Занятие 2 Рак легкого. Опухоли средостения

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Красноярский государственный
медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»
Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого
Минздравсоцразвития России
Кафедра онкологии и лучевой терапии с курсом последипломного
образования
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
по дисциплине «онкология»
для специальности 060103 – Педиатрия,
очная форма обучения
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ №2
ТЕМА: «Рак легкого. Опухоли средостения. Лимфогранулематоз»
Утверждены на кафедральном заседании протокол № 3 от «26»ноября 2011 г.
Заведующий кафедрой
д.м.н., профессор ________Дыхно Ю.А.
Составитель:
д.м.н., профессор ________Дыхно Ю.А.
Красноярск
2012
1. Тема: «Рак легкого. Опухоли средостения. Лимфогранулематоз».
2. Значение темы:



Учебное – изучить эпидемиологию, этиологию, патологическую анатомию,
клиническую картину, методы лечения и профилактики, прогноз и вопросы
реабилитации при раке легкого, опухолях средостения, ЛГМ.
Профессиональное – знание особенностей течения, лечения и ранних признаков
рака легкого, опухолей средостения, ЛГМ необходимых в дальнейшей врачебной
деятельности.
Личностное – совершенствовать аналитическое мышление, развивать умение
выявлять клинические признаки рака легкого, опухолей средостения, ЛГМ,
проводить дифференциальную диагностику, создавать оптимальный план лечения и
реабилитации больных раком легкого, опухолями средостения, ЛГМ.

3. Цель занятия: в результате изучения темы студент будет иметь представление о
современной этиопатогенезе рака легкого, средостения, ЛГМ
знать:
1. Сведения по анатомии и физиологии легкого, средостения, лимфатической
системы, необходимые для усвоения темы.
2. Эпидемиология рака легкого, опухолей средостения, ЛГМ Патоморфологию рака
легкого, средостения, ЛГМ.
3. Симптомы рака легкого, опухолей средостения, ЛГМ
4. Методы обследования больных
5. Интерпретировать данные фибробронхоскопии и рентгенографии грудной клетки.
6. Принципы лечения
7. Предрасполагающие факторы
8. Предраковые заболевания и тактику по отношению к больным предраком легкого.
9. Вопросы первичной, вторичной и третичной профилактики рак легкого, опухолей
средостения, ЛГМ в свете национального проекта «Здоровье» в области онкологии.
10. Основные варианты клинической картины.
11. Дифференциальную диагностику рака легкого, средостения, ЛГМ.
12. Методы скрининга на рак легкого, опухоли средостения, ЛГМ
13. Варианты оперативных вмешательств.
14. Роль лучевого лечения и химиотерапии.
уметь:
1. Собрать анамнез у больного раком легкого, опухолью средостения, ЛГМ
2. Провести общее физикальное обследование, зон возможного метастазирования
рака легкого, опухолей средостения, ЛГМ
3. Наметить план специального обследования при подозрении на рак легкого,
опухоль средостения, ЛГМ.
4. Заполнить
специальную
документацию
на
больного
с
впервые
установленным диагнозом рака легкого, опухоль средостения, ЛГМ
5. Провести
контрольное
обследование
больного
с
предраковым
заболеванием легкого.
6. Провести дифференциальный диагноз при основных синдромах рака легкого,
опухоли средостения, ЛГМ
7. Обнаружить на рентгенограмме признаки, характерные для рака легкого,
опухолей средостения, ЛГМ
8. Интерпретировать данные ФБС и рентгенографии грудной клетки.
4. План изучения темы:
4.1. Исходный контроль знаний (тесты).
4.2. Самостоятельная работа с курируемым больным.
4.3. Представление о больном.
4.4. Решение ситуационных задач.
4.5. Подведение итогов.
5. Основные понятия и положения темы:
РАК ЛЕГКОГО.
Рост и распространение опухоли.
-
Гематогенное метастазирование.
-
Лимфогенное метастазирование.
Факторы риска:
I. Генетические факторы pиска:
1. Первичная множественность опухолей (лечение ранее по поводу злокачественной
опухоли).
2. Три и более наблюдений рака легкого в семье (ближайших родственников).
II. Модифицирующие факторы риска.
А. Экзогенные:
1. Курение.
2. Загрязнение окpужающей сpеды канцеpогенами.
3. Пpофессиональные вpедности.
4. Ионизирующие излучение.
Б. Эндогенные:
1. Возpаст стаpше 45 лет.
2. Хронические легочные заболевания (пневмония, тубеpкулез, бpонхит, локализованный
пневмофибpоз и дp.).
Классификация рака легкого
Макроскопически выделяют:
I.
Центральная форма.
При центральном раке по направлению роста выделяют:
 экзофитный (эндобронхиальный) рак, когда опухоль растет в просвет бронха,
 эндофитный рак с экзобронхиальным ростом опухоли в сторону легочной
паренхимы и разветвленный рак с муфтообразным перибронхиальным
расположением опухоли вокруг и по направлению бронхов.
II.
Периферическая форма.
При периферическом раке обычно встречается:
III.
IV.
 типичная узловая форма
 пневмониеподобная
 опухоль верхушки легкого (синдромом Пинкоста)
Медиастинальная форма — множественное метастатическое поражение
внутригрудных лимфатических узлов без установленной локализации
первичной опухоли в легком.
Диссеминированная (канцероматоз легких) форма множественное поражение
легких без установленной локализации первичной опухоли в других органах.
Общепринята предложенная в 1981 г. ВОЗ классификация:
I. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак:
а) веретеноклеточный (плоскоклеточный) рак.
II.Мелкоклеточный рак:
а) овсяноклеточный;
б) промежуточноклеточный;
в) комбинированный.
III. Аденокарцинома:
а) ацинарная;
б) папиллярная;
в) бронхиоло-альвеолярный рак;
г) солидный рак с образованием муцина.
IV. Крупноклеточныи рак:
а) гигантоклеточный;
б) светлоклеточный.
V. Железисто-плоскоклеточный рак.
VI. Рак бронхиальных желез:
а) аденокистозный рак;
б) мукоэпидермоидный рак;
VII. Другие виды.
При плоскоклеточном раке выделяют:
 высокодифференцированный,
 умеренно дифференцированный
 малодифференцированный подтипы
При железистом раке выделяют:
 высокодифференцированную аденокарциному (ацинарную, папиллярную),
 умеренно дифференцированную аденокарциному (железисто-солидную),
 малодифференцированную аденокарциному (солидный рак с образованием
слизи)
 бронхиолоальвеолярную аденокарциному.
В настоящее вpемя в миpе наиболее часто используют классификацию pака легкого
по системе ТNM, опубликованной специальным комитетом Междунаpодного
пpотивоpакового союза в 1986 г.
Т
пеpвичная опухоль
Т0
пеpвичная опухоль не опpеделяется
Тis
пpединвазивный pак (carcinoma in situ).
Т1
опухоль не более 3 см в наибольшем измеpении, окpуженная легочной тканью или
висцеpальной плевpой, без пpизнаков инвазии пpоксимальнее долевого бpонха
пpи бpонхоскопии или необычная пpоксимальнее долевого бpонха пpи
бpонхоскопии или необычная инвазивная опухоль любых pазмеpов с
повеpхностным pаспpостpанением в пpеделах стенки бpонха, включая главный.
Т2
опухоль более 3 см в наибольшем измеpении или опухоль любого pазмеpа,
вызывающая ателектаз или обстpуктивный пневмонит, pаспpостpаняющаяся на
область коpня. По данным бpонхоскопии, пpоксимальный кpай опухоли
pасполагается на 2 см дистальнее каpины. Любые сопутствующие ателектазы или
обстpуктивные пневмонит не pаспpостpаняется на все легкое.
Т3
опухоль любого pазмеpа, пpоpастающая гpудную стенку (включая pак с
синдpомом Панкоста), диафpагму, медиастенальную плевpу или пеpикаpд без
поpажения сеpдца, кpупных сосудов, тpахеи, пищевода или тел позвонков, или
опухоль, pаспpостpаняющаяся на главный бpонх на 2 см пpоксимальнее каpины
без ее инфильтpации.
Т4
опухоль любого pазмеpа с паpажением сpедостения, сеpдца, кpупных сосудов,
тpахеи, пищевода или тел позвонков или каpины буфиpкации или наличие
злокачественного плевpального выпота, гемоppангической окpаски его или
пpизнаков, указывающих на эксудат, опухоль относится к категоpии Т1-3).
N
pегионаpные лимфатические узлы
N0
нет пpизнаков поpажения pегионаpных лимфатических узлов;
N1
метастазы в пеpибpонхиальных и/или лимфатических узлах коpня легкого на
стоpоне поpажения включая пpямое пpоpастание пеpвичной опухолью;
N2
метастазы в буфуpкационных и медиастенальных лимфатических узлах на
стоpоне поpажения
N3
метастазы в лимфатических узлах сpедостения или коpня на пpотивоположной
стоpоне, в пpескаленных или надключичных зонах.
М – отдаленные метастазы
М0 – нет пpизнаков отдаленного метастазиpования;
М1 - имеются отдаленные метастазы (легкое, кости, печень, головной мозг,
лимфатические узлы, костный мозг и дp. оpганы).
Гpуппиpовка по стадиям
Скpытый pак
TXN0M0
0 стадия
Tis, carcinoma in situ
I стадия
T1N0M0,
T 2N0M0
II стадия
T1N1M0,
T2N1M0
IIIa стадия
T3N0M0
T3N1M0
T1-3N2M0
IIIb стадия
T1-4N3M0
IV стадия
T1-4N0-3M1
T4N0-3M0
Жалобы и клиническая картина.
-
Кашель
Кровохарканье
Одышка
Боли в грудной клетке на стороне поражения
При центральном раке легкого группы
патогенетическому механизму подразделяют на:
клинических
симптомов
по

