На правах рукописи ТОТОЕВА ОЛЬГА НИКОЛАЕВНА

На правах рукописи
ТОТОЕВА ОЛЬГА НИКОЛАЕВНА
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ КАПИЛЛЯРЫ И СОСУДЫ МАТКИ И ИХ
МИКРОТОПОГРАФИЯ В ПОСТНАТАЛЬНОМ ОНТОГЕНЕЗЕ
14.00.02 – анатомия человека
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Волгоград 2009
2
Работа выполнена на кафедре нормальной анатомии и топографической
анатомии с оперативной хирургией Государственного образовательного
учреждения высшего профессионального образования «Северо-Осетинская
государственная
медицинская
академия
Федерального
агентства
по
здравоохранению и социальному развитию»
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
Гацалов Марк Данилович
доктор медицинских наук, профессор
Урусбамбетов Аслан Хусейнович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Краюшкин Александр Иванович
доктор медицинских наук, профессор
Коробкеев Александр Анатольевич
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская государственная медицинская
академия им. И.М.Сеченова Росздрава»
Защита диссертации состоится «
2009 г. в
»
часов
на заседании диссертационного совета Д 208.008.01 при ГОУ ВПО
«Волгоградский
государственный
медицинский
университет
Росздрава»
(400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГОУ ВПО
«Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»
(400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1).
Автореферат разослан «
»
2009 года
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук
Н.В.Григорьева
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Физиология и патология каждого органа тесно
связаны с особенностями конструкции и архитектуры его кровеносных и
лимфатических сосудов.
Для правильного понимания физиологии матки в разные периоды жизни
женщины необходимо углубленное и всестороннее изучение архитектоники ее
сосудистого русла, которое параллельно со структурой органа подвержено
значительным изменениям в процессе онтогенеза. Период развития и формирования
репродуктивной функции женского организма характеризуются перестройками
архитектоники кровеносных и лимфатических сосудов органа (Leak L.V. and Burke
J.F., 1966; Wenzel J., 1972; Рудюк М.П. и соавт., 1975, Степанов П.Ф., Сапожников
А.Г., 1984; Сапин М.Р., 1999, 2007; Петренко В.М., 2004; Ревазов С.Г., 2005; Крюков
Ю.Э. и др., 2008).
Кровеносное русло матки изучено довольно подробно. В работах Берман А.Б.
(1958); Чернокульского С.Т. (1974); Кох Л.И. и др. (1985); Абаевой Т.С. (1988);
Абесадзе М.Ю. (1990); Грудкина А.А., Грушиной Л.В., 2001, Швецова Э.В., Швецова
С.Э., 2006; Саньковой И.В. (1996, 1999, 2006) выявлены не только источники
кровоснабжения, но и особенности строения внутриорганных кровеносных сосудов
органа.
Лимфатическое русло в стенках матки исследовано недостаточно, а имеющиеся
в литературе сведения получены при изучении преимущественно препаратов зрелого
возраста (Рождественский Е.В., 1955, 1971; Краев А.В., Этинген Л.Е., 1961; Усманов
М., 1966; Ревазов С,Г., 1985, 1996, 2005; Бутова Е.А., Путалова И.Н., 2002; Попова
В.В., 2007). Проведенный анализ опубликованных работ показал, что мало
изученными остаются изменения звеньев лимфатического русла матки у
новорожденных в детских периодах онтогенеза, а также старческие изменения его.
Недостаточно освещены вопросы гистотопографии лимфатических капилляров и
сосудов в различных частях и оболочках матки. В доступной литературе содержатся
отрывочные и неполные сведения о взаимоотношениях лимфатических капилляров и
сосудов с пучками соединительнотканных волокон в стенках матки на протяжении
онтогенеза (Чернышева Л.И., 1957, 1958, 1962; Мандельштам В.Н., Чепик О.Ф., 1966;
Leak L.V. and Burke J.F., 1966; Кириллов А.И., 1970; Волкова О.В. и др., 1979; Rogers
A.W., Wischik C.M., 1983; Aziz Mehar, Khan A.A., Rizvi R., 1984; Зыков В.А.,
Лебединский В.Ю., 1985; Сапожников А.Г., 1990). Следует при этом подчеркнуть
важность исследования возрастных особенностей архитектоники лимфатического
русла матки в связи с нарушениями ее функции и возможными новообразованиями
(Сапин М.Р., 2004; Ревазов С.Г. и др., 2006; Попова В.В. и др., 2006; Воронина Е.С.,
2007; Попова В.В., 2007).
Анализ литературы показал, что имеющиеся сведения о лимфатических
капиллярах и сосудах матки и их микротопографии неполны и касаются, в основном,
4
зрелого возраста. В литературе также отсутствуют данные по комплексному
изучению лимфатического русла и волокнистых структур в стенках матки в разные
периоды онтогенеза. Указанные пробелы и определили основные направления нашего
исследования.
Цель исследования. Выявить закономерности строения лимфатического русла
матки и его топографии в разные возрастные периоды женского организма с учетом
функциональных и локальных особенностей.
Исходя из этого, мы поставили перед собой следующие задачи:
1. Исследовать лимфатическое русло в стенках матки на протяжении
постнатального онтогенеза.
2. Выявить локальные особенности архитектоники лимфатического русла в
стенках матки в связи с гистоструктурой окружающих тканей в разных частях органа.
3. Провести количественный анализ морфофункциональных преобразований
лимфатического русла в стенках матки на протяжении онтогенеза.
4. Провести сравнительный анализ изменения относительного объема
лимфатического русла и соединительно-тканных волокон в стенках матки в
постнатальном онтогенезе.
5. Провести сравнительный анализ изменений строения лимфокапиллярных
сетей в стенках матки в зависимости от ее функционального состояния.
Научная новизна работы. В представленной работе при изучении
лимфатического русла и волокнистых структур матки осуществлен комплексный
подход с использованием морфологических, гистологических и морфометрических
методик. Впервые представлены особенности лимфатического русла эндометрия в
детском возрасте, отмечена его прямая зависимость от складчатости слизистой
оболочки матки. Выявлены гистотопографические особенности лимфатического
русла матки на протяжении постнатального онтогенеза. Представлены локальные и
функциональные особенности архитектоники сетей лимфатических капилляров и
зависимость их от структуры тканей, в которых они залегают. Уточнены старческие
изменения лимфокапиллярного русла стенок матки.
Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные в работе
данные о возрастных преобразованиях лимфокапиллярного русла и волокнистых
структур слоев стенки матки значительно дополняют и углубляют теоретические
представления о функциональной морфологии лимфатического русла матки и его
топографических и микроанатомических особенностях.
Полученные данные представляют интерес для практического здравоохранения
в раскрытии патогенеза некоторых заболеваний матки и разработке рациональных
методов лечения и профилактики болезней, а также для геронтологов, изучающих
возрастную морфологию сосудистой системы и процессы ее физиологического
старения. Результаты работы могут быть использованы в дальнейших научных
исследованиях.
5
Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации в виде
цветных слайдов, таблиц и натуральных макро- микроскопических препаратов
используются в учебном процессе на кафедрах нормальной анатомии и
топографической анатомии с оперативной хирургии, акушерства и гинекологии
Северо-Осетинской государственной медицинской академии, кафедре нормальной и
патологической анатомии Кабардино-Балкарского государственного университета, на
кафедре анатомии Дагестанской государственной медицинской академии.
Положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Лимфатическое русло в стенках матки, представленное капиллярными
сетями и подсерозным сплетением лимфатических сосудов, подвержено
значительным возрастным изменениям.
2. Лимфатическое русло миометрия на протяжении онтогенеза преобразуется
из слоистых сетей в детском возрасте в трехмерную капиллярную сеть в детородном
возрасте, залегающую в соответствующих слоях миометрия. В наружных отделах
миометрия формируются лимфатические сосуды, несущие лимфу в подсерозное
лимфатическое сплетение.
3. В пожилом и старческом возрастах одновременно с разрастанием и
огрубением волокон соединительной ткани происходит изменение структуры
лимфокапиллярных сетей.
