ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМОВ
КОСТЕЙ
М.В. ЦЫМБАЛ, А.К. АНТОНОВ, Ю.К. АНТОНОВ, А.В. ОСИПОВ, В.Н.
ПАРХАЛИН, Д.А. ХРЯПИН, А.Т.ГРЕЧКО, А.В. СИМОНОВА, А.В. АНТОНОВ
В зрелом возрасте часто опухолями в костях являются метастазы. По данным
отечественной и зарубежной литературы и клинических наблюдений, метастазы в кости
наблюдаются в среднем в 10-20% злокачественных опухолей (при раке молочной железы
в 60-90% случаев). Микрометастазы в кости дают практически все опухоли органов и
тканей человека.
Метастазы чаще всего локализуются в позвонках, а именно в грудном отделе, затем
в ребрах и тазе. Из длинных костей достоверно чаще поражаются бедренная и плечевая.
Метастазы в течение длительного времени остаются бессимптомными и больные жалоб не
предъявляют. По данным разных авторов лишь от 2% до 30% случаев они приводят к
переломам.
Основными клиническими признаками метастазов являются: спонтанная боль или
боль под нагрузкой, деформация костей и патологические переломы. При
остеолитических поражениях лабораторные исследования обнаруживают гиперкальцемию
и гиперкальциурию, а также выделение гидроксипромина. В случае остеопластического
процесса величина щелочной фосфатазы повышена, уровень кальция в сыворотке
понижен. Согласно новейшим исследованиям определение содержания циклической
аминофосфатазы может помочь в дифференциации гиперкальцемии, вызванной
первичными костными опухолями и метастазами. Несмотря на это, лабораторные данные
недостаточно специфичны при диагностике метастазов в кости. Из радиологических
методов исследования на ряду с рентгенограммой большое значение имеет сцинтиграфия.
Сканирование позволяет обнаружить ранние метастазы с точностью, в 4 раза больше, чем
при рентгенографии. Методом ангиографии можно определить только общие характерные
черты злокачественных опухолей, специфические показатели метастазов нам пока
неизвестны.
По данным литературы, патологические переломы встречаются чаще у женщин,
чем у мужчин, а 38,5% описываемых случаев составяют метастазы опухолей молочной
железы. Затем по частоте следует карцинома бронхов и предстательной железы,
гипернефрома и карцинома щитовидной железы. Большинство больных были в возрасте
60-75 лет. У 2/3 из них выявлены множественные метастазы. Между удалением первичной
опухоли и операцией по поводу патологического перелома прошло в среднем 2 года 5 мес.
В 27-30% наших наблюдений патологический перелом был первым признаком
заболевания, первичную опухоль в многих случаях (8%) вообще не удалось обнаружить.
Выживаемость зависела, в первую очередь, от локализации первичной опухоли. По
данным литературы в случаях, когда первичная злокачественная опухоль была выявлена в
щитовидной железе, выживаемость в среднем составляла 5 лет, в предстательной железе
— 1 год, в почках — 5 месяцев. Если опухоль локализовалась в легких, мочевом пузыре,
матке, при наличии метастазов выживаемость составляла не больше 2-3 месяцев. В
лечение переломов, возникших вследствие поражения кости метастазом, важным является
решение вопроса о лечебной тактике: применять консервативный или хирургический
метод лечения. Условия хирургического лечения следующие:
1) Общее состояние больного должно быть таким, чтобы он не только перенес
операцию, но дальнейшие перспективы его выживаемости оправдали необходимость
операции. Одни авторы считают, что минимум срока выживаемости составляет 6 недель,
другие — 3 месяца.
2) Необходимо, чтобы костная структура проксимально и дистально от очага
поражения кости оставалась незатронутой и условия стабильного остеосинтеза были
обеспечены.
3) В случае множественных метастазов при удовлетворительном состоянии
больного, оперируют на сегменте пораженном патологическим переломом.
От операции, которая является паллиативным вмешательством, можно ожидать
следующих результатов: прекращение или уменьшение невыносимых болей,
восстановление мобильности больного, улучшение возможности ухода за больным.