первичные, или местные, симптомы обусловлены появлением в просвете бронха
первичного опухолевого узла (кашель, кровохарканье, одышка и боли в груди).

вторичные симптомы развиваются в результате сопутствующих бронхогенному
раку осложнений воспалительной природы либо обусловлены регионарным или
отдаленным метастазированием, вовлечением соседних органов.

общие симптомы являются следствием общего воздействия на организм
развивающейся опухоли и сопутствующих воспалительных осложнений (общая
слабость, утомляемость, похудание, снижение трудоспособности и др.).
При пеpифеpическом pаке легкого наиболее хаpактеpными симптомами являются
боль в гpуди и одышка.
Пеpифеpический pак веpхушки легкого (опухоль Панкоста) является pезультатом
пpоpастания опухоли чеpез купол плевpы с поpажением плечевого сплетения, попеpечных
отpостков и дужек нижних шейных позвонков, а также симпатического неpва (боли в
области плечевого сустава и плеча, пpогpессиpующая атpофия мышц дистальных
отделов пpедплечья и синдpом Беpнаpа-Гоpнеpа (миоз, энофтальм, птоз).
Hеpедко отмечаются симптомы общего воздействия опухоли на оpганизм больного:
слабость, утомляемость, снижение тpудоспособности и дp.
При атипичных фоpмах pака легкого:
На пеpвый план в клинической каpтине пpи медиастенальной фоpме pака легкого

пpи пpавостоpонней локализации выступает пpизнаки сдавления веpхней полой
вены (набухание вен шеи, отечность лица, шеи, pук).

пpи поpажении лимфатических узлов сpедостения слева чаще имеется пpизнаки
поpажения возвpатного неpва (охpиплость, афония, попеpхивание жидкой пищей)

пpи сдавление и пpоpастание
кpовохаpканье, одышка).

каpциноматоз в основном пpоявляется одышка и общими симптомами.
кpупных
бpонхов
появляется
(кашель,
Диагностика.
Пpи центральном pаке легкого осуществляют:
• Жалобы.
• Данные осмотра.
• Лабораторные данные.
• Данные инструментального исследования.
• Рентгенологическое исследование, в том числе флюоpогpафию
• Контpастное
исследование
пищевода
оценку
состояния
бифуpкационных лимфатических узлов;
• Томо(зоно)гpафию;
• В пpямой пpоекции в сpезе бифуpкации тpахеи (оценка состояния тpахеи,
главных и пpомежуточных бpонхов, а также основных гpупп внутpигpудных
лимфатических улов),
• Томогpафию коpня легкого: в косых пpоекциях (получения изобpажения
веpхнедолевых бpонхов и их сегментаpных ветвей) и в боковой пpоекции
получение изобpажения пpомежуточного, нижнедолевых и сpеднедолевого
бpонхов).
• Цитологическое исследование мокpоты (5-6 анализов).
• Бpонхологическое
исследование
со
взятием
матеpиала
для
моpфологического изучения (отпечатки опухоли, смыв бpонхов, пpямая биопсия,
тpанстpахеобpонхиальная пункция лимфатических узлов).
Пpи пеpифеpическом pаке легкого осуществляют:

Рентгенологическое исследование (включая флюоpогpафию):

pентгеногpафию оpганов гpудной клетки в двух пpоекциях (пpямой и боковой);

контpастное исследование пищевода;

томо(зоно)гpафия: стандаpтную в пpямой пpоекции (в сpезе бифуpкации тpахеи)
и пpицельную в пpямой и (или) боковой пpоекциях (в сpезе патологической
тени).

