LUChEVAJA_ANATOMIJA_PREDSTATEL`NOJ_ZhELEZY

Глава 16
ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
У МУЖЧИН
НОРМАЛЬНАЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
Предстательная железа располагается в нижнепередней трети малого таза под мочевым
пузырем между лонным сочленением и прямой кишкой. Имеет форму усеченного конуса.
Передняя, несколько вогнутая поверхность железы обращена к симфизу, а задняя, слегка
выпуклая,— к прямой кишке. По середине задней поверхности железы проходит
вертикальная борозда, разделяющая ее на правую и левую доли, хотя в анатомическом и
функциональном отношении она является единым органом. Основание железы обращено
к дну мочевого пузыря, верхушка прилежит к мочеполовой диафрагме. Задняя
поверхность предстательной железы граничит с прямой кишкой.
Мочеиспускательный канал проходит через предстательную железу от ее основания к
верхушке, располагаясь в срединной плоскости, ближе к передней поверхности простаты.
Семявыносящие протоки входят в железу у основания, направляются в толщине простаты
вниз, медиально и кпереди, открываясь в просвет мочеиспускательного канала (рис. 16.1).
Предстательная железа представляет собой железисто-мышечный орган. Ее функция как
железы состоит в выделении секрета в состав спермы, сокращение сфинктера
препятствует попаданию мочи в мочеиспускательный канал во время эякуляции. Мощный
мышечный компонент охватывает простатическую уретру. Различают следующие
фибромускулярные зоны:
1) переднюю фибромышечную зону, покрывающую переднюю часть предстательной железы и являющуюся продолжением детрузора;
2) продольные гладкомышечные волокна уретры;
3) препростатический и постпростатический сфинктеры.
Железистая ткань органа неоднородна и состоит из трех типов эпителиальных клеток,
отличающихся друг от друга по гистогенезу и способности к метаплазии. Каждый из
типов эпителиальных клеток сконцентрирован в отдельных зонах, расположенных в
определенных участках предстательной железы. В зависимости от их расположения по
отношению к семявыносящим протокам и просвету мочеиспускательного канала
выделяют три железистых зоны (рис. 16.2).
328
Рис. 16.1. Анатомия мужского таза. Сагиттальный срез.
1 — мочевой пузырь; 2 — семенные пузырьки; 3 — препростатический сфинктер; 4 — семявыносящие протоки; 5 — капсула предстательной железы; 6 — прямая кишка; 7 — простатическая уретра; 8 — мочеполовая диафрагма; 9 — бульбоуретраль-ные железы; 10 — мембранозная уретра; 11 — предстательная железа;
12 — передняя фибромаскулярная зона; 13 — перипростатическая клетчатка; 14 — основание предстательной железы; 15 — шейка мочевого пузыря; 16 — лонное сочленение; 17 — стенка мочевого пузыря; 18
— дно мочевого пузыря; 19 — устье мочеточника.
Эпителиальные (железистые) зоны предстательной
железы
1. Центральные зоны расположены вдоль мочеиспускательного канала. На продольных
срезах они имеют вид конуса, суживающегося от основания предстательной железы к ее
верхушке. На поперечных срезах каждая из этих зон выглядит как усеченный овал с
углублением в медиальной части. В области этих углублений содержатся просветы
семявыносящих протоков. Наибольшее количество клеток центральной зоны расположено
у задней поверхности железы. В области устья семявыносящих протоков, открывающихся
в просвет мочеиспускательного канала, центральные зоны оканчиваются.
2. Периферические зоны расположены латеральнее центральной. Занимают основную
часть предстательной железы, распространяясь до верхушки органа. Отображаются в виде
полулуний
в латеральных отделах железы. В большинстве случаев рак предстательной железы
развивается вследствие метаплазии клеток, расположенных в периферических зонах.
Рис. 16.2. Схема зонального строения предстательной железы (поперечный срез).
