имеет международный сертификат соответствия ISO-9001,
сертификат соответствия Госстандарта России (регистрационное удостоверение
Минздрава РФ №2000/449 от 06.09.2000 г., лицензия - №42/97 340-0171 от
15.08.97 г.). Облучение проводили ежедневно один раз в день по 4-6 мин,
оптимальное расстояние между прибором и облучаемой поверхностью 3-5 см;
диаметр луча 4 см; площадь освещенного участка 19 кв. см. Свет направляли
под прямым углом к обрабатываемой поверхности. Продолжительность курса
лечения составляла 10-15 сеансов. Положение больного во время принятия
процедур — сидя в кресле в максимально расслабленном состоянии.
У пациентов с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом
лечение, прежде всего, было направлено на устранение причины. Общее
лечение — антигистаминные препараты «Кестин» или «Тавегил» по 1 таб. 1 раз
в день после еды 10 дней, при необходимости проводили дезинтоксикационную
терапию препаратом «Энтеросгель». Местно назначали ротовые ванночки с
отварами трав (зверобой, календула), анестезирующие средства, проводили
11
обработку элементов антисептиками (раствор 0,06% хлоргексидина, 0,04%
фурацилина), протеолитическими ферментами («трипсин», «химотрипсин»),
использовали средства, ускоряющие эпителизацию – «Аекол» в качестве
аппликаций на пораженные участки на 20 минут. Физиолечение назначали по
такой
же
схеме,
как
и
при
парестезии
слизистой
оболочки
рта.
Продолжительность лечения составляла 10-15 сеансов.
Статистическую обработку проводили с помощью компьютерной
программы
Microsoft
Excel
2003.
Использовали
стандартные
методы
вариационной статистики с расчетом средних величин (М), стандартной
ошибки (m), стандартного отклонения (δ). Производили корреляционный
анализ и вычисление (t) критерия Стьюдента. В процессе обработки данных о
распространенности патологии проводили расчет относительных и средних
величин.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Для получения статистических данных был проведен анализ структуры
выбранных заболеваний СОР по 160 амбулаторным медицинским картам
пациентов. Лидирующую позицию (до 98% случаев) в жалобах у наблюдаемых
пациентов с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом занимала
боль в области пораженных участков слизистой оболочки рта. Вышеуказанные
субъективные
выявляемыми
проявления
при
подтверждались
стоматологическом
объективными
обследовании.
В
данными,
подавляющем
большинстве случаев (96,%) поражения слизистой оболочки рта наблюдались
в виде афт, с ровными краями круглой или овальной формы с желтовато-белым
фибринозным налетом на фоне гиперемии в области поражения слизистой.
По нашим данным, пациенты с парестезией связывали начало заболевания с
местными раздражителями в полости рта (некачественные съемные протезы, удаление
зуба и т. п.) — 13,78% человек; 29,41% определяли связь заболевания с воздействием
того или иного стрессорного эмоционального фактора. Преобладали жалобы на
жжение — у 86,27%, «ползанье мурашек» — у 88% больных, усиливающееся
при голоде в 23,53% случаев, сухость слизистой оболочки рта (41,18%), прием
12
пищи в 94,12% уменьшал эти явления. При жалобах на парестезию различных
участков слизистой оболочки языка, чаще поражался кончик языка (70,59%) и
боковые поверхности — в 49% случаев. Изучение состояния глоточного
рефлекса, проведенное до лечения у пациентов с парестезией, выявило
нарушения
исследования
во
всех
обследуемых
подтверждали
группах.
наличие
отека
Функциональные
слизистой
методы
полости
рта.
