Автореферат диссертации (773 кбайт)
реклама
На правах рукописи ГНУТОВА Светлана Викторовна ПРИРОДНЫЕ БАЛЬНЕОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ КУРОРТА «ЭЛЬТОН» В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЖЕНЩИН В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ С УРОГЕНИТАЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ 14.00.01 – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук ВОЛГОГРАД - 2009 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Волгоградского государственного медицинского университета Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Жаркин Николай Александрович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Гречканёв Геннадий Олегович доктор медицинских наук профессор Гордон Кирилл Владиславович Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Защита состоится «___»_________2009 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, площадь Павших борцов,1. С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета. Автореферат разослан «___»_________2009 г. Учёный секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор М.С.Селихова 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы В настоящее время значительно вырос интерес к проблеме здоровья женщин перименопаузального периода, поскольку во второй половине XX столетия отчетливо проявилась тенденция к увеличению продолжительности жизни. Это послужило причиной того, что современная популяция женщин проводит одну треть жизни в состоянии постменопаузы. Так, по данным ВОЗ, уже к 2015 году половина населения планеты будет состоять из женщин старше 45 лет. В связи с этим, особое медико-социальное значение приобретают факторы, которые определяют качество жизни женщин этого возраста. К их числу относятся проблемы, связанные с профилактикой, диагностикой и лечением патологических состояний, одним из существенных звеньев патогенеза которых является дефицит эстрогенов вследствие возрастного угасания функции яичников. Климактерический период хотя и является закономерным этапом онтогенеза, не всегда протекает физиологически. По данным литературы, различные проявления климактерических расстройств наблюдаются у 40%70% женщин старше 45 лет (Е.М.Вихляева, Г.М.Савельева, 1996; В.П.Сметник, 1997). Необходимо отметить, что именно этот возраст связан с периодом наибольшей социальной активности, сопровождает пик карьеры и расцвет интеллектуальных возможностей (В.И.Кулаков, 2002). Медико-социологические исследования показывают, что у 93% женщин гинекологическая патология, в том числе и гипоэстрогения, приводит к нарушению функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем, психоэмоциональной сферы, вегетативной регуляции организма, обменно-метаболических и нейроэндокринных процессов. Затронутыми оказываются секреция и метаболизм гонадотропных 4 и яичниковых гормонов (А.Ф.Жаркин с соавт., 1998; Л.В. Ткаченко, 2000). В последние годы в симптоматологии климактерических нарушений стали преобладать средневременные и поздние симптомы в виде урогенитальных расстройств и остеопороза (В.П.Сметник, В.Е.Балан, 2005). С другой стороны, к возрасту менопаузы у женщин накапливается целый «букет» экстрагенитальной патологии, которая со своей стороны обусловливает отрицательное влияние на качество жизни и подчас усугубляет патологическое течение климакса. Более того, до конца неразрешенной проблемой остается терапия экстрагенитальной патологии на фоне климактерических нарушений, обусловленных дефицитом эстрогенов и, наоборот, лечение патологического климакса у пациенток с соматической патологией. Данная проблема обусловила необходимость проведения представленного научного исследования. Цель исследования Повышение эффективности санаторно-курортного лечения природными бальнеологическими факторами курорта озера Эльтон у женщин климактерического возраста с урогенитальными нарушениями на фоне экстрагенитальной патологии. Задачи исследования 1. Уточнить особенности вегетативной и клинического метаболической течения регуляции климакса, у нейро- пациенток с экстрагенитальной патологией, прибывающих на лечение в санаторий «Эльтон». 2. Разработать метод комплексного бальнеолечения патологическим течением климакса пациенток с на фоне экстрагенитальной патологии природными лечебными факторами курорта Эльтон. 3. Изучить влияние иловой сильносульфидной соленасыщенной бромной грязи и рапы озера Эльтон на некоторые нейровегетативные, психоэмоциональные, метаболические показатели женщин в условиях возрастного дефицита эстрогенов. гомеостаза у 5 4. Изучить влияние местного применения лечебной грязи озера Эльтон на средневременные (урогенитальные) симптомы климактерических расстройств. 