1 — центральная зона; 2 — периферическая зона; 3 — промежуточная зона; 4 — простатическая часть
уретры; 5 — семявыносящие протоки.
32В
3. Промежуточная зона локализуется вблизи просвета уретры. Эпителиальные клетки
промежуточных зон составляют лишь около 5% всей железистой ткани органа и являются
наиболее вероятным источником развития аденом предстательной железы.
Часть предстательной железы между семявыносящими протоками и задней поверхностью
уретры составляет среднюю долю.
Сосудистая анатомия предстательной железы полностью согласуется с ее зональным
строением. Кровоснабжение осуществляют простатические артерии, являющиеся
продолжением нижних пузырных артерий. От простатических артерий к внутренней части
железы отходят уретральные артерии, а к наружной части — капсулярные артерии.
Венозные сосуды предстательной железы сопровождают одноименные артерии, а покидая
паренхиму, формируют сплетения в окружающей парапростатической клетчатке.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ
ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
УЗ И предстательной железы включает в себя два взаимодополняющих метода:
трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковое сканирование.
Эхографически неизмененная предстательная железа при продольном
трансабдоминальном сканировании имеет вид конусовидного образования с четкими
контурами, расположенного за мочевым пузырем. Капсула железы выявляется как
гиперэхогенная структура тол щи ной 1—2 мм. Ткань предстательной железы имеет
достаточно однородную мелкоточечную структуру. При эхографии, выполненной в строго
сагиттальной плоскости, достаточно четко визуализируется шейка мочевого пузыря. У
ряда пациентов в виде гипоэхогенных зон определяются передняя фибромускулярная зона
и простатическая уретра. При отклонении датчика в стороны от срединной линии
отображаются доли предстательной железы и семенные пузырьки. Семенные пузырьки
определяются как парные гипоэхогенные образования, расположенные по заднебоко-вым
поверхностям основания железы (рис. 16.3). На поперечных эхограммах предстательная
железа представляет собой округлое либо овоидное образование (рис. 16.4). Кпереди от
нее визуализируется мочевой пузырь, кзади — прямая кишка. В норме, по данным
Н.С.Игнашина, верхненижний размер (длина) предстательной железы составляет 24—41
мм, переднезадний размер — 16—23 мм, поперечный размер — 27—43 мм. Более точным
показателем является объем предстательной железы, который в норме не должен
превышать 20 см3. С возрастом отмечается постепенное увеличение размеров предстательной железы.
Рис. 16.3. УЗИ предстательной железы
Продольное трансабдоминальное
сканирование.
1 — мочевой пузырь; 2 — предстательная железа; 3 — семенной пузырек.
330
Рис. 16.4. УЗИ предстательной железы, поперечное сканирование.
1 — мочевой пузырь; 2 — предстательная железа.
Трансректальное УЗИ является высокоинформативным методом оценки структуры,
размеров и формы железы. На срединно-сагиттальных срезах неизмененная
предстательная железа имеет
форму удлиненного конуса, суживаясь от своего основания к верхушке, незначительно
отклоняясь кпереди. Паренхима железы имеет мелкогранулярную структуру. На
эхограммах можно различать центральные и периферические зоны. Периферическая зона
характеризуется средней эхогенностью, имеет однородную структуру. Центральная зона
менее эхогенна, расположена вдоль простатического отдела уретры. Имеет ячеистую
структуру. Переходная зона при эхографии не визуализируется. У пациентов пожилого
возраста может отсутствовать дифференциация центральной и периферических зон. В
этих случаях необходимо ориентироваться на анатомические критерии локализации
эпителиальных зон. Размеры и форма правой и левой долей в норме приблизительно
одинаковы.
Простатический отдел уретры имеет вид гипоэхогенной линейной структуры, проходящей
от основания к верхушке предстательной железы. Более четко, чем при
трансабдоминальном УЗИ, определяется и гипоэхогенная фибромускулярная зона,
локализующаяся в передних отделах предстательной железы.