Цитологическое исследование мокpоты (5-6 анализов).

Бpонхологическое исследование со взятием матеpиала для моpфологической
веpификации (зондиpование бpонхов под pентгенологическим контpолем,
катетеpизационная биопсия, тpанстpахеобpонхиальная пункция лимфатических
узлов).

Тpанстоpакальную (чpезкожную) пункцию опухоли.
г)ангиогpафия (ангиопневмонгpафия, селективная ангиогpафия бронхиальных аpтеpий);
д) диагностический пневмотоpакс;
е) исследование скелета гpудной стенки;
2) Радионуклиидные методы;
3) Хиpуpгические методы;
а) пункция и биопсия надключичных лимфатических узлов;
б) медиастиноскопия;
в) паpастеpнальная медиастенотомия;
г) лапаpоскопия или диагностическая лапаpотомия;
д) диагностическая тоpакотомия.
Дифференциальная диагностика.
Диффеpенциальная диагностика pака легкого пpоводится со следующими
заболеваниями:
При центральном раке.
1.Хроническая неспецифическая пневмония.
2. Пневмосклероз.
3. Бронхоэктатическая болезнь.
4. Воспалительный процесс, обусловленный инородным телом.
5. Туберкулез.
6. Аденома бронха.
При периферическом раке легкого.
I. Доброкачественные опухоли и кисты легких.
2. Паразитарные кисты легких
3. Солитарный метастаз легкого.
4. Опухоли и кисты средостения.
5. Опухоли плевры и грудной клетки.
6. Первичная саркома легкого.
Дифференциальный диагноз проводится на основании клинических проявлений с
использованием методов исследования, изложенных выше.
Лечение.
Рак легкого является показанием к радикальному хирургическому лечению,
которое является основным методом лечения.
При резектабельных формах немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) хирургическое
лечение является методом выбора.
К радикальным операциям относятся: лобэктомия, пнемонэктомия, билобэктомия,
а также расширенная или комбинированная пнемонэктомия, лобэктомия с циркулярной
резекцией бронхов.
Бронхопластические операции расширяют возможности
хирургического метода и способствуют повышению резектабельности, составляющей не
более 20% среди впервые выявленных больных раком легкого.
Мелкоклеточный рак легкого (МРЛ) характеризуется быстрым развитием,
ранним интенсивным лимфогенным и гематогенным метастазированием и плохим
прогнозом. У 80-90% больных диагностируют распространенный опухолевый процесс.
Поэтому многие годы МРЛ считали «терапевтическим» и противопоказанным к
хирургическому лечению.
В настоящее время общепризнана тактика хирургического лечения с последующей
полихимиотерапией (до 6 курсов) при 1-11 стадии, особенно при овсяноклеточном
морфологическом подтипе опухоли. Доказана также целесообразность неоадъювантной
полихимиотерапии (2 курса) при II-III стадии. При МРЛ III стадии с поражением
средостенных лимфатических узлов (N2) проводят химиолучевое лечение с повторными
курсами полихимиотерапии. Современные методики такого лечения позволяют у 80-90%
больных получить объективно регистрируемый эффект, у 30-60% из них — полную
регрессию опухоли. Достижение полной клинической ремиссии после основного курса
лечения увеличивает выживаемость больных и открывает перспективу излечения.
Эффективными схемами полихимиотерапии МРЛ являются САМ, CAV, АСЕ, МАСС,
COMB, VP-P и др. После 2-3 курсов лечения проводят лучевую терапию по методике
классического фракционирования дозы, укрупненными фракциями, суперфракционирования или динамического фракционирования. При достижении полного эффекта
целесообразно профилактическое облучение головного мозга (СОД = 30 Гр), которое
уменьшает частоту метастазирования в головной мозг, но не увеличивает продолжительность жизни больных.
Лучевая терапия.
Наиболее распространенной методикой является классическое фракционирование
дозы, когда облучают опухоль и зоны регионарного метастазирования ежедневно в дозе 2
Гр.
Методика крупного фракционирования заключается в том, что разовую дозу 4-5 Гр
подводят к опухоли 2-3 раза в неделю.
По методике суперфракционирования дневную дозу подводят двухкратно по 1 -1,5
Гр с интервалом 4-5 ч ежедневно.
Щадящим по отношению к прилежащим здоровым тканям является облучение
расщепленным курсом: суммарную очаговую дозу (СОД) подводят в два этапа с 2-3недельным перерывом, в течение которого восстанавливаются нормальные ткани и
вследствие реоксигенации повышается радиочувствительность остаточной опухоли.
 Лучевая терапия по радикальной программе (СОД не менее 60-70 Гр) возможна
у больных раком легкого 1-11 стадии, которым хирургическое лечение
противопоказано или которые отказались от него.
 Лучевую терапию по паллиативной программе (СОД не больше 45 Гр)
планируют при раке легкого с метастазами во всех группах лимфатических узлов
средостения; сдавлении магистральных сосудов средостения или прорастании в
миокард; метастазах в подключичных лимфатических узлах; после пробной
торакотомии, обусловленной распространенностью опухолевого процесса. При
выраженной регрессии опухоли и хорошем общем состоянии больного план
лечения можно изменить и провести облучение по радикальному варианту.
