Глава 16

Глава 16
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ
В проведении дифференциальной диагностики инфекционных болезней и в отграничении их от неинфекционных дополнительно к клинико-анамнестическим данным необходимо использовать и результаты гематологических исследований. Правильная оценка всех показателей гемограммы может быть дана только с учетом
клинической картины и таких данных: день болезни;
возраст и пол больного; тяжесть течения и наличие осложнений; наличие сопутствующих заболеваний; проводимая до этого терапия; наличие профессиональных вредностей.
Основные гематологические изменения по целому ряду инфекционных болезней можно использовать при
дифференциальной диагностике:
Признаки
Гипохромная анемия умеренная
Гипохромная анемия резко выраженная
Гиперхромная анемия
Нормоцитоз с нейтрофилезом и
лимфопенией
Лейкопения с нейтропенией и
лимфоцитозом
Лейкопения с нейтропенией, лимфоцитозом и моноцитозом
Лейкоцитоз с лимфомоноцитозом
Лейкоцитоз с нейтрофилезом и
сдвигом влево
Эозинопения
Аиэозинофилия
При каких болезнях наблюдается
Брюшной тиф, паратифы А и В, возвратный тиф, свежие случаи малярии, инфекционный мононуклеоз, начальный период лейшманиоза, фасциолез, описторхоз, аскаридоз, гименолепидоз, лептоспироз
Висцеральный лейшманиоз (в поздних стадиях развития), малярия затяжная,
фасциолез, дифиллоботриоз, лептоспироз
Дифиллоботриоз (у 2...3 % больных), бешен
ство, описторхоз Лептоспироз, болезнь Брилла, сыпной тиф
Грипп, корь, ветряная оспа, бруцеллез, брюшной тиф, малярия, эпидемический
паротит, паппатачи, вирусный гепатит
Малярия, висцеральный лейшманиоз, ГЛПС (первые 2 дня болезни), туляремия
в разгар болезни
Инфекционный мононуклеоз, коклюш
Менингококковая инфекция, лептоспироз, скарлатина, сыпной тиф, возвратный
тиф (вшивый и клещевой), бешенство, восточный лошадиный энцефалит, клещевой энцефалит, псевдотуберкулез, иерсиниоз, туляремия (в начале болезни)
Возвратный тиф клещевой, гнойные инфекции, малярия
Брюшной тиф, лептоспироз, возвратный тиф вшивый
Эозинофилия умеренная (до 14%) Эхинококкоз, гименолепидоз, дифиллоботриоз, другие паразитарные болезни
Эозинофилия (15 % и больше)
Умеренный ретикулоцитоз Тромбоцитопения
Клетки раздражения Тюрка
Наличие плазматических клеток
Снижение СОЭ Повышение СОЭ
Трихинеллез, стронгилоидоз, описторхоз, филяриоз, аскаридоз, лямблиоз, эхинококкоз
Висцеральный лейшманиоз, малярия Геморрагические лихорадки, брюшной
тиф, па ратифы А и В, малярия
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
Краснуха (с 4...6-го дня болезни), малярия,
ветряная оспа, сыпной тиф Вирусный гепатит, коклюш Лептоспироз, псевдотуберкулеэ, иерсиниоз, большинство бактериальных инфекций
Как видно, резко выраженная гипохромная анемия бывает при поздних стадиях развития висцерального
лейшманиоза, затяжном течении малярии, дифиллоботриозе, в меньшей степени — при фасциолезе и лептоспирозе.
Выраженная гиперхромная анемия выявляется только у больных с тяжелой формой дифиллоботриоза, при
которой у 2...3% больных развивается пернициозная анемия (т. е. с клиническими и гематологическими данными, свидетельствующими об анемии Аддисона — Бирмера). В таких случаях дифференциальной диагностике помогают наличие характерной для дифиллоботриоза эозинофилии и данные эпидемиологического анамнеза (употребление в пищу сырой или недостаточно термически обработанной свежей рыбы из эндемичных очагов). Менее выраженная гиперхромная анемия может быть при описторхозе и бешенстве.
Несомненное диагностическое значение имеет характеристика СОЭ. Повышение СОЭ характерно для
бактериальных инфекций.
Однако следует учитывать, что обычно повышение СОЭ отмечается только со 2...3-го дня болезни, а нередко еще позднее. Особенно резкое повышение СОЭ (до 40...70 мм/ч) бывает при лептоспирозе, иерсиниозе,
менингококковой инфекции. Следует помнить, что очень высокая СОЭ может быть при ограниченных нагноительных процессах, пиелите, ревматизме, анемиях, при опухолях с распадом тканей, лимфогранулематозе и
особенно при миеломе.
СОЭ обычно не повышена при многих лихорадочных заболеваниях вирусной этиологии, в частности при
полиомиелите, не всегда увеличена при туберкулезе.
