Тема №2

2. Методы обследования больных с заболеваниями слизистой оболочки полости рта.
Элементы поражения
Актуальность темы: Заболевания слизистой оболочки полости рта (СОПР)
объединяются в чрезвычайно богатую группу различных по этиологии и патогенезу
патологий. Изменения слизистой оболочки связаны не только с locus morbi, а чаще
являются отражением тех процессов, которые определяют состояние организма в целом,
что требует от врача уметь правильно диагностировать болезни (речь идет о заболеваниях
крови и поражении кроветворной системы, патологии органов пищеварения, поражении
сердечно-сосудистой и эндокринной систем, нарушении обмена веществ и др.). Поэтому
обследование больных с патологией СОПР предполагает не только тщательное и
последовательное исследование органов зубочелюстной системы, но и определение
функционального состояния внутренних органов и систем организма. Первостепенное
значение имеет изучение элементов поражения. Знание элементов сыпи дает возможность
правильно ориентироваться в многочисленных заболеваниях СОПР. А соотношение
клинической картины местных изменений с состоянием всего организма, с факторами
внешней среды, неблагоприятно влияющими как на участок поражения, так и на организм
в целом, дает возможность правильно поставить диагноз. Таким образом, своевременный
и адекватный диагноз может быть установлен только тогда, когда врач владеет методами
обследования и может интерпретировать их результаты.
Цели обучения
Общая цель: Уметь проводить комплексное обследование
заболеваниями СОПР. Уметь распознавать элементы поражения СОПР.
Конкретные цели
больных
с
Исходный уровень знаний - умений
Уметь:
1. Выбрать из жалоб и данных анамнеза
сведения, отражающие наличие
заболевания СОПР
1. Собирать и оценивать жалобы и анамнез
(каф. пропедевтической стоматологии, каф.
внутренней медицины)
2. Составить индидуальную схему
обследования больного с заболеванием
СОПР
2. Определить необходимый объем и
последовательность методов обследования:
3. Распознать элементы поражения СОПР
и красной каймы губ (первичные и
 Клинических (каф. пропедевтической
стоматологии, каф. дерматовенерологии);
 Дополнительных (каф. пропедевтической
стоматологии);
 Общеклинических: анализ крови и мочи
(каф. внутренней медицины);
 Цитологических: (каф. пат. анатомии, каф.
дерматовенерологии);
 Микробиологических (каф.
микробиологии);
 Иммунологических (каф. микробиологии);
 Гистологических (каф. пат. анатомии);
3. Распознать элементы поражения кожи (каф.
дерматовенерологии)
вторичные)
4. Оценивать патоморфологический
субстрат элементов поражения СОПР и
красной каймы губ
4. Оценивать патоморфологический субстрат
элементов поражения кожи (каф.
дерматовенерологии).
Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений.
Задания для проверки исходного уровня.
Задание №1. Женщина обратилась к врачу стоматологу по поводу заболевания
слизистой оболочки полости рта. Какой из методов обследования вы премените в первую
очередь?
A.
Опрос
B.
Термометрию
C.
Рентгенографию
D.
Биопсию
E.
Клинический анализ крови
Задание №2. Женщине 50 лет, которая была на приеме у врача стоматолога,
поставлен диагноз: акантолитическая пузырчатка. Какой из дополнительных методов
обследования необходимо назначить этой больной для постановки окончательного
диагноза?
A.
Внутрикожные пробы
B.
Гистологический
C.
Микроскопический
D.
Серологический
E.
Цитологический
Задание №3. При обследовании мужчины 37 лет на слизистой оболочке нижней
губы слева с переходом на красную кайму обнаружено пятно серовато-белого цвета с
четкими неровными контурами размером 1,5-2см. При поскабливании пятно не снимается.
Какой патогистологический процесс лежит в основе образования пятна у этого больного?
A.
Акантоз
B.
Гиперкератоз
C.
Паракератоз
D.
Гранулез
E.
Инфильтрация сосочкового слоя
Задание №4. Женщина 25 лет жалуется на болезененность при жевании, потерю
веса в течение 6 месяцев, диарею в течение месяца, общее недомогание. Считает себя
больной около года. Об-но: межзубные сосочки и маргинальная десна некротизирована,
резко болезненна при пальпации. Какой метод исследования необходим для уточнения
диагноза?