4. Волокнистые структуры и лимфатические капилляры в стенках матки,
переходя из одного слоя в другой, составляют вместе единый морфофункциональный
комплекс.
Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации были
представлены на IV конгрессе Международной ассоциации морфологов (Н. Новгород,
1998), на IV съезде российских морфологов с Международным участием (Ижевск,
1999), на научной конференции., посвященной 80-летию проф. С.С. Михайлова,
(Москва, 1999), на V конгрессе Международной Ассоциации морфологов (Ульяновск,
2000), на VI конгрессе Международной Ассоциации морфологов (Уфа, 2002), на V
Общероссийском съезде АГЭ (Казань, 2004), на VII Конгрессе Международной
ассоциации морфологов (Казань, 2004), на VI Международной научно-практической
конференции "Здоровье и образование в 21 веке" (Москва, 8-10 декабря, 2005), в
материалах научно-практической конференции, посвящ. 40-летию открытия
стоматологического ф-та ДГМА (1965 – 2005) (Махачкала, 2005), в материалах
международной научной конференции, посвящ. 450-летию г. Астрахани (Астрахань,
2007), на конференции, посвящ. 100-летию Д.А. Жданова (Москва, 2008), на 10-й
юбилейной научной сессии "Актуальные проблемы медицины", посвящ. 70-летию
СОГМА (Владикавказ, 2009), в журнале "Морфологические ведомости, №3-4, 2009.
Основные положения диссертации отражены в 18 статьях, опубликованных в
материалах съездов и конференций Международного и Всероссийского значения, а
6
также в рецензируемых ВАК журналах "Морфология" и "Морфологические
ведомости".
Объем и структура работы: Диссертация изложена на 172 страницах
машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания
использованных материалов и методов исследования, главы собственных
исследований, их обсуждения, выводов и списка литературы, включающего 270
источников, из которых 187 отечественных и 83 зарубежных. Иллюстративный
материал включает 35 фотографий, представленных в рисунках, 12 таблиц, 12
диаграмм.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Лимфатическое русло матки изучено на 120 препаратах, взятых от трупов
новорожденных, детей и женщин разного возраста, имевших в анамнезе
беременности и погибших в результате несчастных случаев и также умерших от
причин, не связанных с заболеваниями органов малого таза. При распределении
материала мы пользовались возрастной периодизацией В.В. Бунака (1965), И.А.
Аршавского (1965), Г. Гримм (1967) и рекомендованной симпозиумом по проблеме
возрастной периодизации человека.
Исследование проводилось на изолированных препаратах матки и
органокомплексах малого таза с сохраненными кровеносными сосудами. Часть
инъекций лимфатического русла матки у новорожденных была выполнена на трупах.
Инъекции лимфатического русла матки проводили синей массой Герота,
согласно рекомендациям Д.А. Жданова (1955) и Л.С. Беспаловой (1961).
Кровеносные сосуды заполнялись масляной взвесью красного краплака,
обладающего хорошей проникающей способностью.
Препараты фиксировались в 8-12% растворе формалина в течение 10-14 дней,
после чего приготовлялись фронтальные и срединные сагитальные срезы, которые
обезвоживались в спиртах и просветлялись в метиловом эфире салициловой кислоты.
Просветленные макро-микроскопические препараты мы изучали в поле зрения
микроскопа МБС-1. Диаметр сосудов и размеры петель лимфатических капилляров
измеряли с помощью стандартной линейки окуляр-микрометра с последующим
пересчетом по переводной таблице.
С целью изучения волокнистых структур и гистотопографии лимфатических
капилляров приготовлялись парафиновые срезы, которые импрегнировались по
Гордон-Свиту, окрашивались гематоксилин-эозином, пикрофуксином, фукселином,
орсеином (Пирс Э., 1962; Меркулов Г.А., 1969; Семченко В.В. и др., 2006).. Методы
окраски гистологических срезов позволяют, как указывают М.Р. Сапин, Н.А. Юрина,
Л.Е. Этинген, (1978), провести не только качественный анализ различных тканевых и
клеточных структур, но и оценить в дальнейшем их количественные показатели.
Гистологические препараты исследовались в поле зрения микроскопа МБИ-1
при окуляре 10х и объективе 9х и 40х соответственно.
7
Для количественной характеристики лимфатического русла матки в разные
возрастные периоды был применен стереометрический метод точечного счета (Г.Г.
Автандилова, 1972; 1990), позволивший определить относительный объем
лимфатического русла по отношению к окружающим гистологическим структурам в
%%.
Наиболее иллюстративные препараты фотографировались фотоаппаратом
"Зенит-3м" со специально изготовленными для этой цели фотонасадками к
микроскопу МБС-1, а также цифровым фотоаппаратом "Sony".
Статистическая обработка проводилась с использованием электронных таблиц
Excel 2003 в соответствии с правилами вариационной статистики.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Проведено изучение наиболее общих закономерностей постнатального
развития и становления лимфатического русла матки. Установлено, что несмотря на
выраженные возрастные особенности, лимфатическое русло матки характеризуется
определенной общностью плана строения на протяжении онтогенеза.
Структура и лимфатическое русло эндометрия.
Первый период зрелого возраста. Лимфатическое русло эндометрия представлено
двумя сетями лимфатических капилляров – поверхностной и глубокой,
располагающимися в соответствующих слоях слизистой оболочки матки. Капилляры
поверхностных отделов функционального слоя эндометрия залегают в
субэпителиальной соединительной ткани, имеют неравномерный просвет 0,046-0,096
мм, проходят между устьями желез, и формируют густую плоскостную сеть. Петли ее
сильно варьируют в размерах и отличаются вытянуто-овальной формой (таблица №1)
В пределах слизистой оболочки шейки матки поверхностные лимфатические
капилляры в 1,2 раза шире аналогичных структур тела матки. Большая часть
поверхностных капилляров калибром 0,075-0,09 мм, располагается на гребнях и в
толще пальмовидных складок шейки матки, образуя мелкоячеистые сети. В
промежутках между складками залегают более тонкие капилляры 0,06-0,069 мм, они
ориентированы преимущественно параллельно цервикальному каналу и соединяются
с капиллярной сетью самих складок шейки.
В области наружного зева капилляры поверхностной сети расходятся в
латеральном направлении и, широко анастомозируя между собой, формируют во
влагалищной части шейки однослойную субэпителиальную капиллярную сеть.
Диаметр капилляров составляет 0,075-0,081 мм. Лимфатические капилляры глубокой
сети несколько меньшего диаметра (0,025-0,038 мм), залегают между начальными
отделами маточных желез. Контуры капилляров местами неравномерно расширены,
на них встречаются слепые выросты и боковые выпячивания, что свидетельствует о
большой функциональной активности эндометрия в этот период. В интрамуральных
отделах маточных труб и влагалищной части шейки матки глубокая сеть не
8
выявляется. Залегающие в этих отделах лимфатические капилляры из поверхностных
сетей продолжаются непосредственно в глубокие слои миометрия.
Таблица №1
Ширина (мм) лимфатических капилляров и образуемых ими петель
в эндометрии в различные фазы менструального цикла в 1-ом зрелом возрасте.
