ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОЙ ЯЗВЫ И

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТОЧАЩЕГО РАКА И
ХРОНИЧЕСКОЙ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА
Л.Ф. Тверитнева, к.м.н., НИИСП им. Н.В.Склифосовского, Г.В. Пахомова, д.м.н.,
профессор, НИИСП им. Н.В.Склифосовского, И.Е. Селина, к.м.н., НИИСП им.
Н.В.Склифосовского, Е.Ю. Трофимова, д.м.н., професор, НИИСП им. Н.В.Склифосовского,
А.В. Миронов, к.м.н., НИИСП им. Н.В.Склифосовского
Диагностика и лечение кровоточащего рака желудка ввиду особенностей его
клинического течения все больше становится проблемой неотложных хирургов. По данным
мировой литературы 75-80% случаев рака желудка диагностируются на поздних стадиях.
Основным направлением в улучшении прогноза пациентов с раком желудка в настоящее
время является разработка новых методов его ранней диагностики. В стационарах неотложного профиля хирургам чаще всего приходится сталкиваться с язвенными формами рака,
среди которых выделяют первично-язвенную и инфильтративно-язвенную форму, часто
маскирующиеся под хроническую кровоточащую язву желудка.
Задачей данного исследования явилась разработка методов дифференциальной комплексной диагностики хронической язвы и кровоточащего рака желудка (его язвенных форм).
Материалы и методы. Для решения поставленной задачи проводилось обследование
больных, проступающих в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского в экстренном порядке с
картиной желудочно-кишечного кровотечения. В исследования были включены 112
пациентов, у которых при дальнейшем обследовании был выявлен рак желудка (60 больных)
и хроническая язва (52 больных). Средний возраст больных 59 лет. В качестве методов
диагностики, выполняемых в экстренном порядке, всем больным при поступлении была
произведена неотложная эзофагогастродуоденоскопия. После неотложного гемостатического, противоязвенного лечения и возмещения кровопотери (в исследование не были
включены больные, оперированные на высоте кровотечения) – полипозиционная
рентгенография желудка (в среднем на 5-8 сутки от поступления). Исследования
проводились на аппаратах Prestilix 1600 X DRS (США). После этого больным проводилось
ультразвуковое исследование желудка по специальной методике (с контрастированием
желудка дегазованной жидкостью). Исследование выполняли в среднем на 7-10 сутки от
поступления на аппаратах Simens Omnia (Германия) и Esaote–megas (Италия). В эти же
сроки при отсутствии признаков желудочно-кишечного кровотечения больным выполнялась
повторная эзофагогастродуоденоскопия с взятием 6-8 фрагментов слизистой в окружении
язвенного дефекта на биопсию.
Результаты. Из 112 больных, обследованных при поступлении эндоскопически, у 77
был выставлен диагноз хронической язвы и только у 35 были высказаны подозрения на ее
злокачественный характер, на что указывали следующие признаки: нечеткость краев язвы,
нависание тканей в просвет ниши, наличие мелкобугристых разрастаний на слизистой вокруг
язвы. Кроме того, во всех случаях язвы были больших размеров (более 2 см). У 25 из 35
указанных больных они локализовались в антральном отделе желудка. Дальнейшее
рентгенологическое исследование решало вопросы, связанные с локализацией и
распространенностью изъязвлений, протяженностью воспалительных или инфильтративных
изменений, деформации органа, соотношения с окружающими органами и тканями. В
отдельных случаях из-за тяжести состояния больного исследования выполняли только при
горизонтальном положении пациента. Характерными признаками инфильтративно-язвенного
поражения являлись обширные дефекты наполнения с неровными подрытыми контурами,
ригидными стенками, разрушенным рельефом слизистой оболочки и изъязвлением, не
выходящим за контуры желудка. Ограничение подвижности измененных отделов желудка
при перемене положения тела больного и при дыхании позволило предположить вовлечение
в патологический процесс окружающих тканей у 10 больных. Признаками язвенной формы
рака являлось изъязвление, частично выходящее за контуры желудка с перестройкой рельефа
слизистой и ригидностью стенки желудка на этом уровне. По рентгенологическим данным,
признаки злокачественного характера изъязвления были выявлены у 51 больного.
Ультразвуковому исследованию подвергались все больные, у которых при предварительном обследовании, включающем эзофагогастродуоденоскопию и полипозиционное
рентгенологическое исследование желудка, была установлен диагноз хронической язвы и
язвенного рака желудка. Целью ультразвукового исследования являлось обнаружение рака
желудка, определение локализации опухоли, протяженности, глубины инвазии, распространенности за пределы органа, соотношение опухоли с расположенными рядом органами и
структурами, изменение регионарных лимфатических узлов, наличие отдаленных метастазов в печени, лимфатических узлах брюшной полости и забрюшинного пространства. Рак
желудка выявлен у 57 больных, из них – подтвержден у 45, выявленных при предварительном исследовании. Характерными признаками злокачественного поражения стенки
желудка являлось ее утолщение, разрушение многослойной структуры стенки с поражением
в зависимости от глубины инвазии одного или нескольких слоев. При выходе опухоли за
пределы серозной оболочки определялась неровность наружного контура и полное отсутствие слоистости стенки желудка. Кроме того прорастание в парагастральную клетчатку выявлено у 11, врастание в соседние органы – у 4, метастазы в печень – у 9, асцит – у 5 больных . Метастазы в регионарные лимфоузлы обнаружены в 11 случаях, в отдаленные – в 8.
Верификация результатов исследования проведена с учетом данных оперативного
лечения (оперированы 26 больных с хронической язвой желудка и 38 больной с раком) и
морфологического исследования биоптатов и операционного материала, которое выполнялось всем больным. Операцией выбора при хронической язве желудка явилась резекция
2\3 по Бильроту 11. Больным с подтвержденным раком желудка выполнялась гастрэктомия с
удалением очагов возможного метастазирования (23 больных), обходной гастро-энтероанастомоз при нарушении эвакуации из желудка и нерезектабельной опухоли – 8 больным,
диагностическая лапаротомия - 7 больным. 22 больных с распространенным раковым процессом в стабильном состоянии при отсутствии признаков кровотечения были выписаны с
рекомендацией лечения в онкологическом стационаре.
Вывод. Таким образом, комплексное обследование больных с хронической язвой и
кровоточащим раком желудка, заключающееся в последовательном выполнении
эндоскопического, рентгенологического и ультразвукового исследования желудка,
обеспечило высокий уровень предоперационной диагностики рака желудка – до 96,6 %. Это
оказывает существенное влияние на тактику лечения, в том числе на определение показаний
к операции и выбор объема оперативного вмешательства.