Подсчет лейкоцитов и характер изменений лейкоцитарной формулы также имеют большое значение для
проведения дифференциальной диагностики. С нейтрофильным лейкоцитозом протекают почти все бактериальные инфекции. Отсутствие лейкоцитоза при этих заболеваниях наблюдается в случаях особо тяжелого течения болезни, а также при очень легких формах инфекционного процесса. Следует учитывать, что очень высокий лейкоцитоз (лейкемоидная реакция) с сильным сдвигом влево, вплоть до миелоцитов и миелобластов,
возникает при опухолевых метастазах в костях, милиарном туберкулезе, отравлении окисью углерода, при
диабетической и уремической коме. Из инфекционных болезней резко выраженный сдвиг в лейкоцитарной
формуле влево с увеличением палочкоядерных нейтрофилов до 40...45% отмечается при менингококковой инфекции и лептоспирозе. При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать, что нейтрофильный лейкоцитоз не наблюдается при малярии, вирусных болезнях, многих формах туберкулеза.
С лейкопениями протекают: многие вирусные болезни (корь, краснуха, эпидемический паротит, ветряная
оспа и др.), бруцеллез, брюшной тиф и паратифы А и В, висцеральный лейшманиоз, гистоплазмоз, туберкулез
селезенки. Тяжелый милиарный туберкулез тоже иногда протекает с выраженной лейкопенией.
При проведении дифференциальной диагностики большое значение имеет выявление токсических изменений в нейтрофилах. Выраженные токсические изменения характерны для тяжело протекающих бактериальных инфекций и для лимфогранулематоза. Они отсутствуют или слабо выражены при вирусных инфекциях,
риккетсиозах, бруцеллезе, туберкулезе, если нет вторичной бактериальной инфекции (каверны, кишечные язвы).
Лимфоцитоз обычно наблюдается при большинстве вирусных инфекций, наиболее выраженный лимфоцитоз обнаруживается при инфекционном мононуклеозе (с наличием и других мононуклеаров). Важное диагностическое значение имеет лимфоцитоз при бруцеллезе, при котором он может доходить до 60%. Лимфоцитоз встречается в периоде реконвалесценции при многих других инфекционных болезнях (брюшной тиф и паратифы А и В и др.), очень часто сопутствует таким хроническим инфекционным болезням, как туберкулез,
сифилис, ревматизм.
Выраженная относительная лимфопения при высоком нейтрофильном лейкоцитозе наиболее часто
наблюдается при бактериальных инфекциях и особенно при тяжелых формах лептоспироза и менингококковой
инфекции (уровень лимфоцитов снижается до 3...4%). Абсолютная лимфопения (без или только с незначительным лейкоцитозом), как правило, наблюдается при ми-лиарном туберкулезе и распространенном лимфогранулематозе.
Эозинопения и анэозинофилия имеют определенное диагностическое значение. Процент эозинофилов при
большинстве инфекционных болезней уменьшается, а при брюшном тифе, менингококковой инфекции и тяжелых формах лептоспироза (обычно на 1-й неделе заболевания и в начале 2-й недели) эозинофилы отсутствуют.
При брюшном тифе анэозинофилия в начальном периоде болезни настолько закономерна, что диагноз брюшного тифа становится сомнительным, если в мазке обнаружены эозинофилы. В то же время, как правило, в период выздоровления при брюшном тифе и целом ряде других болезней появляются эозинофилы. Большое значение при проведении дифференциальной диагностики имеет наличие эозинофилии и особенно так называемых больших эозинофилии крови (по И.А.Кассирскому, свыше 14 % эозинофилов). Среди них основное
место занимает гиперэозинофилия реактивного генеза. У инфекционных больных большие эозинофилии бывают при паразитозах и значительно реже и менее выражены — при других инфекционных заболеваниях.
Паразитозы. Гиперэозинофилия бывает особенно выраженной (от 15 до 70 % и выше) при тех гельминтозах, когда паразит или его личинка тесно соприкасаются с тканями больного, в частности с сосудистой стенкой
(миграционная стадия аскаридоза, стронгилоидоз в миграционной и кишечной стадиях, фасциолез, филяриоз,
описторхоз, трихинеллез, лямблиоз, множественные глистные инвазии).
Трихинеллез. Высокая эозинофилия и выраженная миалгия являются наиболее постоянными диагностическими признаками трихинеллеза. Наиболее характерна эозинофилия от 20 до 45 %, сочетающаяся с умеренным
повышением количества лейкоцитов крови до (10...20) • 10 9/л. Встречаются больные и с умеренной эозинофилией (7...12%). Максимальная эозинофилия наблюдается обычно на 8...11-и день болезни. Необходимо учитывать, что очень большие (массивные) инвазии иногда, наоборот, приводят к токсическому угнетению эозинофилопоэза и к развитию не эозинофилии, а эозинопении (аналогичные наблюдения имеются и при описторхозе). Высокая эозинофилия сохраняется 2...3 мес, затем постепенно снижается (до 15...17 %) и приходит к норме
через полгода. Следует помнить, что после перенесенного острого трихинеллеза в ряде случаев сохраняется
готовность организма к развитию эозинофилии при действии разных факторов — переохлаждения, травмы,
инфекционных болезней. Описано много случаев высокой эозинофилии при «бессимптомных инвазиях».