5. Оценить клиническую эффективность разработанного метода в сравнении с пациентками, получавшими вместо грязевых тампонов Вагинорм С. Научная новизна Впервые научно обосновано применение природных бальнеологических факторов соленого озера Эльтон (грязь и рапа) у женщин с патологическим течением климакса на фоне различных экстрагенитальных заболеваний. Показана высокая эффективность их общего и местного применения в устранении как нейровегетативных нарушений, так и урогенитальных симптомов патологического климакса. Обнаружено, что комплексное санаторно-курортное лечение не приводит к достоверным изменениям концентрации эстрадиола и прогестерона, общего холестерина и микроэлементов в крови и достоверно не изменяет соотношение ЛГ/ФСГ. Обнаружено уменьшение вегетативной дисфункции в виде снижения тонуса ВНС и степени вертикальной асимметрии электропроводности в биологически активных точках конечностей. Впервые обнаружено, что местное интравагинальное обеспечивает уменьшение применение проявлений эльтонской атрофического грязи и рапы вульвовагинита, бактериального вагиноза, элиминацию мицелия грибов, снижение рН. Практическая значимость заключается в выявлении у женщин старше 45 лет, прибывающих на санаторно-курортное лечение по соматической патологии, симптомов патологического климакса. Усовершенствовано комплексное лечение данного контингента больных, предусматривающее устранение симптомов как основного заболевания, так и климактерического синдрома, включающее общее и интравагинальное применение лечебной грязи и рапы, а также дополнительные природные факторы – гелио- и 6 аэротерапию. Эффективность разработанного метода в отношении климактерического синдрома составила более 90%. Основные положения, выносимые на защиту 1. Комплексное санаторно-курортное перименопаузального возраста с лечение пациенток экстрагенитальной патологией способствует устранению симптомов климактерического синдрома без достоверных изменений концентрации эстрадиола, ЛГ и ФСГ. 2. Местное интравагинальное применение лечебной грязи и рапы озера Эльтон эффективно в лечении средневременных (урогенитальных) симптомов патологического климакса. Апробация работы и внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в лечебную практику ГУЗ «Волгоградский областной неврологический бальнеогрязевой санаторий «Эльтон», ФГУ Центр реабилитации ФСС «Волгоград» г. Волгоград, МУЗ «Физиотерапевтическая поликлиника», г. Волгоград, ГУ «Санаторий Ергенинский», г. Волгоград, «Санаторий Дубовка», ООО СП «Ахтуба», Волгоградская область. Основные результаты работы доложены и обсуждены на VIII Поволжской научно-практической конференции в г. Астрахани (2003), Межрегиональной конференции акушеров-гинекологов в г. Саратове (2005), Международном Конгрессе «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии» (г. Москва, 2006), IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007), Международном конгрессе «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» в г.Уфе (2007). По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 в издании, рецензируемом ВАК РФ. Получены удостоверения на 2 рационализаторских предложения. Объем и структура работы Диссертация изложена на 99 стр. машинописного текста, содержит 11 таблиц, иллюстрирована 9 рисунками. Состоит из введения, обзора 7 литературы, главы материалов и методов исследования, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 155 источника: 101 на русском и 54 на иностранных языках. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для решения поставленных задач нами обследовано 176 пациенток перименопаузального возраста, проходивших лечение в санатории «Эльтон» по поводу заболеваний костно-суставной системы (полиартриты, артрозы, остеохондроз позвоночника, грыжи межпозвоночных дисков, состояние после переломов трубчатых костей и др.), периферической нервной системы (полирадикулоневрит, полиневрит, радикулит и др.), кожи (псориаз, нейродермит, аллергический дерматит и др.). Критериями включения в исследование являлись наличие у пациенток старше 45 лет заболеваний и симптомов, отражающих эстрогендефицитные состояния менопаузального периода: климактерический синдром и атрофический вульвовагинит (сенильный кольпит – по МКБ10). Критериями исключения являлись органическая патология внутренних половых органов (миома матки, эндометриоз, яичников, гиперплазия операции на эндометрия, молочных опухолевидные железах в образования анамнезе), наличие специфической инфекции и инфекции, передающейся половым путем во влагалищном биотопе. Все пациентки были разделены на 2 группы: основную и группу сравнения. В основной группе 158 пациенткам помимо общего лечения в виде грязевых аппликаций и рапных ванн для лечения урогенитальных нарушений назначались интравагинальные тампоны с лечебной грязью с