Отделы
матки
Лимфатические капилляры,
Топографическое
(X±Sx, min-max)
расположение
сети
Пролиферация
Секреция
Поверхностная
Дно
Глубокая
Передняя
и задняя
стенки
матки
Поверхностная
Боковые
отделы
матки
Поверхностная
Глубокая
Глубокая
ТрубноПоверхностная
маточные
углы
Глубокая
Поверхностная
Шейка
Глубокая
Нижние
Поверхностная
отделы
канала
шейки и
область
Глубокая
наружного
зева
0,06±0,0008
0,13±0,025
(0,05-0,069)
(0,1-0,15)
0,029±0,0006 0,052±0,0008
(0,025-0,035) (0,046-0,058)
0,089±0,0008 0,18±0,0011
(0,08-0,096)
(0,17-0,19)
0,034±0,0005 0,068±0,0008
(0,03-0,038)
(0,06-0,075)
0,058±0,0008 0,12±0,0025
(0,05-0,069)
(0,1-0,15)
0,03±0,0006 0,06±0,0008
(0,025-0,035) (0,05-0,069)
Петли лимфокапиллярной сети
Пролиферация
Секреция
0,71х0,17-1,05х0,28
0,85х0,39-1,26х0,64
0,5х0,31-0,83х0,42
0,65х0,41-0,93х0,62
1,24х0,26-1,64х0,42
1,63х0,62-2,15х0,99
0,95х0,21-1,23х0,32
1,05х0,65-1,58х0,97
0,21х0,05-0,39х0,12
0,25х0,13-0,47х0,28
0,86х0,43-0,06х0,38
0,187х0,12-0,35х0,24
крупные
крупные
0,053±0,0008 0,1±0,0019 0,16х0,017-0,45х0,13 0,3х0,11-0,59х0,17
(0,046-0,058)
(0,08-0,13) мелкие
мелкие
0,11х0,05-0,12х0,07 0,14х0,07-0,17х0,09
не выявлена не выявлена
0,08±0,0006 0,083±0,0007 1,15х0,21-1,75х0,55
1,52х0,45-2,1х0,6
(0,075-0,09)
(0,08-0,09)
0,07±0,0007 0,076±0,0006
1,05х0,25-1,5х0,43
1,38х0,41-1,7х0,69
(0,06-0,075)
(0,069-0,08)
0,079±0,0003 0,088±0,0007
0,23х0,5-0,64х0,76
0,26х0,53-0,69х0,78
(0,075-0,081) (0,081-0,092)
не выявлена
не выявлена
-
-
Калибр капилляров глубокой сети слизистой оболочки шейки матки в 2,1 раз
больше, чем в эндометрии тела. (Диаграммы №1 и 2). Полигональные петли
размерами 1,05х0,25–1,5х0,43 мм ориентированы параллельно оси матки.
Относительный объем лимфатического русла эндометрия в первом зрелом возрасте
составляет 20,9% (16 – 24%).
Изучение волокнистых структур эндометрия выявило особенности их
расположения в соответствующих отделах слизистой оболочки матки. В
поверхностных отделах функционального слоя эндометрия располагаются
мелкопетлистые сети тонких, слегка извитых волокон, вплетающихся в
9
подэпителиальную мембрану. Несколько глубже залегает, соединяясь с предыдущей,
тонкопетлистая, заметно разреженная сеть. В петлях этой сети располагаются
клеточные элементы, трубные отделы желез, сосуды, кровеносные и лимфатические
капилляры. Ретикулярные волокна оплетают их циркулярно и по длиннику и
соединяются с волокнами прилежащих отделов эндометрия.
Диаграмма №2
Диаграмма №1
Калибр (мм) лимфатических капилляров
глубокой сети эндометрия в различные фазы
менструального цикла в 1-ом зрелом возрасте
Калибр (мм) лимфатических капилляров
поверхностной сети эндометрия
в различные фазы менструального цикла в 1-ом зрелом возрасте
мм
пролиферация
секреция
пролиферация
0,19
0,18
0,17
0,16
0,15
0,14
0,13
0,12
0,11
0,1
0,09
0,08
0,07
0,06
0,05
0,04
секреция
мм
0,08
0,07
0,06
0,05
0,04
0,03
Тело матки
Края матки
Трубно-маточные
углы
Шейка
Наружный зев
0,01
0
Дно
Тело матки
Края матки
Шейка
отделы
матки
Дно
отделы матки
0,02
В толще базальных отделов эндометрия залегает глубокий слой ретикулярной
сети, образованный переплетением утолщенных волокон. Здесь же определяются
лимфатические капилляры шириной 0,025 – 0,038 мм, которые окружают железы,
располагаясь от последних на расстоянии 0,01-0,08 мм. Ретикулярные волокна
составляют строму складок шейки матки и формируют на их поверхности
мелкоячеистую сеть, соединяющуюся с волокнами подэпителиальной мембраны и с
ретикулярной сетью влагалищной части шейки матки. Принцип распределения в
эндометрии коллагеновых волокон аналогичен ретикулярным, по всей толще
эндометрия в первом зрелом возрасте выявляются тонкие, переплетающиеся
волоконца. Значительно больше коллагеновых волокон находится в базальных
отделах слизистой оболочки тела матки, а также в толще складок шейки и ее
сосочков. Эластические структуры выявляются в виде тонких извитых образований
по ходу коллагеновых волокон в теле матки, и заметно увеличенных образований в
шейке. В фазе секреции заметно увеличивается (примерно в 1,5-2,5 раза) калибр
лимфатических капилляров, часть из которых принимает листовидную или
колбообразную форму, формируются овально-округлые петли небольших размеров.
(таблица №2)
В фазе секреции в эндометрии тела залегает, переплетаясь с коллагеновыми
структурами, сеть ретикулярных волокон с многочисленными ответвлениями,
которые окружают и сопровождают лимфатические капилляры. В поздней стадии
фазы секреции происходит утолщение ретикулярных волокон. Наблюдается
разрежение их сетей, постепенная дезимпрегнация и расплавление. В базальном слое
тела матки отмечается преобладание коллагеновых волокон.
10
Таблица № 2
Ширина (мм) лимфатических капилляров поверхностной и глубокой сетей
эндометрия тела во 2-ом детском, подростковом, юношеском, 1-ом зрелом,
2-ом зрелом, в пожилом и старческом периодах онтогенеза.
тело матки
Возраст лиц
фаза пролиферации
фаза секреции
женского пола
поверхностная
поверхностная глубокая сеть
глубокая сеть
сеть
0,026±0,0004
2-е детство
(0,023-0,03)
0,022±0,0003
0,014±0,0004
0,035±0,0007
0,029±0,0008
Подростковый
(0,019-0,025)
(0,012-0,019)
(0,03-0,046)
(0,023-0,045)
0,068±0,0007
0,032±0,0004
0,12±0,0037
0,061±0,0007
Юношеский
(0,06-0,075)
(0,03-0,035)
(0,077-0,154)
(0,058-0,069)
0,065±0,0009
0,031±0,0006
0,14±0,0032
0,064±0,0008
1-й зрелый
(0,058-0,075)
(0,025-0,035)
(0,1-0,175)
(0,058-0,07)
2-й зрелый
0,048±0,0007
0,023±0,0003
0,082±0,0008
0,052±0,0008
36-45 лет (0,04-0,058)
(0,019-0,025)
(0,077-0,09)
(0,045-0,058)
0,038±0,0006
0,019±0,0005
46-55 лет
(0,035-0,046)
(0,015-0,023)
0,032±0,0006
0,018±0,0005
Пожилой
(0,025-0,038)
(0,015-0,023)
0,025±0,0006
0,016±0,0005
Старческий
(0,019-0,03)
(0,012-0,023)
Новорожденные, грудной возраст, периоды раннего, первого, второго детства.
Мы не можем согласиться с данными С.Г. Ревазова (1985, 1996) о том, что в эти в эти
периоды онтогенеза эндометрий содержит однослойную сеть лимфатических
капилляров, не акцентируя внимание на складках. Рельеф эндометрия заметно
отличается от слизистой оболочки матки взрослых женщин и характеризуется
наличием складчатости, которая определяет особенности архитектоники
лимфатического русла эндометрия в детском возрасте.
Одним из характерных признаков его является наличие только одной сети
лимфатических капилляров. Мы показали, что лимфатические капилляры залегают
как по ходу складок, так и между ними в толще эндометрия. Непосредственно под
эпителием боковых складок инъецируются тонкие лимфатические капилляры
(таблица №3), которые, соединяясь между собой, петли овальной и неправильной
формы. На части боковых складок определяются и широкие, слегка изогнутые
уплощенные капилляры, ориентированные или в направлении центральной складки
11
эндометрия латерально, или же проходящие через толщу самих складок к их
основаниям, где залегают более крупные капилляры. Соединяясь с капиллярами
бесскладочной части эндометрия, они образуют петли, имеющие продольную или
косую ориентацию.
