вðàôÂÚàôÜÚ²Ü ²ðØºÝ ÐºÜðÆÎÆ

ØÊƲð кð²òàô ²Üì²Ü ºðºì²ÜÆ äºî²Î²Ü ´ÄÞÎ²Î²Ü Ð²Ø²Èê²ð²Ü
вðàôÂÚàôÜÚ²Ü ²ðØºÝ ÐºÜðÆÎÆ
вð²î²ØܲÚÆÜ ÐÚàôêì²ÌøÆ ´àð´àø²ÚÆÜ ÐÆì²Ü¸àôÂÚàôÜܺðÆ ¸ºÔàð²Úø²ÚÆÜ ¨
²ä²ð²î²ÚÆÜ ´àôÄØ²Ü ØºÂà¸ÜºðÆ Ð²ØºØ²î²Î²Ü ¶Ü²Ð²î²Î²ÜÜ Àêî ²ðÚ²Ü ´æÆæܺðÆ
²¶ðº¶²î²ÚÆÜ ìÆÖ²ÎÆ
ĸ.00.12. – §ëïáÙ³ïáÉá·Ç³¦ Ù³ëݳ·ÇïáõÃÛ³Ùµ
µÅßÏ³Ï³Ý ·ÇïáõÃÛáõÝÝ»ñÇ Ã»ÏݳÍáõÇ ·Çï³Ï³Ý
³ëïÇ׳ÝÇ Ñ³ÛóÙ³Ý ³ï»Ý³ËáëáõÃÛ³Ý
êºÔز¶Æð
ºðºì²Ü - 2006
ЕРЕВАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
им. МХИТАРА ГЕРАЦИ
АРУТЮНЯН АРМЕН ГЕНРИКОВИЧ
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА АППАРАТНОГО И МЕДИКАМЕНТОЗНОГО
МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА
ПО ПОКАЗАТЕЛЯМ АГРЕГАТНОГО СОСТОЯНИЯ КЛЕТОК КРОВИ
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
по специальности 14.00.12. – стоматология
ЕРЕВАН – 2006
²ï»Ý³ËáëáõÃÛ³Ý Ã»Ù³Ý Ñ³ëï³ïí»É ¿ ÐÐ ²Ü ³Ï³¹»ÙÇÏáë ².Ê. ²í¹³Éµ»ÏɳÝÇ
²éáÕç³å³ÑáõÃÛ³Ý ³½·³ÛÇÝ ÇÝëïÇïáõïÇ ¶Çï³Ï³Ý ËáñÑñ¹Ç ÝÇëïáõÙ 2004Ã.
¶Çï³Ï³Ý ջϳí³ñ`
ä³ßïáÝ³Ï³Ý ÁݹÇÙ³ËáëÝ»ñ`
³Ýí.
µÅßÏ³Ï³Ý ·ÇïáõÃÛáõÝÝ»ñÇ ¹áÏïáñ,
åñáý»ëáñ Î.ì.ȳɳ۳Ý
µÅßÏ³Ï³Ý ·ÇïáõÃÛáõÝÝ»ñÇ ¹áÏïáñ,
åñáý»ëáñ
µÅßÏ³Ï³Ý ·ÇïáõÃÛáõÝÝ»ñÇ ¹áÏïáñ,
åñáý»ëáñ
²é³ç³ï³ñ ϳ½Ù³Ï»åáõÃÛáõÝ`
ä³ßïå³ÝáõÃÛáõÝÁ ϳ۳ݳÛáõ ¿ 2006Ã.
-ÇÝ, ͳÙÁ -ÇÝ ØËÇï³ñ лñ³óáõ ³Ýí. ºñ¨³ÝÇ
å»ï³Ï³Ý µÅßÏ³Ï³Ý Ñ³Ù³Éë³ñ³ÝÇ 027 Ù³ëݳ·Çï³Ï³Ý ËáñÑñ¹Ç ÝÇëïáõÙ:
гëó»Ý` 375025, ºñ¨³Ý, ÎáñÛáõÝÇ 2:
²ï»Ý³ËáëáõÃÛ³ÝÁ ϳñ»ÉÇ ¿ ͳÝáÃ³Ý³É ºñä´Ð-Ç ·ñ³¹³ñ³ÝáõÙ:
ê»ÕÙ³·ÇñÁ ³é³ùí³Í ¿ 2006Ã.
-ÇÝ
سëݳ·Çï³Ï³Ý ËáñÑñ¹Ç ·Çï³Ï³Ý ù³ñïáõÕ³ñ`
µ.·.Ã., ¹áó»Ýï
ÎáõñÕÇÝÛ³Ý è.Ø.
Тема диссертации утверждена на заседании Ученого совета Национального института
здравоохранения в 2004г.
Научный руководитель
доктор медицинских наук,
профессор, Лалаян К.В.
Официальные оппоненты
доктор медицинских наук,
профессор,
доктор медицинских наук,
профессор,
Ведущая организация:
Защита диссертации состоится 2004г. в на заседании специализированного совета
027 при Ереванском государственном медицинском университете им. Мхитара Гераци
по адресу: 375025, ул. Корюна 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЕрГМУ.
Автореферат разослан
2006г.
Ученый секретарь специализированного совета,
к.м.н., доцент
Кургинян Р.М.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Воспалительные заболевания пародонта (ВЗП) продолжают
оставаться одной из наиболее сложных и нерешенных проблем современной
стоматологии. Распространенность ВЗП чрезвычайно велика как в развитых, так и в
развивающихся странах, и она имеет существенную тенденцию к повышению
(Канканян А.П., Леонтьев В.К., 1998; Lund J.P, Drews T., Hetzer R., Reichart P.A. 2002;
Nasatzky E., Rubinstein Y., Goultschin J., Schwartz Z. 2003; Brennan P.A, Thomas G.J,
Langdon J.D. 2003 и мн. др.). Нет оснований думать, что в Республике Армения дело
обстоит лучшим образом (Саркисян Г.Н. 2002).
Высокая распространенность, отсутствие тенденции к уменьшению роста
заболеваемости, длительные сроки лечения, а также недостаточное понимание всех
звеньев патогенеза обуславливают актуальность исследований по выявлению новых
патогенетических
механизмов,
разработки
эффективных
методов
лечения
и
профилактики ВЗП.