последующим орошением рапой по определенной методике. В группе сравнения, состоящей из 18 пациенток, также получавших аналогичное общее лечение, с целью устранения симптомов бактериального вагиноза в связи с индивидуальной непереносимостью грязи 8 интравагинально назначался препарат Вагинорм С. Группы были идентичны по возрастному, соматическому и психологическому исходному состоянию. Все пациентки оформляли информированное согласие на проведение усовершенствованного лечения. Таким образом, дизайн выполненной работы соответствует нерандомизированному контролируемому проспективному сравнительному клиническому исследованию, соответствующему III классу доказательства международной системы оценки уровня доказательности научных исследований. Все пациентки до приезда в санаторий имели результаты полного спектра общеклинического экстрагенитальной и патологией) специального обследования, (в соответствие включая с заключения терапевта, хирурга, гинеколога, невропатолога, дерматовенеролога, а также протокол УЗИ внутренних половых органов не более двухмесячной давности. Обследование в санатории начиналось с уточнения репродуктивного анамнеза. Помимо этого в течение первых двух дней пребывания в санатории дополнительно проводился осмотр гинеколога с выполнением простой и расширенной кольпоскопии (кольпоскоп КС-02, Россия), бактериоскопического исследования мазков из влагалища. Определение значения рН влагалищного содержимого осуществлялось с помощью универсальной индикаторной бумаги рН 0-12, прикладываемой в верхней трети влагалища на 1-2 минуты. С целью контроля за гонадотропной функцией гипофиза и гормонопродуцирующей функцией яичников проводилось определение концентрации в сыворотке крови гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) и их соотношения ЛГ/ФСГ, эстрадиола и прогестерона методом IFA с использованием диагностического набора «DRG» (Германия). Данная часть работы проведена в лаборатории клиники «Движение» г. Волгограда (зав. – Маленкова В.П.). 9 Принимая во внимание характер планируемого лечения в виде интенсивного воздействия солевого фактора (рапа, иловая грязь озера Эльтон) для оценки обмена микроэлементов определяли концентрацию в сыворотке крови ионов кальция, магния и общего холестерина колориметрическим методом по Lieberman-Butchard. Изучалось психоэмоциональное состояние больных по методике САН (самочувствие, активность, настроение) в баллах и по шкале SCL-90, характеризующей уровень депрессии (Degoralis L.R. et all., 1973). Пациенткам предлагалось ответить на ряд вопросов, отражающих тревожнодепрессивные состояния. Наличие и выраженность симптомов патологического климакса оценивались по менопаузальному индексу Куппермана в модификации Е.В. Уваровой (модифицированный менопаузальный индекс – ММИ), в основу которого положена оценка нейровегетативного, обменно-эндокринного и психо-эмоционального симптомокомплексов по бальной шкале. Для выявления урогенитальных расстройств всем пациенткам предлагалось заполнить анкету-опросник, включающую вопросы о наличии сенсорных симптомов – поллакиурию, цисталгию, никтурию. Проводился кашлевой тест и проба Вальсальва. На основании данных, полученных из анкет и в результате клинического тестирования, подсчитывался индекс вагинального здоровья в баллах (G.Bаchmann, 1995). Здоровому состоянию влагалища соответствует максимальная сумма баллов, равная 25. Для оценки состояния вегетативной регуляции нами использовался метод Накатани, отражающий степень напряжения, дисбаланса и направленность вегетативных процессов в функциональных системах организма на основании определения электропроводности в триггерных точках 12-ти классических акупунктурных каналах (M.D.Hyodo, 1975; Н.А.Жаркин с соавт., 2000). Все исследования проводились дважды: до начала санаторного лечения и после его окончания. Проводился корреляционный анализ динамики 10 изучаемых показателей до и после лечения с определением критериев достоверности t Стьюдента. Результаты оценивались как имеющие достоверные отличия при t=2 (р<0,05). Статистический анализ проводился с помощью программного пакета EXCEL 7.0. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Анализ специальной литературы и полученные результаты собственных исследований вызывают необходимость их обсуждения. 1. Увеличивающееся число лиц пожилого возраста в России в начале 21-го века обусловливает потребность в совершенствовании лечебной практики относительного данного контингента населения. Как правило, к периоду менопаузы у женщин «накапливается» определенное число болезней, требующих длительного восстановительного и поддерживающего лечения – заболевания опорно-двигательного аппарата, хронические сердечно- сосудистые, эндокринно-обменные и другие заболевания, по поводу которых имеются показания к санаторно-курортному лечению (В.