Таблица №3
Ширина (мм) лимфатических капилляров эндометрия у новорожденных, грудных
детей, в раннем и первом детстве (X±Sx, min-max).
Эндометрий тела
Возраст лиц
женского пола
под
эпителием
складок
в толще
складок
Эндометрий канала шейки
под
эпителием
складок
толща
складок
Влагалищная
часть шейки
матки
Новорожденные
0,016±0,0004 0,036±0,001
(0,012-0,019) (0,03-0,046)
0,027±0,0008 0,041±0,0008 0,036±0,0008
(0,019-0,035) (0,035-0,05) (0,03-0,045)
Грудные дети
0,015±0,0005 0,036±0,0008 0,018±0,0007 0,033±0,0009 0,029±0,0007
(0,008-0,019) (0,025-0,046) (0,012-0,025) (0,025-0,045) (0,023-0,038)
Раннее детство
0,02±0,0004 0,038±0,0007 0,021±0,0006 0,036±0,0009 0,034±0,0007
(0,015-0,025) (0,03-0,05) (0,015-0,025) (0,025-0,045) (0,025-0,038)
Первое детство
0,021±0,0005 0,037±0,0006 0,021±0,0005 0,034±0,001 0,035±0,001
(0,015-0,025) (0,025-0,045) (0,015-0,025) (0,025-0,046) (0,025-0,045)
Более густые сети лимфатических капилляров в детском возрасте залегают в
слизистой оболочке шейки матки. В дальнейшем лимфатическое русло эндометрия
незначительно меняет свою архитектуру, и у 7–8-летних детей оно имеет такое же
строение, как и у годовалого ребенка. Волокнистые структуры эндометрия в
описываемом возрасте распределены равномерно по всей поверхности складчатого
эндометрия. Коллагеновые и ретикулярные волокна составляют строму складок и
сосочкоподобных структур влагалищной части шейки матки, формируя нежную
мелкоячеистую сеть. Внутренние отделы волокнистых сетей эндометрия вплетаются
в подэпителиальную мембрану, а по периферии слоя на границе с миометрием
залегают более утолщенные ретикулярные и коллагеновые волокна. Т.о., у
новорожденных, грудных детей, а также в периодах раннего первого и второго
детства в слизистой оболочке матки залегает лимфокапиллярная сеть, более
выраженная в области шейки органа, в толще которой располагаются оформленные
волокнистые структуры. На части препаратов во втором детском периоде на фоне
роста желез матки в эндометрии можно различить базальный и функциональный
слои. Происходит постепенное уменьшение и уплощение складок тела органа, в
12
шейке складки сохраняются. По мере расправления складок сеть лимфатических
капилляров становится плоскостной.
Оценивая итоги нашего исследования можно заключить, что период 2-го
детства является переходным в развитии и становлении лимфатического русла матки,
так как на протяжении его начинают проявляться признаки, характерные для зрелого
возраста.
Подростковый и юношеский период. Подростковый период (12-15 лет)
характеризуется исключительно быстрым ростом тела матки. В слизистой оболочке
особенно увеличивается железистая ткань. Параллельно с ростом желез происходит
формирование базального и функционального слоев эндометрия. Сеть
лимфатических капилляров становится, как и у взрослых, двухслойной.
Лимфатические капилляры залегают в поверхностных и глубоких слоях эндометрия,
образуя соответственно поверхностную подэпителиальную и глубокую базальную
сети. Одним из типичных признаков лимфатического русла эндометрия в юношеском
и в 1-ом зрелом возрастах является полиморфизм капилляров. Архитектура и
топография сетей лимфатических капилляров эндометрия в юношеском возрасте не
имеет принципиальных отличий от 1-го зрелого возраста, однако, по сравнению с
подростковым периодом, усложняется и соответствует, как и у взрослых,
определенным стадиям менструального цикла. Наибольшего развития лимфатическое
русло эндометрия тела достигает в фазе секреции. Относительный объем
лимфатического русла эндометрия в подростковом периоде равен 21,9% (16% – 24%),
в юношеском – 21,2% (16% – 24%). В базальном слое на фоне коллагеновых волокон
залегает мелкопетлистая сеть утолщенных ретикулярных волокон. Среди рыхло
расположенных коллагеновых волокон функционального слоя определяются нежные
мелкопетлистые сети ретикулярных структур.
Второй период зрелого возраста В начале 2-го периода зрелого возраста
деструктивные изменения эндометрия выражены незначительно. К концу второго
периода зрелого возраста, нами отмечено увеличение коллагеновых волокон с
образованием в базальном слое отдельных пучков, утолщение и огрубение
ретикулярных, особенно в межжелезистых промежутках и по ходу сосудов.
Параллельно проявляются признаки общей редукции лимфатического русла
слизистой оболочки матки, выражающиеся в уменьшении калибра лимфатических
капилляров, изменении форм и контуров их. По ходу протоков желез уменьшается
количество мелких капилляров, как в области тела, так и в области шейки. Некоторые
капилляры поверхностной сети имеют неровные контуры. Указанные инволютивные
изменения в большей степени выражены в области тела матки, чем в ее шейке.
В пожилом и старческом возрастах, сопровождающихся прекращением
циклических изменений слизистой оболочки матки и обратным развитием ее желез.
Усиливаются начавшиеся во втором периоде второго зрелого возраста деструктивные
процессы структуры и лимфатического русла слизистой оболочки тела матки, в
13
результате чего от глубокой сети остаются отдельные небольшие одно-двуслойные
островковые участки, а редкая поверхностная сеть имеет широкопетлистый характер.
На капиллярах определяются вздутия, часть из них заканчивается слепо, не участвуя в
образовании сетей. Большая часть лимфатических капилляров облитерируется,
просвет сохранившихся уменьшается до 0,005-0,012 мм. Относительный объем
лимфатического русла эндометрия в пожилом возрасте составил 18,4% (16% – 24%), а
в старческом периоде онтогенеза – 17,9% (12% – 20%). В пожилом возрасте отмечено
разрастание соединительной ткани с преобладанием коллагеновых волокон. Строма
эндометрия представлена, в основном, коллагеновыми структурами, ретикулярные
фибриллы залегают в области сохранившихся отделов желез и в прилежащих к
мышечной оболочке отделов эндометрия.
Структура и лимфатическое русло миометрия
Основная масса мышечной оболочки матки в зрелом возрасте, в отличие от
детей, состоит из толстого и густого сплетения гладких мышц, наиболее мощного в
области дна и тела матки. Лимфатические капилляры внутреннего мышечного слоя
являются продолжением капиллярных сетей слизистой оболочки матки, расположены
под различными углами и в различных плоскостях, соединяются между собой в петли
овальной и многоугольной формы. В области интрамуральных отделов маточных
труб миометрий отличается сложностью ориентации мышечных пучков.
Циркулярный мышечный слой трубы тесно прилежит к внутреннему мышечному
слою матки.
Иной характер имеет лимфатическое русло миометрия шейки матки, что
связано с локальными особенностями конструкции мышечной оболочки, большей
степенью развития соединительной ткани и значительно меньшим количеством
крупных кровеносных сосудов. Лимфатические капилляры и образованные ими петли
в большинстве своем имеют параллельное продольной оси органа направление, в
силу чего в шейке формируется многослойная капиллярная сеть с наличием между
отдельными слоями вертикально и косо расположенных анастомозов.
В средней части мышечной оболочки лимфатические капилляры образуют
пространственную
сеть,
ориентированную
вокруг
крупных
радиально
расположенных кровеносных сосудов.
В местах слияния отдельных капилляров и по их протяжению образуются
полигональные лакуны, количество которых увеличивается в направлении к
наружным слоям мышечной оболочки.
В средней части мышечной оболочки шейки матки также наблюдается
увеличение просвета лимфатических капилляров. Но они, вместе с тем, меньше
капилляров в области тела. В частности, капилляры диаметром 0,02–0,03 мм
образуют вытянутые полигональные петли, ориентированные в различных
плоскостях и образующие на границе с наружным слоем миометрия характерные
лакуны.