Фасциолез. Этот гельминтоз, как правило, сопровождается высокой эозинофилией (до 30...78%) на фоне
выраженного лейкоцитоза (9...18) • 10 9/л. Обычно, кроме эозинофильного и гиперэозинофильного лейкоцитоза,
характерной считается гипохромная анемия.
Описторхоз. Уровень эозинофилии при описторхозе обычно не выше 20...30 %, и реже наблюдаются
крайне высокие цифры (60...64 %). Эозинофилия чаще развивается при наличии лейкоцитоза. Лейкоцитарный
профиль характеризуется абсолютной эозинофилией при уменьшении количества нейтрофилов и нормальном
числе лимфоцитов крови. Эозинофилия при описторхозе может сочетаться и с другими изменениями крови: в
одних случаях гиперхромнои, в других — гипохромной анемией, нейтропениеи, небольшим сдвигом влево в
ядерной формуле нейтрофилов, лимфоцитозом. У детей нередко отмечается повышение СОЭ.
Аскаридоз. Большие эозинофилии, как правило, наблюдаются в период миграционной стадии аскаридоза,
во время развития местной тканевой реакции. У таких больных может наблюдаться клиника эозинофильной
острой пневмонии, острого бронхита, плеврита, панкреатита. При кишечном аскаридозе регистрируются незначительная эозинофилия, умеренная гипохромная анемия, возможен небольшой лейкоцитоз.
Токсокароз — множественные глистные инвазии и перманентная миграция в человеческом организме личинок собачьих и кошачьих аскаридат (Toxocara canis и Toxocara catis). Клинический симптомокомплекс вис-
церальной формы заболевания напоминает раннюю фазу аскаридоза, но имеет более тяжелое течение. Заболевают чаще дети 1,5...4 лет. В анамнезе удается установить геофагию и тесный контакт с собаками и кошками.
Распознавание случаев миграции личинок этих гельминтов должно строиться на основе серологической диагностики и изучения биоптатов печени и скелетных мышц, в которых возможно прямое обнаружение личинок.
Стронгилоидоз. Гиперэозинофильные реакции крови обычно характерны для ранней миграционной стадии стронгилоидоза. Кишечная стадия строн-гилоидоза тоже нередко сопровождается высокой эозинофилией
(до 70%). Клиника стронгилоидоза характеризуется кожными (крапивница, отек кожи), желудочно-кишечными
(реже желчно-пузырными или печеночными) и нервными расстройствами. Соответственно симптоматике различают кишечную, печеночную и нервную форму стронгилоидоза. Описываются наблюдения и легочной формы заболевания. Стронгилоидоз может протекать как очень тяжелое заболевание, с резким истощением и возможным летальным исходом, так и почти или совершенно бессимптомно. Бессимптомное течение может сопровождаться очень высокой «лейкемоидной» эозинофилией. Следовательно, высокая эозинофилия (чаще на
фоне лейкоцитоза) как при наличии соответствующей клинической картины, так и при отсутствии выраженной
симптоматики, в особенности у лиц, связанных с земляными работами, диктует необходимость тщательного
исследования на стронгилоидоз. Диагноз может быть точно подтвержден обнаружением подвижных рабдитовидных личинок в свежих экскрементах либо в дуоденальном содержимом (в порции «А»), а при легочной
форме — в мокроте.
Филяриатозы. Лейкоцитоз с эозинофилией до 15...30 % и выше (иногда до 80 % эозинофилов) может
наблюдаться при типичных формах филяриоза (особенно при лоаозе). Гиперэозинофильные лейкоцитозы свойственны также случаям филяриатозов, протекающих атипично. Так, например, филяриатозы могут лежать в
основе гиперэозинофилии при так называемом пристеночном фибропластическом эндокардите. За последние
годы доказано, что филяриатозы являются наиболее частой причиной так называемой тропической эозинофилии.
Лямблиоз может сопровождаться той или иной степенью эозинофилии, в некоторых случаях сочетающейся с высоким лейкоцитозом и достигающей по своему размаху характера «лейкемоидной» реакции эозинофильного типа.
Большие эозинофилии крови непаразитарного происхождения. Аллергозы. Лекарственная аллергия с
эозинофилией в периферической крови может предшествовать развитию эозинофильных инфильтратов различной органной локализации (особенно часто после антибиотиков, ацетилсалициловой кислоты, эуфиллина,
витамина В, димедрола). Некоторые авторы указывают на то, что ацетилсалициловая кислота может возбуждать или усиливать эозинофилию периферической крови, тканевую эозинофилию полипов носа и приступы
бронхиальной астмы. Эозинофилия периферической крови нередко сочетается с поражением кожи.
Бронхиальная астма часто сопровождается небольшой или умеренной эозинофилией. Длительная высокая
эозинофилия при бронхиальной астме часто бывает предстадией узелкового периартериита, его астматического
варианта [Семенова Е. Н., 1980].