A.
Определение антител к ВИЧ
B.
Анализ мочи
C.
Анализ крови
D.
Микроскопия некротического налета
E.
Биопсия некротизированного сосочка
Задание №6. Врач-стоматолог получил эаключение гистолога после биопсии
участка поражения на слизистой оболочке щеки справа: утолщение шиповатого слоя,
удлинение межсосочковых выростов эпителия. Какой патогистологический процесс был
описан гистологом?
A.
Акантоз
B.
Акантолиз
C.
Гиперкератоз
D.
Гранулез
E.
Вегетации
Задание №7. Мужчина 30 лет жалуетмя на жжение и сухость в полости рта в
течение трех дней после перенесенной пневмонии. Об-но: слизистая полости рта
гиперемирована с участками белого крошковатого налета. Какое исследование
необходимо провести в этом случае для подтверждения диагноза?
A.
Микроскопия соскоба
B.
Общий анализ крови
C.
Биопсия
D.
Цитология
E.
Люминисцентное исследование
Задание №8. Мужчина 40 лет обратился к врачу –стоматологу с жалобами на боль
и наличие «ран» во рту. Боль усиливается во время приема пищи и при разговоре. Болеет
в течение месяца. Обьективно: слизистая оболочка без признаков воспаления. На этом
фоне определяются эрозии ярко-красного цвета, слегка болезненные при дотрагивании,
полигональной формы. По краям эрозий обрывки пузырей. Какое из перечисленных
клинических исследований необходимо провести больному в первую очередь для
установления диагноза?
A.
Диаскопия
B.
Пальпацию эрозии
C.
Пробу Ядассона
D.
Поскабливание эрозии
E.
Симптом Никольского
Задание №9. У мужчины 40 лет, который обратился с жалобами на кровоточивость
и парестезию десен, изменение цвета кожных покровов, врач стоматолог заподозрил
эритремию. Какие изменения в общем анализе крови будут выявлены у этого больного в
случае подтверждения диагноза?
A.
Увеличение количества эритроцитов и гемоглобина
B.
Уменьшение количества эритроцитов и тромбоцитов
C.
Увеличение цветового показателя
D.
Уменьшение количества эритроцитов и лейкоцитов
E.
Повышение СОЭ
Эталоны ответов :
Задание № 1 – А
Задание № 2 – Е
Задание № 3 – В
Задание № 4 – А
Задание № 5 – А
Задание № 6 – А
Задание № 7 – А
Задание № 8 –Е
Задание № 9 – А
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
Источники информации
Терапевтична стоматологія у 4х томах / За ред. проф. А.В. Борисенка .- Т.2.Захворювання слизової оболонки порожнини рота.- К.: Медицина, 2010.-С. .
Пропедевтика внутренних болезней (Под ред. В.Х. Василенко, А.Л. Гребнева).- М.:
Медицина, 1982.-С. 28-70.
Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни.- М.: Медицина, 1980.- С. 36-60.
Сумароков А.В. Внутренние болезни.- М: Медицина, 2000.- С. 9-20.
Содержание обучения в соответствии с целями
Теоретические вопросы темы
Особенности опроса больных с заболеваниями СОПР.
Особенности объективного обследовании больных с заболеваниями СОПР.
Характеристика и значение дополнительных методов исследования в диагностике
заболеваний СОПР.
Первичные элементы поражения СОПР и их патоморфологический субстрат.
Вторичные элементы поражения СОПР и их патоморфологический субстрат.
Основная литература.
1.
Терапевтична стоматологія у 4х томах / За ред. проф. А.В. Борисенка.- Т.2.Захворювання слизової оболонки порожнини рота.- К.: Медицина, 2010.-С. 44-97.
2.
Данилевський М.Ф., Несин О.Ф., Рахній Ж.І. Захворювання слизової оболонки
порожнини рота. – К.: Здоров'я, 1998. – С. 16-66.
3.
Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / Под ред. Боровского Е.В.,
Машкилейсона А.М. – М.: Медицина, 2001. – С. 7-21.
4.
Боровский Е.В., Данилевский Н.Ф. Атлас заболеваний слизистой оболочки полости
рта. – М.: Медицина, 1991. – С. 292-311.