Противопоказаниями к лучевому лечению являются: выраженные явления
интоксикации, обильное кровохарканье или кровотечение, опухолевый плеврит,
множественные отдаленные метастазы, обширное прорастание первичной опухоли или
метастазов в сосуды средостения, пищевод, трахею, лейкопения (менее 3*10 9/л),
тромбоцитопения (10* lO 9/л), анемия, тяжелая стенокардия, инфаркт миокарда,
декомпенсированные формы легочно-сердечной, сердечно-сосудистой, печеночной и
почечной патологии.
Химиотерапия.
Химиотерапию при раке легкого проводят при противопоказаниях к хирургическому
и лучевому лечению.
При немелкоклеточных формах рака объективного улучшения, выражающегося в
частичной резорбции первичной опухоли, регионарных и отдаленных метастазов,
удается добиться у 6-30% больных, однако полная резорбция редко наступает. Обычно
химиотерапия неэффективна при метастазах в костях, головном мозге и печени.
Противопоказаниями к химиотерапии являются: истощение больного, выраженная
опухолевая и гнойная интоксикация, внутрилегочная диссеминация с явлениями
дыхательной недостаточности, распад опухоли с выраженным кровохарканьем, выраженная сопутствующая патология с явлениями сердечно-сосудистой, печеночной и почечной
недостаточности; низкие показатели анализов крови (лейкопения — менее 3 • 10 9/л,
тромбоцитопения — менее 100 •10 9/л).
Лучшие результаты достигаются при сочетании химиотерапии с лучевым лечением,
при этом возможно одновременное или последовательное их применение.
При раке легкого, осложненном метастатическим плевритом, целесообразно
внутриплевральное введение химиопрепаратов.
Химиотерапию в плане комбинированного лечения применяют до операции, после
нее или в пред- и послеоперационном периодах.
Основная цель предоперационной (неоадьювантной) химиотерапии заключается в
повреждении опухолевых клеток, снижении степени их злокачественности, что позволяет
предупредить лимфо- и гематогенное метастазирование, а также рецидив болезни.
Послеоперационную (адъювантную) химиотерапию применяют для подавления
жизнедеятельности опухолевых кле-T'OK и их комплексов, недостижимых для
хирургического или луче вого воздействия. Обязательным препаратом при
полихимиотерапии является платина. До операции обычно проводят 2 курса, после
операции — 4 курса лечения.
Прогноз.
Выживаемость выше при высокодифференцированных формах плоскоклеточного и
железистого, включая бронхиолоальвеолярный рак: свыше 5 лет живут около 25%
больных, но ни один больной малодифференцированной аденокарциномой не переживает
этот срок.
Трудоспособность и реабилитация больных.
После радикальных операций больные в течение 1-2 лет подлежат переводу на
инвалидность 2-й группы, а при тяжелом общем состоянии даже 1-й группы. По истечении
этого срока трудоспособность может восстановиться, тогда им устанавливают 3 группу
инвалидности. После лобэктомии трудоспособность восстанавливается в более короткие
сроки, поэтому уже через 1 год некоторых больных переводят на легкую физическую
работу.
При IV стадии заболевания больные нуждаются в постороннем уходе. Им
устанавливают 1 группу инвалидности.
Диспансеризация.
Диспансеризация излеченных от рака легкого проводится по общим для
злокачественных новообразований правилам.
Во время контрольного осмотра больному проводят физикальное обследование,
исследуют показатели крови и производят рентгеноскопию или рентгенографию легких и
УЗИ печени.
Периодичность контрольных осмотров зависит от времени, прошедшего после
окончания лечения. Учитывая высокую частоту рецидивов и метастазов в первые годы
после излечения, мы рекомендуем вызывать больных на контрольный осмотр
в течение первых двух лет - ежеквартально,
в течение второго и третьего годов - раз в полгода,
начиная с пятого года - 1 раз в год.
ОПУХОЛИ СРЕДОСТЕНИЯ.
К первичным опухолям и кистам средостения относят образования, возникающие
из эмбриологически присущих средостению тканей или аберрантных элементов,
оказавшихся в нем в результате дисэмбриогенеза.
К истинным опухолям средостения не принято относить новообразования, исходящие из стенок и органов средостения, однако большинство клиницистов включают в
группу новообразований средостения опухоли и кисты щитовидной железы.
Классификация опухолей средостения.
В настоящее вpемя общепpинятой классификации опухолей сpедостения нет.
Тpебованиям клиники в значительной меpе отвечает классификация опухолей
сpедостения, pазpаботанная И. П. Дедковым и В. П.Захаpычевым (1982), в котоpую
выделены следующие гpуппы новообpазований.
I. Неврогенные опухоли средостения.
 Опухоли периферических нервных ганглиев:
 ганлионеврома (невроганглиома, ганглионарная неврома)
 ганглионейробластома (злокачественная ганглионейрома, ганглиозноклеточная
нейробластома)
 нейробластома (симпатогониома, симпатическая нейробластома, эмбриональная
симпатома)
 Опухоли нехромаффинных параганглиев:
 хемодектома
 злокачественная хемодектома
 Опухоли хромаффинной ткани:
 зрелая феохромоцитома,
 злокачественная феохромоцитома