14
В наружной части мышечной оболочки тела матки отмечается наибольший
калибр лимфатических капилляров до 0,058–0,069 мм многие капилляры имеют
пальцевидную, листовидную и колбообразную форму, а в местах слияния таких
капилляров образуются крупные лакунообразные расширения. Относительный объем
лимфатического русла наружного слоя миометрия составляет 21,8% (20% - 24%). В
области шейки матки лимфатические капилляры диаметром 0,04–0,06 мм формируют
сеть с петлями овально-многоугольной формы размерами от 0,18х0,57 до 0,19х1,23
мм.
Лимфатические сосуды в зрелом возрасте обнаруживаются в миометрии,
начиная со средних отделов. В наружном слое мышечной оболочки лимфатические
сосуды первого порядка образуются непосредственно из лимфокапиллярной сети.
Формирование лимфатических сосудов в области мышечной оболочки шейки матки
происходит непосредственно из сети лимфатических капилляров. Но, в отличие от
тела, в шейке такое формирование наблюдается преимущественно в наружном ее
слое.
Изучение гистологических препаратов показало, что среди компактно
расположенных в этом возрасте мышечных пучков миометрия определяются
коллагеновые, ретикулярные и эластические волокна. По ходу мышечных пучков
располагаются более утолщенные волокна, от которых уже внутрь пучка отходят
тонкие ретикулярные волоконца. Как в теле, так и в шейке матки ретикулярные
волокна определяются на фоне коллагеновых.
Лимфатическое русло мышечной оболочки матки у новорожденных, грудных
детей, периоды раннего и первого детства развито значительно слабее, чем у женщин
в зрелом возрасте. Это связано с тем, что миометрий еще окончательно не
сформирован и представлен, в основном, пучками волокон соединительной ткани, в
которой размещены тонкие мышечные пучки, имеющие определенную ориентацию.
Поэтому, в отличие от выраженных трехмерных сетей лимфатических капилляров,
присущих мышечной оболочке матки зрелого периода онтогенеза, у новорожденных
и детей первых лет жизни в миометрии нами выявлены плоскостные слоистые
лимфокапиллярные сети, направление которых соответствует ориентации мышечных
пучков и соединительнотканных прослоек между ними. Калибр лимфатических
капилляров мышечной оболочки колеблется в пределах 0,018–0,029 мм, они
окружают мышечные пучки соответствующих слоев, образуя петли различной формы
и величины. Чаще встречаются овальные и многоугольные петли различной
ориентации.
В отличие от зрелого периода онтогенеза, когда во всех отделах мышечной
оболочки матки ретикулярные волокна образуют мелкопетлистую трехмерную
сетевидную конструкцию, у новорожденных, грудных детей, а также в периоде
раннего детства коллагеновые и ретикулярные волокна ориентированы, в основном,
по ходу расположения гладкомышечных клеток. Наибольшая концентрация
15
описываемых волокнистых образований нами отмечена в мышечной оболочке шейки
матки. Здесь же определяются эластические волокна. На протяжении периода
второго детства (8 – 12 лет) происходит заметное утолщение мышечного слоя
органа. Отмечается также более компактное расположение мышечных пучков органа,
увеличение заложенных между ними соединительнотканных прослоек в наружном и
среднем слоях миометрия, что, в основном, и определяет особенности
лимфатического русла мышечной оболочки. За счет появления новых и удлинения
имеющихся капилляров строение лимфатического русла этих частей органа явно
заметно усложняется. Параллельно с увеличением калибра лимфатических
капилляров (таблица №2) нарастает их концентрация, одновременно уменьшаются и
размеры образуемых ими петель. Часть лимфатических капилляров миометрия
ориентирована в различных плоскостях, сами капилляры располагаются под разными
углами друг к другу, образуя трехмерные пространственные сети. Как характерную
особенность для указанного возраста следует отметить появление в периферических
отделах миометрия лимфатических сосудов 1 порядка.
Неравномерное развитие слоев и пучков миометрия в подростковом и
юношеском возрасте, различная ориентация и переплетение их между собой, а также
сложная гистотопография соединительнотканной основы этого слоя не нарушают
общей схемы его строения. Структура лимфатического русла в данном возрастном
периоде не имеет принципиальных отличий от зрелого возраста. Характерной
особенностью лимфатического русла миометрия в указанном возрасте является
появление лимфатических сосудов 2-го и 3-го порядков, а также наличие
сформированного серозного сплетения.
По сравнению с детским возрастом, в описываемом периоде имеет место
усложнение сети ретикулярных волокон, утолщение их вокруг мышечных пучков,
наличие многочисленных тонких ветвей внутри пучков. Ретикулярные волокна
обнаруживаются среди широких тяжей коллагеновых волокон. Более тонкие
структуры залегают внутри мышечных пучков. В наружных отделах миометрия и в
шейке матки залегают нежные эластические волокна, которые вплетаются в тонкую
подсерозную эластическую пластинку.
Во втором зрелом возрасте увеличиваются соединительнотканные прослойки
между мышечными пучками. Имеет место уменьшение диаметра лимфатических
капилляров и их лакунообразных расширений. Сети становятся крупнопетлистыми,
на стенках отдельных капилляров появляются варикозные вздутия и атипические
выросты разной, чаще всего остроконечной формы. На части препаратов трехмерное
строение лимфокапиллярного русла миометрия приобретает черты слоистого
строения. В этом возрасте уже определяются незамкнутые петли в значительной
части. Лимфатические сосуды на отдельных участках содержат варикозные
расширения, однако, в пределах шейки подобные изменения выражены в меньшей
мере.
16
Диаграмма№3
Диаграмма №4
Соотношение ширины (мм) лимфатических капилляров, гладкомышечных
пучков, межпучковых соединительнотканных прослоек среднего слоя
миометрия с толщиной (мм) стенки матки на проотяжении постнатального
онтогенеза
Соотношение ширины (мм) лимфатических капилляров, межпучковых
соединительнотканных прослоек, гладкомышечных пучков внутреннего слоя
миометрия с толщиной (мм) стенки матки в постнатальном онтогенезе
100
3,3
ширина лимфатических
капилляров
0,1
2-й зр.46-55 лет
1-й зрелый
2-й зр.36-45 лет
Юношеский
Подростковый
Второе детство
Первое детство
толщина стенки матки
Грудной
Пожилой
Старческий
2-й зр.46-55 лет
1-й зрелый
2-й зр.36-45 лет
Юношеский
2,6
Пожилой
2,6
1
ширина межпучковых соед.тканных прослоек
10,7
4,8
4,3
ширина гладкомышечных
пучков
Второе детство
Первое детство
Раннее детство
Грудной период
Новорожденные
3,3
2,6
Подростковый
2,6
13,1 13,2 13,5 13,8 14,3 12,8
ширина лимфатических
капилляров
4,8
4,3
1
10
10,7
Раннее детство
13,1 13,2 13,5 13,8 14,3 12,8
Новорожденные
10
ширина гладкомышечных
пучков
Старческий
100
ширина межпучковых соед.тканных прослоек
толщина стенки матки
0,1
0,01
0,01
Диаграмма№5
Диаграмма№6
Соотношение ширины (мм) лимфатических капилляров, гладкомышечных пучков,
межпучковых соединительнотканных прослоек
наружного слоя миометрия с толщиной (мм) стенки матки
на протяжении постнатального онтогенеза
Относительный объем (% ) лимфатического русла, гладкомышечных пучков,
межпучковых соединительнотканных прослоек, коллагеновых, ретикулярных
и эластических волокон миометрия в постнатальном онтогенезе.