М.Стругацкий, 2001; В.П.Сметник, 2006; К.В.Гордон, 2006 и др.). В тоже время, именно вследствие наличия этих заболеваний и особенно в связи с онкологической настороженностью лиц перименопаузального возраста остаются нерешенными проблемы лечения данного контингента больных на курортах. В связи с этим одной из задач нашего исследования явилось уточнение особенностей клинического течения климакса и эндокринно-вегетативной регуляции у больных с экстрагенитальной патологией, прибывающих на лечение в санаторий. Нами обследовано 176 пациенток перименопаузального возраста (случайная выборка), прибывших на лечение в санаторий «Эльтон» по поводу экстрагенитальной патологии. За 2006-2008гг. из общего числа 2195 пациенток, женщины переменопаузального возраста составили 1564 (71,3%) пролеченных. Ни у одной обследованной не было в направительном диагнозе указаний на патологическое течение климакса. Заболевания опорно- 11 двигательного аппарата было у 141 (80,1%) больных, периферической нервной системы – у 128 (72,7%), кожные заболевания – у 37 (21%). В то же время у всех пациенток имели место проявления патологического климакса в виде приливов, раздражительности, головных болей, нарушений сна, а также урогенитальных симптомов: сухости влагалища или патологических выделений, диспареунии, стрессового недержания мочи и др. Специальные гинекологические исследования (вагиноскопия, кольпоскопия, бактериоскопия влагалищных выделений) выявили бактериальный вагиноз у 53 (30%) пациенток, атрофический вагинит у 123 (70%) пациенток. Модифицированный менопаузальный индекс в среднем составил 21,92+1,3 баллов, а индекс вагинального здоровья - 6,26+0,3 (p<0,01), что свидетельствует о действительном патологическом течении климакса и низком качестве жизни обследованных пациенток. Подтверждением этому явились результаты психологического тестирования, выявившего сниженные настроение, активность и неудовлетворительное самочувствие по тесту САН (в среднем 3,35+1,4 баллов при p<0,01), а также преобладание депрессивных проявлений по тесту SCL-90 – у 139 (79%) обследованных. Клиническое подтверждалось проявление результатами патологического гормональных течения и климакса биохимических исследований. Так, концентрация эстрадиола в сыворотке крови была достоверно ниже физиологической нормы и составила в среднем 28,538,7Пг/мл . Концентрация прогестерона существенно не отличалась от нормы и не превышала 34 Пг/мл. Концентрация ЛГ была ниже нормы, что обусловливало снижение индекса ЛГ/ФСГ в среднем до 0,49+0,03 (р<0,05). Полученные результаты подтвердили характерные изменения гормонального баланса, объясняющих наличие симптомов климактерического синдрома. Биохимические исследования некоторых показателей обмена веществ (холестерин, микроэлементы К+, Мg++) не выявили каких-либо отклонений от возрастной нормы, что свидетельствует о компенсированном состоянии метаболических процессов. 12 Предпосылкой для подобных изменений в состоянии соматического и психического здоровья, на наш взгляд, явились вегетативные расстройства, обнаруженные при проведении электропунктометрии, которую можно отнести к универсальному методу оценки состояния ВНС (Д.М.Табеева, 2000; Н.А.Жаркин, 2004). Так, у подавляющего большинства обследованных женщин имели место значительно более высокие цифры электропроводности в БАТ верхних конечностей по сравнению с нижними (коэффициент вертикальной асимметрии достигал 1,79 при норме 1,0), разница между максимальным и минимальным значением ЭП в среднем составила 40,4+2,7мА (p<0,05). Все это указывает на дисфункцию вегетативной нервной системы, которая может быть связана как с имеющейся экстрагенитальной патологией, так и возрастными изменениями (Л.В.Ткаченко, 2003). Научное значение полученных сведений заключается в выявлении патологического течения перименопаузального климакса возраста с у большинства экстрагенитальной пациенток патологией, прибывающих на санаторно-курортное лечение по поводу основного заболевания. Практическое значение полученных фактов состоит в необходимости усовершенствования применения природных лечебных факторов, имеющихся на курорте с учетом возрастных особенностей и наличия симптомов патологического климакса у данного контингента пациенток. 2. Основными природными лечебными факторами курорта Эльтон являются лечебная иловая сильносульфидная соленасыщенная бромная грязь и рапа озера Эльтон, расположенного на северо-востоке Волгоградской области на границе с Казахстаном. Активное использование курорта с лечебно-оздоровительной целью продолжается уже 100 лет. По заключению корифеев отечественной медицины (Н.