Для повышения эффективности лечения большое значение имеет ранняя
диагностика ВЗП. Помимо клинического обследования больных в последние годы в
качестве
неинвазивного
метода
применяется
изучение
слюны
больных.
Исследованиями многочисленных авторов (Канканян А.П., Леонтьев В.К., 1998;
Makela et al. 1994; Henskens et al. 1996; Garito M.L. et al. 1999; Pelt P. et al. 2002; Batista
A.C. et al. 2002; Brennan P.A. et al. 2003 и мн. др.) было показано, что определение
концентрации оксида азота в слюне может быть использовано в качестве диагностики,
прогноза и контроля эффективности лечения ВЗП.
Здесь нельзя не отметить некоторые противоречия в литературных источниках.
Так, по данным Davies M. и Hagen P. (1993) и Sobey и Woodman (1993) в норме синтез
антиагрегантов-вазодилататоров преобладает, однако при ишемии, атеросклерозе,
гипертензиях, диабете образование NO может катастрофически снизиться. Однако,
как указывают А.П. Канканян и В.К. Леонтьев (1998), в свою очередь ссылаясь на
Radomski, Moncada (1993), при ВЗП “…более важное значение имеет высвобождение из
эндотелия и клеток крови, включая ПМЯЛ, моноциты и тромбоциты, NO, который
является наиболее мощным из известных в настоящее время регуляторов
циркуляторного гомеостаза.” (подчеркнуто нами). Следует ли понимать, что
существует также путь синтеза NO из тромбоцитов?
Есть также мнение (Davies M., Hagen P., 1993; Granger D., Kubes P., 1994) о том,
что простациклин блокирует только агрегацию тромбоцитов и ПМЯЛ, но не влияет на
их адгезию к эндотелию, тогда как NO блокирует оба эти процесса с высокой
эффективностью.
Е.Н. Саркисян (2002) в своей работе говорит о двойственной природе NO,
“…которая
с
одной
стороны
является
цитопротективной,
а
с
другой
–
цитотоксичной.”
Таким образом, роль NO в патогенезе ВЗП представляется не совсем понятной: то
ли это мощный защитный цитопротекторный механизм против воспалительного
повреждения тканей пародонта, то ли наооборот, сам NO играет активную
деструктивную роль в повреждении?
В любом случае подобное многогранное и отчасти двойственное влияние NO на
гомеостаз делает нарушения его функций весьма опасным в аспекте развития
гемоэндотелиальных и микроциркуляторных расстройств.
Следовательно, учитывая во многом противоречивые, отчасти фрагментарные
литературные сведения о роли NO в патогенезе воспалительного повреждения,
дальнейшее изучение динамики его концентраций в организме при развитии ВЗП
представляется крайне важным и актуальным.
В
последние
десятилетия
установлено
решающее
значение
нарушений
лейкоцитарно-тромбоцитарно-эндотелиального баланса в развитии самых различных
по своей природе и этиологии процессов повреждения и ишемизации тканей при
расстройствах микроциркуляции (Чернух А.М., 1985; Мчедлишвили Г.И., 1989;
Ованесян Р.А. 1993). Одним из главных звеньев в многочленной цепи нарушений
микроциркуляции являются расстройства агрегатных свойств клеток крови (АСКК).
Расстройства
микроциркуляции
являются
патологических процессов (особенно
первичными
таких типических
в
патогенезе
всех
как воспаление)
и,
следовательно, их раннее выявление является необходимым звеном в схемах
диагностики, профилактики и лечения. Однако при обзоре литературных источников
мы не обнаружили данных о состоянии АСКК при заболеваниях пародонта. Скорее
всего это объясняется тем обстоятельством, что прямая оценка функций форменных
элементов крови в десневой жидкости затруднена ввиду отсутствия корректных
методов их выделения и таким образом исследование АСКК возможно только
инвазивным путем, что не всегда приемлемо для пациента при визите к стоматологу.
Для восстановления жевательной способности расшатывающихся зубов и в целях
профилактики при ВЗП в настоящее время применяются методы фиксации и
шинирования. Следовательно, выбор метода аппаратного лечения в комплексном
лечении ВЗП является весьма актуальным. Учитывая многообразие предлагаемых
аппаратных методов лечения, данное исследование предполагает также выявление
новых патогенетических подходов к разработке наиболее эффективных методик.
Таким образом, краткий обзор литературы дает основание полагать, что многие
стороны патогенеза ВЗП на сегодняшний день остаются нерешенными. Это относится
как к уточнению роли NO в антагонистических процессах повреждения-защиты, так и
выяснению диагностического значения определения NO на ранних стадиях ВЗП.
Имеющиеся в литературных источниках сведения относительно патогенеза во многом
противоречивы, фрагментарны. Отсутствуют сведения о состоянии агрегатных
свойств эритроцитов (АЭ) и тромбоцитов (АТ), деформабельности эритроцитов (ДЭ)
при ВЗП.
Следовательно, проведение комплексного исследования состояния АСКК с
выявлением корреляционных связей между АЭ, ДЭ и АТ с одной стороны и между
АТ и оксидом азота – с другой, поможет глубже понять патогенетические аспекты
изменений гемоэндотелиального баланса и микроциркуляторных расстройств при
ВЗП. Проведение такого исследования поможет выявить агрегатологические
критерии диагностики степени тяжести ВЗП, что несомненно позволит разработать
новые схемы лечения с включением антиагрегантных препаратов.
Цель
и
задачи
исследования.
Целью
настоящего
исследования
является
сравнительная оценка эфффективности аппаратного и медикаментозного методов
лечения воспалительных заболеваний пародонта по показателям агрегатного
состояния клеток крови и уровня оксида азота.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить состояние агрегации эритроцитов и тромбоцитов у больных с
воспалительными заболеваниями пародонта.
2. Изучить
состояние
деформируемости
эритроцитов
у
больных
с
воспалительными заболеваниями пародонта.
3. Исследовать содержание оксида азота в слюне больных с воспалительными
заболеваниями пародонта.
4. Выявить наличие корреляционных связей между степенью агрегации
тромбоцитов и концентрацией оксида азота.
5. Провести
сравнительную
оценку
эфффективности
аппаратного
и
медикаментозного методов лечения по показателям агрегатного состояния
клеток крови и уровня оксида азота.
Научная новизна. Впервые у больных с ВЗП (гингивит и пародонтит) проведено
открытое рандомизированное контролируемое исследование агрегатных свойств
клеток крови.