При иммунодефицитных синдромах с дефицитом одного или нескольких классов иммуноглобулинов часто обнаруживается эозинофилия. Эозинофилия наблюдается при снижении содержания Т-лимфоцитов или
нарушении их функциональной активности при заболеваниях, связанных с повышением уровня IgE.
Коллагенозы. Узелковый периартериит, как правило, сопровождается высокой эозинофилией. У небольшого числа больных с классическим ревматоидным артритом эозинофилия периферической крови достигает
20...90 %.
При злокачественных опухолях, в том числе при остром лейкозе, в начале терминальной стадии хронического миелолейкоза часто наблюдается высокая эозинофилия. В редких случаях эозинофилия отмечается у
больных лимфосаркомой и лимфогранулематозом. Эозинофильный лейкоцитоз может быть признаком при так
называемых эозинофильных гепатитах. Лейкоцитоз и эозинофилия при этом достигают высоких степеней.
Клинически болезнь характеризуется: небольшим увеличением печени, непродолжительной желтухой, кратковременным субфебрилитетом и снижением антитоксической функции печени.
Следует учитывать возможность так называемой семейной и преходящей эозинофилии (причины которых
не установлены), а также у некоторых больных псевдоэозинофилии (когда нейтрофильная зернистость окрашивается эозином). Нужно помнить, что гиперэозинофильный синдром (неустановленного генеза) может быть
спровоцирован туберкулезом и стафилококковой инфекцией, поэтому в сомнительных случаях целесообразна
соответствующая терапия.
ИЗМЕНЕНИЯ ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ ФОРМУЛЫ'
Нейтрофилия имеет диагностическое значение при следующих заболеваниях:
— инфекции — бактериальные, микозы, спирохетозы, риккетсиозы, некоторые вирусные (бешенство, клещевой энцефалит, эпидемический энцефалит, восточный лошадиный энцефалит), паразитозы;
— воспалительные процессы — ревматизм, ревматоидный артрит, повреждение тканей, ишемический
некроз, подагра, панкреатит, миозит, дерматит, тиреоидит, нефрит, периодонтит и др.;
— интоксикации — сахарный диабет, уремия, эклампсия, некроз печеночных клеток и др.;
— болезни крови — хронический миелолейкоз, миелофиброз с миелоидной метаплазией, истинная полицитемия, состояние после спленэктомии, гемолитическая анемия; злокачественные опухоли;
— психическое и эмоциональное возбуждение — под действием боли, холода, при родах, во время бере-
менности, при стрессовых состояниях.
Нейтропения имеет диагностическое значение при следующих болезнях;
— инфекции — бактериальные (брюшной тиф, паратифы А и В, бруцеллез), вирусные (грипп, корь, краснуха, вирусный гепатит, ветряная оспа), протозойные (малярия, висцеральный лейшманиоз), изнуряющие инфекции любого типа, особенно, у пожилых и ослабленных людей;
— болезни крови — апластическая анемия, сублейкемический острый лейкоз, идиопатическая нейтропения, гиперспленизм, мегалобластная анемия, железодефицитная анемия;
— прочие болезни: анафилактический шок, гипотиреоз, тиреотоксикоз, цирроз печени.
Факторы, вызывающие:
— нейтрофилез — кортикотропин, кортикостероиды, адреналин, эндотоксины, гистамин, ацетилхолин,
литий, свинец, ртуть, этиленгликоль, препараты наперстянки, повышенное содержание углекислого газа во
вдыхаемом воздухе, скипидар, хлорат калия, яды насекомых;
— нейтропению—противоопухолевые препараты—L-аспарагиназа, азатиоприн, хлорбутин, винбластин и
др.; обезболивающие средства — фенацетин, индометацин и др.; транквилизаторы — мепробамат и др.; циклические антидепрессанты, сульфаниламиды, антитиреоидные препараты, противо-судорожные средства, противомикробные препараты — левомицетин, мети-циллин, ампициллин, новобиоцин, стрептомицин, органические
соединения мышьяка, метронидазол, гипогликемизирующие препараты — хлорпропамид, толбутамид.
Лимфоцитоз имеет диагностическое значение при следующих заболеваниях:
— инфекции — инфекционный мононуклеоз, грипп, корь, вирусный гепатит, эпидемический паротит, лихорадка паппатачи, цитомегаловирусная инфекция и другие вирусные болезни, коклюш, бруцеллез, брюшной
тиф, токсоплазмоз, туберкулез, сифилис (вторичный и врожденный);
болезни крови — острый и хронический лимфолейкоз, лимфосаркома.
Лимфопения имеет диагностическое значение при следующих болезнях:
— инфекции — лептоспироз, милиарный туберкулез;
— другие болезни — лимфогранулематоз, системная красная волчанка, почечная недостаточность, апластическая анемия, рак (терминальная стадия), иммунодефицитные состояния, связанные с уменьшением числа
Т-лимфо-цитов.