Опухоли периферических нервов и их оболочек:
 нейрофиброма
 злокачественная нейрофиброма (нейрофибросаркома)
 Неврилеммомы (невринома. шваннома)
 злокачественная
саркома»).
неврилеммома
(злокачественная
шваннома,
«неврогенная
II. Дермоидные кисты и тератомы
III. Опухоли вилочковой железы
 Эпителиальные опухоли - тимомы:
 Тимомы с кортикально-клеточной дифференцировкой
 Веретеноклеточная тимома (мелкоклеточная)
а) с умеренно выраженной лимфоицитарной инфильтрацией
б) с незначительно выраженной лимфоцитарной инфильтрацией
 Тимомы с кортико-медуллярной клеточной дифференцировкой (веретено - и
круглоклеточные)
а) с интенсивно выраженной лимфоцитарной инфильтрацией
б) с умеренно выраженной лимфоцитарной инфильтрацией
 Тимомы с медуллярно-клеточной дифференцировкой
 Веретеноклеточная тимома (крупноклеточная)
 Солидная тимома (округло- и полигональноклеточная)
а) с умеренно выраженной лимфоцитарной инфильтрацией
б) с незначительно выраженной лимфоцитарной инфильтрацией

















Эпидермоидная тимома
Рак вилочковой железы
Плоскоклеточный
Лимфоэпителиомоподобный
Светлоклеточный
Веретеноклеточный
Мукоэпидермоидный
Недифференцированный (анапластический)
Неэпителиальные опухоли:
Тимолипома
Карциноид
Герминогенные опухоли:
Тератома
Семинома
Опухолеподобные поражения:
Гиперплазии
Кисты
IV. Перикардиальные кисты и дивертикулы.
 Бронхогенные кисты.
 Энтерогенные кисты
V. Злокачественные лимфомы
 Лимфосаркома
 Ретикулосаркома
 Лимфогранулематоз медиастинальная форма
VI. Мезенхимальные опухоли средостения
 Опухоли волокнистой соединительной ткани:
 фибромы - зрелые
 фибросаркомы - незрелые.
 Опухоли жировой ткани:
 липомы и гиберномы- зрелые
 липосаркомы и злокачественные гиберномы - незрелые.
 Опухоли из сосудов:
 гемангиомы,
 лимфангиомы,
 гломусные опухоли (ангиолейомиомы, гемангиоперицитомы)
 опухоли артерио-венозных анастамозов - зрелые: ангиоэндотелиомы,
 злокачественные перицитомы и ангиосаркомы - незрелые.
 Опухоли из гладкомышечной ткани:
 леиомиомы - зрелые,
 лейомиосаркомы - незрелые.
 Опухоли из нескольких тканей мезенхимальной природы
 мезенхимомы,
 злокачественные мезенхимомы.
Топическая диагностика опухолей средостения не только решает проблему
дифференциального диагноза, но и у подавляющего числа больных позволяет составить
правильный диагноз, поскольку примерно у 80% больных опухоли определенного генеза
имеют излюбленную локализацию.
 В
переднем
средостении
располагаются
тимомы,
большинство
перикардиальных кист и тератом, лимфогранулематоз, лимфосаркома, ретикулосаркома.
В
заднем средостении в 95-97% наблюдений локализуются нейрогенные
опухоли.
Учитывая большое разнообразие опухолей средостения в первую очередь должны
быть решены три равные задачи:
 Определение исходной локализации новообразования (то есть является ли
оно опухолью средостения);
 Доброкачественная или злокачественная эта опухоль;
 Каково гистологическое строение этой опухоли.
Клинические проявления.
В соответствии с pастpойствами функции различных органов сpедостения выделяют:
- синдром поpажения неpвов (боли), встpечающийся пpи добpокачественных и
злокачественных опухолях пеpеднего и заднего сpедостения;
- синдpом сдавления тpахеи, главных бpонхов, легких (кашель, одышка,
кpовохаpканье), хаpактеpны для быстpоpастущих злокачественных опухолей
пеpеднего сpедостения;
- синдpом сдавления веpхней полой вены, свойственный pазличным по гистогенезу
новообpазованиям (лимфомам, тимомам, медиастинальному pаку легкого),
пpоявляется головными болями, одышкой, цианозом губ, одутловатостью лица и
шеи, pасшиpение подкожных вен; эти пpизнаки усиливаются пpи наклоне больного
впеpед;
- синдpом наpушения общего состояния (слабость, повышение темпеpатуpы тела);
- миастенический синдpом в виде тотальной или частичной мышечной слабости вялый и сонный вид больного, полуопущенные веки, тpудность выполнения мелких
и точечных pучных опеpаций, затpудненность глотания.
Анамнестические данные по причине длительного бессимптомного течения
заболевания имеют мало значения. В то же время длительность существования тех ли и
иных симптомов, темпы их развития и степень выраженности позволяют высказать
предварительное суждение о доброкачественном или злокачественном характере
опухолевого процесса. Сроки от момента возникновения симптомов заболевания до
операции могут быть весьма вариабельны (от 2-4 мес. до 6-8 лет).
Диагностика.
Обязательные методы обследования больного с подозpением на опухоль сpедостения:
 Флюоpогpафия.
 Многопpоекционная
томогpафия.
pентгеноскопия,
pентгеногpафия
в
двух
пpоекциях
и
 Функция внешнего дыхания.
 Электpокаpдиогpафия.
 Клинические анализы.
Лечение.
Хиpуpгическое лечение больных с опухолями сpедостения остается одной из
сложных пpоблем тоpакальной онкологии. Это обусловлено сходством клинических и
pентгенологических пpизнаков pазличных по гистогенезу пеpвичных опухолей и
симулиpующих их обpазований гpудной полости, тpудностью моpфологической
веpификации диагноза, что неpедко ведет к ошибкам в диагностике и лечебной тактике.
После веpификации диагноза в пеpвую очеpедь следует оценить pезектабельность
опухоли.
К абсолютным противопоказаниям к хирургическому лечению относятся:
 выpаженный синдpом сдавления верхней полой вены II-III степени (pасшиpения вен
шеи, лица, грудной стенки, цианоз, венозное давление свыше 200 мм. вод. ст.);

специфический плевpит и пеpикаpдит;

метастазы в отдаленных оpганах, исключая подмышечные лимфатические узлы;
 pентгенологически и эндоскопически выявляемое пpоpастание опухолью пищевода
(необходимо оценить возможность его pезекции);
pентгенологические и эндоскопические симптомы пpоpастания тpахеи и главных
бpонхов;