Рассасывание волдыря при проведении пробы Олдрича происходило в
большинстве случаев в течение 25-30 минут, что говорит о повышенной
гидрофильности тканей. Показатели пробы Кулаженко колеблются от 31 до 40
секунд в 66% случаев; насыщенность организма аскорбиновой кислотой
недостаточна на момент обследования у 92% пациентов, что говорит о слабости
капиллярного русла. При изучении состояния кровотока на капиллярном уровне
методом ЛДФ-метрии у лиц, включенных в исследование, было установлено
значительное нарушение микроциркуляции, свидетельствующее об ухудшении
перфузии тканей кровью за счет застойных явлений в венулярном звене, что
согласуется с данными литературы (Е.Г.Сабанцева, 2005; И.В.Кулик, 2007) об
изучаемых явлениях. ЛДФ-метрия, проводимая у лиц контрольной группы,
позволила выявить нормативные параметры микроциркуляции, представленные
в таблице 2, в разных зонах СОР. Анализ ритмических составляющих
колебаний тканевого кровотока, выполненный с помощью амплитудночастотного спектра, показал, что, независимо от зоны обследования, в группе
здоровых доминирующим являлся вазомоторный ритм (вклад LF колебаний –
до 63%). Вклад высокочастотных колебаний составил до 25%, пульсовых –
11,79 %.
По результатам собственных исследований (табл. 2), у наблюдаемых
пациентов с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом в исходном
состоянии отмечалось достоверное (р<0,01) повышение показателей ЛДФ: ПМ,
(ALF/М), (AHF/σ), (ACF/σ), (ALF/) и (ACF/М), в сравнении с условной
физиологической нормой, преимущественно за счет явлений застоя крови в
венулярном звене. Достоверное (р<0,01) снижение показателей Kv и σ отражает
13
ухудшение микроциркуляции, так как это обусловлено меньшей вазомоторной
активностью
микрососудов
в
очаге
поражения.
Вклад
ритмических
составляющих LF колебаний – до 57,58%, HF - до 23,6%, CF - до 18,8%.
Таблица 2
Показатели микроциркуляции в контрольной и основной группах до проведения лечебных
мероприятий
Группы
исследуе
мая
область
ПМ
σ
Kv
ALF
AHF
ACF
ALF/М
ALF/σ
AHF/σ
ACF/σ
ACF/М
Контрольная группа
(n = 20)
Основная группа
(первичный прием)
парестетический синдром
(n = 50)
Основная группа
(первичный прием)
ХРАС
(n = 50)
язык
губа
щека
язык
губа
щека
язык
губа
щека
8,92±
0,444
0,905±
0,077
10,367±
0,172
1,454±
0,077
0,570±
0,028
0,268±
0,029
3,015±
0,392
1,619±
0,185
0,635±
0,071
0,300±
0,050
0,030±
0,004
9,838±
0,280
0,809±
0,067
8,382±
0,616
1,121±
0,040
0,449±
0,005
0,199±
0,003
2,023±
0,073
1,397±
0,145
0,559±
0,052
0,248±
0,023
0,020±
0,001
10,511±
0,359
0,931±
0,011
9,836±
0,312
1,398±
0,046
0,295±
0,015
0,296±
0,012
2,819±
0,173
1,502±
0,059
0,317±
0,019
0,318±
0,015
0,028±
0,002
13,64±
2,01**
0,62±
0,31**
8,09±
0,88**
1,94±
0,47**
0,80±
0,07**
0,70±
0,11**
7,35±
1,81**
4,58±
3,85**
1,8±9
1,44**
1,65±
1,25**
0,05±
0,01**
9,78±
0,44
0,80±
0,08
8,19±
0,85
1,15±
0,09
0,45±
0,01
0,21±
0,06
8,55±
0,45
1,44±
0,16
0,57±
0,06
0,26±
0,05
0,02±
0,004
11,46±
1,56**
0,81±
0,20**
7,29±
3,24**
1,44±
0,09**
0,45±
0,21**
0,40±
0,14**
7,96±
1,06**
2,11±
1,69**
0,77±
0,96**
0,64±
0,66**
0,03±
0,01**
10,26±
1,02**
0,47±
0,10**
4,93±
1,13**
1,85±
0,07**
0,65±
0,03**
0,58±
0,09**
5,55±
0,48**
4,10±
0,81**
1,44±
0,29**
1,30±
0,36**
0,06±
0,01**
11,98±
0,61**
0,53±
0,05**
4,28±
0,93**
1,60±
0,33**
0,77±
0,19**
0,57±
0,08**
7,83±
1,61**
3,05±
0,74**
1,46±
0,41**
1,10±
0,19**
0,05±
0,01**
11,66±
0,88**
0,57±
0,08**
5,23±
0,94**
1,45±
0,04**
0,59±
0,06**
0,45±
0,04**
8,07±
0,66**
2,57±
0,28**
1,05±
0,17**
0,80±
0,13**
0,04±
0,00**
Примечание: р1 - достоверность различий по сравнению с нормой, р < - ** - 0,01.