Впервые у больных с ВЗП (гингивит и пародонтит) выявлены корреляционные
связи между степенью агрегации тромбоцитов и концентрацией оксида азота.
Практическая значимость. Полученные данные о состоянии агрегатных свойств
клеток крови у больных ВЗП до и после лечения помогут более эффективно и
рационально применять те или иные схемы и аппаратные методы лечения.
Работа проводилась на кафедрах хирургической стоматологии и клинической
патофизиологии Национального института здравоохранения МЗ РА и на базе “АРЗ
Стоматологический Центр”.
Апробация диссертации. Апробация диссертации состоялась 26 декабря 2005г. на
совместном
заседании
кафедр
хирургической
стоматологии,
терапевтической
стоматологии, семейной стоматологии и клинической патофизиологии НИЗ МЗ РА.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на III Российском конгрессе по
патофизиологии
(Москва,
Россия,
2004г.),
Международной
конференции
“Гемореология в микро- и макроциркуляции” (Ярославль, Россия, 2005г.), III-ей
международной
конференции
“Высокие
медицинские
технологии
XXI
века
(Бенидорм, Испания, 2005г.), Юбилейной научной конференции, посвященной 75летию ЕрГМУ (Ереван, 2005г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в которых
изложены основные положения проведенных исследований.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на
117 страницах
компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав
результатов
собственных
исследований,
заключения,
выводов,
практических
рекомендаций, и указателя литературы, включающего 193 наименований источников.
Работа иллюстрирована 16 таблицами, 8 рисунками и 1 схемой.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования. Исходя из поставленной цели и задач, в
настоящее исследование включено 200 больных с ВЗП, которые получали лечение в
период с 2002 по 2006гг. Из них – 100 больных с пародонтитом, 100 – с гингивитом.
В процессе минимизации больные были распределены в две группы. 1-ю (основную)
составили 100 больных, которым произведено ортопедическое лечение, 2-ю
(контрольную) – 100 пациентов, которым проводилась медикаментозная терапия.
Таблица 1
Группы
Первая
Диагноз
гингивит
итого
пародонтит
Пол
муж.
жен.
муж.
жен.
итого
Всего
Вторая
гингивит
итого
пародонтит
итого
Всего
муж.
жен.
муж.
жен.
20 – 29
абс.
%
12
24,0
22
44,0
34
68,0
34
34,0
14
28,0
20
40,0
34
68,0
34
34,0
Возраст
30 – 39
40 - 49
абс.
%
абс.
%
4
8,0
2
4,0
5
10,0
3
6,0
9
18,0
5
10,0
10
20,0
12
24,0
8
16,0
10
20,0
18
36,0
22
44,0
27
27,0
27
27,0
5
10,0
2
4,0
4
8,0
3
6,0
9
18,0
5
10,0
9
18,0
14
28,0
9
18,0
10
20,0
18
36,0
24
48,0
27
27,0
29
29,0
Итого
50-55
абс.
%
1
2,0
1
2,0
2
4,0
6
12,0
4
8,0
10
20,0
12
12,0
1
2,0
1
2,0
2
4,0
4
8,0
4
8,0
8
16,0
10
10,0
абс.
19
31
50
28
22
50
100
22
28
50
27
23
50
100
%
38,0
62,0
50
56,0
44,0
50
100
44,0
56,0
50
54,0
46,0
50
100
Распределение больных по группам, нозологии, полу и возрасту
Как видно из табл. 1, в основной группе возраст большинства (88,0%) больных
колебался от 20 до 50 лет. Из таблицы видно также, что из всех видов ВЗП раннее
развитие характерно для катарального гингивита. Так, 34 (68,0%) из 50 больных
катаральным гингивитом находились в возрасте от 20 до 30 лет. В возрастной группе
от 30 до 40 лет отмечалось снижение заболеваемости гингивитом до 18,0%, а в
возрастной группе от 40 до 50 лет – до 10,0%. У пациентов же старше 50 лет
отмечены единичные (2 пациента, 4,0%) случаи заболеваемости гингивитом.
Из таблицы 1 также видно, что в основной группе в большинстве случаев (44,0%)
пародонтит отмечался у пациентов в возрасте 40-50 лет. В возрастной группе от 30 до
40 лет парадонтит в основной группе встречался в 36,0% случаев, а в возрасте старше
50 лет – в 20,0% случаев. Пациентов младше 30 лет с пародонтитом в основной
группе не зафиксировано. Частота встречаемости пародонтита среди мужчин и среди
женщин
в
основной
группе
была
примерно
одинакова
(56,0
и
44,0%%
соответственно).
В контрольной группе, также как и в основной, возраст большинства (90,0%)
больных колебался от 20 до 50 лет.. Также, как и в основной группе, 34 (68,0%)
пациентов из 50 больных гингивитом находились в возрасте от 20 до 30 лет. В
возрастной группе от 30 до 40 лет отмечалось снижение заболеваемости гингивитом
до 18,0%, а в возрастной группе от 40 до 50 лет – до 10,0%. У пациентов же старше 50
лет отмечены единичные (2 пациента, 4,0%) случаи заболеваемости гингивитом.
Из таблицы также видно, что в контрольной группе в большинстве случаев (48,0%)
пародонтит отмечался у пациентов в возрасте 40-50 лет. В возрастной группе от 30 до
40 лет парадонтит в основной группе встречался в 36,0% случаев, а в возрасте старше
50 лет – в 16,0% случаев. Пациентов младше 30 лет с пародонтитом в контрольной
группе, также как и в основной, не зафиксировано. Частота встречаемости
пародонтита среди мужчин и среди женщин в контрольной группе, также как и в
основной, была примерно одинакова (54,0 и 46,0%% соответственно).
Таким образом, как свидетельствуют данные таблицы 1, применение метода
минимизации позволило добиться максимально возможной однородности в основной
и контрольной группах по половым, возрастным и клиническим параметрам, что
позволяет свести к минимуму влияние систематической ошибки.
Пациенты
основной
группы
получали
аппаратное
лечение,
а
пациенты
контрольной группы – медикаментозное.
Исследование агрегации эритроцитов и тромбоцитов производилось нами
нефелометрическим методом при помощи анализатора агрегации (СССР). ДЭ
определяли фильтрационным методом с применением конструкции, предложенной
Межлумян Р.Г. (2002). Концентрацию NO в слюне определяли методом капиллярного
электрофореза при помощи электрофореографа HP³CE фирмы Hewlet-Packard.