С. Троицкий, 1916) эффективность эльтонской грязи и рапы превосходит результаты использования аналогичных продуктов Мертвого моря и Северного Кавказа. В тоже время 13 научные подтверждения этому и обоснованные практические рекомендации отстают от не уменьшающейся популярности Эльтона среди населения. Столь высокая популярность и востребованность лечебных факторов озера Эльтон среди пациентов помимо направленного воздействия на периферическую нервную систему объясняется выраженным благотворным влиянием на общее состояние человека. На наш взгляд, это обусловлено химическим составом грязи и рапы, отличающимся высоким содержанием ионов брома, обладающего выраженным седативным действием и магния, обеспечивающего передачу нервных импульсов, а также наличием в грязи органических липотропных веществ, имеющих противовоспалительное и противоспаечное действие (А.А.Спасов, 2001; А.А.Воробьев с соавт, 2001; А.В.Симонян, 2007). В то же время научных исследований по применению грязи и рапы озера Эльтон у пациенток перименопаузального возраста с экстрагенитальной патологией до сих пор не проводилось. В связи с этим одной из задач нашего исследования бальнеолечения явилась больных усовершенствование с метода экстрагенитальными комплексного заболеваниями и патологическим течением климакса природными лечебными факторами соленого озера Эльтон. Основой метода явилось назначение общих грязевых аппликаций и рапных ванн, обусловленное имеющейся экстрагенитальной патологией. Грязевые аппликации проводились 4 раза в неделю с температурой грязи 38˚С, продолжительность сеанса – 10-15 мин, на курс- 12 процедур. Рапные ванны назначались 2 раза в неделю, продолжительность сеанса 10 мин, температура рапы 37˚С, на курс-6 процедур. Для устранения средневременных (урогенитальных) симптомов патологического климакса 158 пациенток основной группы получали влагалищные грязевые тампоны 4 раза в неделю, с продолжительностью процедуры 30-40 минут, температурой грязи 40˚С, с последующим орошением влагалища рапой. Курс лечения составил 21 день. 14 Выбор данного компонента комплексного лечения обусловлен свойствами эльтонской грязи интенсифицировать микроциркуляцию крови в слизистых, нормализовать микробный протеолитическое действие, баланс, оказывать стимулировать коагулирующее созревание и коллагеновых структур и подавлять аутоиммунные процессы (А.В. Симонян, 2006 и др.). Обнаружены заметные бактерицидные, фунгицидные и противовоспалительные свойства самой эльтонской грязи (Е.Б. Ефремова, 1982) и препаратов на её основе (Т.А. Щетинина, 2008). Помимо базисных лечебных факторов дополнительно использовались такие популярные санаторные оздоровительные методы, как терренкур (3 маршрута с различной нагрузкой), гелио- и аэротерапия. Уникальные условия степного климата и весьма отдаленное расположение курорта от промышленных центров (более чем на 200 км) позволяют активно использовать эти дополнительные факторы в оздоровительных целях. По мнению В.Н.Серова (2004), они способствуют восстановлению центральной вегетативной регуляции организма и потенцируют действие основных лечебных факторов. Кроме того, по показаниям соматического заболевания некоторые пациентки получали общий и местный массаж, гидромассаж, специальную и общую ЛФК, а также аппаратные процедуры преформированными факторами (электрофорез, УВЧ и др.). Таким образом, в разработанном нами методе помимо традиционного применения эльтонской лечебной грязи и рапы включены вагинальные грязевые тампоны, терренкур, гелио- и аэротерапия. Научно-практическое объяснению значение необходимости перименопаузального возраста полученных помимо общего дополнять данных лечения местными сводится к больных вагинальными процедурами (грязевые тампоны), а также использовать уникальные местные лечебно-оздоравливающие факторы: гелио- и аэротерапию, терренкур. 15 3. Исследования, проведенные в последние десятилетия 20-го века, указывали на то, что грязелечение способствует повышению эстрогенового влияния (Гордон К.В., 2002). Эти данные были получены, как правило, у молодых женщин, проходивших восстановительное и реабилитационное лечение после воспалительных заболеваний внутренних половых органов, вызывавших бесплодие или невынашивание беременности. В свое время это обстоятельство пациенткам сдерживало назначение перименопаузального и санаторно-курортного особенно лечения постклимактерического возраста (В.Г.