100
Лимфатическое
русло
60
Гладкомышечные
пучки
50
13,1 13,2 13,5 13,8 14,3 12,8
10,7
Межпучковые
соединительнотканные прослойки
Коллагеновые
волокна
40
4,8
Эластические
волокна
10
Диаграмма№7
Старческий
Второе детство
10,7
12,8
14,3
13,8
13,5
13,2
Старческий
Пожилой
2-й зр.36-45 лет
1-й зрелый
Юношеский
4,8
Подростковый
Раннее детство
Второе детство
2,6
2,6
4,3
0
Грудной
Старческий
5
0,005
Новорожденные
17,43
18,26
Пожилой
2-й зр.46-55 лет
2-й зр.36-45 лет
1-й зрелый
Юношеский
17,8
18,4
18,8
20,2
20,9
21,1
21,9
22,6
22,8
22,8
15
13,1
0,021
0,021
0,024
18,87
19,48
20,95
21,02
0,01
0
Подростковый
Второе детство
Первое детство
Раннее детство
Грудной
0,025
0,015
16
Новорожденные
20
10
17
15
толщина стенки матки
0,03
0,02
21,84
22,67
22,86
22,91
23,08
23,13
20
23
0,04
22,9
0,036
0,035
21
18
отн. объем лимф. русла
25
мм
0,035
22
19
Первое детство
Соотношение изменений относительного объема (% ) лимфатического русла и
толщины (мм) стенки матки в постнатальном онтогенезе
ширина лимф. капилляров
0,033
23
0,032
0,036
0,036
0,036
0,036
0,036
относит. объем лимф. русла периметрия
24
Раннее детство
Диаграмма№8
Соотношение ширины лимфатических капилляров и относительного объема
лимфатического русла периметрия на протяжении постнатального онтогенеза
%%
Грудной
Новорожденные
0,01
Пожилой
Ретикулярные
волокна
0
2-й зр.46-55 лет
толщина стенки матки
20
2-й зр.36-45 лет
ширина межпучковых соед.тканных прослоек
1-й зрелый
2-й зр.46-55 лет
2-й зр.36-45 лет
1-й зрелый
Юношеский
Подростковый
Второе детство
Первое детство
Раннее детство
Грудной период
ширина гладкомышечных
пучков
3,3
0,1
Новорожденные
1
30
Юношеский
ширина лимфатических
капилляров
Подростковый
3,3
Старческий
2,6
Пожилой
2,6
Первое детство
4,3
2-й зр.46-55 лет
10
Инволютивные изменения лимфатического русла миометрия в описываемом
периоде происходят на фоне возрастных преобразований соединительнотканных
структур (диаграмма №6). В этом возрасте нами отмечено значительное развитие
эластических структур. Между мышечными пучками и вокруг сосудов определяются
17
утолщенные расплывчатые соединительнотканные тяжи, которые соединяются с
тонкими эластическими волокнами миометрия и распространяются до подслизистой
его основы. К концу второго зрелого периода онтогенеза изучаемые показатели
изменяются.
Пожилой и старческий периоды В пожилом возрасте инволютивные изменения
выражены преимущественно в теле матки; в старческом периоде онтогенеза эти
процессы активно протекают и в шейке, вызывая атрофию влагалищной части.
Сопоставляя динамику относительного объема лимфатического русла стенки
матки с изменениями толщины стенки матки, нами отмечено, что относительный
объем лимфатического русла стенки матки на протяжении постнатального онтогенеза
снижается от периода новорожденности (23%) к старческому возрасту (17,8%), тогда
как толщина стенки матки нарастает от грудного периода (2,6 мм) до конца 2-го
зрелого возраста (14,3 мм), и только в пожилом и старческом периода онтогенеза
отмечается уменьшение данных показателей до 12,8 мм и 10,7 мм соответственно
(диаграмма №8).
Анализируя полученные данные мы отмечаем, что на фоне равномерного
снижения относительного объема (%) лимфатического русла (с 23% у
новорожденных до 17,8% в старческом возрасте) на протяжении постнатального
онтогенеза, наблюдается увеличение относительного объема гладкомышечных
пучков, межпучковых соединительнотканных прослоек и эластических волокон
миометрия. В пожилом и старческом возрастах относительный объем
гладкомышечных пучков снижается. В изменении относительного объема
коллагеновых и ретикулярных волокон обнаруживается обратная связь, так в детских
периодах онтогенеза, а также в пожилом и старческом возрастах отмечается
снижение содержания ретикулярных волокон на фоне повышения коллагеновых. В
детородных периодах онтогенеза – наоборот, преобладают ретикулярные волокна над
коллагеновыми (диаграмма №6).
Сопоставляя полученные данные, мы выявили, что в наружном слое миометрия
показатели ширины лимфатических капилляров, гладкомышечных пучков,
межпучковых соединительнотканных прослоек на протяжении детских периодов
онтогенеза изменяются незначительно. При этом толщина стенки с 4,3 мм у
новорожденных до 2,6 мм у грудных детей (в 1,6 раз) и не изменяется до периода 1-го
детства. Во 2-ом детстве толщина стенки матки составляет 4,8 мм.
С наступлением половой зрелости увеличиваются все параметры: толщина
стенки матки достигает 13,1 мм; межпучковые соединительно-тканные прослойки
равны 0,048 мм. Растут показатели ширины лимфатических капилляров и
гладкомышечных пучков и достигают максимальных цифр в 1-ом зрелом возрасте.
Вместе с тем, мы выявили, что на фоне медленного роста показателей толщины
стенки матки, ширины лимфатических капилляров и гладкомышечных пучков на
протяжении детородных периодов онтогенеза происходит более интенсивное
18
уменьшение ширины межпучковых соединительнотканных прослоек. В начале 2-го
зрелого периода этот показатель достигает 0,016 мм (0,012-0,019). После 45 лет на
фоне уменьшения толщины стенки матки с 14,3 мм до 10,7 мм в старческом возрасте
происходит снижение показателей ширины лимфатических капилляров и
гладкомышечных пучков, при этом межпучковые соединительнотканные прослойки
становятся шире (в старческом возрасте – 0,028 (0,023-0,035) мм (диаграмма №5).
В среднем слое миометрия, согласно полученным данным, с периода
новорожденности до 2-ой половины 2-го зрелого возраста ширина гладкомышечных
пучков превышает ширину межпучковых соединительнотканных прослоек. В 46-55
лет, а также у пожилых и старых людей мы наблюдали обратную картину –
превалирование ширины межпучковых соединительнотканных прослоек. Калибр
лимфатических капилляров изменяется параллельно с шириной гладкомышечных
пучков. В среднем слое миометрия ширина гладкомышечных пучков и межпучковых
соединительнотканных прослоек быстро увеличивается во 2-ом детском возрасте.
Лимфатические капилляры максимальных цифр достигают в начале 2-го зрелого
возраста, а к концу этого периода калибр лимфатических капилляров постепенно
начинает уменьшаться, достигая в старческом возрасте 0,02 (0,015-0,023) мм.
Результаты исследования показывают, что увеличение толщины стенки матки в 1-ом
детском возрасте происходит за счет интенсивного роста гладкомышечных и
соединительнотканных структур среднего слоя миометрия, а во 2-ом детстве – за счет
наружного мышечного слоя (диаграмма №4).
Прирост гладкомышечных структур внутреннего слоя миометрия нами отмечен
на протяжении с периода 1-го детства до 2-го зрелого возраста. После 46-лет этот
показатель снижается. До наступления полового созревания калибр лимфатических
капилляров и ширина межпучковых соединительнотканных прослоек медленно
нарастают. В детородных периодах лимфатические капилляры становятся шире, а
соединительнотканные прослойки уменьшаются. Такого расхождения показателей мы
не наблюдали в среднем и наружном слоях миометрия. После 46 лет мы выявили
обратную пропорциональную зависимость в изменении ширины лимфатических
капилляров и межпучковых соединительнотканных прослоек со значительным
преобладанием последних (в 3 раза). Т.о., приведенные данные показывают, что
инволютивные изменения миометрии начинают проявляться уже вначале 2-го зрелого
возраста, при этом толщина стенки матки еще не изменяется. В детородных периодах
наблюдается преобладание ширины гладкомышечных пучков над шириной
соединительнотканных прослоек, что связано с детородной функцией матки
(диаграмма №3).