Факторы, вызывающие:
— лимфоцитоз — аминосалициловая кислота, гризеофульвин, галопери-дол, никотинамид, органические
соединения мышьяка, отравление свинцом и тетрахлорэтаном;
— лимфопению — L-аспарагиназа, кортикотропин, глюкокортикоиды, литий, никотиновая кислота, антилимфоцитарная сыворотка, облучение рентгеновскими лучами.
Моноцитоз — имеет диагностическое значение при следующих болезнях:
— инфекции — вирусные, микозы, риккетсиозы, протозойные болезни, бруцеллез, туберкулез (особенно
активный), сифилис, а также в период реконвалесценции после острых инфекций;
— болезни крови — острый моноцитарный лейкоз, миеломоноцитарный лейкоз, хронический миелолейкоз, миелопролиферативные заболевания, мие-ломная болезнь, лимфогранулематоз, злокачественный гистиоцитоз;
— другие болезни — саркоидоз, язвенный колит, коллагенозы.
Моноцитопения имеет диагностическое значение при апластической анемии.
Факторы, вызывающие моноцитоз: гризеофульвин, галоперидол, отравление фосфором и тетрахлорэтаном.
Эозинофилия имеет диагностическое значение при следующих заболеваниях:
— инфекции — скарлатина, а также фаза выздоровления от других инфекций;
— паразитарные инвазии — трихинеллез, стронгилоидоз, описторхоз, эхинококкоз, филяриоз, аскаридоз и
др.;
— кожные болезни — пузырчатка, экзема и др.;
— болезни крови — хронический миелолейкоз, истинная полицитемия, пернициозная анемия, лимфогранулематоз, гиперэозинофильный синдром, состояние после спленэктомии;
— аллергические заболевания — бронхиальная астма, крапивница и др.;
— злокачественные опухоли, особенно с метастазами и некрозом;
— прочие болезни: синдром Леффлера, легочная инфильтрация с эозинофилией, лучевая болезнь, узелковый периартериит, ревматоидный артрит, саркоидоз, идиопатическая эозинофилия, врожденная эозинофилия.
Эозинопения или анэозинофилия имеет диагностическое значение при следующих инфекциях — брюшной тиф, лептоспироз, возвратный тиф (вшивый), большинство пиогенных инфекций; из числа прочих болезней
— эклампсия, шок.
Факторы, вызывающие:
— эозинофилию—аминосалициловая кислота, пенициллин, сульфасалазин, сульфаниламиды, противосудорожные средства, противотуберкулезные препараты и фенотиазины;
— эозинопению — кортикотропин, адреналин, глюкокортикоиды, никотиновая кислота, никотинамид.
Базофилия имеет диагностическое значение при:
— инфекциях—натуральная оспа, ветряная оспа;
— болезнях крови — хронический миелолейкоз, миелофиброз с миелоид-ной метаплазией; истинная поли-
цитемия, лимфогранулематоз, гемолитичес-кие анемии;
— прочих болезнях — микседема, язвенный колит, хронический синусит, реакции гиперчувствительности
на пищу, реакции на введение чужеродного белка, состояние после спленэктомии.
Базопения имеет диагностическое значение при гипертиреозе, овуляции, беременности, стрессе, острых
инфекциях, синдроме Кушинга.
Факторы, вызывающие:
— базофилию — эстрогены, антитиреоидные препараты;
— базопению — кортикостероиды, облучение рентгеновскими лучами, химиотерапия, тиопентал-натрий.
Глава 17
ИЗМЕНЕНИЯ МОЧИ
При проведении дифференциальной диагностики инфекционных болезней используются не только данные
анализов крови, но и результаты лабораторных исследований мочи. Имеются в виду данные так называемого
клинического анализа мочи, который осуществим не только в условиях любого стационара, но и при амбулаторном обследовании больного. Прежде всего это определение суточного объема мочи, наличие и количество
форменных элементов (эритроциты, лейкоциты, цилиндры), паразитов (яйца шистосом, трихомонады и др.),
изменение состава мочи (белок, желчные пигменты). Все эти данные можно получить в течение первых суток
наблюдения больного в стационаре. Рассмотрим диагностическое значение отдельных параметров мочи.
ОБЪЕМ
Определение суточного объема мочи не представляет какой-либо сложности, но, к сожалению, не всегда
проводится. В норме суточный диурез колеблется от 600 до 1600 мл у женщин и от 800 до 1800 мл у мужчин.
Диагностическое значение имеет как повышение, так и уменьшение диуреза.
Повышение диуреза может быть обусловлено многими факторами. Объем мочи повышается при использовании диуретиков, при ряде хронических неинфекционных болезней (сахарный и несахарный диабет, миеломная болезнь, саркоидоз, синдром Шегрена, серповидноклеточная анемия и др.). Все эти болезни отличаются
длительностью течения, отсутствием лихорадки и признаков инфекционной интоксикации. Из инфекционных
болезней повышение диуреза отмечается в полиурической стадии лептоспироза и геморрагической лихорадки с
почечным синдромом.