Бокша, 1983). Однако высокая эффективность эльтонской лечебной грязи и рапы у больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, периферической нервной системы, кожных и желудочно-кишечных заболеваний в течение многих лет обусловливало большой поток больных самого разного возраста, причем преимущественно старше 40-45 лет. В связи с этим, одной из задач нашего исследования явилось изучение влияния иловой сильно минерализованной лечебной грязи и рапы соленого озера Эльтон на некоторые вегетативно-эндокринные и метаболические показатели гомеостаза у женщин в условиях возрастного дефицита эстрогенов. В конце курса лечения все пациентки указывали на улучшение общего самочувствия и облегчение симптомов основного заболевания, считая, что пребывание на курорте принесло им весьма положительный результат. Кроме того, имела климактерического место синдрома, положительная о чем динамика и свидетельствовало в течение достоверное снижение ММИ на 4+1,04 (p<0,05), а у 4-х пациенток эта разница достигала 15 баллов (Рис. 1). 16 25 20 15 10 5 0 1 2 до лечения после лечения Рис. 1. Динамика модифицированного менопаузального индекса в конце лечения. После проведенного лечения состояние депрессии сохранялось лишь у 4-х из 38 больных. Также уменьшилось число пациенток со склонностью к депрессии с 65 до 42, а у остальных -112 депрессии не было (Рис. 2). В тесте САН обращало на себя внимание повышение самооценок по шкалам самочувствие и настроение в 3 раза и отсутствие достоверной динамики по шкале активность. 120 100 80 нет депрессии Склонность Депрессия 60 40 20 0 До лечения После лечения Рис. 2. Результаты психологического тестирования по шкале депрессии SCL-90. Полученные данные уменьшения клинических симптомов основного заболевания и патологического климакса на фоне улучшения психоэмоционального состояния свидетельствуют о повышении качества жизни пролеченных пациенток. 17 Количество эстрадиола в конце лечения в 59 (33,5%) случаях имело место к незначительному снижению в пределах 15+3,8 Пг/мл, а у остальных пациенток достоверно не изменилось (p>0,5). Концентрация прогестерона изменялась хаотично и не поддавалась каким-либо подсчетам. Таким образом, в нашем исследовании не подтвердилось мнение о стимулирующем влиянии бальнеогрязелечения у женщин перименопаузального возраста на эстрогенную функцию яичников. Гонадотропная функция гипофиза под влиянием санаторно-курортного лечения у пациенток также существенно не изменилась, поскольку концентрация ЛГ сохранялась на прежнем уровне: 24,8+0,06 МЕд/л против 24,0+0,12 МЕд/л в конце лечения (p>0,5), ФСГ - 49,7+0,12 МЕд/л против 50,5+0,24 МЕд/л (p>0,5). Тем самым, соотношение ЛГ/ФСГ колебалось в пределах 0,49 до 0,47 (p>0,5). Аналогичные результаты были получены при изучении концентрации общего холестерина и ионов кальция и магния: достоверной разницы в концентрации этих веществ до и после лечения не выявлено. По данным электропунктометрии обнаружено достоверное снижение ЭПср в среднем на 5,8+1,6 мА (р<0,05), что свидетельствует о снижении тонуса и напряженности вегетативных реакций в целом. Обращало на себя внимание достоверное уменьшение разницы между максимальными и минимальными значениями ЭП до 29+6,58 мА (p<0,05). Коэффициенты асимметрии имели достоверное стремление к единице, уменьшая степень отклонения от нее особенно в вертикальном отношении, что свидетельствует о выравнивании скорости и направленности вегетативных реакций как в верхней, так и нижней половине тела. Латеральная асимметрия практически отсутствовала у подавляющего большинства пациенток (∆К1 не превышала 0,041). Показатели электропроводности свидетельствовали о нормализации вегетативного баланса и снижении стрессорной готовности организма, что подтверждается результатами психологического тестирования. 18 Научное значение полученных результатов заключается в выявлении отсутствия стимулирующего действия бальнеолечения на эстрогенную функцию яичников у пациенток перименопаузального возраста. Обнаружено уменьшение вегетативной дисфункции в виде снижения тонуса ВНС и степени вертикальной асимметрии ЭПМ в биологически активных точках конечностей. Практическое значение результатов исследования заключается в доказательстве обоснованности санаторно-курортного лечения женщинам с различными экстрагенитальными заболеваниями и патологическим течением климакса. 4. Средневременные симптомы патологического климакса в виде урогенитальных переносимых расстройств и существенно являются одними снижающих из качество наиболее трудно жизни женщин (В.Е.