Исходя из целей и задач планируемого исследования, в качестве его дизайна было
выбрано рандомизированное контролируемое испытание (РКИ). Для генерации
последовательности при отнесении участников к той или иной группе нами был
использован метод минимизации. По характеру проведенное нами РКИ являлось
открытым, т.е. маскирования вмешательств (“слепой” метод) не применялось.
Результаты исследований были подвергнуты математической обработке методами
вариационной статистики с использованием парного критерия Стьюдента и
корреляционного анализа по Пирсону (Маймулов В.Г. и соавт.,1996; Сергиенко В.И.,
Бондарева И.Б., 2001).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Как показали проведенные исследования, показатели АЭ у больных гингивитом
основной группы до проведения курса лечения составляли 17,23±0,20%, показатели
АТ – 7,12±0,31%, а показатели ДЭ – 82,86±1,54%, что соответствует норме (р>0,05).
У больных пародонтитом основной группы до проведения курса лечения (рис. 1)
показатели АЭ составляли 20,98±0,58%, что выше уровня нормы на 21,97% (р<0,05), а
показатели АТ – 19,06±1,05%, что выше уровня нормы на 220,87% (р<0,001).
Показатели ДЭ у больных пародонтитом этой группы до проведения курса лечения
составляли 78,22±1,04%, что ниже уровня нормы на 21,78% (р<0,001).
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
гингивит
АЭ до
пародонтит
АЭ после
АТ до
АТ после
ДЭ до
ДЭ после
Рисунок 1. Динамика показателей АСКК у больных основной группы
в процессе лечения
При сравнении показателей АСКК у больных пародонтитом основной группы до
проведения курса лечения с таковыми у больных гингивитом выявлялись
существенные отличия. Так показатели АЭ у больных пародонтитом превышали
аналогичные у больных гингивитом на 21,76% (р<0,05), а показатели АТ – на 167,69%
(р<0,001). Показатели ДЭ у больных пародонтитом были ниже аналогичных у
больных гингивитом на 5,60% (р<0,05).
Таким образом, можно сказать, что у больных с ВЗП основной группы в исходном
состоянии
показатели
АСКК
относительно
уровня
нормы
претерпевают
определенные изменения. При этом имеется существенная разница между глубиной
изменений как отдельных показателей АСКК, так и между нозологическими
единицами. Так, все показатели АСКК у больных гингивитом практически не
отличаются от уровня нормы, в то время как у больных пародонтитом разница этих
же показателей по сравнению с нормой весьма значительна. Следует отметить, что
если показатели АТ у больных гингивитом практически не отличаются от нормы, то у
больных пародонтитом они превышают уровень нормы на 220,87% (!). Показатели ДЭ
у больных гингивитом в исходном состоянии находились в пределах нормы, в
отличие от
аналогичных показателей
у больных пародонтитом.
Последнее
объясняется тем обстоятельством, что степень агрегируемости эритроцитов в
значительной степени зависит от их деформабельности.
Имеется также существенная разница в показателях АСКК у больных с
различными формами ВЗП. Так, расстройства АСКК гораздо глубже у больных
пародонтитом по сравнению с таковыми у больных с гингивитом.
Можно заключить, что по мере прогрессирования воспалительного процесса
нарастают и углубляются патологические расстройства в системе МЦ, в частности в
ее определяющем звене – агрегатном состоянии клеток крови. При этом степень
агрегации тромбоцитов более выражена, чем степень агрегации эритроцитов.
Последнее позволяет предположить, что в патогенезе воспалительных заболеваний
мягких тканей пародонта тромбоцитарное звено системы РАСК играет более
значимую роль, чем эритроцитарное. Вместе с тем подтверждается, что степень
агрегации эритроцитов в значительной мере зависит от их способности к
деформируемости.
После проведения курса лечения состояние АСКК у больных гингивитом основной
группы по сравнению с исходным состоянием улучшилось. Так, показатели АЭ
уменьшились на 10,05% (р<0,01)и составили 15,50±0,14%, показатели АТ – на 39,33%
(р<0,001) и составили 4,32±0,10%, а показатели ДЭ увеличились на 7,55% (р<0,05) и
составили 89,12±0,17% (во всех случаях сравнения с уровнем нормы р>0,05).
После проведения курса лечения состояние АСКК у больных пародонтитом
основной группы, также как и у больных гингивитом по сравнению с исходным
состоянием значительно улучшилось. Так, показатели АЭ уменьшились на 16,16%
(р<0,01) и составили 17,59±0,18%, показатели АТ – на 54,30% (р<0,001) и составили
8,71±0,37%, а показатели ДЭ увеличились на 7,08% (р<0,01) и составили 83,76±0,58%.
При этом в конце курса лечения показатели АЭ и ДЭ практически не отличались от
уровня нормы (р>0,05). Однако в отличие от показателей АТ у больных гингивитом,
таковые у больных пародонтитом и в конце курса лечения значительно (на 46,63%;
р<0,01) превышали уровень нормы.
Таким образом, можно заключить, что у больных с ВЗП основной группы
показатели АСКК в процессе проведения курса лечения претерпевают значительные
изменения. Так у больных гингивитом этой группы все показатели АСКК, улучшаясь
в процессе проводимого ортопедического лечения, в конце курса лечения
практически не отличались от показателей нормы. Следует однако отметить, что
показатели АСКК у больных гингивитом еще в исходном состоянии находились в
пределах нормы, не превышая ее верхнюю границу, так что в данном случае можно
говорить лишь о дальнейшем улучшении показателей в пределах границ нормы под
воздействием корригирующего ортопедического лечения.
Несколько иная динамика отмечалась при анализе показателей АСКК у больных
пародонтитом основной группы. Так, если изначально патологически измененные
показатели АЭ и ДЭ, в процессе проводимого ортопедического лечения значительно
улучшались и к концу курса лечения практически не отличались от уровня нормы, то
показатели АТ, значительно снижаясь, все же к концу курса лечения заметно
превышали уровень нормы.
Следовательно, можно предположить, что проводимое у больных пародонтитом
ортопедическое лечение оказывает существенное корригирующее влияние на
функциональные свойства эритроцитов (АЭ и ДЭ), в то время как агрегационные
свойства тромбоцитов поддаются коррекции с большим трудом. Очевидно, имеет
смысл у больных пародонтитом, помимо проводимого ортопедического лечения,
включить в схему терапии также средства, активно, влияющие на патологически
повышенную степень АТ.