Лучевая терапия.
После операции по поводу злокачественных неврогенных опухолей необходимо
решить вопрос о дополнительной лучевой терапии или химиотерапии с учетом
чувствительности опухоли.
При лучевой терапии поля облучения должны включать помимо ложа удаленной
опухоли еще и зоны регионарного метастазирования. Лучевая терапия является основным
методом
лечения
злокачественных
неоперабельных
тимом
с
учетом
их
радиочувствительности, которая в значительной мере определяется гистологическим
строением. Эти же виды воздействия более целесообразны при нерезектабельных
опухолях и как первый этап комбинированного лечения, особенно при синдроме сдавления
верхней полой вены.
Наилучшие непосредственные и отдаленные результаты лечения злокачественных
тимом наблюдаются при использовании комбинированного метода с применением
предоперационного облучения по интенсивной методике (по 4—5 Гр ежедневно до СОД
20—25 Гр, интервал перед операцией 1—2 дня). Модифицирование лучевого эффекта с
помощью СВЧ-гипертермии приводит к увеличению регресса опухоли и дает возможность
сократить СОД до 20 Гр.
Опухоли при медиастенальной форме лимфогранулематоза, лимфо – и
ретикулосаркомы весьма чувствительна к лучевой терапии. При очаговой дозе 5-10 Гр
опухоль обычно значительно уменьшается в размерах, а при дозе 20-30 Гр может исчезать
полностью. При этом общее состояние больного значительно улучшается, а симптомы
сдавления могут полностью исчезнуть. Однако вскоре при лимфо – и ретикулосаркоме
возникает «рецидив» и генерализация процесса.
Прогноз.
Прогноз при доброкачественных неврогенных опухолях; у больных, оперированных
по поводу зрелых тератом; при доброкачественных тимомах; при перикардиальных и
бронхиальных кистах благоприятный.
Прогноз при медиастинальной форме лимфогранулематоза удовлетворительный,
зависит от многих прогностических факторов и адекватности лечебных мероприятий.
Прогноз при медиастенальной форме лимфо – и ретикулосаркоме плохой.
ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ.
Этиология
Этиология окончательно не ясна. Некоторые считают, что лимфогранулематоз
ассоциирован с вирусом Эпштейна-Барра. По крайней мере, в 20% клеток РидаШтейнберга (Березовского-Штейнберга, Reed-Sternberg) находят генетический материал
этого вируса. Генез клеток, которые патогномоничны для лимфогранулематоза, то есть
клеток Reed-Sternberg - не ясен. Это многоядерные клетки, которые несут на своей
поверхности антигены характерные как лимфоидного ростка, так и для моноцитоидного
ростка.
Гистологические варианты лимфогранулематоза:
1. Вариант нодулярного склероза (наиболее распространенный - 75%)
2. Смешанно-клеточный вариант
3. Вариант с лимфоидным истощением (наименее распространенный - менее
5%)
4. Вариант с большим количеством лимфоцитов
5. Нодулярный вариант с преобладанием лимфоцитов
Клиническая классификация стадий процесса:
I стадия - опухоль находится в лимфатических узлах одной области или в одном
органе за пределами лимфатических узлов (IE)
II стадия - поражение лимфатических узлов в двух и более областях по одну сторону
диафрагмы или органа и лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы (НЕ)
III стадия - поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III), которое
может также сопровождаться поражением селезенки (IIIS). При сочетании поражения
лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы с локализованным поражением
внелимфатического органа или участка определяется стадия ШЕ, а если в дополнение к
этому поражена еще и селезенка - то стадия IIISE. Стадию III также подразделяют на Ш(1)
и Ш(2). В нервом случае опухолевый процесс локализован в верхней части брюшной
полости, а при стадии Ш(2) он также поражает лимфатические узлы, расположенные в тазу
и вдоль аорты.
IV стадия - заболевание распространяется помимо лимфатических узлов на
внутренние органы: печень, почки, кишку, костный мозг и др. с их диффузным
поражением
Все стадии подразделяются на:
А - бессимптомное течение, нет признаков интоксикации.
В - необъснимая потеря веса на 10%, беспричинная лихорадка свыше 38 градусов,
ночной пот
Клинические проявления.
Клиника лимфогранулематоза весьма разнообразна. Начинаясь в лимфатических
узлах той или иной группы, патологический процесс может распространяться практически
на все органы, сопровождаться различно выраженными симптомами интоксикации.
Преимущественное поражение того или иного органа или системы и определяет
клиническую картину заболевания. Первым проявлением лимфогранулематоза обычно
становится увеличение лимфатических узлов; в 60-75% случаев процесс начинается в
шейно-надключичных лимфатических узлах, несколько чаще справа. Как правило,
увеличение периферических лимфатических узлов не сопровождается нарушением
самочувствия больного.
Увеличенные лимфатические узлы подвижны, плотноэластичны, не спаяны с кожей,
в редких случаях болезненны. Постепенно, иногда быстро увеличиваясь, они сливаются в
крупные конгломераты. У некоторых больных (5-25%) возникают боли в увеличенных
лимфатических узлах после приема алкоголя.
У 15-20% больных заболевание начинается с увеличения лимфатических узлов
средостения. Это увеличение может быть случайно обнаружено при флюорографии или
проявиться в поздние сроки, когда размеры конгломерата значительны, кашлем, одышкой
и симптомами сдавления верхней полой вены, реже - болями за грудиной. Поражение
лимфатических узлов средостения типично для нодулярного склероза, при котором общие
симптомы появляются поздно, а прогноз при значительных размерах опухолевого
конгломерата в средостении плохой.
В единичных случаях болезнь начинается с изолированного поражения
парааортальных лимфатических узлов. Больной жалуется на боли в области поясницы,
возникающие
главным образом ночью.
У 5-10% больных заболевание начинается остро с лихорадки, ночных потов, быстрого
похудания. Обычно в этих случаях незначительное увеличение лимфатических узлов
появляется позднее; заболевание сопровождается ранней лейкопенией и анемией. Часто
такое начало ассоциируется с гистологическим вариантом лимфоидного истощения,
означает плохой прогноз.
В период развернутых проявлений заболевания возможно поражение всех
лимфоидных органов и всех органов и систем. Селезенка поражается у 25 - 30% больных с
первой - второй клинической стадией, диагностированной до спленэктомии. В 75-85%
аутопсий явления гиперспленизма не обнаруживается. Поражение вальдейерова кольца миндалин и лимфоидной ткани глотки - при лимфогранулематозе наблюдается очень
редко.
Наиболее частой среди экстранодальных локализаций лимфогранулематоза является
легочная ткань, возможен инфильтративный рост из лимфатических узлов средостения,
развитие отдельных очагов или диффузных инфильтратов, иногда с распадом и
образованием полостей. Поражения легких обычно не сопровождаются физикальными
симптомами. Клетки Березовского-Штернберга в мокроте обнаруживаются редко. Легкие
