LUChEVAJA_ANATOMIJA_PREDSTATEL`NOJ_ZhELEZY
реклама
Глава 16 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У МУЖЧИН НОРМАЛЬНАЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Предстательная железа располагается в нижнепередней трети малого таза под мочевым пузырем между лонным сочленением и прямой кишкой. Имеет форму усеченного конуса. Передняя, несколько вогнутая поверхность железы обращена к симфизу, а задняя, слегка выпуклая,— к прямой кишке. По середине задней поверхности железы проходит вертикальная борозда, разделяющая ее на правую и левую доли, хотя в анатомическом и функциональном отношении она является единым органом. Основание железы обращено к дну мочевого пузыря, верхушка прилежит к мочеполовой диафрагме. Задняя поверхность предстательной железы граничит с прямой кишкой. Мочеиспускательный канал проходит через предстательную железу от ее основания к верхушке, располагаясь в срединной плоскости, ближе к передней поверхности простаты. Семявыносящие протоки входят в железу у основания, направляются в толщине простаты вниз, медиально и кпереди, открываясь в просвет мочеиспускательного канала (рис. 16.1). Предстательная железа представляет собой железисто-мышечный орган. Ее функция как железы состоит в выделении секрета в состав спермы, сокращение сфинктера препятствует попаданию мочи в мочеиспускательный канал во время эякуляции. Мощный мышечный компонент охватывает простатическую уретру. Различают следующие фибромускулярные зоны: 1) переднюю фибромышечную зону, покрывающую переднюю часть предстательной железы и являющуюся продолжением детрузора; 2) продольные гладкомышечные волокна уретры; 3) препростатический и постпростатический сфинктеры. Железистая ткань органа неоднородна и состоит из трех типов эпителиальных клеток, отличающихся друг от друга по гистогенезу и способности к метаплазии. Каждый из типов эпителиальных клеток сконцентрирован в отдельных зонах, расположенных в определенных участках предстательной железы. В зависимости от их расположения по отношению к семявыносящим протокам и просвету мочеиспускательного канала выделяют три железистых зоны (рис. 16.2). 328 Рис. 16.1. Анатомия мужского таза. Сагиттальный срез. 1 — мочевой пузырь; 2 — семенные пузырьки; 3 — препростатический сфинктер; 4 — семявыносящие протоки; 5 — капсула предстательной железы; 6 — прямая кишка; 7 — простатическая уретра; 8 — мочеполовая диафрагма; 9 — бульбоуретраль-ные железы; 10 — мембранозная уретра; 11 — предстательная железа; 12 — передняя фибромаскулярная зона; 13 — перипростатическая клетчатка; 14 — основание предстательной железы; 15 — шейка мочевого пузыря; 16 — лонное сочленение; 17 — стенка мочевого пузыря; 18 — дно мочевого пузыря; 19 — устье мочеточника. Эпителиальные (железистые) зоны предстательной железы 1. Центральные зоны расположены вдоль мочеиспускательного канала. На продольных срезах они имеют вид конуса, суживающегося от основания предстательной железы к ее верхушке. На поперечных срезах каждая из этих зон выглядит как усеченный овал с углублением в медиальной части. В области этих углублений содержатся просветы семявыносящих протоков. Наибольшее количество клеток центральной зоны расположено у задней поверхности железы. В области устья семявыносящих протоков, открывающихся в просвет мочеиспускательного канала, центральные зоны оканчиваются. 2. Периферические зоны расположены латеральнее центральной. Занимают основную часть предстательной железы, распространяясь до верхушки органа. Отображаются в виде полулуний в латеральных отделах железы. В большинстве случаев рак предстательной железы развивается вследствие метаплазии клеток, расположенных в периферических зонах. Рис. 16.2. Схема зонального строения предстательной железы (поперечный срез). 1 — центральная зона; 2 — периферическая зона; 3 — промежуточная зона; 4 — простатическая часть уретры; 5 — семявыносящие протоки. 32В 3. Промежуточная зона локализуется вблизи просвета уретры. Эпителиальные клетки промежуточных зон составляют лишь около 5% всей железистой ткани органа и являются наиболее вероятным источником развития аденом предстательной железы. Часть предстательной железы между семявыносящими протоками и задней поверхностью уретры составляет среднюю долю. Сосудистая анатомия предстательной железы полностью согласуется с ее зональным строением. Кровоснабжение осуществляют простатические артерии, являющиеся продолжением нижних пузырных артерий. От простатических артерий к внутренней части железы отходят уретральные артерии, а к наружной части — капсулярные артерии. Венозные сосуды предстательной железы сопровождают одноименные артерии, а покидая паренхиму, формируют сплетения в окружающей парапростатической клетчатке. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ УЗ И предстательной железы включает в себя два взаимодополняющих метода: трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковое сканирование. Эхографически неизмененная предстательная железа при продольном трансабдоминальном сканировании имеет вид конусовидного образования с четкими контурами, расположенного за мочевым пузырем. Капсула железы выявляется как гиперэхогенная структура тол щи ной 1—2 мм. Ткань предстательной железы имеет достаточно однородную мелкоточечную структуру. При эхографии, выполненной в строго сагиттальной плоскости, достаточно четко визуализируется шейка мочевого пузыря. У ряда пациентов в виде гипоэхогенных зон определяются передняя фибромускулярная зона и простатическая уретра. При отклонении датчика в стороны от срединной линии отображаются доли предстательной железы и семенные пузырьки. Семенные пузырьки определяются как парные гипоэхогенные образования, расположенные по заднебоко-вым поверхностям основания железы (рис. 16.3). На поперечных эхограммах предстательная железа представляет собой округлое либо овоидное образование (рис. 16.4). Кпереди от нее визуализируется мочевой пузырь, кзади — прямая кишка. В норме, по данным Н.С.Игнашина, верхненижний размер (длина) предстательной железы составляет 24—41 мм, переднезадний размер — 16—23 мм, поперечный размер — 27—43 мм. Более точным показателем является объем предстательной железы, который в норме не должен превышать 20 см3. С возрастом отмечается постепенное увеличение размеров предстательной железы. Рис. 16.3. УЗИ предстательной железы Продольное трансабдоминальное сканирование. 1 — мочевой пузырь; 2 — предстательная железа; 3 — семенной пузырек. 330 Рис. 16.4. УЗИ предстательной железы, поперечное сканирование. 1 — мочевой пузырь; 2 — предстательная железа. Трансректальное УЗИ является высокоинформативным методом оценки структуры, размеров и формы железы. На срединно-сагиттальных срезах неизмененная предстательная железа имеет форму удлиненного конуса, суживаясь от своего основания к верхушке, незначительно отклоняясь кпереди. Паренхима железы имеет мелкогранулярную структуру. На эхограммах можно различать центральные и периферические зоны. Периферическая зона характеризуется средней эхогенностью, имеет однородную структуру. Центральная зона менее эхогенна, расположена вдоль простатического отдела уретры. Имеет ячеистую структуру. Переходная зона при эхографии не визуализируется. У пациентов пожилого возраста может отсутствовать дифференциация центральной и периферических зон. В этих случаях необходимо ориентироваться на анатомические критерии локализации эпителиальных зон. Размеры и форма правой и левой долей в норме приблизительно одинаковы. Простатический отдел уретры имеет вид гипоэхогенной линейной структуры, проходящей от основания к верхушке предстательной железы. Более четко, чем при трансабдоминальном УЗИ, определяется и гипоэхогенная фибромускулярная зона, локализующаяся в передних отделах предстательной железы. Отчетливо визуализируется капсула железы в виде эхопозитивной структуры с четкими контурами толщиной около 1 мм, а также шейка мочевого пузыря, хорошо ограниченная от основания предстательной железы. Между задней поверхностью предстательной железы и передней стенкой прямой кишки выявляется гипоэхогенное пространство шириной 4—5 мм — перипро-статическая клетчатка. Семенные пузырьки имеют вид гипоэхогенных симметричных овальных структур с четкими контурами. Размеры семенных пузырьков отличаются большой вариабельностью. Их поперечный диаметр колеблется от 6 до 10 мм у пациентов до 40—50 лет и от 8 до 12 мм у пациентов старше 50 лет. Диаметр семенных пузырьков после эякуляции уменьшается практически вдвое. Применение цветового (ЦДК) и энергетического допплеровского картирования (ЭДК) дает возможность получить представление о сосудистой анатомии предстательной железы. Исследование в режиме ЦДК позволяет у всех пациентов в норме визуализировать и оценивать ход и направление простатических и уретральных артерий. Капсулярные артерии вследствие физических особенностей данного метода не получают своего отображения при ЦДК. В режиме ЭДК удается проследить ход всех интрапростатических сосудов. При продольном сканировании в толще предстательной железы определяются артерии (иногда парные), сопровождающие уретру и семявыносящие протоки. Отчетливо отображаются многочисленные вены, которые обычно сопровождают крупные артериальные стволы. Непосредственно в паренхиме периферической и центральной зон определяются лишь отдельные сигналы от артериального кровотока. Визуализировать сосуды в передней фибромускуляр-ной зоне обычно не удается за счет их меньшего диаметра и большей удаленности от датчика. 