Как видно из (таблицы 2) у пациентов с парестетическим синдромом в
исходном состоянии отмечается достоверное (р<0,01) изменение всех
изучаемых индексов ЛДФ-метрии по сравнению с нормой в области щеки и
языка. Застой крови в венулах и увеличение числа эритроцитов в венулярном
звене подтверждалось увеличением значений ПМ. Замедление кровотока в
микроциркуляторном русле так же вызывало достоверное (р<0,01) уменьшение
средней амплитуды колебаний кровотока σ (СКО) и показателя коэффициента
вариации (Kv), характеризующего соотношение между σ и ПМ. Анализ
частотной гистограммы показал, что при парестетических явлениях увеличение
14
средней амплитуды колебаний кровотока происходило за счет достоверного
(р<0,01) возрастания амплитуд медленных (LF) и быстрых (HF) волн
флаксмоций. У наблюдаемых пациентов в исходном состоянии ЛДФ
отмечалось достоверное (р<0,01) повышение показателей: (ALF/ М), (AHF/σ),
(ACF/σ), (ALF/) и (ACF/М), в сравнении с нормой преимущественно за счет
явлений застоя крови в венулярном звене.
Анализ результатов показал, что у пациентов страдающих хроническим
рецидивирующим
афтозным
стоматитом,
которые
получали
помимо
традиционной терапии поляризованный свет, эпителизация элементов на 3-4
день начиналась у 78% против 52%, а к концу 7-ого дня достигала 96% и у 92%
соответственно. Исчезновение признаков нижнечелюстного лимфаденита у
пациентов с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом в наших
исследованиях наблюдалось на 7-ой день лечения в обеих группах. Спустя 6
месяцев сравнительная эффективность после завершения лечения пациентов с
хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом в основной группе
96,0±5,6% была достоверна выше (p≤0,05) группы сравнения 73,33±5%. Через
12(24) месяцев по нашим наблюдениям показатели соответственно составили
59,38±14%
(35,0±13,8%)
и
20,0±11,4%
(7,68±7,6%)
с
сохранением
достоверности на уровне p≤0,05. При этом коэффициент ассоциации 1,0 как
показатель сильной статистической связи был отмечен в сроки 12 и 24 месяца.
Функциональные методы исследования подтверждали наличие отёка
слизистой оболочки рта (пробой Олдрича) у 50% пациентов через 12 месяцев,
через 24 месяца процент снизился до 37% в основной группе и 71% случаев в
группе сравнения через 12 месяцев и 54% через 24 месяца, соответственно.
Образование гематомы при проведении пробы Кулаженко до 40 секунд
происходило у 8%, а в последующем у 3% обследованных в основной группе и
18%, и 15% в группе сравнения, соответственно. Гистаминовая проба была
отрицательна у 85% из наблюдаемых пациентов основной группы через 12
месяцев и в 94% случаев через 24 месяца, а в группе сравнения в 75% и 88%
15
соответственно, проба Роттера соответствовала значениям нормы у 90%
обследованных основной группы и в 78% случаев в группе сравнения.
Вышеуказанные субъективные и объективные признаки подтверждены
результатами исследования слизистой оболочки рта методом ЛДФ-метрии.
После проведенного лечения с использованием ПС в системе микроциркуляции
регистрировали
значительные
изменения
капиллярного
кровотока
и
приближение его параметров к показателям контрольной группы. В ходе
лечения наши наблюдения позволили установить, что практически у всех
пациентов основной группы имела место положительная динамика течения
заболевания, начиная с 7-ой процедуры. В тканях очага поражения отмечено
достоверное (р<0,01) снижение ПМ и возрастание флакса (σ), Kv за счет
уменьшения застойных явлений в венулярном звене микроциркуляции и
увеличения перфузии тканей кровью. Динамика амплитудно-частотного
спектра также претерпевала значительные изменения и выражалась в
ослаблении вклада высокочастотных (AHF/σ), снижении пульсовых (ACF/σ)
флаксмоций. Показатель микроциркуляции (ПМ) основной группы через 6
месяцев после лечения снижался до 9,10±1,00 пф. ед., а в группе сравнения - до
9,28±1,52 пф. ед. с исходного 10,26±0,61 пф. ед.
