Плохие вены

Тем, кто боится уколов,
читать не рекомендуется…
Автор
Плохие вены
- - - Вторая хирургия, подавайте больную в операционную!
Голос санитарки, заглянувшей в отделение, мобилизовал всех
хирургов, участвующих в операции. В быстром темпе допивался
кофе, делались важные назначения больным. По давно
заведенному распорядку, некоторые назначения, не будучи
записанными в историю болезни, не могли быть выполнены. Это
касалось сложных капельниц и, особенно, инъекций наркотических
анальгетиков.
Сегодня на операцию готовилась тучная, пожилая женщина,
которая провела в отделении свыше трех недель. Задержка с
операцией у этой больной была вызвана необходимостью
проведения корректирующего лечения сопутствующих заболеваний,
назначенного терапевтом.
В ординаторскую заглянула Раечка Кулакова, исполнительная
и ответственная медсестра нашего отделения. Она проверила
готовность больной к операции. Наблюдательная медсестра
обратила внимание на то, что за эти три недели все вены пациентки
были исколоты и окружены кровоподтеками из-за ежедневных
внутривенных инъекций.
- Борис Александрович, у больной очень плохие вены. Может,
сделаете подключичку до того, как подавать больную в
операционную? – вполголоса спросила опытная Раечка.
Термин “подключичка” уже стал привычным для нашего
отделения…
- - Мой опыт работы в экстренной хирургии первоначально
пригодился в онкологии совершенно необычным образом. Часто
используемый в неотложной хирургии при критических ситуациях
(низкое давление, травматический шок) метод венесекции,
почему-то не применялся в плановой хирургии, в онкологии. А
между тем, нередко даже опытнейшие анестезистки обрекали
несчастных больных на длительные, мучительные поиски вен. Из-за
плохих вен задерживалось начало операции, инфузии нередко
осуществлялись мимо вены, в паравенозную клетчатку, а поиски
какой-либо новой вены были неудачными.
Плохая вена могла подвести даже при ее удачной
катетеризации. Стенки тонкой и хрупкой вены спазмировались,
просвет ее резко сужался, и под воздействием поступающих из
капельницы растворов вена рвалась, а на месте иглы вырастала
плотная, болезненная подушка из попавших под кожу растворов.
Нередко это приводило к остановке операции и повторным
пункциям других вен.
Сталкиваясь с ситуацией плохих вен у больного, я неизменно
сам или по просьбе анестезиологов выполнял венесекцию на
тыле стопы или на лодыжке. Не то чтобы этого не умели делать
другие хирурги, но ко мне, «на новенького», было проще
обращаться за помощью.
Процедура заключалась в том, что над проекцией подкожной
вены в области внутренней лодыжки производился небольшой
поперечный разрез кожи, вена бралась на держалки из нитей, ее
просвет вскрывался и в вену вводился полиэтиленовый катетер.
Катетер фиксировался в вене шелком, а рана частично ушивалась.
Длительность пребывания такого катетера в вене не
превышала 36-48 часов. В дальнейшем, из-за развития локального
воспаления (флебита), катетер должен был быть извлечен.
А потребность в длительных внутривенных вливаниях
оставалась. Обычно это касалось случаев перитонита или
несостоятельности швов анастомозов, когда нормальное питание
через рот было долгое время неосуществимо. И виноватые визиты
процедурных сестер в ординаторскую с известием о том, что вену у
такого-то больного найти не удалось, ставили в тупик и хирургов, и
анестезиологов.
Нередко переведенный из реанимации больной напоминал
солдата, изрешеченного шрапнелью, из-за множества кожных ран
на руках и ногах на месте венесекций. В перерывах между
операциями анестезиологи вспоминали о каких-то сложных методах
катетеризации сосудов, чуть-ли не в аорту или в нижнюю полую
вену…
Вот тогда, как-то кстати, я пристал с распросами к своему
другу, анестезиологу областной больницы Игорю Георгиевичу
Лифенцову. Мне хотелось знать, что делают анестезиологи
ведущей больницы области при наличичии плохих вен.