Структура и лимфатическое русло периметрия.
Лимфатическая система серозной оболочки матки в зрелом возрасте
представлена, кроме лимфатических сосудов, двумя сетями лимфатических
19
капилляров – поверхностной и глубокой, которые залегают на разной глубине в
соединительнотканной основе периметрия.
На большинстве участков периметрия путём слияния более крупных
капилляров образуются лимфатические сосуды 1-го, 2-го и 3-го порядков калибром
0,09-0,45 мм, формирующие в подсерозной основе богатое сплетение, принимающее
лимфу со всех слоев матки. Относительный объем лимфатического русла периметрия
в 1-ом зрелом возрасте составляет 20,8% (16-24%). На фоне снижения относительного
объема лимфатического русла периметрия отмечается увеличение ширины
лимфатических капилляров в подростковом, юношеском, 1-ом и 2-ом зрелых
периодах онтогенеза, а в пожилом и старческом возрастах - уменьшение калибра
лимфатических капилляров (диаграмма №7).
У новорожденных, грудных детей и детей раннего и первого детства
лимфатическое русло периметрия представлено однослойной сетью капилляров,
залегающих во внутренних слоях периметрия, и слабо развитым сплетением
лимфатических сосудов. В периметрии новорожденных и грудных детей, а также в
раннем детстве по срединной линии отсутствуют лимфатические капилляры. По
сторонам от нее залегают продольно ориентированные лимфатические капилляры, от
которых отходят более мелкие. Относительный объем лимфатического русла
периметрия составляет у новорожденных – 23,1% (20% – 28%), в грудном возрасте –
23,1% (20 – 28%), в раннем детстве – 22,9% (20 – 28%), в первом детстве – 22,8% (20
– 28%).
Однако, на протяжении периода второго детства по срединной линии
выявляется мелкопетлистая капиллярная сеть без определенной ориентации, а в
боковых частях органа петли значительно крупнее и имеют поперечную ориентацию.
Одновременно отмечается увеличение лакун. На части капилляров определяются
слепые выросты, направленные, в основном, в сторону поверхностных слоев
периметрия, что определяет появление на некоторых участках фрагментов
двуслойных сетей.
На протяжении подросткового и юношеского периодов онтогенеза
лимфатическое русло периметрия приобретает двуслойный характер, обусловленный
формированием волокнистых слоев периметрия. Вместе с тем, сохраняется
однослойный характер лимфокапиллярной сети периметрия по ходу срединной
полосы органа и в области дна матки.
Для юношеского периода онтогенеза характерна соответствующая
стабилизация элементов лимфатического русла и, вместе с тем, констатированы
выраженные локальные особенности. Нами отмечено наличие субмезотелиально
расположенных лимфатических капилляров. Относительный объем лимфатического
русла периметрия в юношеском возрасте составляет 21,02% (16 – 24%).
К концу второго периода зрелого возраста при сохранении двуслойности
лимфатического
русла
местами
обнаруживаются
признаки
редукции
20
преимущественно поверхностной сети, которые сводятся, в основном, к уменьшению
калибра капилляров, появлению незамкнутых петель, часть из которых выглядит
деформированной. Определяются неровные контуры лимфатических капилляров и
сосудов, обнаруживаются участки сужений, капилляры приобретают извилистый ход.
Относительный объем лимфатического русла периметрия в первой половине второго
зрелого возраста составил 19,4% (16 – 24%), к концу второго зрелого периода
онтогенеза, после 45 лет, этот показатель снижается до 18,7% (16 – 24%).
В пожилом возрасте деструктивные процессы распространяются как на
поверхностную, так и на глубокую сети лимфатических капилляров.
В этом возрасте более выражены инволютивные изменения лимфатических
сосудов. Отдельные из них имеют гофрированный вид и неровные контуры, на
стенках их встречаются различной формы выросты
В старческом возрасте большинство капилляров запустевшие, в результате
нарушается целостность поверхностной капиллярной сети. В определенных участках
она представлена фрагментарно (в виде островков) тогда как глубокая сеть
выявляется по всем отделам матки, петли ее зачастую незамкнуты, сужения
чередуются с расширениями. Относительный объем лимфатического русла
периметрия в пожилом возрасте равен 18,2% (12 – 20%), в старческом периоде
онтогенеза – 17,5% (12 – 20%).
Анализируя результаты наших исследований (приложение №9), следует
отметить, что инволютивные процессы начинают проявляться раньше и в большей
степени в поверхностной сети периметрия, чем в глубокой, залегающей в глубоком
коллагеновом слое, пограничном с миометрием.
Результаты наших исследований позволяют присоединиться к мнению Т.С.
Абаевой (1988), изучавшей кровеносное русло матки, и впервые выделить также в
развитии и лимфатического русла матки трех последовательных этапов:
1) становления – от периода новорожденности до юношеского возраста.
2) стабилизации – соответствует первому и второму периодам зрелого
возраста.
3) функционально-возрастной инволюции – включает пожилой и старческий
периоды онтогенеза.
ВЫВОДЫ
1.
Лимфатическое русло матки женщины представлено сетями
лимфатических капилляров и начинающимися из них отводящими лимфатическими
сосудами, испытывающими характерные возрастные преобразования не только в
пределах слизистого, мышечного и серозного слоев, но и различных отделах органа.
По направленности изменений лимфатического русла и волокнистых структур
выделены три последовательных этапа развития: 1 – развитие и становление, 2 –
стабилизации, 3 – функционально-возрастной инволюции.
21
2.
У новорожденных, грудных детей, в периодах раннего и первого
детства в пределах эндометрия лимфатическое русло представлено однослойной
мелкопетлистой капиллярной сетью. Ее элементы залегают в срединной и боковых
складках, не имеют в это время отчетливо выраженных локальных особенностей. В
пределах миометрия по ходу соединительнотканных волокон залегают плоскостные
лимфатические сети, длинник петель которых преимущественно ориентирован к зоне
лимфораздела (эмбрионального шва). Лимфатическое русло периметрия
представлено одной плоскостной сетью лимфатических капилляров с выраженной
продольной ориентацией в зоне лимфораздела или эмбрионального шва.
Волокнистые структуры представлены нежными коллагеновыми, ретикулярными
волокнами, расположенными по ходу базальной мембраны и в области мышечного
слоя матки. Относительный объем лимфатического русла эндометрия по отношению
к окружающим гистологическим структурам составляет 23,075%, внутреннего слоя
миометрия – 21,66%, среднего слоя миометрия – 23,05%, наружного слоя миометрия
– 23,65%, периметрия – 22,99%.
3.
В периоды второго детства и у подростков имеет место интенсивный
рост матки. По мере расправления складок эндометрия лимфатические капилляры
формируют уже две сети: поверхностную и глубокую. В миометрии отдельные
лимфатические капилляры имеют преимущественную ориентацию, соответствующую
направлению мышечных пучков. Калибр резко возрастает (от 0,02 мм до 0,05 мм).
Периметрий содержит двуслойные сети лимфатических капилляров с определенной
ориентацией петель. Волокнистые структуры каждого слоя соответствуют
расположению лимфатических капилляров и сосудов, продолжаясь из одного слоя в
другой. Из лимфатических сетей каждого слоя формируются лимфатические сосуды
1, 2, 3 порядков. Относительный объем лимфатического русла эндометрия по
отношению к окружающим гистологическим структурам составляет 22,35%,
внутреннего слоя миометрия – 21,18%, среднего слоя миометрия – 22,45%, наружного
слоя миометрия – 23,2%, периметрия – 22,25%.
4.
В юношеском и первом зрелом возрасте в пределах слизистой
оболочки матки различимы поверхностная и глубокая сети лимфатических
капилляров. Для них характерны следующие локальные особенности. Лимфатические
капилляры меньшего калибра (0,025-0,038 мм) формируют глубокую сеть и
располагаются вокруг начальных отделов желез. Более крупные капилляры
поверхностной сети (0,046-0,096 мм) окружают выводные протоки желез. В пределах
мышечной оболочки имеется трехмерная лимфатическая сеть. Для этой сети
характерно увеличение количества и площади лакун, усиление связей с
лимфатическим руслом слизистой оболочки и с выраженным подсерозным
лимфатическим сплетением, формирование лимфатических сосудрв 1, 2, 3 порядков.