Использование ПС привело к значительному повышению показателей
СКО до 0,87±0,11 пф. ед. и Кv до 9,21±0,98% по сравнению с группой,
получавшей базовую терапию, СКО до 0,67±0,24 пф. ед. (ρ<0,01) и Кv — до
8,82±1,65 пф. ед. (ρ<0,05), достоверное (р<0,01) стремление показателей СКО и
Кv основной группы всех областей к значениям нормы свидетельствует о
стабилизации вазомоторной активности в микрососудистом русле за счет
снижения сосудистого тонуса. По данным амплитудно-частотного анализа
ЛДФ-метрии, воздействие ПС при лечении хронического рецидивирующего
афтозного стоматита усиливает механизмы активной и пассивной модуляции
тканевого кровотока в системе микроциркуляции за счет усиления миогенной
активности микрососудов и снижения внутрисосудистого сопротивления, что
ведет к нормализации тканевого кровотока и восстановлению пассажа крови в
16
микроциркуляторном русле, а это, в свою очередь, способствует повышению
уровня трофических процессов в тканях слизистой оболочки рта.
Анализ отдаленных результатов через 12 и 24 месяца после поведения
курса лечения показал стремление всех микроциркуляторных показателей в
тканях полости рта к значениям нормы, хотя они не достигали их, что могло
говорить о недостаточной вазомоторной активности микрососудов.
В ходе лечения парестетического синдрома наши наблюдения позволили
установить, что степень объективности данных опроса подтверждалась
результатами специальных функциональных исследований. Данные ЛДФметрии, представленные в таблице 3, позволили сравнить в динамике
показатели микроциркуляции у больных основной группы и группы,
получавшей базовую терапию.
Таблица 3
Динамика показателей микроциркуляции в слизистой оболочки языка у пациентов с
парестетическим синдромом по срокам лечения в основной группе и группе сравнения
показатели
МКЦ
группы
ПМ
σ
Kv
ALF
AHF
ACF
ALF/М
ALF/σ
AHF/σ
ACF/
σ
ACF/М
После 7-ой процедуры
Контрольная
группа
(n = 20)
Первичный
прием
8,923±
0,444
0,905±
0,077
10,367±
0,172
1,454±
0,077
0,570±
0,028
0,268±
0,029
3,015±
0,392
1,619±
0,185
0,635±
0,071
0,3±
0,05
0,03±
0,004
13,64±
2,01**
0,62±
0,31
8,09±
0,88
1,94±
0,47
0,80±
0,07
0,70±
0,11
7,35±
1,81
4,58±
3,85
1,8±9
1,44
1,65±
1,25
0,05±
0,01
основная
группа
(n=50)
9,85±
1,89**
0,84±
0,21**
9,91±
0,94
1,54±
0,30**
0,61±
0,08**
0,33±
0,14**
6,48±
1,36**
2,46±
3,57**
0,98±
1,22*
0,61±
1,01*
0,03±
0,01**
группа
сравнения
(n=30)
12,77±
1,88
0,63±
0,27
9,36±
0,65
2,33±
0,54
0,74±
0,07
0,52±
0,08
5,63±
0,98
4,65±
2,67
1,49±
0,89
1,05±
0,61
0,04±
0,01
Через 10 дней после лечения
основная
группа
(n=50)
9,64±
1,65**
0,84±
0,21**
10,02±
0,76**
1,52±
0,29**
0,60±
0,06**
0,33±
0,12**
6,49±
1,46**
2,74±
5,68
1,06±
1,75
0,66±
1,37
0,03±
0,01**
группа
сравнения
(n=30)
12,69±
1,98
0,69±
0,26
9,82±
0,67
2,48±
0,54
0,73±
0,06
0,47±
0,05
5,23±
0,84
4,37±
2,55
1,29±
0,74
0,84±
0,47
0,04±
0,01
Примечание: р3 – сравнение с группой получавшей базовую терапию; Р < ** - 0,01, * - 0,05.