Дополнительная литература.
1.
Заболевания полости рта / Шугар Л., Баноци И., Рац И., Шаллаи К..- Будапешт:
Изд-во Академии наук Венгрии, 1980.- С. 55-114.
2.
Заболевания слизистой оболочки полости рта / Под ред. Лукиных Л.М..-Н.
Новгород: Изд-во Нижегородской гос. мед. академии, 2000.- С. 5-33.
Алгоритм
диагностики первичных элементов поражения СОПР при клиникоморфологическом признаке «Изменение цвета»
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Розеола
Эритема
Петехия
Пурпура
Экхимозы
Пигментное пятно
Пятно в результате отложения красителей
Белое пятно
Пятно
Красного или
синюшного
цвета
1, 2
Синюшно-черные,
зеленоватые,
желтоватые
3, 4, 5
Коричневые
6
Неограниченные,
без четких
контуров, крупные
Да
2
Нет
1
Исчезают при
диаскопии
Точечные
3
Крупные
5
Небольшие,
множественные
4
Не исчезают при диаскопии
Черный, серый,
синеватый, зеленый
7
Белого цвета
8
Алгоритм
диагностики первичных элементов поражения при клинико-морфологическом
признаке «Изменение рельефа»
1. Папула
2. Бугорок
3. Узел
4. Волдырь
5. Пузырек
6. Пузырь внутриэпителиальный
7. Пузырь субэпителиальный
8. Пустула
9. Абсцесс
10. Киста
Полостные
Да
5, 6, 7, 8, 9, 10
Нет
1, 2, 3, 4
Поверхностный в пределах
сосочкового слоя
С гнойным содержим
Нет
5, 6, 7, 10
Размером до
горошины
Да
8, 9, 10
Да
1, 4
Поверхностно
расположен
Нет
2, 3
Быстро
возникает и
Больших размеров в
подслизистом слое
исчезает
Да
5
Нет
6, 7, 10
Внутри
эпителия
Нет
9, 10
На уровне
базальной
мембраны
6
7
Глубоко в тканях
10
Да
8
Без четких границ
Да
9
Нет
10
Да
4
Нет
1
Да
3
Нет
2
Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения.
Задание №1. Врач-стомматолог заподозрил у пациента 40 лет отравление свинцом.
Для подтвержения этой клинической гипотезы необходимо провести анализ крови. Какое
из предлагаемых изменений крови подтвердит отравление свинцом?
A. Наличие базофильных включений в эритроцитах
B. Количественные изменения сывороточного железа
C. Уровень эритроцитарных протопорфиринов
D. Повышение уровня гемоглобина в крови
E. Наличие ретикулоцитов в крови
Задание №2. У мужчины 50 лет во время профосмотра на слизистой оболочке
углов рта выявлены беловатые участки, возвышающиеся над уровнем слизистой
оболочки, с четкими контурами. При поскабливании они не снимаются. Окружающая
слизистая оболочка без патологических изменений. Какой элемент поражения найден
врачом у этого пациента?
A. Бляшка
B. Бугорок
C. Пузырь
D. Пятно
E. Узелок
Задание №3. У мужчины 51 года на красной кайме нижней губы выявлен
белесоватый участок, который не снимается при поскабливании. Какое дополнительное
исследование поможет установить диагноз?
A.
Аллергологическая проба
B.
Люминисцентное исследование
C.
Микроскопия
D.
Общий анализ крови
E.
Цитологическое исследование
Задание №4. У пациента 60 лет при лечении моляра на нижней челюсти на
слизистой оболочке в ретромолярной области выявлены беловатые точки, сливающиеся в
в ажурный рисунок, при поскабливании не снимаются. Гистологически: неравномерный
акантоз и гранулез, гиперпаракератоз, удлинение межсосочковых выростов эпителия в
слизистую оболочку. В сосочковом слое собственной пластинки слизистой оболочкидиффузный инфильтрат. Какие элементы поражения обнаружил врач?
A. Бугорки
B. Пузыри
C. Узелки
D. Пятна
E. Пузырьки
Задание №5. При обследовании женщины 26 лет на слизистой оболочке нижней
губы по центру обнаружен округлой формы дефект тканей в пределах средних слоев
собственно слизистой размером до 1 см. Какой элемент поражения обнаружил врач?