Отчетливо визуализируется капсула железы в виде эхопозитивной структуры с четкими
контурами толщиной около 1 мм, а также шейка мочевого пузыря, хорошо ограниченная
от основания предстательной железы. Между задней поверхностью предстательной
железы и передней стенкой прямой кишки выявляется гипоэхогенное пространство
шириной 4—5 мм — перипро-статическая клетчатка. Семенные пузырьки имеют вид
гипоэхогенных симметричных овальных структур с четкими контурами. Размеры
семенных пузырьков отличаются большой вариабельностью. Их поперечный диаметр
колеблется от 6 до 10 мм у пациентов до 40—50 лет и от 8 до 12 мм у пациентов старше 50
лет. Диаметр семенных пузырьков после эякуляции уменьшается практически вдвое.
Применение цветового (ЦДК) и энергетического допплеровского картирования (ЭДК)
дает возможность получить представление о сосудистой анатомии предстательной
железы.
Исследование в режиме ЦДК позволяет у всех пациентов в норме визуализировать и
оценивать ход и направление простатических и уретральных артерий. Капсулярные
артерии вследствие физических особенностей данного метода не получают своего
отображения при ЦДК. В режиме ЭДК удается проследить ход всех интрапростатических
сосудов.
При продольном сканировании в толще предстательной железы определяются артерии
(иногда парные), сопровождающие уретру и семявыносящие протоки. Отчетливо
отображаются многочисленные вены, которые обычно сопровождают крупные
артериальные стволы. Непосредственно в паренхиме периферической и центральной зон
определяются лишь отдельные сигналы от артериального кровотока. Визуализировать
сосуды в передней фибромускуляр-ной зоне обычно не удается за счет их меньшего
диаметра и большей удаленности от датчика.
331
При допплеровском картировании сосуды капсулярного артериального сплетения выявляются более четко по заднебоковым поверхностям железы. При сканировании в
поперечной плоскости капсулярные артерии, симметрично проникая в периферическую
часть предстательной железы и направляясь друг другу навстречу, радиально в ней
распределяются, создавая прямолинейный веерообразный сосудистый рисунок.
Наиболее полное представление о сосудистом рисунке и васкуляризации предстательной
железы можно получить с помощью трехмерной волюметрической реконструкции,
которая позволяет объемно представить ход и взаиморасположение сосудов и паренхимы
железы.
Для оценки артериального кровотока в режиме импульсного допплеровского
сканирования вычисляется максимальная систолическая скорость, индексы
резистентности (R^) и пульсатив-ности (Р,). Оценивается также плотность сосудистой
сети. Простатическая артерия имеет высокий, узкий, острый систолический пик и
низкоамплитудный, пологий диастолический. Значения пиковых скоростей кровотока в
простатической артерии в среднем составляют 20,4 см/с (от 16,6 см/сдо 24,5 см/с), индекс
резистентности — 0,92 (от 0,85 до 1,00). Допплерограммы уретральных и капсулярных
артерий сравнимы между собой, имеют среднеамплитудный широкий, острый
систолический пик и пологий диастол ический. Значения пиковых скоростей кровотока и
индекса резистентности в уретральных и капсулярных артериях в среднем равны 8,19+1,2
см/с и 0,58±0,09 см/с соответственно. Допплерограммы вен предстательной железы
представляют собой среднеамплитудную прямую. Средняя скорость в венах предстательной железы варьирует от 4 см/с до 27 см/с, составляя в среднем 7,9 см/с.
КТ-АНАТОМИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
При КТ неизмененная предстательная железа отображается как образование однородной
структуры с денситометрической плотностью 30—65 HU (рис. 16.5). Расположена на
срезах, ниже выхода уретры из мочевого пузыря. Семенные пузырьки определяются за
задней стенкой мочевого пузыря, окружены жировой тканью. Располагаются под углом
друг к другу. Имеют вид симметричных парных продолговатых образований длиной до
50—60 мм, шириной 10—20 мм, которые переходят в семявыносящие протоки. Отделены
от прямой кишки брюшинно-промежнос-тной фасцией. Рядом с семенными пузырьками
проходят мочеточники, которые пересекаются в медиальном направлении семявыносящими протоками. КТ малого
Рис. 16.5. КТ предстательной железы.