После 7-го сеанса и через 10 дней после окончания лечения данные
анализа допплерограмм подтвердили положительное влияние поляризованного
17
света на ткани СОР, что было выражено в коррекции показателей
гемодинамики – стандартного параметра показателя микроциркуляции (ПМ) как у пациентов основной группы (до лечения - 13,64±2,01 пф. ед.; после
лечения - 9,85±1,89 пф. ед. и через 10 дней после лечения - 9,64±1,65 пф. ед.),
так и у пациентов группы сравнения, не получающей ПС (после лечения
12,77±1,88 пф. ед. и через 10 дней после лечения 12,69±1,98 пф. ед.).
Показатель микроциркуляции в обеих группах снижался, что являлось
статистически достоверным (р<0,01) по сравнению с исходным уровнем, но
еще не был сопоставим с показателем микроциркуляции у лиц контрольной
группы без явлений парестезии. Активное повышение σ и Kv (табл. 4) в
основной
группе
может
быть
обусловлено
общим
стимулирующим
воздействием поляризованного света на клетки, что влечет за собой
нормализацию метаболизма, процессов возбуждения и торможения нервных
клеток, активизацию гуморальных факторов и приводит к улучшению
газообмена, трофики и нервной проводимости клеток по сравнению с группой
сравнения, которая имела менее выраженные изменения этих показателей.
Сроки ремиссии у пациентов с парестезией СОР при применении
поляризованного света до 6 месяцев наблюдались у 88,24±9,2% и были
достоверно выше (p≤0,05) группы сравнения 61,29±14%. Клинические
результаты лечения подтверждаются и объективными данными: среднее
количество
анатомических
областей,
охваченных
парестетическими
ощущениями в процессе лечения, уменьшилось в основной группе на 29%, а в
группе сравнения осталось практически неизменным. После проведенного
лечения в основной группе наблюдали незначительную тенденцию к
восстановлению глоточного рефлекса – у 92,16% он был выражен умеренно, а у
3,92% восстановился в полном объеме. В ходе контрольного осмотра было
установлено, что глоточный рефлекс у больных в группе с базовой терапией
через 6 месяцев приобрел следующие значения: угнетен — у 9,68% пациентов,
у 87% рефлекс был выражен умеренно, полного восстановления не
наблюдалось.
18
Данные анализа допплерограмм обследованных пациентов обеих групп,
представленные в таблице 4, через 6 месяцев сохранялись как в основной
группе, так и в группе сравнения, однако достоверно не достигали значений
нормы. Статистический анализ индексов ПМ, СКО и Кv языка выявил
достоверное (р<0,01) отличие между показателями основной и группой
сравнения через 6 месяцев и достоверное (р<0,01) стремление этих показателей
к значениям нормы, что свидетельствует о стабилизации вазомоторной
активности в микрососудистом русле за счет снижения сосудистого тонуса.