Известно, что патологические изменения чаще всего локализуйся на бедренной
кости. При консервативном лечении необходимо наложить гипсовую повязку на таз и
нижнюю конечность, что весьма осложняет уход за больным. После стабильного
остеосинтеза большинство больных становятся мобильными и таким образом можно
избежать связанных с лежанием осложнений: пролежней, пневмоний, тромбоза, эмболии,
инфицирования мочевого пузыря и др., а также дальнейшего ухудшения общего
состояния больного. Полное или частичное восстановление функции конечности
способствует также и улучшению психического состояния больного. Поэтому стабильный
остеосинтез и применяемое нами металлополимерное эндопротезирование обеспечивает
онкологическому больному подвижность и улучшает качество жизни.
За последние 5 лет в ГКБ № 81 лечилось 40 больных с метастазами в конечностях.
Из них у 7 больных отмечена угроза перелома, а у остальных выявлены клинически явные
переломы.
Средний возраст наших пациентов — 59 лет, большинство из них (25) женщины.
Чаще всего метастазы локализовались в проксимальной и средней трети бедренной, затем
в верхней и средней трети плечевой кости. Первичная опухоль выявлена в молочной
железе (17), в бронхах (5). Срок между обнаружением первичной опухоли и появлением
метастаза в кости весьма различен. Чаще всего мы выполняем металлополимерное
эндопротезирование дефектов костей после резекции в области метастатического
перелома (30 случаев), в остальных случаях применяли интрамодулярную фиксацию.
Планируемой цели, т.е. мобилизации больного, мы достигли у 34 из 40 оперированных.
Всего 1 из наших пациентов не прожил 3 месяцев (рис. 1). Дальнейшие перспективы
жизни больного в первую очередь определял характер основного заболевания. Из 40
больных умерли 17. Большинство оперированных умерли через 2-3 года после операции.
Самая лучшая вы живаемость наблюдалась при карциноме молочной железы. Некоторые
из 22 больных жили 4-5 лет после операции (рис. 2).
Рис. 1. Диаграмма сроков жизни умерших больных
Рис. 2. Диаграмма продолжительности жизни после операции у живущих
больных
У
всех
пациентов
нами
были
использованы
быстродействующие
иммуномодуляторы — адаптогены «Витавис», что позволило оптимизировать
послеоперационную динамику восстановления биохимических и иммунных показателей,
снизить риск инфекционных осложнений, ускорить заживление раны, приживление
эндопротезов, сократить послеоперационный период.
Выводы
1. Вследствие развития онкологии и хирургического лечения переломов больной
кости все чаще прибегают к оперативным методам.
2. Если метастатический перелом имеется вблизи сустава, то применяется
эндопротезирование.
3. При метастатических переломах в области диафизов костей применяется
металлополимерное эндопротезирование и стабильный интрамодулярный и накостный
остеосинтез.
4. Хирургическое лечение патологических переломов костей с использованием
быстродействующих адаптогенов «Витавис» улучшает качество жизни онкологических
больных.
Список литературы
1. Воронцов А.В. Индивидуальное эндопротезирование суставов и дефектов костей
конечностей при оперативном лечении больных с опухолями скелета//Вестник хирургии. 1987. - № 9. - С. 64-67.
2. Воронцов А.В. Лечение остеогенных сарком бедренной кости.//Вестник
хирургии. - 1987. - № 9. - С. 42-45.
3. Гречко А.Т. Адаптивная фармакологическая коррекция стресса и острого
периода травмы//Проблема реабилитации - 1999. - № 1. - С. 74-76.
4. Неверов В.А., Шильников В.А., Антонов А.К., Антонов Ю.К. и соавт. Сохранные
операции в комплексном лечении больных с опухолями опорно-двигательного
аппарата//Матер. 1-го междунород. симпоз. пластической реконструктивной хирургии в
онкологии. — 1997. — 87 с.
5. Махсон А.Н. Эндопротезирование как восстановительный этап адекватного
оперативного вмешательства у больных с опухолями длинных трубчатых костей. М.:
ЦИТО им. Приорова, 1993. - С. 90-94.
6. Трапезников Н.Н., Амирасланов А.Т. Опухоли костей. М.: Медицина 1986.
7. Kelm N., Sghmidtlaver G. Die operative Therapie metastazen-bedingter
pathologischen Frakturen//Chie.prax. - 1927. - N 447. - S. 679-6857.
8. Schajowich Z. Tumors and tumorlike lesions of bone: pathology, radiology and
treatment. - Berlin, Heidtlberg: Springer, 1994. - P. 616-619.