Балан, 2006 и др.). У женщин, прибывших на курорт по поводу экстрагенитальной патологии, частота встречаемости урогенитальных расстройств оказалась более 70%. Так, среди обследованных пациенток сенсорные симптомы нарушенного мочеиспускания (никтурия, поллакиурия, стрессовое недержание мочи) обнаружены у 169 пациенток (96%), положительная проба Вальсальва – у 41 (23,3%). Более того, 125 (71%) пациенток отмечали сухость и зуд во влагалище, из-за чего 54 (30,7%) из них страдали от диспареунии. Неблагоприятным фоном, на котором развились перечисленные симптомы, оказался бактериальный вагиноз у 53 (30%) обследованных, который проявлялся повышением Ph выше 6, отсутствием лейкоцитов в мазке и наличием смешанной флоры: мицелия грибов, палочек и кокков. Суммарный показатель – индекс вагинального здоровья составил 6,26+0,3 (p<0,01). В связи с этим, одной из задач нашего исследования явилось изучение влияние местного применения лечебной грязи и рапы озера Эльтон на средневременные расстройств. (урогенитальные) симптомы климактерических 19 Пациентки основной группы (158 человек) отмечали хорошую переносимость назначенных процедур. В то же время 18 пациенток после проведения первого сеанса вагинальных тампонов отмечали чувство сильного жжения и зуда. В связи с этим дальнейшее проведение местного лечения грязевыми тампонами было заменено назначением препарата Вагинорм С в свечах в течение 6 дней. Эти пациентки составили группу сравнения. По окончании лечения в основной группе пациентки отмечали уменьшение сухости влагалища и зуда в 142 случаях (80,7%), отсутствие жжения - в 130 (73,7%) наблюдениях. Ph влагалищного содержимого имело тенденцию к уменьшению в большинстве случаев, но лишь у 10 (5,7%) обследованных достигало оптимальных параметров 4,5. По-видимому, это объясняется преобладанием нейтральной валентности самой грязи. В группе сравнения отсутствие зуда во влагалище отметили все 18 пациенток. В то же время у 3-х из них сохранялись патологические выделения вследствие наличия мицелий грибов. Рн влагалища снизилось в среднем на 2,8+0,5 (р<0,05) и не превышало 5,0 у всех женщин группы сравнения. Кольпоскопическая картина в конце лечения у всех обследованных основной группы характеризовалась бледно-розовым цветом слизистой с характерным желтоватым оттенком. Были заметны подэпителиальные сосуды. В целом, кольпоскопическая картина была свойственна стихающему воспалительному процессу. В мазках пациенток основной группы обращало на себя внимание сохранение палочковой и кокковой флоры при полном отсутствии мицелий грибов. В обеих группах наблюдалось достоверное повышение индекса вагинального здоровья на 13+2,08 в основной и на 16+1,9 баллов в группе сравнения (p<0,01), что свидетельствовало об улучшении нейро- вегетативных процессов, обеспечивающих трофику слизистой влагалища (Рис.3). 20 25 20 15 10 5 0 Основная группа Группа сравнения Рис. 3. Динамика индекса вагинального здоровья по G.Bachmann. Динамика урогенитальных симптомов в основной группе в конце лечения также имела в целом положительную направленность: достоверное уменьшение никтурии в 3 раза, положительного кашлевого теста в 2 раза и поллакиурии в 2,5 раза (p<0,05). Тем не менее, положительная проба Вальсальва сохранялась у трети первоначально имевших этот симптом больных (Рис. 4). 100% 90% 80% 70% 60% 50% До лечения 40% После лечения 30% 20% 10% 0% Никтурия (p<0.05) Положительная проба Valsalva (p<0.05) Положительный кашлевой тест (p<0.05) Рис.4. Динамика урогенитальных симптомов. В группе сравнения у всех 18 пациенток обращало на себя внимание отсутствие положительной динамики сенсорных дизурических симптомов – сохранялась никтурия, поллакиурия, хотя выраженность их была несколько меньше. Так, снизилась частота ночных мочеиспусканий с 5 до 3-х у 11 21 пациенток, увеличились интервалы между дневными позывами с 1,5 до 2,5 часов у 8. Кашлевой тест и проба Вальсальва достоверно не изменились. Таким образом, местное лечение лечебной грязью и рапой озера Эльтон пациенток с урогенитальными расстройствами привело к устранению сенсорных симптомов более чем у 2/3 пациенток, сухости и зуда во влагалище, незначительному снижению Ph влагалищного содержимого, устранению грибковой флоры. В сравнении с применением Вагинорма С отмечены достоверно лучшие результаты по устранению сенсорных дизурических симптомов, в то время как при назначении Вагинорма С отмечался более выраженный эффект устранения симптомов бактериального вагиноза. Научное значение полученных фактов заключается в доказательстве положительного влияния природных факторов озера Эльтон в плане устранения или ослабления урогенитальных симптомов патологического климакса. Практическое значение результатов данного раздела работы состоит в разработке методики местного применения эльтонской лечебной грязи и рапы у женщин с урогенитальными расстройствами. Выводы 1. У пациенток перименопаузального возраста, прибывающих на санаторно – курортное лечение по поводу экстрагенитальной патологии, течение климакса имеет как правило патологический характер, что подтверждается повышением у них модифицированного менопаузального индекса до 21,92+1,3 (p<0,01) балла. 2. Снижение качества жизни пациенток старше 45 лет с экстрагенитальной патологией обусловлено наличием нейро-вегетативных и средне-временных (урогенитальных) симптомов патологического климакса в более чем 70% случаев, в том числе сенсорные симптомы со стороны влагалища – у 71%, диспареуния – у 30,7%, сенсорные симптомы нарушения мочеиспускания – у 96% обследованных пациенток. 