Таблица 4
Динамика показателей микроциркуляции в слизистой оболочки языка у пациентов с
парестетическим синдромом через 6, 12 и 24 месяца лечения в основной группе и группе
сравнения
показатели
МКЦ
группы
ПМ
σ
Kv
ALF
AHF
ACF
ALF/М
ALF/σ
AHF/ σ
ACF/σ
ACF/М
Контроль
ная
группа
(n = 20)
Первичн
ый
прием
8,923±
0,444
0,905±
0,077
10,367±
0,172
1,454±
0,077
0,570±
0,028
0,268±
0,029
3,015±
0,392
1,619±
0,185
0,635±
0,071
0,300±
0,050
0,030±
0,004
13,64±
2,01**
0,62±
0,31
8,09±
0,88
1,94±
0,47
0,80±
0,07
0,70±
0,11
7,35±
1,81
4,58±
3,85
1,8±9
1,44
1,65±
1,25
0,05±
0,01
После 6 месяцев
основная
группа
(n=50)
9,39±
1,15**
0,87±
0,22**
10,05±
0,66**
1,50±
0,28**
0,60±
0,06**
0,32±
0,10**
6,41±
1,29**
2,80±
6,70*
1,07±
2,05
0,65±
1,47
0,03±
0,04
группа
сравнения
(n=30)
12,69±
1,92
0,65±
0,32
11,28±
0,72
2,52±
0,56
0,72±
0,05
0,43±
0,04
5,16±
0,86
5,60±
4,60
1,57±
1,10
0,92±
0,63
0,03±
0,003
После 12 месяцев
основная
группа
(n=50)
9,21±
1,19**
0,86±
0,22*
10,14±
0,59**
1,50±
0,27**
0,60±
0,05**
0,31±
0,10**
6,31±
1,42**
2,62±
5,45*
1,03±
1,69
0,60±
1,23
0,03±
0,03
группа
сравнения
(n=30)
12,68±
1,90
0,72±
0,31
11,75±
0,77
2,62±
0,57
0,72±
0,06
0,43±
0,05
4,97±
0,81
5,41±
5,85
1,45±
1,33
0,85±
0,76
0,03±
0,01
После 24 месяцев
основная
группа
(n=50)
9,16±
1,20**
0,81±
0,21
10,17±
0,53**
1,52±
0,29**
0,61±
0,04**
0,31±
0,09**
6,19±
1,49**
2,86±
5,76*
1,10±
1,75
0,65±
1,30
0,03±
0,04
группа
сравнения
(n=30)
12,62±
1,85
0,70±
0,34
11,81±
0,82
2,65±
0,60
0,71±
0,06
0,42±
0,05
4,88±
0,69
6,79±
7,93
1,75±
1,89
1,04±
1,12
0,03±
0,004
Примечание: р3 – сравнение с группой получавшей базовую терапию; р < ** - 0,01, * - 0,05.
Как следует из данных таблицы 4, степень изменения остальных
параметров микроциркуляции в группе с базовой терапией была менее
выражена и наступала позднее, чем в основной группе (табл. 4), однако, не
достигала нормы. При сопоставлении параметров микроциркуляции по
результатам лечения (табл. 4) основной группы с данными группы, получавшей
базовую терапию, в первой отмечалась более выраженная динамика улучшения
19
в частотном спектре допплерограмм, что, возможно, связанно с положительным
действием
поляризованного
света
энергетическую
активность
клеток,
продукцию ферментов, увеличение энергетических резервов. И, как следствие,
происходит активация процесса формирования новых кровеносных сосудов —
ангиогенез. Нормализовалось общее капиллярное кровообращение.
Через 12 (24) месяцев анализ результатов лечения, применяемого у
пациентов с парестезией СОР, показал, что положительный эффект в виде
уменьшения парестетических ощущений отмечен у 71,11±13% (28,79±13) и
50,0±14,2% (9,0±8,2%) больных, с сохранением достоверности на уровне
p≤0,05. При этом мы наблюдали, что коэффициент ассоциации в отношении
заболеваний с нейротрофическим компонентом в патогенезе (парестетический
синдром), снижался с 0,9 до 0,6 в сроки 6, 12 и 24 месяца. Среднее количество
анатомических областей, охваченных парестетическими ощущениями в
процессе лечения, уменьшилось в основной группе на 62,5%, а в группе
сравнения на 25%. Глоточный рефлекс после проведенного лечения в основной
группе был восстановлен полностью у 49%, а через 24 месяца наблюдали
значительную тенденцию к восстановлению до 82,22% случаев. В группе,
получавшей базовую терапию, глоточный рефлекс при контрольном осмотре
через 12 месяцев приобрел следующие значения: выражен умеренно — у
87,1%, полное восстановление наблюдалось в 9,68% случаев, а через 24 месяца
полное восстановление имело место у 18,18% обследованных.