Всю группу неинфекционных болезней можно легко дифференцировать от инфекционных. Основным
критерием является длительность их течения и отсутствие лихорадки и других признаков инфекционного процесса в течение последних двух недель. Полиурическая стадия лептоспироза и геморрагической лихорадки с
почечным синдромом отмечается, как правило, после снижения температуры тела до нормы. Важным является
указание на наличие острого лихорадочного заболевания в течение 7...10 дней до наступления полиурии. Дифференцировать эти два заболевания можно по наличию желтухи и увеличению печени при лептоспирозе и
сильных болей в животе и пояснице — при геморрагической лихорадке с почечным синдромом. Различается и
картина крови. Для лептоспироза характерны нейтрофильный лейкоцитоз и резкое повышение СОЭ, что нетипично для геморрагической лихорадки.
После перенесенного энцефалита в результате поражения гипоталамуса может развиться длительная полиурия вследствие избыточного потребления жидкости. Это своеобразные резидуальные явления энцефалита, и
для диагностики острой фазы болезни полиурия значения не имеет.
Уменьшение объема мочи (олигурия и анурия) имеет значительно большее значение для дифференциальной диагностики инфекционных болезней. Уменьшение объема мочи может быть следствием нарушения
преренальной перфузии. Это наблюдается при дегидратации (гипогидратации), кровопотерях, шоке. Эти состояния могут быть проявлениями или осложнениями ряда инфекционных болезней, в частности тяжелых и
осложненных форм. Олигурия развивается при сердечной недостаточности и циррозе печени.
Причиной уменьшения диуреза могут быть различные неинфекционные поражения паренхимы почек
(острый канальцевый некроз, гломерулонефрит, системная красная волчанка, дерматомиозит и др.), а также
некоторые инфекционные болезни. Олигурия развивается при следующих заболеваниях:
Инфекционные
Синдром дегидратации при холере, сальмонеллезе,
дизентерии. Геморрагическая лихорадка с почечным
синдромом. Гломерулонефрит стрептококковый. Лептоспироз. Синдром ДВС. Сепсис. Инфекционнотоксическии шок при брюшном тифе, малярии
Неинфекционные
Дерматомиозит. Системная красная волчанка. Уэелковый периартериит. Сердечная недостаточность.
Саркоидоз. Цирроз печени. Тяжелые травмы. Недостаточность белкового питания. Отравления. Действие нефротоксических лекарственных препаратов
Для дифференцирования преренальнои и ренальной олигурии используются результаты лабораторных исследований: при преренальнои олигурии экскреция Na + с мочой менее 20 ммоль/л, величина соотношения креатини-на мочи и плазмы более 40, фракционной экскреции Na + меньше 1; при ренальной олигурии экскреция
Na + больше 40 ммоль/л, величина соотношения креатинина в моче и плазме меньше 20, а фракционная экскре-
ция Na + больше 1.
Следует учитывать, что ряд лечебных и диагностических препаратов обладает нефротоксическим действием и применение их приводит к уменьшению суточного диуреза:
Анальгетики
Амидопирин. Бутадион.
Нестероидные противовоспалительные средства
(ибупрофен,
индометацин, напроксен и др.).
Салицилаты. Фенацетин
Антибактериальные препараты
Аминогликозиды (амикацин, гентамицин, канамицин,
неомицин, тобрамицин, стрептомицин). Амфотерицин В. Бактрим (бисептол). Ванкомицин. Пенициллины (ампициллин, метициллин, оксациллин). Полимиксины В и Е. Рифампицин. Сульфаниламиды. Тетрациклины. Цефалоридин. Эритромицин
Прочие препараты
Рентгеноконтрастные средства
(при внутривенном введении).
Аминокапроновая кислота. Борная
кислота. Декстран. Препараты тяжелых металлов. (висмут, медь,
мышьяк и др.). Циклофосфан
При проведении дифференциальной диагностики прежде всего нужно исключить неинфекционные болезни. В этой группе могут быть и заболевания, протекающие с лихорадкой (системная красная волчанка, узелковый периартериит, дерматомиозит), но все они характеризуются в отличие от инфекционных длительным течением. По клиническим и анамнестическим данным исключаются отравления нефротоксическими ядами (этиленгликоль и др.) и лекарственными препаратами. Этот этап диагностики, как правило, не представляет сложности.
Далее проводится дифференциальная диагностика группы инфекционных болезней, протекающих с олигурией. Она может быть обусловлена дегидратацией (холера, гастроинтестинальная форма сальмонеллеза, дизентерии). Для выделения этой подгруппы основанием служат признаки обезвоживания: повышенная жажда,
сухость кожи и слизистых оболочек, цианоз, судороги и др. Внутри подгруппы болезни дифференцируют по
другим проявлениям. Холера характеризуется отсутствием лихорадки, болей в животе, появлением сначала
поноса, затем рвоты. При сальмонеллезе наблюдаются выраженная лихорадка, признаки общей интоксикации,
рвота, обильный жидкий стул, увеличение печени и селезенки, в то время как симптомы поражения толстой
кишки отступают на второй план или отсутствуют совсем. При дизентерии лихорадка и токсикоз выражены
меньше и сохраняются более короткий срок, не характерно увеличение печени и селезенки, отмечается поражение дистальных отделов толстой кишки — тенезмы, ложные позывы, затянувшийся акт дефекации, изменения слизистой оболочки кишки по данным ректороманоскопии.