поражаются одинаково часто всем гистологическим вариантами лимфогранулематоза.
Довольно часто при лимфогранулематозе обнаруживается скопление жидкости в
плевральных полостях. Как правило, это признак специфического поражения плевры,
иногда видимого при рентгенологическом исследовании. При этом в плевральной
жидкости обнаруживаются лимфоидные и ретикулярные клетки, а также клетки
Березовского-Штернберга. Поражение плевры встречается обычно у больных
лимфогранулематозом с увеличенными лимфатическими узлами средостения или с
очагами в легочной ткани. Опухоль в лимфатических узлах средостения может расти
инфильтративно и прорастать в перикард, миокард, пищевод, трахею. Костная система столь же частая, как и легочная ткань, локализация заболевания (рентгенологически
приблизительно у 20% больных) при всех гистологических вариантах. Чаще поражаются
позвонки, затем грудина, кости таза, ребра, реже - трубчатые кости.
Вовлечение в процесс костей проявляется болями, рентгенологическая диагностика
обычно запаздывает. В единичных случаях поражение кости (грудины) может стать
первым видимым признаком лимфогранулематоза. Правильный диагноз устанавливают
после гистологического исследования удаленной опухоли. Специфическое поражение
костного мозга может обусловить лейкотромбоцитопению и анемию или остается
бессимптомным. Поражение печени из-за больших компенсаторных возможностей этого
органа обнаруживаются поздно. Печень обычно увеличивается, повышается активность
щелочной фосфатазы, снижается альбумин сыворотки. Патогномоничных клинических
симптомов, специфического поражения печени нет. Диагноз устанавливается по данным
биопсии.
Желудочно-кишечный тракт, как правило, страдает вторично в связи со сдавлением
или прорастанием опухоли из пораженных лимфатических узлов. Однако в отдельных
случаях встречается лимфогранулематозное поражение желудка и тонкой кишки. Процесс
обычно затрагивает подслизистый слой, язвы не образуется. Иногда встречаются
поражения центральной нервной системы, главным образом спинного мозга. Они
локализуются в мозговых оболочках и дают серьезные неврологические расстройства
вплоть до полного поперечного миелита. Весьма часты при лимфогранулематозе
разнообразные изменения кожи: расчесы, аллергические проявления, ангидроз, реже
бывают специфические поражения. Лимфогранулематозные гранулемы встречаются в
почках, молочной железе, яичниках, тимусе, щитовидной железе, мягких тканях грудной
клетки, ягодиц.
Диагностика
Диагностика лимфогранулематоза в настоящее время морфологическая. Даже при
достаточно убедительной клинической картине только гистологическое исследование
обнаруживающее лимфогранулему позволяет окончательно подтвердить диагноз.
Морфологический диагноз может считаться достоверным лишь при наличии в
гистологическом варианте клеток Березовского-Штернберга. Гистологический анализ не
только подтверждает и устанавливает заболевание, но и определяет его морфологический
вариант.
Дифференциальный диагноз
Проводится с другими лимфаденопатиями - лимфомами, метастатическими
поражениями лимфоузлов, туберкулезными поражениями лимфоузлов. Основной
критерий - биопсия, и морфологическое исследование отпечатка биоптата.
Лечение
• Современные методы лечения лимфогранулематоза основываются на концепции
излечимости этого заболевания. Пока лимфогранулематоз остается локальным
поражением нескольких групп лимфатических узлов (1-2 стадия), его можно излечить
облучением. Результаты длительного применения полихимиотерапии "до предела
переносимости здоровых тканей" позволяют предположить излечение и при
генерализованном процессе.
• При стадиях I и ПА лечение может проводиться методами лучевой терапии ±
химиотерапия.
• В случае стадий ИВ и IIIA применяют методы лучевой терапии или химиотерапии
• При распространенных стадиях заболевания (стадии IIIB-IV) проводится 6-8 циклов
стандартной химиотерапии.
• При неблагоприятном течении лимфогранулематоза эффективным методом лечения
является высокодозная химиотерапия с аутологичной трансплантацией костного
мозга.
Первичная профилактика рака легкого, опухолей средостения, ЛГМ
 Охрана окружающей среды.
 Снижение (устранение) канцерогенов в промышленном производстве.
 Отказ от курения
Вторичная профилактика рака легкого, опухолей средостения, ЛГМ
 Система мер для выявления, диспансеризации и лечения предопухолевых и
начальных стадий опухолевых заболеваний (туберкулеза, ХОБЛ).
Третичная профилактика рака легкого, опухолей средостения, ЛГМ
 Представляет собой систему мер по предупреждению и раннему выявлению
прогрессирования заболевания, метастазирования. Диспансерное наблюдение
за больными, перенесшими операции по поводу рака легкого, осуществляется
по следующей схеме: 1 раз в 3 месяца в течение первого года после операции, 1
раз в полгода на втором году, в дальнейшем ежегодно. В стандарт
обследования таких больных входит R-графия грудной клетки (при
необходимости КТ-легких), УЗИ органов брюшной полости.
C33 Злокачественное новообразование трахеи
C34 Злокачественное новообразование бронхов и легкого
6. Тестовые задания, ситуационные задачи по теме.
1. В структуре онкологической заболеваемости РФ с 2001 года рак легких занимает
следующее место:
А) Первое
Б) Второе
В) Третье
Г) Четвертое
2. Периферический рак легкого развивается из эпителиального покрова следующих
бронхов, за исключением:
А) Сегментарных 3 порядка
Б) Сегментарных 2 порядка
В) Долевых
Г) Бронхиол
3. В группу повышенного риска заболеть раком легкого относится:
А) Заядлые курильщики
Б) Работники автотранспорта
В) Работники химического производства
Г) Все перечисленные
4. Характерной особенностью клинического течения периферического рака легкого в
форме шаровидной тени является:
А) Лихорадка
Б) Прожилки крови в мокроте
В Длительное бессимптомное течение
Г) Одышка
5. Какая из клинико-анатомических форм рака легкого характеризуется наиболее
яркой клинической картиной:
А) центральный рак с эндобронхиальной формой роста
Б) центральный рак с перибронхиальной формой роста
В) шаровидный рак легкого
Г) пневмониеподобная форма рака
6. Для уточняющей
диагностики
периферического рака легкого наиболее
информативным методом является:
А) рентгенография легких в двух проекциях
Б) трансторакальная пункция опухоли
В) фибробронхоскопия с прицельной биопсией
Г) медиастиноскопия
7. У больного 48 лет при бронхографическом исследовании обнаружен дефект
заполнения долевого бронха. О каком заболевании следует думать?
А) центральный рак легкого с эндобронхиальным ростом
Б) центральный рак легкого с перибронхиальным ростом
В) периферический рак легкого
Г) бронхоэктатическая болезнь
8. Какой из названных методов лечения показан больному раком сегментарного
бронха 1 стадии.
А) сегментэктомия
Б) лобэктомия
В) пульмонэктомия
Г) лучевая терапия
9. Наличие метастатического плеврита при раке легкого соответствует символу