A.
Афту
B.
Трещину
C.
Экскориацию
D.
Эрозию
E.
Язву
Задание №6. Женщина 75 лет жалуется на боль во рту, которая усиливается во
время приема пищи. Обьективно: на слизистой оболочке альвеолярного отростка по
переходной складке справа и слева определяются эрозии, расположеные на видимо
неизмененном фоне. Механическое раздражение слизистой оболочки вокруг эрозий
(потирание ватным тампоном) приводит к образованию новой эрозии. Какой первичный
элемент поражения предшествует образованию новой эрозии в этом случае?
A. Пузырек
B. Узелок
C. Подэпителиальный пузырь
D. Внутриэпителиальный пузырь
E. Гнойничек
Задание №7. Пациентка 70 лет жалуется на боли, которые усиливаюся во время
приема пищи, наличие «ранок » во рту. Об-но: на видимо неизмененной слизистой
оболочке щек по линии смыкания зубов определяются 3 округле эрозии ярко-красного
цвета слабоболезненные при дотрагивании. Симптом Никольского позитивный. Какой
патогистологический механизм лежит в основе образования эрозии у данной больной?
A. Акантолиз
B. Спонгиоз
C. Акантоз
D. Вакуольная дистрофия
E. Баллонирующая дегенерация
Задание № 8. При обследовании молодого человека на красной кайме нижней
губы справа с переходом на кожу выявлены мелкие полостные элементы поражения с
прозрачным содержимым, сливающиеся между собой в очаг размером 1,0×1,5 см с
гиперемией вокруг. Какие элементы поражения обнаружил врач?
A. Пузыри
B. Папулы
C. Пустулы
D. Пузырьки
E. Волдыри
Задание №9. Пациент 50 лет лечится у пародонтолога в течение полугода.
Обратился с жалобами на наличие «ранок» во рту, боль, которая усиливается при приеме
пищи. Об-но: слизистая оболочка без патологических изменений, в ретромолярной
области слева определяются 2 ярко-красные эрозии округлой формы. Симптом
Никольского – позитивный. Какое исследование необходимо провести этому больному в
первую очередь?
A. Цитологическое
B. Люминисцентное
C. Пробу Ядассона
D. Общий анализ крови
E. Гистологическое
Задание №10. Больной 20 лет жалуется на резкую боль при приеме пищи,
неприятный запах изо рта, общую слабость, быструю утомляемость. Об-но: межзубные
сосочки и маргинальный край десен покрыты грязно-серой пленкой, прикосновение к ним
резко болезненно. Температура тела 37,5ºС. Какое дополнительное исследование
необходимо провести в первую очередь для исключения фоновой патологии?
A. Аллергологическая проба
B. Люминисцентное исследование
C. Микроскопия
D. Общий анализ крови
E. Цитологическое исследование
Эталоны ответов:
Задание №1 – А
Задание №2 – А
Задание №3 – В
Задание №4 – С
Задание №5 – Е
Задание №6 – Д
Задание №7 – А
Задание №8 –Д
Задание №9 – А
Задание №10 –Д
Краткие методические указания к работе на практическом занятии.
В начале занятия после определения преподавателем актуальности темы и целей
занятия проводится проверка исходного уровня знаний-умений с помощью тестовых
заданий.
Далее студенты приступают к самостоятельной работе – приему больных
(желательно тематических) в клиническом зале под контролем преподавателя: проводят
осмотр и инструментальные методы обследования, определяют элементы поражения на
СОПР и красной кайме губ, выделяют ведущий клинический синдром, анализируют
результаты дополнительных методов исследования. В результате тщательного
клинического разбора с помощью преподавателя устанавливается предварительный или
окончательный диагноз, определяется план дальнейшего обследования. Далее проводится
разбор и коррекция проведенной самостоятельной работы, акцентируется внимание на
допущенных ошибках. После этого студент заполняет амбулаторную карту
стоматологического больного, направление на обследование или консультацию другого
специалиста. При отсутствии тематических больных студенты решают ситуационные
задачи, в том числе визуализированные. В конце занятия студенты решают тесты для
итогового контроля, подводится общий итог занятия, выставляются оценки.