При ряде инфекционных болезней олигурия связана с поражением почек (стрептококковый гломерулонефрит, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лептоспироз). Дальнейшая дифференциальная диагностика этой подгруппы инфекционных болезней проводится по другим клиническим признакам.
Стрептококковый гломерулонефрит может развиться через 10...15 дней после перенесения какой-либо
стрептококковой инфекции (скарлатина, ангина, рожа). Распознавание клинически выраженных форм этих болезней не вызывает сложностей. Трудности могут возникнуть в тех случаях, когда стрептококковые болезни
протекали в легкой или стертой формах, а больные не обращались ранее за медицинской помощью. При тщательном расспросе необходимо уточнить, были ли тонзиллит, лихорадка (обязательные для ангины и скарлатины), мелкоточечная сыпь или изменения кожи, характерные для рожи. При осмотре можно иногда выявить
остаточные явления этих болезней (увеличение и чувствительность регионарных лимфатических узлов, шелушение кожи, насыщенная окраска естественных складок кожи и др.).
Геморрагическая лихорадка характеризуется тяжелым течением, геморрагическим синдромом, сильными
болями в животе и пояснице, отсутствием желтухи и увеличения печени. При лептоспирозе отмечаются острое
начало, быстрое повышение температуры до 39 °С и выше, сильные боли в икроножных мышцах, затрудняющие передвижение, увеличение печени и селезенки, желтуха с 3.,.5-го дня болезни.
Наконец, остается группа инфекционных болезней, при которых уменьшение объема мочи обусловлено
развитием какого-либо синдрома критических состояний (инфекционно-токсический шок, синдром ДВС и др.),
что возможно при сепсисе, тяжелых формах генерализованного сальмонеллеза и брюшного тифа, малярии и
при других инфекционных болезнях (см. гл. 15). Порядок проведения дифференциальной диагностики олигурии (анурии) дан на схеме 27.
МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
При микроскопическом исследовании мочи выявляются наличие и количество эритроцитов, лейкоцитов,
цилиндров, а также паразитов.
Эритроциты. В норме эритроцитов 0—2 в поле зрения микроскопа, до 1 тыс. в 1 мл мочи по Нечипоренко, до 1 млн в сутки по методу Каковского — Аддиса и до 1 тыс. в 1 мин по Амбюрже. Повышение количества
эритроцитов отмечается при ряде инфекционных и неинфекционных болезней, при приеме некоторых лекарств:
Инфекционные
Геморрагические лихорадки. Гломерулонефрит стрептококковый.
Инфекционный мононуклеоз. Лептоспироэ. Оспа натуральная. Малярия. Шистосомоз. Сепсис
Неинфекционные
Системная красная волчанка. Узелковый периартериит. Почечнокаменная болезнь. Туберкулез почки. Опухоль почки. Травма почки. Подострый септический эндокардит. Аппендицит острый. Сальпингит острый. Гиповитаминоз С.
Подагра. Введение лекарственных препаратов: амфотерицина, антикоагулянтов,
ацетилсалициловой кислоты, индометацина, сульфаниламидов, пенициллинов
Гематурия может наблюдаться при различных болезнях почек [Мухин Н.А., Тареева И.Е., 1985] и других
неинфекционных заболеваниях. Большинство из них отличаются длительным течением, отсутствием лихорадки и признаков общей интоксикации. Исключения составляют острый аппендицит, сальпингит и подострый
септический эндокардит. Симптоматика этих болезней учитывается при проведении дифференциальной диагностики.
Из инфекционных болезней гематурия имеет диагностическое значение при различных формах сепсиса,
при стрептококковом гломерулонефрите (скарлатина, ангина, рожа). Резко выраженная гематурия при относительно хорошем общем состоянии больного наблюдается при мочеполовом шистосомозе.
Гематурия отмечается при всех геморрагических лихорадках, при геморрагическом синдроме и поражениях почек (лептоспироз), может развиться при тяжелых формах многих инфекционных болезней. Все это снижает дифференциально-диагностическое значение гематурии.
Лейкоциты. В норме лейкоцитов 0—3 в поле зрения микроскопа, до 2 тыс. в 1 мл мочи по Нечипоренко и
за 1 мин по Амбюрже, до 2 млн в сутки по методу Каковского — Аддиса. Повышение количества лейкоцитов
отмечается почти при всех болезнях почек и мочеполовых органов, при лихорадке, физических упражнениях,
приеме некоторых лекарств (ацетилса-лициловая кислота, ампицилллин, канамицин и др.). В связи с этим повышение числа лейкоцитов в моче не имеет существенного значения в дифференциальной диагностике. Определенное диагностическое значение имеют лейкоциты в моче, свидетельствующие об уретритах (данные трехстаканной пробы). Изолированные уретриты могут быть обусловлены многими этиологическими агентами (гонококки, трихомонады, микоплазмы, хламидии и др.), и диагностикой их занимаются урологи. Значение в диагностике инфекционных болезней уретриты приобретают лишь в тех случаях, когда они сочетаются с лихорадкой, интоксикацией и другими признаками общего инфекционного заболевания. Это возможно при болезни
Бехчета, синдроме Рейтера и ящуре. В качестве крайне редких форм можно отметить дифтерийные уретриты
при дифтерии половых органов и лепрозные уретриты, возникающие в результате распада специфических инфильтратов.
