Колоректальный рак в генезе острой хирургической патологии
advertisement
Колоректальный рак в генезе острой хирургической патологии органов брюшной полости Колоректальный рак, то есть рак ободочной и прямой кишки, наиболее часто из всех злокачественных новообразований приводит к развитию осложнений, требующих неотложной госпитализации данных пациентов в общехирургические стационары. Так, за 2002 год в Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи был госпитализирован 1061 пациент со злокачественным новообразованием, из них у 310 (29,2%) имелся рак ободочной или прямой кишки (СЛАЙД). На представленном слайде видно, что колоректальный рак занимает первое место, более чем в 2 раза превосходя следующую по частоте локализацию – желудок. Из 2601 больного, оперированного по поводу «острого живота», у 51 (1,9%) причиной данного состояния было осложненное течение колоректального рака. Из показаний к неотложной госпитализации данных больных (СЛАЙД) доминирующим симптомокомплексом являлась кишечня непроходимость, наблюдавшаяся в 47,1 % случаев (СЛАЙД), которая в ряде случаев сопровождалась дистензионной перфорацией перерастянутой кишки с развитием разлитого калового перитонита (СЛАЙД). Следующим по частоте осложнением является кишечное кровотечение (19,0%), однако следует отметить, что при колоректальном раке кровотечение редко бывает профузным, а чаще носит характер хронической кровопотери. Из 36 больных, госпитализированных с клиникой кишечного кровотечения, лишь у 12 гемоглобин был ниже 80 г/л, только у 4 отмечалась нестабильность гемодинамики, и лишь в 1 случае продолжающееся кровотечение потребовало срочного оперативного лечения. Перифокальное параканкрозное воспаление (СЛАЙД) было причиной госпитализации 14% пациентов, из них у 38,5% имелась клиника абсцедирования, а у 17% течение осложнилось прорывом абсцесса в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита. (СЛАЙД) Перфорация опухоли отмечалась в 5,8% случаев. Из других осложнений, заставляющих больных колоректальным раком обращаться в общехирургические стационары, следует отметить напряженный асцит вследствие канцероматоза брюшины, гидроторакс при канцероматозе плевры, нарушение функций других органов вследствие их сдавления или прорастания первичной опухолью или метастатическими узлами, осложнения, связанные с ранее выполненными вмешательствами: спаечная болезнь, послеоперационные грыжи, стеноз колостомического отверстия и тому подобное. Как правило, вышеперечисленные осложнения развивались у больных с запущенным онкологическим процессом (СЛАЙД). У каждого четвертого больного была выявлена IV стадия заболевания – у 7,9% местнораспространенная опухоль, а у 17% имелись отдаленные метастазы, что не позволяло единым хирургическим приемом устранить жизнеопасное осложнение и радикально удалить злокачественную опухоль (СЛАЙД). До последнего времени такие больные считались обреченными и им выполнялись лишь паллиативные (то есть удаление первичной опухоли с оставлением отдаленных метастазов) или симптоматические (устранение осложнения без удаления первичной опухоли) вмешательства. Средняя продолжительность жизни таких больных составляла 13,7 месяцев. Но с развитием нового стратегического направления в онкологии – циторедуктивной хирургии в отношении запущенного колоректального рака стало возможным сделать лечение этой категории больных законченным и значительно улучшить отдаленные результаты лечения. В клинике неотложной онкологии нашего института был разработан и внедрен в практику алгоритм комплексного этапного лечения данной группы пациентов (СЛАЙД). При невозможности устранить осложнение опухоли консервативными мероприятиями, первым этапом является срочное оперативное вмешательство с целью устранения жизнеопасных состояний: острой кишечной непроходимости, кровотечения, перитонита. Типичным объемом первого этапа хирургического лечения являются правосторонняя гемиколэктомия или обструктивная резекция толстой кишки по типу операции Гартмана. При технической невозможности или тяжелом состоянии пациента, не позволяющем выполнить удаление первичной опухоли, производится симптоматическая операция: колостомия, наложение обходных анастомозов, остановка кровотечения, ушивание перфоративного отверстия, санаця и дренирование гнойных очагов. В этом случае удаление первичной опухоли производится вторым этапом. При метастатическом раке вторым этапом выполняется циторедуктивное вмешательство (СЛАЙД) – удаление отдаленных метастазов с целью максимального снижения опухолевой массы. Данный этап проводится в сроки не более чем через два месяца после первого этапа. Во время этой операции возможно восстановление непрерывности кишечной трубки. Обязательным компонентом лечения является проведение адьювантной химиоиммунотерапии. Из существующих схем адьювантной химиотерапии колоректального рака, наиболее удобной, на наш взгляд является схема Мейо или miniFUFOL (СЛАЙД). Она является наиболее эффективной при относительно низкой стоимости и признана стандартной в ряде стран Европы. Кроме системной, возможно применение и интраперитонеальной химиотерапии в гипер- и нормотермическом режиме. Иммунотерапия проводится посредством неспецифических иммуномодуляторов (Тактивин, декарис и т. п.) Хороший эффект дает гемоперфузия через ксеноселезенку (СЛАЙД). Из отдаленных результатов (СЛАЙД) видно, что данный лечебный алгоритм позволяет увеличить общую выживаемость пациентов с осложненным колоректальным раком IV стадии на 77% по сравнению с больными, которым выполнялись лишь паллиативные операции. Он представляет собой принципиально новое технологическое решение задачи по лечению осложненного запущенного колоректального рака и является альтернативой паллиативным вмешательствам.