Как видно из рисунка 2, показатели АЭ у больных гингивитом контрольной
группы до проведения курса лечения составляли 17,64±0,32%, показатели АТ –
8,10±1,01%, а показатели ДЭ – 83,94±1,66%, что практически не отличается от
показателей нормы (р>0,05).
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
гингивит
АЭ до
пародонтит
АЭ после
АТ до
АТ после
ДЭ до
ДЭ после
Рисунок 2. Динамика показателей АСКК у больных контрольной группы
в процессе лечения
У больных пародонтитом контрольной группы до проведения курса лечения
показатели АЭ составляли 21,34±0,78%, что выше уровня нормы на 24,07% (р<0,05), а
показатели АТ – 17,23±1,23%, что выше уровня нормы на 190,07% (<0,001).
Показатели ДЭ у больных пародонтитом этой группы до проведения курса лечения
составляли 79,12±1,12%, что ниже уровня нормы на 20,88% (р<0,01).
При сравнении показателей АСКК у больных пародонтитом контрольной группы
до проведения курса лечения с таковыми у больных гингивитом выявлялось их
существенное превышение. Так, показатели АЭ у больных пародонтитом превышали
аналогичные у больных гингивитом на 20,97% (р<0,05), а показатели АТ – на 112,72%
(р<0,001). Показатели ДЭ у больных пародонтитом были ниже аналогичных у
больных гингивитом на 5,74% (р<0,05).
Таким образом, можно сказать, что показатели АСКК у больных с ВЗП
контрольной группы, также как и аналогичные показатели у больных основной
группы, в известной степени отличаются от уровня нормы. При этом, также как и у
больных с ВЗП основной группы, показатели АСКК у больных гингивитом
практически не отличаются от показателей нормы, в то время как у больных
парадонтитом
значительно
превышают
уровень
нормы,
что
опять-таки
свидетельствует об углублении расстройств МЦ и АСКК по мере прогрессирования
патологического процесса.
При сравнении показателей АСКК в исходном состоянии у больных контрольной
группы с аналогичными у больных основной группы заметной разницы не было
выявлено (р>0,05). Можно константировать, что применение метода минимизации
позволило
добиться
максимально
возможной
однородности
в
основной
и
контрольной группах не только по половым, возрастным и клиническим параметрам,
а также по исследуемым показателям АСКК, что позволяет свести к минимуму
влияние систематической ошибки.
Как видно из рис. 2, состояние АСКК у больных гингивитом контрольной группы
после проведения курса лечения по сравнению с исходным состоянием значительно
улучшилось. Так, показатели АЭ уменьшились на 13,04% (р<0,05) и составили
15,34±0,16%, показатели АТ – на 47,65% (р<0,001) и составили 4,24±0,10%, а
показатели ДЭ увеличились на 4,98% (р<0,05) и составили 88,12±1,57% (во всех
случаях сравнения с уровнем нормы р>0,05).
После проведения курса лечения состояние АСКК у больных пародонтитом
контрольной группы, также как и у больных гингивитом, по сравнению с исходным
состоянием значительно улучшилось. Так, показатели АЭ уменьшились на 14,62%
(<0,05) и составили 18,22±0,18%, показатели АТ – на 46,84% (р<0,001) и составили
9,16±0,32%, а показатели ДЭ увеличились на 6,99% (р<0,01) и составили 84,65±1,82%.
При этом в конце курса лечения показатели АЭ и ДЭ практически не отличались от
уровня нормы (р>0,05). Однако в отличие от показателей АТ у больных гингивитом,
таковые у больных пародонтитом и в конце курса лечения значительно (на 54,21%;
р<0,01) превышали уровень нормы.
При сравнении показателей АСКК у больных контрольной группы в конце курса
лечения по сравнению с таковыми у больных основной группы на том же этапе
исследования существенных отличий не было выявлено (р>0,05).
Таким образом, можно заключить, что у больных с ВЗП контрольной группы,
также как и у больных основной группы, показатели АСКК в процессе проведения
курса лечения претерпевают значительные изменения. Так у больных гингивитом
этой
группы
все
показатели
АСКК,
улучшаясь
в
процессе
проводимой
медикаментозной терапии, в конце курса лечения практически не отличаются от
показателей нормы. Следует однако отметить, что показатели АСКК у больных
гингивитом контрольной группы, также как таковые у больных основной группы еще
в исходном состоянии находились в пределах нормы, не превышая ее верхнюю
границу, так что в данном случае можно говорить лишь о дальнейшем улучшении
показателей
в
пределах
границ
нормы
под
воздействием
корригирующего
медикаментозного лечения.
Несколько иная динамика (аналогично основной группе) отмечалась при анализе
показателей АСКК у больных пародонтитом контрольной группы. Так, если
изначально патологически измененные показатели АЭ и ДЭ, в процессе проводимого
медикаментозной терапии значительно улучшались и к концу курса лечения
практически не отличались от уровня нормы, то показатели АТ, снижаясь, все же к
концу курса лечения заметно превышали уровень нормы.
Следовательно, как и при анализе показателей АСКК у больных основной группы,
можно предположить, что проводимое у больных пародонтитом медикаментозное
лечение оказывает существенное корригирующее влияние на функциональные
свойства эритроцитов (АЭ и ДЭ), в то время как агрегационные свойства тромбоцитов
поддаются коррекции с большим трудом. Можно заключить, что в схему
медикаментозной терапии, проводимой больным пародонтитом необходимо включить
также средства, активно влияющие на патологически повышенную степень АТ.
Учитывая основную задачу настоящего исследования, а именно выявление
возможных взаимосвязей между АТ и оксидом азота, что поможет разобраться в
патогенетических
аспектах
изменений
гемоэндотелиального
баланса
и
микроциркуляторных расстройств при ВЗП, нами наряду с исследованием состояния
АСКК проведено определение уровня NO в слюне. Исследования проводились в тех
же самых группах больных и на тех же этапах, что и исследования АСКК.
Результаты исследований показали (рис. 3), что уровень оксида азота в слюне у
больных с ВЗП основной группы в исходном состоянии значительно превышал
уровень нормы.