1 — мочевой пузырь; 2 — головка бедренной кости; 3 — ампула прямой кишки; 4 — внутренняя
запирательная мышца; 5 — лонная кость; 6 — предстательная железа; 7 — большая ягодичная мышца.
332
таза обладает высокой информативностью при определении анатомо-топографических
соотношений, однако является малоинформативной в выявлении структурных изменений
предстательной железы.
При КТ не дифференцируются эпителиальные и фибромускулярные зоны в силу их одинаковой рентгеновской плотности. Также невозможна визуализация капсулы железы и
простатического отдела уретры.
АНАТОМИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ О МРТИЗОБРАЖЕНИИ
М РТ сочетает в себе достоинства УЗИ и КТ: метод высокочувствителен для выявления
структурных изменений в предстательной железе и дает полную информацию о состоянии
окружающих тканей и органов. При использовании аппаратов с высокой напряженностью
магнитного поля возможна визуализация различных анатомических структур:
фибромускулярной зоны, центральной, переходной и периферических зон. Хорошо
дифференцируются семенные пузырьки, простатический отдел уретры, семенной бугорок
и капсула железы. Наиболее четко зональное строение предстательной железы
отображается на Т2-ВИ. Периферическая зона имеет высокую интенсивность сигнала,
переходная и фибромускулярная — низкую, центральная зона представлена сигналами
средней интенсивности (рис. 16.6—16.8).
Рис. 16.6. МРТ предстательной железы, Т2-ВИ.
а — корональная плоскость, б — сагиттальная плоскость. Здесь и на рис. 16.7, 16.8:
1 — капсула железы; 2 — уретра; 3 — передняя фибромускулярная зон; 4 — семенные пузырьки; 5 — периферическая зона.
333
РИС. 16.7. МРТ неизмененной предстательной железы. Т2-ВИ. Аксиальная
плоскость.
Рис. 16.8. МРТ неизмененной предстательной железы. Т2-ВИ.
Литература
1. Громов А.И. Ультразвуковое исследование предстательной железы.— М.: Биоинфорсер-вис,
1999.- С. 3-15.
2. Зубарев А.В., Гажонова В.Е. Диагностический ультразвук. Диагностический ультразвук.
Уронефрология.— М.: ООО «Фирма Стром», 2002.— С. 131-142.
3. Терновой С.К., Синицын В.Е. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография
брюшной полости. Учебный атлас. CD-диск.— М.: Видар-М, 2000.
4. ЦыбА.Ф., Гришин Г.И., Нестайко Г.В. Ультразвуковая томография и прицельная биопсия в
диагностике опухолей малого таза.— М.: Кабур, 1994.— С. 31—39.
5. Aarning R.G. etal. Technical aspects of transrectal ultrasound of prostate.— Nigmegen Netherland,
1996.- P. 71.
6. Higgins СВ., Hricak H., Helms C.A. Magnetic resonance imaging of the body. 2nd ed.— New York:
Raven Press, 1992.— P. 939-935.
7. Kaye K. W., Richter L. Ultrasonographic anatomy of normal prostate gland: reconstruction of
computer graphics // Urology— 1990.— V. 35.— P. 12-17.
8. McNeal. The prostate gland: morphology and pathology // Monogr. Urol.— 1983, 4:3.— С 159.
9. Robett R., John R. Clinical Magnetic Resonance Imagine.— Philadelphia, 1990.— P. 952-980.
10. Stark D.D., Bradley W.G. Magnetic resonance imaging. 2nd ed.— St. Louis: Mosby-Year Book,
1992.- P. 2058-2078.
11. Wegener O.H. Whole Body Computed Tomography— Boston, 1992.— P. 425-430.