Болезнь Бехчета, кроме признаков уретрита, характеризуется поражением глаз (иридоциклит, помутнение
стекловидного тела, гипопион, конъюнктивит и др.), афтозным стоматитом. Нередко появляются эрозии в области заднего прохода и половых органов. Болезнь протекает с высокой лихорадкой, могут быть поражения
внутренних органов и ЦНС. Диагностика основывается только на клинических данных. Специфических лабораторных методов диагностики не разработано.
Синдром Рейтера (болезнь Рейтера, уретроокулосиновиальный синдром) относится к хламидиозам.
Наблюдается преимущественно у молодых мужчин. Постоянными симптомами болезни являются уретрит и
поражения суставов, несколько реже — поражения глаз. Болезнь протекает с лихорадкой и симптомами общей
интоксикации. Характерен моноартрит крупного сустава (чаще коленного). В начале болезни могут быть не все
компоненты указанной триады, обычно уретрит и артрит, позднее присоединяются глазные изменения. Диагноз
устанавливается на основании клинической симптоматики.
Ящур относится к вирусным зоонозам, поэтому при дифференциальной диагностике учитываются эпидемиологические данные (наличие ящура у сельскохозяйственных животных, контакт с животными, употребление сырого молока). Эпидемиологической опасности больной не представляет. Клинически, помимо уретрита,
отмечается резко выраженное поражение слизистой оболочки полости рта (афтозный стоматит), а также пузырьковые изменения кожи в межпальцевых складках и около ногтей. В начальный период болезни появляются
лихорадка и признаки общей интоксикации.
Цилиндры. В норме при микроскопии осадка мочи отмечаются лишь единичные гиалиновые цилиндры
(1—2 в поле зрения). Повышение числа гиалиновых цилиндров наблюдается почти при всех болезнях, сопровождающихся выраженной лихорадкой и протеинурией, и поэтому не имеет существенного значения для диф-
ференциальной диагностики.
Эритроцитарных цилиндров в норме не имеется. Появляются они при остром постстрептококковом
нефрите, при подостром бактериальном эндокардите, хрониосепсисе и, следовательно, имеют определенное
значение в диагностике этих болезней. Кроме того, они появляются при ряде болезней почек (инфаркт почки,
тромбоз почечной вены и др.). Лейкоцитарные цилиндры чаще обнаруживаются при пиелонефритах, в дифференциальной диагностике инфекционных болезней особого значения не имеют. Зернистые цилиндры наблюдаются при болезнях, протекающих с высокой лихорадкой, при вирусных инфекциях, при интенсивной физической нагрузке, интоксикациях и при многих болезнях почек; следовательно, этот симптом малоинформативен для дифференциальной диагностики отдельных инфекционных болезней.
Очень длинные (в несколько полей зрения) восковидные цилиндры определяются при геморрагической лихорадке с почечным синдромом. Для цитомегаловирусной инфекции характерно появление эпителиальных
цилиндров.
Паразиты. При микроскопии мочи можно обнаружить некоторых паразитов, что имеет большое диагностическое значение. В частности, при мочеполовом шистосомозе обнаружение яиц глистов является убедительным подтверждением диагноза. Такое же значение имеет выявление трихомонад при трихомонадных уретритах. В некоторых случаях обнаруживается большое количество грибов рода кандида, что используется при
диагностике некоторых клинических форм кандидоза. При микроскопии мочи можно обнаружить цитомегалические клетки («цитомегалы»). Они представляют собой крупные клетки овальной или округлой формы. В ядре
отмечается включение, окруженное светлым ободком («совиный глаз»). Диаметр этих клеток достигает 25...40
мкм. Обнаружение подобных клеток является доказательством цитомегаловирусной инфекции.
Из химических методов исследования мочи некоторое значение имеет определение белка. Однако протеинурия наблюдается при очень многих болезнях почек, при повышении температуры тела («лихорадочная протеинурия»), поэтому этот показатель трудно использовать при дифференциальной диагностике инфекционных
болезней. Более значимо определение желчных пигментов в моче (билирубина, уробилиногена), в частности
при дифференциальной диагностике желтух (см. гл. 2).
Таким образом, обычный клинический анализ мочи, который можно провести в первые сутки наблюдения
больного в стационаре, имеет существенное значение для дифференциальной диагностики ряда инфекционных
болезней. Мы не касаемся здесь специальных микробиологических исследований, которые позволяют выделить возбудителей ряда инфекционных болезней (лептоспироз, брюшной тиф и др.).