25
20
15
10
5
0
гингивит
пародонтит
NO до
NO после
Рисунок 3. Динамика показателей уровня NO у больных основной группы
Так у больных гингивитом этот показатель составил 17,88±0,47мк/м, что выше
уровня нормы на 296,45%, а у больных парадонтитом – 22,35±0,99мк/м, что выше
уровня нормы на 395,56% (в обеих случаях по сравнению с нормой р<0,001). Следует
отметить, что уровень оксида азота у больных пародонтитом основной группы в
исходном состоянии был выше такового у больных гингивитом (р<0,01).
В процессе лечения показатели уровня NO у больных гингивитом основной группы
уменьшились на 48,94% (р<0,001), а показатели уровня NO у больных пародонтитом –
на 40,58% (р<0,001) и к концу курса лечения составили 9,13±0,16мк/м и
13,28±0,41мк/м соответственно. Однако следует отметить, что и в конце курса
лечения показатели уровня NO у больных как гингивитом, так и пародонтитом
основной группы превышали уровень нормы (р<0,05).
Следует также отметить, что показатели уровня NO у больных пародонтитом
основной группы в конце курса лечения достоверно превышали таковые у больных
гингивитом (р<0,001).
В исходном состоянии (рис. 4) уровень оксида азота в слюне у больных с ВЗП
контрольной группы, также как и у больных основной группы, значительно превышал
уровень нормы.
25
20
15
10
5
0
гингивит
пародонтит
NO до
NO после
Рисунок 4. Динамика показателей уровня NO у больных контрольной группы
Так у больных гингивитом этот показатель составил 16,34±0,56мк/м, что выше
уровня нормы на 262,31%, а у больных парадонтитом – 20,21±0,86мк/м, что выше
уровня нормы на 347,89% (в обеих случаях по сравнению с нормой р<0,001). Здесь
также следует отметить, что уровень оксида азота у больных пародонтитом
контрольной группы в исходном состоянии, также как и у больных основной группы,
был выше такового у больных гингивитом (р<0,01).
При сравнении показателей уровня оксида азота до лечения у больных
контрольной группы с аналогичными у больных основной группы заметной разницы
не было выявлено (р>0,05), что свидетельствует о достигнутой в процессе
минимизации максимально возможной однородности в сравнимаемых группах.
В процессе лечения, показатели уровня NO у больных гингивитом контрольной
группы уменьшились на 35,76% (р<0,001), а у больных пародонтитом – на 43.11%
(р<0,001) и к концу курса лечения составили 10,24±0,56мк/м и 11,64±0,58мк/м
соответственно. Однако следует отметить, что и в конце курса лечения показатели
уровня NO как у больных гингивитом, так и пародонтитом контрольной группы
превышали уровень нормы (р<0,05).
Следует также отметить, что показатели уровня NO у больных пародонтитом
контрольной группы в конце курса лечения достоверно превышали таковые у
больных гингивитом (р<0,001).
Таким образом, при проведении медикаментозного лечения у больных с ВЗП
контрольной группы отмечается значительное снижение уровня NO как у больных
гингивитом, так и пародонтитом. Однако даже к концу курса терапии показатели
уровня NO как у больных гингивитом, так и пародонтитом все еще значительно
превышают
уровень
нормы.
Имеется
также
существенная
разница
между
показателями уровня NO у больных с различными формами ВЗП к концу курса
медикаментозного лечения: у больных пародонтитом они значительно выше.
Следовательно можно сказать, что повышение уровня NO у больных пародонтитом
по сравнению с таковым у больных гингивитом у больных как основной, так и
контрольной
групп
свидетельствует
о
прогрессировании
патологического
воспалительного процесса в тканях пародонта.
С другой стороны, учитывая наличие возможной связи между синтезом NO и
тромбоцитами, не совсем понятно почему у больных пародонтитом повышение уровня
NO сопровождается увеличением степени АТ, в то время, как подобной взаимосвязи
не отмечается у больных гингивитом?
Скорее всего верны гипотезы как S. Moncada et al. (1991) и M. Davies, P. Hagen
(1993) о синтезе NO из эндотелиоцитов путем воздействия NO-синтетазы на Lаргинин, так и R. Radomski, S. Moncada (1993) о высвобождении NO из ПМЯЛ и
тромбоцитов.
Т.е. речь идет о двойном пути синтеза NO, что дает основание предположить о
двойственной роли NO в патогенезе воспаления: в начальной стадии патологического
процесса она компенсаторно-защитная (цитопротективная), на более поздней стадии –
деструктивно-разрушительная (цитотоксичная).
Учитывая основную задачу настоящего исследования, а именно выявление
возможных взаимосвязей между АТ и оксидом азота, представляло большой интерес
выявление взаимосвязей между показателями степени АТ и уровня NO. Нами
проведен корреляционный анализ вышеуказанных показателей до и после проведения
курса лечения в основной и контрольной группах больных, результаты которого
представлены в таблицах 2 и 3.
Таблица 2
Показатели
Коэффициент корреляции (r)
АТ до
NO до
АТ после
NO после
АТ до
1
0,234
0,752**
0,109
NO до
0,234
1
0,037
0,429*
АТ после
0,752**
0,037
1
0,376*
NO после
0,109
0,429*
0,376*
1
Корреляционные связи между степенью АТ и уровнем NO у больных гингивитом
основной группы
Примечания к таблице: * отмечен уровень достоверности коэффициента корреляции
при р<0,05; ** отмечен уровень достоверности коэффициента корреляции при р<0,01.
Как видно из таблицы 2, у больных основной группы с гингивитом до лечения
между показателями АТ и NO отмечалась слабая и недостоверная корреляционная
связь (r=0,234; р>0,05). После проведенного курса ортопедического лечения
корреляционная связь между показателями АТ и NO возросла и стала достоверной
(р<0,05). Коэффициент корреляции при этом составил 0,376.
Таблица 3
Показатели
Коэффициент корреляции (r)
АТ до
NO до
АТ после
NO после
АТ до
1
0,649**
0,715**
0,431**
NO до
0,649**
1
0,306*
0,760**
АТ после
0,715**
0,306*
1
0,222
NO после
0,431**
0,760**
0,222
1
Корреляционные связи между степенью АТ и уровнем NO у больных пародонтитом
основной группы
Примечания к таблице те же, что и к таблице 2.
Как видно из таблицы 3, у больных основной группы с пародонтитом, в отличие от
больных той же группы с гингивитом, между показателями АТ и NO до лечения
отмечалась корреляционная связь средней степени выраженности (r=0,649; р<0,01). И
наооборот, после курса ортопедического лечения связь между показателями АТ и NO
ослабла (r = 0,222) и стала недостоверной (р>0,05).