22 3. Лечение пациенток перименопаузального возраста природными факторами озера Эльтон (грязь и рапа) по показаниям со стороны основного экстрагенитального заболевания приводит к достоверному устранению симптомов патологического климакса в 99% случаев, что подтверждается снижением модифицированного менопаузального индекса на 4+1,04 балла (p<0,05), улучшением психоэмоционального состояния благодаря ослаблению депрессивных проявлений. 4. Устранение симптомов патологического климакса под влиянием бальнеотерапии не сопровождается стимулирующим действием на концентрацию эстрогенов и гонадотропинов в сыворотке крови. 5. В результате проведенного санаторно-курортного лечения обнаружено достоверное снижение дисбаланса показателей электропроводности в виде уменьшения коэффициентов вертикальной асимметрии на 0,316+0,08 и разницы между максимальным и минимальным значениями электропроводности на 29+6,58 мА (p<0,05), что свидетельствует об ослаблении вегетативной дисфункции. 6. Местное применение лечебной грязи и рапы озера Эльтон у пациенток с урогенитальными расстройствами привело к устранению сенсорных симптомов мочеиспускания у 123 (70%) пациенток и достоверному повышению индекса вагинального здоровья на 13+1,04 (p<0,05) баллов. В группе сравнения, получавших местно Вагинорм С, симптомы бактериального вагиноза устранены в 15 (83,3%) случаев, но дизурические нарушения сохранялись у всех пациенток. Практические рекомендации Пациенткам старше 45 лет, прибывающим на курорт по поводу экстрагенитальной патологии, рекомендуется обследование гинеколога на предмет выявления патологического течения климакса и наличия урогенитальных климактерических расстройств. При наличии у них симптомов патологического климакса и при отсутствии противопоказаний к 23 бальнеотерапии рекомендуется проведение следующего лечебно- оздоровительного комплекса: грязевые обертывания или аппликации продолжительностью 10-15 мин, t=38°С, 4 раза в неделю, 12 процедур; грязевые тампоны per vaginum продолжительностью 30-40 мин, t=40°С, 4 раза в неделю, в день грязевых аппликаций; орошение влагалища рапой после тампонов; рапные или хвойно-рапные ванны по 10-15 мин, t=37°С через день (чередуются с грязевыми процедурами); психотерапия; ЛФК ежедневно; аэротерапия и/или гелиотерапия ежедневно; терренкур с учетом физической подготовленности организма, ежедневно. Продолжительность курса лечения -21 день. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Гнутова С.В. Лечение атрофического вульвовагинита в перименопаузальном периоде в санатории «Эльтон» / Н.А. Жаркин, С.В. Гнутова // Вестник ВолГМУ. – 2009. - № 1. С. 67-69. 2. Гнутова С.В. Применение лечебных факторов санатория «Эльтон» у пациенток в климактерии / Е.В.Жебрун, С.В.Гнутова // Мать и дитя: Материалы IX Всероссийского научного форума. – М., 2007. – С.650-651. 3. Гнутова С.В. Эстрогендефицитные состояния и их лечение в условиях санатория «Эльтон» / Н.А. Жаркин, Е.В.Жебрун, С.В.Гнутова // Астрахань 4. Гнутова С.В. Бальнео- и пилоидотерапия на санаторно-курортном лечении гинекологических больных в санатории «Эльтон» / С.В.Гнутова // Межрегиональная научно-практическая конференция акушеров – гинекологов – Саратов, 2005. – С. 5. Гнутова С.В. Влияние природных лечебных факторов озера Эльтон на гормональную функцию яичников в период преклимактерия / Н.А. Жаркин, 24 С.В.Гнутова // Мать и дитя: Материалы IX Всероссийского научного форума. – М., 2007. – С.268-369. 6. Гнутова С.В. Природные преформированные факторы озера Эльтон в лечении и реабилитации больных с гинекологической патологией / Н.А. Жаркин, С.В.Гнутова, А.В.Симонян и др. // Мать и дитя: Материалы второго регионального научного форума. – Сочи, 2008. – С 223. 7. Гнутова С.В., Жаркин Н.А. Способ повышения эффективности лечения психоэмоциональных нарушений у женщин с климактерическим синдромом. Рац. Предложение № 13 от 05.05.2009. ВолГМУ. 8. Гнутова С.В., Жаркин Н.А. Лечение урогенитальных расстройств при патологическом течении климакса. Рац. Предложение № 14 от 05.05.2009. ВолГМУ. СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ ВНС ЗГТ ИППП КС Рг ЛГ ЛПВП ЛННП ЛФК ММИ ТЭС ЦНС ЭП ЭПМ – – – – – – – – – – – – – - вегетативная нервная система заместительная гормональная терапия инфекции, передающиеся половым путем климактерический синдром рилизинг-гормоны лютеинизирующий гормон липопротеинов высокой плотности липопротеинов низкой плотности лечебная физкультура модифицированный менопаузальный индекс транскраниальная электростимуляция центральная нервная система электропроводность электропунктометрия