А) T1
Б) T2
В) T3
Г) T4
10. Символом N1 в соответствии с классификацией рака легкого по системе TNM
обозначаются
А) бронхопульмональные лимфоузлы с одноименной стороны
Б) бифуркационные лимфоузлы
В) лимфоузлы одноименного корня легкого
Г) правильно А) и В)
11. Выбор препаратов для лечения опухоли средостения определяет:
А) величина первичной опухоли
Б) локализация опухоли
В) гистологическая структура опухоли
Г) все ответы верны
12. Мезотелиома плевры относится к числу:
А) частых новообразований
Б) редких новообразований
В) частых у мужчин, редких у женщин
Г) частых у женщин, редких у мужчин
13. При доброкачественной мезотелиоме плевры показано лечение:
А) хирургическое
Б) лучевое
В) химиотерапевтическое
Г) комбинированное
14. При злокачественной мезотелиоме плевры показано лечение:
А) хирургическое
Б) лучевое
В) химиотерапевтическое
Г) комбинированное
15. Для выявления увеличенных лимфоузлов средостения достаточно применить
метод исследования
А) радиоизотопный
Б) иммунограмма
В) томограмма грудной клетки
Г) фибробронхоскопия
16. Наиболее частой локализацией периферической формы лимфогранулематоза
является:
А) подмышечная
Б) околоушная
В) подчелюстная
Г) шейная
17.
Дифференциальным
признаком
инфекционного
мононуклеоза
от
периферического лимфогранулематоза является:
А) острое начало
Б) боли в горле
В) увеличение лимфоузлов предшествует повышение температуры
Г) наличие в крови -периферических мононуклеаров
18. Какую тактику изберете в условиях поликлиники при жалобах на наличие
увеличенного безболезненного лимфоузла в шейной области:
А) проводить противовоспалительное лечение
Б) Сделать пункцию увеличенного узла с цитологическим исследованием пунктата
В) Направить на консультацию к ЛОР врачу
Г) Проводить физиолечение
19. В клинике лимфогранулематоза средостения и воспалительных заболеваний
легких много общих симптомов. Какой из перечисленных является ключевым для
подозрения на лимфогранулематоз, за исключением:
А) кашель
Б) боли в грудной клетке
В) общая слабость, недомогание
Г) отсутствие эффекта от противовоспалительного лечения
20. Какой из названных методов исследования считается наиболее информативным
при подозрении на лимфогранулематоз средостения?
А) фибробронхоскопия
Б) общий анализ крови
В) лимфография
Г) медиастиноскопия с биопсией
Задача 1.
Мужчина 25 лет. Ранее ничем не болел. 3 недели назад почувствовал нарастающую
одышку. Когда одышка стала беспокоить в состоянии покоя, обратился к врачу. Об-но:
положение полусидячее, выражена одышка, участвует вспомогательная дыхательная
мускулатура. Вены верхней половины туловища и шеи расширены, вздуты. Пальпируются
все группы шейных лимфоузлов с обеих сторон.
Рабочий диагноз?
Обследование?
Профилактика данного заболевания?
Задача 2.
Больная 47 лет лечится в терапевтическом отделении в течение 20 дней по поводу
правосторонней строй крупозной пневмонии. Эффекта от лечения нет.
Диагностические предположения?
Обследование?
Профилактика данного заболевания?
Задача 3.
Больной М. 46 лет поступил в стационар с жалобами на боли в грудной клетке, боли
в грудном отделе позвоночника, опоясывающего характера, на сухой кашель,
выраженную слабость, повышенную потливость.
При обследовании больного на рентгенограмме грудной клетки обнаружено
образование, располагающееся в верхне-медиальных отделах легочного поля. Затемнение
полуовальной формы широким основанием прилежит к позвоночному столбу, в
диаметре до 8 см. На боковой рентгенограмме тень опухоли располагается в ребернопозвоночном углу.
1) Предполагаемый диагноз?
2) С
какими
новообразованиями
в
средостении
необходимо
проводить дифференциальную диагностику?
3) Варианты лечения и прогноз?
4) Первичная профилактика данного заболевания?
Задача 4
Больной 54 лет обратился на прием с жалобами на наличие опухолевидного
образования в левой надключичной области, похудание. При осмотре больного: больной
истощен, кожные покровы землистого цвета, в левой надключичной области определяется
лимфатический узел размерами 1*1,5 см, плотный, не смещаемый.
Какой диагноз можно предположить у больного?
План обследования?
Первичная профилактика рака легкого?
Задача 5
Больная 22 лет обратилась в онкологический диспансер с жалобами на наличие
опухолевидного образования на шее, в подмышечных и паховых областях. Больна в
течение 1 месяца, по поводу паратита в течение 2 недель лечилась у ЛОР-врача. В виду
безэффективности лечения и быстро увеличивающихся лимфатических узлов направлена к
онкологу. Об-но: в области шеи имеется конгломерат лимфатических узлов,
охватывающий шею со всех сторон и располагающийся от надключичной области до
подчелюстной. В левой подмышечной области лимфоузел размерами 10*8 см, в правой
подмышечной области конгломерат лимфатических узлов размерами 4*6 см. В паховых
областях лимфоузлы размерами до 2 см, печень неувеличена. Анализ крови: гемоглобин
140г%, лейкоциты 4,7*109, СОЭ 5 мм/час; э-5, р-4, с-23, л-50, м-11. Рентгеноскопия
грудной клетки: легкие прозрачные. Слева полицикличность срединной линии за счет
увеличения лимфоузлов средостения и бронхопульмональной группы.
О каком заболевании можно думать?
Дифференциальный диагноз и план лечения?
Вторичная профилактика ЛГМ?
7. Рекомендации по УИРС:
1. Анализ запущенных случаев заболевания по материалам КОЦ.
2. Принципы деонтологии в онкологии (доклады на цикловых конференциях,
реферативные сообщения).
3. Современные методы лечения больных с опухолями легкого, средостения, ЛГМ.
4. Новые методы диагностики опухолей легкого, средостения, ЛГМ.
8. Список литературы:
№
п/п
1.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
1.
2
2.
3.
4.
Наименование
Издательство
Год
выпуска
Обязательная
Давыдов, М.И. Онкология: учебник / М.: ГЭОТАР-Медиа
2010
М.И. Давыдов, Ш.Х. Ганцев
Дополнительная
Онкология: учебник / Л.З. Вельшер
М.: ГЭОТАР-Медиа
2009
[и др.]
2009
Инфекции в онкологии / под ред.
М.: Практическая
медицина
М.И. Давыдова [и др.]
Клинические рекомендации.
М.: ГЭОТАР-Медиа
2009
Онкология / гл. ред. В.И. Чиссов
Онкология: модульный практикум:
М.: ГЭОТАР-Медиа
2009
учеб. пособие / М.И. Давыдов [и др.]
Онкология: учебник с компактМ.: ГЭОТАР-Медиа
2009
диском / ред. В.И. Чиссов [и др.]
Онкология / ред. Д. Касчиато, В.А.
М.: Практика
2008
Ананьин
Онкология: национальное
М.: ГЭОТАР-Медиа
2008
руководство / гл. ред. В.И. Чиссов
Черенков, В.Г. Клиническая
М.: Медицинская
2010
онкология: учеб. пособие / В.Г.
книга
Черенков
Джатой, И. Атлас хирургии
М.: ГЭОТАР-Медиа
2009
молочной железы / И. Джатой, М.
Кауфманн, Ж.И. Пети
Онкология детского возраста :
Красноярск: тип.
2009
метод. указания к внеаудит. работе
КрасГМУ
студ. 6 курса пед. и леч. фак-тов /
сост. А. Н. Дарьина, В. А. Юрчук
Электронные ресурсы
ЭБС КрасГМУ
Консультант врача. Онкология [Электронный ресурс]. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2009. – (CD-ROM).
БД MedArt
БД Ebsco
ЭБС Консультант студента