При
проведении
сравнительного
анализа
данных
допплерограмм
пациентов обеих групп установлено, что применение поляризованного света в
комплексе с медикаментозным лечением имеет преимущество по сравнению со
стандартной схемой лечения. Так, динамика средних значений показателей
микроциркуляции ПМ и СКО достоверно (р<0,01) свидетельствует об их
стабилизации в обеих группах, однако, несмотря на это, значения еще не
соответствовали значениям нормы. Анализ частотной гистограммы показал,
что в основной группе стабилизация средней амплитуды колебаний кровотока
происходила за счет достоверного (р<0,01) снижения амплитуд медленных (LF)
20
на 22,68% и снижения быстрых (HF) волн флаксмоций на 25% по сравнению с
исходными значениями, что обычно наблюдается при увеличении притока
крови в микроциркуляторное русло на фоне сохраненной способности
микрососудов к активному сокращению. В группе сравнения наблюдали ту же
тенденцию (табл. 4), однако эти изменения были менее значительны.
Использование
поляризованного
света
в
комплексном
лечении
хронического рецидивирующего афтозного стоматита и парестезии слизистой
оболочки рта является более эффективным по сравнению с преимущественно
медикаментозной терапией за счет быстрой стабилизации микроциркуляции и
сохранения её более длительно в пределах нормальных значений. Применение
поляризованного света наряду с другими известными средствами физиотерапии
расширяет арсенал патогенетических средств при лечении патологии СОР.
Использование данного метода позволяет избежать побочных реакций,
свойственных фармакотерапии, и относится к числу наиболее щадящих и
легкопереносимых методов лечения, а также может использоваться как
самостоятельное лечебное средство, воздействующее на местные и общие
причины развития хронического рецидивирующего афтозного стоматита и
парестезии слизистой оболочки рта.
ВЫВОДЫ
1. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит, парестезии щеки и
языка в абсолютном количестве случаев протекают на фоне заболеваний
желудочно-кишечного
тракта
и
другой
общесоматической
патологии,
сопровождающейся нарушениями микрогемоциркуляции слизистой оболочки
полости рта.
2. Расстройства
рецидивирующим
микроциркуляции
афтозным
стоматитом
у
пациентов
с
характеризуются
хроническим
1,5-кратным
снижением интенсивности гемодинамики в патологическом очаге за счет
угнетения механизмов сосудистой регуляции и в частности вазомоторной
активности.
21
3. Снижение гемоперфузии у пациентов с парестезиями слизистой оболочки
рта проявляется застоем крови в венулярном звене микроциркуляторного русла
слизистой оболочки рта, подтверждающимся уменьшением средней величины
амплитуды колебаний кровотока за счет возрастания высокочастотных и
особенно пульсовых колебаний.
4. Применение поляризованного света в комплексном лечении пациентов с
хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом и парестезиями слизистой
оболочки рта существенно повышает непосредственные результаты лечения,
сокращает
сроки
эпителизации
элементов
поражения
и
длительность
парестетических явлений, нормализует тканевой кровоток, восстанавливает
пассаж крови микроциркуляторного русла.
5. Отдаленные результаты лечения свидетельствуют, что даже при
однократном курсе применения поляризованного света в схеме комплексного
лечения пациентов с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом его
эффективность превышает традиционные методы лечения в среднем на 20% и
сохраняется через 6, 12 и 24 месяца.
6. Поляризованный свет в комплексном лечении пациентов с парестезиями
слизистой оболочки рта способствует увеличению сроков ремиссии. Отсутствие
рецидивов через 6, 12 и 24 месяца отмечается у 88, 71 и 28% больных против 61,
50 и 9% больных соответственно, получавших традиционную терапию.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для повышения эффективности лечения пациентов с хроническим
рецидивирующим афтозным стоматитом и парестезиями слизистой оболочки рта
рекомендуется применение поляризованного света по авторской схеме.
2. Поляризованный
свет
необходимо
сочетать
с
традиционным
комплексным лечением пациентов с хроническим рецидивирующим афтозным
стоматитом и парестезиями слизистой оболочки рта в период обострения
заболевания для ускорения купирования основных клинических проявлений, в
том числе заживления воспалительно-деструктивных поражений, продления
сроков ремиссии, профилактики рецидивов.
22
3. Облучение
поляризованным
светом
рекомендуется
проводить
ежедневно один раз в день по 4-6 мин на зону поражения, оптимальное
расстояние между прибором и поверхностью тела 3-5 см. Свет необходимо
направлять под прямым углом к обрабатываемой части. Курс лечения 10-15
процедур. Необходимость повторных курсов определяется степенью тяжести
заболевания.