Сначала Игорь задумался, потом буркнул: «Что делают… Да
то же, что и все». Затем неожиданно тихоня Игорек с гордостью
поведал, что он ПЕРВЫМ в нашей областной больнице освоил
методику пункции подключичной (центральной, как он ее сначала
назвал) вены у больных с перитонитом, сепсисом и другой
хирургической патологией, требующей длительных внитривенных
вливаний.
Обстоятельно и подробно Игорь рассказал мне, как впервые
наблюдал процедуру катетеризации подключичной вены на курсах
повышения квалификации в Москве. Он попал в отделение
анестезиологии, которым руководил знаменитый профессор
Бунятян – главный анестезиолог Минздрава СССР, автор
нескольких книг по анестезиологии и реаниматологии. Из
московской стажировки Игорь привез копии иностранных статей с
описанием методики пункции подключичной вены, с хорошо
выполненными иллюстрациями, а также несколько упаковок
импортных наборов для катетеризации центральных вен.
Лифенцов
продемонстрировал
мне
на
картинках
хирургическую анатомию подключичных сосудов, напомнил их
топографию и объяснил саму методику пункции. И первое, о чем он
напомнил – что доступ осуществляется вслепую (!)
- - - Катетеризация подключичной вены применяется в практике
уже свыше трех лет. Начало этому методу положил какой-то
французский анестезиолог, - обстоятельно начал лекцию Игорь. - В
основном используется подключичный доступ к вене. Точка
Абаниака (место вкола иглы) находится на один сантиментр ниже
ключицы на границе ее внутренней и средней трети. Направление
иглы при пункции - надключичная ямка. Угол наклона иглы – 45
градусов, - голосом преподавателя неспешно разъяснял детали
процедуры довольный Игорек. - Кожу прокалывают острой иглой, а
для пункции самой вены выбирается игла длиной до 10 сантиметров
со специально затупленным концом. Такой иглой отчетливо
определяется момент проникновения в вену – ощущение провала
иглы. Кроме того, меньше опасность повредить подключичную
артерию.
Слушая Игоря, я внимательно листал медицинские статьи,
задерживая внимание на детальных рисунках этой методики.
– Сам способ введения катетера в подключичную вену
называется методом Сельдингера.
Через иглу, введенную в
подключичную вену, в просвет сосуда сначала вводится нейлоновая
леска. После извлечения иглы по леске, как по жесткому проводнику,
ввинчивается плотный катетер, - завершил лекцию методичный
доктор Лифенцов.
- Игорек, научи меня делать пункцию подключичной вены, немедленно загорелся я желанием освоить эту манипуляцию. – Ты
сможешь сделать несколько подключичек у нас в отделении? Я
гарантирую толпу зрителей из числа анестезиологов…
- Тебя – научу, и в отделении сделаем столько катетеризаций,
сколько понадобится, - серьезно ответил мой верный дружище.
– А вот учить других не буду. У нас в отделении никто не горит
желанием осваивать эту «опасную технологию», - добавил
огорченно Игорек.
- - На первой в нашем диспансере катетеризации подключичной
вены присутствовали, кроме Игоря Георгиевича, я с перевязочной
медсестрой Раечкой и любознательный медбрат нашего отделения
Леня Кирдяшкин.
Ленчик пригодился сразу. Когда Лифенцов затребовал
клеёнчатый валик под плечи больному, Леня сбегал в
операционную и реквизировал валик у старшей операционной
сестры. Клавдия Петровна неохотно - «…на время, Леонид
Иванович!» - рассталась с обшарпанным валиком. Больной с
подсунутым под плечи валиком выглядел неудобно. Голова его
была запрокинута назад и повернута Игорем Георгиевичем
максимально в сторону.