У больных контрольной группы коэффициенты корреляции между показателями
АТ и NO как до, так и после лечения практически не отличались от таковых у
больных основной группы.
Таким образом, можно константировать, что между степенью выраженности АТ и
уровнем NO при ВЗП имеется определенная взаимосвязь. А именно, у больных с
гингивитом
слабая
в
исходном
состоянии
корреляционная
связь
между
вышеуказанными показателями возрастает к концу курса лечения. У больных с
пародонтитом в исходном состоянии наличествует средней степени выраженности
корреляционная связь, которая ослабевает к концу курса лечения.
Следовательно можно предположить, что в начальной стадии ВЗП при умеренной
степени агрегируемости тромбоцитов высвобождение оксида азота играет защитную
цитопротективную роль. При углублении воспалительного процесса и значительной
выраженности агрегируемости тромбоцитов более высокая концентрация оксида
азота приводит к дальнейшей деструкции в тканях пародонта. Вследствие этого даже
к концу курса лечения показатели АТ и NO у больных пародонтитом значительно
превышают таковые как у больных гингивитом, так и уровень нормы.
Результаты проведенных исследований позволяют сделать следующие выводы и
практические рекомендации.
ВЫВОДЫ
1.
При
воспалительных
заболеваниях
пародонта
степень
выраженности
расстройств агрегатных свойств клеток крови зависит от глубины и
выраженности патологического воспалительного процесса в тканях пародонта.
2.
В начальной стадии воспалительного процесса (гингивит) показатели
агрегации и деформабельности эритроцитов, а также агрегации тромбоцитов
находятся в верхних границах нормы; по мере прогрессирования заболевания
(переход гингивита в пародонтит) вышеуказанные показатели значительно
отличаются от уровня нормы.
3.
Значительное превышение степени агрегации тромбоцитов над уровнем
нормы (на 220,87%) по сравнению со степенью агрегации эритроцитов (на
21,97%) свидетельствует о том, что в патогенезе воспалительных заболеваний
пародонта тромбоцитарное звено системы регуляции агрегатного состояния
крови играет более значимую роль, чем эритроцитарное.
4.
У больных с воспалительными заболеваниями пародонта уровень оксида азота
в слюне значительно превышает уровень нормы (на 200-400%%), причем
концентрация оксида азота у больных пародонтитом на 33,4% превышает
таковую у больных гингивитом.
5.
Между степенью агрегации тромбоцитов и уровнем оксида азота имеется
определенная взаимосвязь: у больных с гингивитом слабая в исходном
состоянии корреляционная связь возрастает к концу курса лечения; у больных
с пародонтитом в исходном состоянии наличествует средней степени
выраженности корреляционная связь, которая ослабевает к концу курса
лечения.
6.
В начальной стадии воспалительных заболеваниий пародонта при умеренной
степени агрегируемости тромбоцитов высвобождение оксида азота играет
защитную цитопротективную роль. При углублении воспалительного процесса
и значительной выраженности агрегируемости тромбоцитов более высокая
концентрация оксида азота приводит к дальнейшей деструкции в тканях
пародонта.
7.
Существенных различий между показателями агрегатных свойств клеток
крови и уровня оксида азота у больных воспалительными заболеваниями
пародонта при проведении аппаратного и медикаментозного лечения не
выявлено, что можно объяснить примененным при разделении больных на
основную и контрольную группы методом минимизации.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
В клиническую практику дифференциальной диагностики воспалительных
заболеваний пародонта предлагается методика определения агрегатных
свойств клеток крови.
2.
Выявленные корреляционные связи между степенью агрегации тромбоцитов и
уровнем оксида азота могут быть использованы при решении вопроса о
включении антиагрегантов в схему лечения воспалительных заболеваний
пародонта.
3.
Эффективность
аппаратного
и
медикаментозного
методов
лечения
воспалительных заболеваний пародонта в аспекте расстройств агрегатного
состояния клеток крови практически равнозначна.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Арутюнян А.Г. Показатели агрегатного состояния клеток крови при
воспалительных заболеваниях пародонта // Гемореология в микро- и
макроциркуляции: Мат. Международной конференции 21-23 августа 2005г. –
Ярославль, Россия, 2005. – С. 19.
2.
Арутюнян А.Г., Лалаян К.В. Показатели агрегатного состояния клеток крови
при воспалительных заболеваниях пародонта // Мат. Международной
конференции, посвященной 75-летию ЕрМГУ им. М.Гераци – Ереван,
Армения, 2005. – С. 72-73.
3.
Арутюнян А.Г. Роль нарушений агрегатного состояния клеток крови в
патогенезе воспалительных заболеваний пародонта (обзор литературы) //
Вопросы теоретической и клинической медицины. – 2005. – Т. 8, N4. – С. 6-10.
4.
Арутюнян А.Г. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта // Вопросы
теоретической и клинической медицины. – 2005. – Т. 8, N4. – С. 30-34.
5.
Ованесян Р.А., Арутюнян А.Г. Роль нарушений агрегатных свойств клеток
крови в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта // Высокие
медицинские технологии XXI века: Мат. III международной конференции
2005г. – Бенидорм, Испания, 2005. – С.
6.
Лалаян К.В., Арутюнян А.Г., Межлумян Р.Г. Состояние агрегатных свойств
клеток крови у больных с воспалительными заболеваниями пародонта //
Научно-медицинский журнал. – 2006. – N1. – С.