4. Для
объективной
микроциркуляторных
оценки
нарушений
степени
слизистой
тяжести,
оболочки
рта,
характера
мониторинга
эффективности проводимого лечения пациентов с парестезиями и хроническим
рецидивирующим афтозным стоматитом рекомендуется проведение лазерной
допплеровской флоуметрии на основе выявленных нами физиологических
показателей.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Северина Т.В. Комплексная методика лечения парестетического синдрома //
Вопросы стоматологического образования: юбилейный сборник научных
трудов. – М. – Краснодар: Советская Кубань, 2003. — С.169–170.
2. Северина Т.В. Анализ результатов лечения некоторых заболеваний
слизистой оболочки полости рта // Новые технологии в стоматологии:
сборник научных трудов. – М. – Краснодар: Советская Кубань, 2004. –С.7880.
3. Северина Т.В. Применение поляризованного света при нейрогенных и
аллергических заболеваниях слизистой оболочки полости рта // Организация
управления, экономика и бухгалтерский учет в стоматологии: сборник
научных трудов. – М. – Краснодар: Советская Кубань, 2005. — С. 372 –375.
4. Северина Т.В. Характеристика микроциркуляции в различных отделах
слизистой оболочки полости рта в норме // Организация управления,
экономика и бухгалтерский учет в стоматологии: сборник научных трудов. –
М. – Краснодар: Советская Кубань, 2005. – С. 375-380.
5. *Северина Т.В. Использование поляризованного света в комплексном
лечении заболеваний слизистой полости рта // Кубанский научный
медицинский вестник. — Краснодар: Кубань Лига, 2006. — № 5-6.— С. 29—
30.
6. Северина Т.В. Изменения гемодинамических показателей микроциркуляции
в тканях полости рта // Вопросы организации и образования в стоматологии:
юбилейный сборник научных трудов. – Краснодар: Советская Кубань, 2009.
– С. 235-238.
7. Северина Т.В. Гемодинамические показатели микроциркуляции слизистой
оболочки рта (СОР) до и воздействия поляризованного света // VII
23
Международная конференция «Гемореология и микроциркуляция» (От
функциональных механизмов в клинику): сборник докладов. – Ярославль,
2009. — С. 170.
8. *Северина Т.В. Изменение состояния капиллярного кровотока слизистой
оболочки полости рта при хроническом рецидивирующем афтозном
стоматите // Кубанский научный медицинский вестник. — Краснодар:
Кубань Лига, 2009. — № 1.— С. 112—115.
* — издания, опубликованные в ведущих рецензируемых научных журналах,
определенных ВАК Минобразования и науки РФ.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ACF — амплитуда кардиоколебаний капиллярного кровотока
AНF — амплитуда высокочастотных колебаний капиллярного кровотока
ALF — амплитуда низкочастотных колебаний капиллярного кровотока
AHF/ — высокочастотные флуктуации тканевого кровотока
ACF/ — пульсовые флуктуации тканевого кровотока
ALF/ — уровень вазомоций
ACF/М — внутрисосудистое сопротивление
ЖКТ— желудочно-кишечный тракт
Кv — коэффициент вариаций
ЛАКК— лазерный анализатор капиллярного кровотока
ЛДФ — лазерная допплеровская флоуметрия
ПМ — параметр (показатель) микроциркуляции
ПС —
поляризованный свет
СОР — слизистая оболочка рта
СКО— среднеквадратичное отклонение показателя микроциркуляции
ХРАС— хронический рецидивирующий афтозный стоматит
СЕВЕРИНА Татьяна Витальевна
Эффективность применения поляризованного света в комплексном лечении
хронического рецидивирующего афтозного стоматита и парестезии слизистой оболочки
рта
Автореферат
Подписано в печать 26.11.2009 г. Формат бумаги 60х84 1/16. Бумага
офсетная. Печать офсетная. Печ. лист – 1. Заказ №216. Тираж – 100 экз.
Тип. КГМУ, г. Краснодар, ул. Седина, 4.