331 При допплеровском картировании сосуды капсулярного артериального сплетения выявляются более четко по заднебоковым поверхностям железы. При сканировании в поперечной плоскости капсулярные артерии, симметрично проникая в периферическую часть предстательной железы и направляясь друг другу навстречу, радиально в ней распределяются, создавая прямолинейный веерообразный сосудистый рисунок. Наиболее полное представление о сосудистом рисунке и васкуляризации предстательной железы можно получить с помощью трехмерной волюметрической реконструкции, которая позволяет объемно представить ход и взаиморасположение сосудов и паренхимы железы. Для оценки артериального кровотока в режиме импульсного допплеровского сканирования вычисляется максимальная систолическая скорость, индексы резистентности (R^) и пульсатив-ности (Р,). Оценивается также плотность сосудистой сети. Простатическая артерия имеет высокий, узкий, острый систолический пик и низкоамплитудный, пологий диастолический. Значения пиковых скоростей кровотока в простатической артерии в среднем составляют 20,4 см/с (от 16,6 см/сдо 24,5 см/с), индекс резистентности — 0,92 (от 0,85 до 1,00). Допплерограммы уретральных и капсулярных артерий сравнимы между собой, имеют среднеамплитудный широкий, острый систолический пик и пологий диастол ический. Значения пиковых скоростей кровотока и индекса резистентности в уретральных и капсулярных артериях в среднем равны 8,19+1,2 см/с и 0,58±0,09 см/с соответственно. Допплерограммы вен предстательной железы представляют собой среднеамплитудную прямую. Средняя скорость в венах предстательной железы варьирует от 4 см/с до 27 см/с, составляя в среднем 7,9 см/с. КТ-АНАТОМИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ При КТ неизмененная предстательная железа отображается как образование однородной структуры с денситометрической плотностью 30—65 HU (рис. 16.5). Расположена на срезах, ниже выхода уретры из мочевого пузыря. Семенные пузырьки определяются за задней стенкой мочевого пузыря, окружены жировой тканью. Располагаются под углом друг к другу. Имеют вид симметричных парных продолговатых образований длиной до 50—60 мм, шириной 10—20 мм, которые переходят в семявыносящие протоки. Отделены от прямой кишки брюшинно-промежнос-тной фасцией. Рядом с семенными пузырьками проходят мочеточники, которые пересекаются в медиальном направлении семявыносящими протоками. КТ малого Рис. 16.5. КТ предстательной железы. 1 — мочевой пузырь; 2 — головка бедренной кости; 3 — ампула прямой кишки; 4 — внутренняя запирательная мышца; 5 — лонная кость; 6 — предстательная железа; 7 — большая ягодичная мышца. 332 таза обладает высокой информативностью при определении анатомо-топографических соотношений, однако является малоинформативной в выявлении структурных изменений предстательной железы. При КТ не дифференцируются эпителиальные и фибромускулярные зоны в силу их одинаковой рентгеновской плотности. Также невозможна визуализация капсулы железы и простатического отдела уретры. АНАТОМИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ О МРТИЗОБРАЖЕНИИ М РТ сочетает в себе достоинства УЗИ и КТ: метод высокочувствителен для выявления структурных изменений в предстательной железе и дает полную информацию о состоянии окружающих тканей и органов. При использовании аппаратов с высокой напряженностью магнитного поля возможна визуализация различных анатомических структур: фибромускулярной зоны, центральной, переходной и периферических зон. Хорошо дифференцируются семенные пузырьки, простатический отдел уретры, семенной бугорок и капсула железы. Наиболее четко зональное строение предстательной железы отображается на Т2-ВИ. Периферическая зона имеет высокую интенсивность сигнала, переходная и фибромускулярная — низкую, центральная зона представлена сигналами средней интенсивности (рис. 16.6—16.8). Рис. 16.6. МРТ предстательной железы, Т2-ВИ. а — корональная плоскость, б — сагиттальная плоскость. Здесь и на рис. 16.7, 16.8: 1 — капсула железы; 2 — уретра; 3 — передняя фибромускулярная зон; 4 — семенные пузырьки; 5 — периферическая зона. 333 РИС. 16.7. МРТ неизмененной предстательной железы. Т2-ВИ. Аксиальная плоскость. Рис. 16.8. МРТ неизмененной предстательной железы. Т2-ВИ. Литература 1. Громов А.И. Ультразвуковое исследование предстательной железы.— М.: Биоинфорсер-вис, 1999.- С. 3-15. 2. Зубарев А.В., Гажонова В.Е. Диагностический ультразвук. Диагностический ультразвук. Уронефрология.— М.: ООО «Фирма Стром», 2002.— С. 131-142. 3. Терновой С.К., Синицын В.Е. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография брюшной полости. Учебный атлас. CD-диск.— М.: Видар-М, 2000. 4. ЦыбА.Ф., Гришин Г.И., Нестайко Г.В. Ультразвуковая томография и прицельная биопсия в диагностике опухолей малого таза.— М.: Кабур, 1994.— С. 31—39. 5. Aarning R.G. etal. Technical aspects of transrectal ultrasound of prostate.— Nigmegen Netherland, 1996.- P. 71. 6. Higgins СВ., Hricak H., Helms C.A. Magnetic resonance imaging of the body. 2nd ed.— New York: Raven Press, 1992.— P. 939-935. 7. Kaye K. W., Richter L. Ultrasonographic anatomy of normal prostate gland: reconstruction of computer graphics // Urology— 1990.— V. 35.— P. 12-17. 8. McNeal. The prostate gland: morphology and pathology // Monogr. Urol.— 1983, 4:3.— С 159. 9. Robett R., John R. Clinical Magnetic Resonance Imagine.— Philadelphia, 1990.— P. 952-980. 10. Stark D.D., Bradley W.G. Magnetic resonance imaging. 2nd ed.— St. Louis: Mosby-Year Book, 1992.- P. 2058-2078. 11. Wegener O.H. Whole Body Computed Tomography— Boston, 1992.— P. 425-430.