Обработав операционное поле йодом, Игорек постелил
стерильную пеленку, оставив только окошечко десять на десять
сантиметров. Привычным жестом Лифенцов вколол тонкую иглу в
верхний слой кожи и под давлением ввел новокаин. Появился
отчетливый пятачок «гусиной кожи» диаметром не более
сантиметра. Игла продвинулась глубже в сторону подключичной
зоны, пропитывая новокаином все ткани на своем пути.
Я с некоторым удивлением наблюдал за тем, как сноровисто
двигались руки моего друга. Острой толстой иглой от системы для
переливания крови пятачок гусиной кожи был легко проткнут, и в
образовавшееся отверстие введена длинная толстая игла с тупым
концом. Упираясь пальцем левой руки одновременно в иглу и в кожу,
Игорь Георгиевич с некоторым усилием надавил на шприц. Я
услушал отчетливый щелчок. Игорь потянул поршень шприца на
себя. В шприц легко поступала темная кровь.
Аккуратно отсоединив от канюли иглы шприц, Игорь тут же
закрыл просвет иглы пальцем. Дотянувшись до лески, он
уверенными движениями ввел леску через иглу на 15-20
сантиметров в вену, после чего осторожно, придерживая от
смещения леску, извлек из кожи иглу.
Уже привычно обращаясь к Лене Кирдяшкину, Игорь
Георгиевич попросил: - Вскройте, пожалуйста, упаковку с катетером
и подайте его мне.
Леня
несколько
секунд
рассматривал
импортный
продолговатый пакетик из прочной бумаги, не зная, с какого края
начинать его вскрывать. Игорь подсказал: - Там, где желтая полоска,
отрывайте.
Бумага легко отделилась от пакета, и сообразительный Ленчик,
сдвинув гармошкой упаковку, вытолкнул кончик катетера. Лифенцов
кивком головы поблагодарил Леню, насадил катетер на леску и
свободно ввел его до пластиковых ушек, предназначенных, как я
уже догадался, для фиксации катетера к коже.
- Подайте флакон с физраствором, - попросил Игорь
Георгиевич Раечку. Он набрал половину шприца и, подсоединив его
к канюле катетера, промыл его чистым раствором.
Леня рассматривал упаковку катетера, в которой оставалась
резиновая пробочка. Игорь повернул голову в его сторону и
попросил: - Подайте пробку, пожалуйста.
Быстро отсоединив шприц, он надел пробку на катетер.
Кожным швом катетер был прификсирован за ушки к коже.
- Вот и все, - довольным тоном сообщил Лифенцов.
А я шутливо добавил: - Учись, Леонид Иванович!..
Я тогда и предположить не мог, что именно Леонид Иванович
Кирдяшкин станет автором самого экзотического осложнения при
катетеризации подключичной вены.
- До настоящего времени все мы (и доктора, и медсестры)
привыкли к тому, что пунктируемая вена или ее контуры всегда и
отчетливо видна невооруженным глазом. Бывало, что плохо
контурируемая вена после наложения жгута наполнялась кровью,
что облегчало доступ к ее просвету.
Методика пункции подключичной вены основана на введении
иглы в предполагаемое место нахождения сосуда, то есть
вслепую. Кроме того, сам диаметр пунктируемого сосуда (а размер
подключичной вены достигал 10-15 мм) при повреждении стенки мог
обеспечить такое кровотечение, что гибель больного может
наступить за несколько минут!..
Все это вызывает значительное напряжение доктора,
осуществляющего
катетеризацию.
Ведь
помимо
случаев
ТИПИЧНОГО
расположения
вены,
вполне
вероятно
и
анатомическое ее отклонение в ту или иную сторону, из-за
особенностей конституции тела больного. Могут также варьировать
диаметр вены и ее соотношение с другими анатомическими
образованиями (например, более дистальное расположение
артерии, наличие отдельных веточек нервного сплетения на
поверхности сосудов).
Очень важным фактором наполненности подключичной вены
является величина центрального венозного давления и фаза
дыхания больного. У истощенного больного ЦВД низкое, а
опасность воздушной эмболии – высокая. Колебания венозного
давления коррелируются со вдохом (понижение) и выдохом
(повышение), поэтому присоединение и отсоединение капельницы
должно производиться при ЗАДЕРЖКЕ ДЫХАНИЯ больного.
Обилие этих опасных тонкостей очень полезной для хирургии
процедуры
–
катетеризации
подключичной
вены
–
не
способствовало возникновению желания докторов эту методику
освоить…
- - - Боря, обязательно обучи процедурную сестру правилам
инфузий в центральные вены, - продолжал делиться ценной
информации анестезиолог Лифенцов. – Главное, перед снятием
пробки и присоединением капельницы следует попросить больного
задержать дыхание.
Из разъяснений Игоря мы с Ленчиком и внимательно
слушающая нас Раечка узнали, что открытая пробка катетера может
привести к всасыванию в подключичную вену воздуха и воздушной
эмболии – абсолютно смертельного осложнения в медицине. Кроме
того, для профилактики тромбирования катетера, вливание
растворов
следует
завершать
введением
в
катетер
физиологического раствора с микродозой гепарина. Марлевый
шарик вокруг катетера желательно менять один раз в три дня.
После ухода Лифенцова я, не откладывая информацию в
долгий ящик, уселся за пишущую машинку и под копирку распечатал
«Правила ухода за катетером в подключичной вене» для
процедурной и дежурных сестер…
- - Стоит ли говорит о том, что уже спустя несколько дней я
научился выполнять катетеризацию подключичных вен не хуже
(надеюсь!) самого Игоря Георгиевича. Мы с Раечкой и довольной
процедурной сестрой Ирой обеспечили надежным доступом к венам
всех тяжелых больных отделения, нуждавшихся в массивных
внутривенных вливаниях.
Я лично присутствовал при подключении таких больных к
капельницам и при их снятии. В палате я не ленился
инструктировать как самого больного, так и его родственников. Мне
было интересно наблюдать, как ведет себя катетер через один, два,
три и более дня после его установки в вену. Осторожность
подсказывала мне, что катетер, переставший нормально работать
(плохо проходят растворы, или появились неприятные ощущения в
плече или в области ключицы) желательно удалять.
В последующем я смог выявить некоторые закономерности в
поведении катетеров, и даже нашел им научное объяснение.
Например, у большинства больных отмечалось ухудшение
проходимости инфузата (раствора) по катетеру через 2-3 дня.
Опасаясь развития тромбоза вены, я удалял такой катетер. Но
затем, повременив с удалением катетера один-два дня, я отметил
восстановление его нормальной проходимости.
Объяснение было найдено в тех же статьях, которые я
выпросил у Игоря Лифенцова на время. В одной из них описывался
ПРИСТЕНОЧНЫЙ ТРОМБОЗ вены у кончика катетера. При
введении концентрированных растворов через катетер в стенке
вены рядом с катетером развивается реактивное воспаление в виде
пристеночного тромба.
Лечение этого осложнения заключалось в частичном (на одиндва сантиметра) извлечении и повторной фиксации трубочки
катетера. В опубликованной в дальнейшем научной статье я не
удержался
от
хвастливого
сообщения
о
максимальной
длительности пребывания катетера в вене. Она составила тридцать
восемь суток…
- - До сих пор вспоминаю свое самое страшное осложнение,
развившееся после моей катетеризации подключичной вены. Я
пытался помочь своему пациенту, которого оперировал год назад. У
больного развился рецидив опухоли в культе желудка, были
отмечены метастазы в печень. Он не мог самостоятельно питаться,
и я договорился о госпитализации своего пациента в терапию своей
бывшей больницы МСЧ ЧЭМК.
Посещая своего подопечного в субботу, я стал свидетелем
того, как дежурная медсестра не смогла найти на худых, исколотых
руках больного вен для капельницы. Движимый желанием помочь, я
не поленился съездить в наше отделение за набором для
подключичной вены. Процесс катетеризации вены прошел без
осложнений. Подключив капельницу к катетеру, я подробно
разъяснил медицинской сестре, как следует обращаться с
катетером. Напомнил о необходимости задержки дыхания при
установке и снятии капельницы, о промывании катетера
физраствором, а также о тщательной фиксации резиновой пробочки
на канюле катетера.
На следующий день я приехал в терапию наведать своего
пациента. У дверей палаты меня встретила плачущая жена
больного. С ее слов я узнал, что мой пациент сегодня утром
внезапно скончался за 10 минут до ее прихода. Заглянув в палату, я
увидел умершего больного, возле которого стояла заправленная
глюкозой капельница.
Она не была подсоединена к подключичному катетеру. Сам
катетер был без резиновой пробочки, которая аккуратно покоилась
на стерильной салфетке на тумбочке рядом с кроватью…
- - -
«… Все осложнения методики пункции подключичной вены были
классифицированы на три вида: осложнения доступа, осложнения
пребывания катетера в вене и поздние осложнения катетеризации
подключичной вены. Из осложнений доступа отмечены: пункция
подключичной артерии (1), гидроторакс вследствие установки катетера в
плевральную полость (2), миграция катетера в предсердие (1),
катетеризация яремной вены (1), пункция плечевого нервного сплетения
(1). Осложнения пребывания катетера в вене: пристеночный тромбоз (14),
тромбофлебит подключичной вены (1), воздушная эмболия (1). Из поздних
осложнений отмечено кровотечение из вены после удаления катетера на
38-е сутки, потребовавшее ушивания рубцового отверстия кожи в области
доступа».
Вестник хирургии, 1975, № 9, стр.89-92
- - Настало время рассказать о том самом экзотическом
осложнении при пункции подключичной вены, автором которого стал
Леонид Иванович Кирдяшкин.
А дело было так. Леонид Иванович выполнял свою уже пятую
самостоятельную пункционную катетеризацию подключичной вены.
Как всегда, пункция проводилась из левостороннего доступа. Я, на
всякий случай, стоял справа, напротив Лени. Раечка со стерильным
столиком расположилась слева от Кирдяшкина, подавая ему
поочередно необходимые инструменты.
Леонид Иванович, усердно сопя, продвигал иглу в поисках
вены все дальше под ключицу. В этот момент больная неожиданно
вздрогнула, ее рука резко дернулась по направлению к склоненному
над ней лицу Леонида Ивановича. Удар пришелся в левую скулу,
так что с Ленчика даже слетели очки. Леня, ничего не понимая,
плохо различая без очков окрестности, посмотрел на меня.
Я скомандовал: - Извлекай иглу!
Леонид Иванович послушно удалил иглу, подслеповато
склонившись носом почти до самой ключицы больной. Раечка
расторопно подняла с пола очки и водрузила их на нос Ленчику. Я
прижал место пункции марлевым шариком. Оба мы растерянно
смотрели друг на друга, а перепуганная больная переводила взгляд
с одного доктора на другого.
Первым сообразил я.
- Ленчик, ты умудрился попасть иглой в плечевое нервное
сплетение. Ты слишком далеко провел иглу. Отсюда и сильная
нервно-мышечная реакция конечности.
Долго еще потом мы с ним посмеивались на эту тему. Правда,
Леня, уходя с работы, попросил меня не рассказывать об этом
случае в диспансере. Я сдержал слово, и никто из сотрудников (за
исключением умной медсестры Раечки) так никогда и не узнал о
диковинном осложнении доктора Кирдяшкина.
Но в последующем, собирая материал для первой своей
научной статьи в журнале «Вестник хирургии», посвященной
осложнениям при пункции подключичной вены, я проявил научную
добросовестность. В группе осложнений, которую я назвал
«Осложнения доступа», был честно упомянут единичный случай
травматизации
плечевого
сплетения,
сопровождавшийся
гиперкинетической реакцией конечности…
Во как!
- - -
11.11.2011 г