В пределах периметрия лимфатическое русло матки в этот период представлено
двумя сетями лимфатических капилляров и лимфатическими сосудами. В области
22
эмбрионального шва залегает однослойная лимфокапиллярная сеть. В первом зрелом
возрасте залегают оформленные сети лимфатических капилляров вокруг секреторных
камер желез. Относительный объем лимфатического русла эндометрия по отношению
к окружающим гистологическим структурам составляет 20,98%, внутреннего слоя
миометрия – 19,85%, среднего слоя миометрия – 21,06%, наружного слоя миометрия
– 22,07%, периметрия – 21,48%.
5.
К концу второго периода зрелого возраста, а также у пожилых женщин
появляются признаки инволюции лимфатического русла слизистой оболочки. В
наибольшей степени инволютивные процессы выражены в глубокой сети
лимфатических капилляров. Вокруг постепенно атрофирующихся желез отмечается
редукция лимфатических капилляров, калибр их уменьшается до 0,015-0,023 мм.
Возрастные изменения поверхностной лимфокапиллярной сети эндометрия
выражены значительно меньше. В слизистой оболочке шейки матки процессы
инволюции выражены слабее. В мышечной оболочке возрастные изменения
происходят на фоне преобразований соединительнотканных структур. В серозной
оболочке нарастают инволютивные изменения лимфатического русла со стороны как
поверхностной, так и глубокой сети лимфатических капилляров. Отмечается
разрежение сетей, некоторые лимфатические сосуды имеют гофрированный вид.
6.
В старческом возрасте инволютивные процессы выражены более
отчетливо, проявляются не только у капилляров, но и у лимфатических сосудов,
которые принимают гофрированный вид. Наблюдается утолщение и огрубение
коллагеновых и ретикулярных волокон. Относительный объем лимфатического русла
эндометрия по отношению к окружающим гистологическим структурам составляет
17,89%, внутреннего слоя миометрия – 17,03%, среднего слоя миометрия – 17,74%,
наружного слоя миометрия – 18,69%, периметрия – 17,43%.
7.
На
протяжении
постнатального
онтогенеза
уменьшается
относительный объем лимфатического русла с 23,02% у новорожденных до 17,78% в
старческом возрасте. Параллельно с этим наблюдается увеличение относительного
объема межпучковых соединительнотканных прослоек с 31,6% во 2-ом детстве до
48,4% в старческом возрасте. На этом фоне увеличивается толщина стенки матки с
4,3 мм в периоде новорожденности до 14,3 мм во 2-ом зрелом возрасте. У пожилых
людей данный показатель снижается (12,85 мм), достигая в старческом возрасте 10,7
мм.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Тотоева О.Н. Фиброангиоархитектоника лимфатического русла периметрия.
//Тез. докл. IV конгресса Международной ассоциации морфологов. Н. Новгород, 1998,
журн. «Морфология», т.113, №3, 1998 г., с. 121
2. Тотоева О.Н. Лимфатическое русло шейки матки. // Матер. IV съезда
российских морфологов с междунар. участием. Ижевск, 1999 г., Российские
морфологические ведомости (ВРНОАГЭ), №1-2, 1999, с. 148
23
3. Тотоева О.Н. Лимфатическое русло миометрия.// Мат. науч. конф., посв. 80летию со дня рожд. засл. деятеля науки РФ, проф. С.С. Михайлова, журн.
"Российские морфологические ведомости", №3-4, с. 76, Москва, 1999
4. Тотоева О.Н. Фиброархитектоника лимфатического русла эндометрия. // Тез.
докл. V конгресса Международной Ассоциации морфологов. Ульяновск, 2000, журн.
"Морфология", т. 117, №3, 2000, с. 121
5. Тотоева О.Н., Туаева З.С., Езеев К.Х., Ревазов С.Г., Толпаров Б.А.
Внутриорганные связи лимфатического русла матки. //Тез. докл. V конгресса
Международной Ассоциации морфологов. Ульяновск, 2000, журн. "Морфология", т.
117, №3, 2000, с. 122
6. Тотоева О.Н. Локальные особенности лимфатического русла периметрия в
зрелом возрасте. //Тез. докл. VI конгресса Международной Ассоциации морфологов.
Уфа, 2002, журн. "Морфология", т. 121, №2 – 3, 2002, с. 158
7. Тотоева О.Н., Ревазов С.Г., Туаева З.С. Фиброангиоархитектоника
лимфатического русла матки.// Тез. V Общероссийского съезда АГЭ, 17-18 сентября,
2004, Казань. Журн. "Морфологические ведомости. Приложение", №1-2, 2004, с. 104
8. Тотоева О.Н., С.Г. Ревазов Лимфатическое русло матки в зрелом возрасте.
//Тез. докл. VII Конгресса Международной ассоциации морфологов, Казань, 16-18
сентября, 2004, Журн. "Морфология", т. 126, №4, 2004, с. 123
9. Тотоева О.Н. Фиброархитектоника лимфатического русла матки в зрелом и
пожилом возрасте. // "Актуальные проблемы морфологии": Сб. научн. трудов,
посвященный 70-летию профессора В.Г. Николаева, Красноярск, 2005, с. 202 - 203
10. Тотоева О.Н., Туаева З.С. Лимфатическое русло миометрия на протяжении
онтогенеза.// Научные труды VI Международной научно-практической конференции
"Здоровье и образование в 21 веке", Москва, 8-10 декабря, 2005 , с. 470
11. Тотоева О.Н. Лимфатическое русло матки на протяжении постнатального
онтогенеза. // Материалы научно-практической конференции, посвящ. 40-летию
открытия стоматологического ф-та ДГМА (1965 – 2005), Махачкала, 2005, с. 189 - 194
12. Тотоева О.Н., Ревазов С.Г., Туаева З.С., Бураева З.С. К вопросу об
индивидуальных особенностях строения лимфатического русла внутренних женских
половых органов // Мат. 3-й региональной научно-практической конференции "Новые
технологии в рекреации здоровья населения". Владикавказский медикобиологический вестник, т. V, вып. 9, 10, 2005 г., с. 211-213
13. Тотоева О.Н. Локальные особенности развития лимфатического русла
матки у новорожденных и в детском возрасте. // Материалы докладов VIII конгресса
Международной ассоциации морфологов. г. Орел, 2006, Жур. Морфология, 2006, т.
129, № 4, стр.125.
14. Тотоева О.Н., Ревазов С.Г., Бураева З.С. К вопросу о клинической анатомии
лимфатического русла внутренних женских половых органов. //"Актуальные вопросы
24
современной морфологии и физиологии": Сб. научн. трудов, посвященный 100-летию
основания СПбГМА им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, 2007,с. 340-342
15. Тотоева О.Н. К вопросу о направлениях тока лимфы в малом тазу
женщины. // Материалы международной научной конференции, посвящ. 450-летию г.
Астрахани. Астрахань, 2007. Астраханский медицинский журнал, т.2, №2, 2007, с. 185
16. Тотоева О.Н. Старческие изменения лимфатического русла миометрия.
//Материалы конференции, посвящ. 100-летию Д.А. Жданова. Морфология, 2008,
т.133, №4, с.96-97
17. Тотоева О.Н., Харебов Ю.Г., Езеев К.Х., Толпаров Б.А., Бураева З.С.
Внутриорганное лимфатическое русло внутренних половых органов плодового
периода. //"Актуальные проблемы медицины": Материалы 10-й юбилейной научной
сессии, посвящ. 70-летию СОГМА, Владикавказ, 2009, с. 377-379
18.* Тотоева О.Н., Туаева З.С., Урусбамбетов А.Х. Лимфатические капилляры
эндометрия и их микротопография у новорожденных, грудных детей, в периодах
раннего и первого детства.// Морфологические ведомости, 2009, №3-4