²ØöàöàôØ
гñ³ï³ÙݳÛÇÝ ÑÛáõëí³ÍùÝ»ñÇ µáñµáù³ÛÇÝ ÑÇí³Ý¹áõÃÛáõÝÝ»ñÁ (ÐдÐ)
ß³ñáõݳÏáõÙ »Ý ÙÝ³É Å³Ù³Ý³Ï³ÏÇó
ëïáÙ³ïáÉá·Ç³ÛÇ ³Ù»Ý³µ³ñ¹
¨ ãÉáõÍí³Í
ËݹÇñÝ»ñÇó Ù»ÏÁ: ÐÇí³Ý¹³óáõÃÛ³Ý Ù»Í ï³ñ³Íí³Í³ÍáõÃÛáõÝÁ, ³×Ç ÙÇïáõÙÁ,
ÇÝãå»ë ݳ¨ å³Ã᷻ݻ½Ç ûñÇ ÇÙ³óáõÃÛáõÝÁ, å³ÛٳݳíáñáõÙ »Ý ÐдÐ-Ç
µáõÅÙ³Ý
¨
Ýáñ
å³Ã᷻ݻïÇÏ
ٻ˳ÝǽÙÝ»ñÇ
µ³ó³Ñ³ÛïÙ³ÝÁ
ÝíÇñí³Í
ѻﳽáïáõÃÛáõÝÝ»ñÇ ³ñ¹Ç³Ï³ÝáõÃÛáõÝÁ:
Ü»ñϳÛáõÙë Ù»Í áõß³¹ñáõÃÛáõÝ ¿ ¹³ñóíáõÙ ÐдÐ-Ç å³Ã᷻ݻ½áõÙ ³ñÛ³Ý
µçÇçÝ»ñÇ
³·ñ»·³ï³ÛÇÝ
íÇ׳ÏÇ
(²´²ì)
˳ݷ³ñáõÙÝ»ñÇÝ:
ê³Ï³ÛÝ,
Ù³ïã»ÉÇ
·ñ³Ï³ÝáõÃÛ³Ý Ù»ç ÝÙ³Ý Ñ»ï³½áïáõÃÛáõÝÝ»ñÇ í»ñ³µ»ñÛ³É ï»Õ»Ï³ïíáõÃÛáõÝÁ
µ³ó³Ï³ÛáõÙ ¿: ºÉÝ»Éáí í»ñáÑÇßÛ³ÉÇó Ý»ñϳ۳óí³ó µ³ó å³ï³Ñ³Ï³Ý µ³ßËٳٵ ÑëÏíáÕ
ѻﳽáïáõÃÛáõÝÁ ÝíÇñí³Í ¿ ÐдÐ-áí 200 ÑÇí³Ý¹Ç Ùáï ¹»Õáñ³Ûù³ÛÇÝ ¨
³å³ñ³ï³ÛÇÝ
µáõÅÙ³Ý
Ù»Ãá¹Ý»ñÇ
ѳٻٳï³Ï³Ý
·Ý³Ñ³ï³Ï³ÝÇݪ
Áëï
²´²ì-Ç
óáõó³ÝÇßÝ»ñÇ:
гÛïݳµ»ñí³Í ¿ ²´²ì-Ç óáõó³ÝÇßÝ»ñÇ Ýϳï»ÉÇ ï³ñµ»ñáõÃÛáõÝ ÐдÐ-Ç ï³ñµ»ñ
Ó¨»ñÇ Å³Ù³Ý³Ï: ²Ûëå»ë` å³ñá¹áÝïÇïáí ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇ Ùáï ²´²ì-Ç óáõó³ÝÇßÝ»ñÁ,
ѳïϳå»ë
ÃñáÙµáóÇïÝ»ñÇ
³·ñ»·³ódzÝ,
½·³ÉÇáñ»Ý
·»ñ³½³ÝóáõÙ
»Ý
³Û¹åÇëÇÝÝ»ñÁ ·ÇÝ·ÇíÇïáõí ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇ Ùáï: γñ»ÉÇ ¿ »½ñ³Ï³óÝ»É, áñ ²´²ì-Ç
˳ݷ³ñáõÙÝ»ñÇ
Ëáñ³óáõÙÁ
³ñï³óáÉáõÙ
¿
³Ëï³µ³Ý³Ï³Ý
åñáó»ëÇ
ѻﳷ³
½³ñ·³óáõÙÁ: ´³óÇ ²´²ì-Ç Ë³Ý·³ñáõÙÝ»ñÇ áõëáõÙݳëÇñÙ³Ý, ϳï³ñí»É »Ý ݳ¨ ³½áïÇ
ûùëÇ¹Ç (NO) ٳϳñ¹³ÏÇ Ñ»ï³½áïáõÃÛáõÝÝ»ñÁ: ²é³çÇÝ ³Ý·³Ù ѳçáÕí»É ¿ ²´²ì-Ç ¨
NO-Ç Ù³Ï³ñ¹³ÏÇ Ñ³Ù³ÉÇñ
ѻﳽáïáõÃÛáõÝÝ»ñÇ ÑÇÙ³Ý íñ³ ·ïÝ»É NO-Ç
ëÇÝû½Ç ³ÛÉÁÝïñ³Ýù³ÛÇÝ »Õ³Ý³ÏÁ: ²ÛÝ ¿` NO-Ç ³é³ç³óáõÙÁ ³·ñ»·³ï³óí³ó
ÃñáÙµáóÇïÝ»ñÇó:
γñ¨áñ
Ý߳ݳÏáõÃÛáõÝ
áõÝÇ
ݳ¨
NO-Ç
ٳϳñ¹³ÏÇ
¨
ïñáÙµáóÇïÝ»ñÇ ³·ñ»·³ódzÛÇ ³ëïÇ׳ÝÇ ÙÇç¨ Ñ³Ûïݳµ»ñí³Í Ïáé»ÉÛ³óÇáÝ Ï³åÁ: ¸ñ³
Ñ»ï Ù»Ïï»Õ ë³ÑÙ³ÝíáõÙ ¿, áñ ÐдÐ-Ç Å³Ù³Ý³Ï NO-Á »ñϳÏÇ ¹»ñ ¿ ϳï³ñáõÙ`
ëϽµÝ³Ï³Ý ÷áõÉáõÙ (·ÇÝ·ÇíÇï)` óÇïáåñáï»ÏïÇí, ÇëÏ í»ñçÇÝ ÷áõÉáõÙ (å³ñû¹áÝïÇï)`
óÇïá¹»ëïñáõÏïÇí:
γï³ñ³Í ѻﳽáïáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ¨ ëï³óí³Í ³ñ¹ÛáõÝùÝ»ñÁ ÃáõÛÉ »Ý ï³ÉÇë ݳ¨
»½ñ³Ï³óÝ»É, áñ ÐдÐ-áí ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇ µáõÅÙ³Ý ë˻ٳݻñáõÙ ¨ ³ñӳݳ·ñ»ñáõÙ
Ýå³ï³Ï³Ñ³ñÙ³ñ ¿ Ý»ñÙáõÍ»É ²´²ì-Ç É³í³óÙ³ÝÁ Ýå³ëïáÕ ¹»Õ³ÙÇçáóÝ»ñ: