Гнойные осложнения синдрома диабетической стопы

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Красноярский государственный
медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России
Кафедра общей хирургии
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
по дисциплине «Хирургические болезни»
для специальности 060103 – Педиатрия (очная форма обучения)
К ПРАКТИЧЕСКОМУ
ЗАНЯТИЮ № 7
ТЕМА: «Гнойные осложнения синдрома диабетической стопы»
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № ____ от «___»____________ 20__ г.
Заведующий кафедрой
д.м.н., проф.___________________________ Винник Ю.С.
Составители:
д.м.н., проф.___________________________ Винник Ю.С.
к.м.н., проф.___________________________ Кочетова Л.В.
к.м.н., доц._____________________________ Маркелова Н.М.
Красноярск
2012
1. Тема занятия: «Гнойные осложнения синдрома диабетической стопы»
2. Форма организации учебного процесса: практическое занятие
3. Значение темы: В последнее десятилетие ХХ века пристальное внимание
специалистов, участвующих в лечении больных сахарным диабетом (СД),
обращено к синдрому диабетической стопы (СДС). Это обусловлено ростом
данного заболевания, с одной стороны, и неудовлетворенностью врачей
результатами лечения – с другой.
По данным Всемирной организации здравоохранения, во всех странах
мира насчитывается более 120 млн больных СД и примерно такое же число
больных, у которых диабет не выявлен. По оценкам экспертов, число
больных на нашей планете к 2010 г. увеличится до 239,4 млн человек. У 20—
80% больных СД в возрасте от 20 до 75 лет встречается СДС (V. J.
Mandracchia и соавт., 1998).
Большая социальная значимость заболевания СД состоит в том, что оно
приводит к ранней инвалидизации. Риск развития ишемической болезни
сердца и инфаркта миокарда увеличивается в 2 раза, патологии почек — в 17
раз, гангрены нижних конечностей — в 20 раз.
Сравнительный анализ частоты ампутаций показал, что ампутации
нижних конечностей у больных СД производятся в 17—45 раз чаще, чем у
лиц, не страдающих диабетом. Однако частота поражений периферических
артерий у пациентов с СД встречается лишь в 4 раза чаще.
Развитие гнойно-некротического процесса на фоне диабетической стопы
более чем в 50—75% случаев приводит к нетравматическим ампутациям.
Эпидемиологические исследования показали, что 6—30% больных СД
после первой ампутации подвергаются ампутации второй конечности в
течение 1—3 лет, через 5 лет — 28—51%. Все приведенные данные
свидетельствуют о нерешенности этой проблемы и целесообразности
дальнейшей разработки новых тактических подходов к лечению этой
категории больных для снижения частоты инвалидизации и летальности.
4. Цели обучения:
4.1. Общая цель: подготовить квалифицированного врача, хорошо
ориентирующегося в диагностике гнойных осложнений синдрома
диабетической стопы
4.2. Учебная цель: Обучение студентов диагностировать гнойные
осложнения синдрома диабетической стопы
4.2.1. Студенты должны знать особенности клинической картины
гнойных осложнений синдрома диабетической стопы, проводить
дифференциальную диагностику, знать тактику лечения данных
осложнений
4.3. Психолого-педагогические цели: при изучении этиологии и
патогенеза гнойных осложнений синдрома диабетической стопы
преподаватель обращает внимание на санитарно-просветительную
2
работу среди населения, целью которой является профилактика
гнойных осложнений синдрома диабетической стопы и своевременное
обращение к врачу.
5. Место проведения занятия: практическое занятие проводится в учебной
комнате, курация больных в палатах, в приемно-диагностическом отделении,
перевязочной, операционной. Контроль уровня знаний и проведение итогов
занятия осуществляется в учебной комнате. Продолжительность
практического занятия 180 минут.
6. Оснащение занятия: таблицы – 6, слайды – 25, компьютерная обучающая
программа.
7. Структура содержания темы:
Хронокарта занятия (план занятия)
№
п/
п
Этапы занятия
продолжительн
ость
(мин)
1. Организация занятия
5
2. Формулировка темы и цели
10
3. Контроль исходного уровня
знаний, умений
35
4. Раскрытие учебно-целевых
вопросов
5. Самостоятельная
работа
студентов (курация больных
проводится под контролем
преподавателя.)
Оказывается
консультативная
помощь,
выявляются
типичные
ошибки.
Клинический
разбор
больных
20
6. Заключение по занятию
(итоговый
контроль)
письменно или устно с
оценкой знаний
оснащенность
Тесты по теме
см. хирургические
болезни
110
80
95
Решение ситуационных
задач. Смотреть:
Хирургические болезни,
ситуационные задачи.
3
7. Задание на дом
Всего
5
360
8. Аннотация
Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы
В последнее десятилетие ХХ века пристальное внимание специалистов,
участвующих в лечении больных сахарным диабетом (СД), обращено к
синдрому диабетической стопы (СДС). Это обусловлено ростом данного
заболевания, с одной стороны, и неудовлетворенностью врачей результатами
лечения – с другой.
По данным Всемирной организации здравоохранения, во всех странах
мира насчитывается более 120 млн больных СД и примерно такое же число
больных, у которых диабет не выявлен. По оценкам экспертов, число
больных на нашей планете к 2010 г. увеличится до 239,4 млн человек. У 20—
80% больных СД в возрасте от 20 до 75 лет встречается СДС (V. J.
Mandracchia и соавт., 1998).
Большая социальная значимость заболевания СД состоит в том, что оно
приводит к ранней инвалидизации. Риск развития ишемической болезни
сердца и инфаркта миокарда увеличивается в 2 раза, патологии почек — в 17
раз, гангрены нижних конечностей — в 20 раз.
Сравнительный анализ частоты ампутаций показал, что ампутации
нижних конечностей у больных СД производятся в 17—45 раз чаще, чем у
лиц, не страдающих диабетом. Однако частота поражений периферических
артерий у пациентов с СД встречается лишь в 4 раза чаще.
Развитие гнойно-некротического процесса на фоне диабетической стопы
более чем в 50—75% случаев приводит к нетравматическим ампутациям.
Эпидемиологические исследования показали, что 6—30% больных СД
после первой ампутации подвергаются ампутации второй конечности в
течение 1—3 лет, через 5 лет — 28—51%. Все приведенные данные
свидетельствуют о нерешенности этой проблемы и целесообразности
дальнейшей разработки новых тактических подходов к лечению этой
категории больных для снижения частоты инвалидизации и летальности.
Определение
СДС как самостоятельное осложнение СД был впервые выделен в
докладе Исследовательской группы ВОЗ "Сахарный диабет" в Женеве в 1987
г.
4
СДС — патологическое состояние стоп больного СД, которое возникает
на фоне поражения периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей,
костей и суставов, и создающее условия для формирования острых и
хронических язв, костно-суставных поражений и гнойно-некротических
процессов.
Под диабетической ангиопатией нижних конечностей понимают наличие
таких клинических признаков, как отсутствие пульса на артериях стоп,
анамнез перемежающейся хромоты, наличие болей покоя и/или изменений,
выявляемых при неинвазивном сосудистом обследовании, указывающих на
нарушение кровообращения (определение ВОЗ).
Патогенез развития диабетической стопы сложен: с учетом возрастных
изменений в его основе лежат полинейропатия, ангиопатия, остеоартропатия,
на фоне которых могут развиваться тяжелые гнойно-некротические
процессы.
Диабетическая нейропатия – нарушения функций периферических
нервов у больных СД, характеризующиеся наличием характерных симптомов
и/или признаков после исключения других причин.
Диабетическая нейропатия — самое распространенное осложнение СД,
связанное с нарушением функций нервной системы и включающее
сенсорную, моторную и автономную (вегетативную).
Многочисленные исследования показали, что в начале манифестации
диабета у 3,5—6,1% больных уже имеются определенные признаки
диабетической нейропатии.
Данные по частоте полинейропатии зависят от метода диагностики
поражений нервной системы. Так, при применении элекрофизиологических
методов исследования и миографии частота поражений функции
периферических нервов увеличивается до 100%.
Сенсорная нейропатия подразделяется на острую и хроническую.
Острая сенсорная нейропатия наиболее часто встречается после
метаболических нарушений, сопровождающихся кетоацидозом или другими
серьезными нарушениями метаболизма.
В этих случаях у пациентов выявляются такие симптомы, как
парестезии, внезапная острая боль или жжение, гиперестезии, потеря
тактиктильной чувствительности нижних конечностях.
Хроническая сенсорная нейропатия характеризуется нарушением всех
видов чувствительности: температурной, болевой, вибрационной. У таких
пациентов наиболее высок риск безболезненного повреждения стопы.
5
Моторная нейропатия способствует развитию паралича мышц стопы, что
приводит к деформации стопы и нарушению походки. Вследствие этого
возникают зоны повышенного давления (например, в области
плюснефаланговых суставов), что способствует формированию мозолей и язв
в этой области.
Автономная (вегетативная) нейропатия приводит к нарушению
регуляции микроциркуляторной вазодилатации, распределения кровотока и
его ауторегуляции. Ток крови через артериовенозные шунты возрастает (как
во внутрикожных, так и во внутрикостных). Эти же изменения служат
основой для развития характерной для СД артропатии, нейропатических
отеков. Диабетическая остеоартропатия, развивающаяся вследствие
нейропатии, включает изменения костных структур и связочного аппарата,
частым проявлением которого является формирование "сустава Шарко". В
основе этих изменений лежит остеопороз, остеолиз, гиперостоз и как
следствие патологические переломы и вывихи.
Симпатическая автономная нейропатия вызывает уменьшение
потоотделения, что приводит к сухости кожи, образованию мозолей и
трещин, легкой травматизации тканей стопы.
Вегетативную нейропатию также характеризуют как диабетическую
аутосимпатэктомию, следствием которой является обызвествление медии
артерий (склероз Менкенберга), чаще голени и стопы.
Таким образом, периферическая автономная нейропатия в сочетании с
сенсомоторной нейропатией являются важными факторами в этиопатогенезе
образования СДС. Нейропатия является пусковым механизмом в
формировании основных признаков "диабетической стопы".
Макроангиопатия
Поражения периферических сосудов при СД являются причиной ранней
инвалидизации и смертности больных.
Поражение крупных сосудов у больных диабетом встречается в виде:
а) атеросклероза (бляшки на интиме);
б) кальцифицирующего склероза Менкенберга;
в) диффузного фиброза интимы.
Атеросклеротическое поражение артерий при диабете практически не
отличается от поражения такого же типа у лиц без СД, за исключением того,
что при диабете такие изменения развиваются значительно в более раннем
возрасте, чем при его отсутствии.
6
Эти формы поражения носят мультисегментарный характер и
встречаются в коронарных, мозговых, почечных артериях и артериях
верхних и нижних конечностей.
Особенностью атеросклероза при диабете является относительно частое
поражение артерий среднего и мелкого калибра. Поражения артерий
дистальнее подколенной артерии на фоне диабета наблюдаются у 66%
больных с гангреной пальцев и стопы, тогда как у пациентов без диабета
аналогичные гангренозные изменения имеются только у 17%.
Таблица 1. Наиболее часто выделяемы микроорганизмы у больных
с гнойно-некротическими формами диабетической стопы
Облигатные
анаэробы
P.
melaninogenica,
Bacteroides
fragilis,
Факультативные анаэробы
Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis,
Strеptococcus haemolyticus,
Аэробы
Pseudomonas
aeruginosa
Enterococcus spр.
Peptococcus
spp.,
Peptostreptococcus
spp.,
Fusobacterium
spp.
Таблица
Объем обследования больных с СДС
Виды
обследования
Обязательные
обследования
2.
Дополнительные
обследования
Клинический анализ
ЭХО-кардиография
I.
крови, мочи
Общеклинические
Иммунологические
методы исследования
Биохимический
исследования
анализ крови
Коагулограмма ЭКГ
Рентгенография
органов грудной клетки
7
Рентгенограмма
II.
Методы,
направленные
на стопы в 2 проекциях
оценку
гнойноБактериологическое
некротического очага
исследование
(качественное
и
количественное)
с
определением
чувствительности
к
антибиотикам
Цитологическое
исследование раны
Пальцевое
III.
Методы
исследования степени исследований артерий
ишемии
стопы
и
УЗДГ*
артерий
характеристика
нижних конечностей с
поражения
определением ЛПИ**
сосудистого
артериального русла
Радиоизотопное
исследование стопы
Компьютерная
томография стопы, голени
Газовая
хроматография
спектрометрия
и
масс-
Морфологическое
исследование
Дуплексное
сканирование артерий
Рентгеноконтрастная
ангиография
с
обязательным
контрастированием
дистального
артериального
русла
нижних конечностей (по
показаниям)
Определение
транскутанного
напряжение кислорода на
стопе
Лазерная
допплеровская
флоуметрия
Исследование
Электромиография
IV.
Методы
болевой, тактильной и
оценки нейропатии
Исследование
вибрационной
чувствительности: тупая вибрационной
игла,
монофиломенты чувствительности
Semmes Weinstein (5,07), (биотезиометр)
камертон
Определение
сухожильных рефлексов
(коленного и ахиллова)
8
Примечание. * УЗДГ – ультразвуковая допплерография; ** ЛПИ –
лодыжечно-плечевой индекс.
Таблица
Дозы, кратность и путь введения
антибактериальной монотерапии
Антибиотик
Доза,
введения
препаратов
кратность
Имипенем/циластати
1 г 2 раза в сутки
Меропенем
1 г 3 раза в сутки
выбора
3.
для
внутривенного
н
Пиперациллин/тазоба
ктам
Тикарциллин/клавула
4,5 г 3 раза в сутки
3,1 г 4–6 раз в сутки
нат
Наиболее часто атеросклеротическое поражение нижних конечностей
наблюдается в подколенной, большеберцовых артериях и артериях стопы
(классический тип атеросклероза сосудов нижних конечностей при диабете).
Поражение периферических сосудов нижних конечностей, особенно
поражение сосудов стопы, тесно связано с нейропатией. Само появление и
прогрессирование нейропатии, которая может проявляться клинически или
протекать скрытно, способствует формированию атеросклеротического
поражения артерий по дистальному типу. Вместе с этим прогрессирование
атеросклероза и формирование ишемии способствуют повреждению нервных
структур, обусловливая активизацию димиелизирующего процесса и их
дальнейшему необратимому повреждению.
Последовательность диагностических и лечебных мероприятий при
гнойно-некротических формах диабетической стопы
Таким образом, нейропатия является пусковым механизмом в
формировании основных признаков "диабетической стопы". Диабетическая
полинейропатия и макроангиопатия вызывают взаимоотягащающие
патологические процессы, приводящие в совокупности к изменениям,
лежащим в основе формирования гнойно-некротических осложнений
диабетической стопы.
Особое место в патогенезе диабетической стопы принадлежит инфекции.
Микробный пейзаж гнойно-некротических очагов у больных СД носит
9
поливалентный характер. Анализ результатов бактериологических
исследований показал, что в гнойно-некротических очагах на стопе у
больных СД присутствует смешанная аэробно-анаэробная инфекция в 87,7%
случаев, только аэробная — в 12,3%. Ассоциации микроорганизмов в
гнойном очаге включали от 2 до 14 видов аэробных, факультативноанаэробных и облигатно-анаэробных неспорообразующих бактерий (табл. 1).
Наличие множественных ассоциаций в гнойно-некротическом очаге
сочетается с высокой микробной обсемененностью тканей раны — 106—
1011 микроорганизмов в 1 г ткани.
Следует подчеркнуть сложность купирования инфекционного процесса,
обусловленного анаэробно-аэробными ассоциациями, что связано с
синергизмом
ассоциантов.
Нередко
вследствие
невозможности
одномоментной ликвидации гнойного очага у больных СД длительный
период сохраняется открытая послеоперационная рана. Это определяет
постоянный
риск
реинфицирования
раны
госпитальными
высокорезистентными микроорганизмами.
У больных СД на фоне нарушения обменных процессов и
сопутствующих осложнений уже имеется изменение гемокоагуляции. При
этом присоединение гнойной инфекции резко усугубляет патологические
сдвиги в системе гемостаза. Отмечается значительное повышение вязкости
крови, уровня фибриногена, снижение активности антикоагулянтной
системы и как следствие существенное влияние гемореологических
изменений на нарушение микроциркуляции и развитие других осложнений.
Таким образом, сочетание большого числа различных потологических
механизмов определяет патогенез гнойно-некротического поражения стопы
больных СД и ставит перед клиницистом множество сложных задач,
своевременное решение которых определяет успех лечения.
Классификация форм диабетической стопы
Наличие ангиопатии и нейропатии нижних конечностей является
ключевыми моментами, разграничивающими СДС на два клиникопатогенетических варианта, тактика лечения, прогноз и эффективность
лечения которых значительно различаются.
1. Нейропатическая инфицированная форма:
1.1. без остеоартропатии;
1.2. диабетическая остеоартропатия — "сустав Шарко".
2. Нейроишемическая форма.
Все указанные клинические формы синдрома могут проявляться с или
без гнойно-некротического процесса.
10
В зависимости от этого различают следующие степени поражения
(Wagner):
0. Язвенный дефект отсутствует, но есть сухость кожи,
клювовидная деформация пальцев, пролапс головок метатарзальных
костей, другие костные и суставные аномалии.
1. Поверхностная язва без признаков инфицирования.
2. Глубокая язва, обычно инфицированная, но без вовлечения в
процесс костной ткани.
3. Глубокая язва с образованием абсцесса (флегмоны), с
вовлечением в процесс костной ткани.
4. Ограниченная гангрена (пальца или части стопы).
5. Гангрена всей стопы.
Диагностика
Обследование больного с поражениями стоп в стационаре должно
включать: определение характера, объема гнойно-некротического очага;
наличие нейропатии; сосудистого статуса (степени ишемии); оценку общего
состояния пациента и сопутствующих заболеваний (табл. 2).
Лечение
Подход к ведению больных с СДС на всех этапах лечения и
реабилитации должен быть междисциплинарным и объединять следующих
специалистов: эндокринолог или диабетолог, ортопед, хирург, психолог,
подготовленный средний медицинский персонал, техник по изготовлению
ортопедических корригирующих устройств и обуви. Для больных с
тяжелыми гнойно-некротическими формами диабетической стопы в команду
специалистов должны входить хирург гнойного отделения, сосудистый
хирург, эндокринолог, терапевт, анестезиолог-реаниматолог.
Консервативные методы лечения
Лечение
необходимо
начинать
с
оценки
предшествующих
метаболических и электролитных нарушений, которые должны быть
корригированы в обязательном порядке.
Для этого осуществляется перевод всех пациентов (независимо от типа
СД) на инсулин короткого действия по принципу "интенсивной
инсулинотерапии".
Интенсивная инсулинотерапия включает частое (более 3 раз в сутки)
подкожное или внутривенное введение небольших доз (8—10 ЕД) инсулина
11
короткого действия с тщательным контролем уровня гликемии в течение
суток.
В наиболее тяжелых случаях осуществляется комбинированное введение
инсулина (внутривенно и подкожно).
Основным направлением профилактики и лечения диабетической
полинейропатии является достижение уровня гликемии, соответствующего
нормальным значениям. Длительная гипергликемия приводит к
прогрессированию нейропатии. Лечение болевой формы нейропатии должно
основываться на патогенетическом подходе.
В основе патогенетической терапии лежит применение препаратов
группы альфа-липоевой кислоты.
Симптоматическое лечение должно включать применение:
1. Нестероидных противовоспалительных средств – ибупрофен (под
строгим контролем функции почек).
2. Трициклических антидепрессантов для эффективного уменьшения
болевых проявлений.
3. Препаратов, включающих витамины группы В.
Антибактериальная терапия
Антибактериальная терапия является одним из важных компонентов
консервативного лечения СДС, которая должна строиться по типу
ступенчатой терапии.
Показаниями к проведению антибактериальной терапии служат:

прогрессирование интоксикации (температура, лейкоцитоз и
т.д.),
локальные признаки прогрессирующего гнойно-некротического
процесса (перифокальный отек, формирование вторичных некрозов,
гнойное отделяемое, характерный запах и т.д.);


наличие целлюлита в глубине раневого дефекта;
наличие трофических язв, пенетрирующих всю глубину мягких
тканей до кости с признаками инфекционного процесса;

наличие
остеомиелита
прогрессирования инфекции;


или
артрита
с
признаками
после выполнения ранних восстановительных операций на стопе.
12
Антибактериальная терапия должна строиться по типу ступенчатой
терапии.
Этап 1
Эмпирическая терапия проводится до получения результатов посевов.
При эмпирической антибактериальной терапии до получения
чувствительности микрофлоры следует назначать антибиотики широкого
спектра действия с учетом возбудителей, наиболее часто выделяемых из
гнойно-некротических очагов у больных СД.
Этап 2
Коррекция антибактериальной терапии осуществляется с учетом
динамики общего состояния пациента и гнойно-некротического очага, а
также
полученных
данных
видового
состава
микрофлоры
и
антибиотикограммы.
Этап 3
При наличии двух форм одного и того же препарата возможен переход с
парентерального пути использования на энтеральный.
Наличие неклостридиальных анаэробов в гнойно-некротическом очаге
требует с момента установления клинического диагноза начала
антибактериальной терапии. Это также обусловливает необходимость
применения парентерального пути введения антибиотиков — препаратов,
наименее токсичных и в то же время наиболее эффективных для этой группы
больных.
В качестве препаратов выбора целесообразно применение для
монотерапии: имипенем/целастин, меропенем, пиперациллин + тазобактам,
тикарциллин/клавуланат (табл. 3). В режиме комбинированной терапии —
фторхинолоны или цефалоспорины III, IV поколения, клиндамицин;
клиндамицин, аминогликозид (нетилмецин). Если у больного невозможно
применение аминогликозидов, то применяют азтреонам и клиндамицин.
Эффективность комбинации ципрофлоксацин + клиндамицин установлена
даже в случаях наличия критической ишемии пораженной конечности.
В более позднем периоде назначают антибиотики на основании данных
чувствительности микрофлоры.
При наличии двух форм одного и того же препарата имеется
возможность перехода с парентерального пути использования на
энтеральный.
Целенаправленная антибактериальная терапия, а также своевременное
оперативное вмешательство на гнойном очаге и его дальнейшее адекватное
13
местное медикаментозное лечение позволяют применять антибиотики
курсами (10—15 сут) до достижения отчетливого клинического результата.
Дальнейшее лечение открытой раны возможно проводить под повязками с
препаратами, обеспечивающими антимикробный эффект непосредственно в
ране (антисептики – йодопирон, йодовидон, повидон-йод, лавасепт,
диоксидин и др.), которые позволяют в короткий срок добиться элиминации
патогенных микроорганизмов из раны за счет широкого антимикробного
действия. Длительность антибактериальной терапии у пациентов с
глубокими некрозами или гангреной на фоне хирургического лечения может
составлять курсами 2—3 нед парентерально, вместе с энтеральным — до 10
нед. Ранняя отмена антибактериальной терапии может приводить к рецидиву
инфекционного процесса на стопе или развитию других инфекционных
осложнений.
В основе современной дезагрегантной и антикоагулянтной терапии
лежит применение препаратов класса гепариноидов, относящихся к группе
гепарин-сульфатов. Это – суодексид и ломопоран. Они состоят из смеси
гликозаминогликанов с молекулярной массой в среднем 6000—8000 дальтон.
Сулодексид, проникая в эндотелий сосуда, оказывает разностороннее
влияние на систему гемостаза, которое отличается от действия
низкомолекулярного
гепарана,
восстанавливает
отрицательную
зарядоселективность базальной мембраны эндотелия. Сулодексид снижает
адгезивно-агрегативную функцию тромбоцита за счет поступления в кровь
простациклина из эндотелия и ослабления продукции в лейкоцитах фактора
активации тромбоцитов (PAF). Сулодексид способен ингибировать фактор
Ха и тромбин, но этот эффект значительно ниже, чем у обычного и
низкомолекулярного гепарина. Сулодексид существенно стимулирует
уровень фибринолиза и снижает уровень фибриногена. Препарат назначают
внутримышечно или внутривенно по 600—1200 ЛПЛ (липопротеинлипазовысвобождающих единиц – LRU или ЛПЛ ед.), однократно. С последующим
переходом на капсулы в течение 30—70 дней и более по 1—2 капсулы 2 раза
в день.
Отличительной чертой низкомолекулярных гепаринов (НМГ) является
преобладание в них фракций с молекулярной массой 4000–6000 дальтон и
более выраженным противотромботическим эффектом, чем обычный
гепарин. Молекула НМГ способна адекватно блокировать фактор Ха, но не
связывать тромбин. Пик антикоагулянтного эффекта наступает через 3 ч
после введения, ингибиторная активность в отношении Ха-фактора у этого
препарата гепарина сохраняется в течение 18 ч.
Доза препарата зависит от массы тела больного, цели применения и
степени выраженности факторов риска тромбоопасности. У пациента массой
тела 50–60 кг НМГ обычно вводят в количестве 5000 анти-Ха ед. за 2–4 ч до
операции подкожно, и продолжают этот курс в течение 10–12 дней
послеоперационного периода.
14
Применение НМГ не требует строгого лабораторного контроля. Однако
возможны эпизоды кровоточивости на фоне синдрома тромбоцитопений.
Поэтому необходимо проводить учет тромбоцитов капиллярной и венозной
крови.
Из таблетированных форм наиболее часто используются ингибиторы
циклооксигеназы (аспирин), тиенопиридины (тиклопедин, клопидрогель).
Фармакотерапия критической ишемии в настоящее время базируется на
применении простагландина PgE1. Широкое распространение получили
препараты "Проставазин" и "Алпростадил". Простагландины обладают
сосудорасширяющим, гемореологическим, ангиопротективным комплексным
действием; улучшают реологические свойства крови за счет повышения
гибкости эритроцитов; уменьшают адгезию и агрегацию тромбоцитов;
обладают фибринолитическим эффектом. При использовании этих
препаратов у больных с критической ишемией удается получить
положительный результат в 65—75% случаев.
Местное медикаментозное лечение — одно из важных компонентов
лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы.
В первой фазе раневого процесса используются антисептики: йодофоры
(йодовидон, йодопирон, повидон-йод, браунол), лавасепт, диоксидин, а при
отсутствии ишемии — композиции на основе гелевина, мази на
водорастворимой основе.
Во второй фазе раневого процесса применяют различные раневые
покрытия (на основе коллагена) и масляные повязки (просяное, облепиховое,
шиповниковое масла и т.п.), гидрогелевые повязки.
Комплексное лечение должно проводиться на фоне разгрузки
пораженной конечности, которая достигается применением костылей,
специальной ортопедической обуви, кресла-каталки.
Очень важно достигнуть устранения отечности как фактора,
существенно влияющего на характер микроциркуляторного кровотока, а
также создающего благоприятные условия для развития гнойнонекротического процесса. Устранить отечность конечности можно за счет
осуществления разгрузки пораженной конечности, придания ей
возвышенного положения в сочетании с адекватным консервативным и
хирургическим лечением гнойно-некротического процесса.
Хирургическое лечение
В основе хирургического лечения гнойно-некротических поражений
стоп у больных СД лежат принципы активной хирургической тактики,
включающие:

хирургическую обработку раны;
15
дополнительные
методы
физической
(пульсирующая струя, ультразвук);

обработки
раны
местное лечение гнойного очага современными перевязочными
средствами;


ранние восстановительные операции.
Хирургическая тактика при развитии гнойно-некротических осложнений
определяется не только выраженностью гнойно-некротических проявлений,
но и формой СДС. Это обстоятельство заставляет следовать
диагностическому алгоритму, который направлен на определение формы
СДС, выявление локализации и распространенности гнойно-некротического
процесса, а также возможные признаки генерализации инфекции.
Основной целью хирургического лечения гнойно-некротических
проявлений СДС является сохранение конечности и жизни больного.
Неправильно выбранная тактика может привести к утрате конечности, а в
наиболее тяжелых случаях – к летальному исходу. Так, при
нейроишемической форме СДС с некрозами в дистальных отделах стопы
хирургические операции, выполняемые в ранние сроки, еще до появления
зоны демаркации и купирования критической ишемии, могут привести к
прогрессированию зоны некроза. Напротив, в ряде случаев гнойнонекротические изменения у больных с нейропатической инфицированной
СДС (флегмона, язвы, некроз) трактуются как осложнения, наступившие
вследствие ишемии конечности, что приводит к выполнению
необоснованных ампутаций.
Хирургические вмешательства при гнойно-некротических процессах на
стопе в настоящее время не являются этапом подготовки к ампутации
конечности на уровне бедра или голени. Они имеют самостоятельное
значение и направлены на сохранение опорной функции нижней конечности.
Хирургический этап должен, по возможности, выполняться на фоне
полного обследования пациента в сочетании с адекватным консервативным
лечением и разгрузкой пораженной конечности. Хирургические
вмешательства при гнойно-некротических процессах на стопе наиболее
эффективны при отсутствии выраженного отека конечности, ликвидации
ишемии стопы, стабилизации общего состояния пациента, коррекции
углеводного обмена и проведения адекватной антибиотикотерапии.
В основе хирургического лечения должен лежать принцип
сберегательности тканей и максимального сохранения функций стопы.
Показанием к экстренным оперативным вмешательствам является
влажная гангрена стопы.
Показаниями к срочным оперативным вмешательствам являются:
16

флегмона стопы;

глубокие абсцессы стопы;
гнойно-некротические
дренирования;


раны,
не
имеющие
адекватного
отдаленные септические метастатические очаги;
вновь образующиеся абсцессы и плохо дренируемые гнойные
затеки.

Показаниями к плановым операциям служат:

хронический остеомиелит костей стопы;
вторичные некрозы в ране или трофической язве (этапные
некрэктомии);

наличие раневого дефекта кожных покровов мягких тканей
стопы (различные варианты реконструктивных и пластических
операций).

Цель хирургической обработки гнойно-некротического очага –
обеспечение широкого доступа к гнойно-некротическому очагу, его
адекватное
дренирование,
удаление
некротизированных
тканей,
поддерживающих инфекцию, а также предупреждение ее дальнейшего
распространения.
Только после восстановления физиологических механизмов раневого
процесса, обеспечивающих отграничение некрозов, очищение раневой
поверхности, а также активизации процессов репарации в ране возникают
условия для успешного выполнения восстановительных операций.
Выполнение
ранних
восстановительных
операций
является
обязательным компонентом хирургического лечения диабетической стопы.
Устранение дефекта стопы должно осуществляться на фоне компенсации
общего состояния пациента, устранения инфекционного процесса и
купирования ишемии конечности.
В нашей практике применяются:

пластика свободным расщепленным кожным лоскутом;

первичные, вторичные швы;
пластика раны местными тканями методом дозированного
тканевого растяжения;

пластика раны с использованием лоскутов, выкроенных из
местных тканей стопы;

17

комбинированное применение различных методов.
Следует подчеркнуть, что перечисленные методы пластического
закрытия раны целесообразно применять у всех больных (независимо от
формы диабетической стопы) после купирования инфекционного процесса,
ликвидации ишемии, полного очищения раневой поверхности, снижения
микробной обсемененности тканей раны ниже критического уровня и т.д.
Сосудистые реконструктивные операции
В случаях неэффективности консервативной терапии, при отсутствии
противопоказаний и наличии анатомических возможностей рассматривается
вопрос о выполнении сосудистых реконструктивных операций. Наличие
дистального ограниченного некротического поражения в виде сухих
некрозов не является противопоказанием к выполнению сосудистой
реконструкции.
Показанием к сосудистым реконструктивным операциям являются:
ишемия II Б, III, IV степени при наличии возможности
выполнения реконструктивной операции по сосудистому статусу;


неэффективность консервативного лечения.
Противопоказаниями являются инфаркт
перенесенные в течение предшествующих 3 мес.
миокарда
Возраст и сопутствующие заболевания являются
абсолютными противопоказаниями к сосудистым операциям.
и
инсульт,
прямыми
и
К основным методам хирургического лечения критической ишемии
конечностей относятся чрескожная ангиопластика и реконструктивные
сосудистые операции.
При наличии у больного стенотического поражения в подвздошных
артериях предпочтение отдается транслюминальной ангиопластике.
Противопоказанием является выраженный кальциноз в месте стеноза.
Пролонгированные стенозы или окклюзии при сохраненных "путях
оттока" являются показанием к выполнению стандартных шунтирующих
операций: аортобедренное, бедренно-подколенное, бедренно-тибиальное
шунтирование.
При дистальной форме поражения артериального русла конечности
больным предлагается артериализация венозного кровотока стопы по
методике, разработанной в отделении хирургии сосудов Института хирургии
им. А.В.Вишневского (А.А.Покровский и соавт., 2001).
Алгоритм хирургической тактики
18
В основе хирургического лечения нейропатической инфицированной
формы диабетической стопы лежит ряд принципиальных позиций:
полнаяразгрузка конечности, хирургическая обработка гнойного очага,
восстановительные операции оперированной конечности.
При нейроишемической форме диабетической стопы хирургическая
тактика лечения должна строиться в соответствии с характером поражения
сосудов и объемом гнойно-некротического поражения стопы.
Поэтому с момента поступления больного должна осуществляться
попытка консервативной коррекции ишемии, а вместе с этим решаться
вопрос о возможности сосудистой реконструктивной операции. Наличие
дистального ограниченного некротического поражения в виде сухих
некрозов не является противопоказанием к выполнению сосудистых
операций.
Распространенные влажные некрозы и очаги гнойного поражения
требуют хирургической обработки до выполнения сосудистого этапа
хирургического лечения.
При наличии показаний производят различные варианты сосудистых
реконструктивных операций.
Следует подчеркнуть, что при дистальных ограниченных некротических
поражениях (гангрена пальцев и т.п.), хирургическое лечение на стопе
производится только спустя 3—4 нед после сосудистой реконструкции на
фоне установившегося артериального кровотока и высоких показателях
насыщения тканей кислородом.
При невозможности выполнения хирургической сосудистой коррекции
осуществляется попытка изменения степени ишемии только за счет
применения консервативных методов лечения. В качестве метода контроля
эффективности проводимого лечения должен быть использован метод ТcPO2
(транскутанное насыщение тканей кислородом).
Высокие ампутации у больных СД с крайне низким уровнем
кровообращения должны рассматриваться после решения вопроса о
возможности сосудистой реконструкции, неэффективности консервативного
лечения и уточнения ишемического объема поражения конечности на основе
применения дуплексного сканирования и определения транскутанного
напряжения кислорода. Техника оперативного вмешательства должна
основываться на принципах реконструктивно-восстановительной хирургии.
Заключение
Сохранение функционально активной конечности является одной из
основных задач в лечении гнойно-некротических поражений нижних
конечностей у больных СД.
19
Реабилитация больных СД с СДС должна быть ранней, начинаться на
стационарном этапе и основываться на междисциплинарном подходе.
Необходимо активное включение в состав реабилитационной бригады
ортопедов, психологов, среднего медицинского и технического персонала.
Обучение управлению заболеванием является важным звеном в
интегральной системе реабилитации больных СД.
9. Вопросы для самоподготовки:
1. Этиология, патогенез возникновения гнойных осложнений синдрома
диабетической стопы
2. Особенности клинической картины и прогноза гнойных осложнений
синдрома диабетической стопы
3. Принципы лечения гнойных осложнений синдрома диабетической стопы
4. Показания к оперативному лечению
5. Дополнительные методы исследования
6. Выбор тактики лечения гнойных осложнений синдрома диабетической
стопы
7. Прогноз.
10. Тестовые задания по теме:
001. Артериальная гипертензия,
глюкозурия и дислипидемия часто
сопутствуют:
А) нейропатической форме СДС
Б) ишемической форме СДС
В) смешанной форме СДС
Г) облитерирующему атеросклерозу
нижних конечностей
002. Выберите фактор, не играющий
главной роли в патогенезе СДС
а) полинейропатия
б) микроангиопатия
в) нарушение регенерации
г) нарушение функции печени
003. Классификация синдрома
диабетической стопы, предложенная
на I Международном симпозиуме по
диабетической стопе (Нидерланды,
1991 год) не предусматривает
выделения одной из следующих
форм:
а) нейропатическая инфицированная
стопа
б) нейропатическая гангренозная
стопа
в) ишемическая гангренозная стопа
г) смешанная (нейро-ишемическая)
форма
004. Для определения состояния
периферической иннервации при
СДС не применяют:
Определение порога вибрационной
чувствительности с помощью
градуированного камертона или
биотезиометра.
а) определение болевой
чувствительности с помощью иголки
б) определение общей
чувствительности с помощью
ангиотензина
20
в) определение сухожильных
рефлексов с помощью
неврологического молоточка
005. «Золотым стандартом» для
исследования состояния
артериального русла является один
из следующих методов:
а) ультразвуковая допплерография с
определением лодыжечно-плечевого
индекса
б) ультразвуковое дуплексное
сканирование с цветным
картированием
в) рентгеноконтрастная ангиография
артериального русла нижних
конечностей
г) радиоизотопная ангиография
006. Для оценки нарушений
микроциркуляции и степени ишемии
стопы применяется один из
следующих методов:
а) ультразвуковая допплерография с
определением лодыжечно-плечевого
индекса
б) ультразвуковое дуплексное
сканирование с цветным
картированием
в) рентгеноконтрастная ангиография
артериального русла нижних
конечностей
г) определение транскутанного
напряжения кислорода на стопе
007. В основе лечения
диабетической стопы лежат
следующие принципы (выбрать
неверный пункт):
а) компенсация сахарного диабета
б) антибактериальная терапия с
учетом чувствительности
микрофлоры
в) купирование явлений критической
ишемии стопы
г) интенсивная терапия с
использованием небулайзера
008. Перед хирургическим
вмешательством необходимо
достигнуть полного контроля
гликемии с поддержанием уровня
сахара в следующих пределах:
а) 5,5 - 10,0 ммоль/л
б) 6,5-8,5 ммоль/л
в) 3,5-6,5 ммоль/л
г) 7,5-11,0 ммоль/л
009. Показанием к назначению
антибактериальной терапии служит
все, кроме:
а) наличие трофических язв,
пенетрирующих всю глубину кожи
б) лихорадка, связанная с наличием
очага воспаления
в) глубокий и обширный гнойнонекротический очаг
г) выраженная сухость кожных
покровов стопы
010. Путь введения антибиотиков
при СДС:
а) местно
б) внутримышечно
в) внутривенно
г) внутриартериально
011. Консервативная терапия у
больных с критической ишемией
стопы на фоне сахарного диабета не
включает:
а) нормоволемическая гемодилюция
и плазмоферез
б) вазоактивные препараты
комплексного действия (вазонит,
вазапростан, плавикс)
в) антиагреганты (аспирин, тиклид)
г) гепарины (фраксипарин, клексан)
21
012. В основе хирургического
лечения диабетической стопы лежат
следующие принципы (выбрать
неверное положение):
а) полная разгрузка конечности
б) коррекция ишемии тканей
в) хирургическая обработка гнойного
очага
г) возможно более ранняя и высокая
ампутация
013. Показанием к ампутации
конечности при СДС не является:
а) обширные ишемические некрозы
переднего и среднего отделов стопы
и пяточной области
б) влажная гангрена стопы с
распространением инфекции на
проксимальные отделы конечности
в) длительно существующие,
обширные трофические язвы
подошвенной поверхности стопы в
сочетании тяжелыми
деструктивными формами
остеоартропатии
г) сухая гангрена пальца стопы
014. Наиболее эффективно в
качестве лечения больных с
ишемической ДС применение:
а) Вазопростана
б) Фраксипарина
в) Тиенама
г) Сулодексид
015. Больные с нейропатической
формой синдрома диабетической
стопы предъявляют жалобы:
а) сильные боли в ногах,
иррадиирующие в поясницу
б) боли в нижних конечностях по
типу «перемежающейся хромоты»
в) резкое снижение чувствительности
стоп и парестезии
г) боли в икроножных мышцах после
непродолжительной ходьбы и
нарушение чувствительности и
парестезии в области стоп
016. Больные с ишемической
формой синдрома диабетической
стопы предъявляют жалобы:
а) сильные боли в ногах,
иррадиирующие в поясницу
б) боли в нижних конечностях по
типу «перемежающейся хромоты»
в) резкое снижение чувствительности
стоп и парестезии
г) боли в икроножных мышцах после
непродолжительной ходьбы и
нарушение чувствительности и
парестезии в области стоп
017. Больные с нейроишемической
формой синдрома диабетической
стопы предъявляют жалобы:
а) сильные боли в ногах,
иррадиирующие в поясницу
б) боли в нижних конечностях по
типу «перемежающейся хромоты»
в) резкое снижение чувствительности
стоп и парестезии
г) боли в икроножных мышцах после
непродолжительной ходьбы и
нарушение чувствительности и
парестезии в области стоп
018. Обычные окраска и
температура кожных покровов
характерны для:
а) нейропатической формы СДС
б) ишемической формы СДС
в) смешанной формы СДС
г) облитерирующего атеросклероза
нижних конечностей
019. Бледность кожных покровов и
снижение их температуры
характерны для:
22
а) нейропатической формы СДС
б) ишемической формы СДС
в) смешанной формы СДС
г) облитерирующего атеросклероза
нижних конечностей
020. Выраженный болевой синдром,
бледность кожных покровов,
снижение всех видов
периферической чувствительности
характерны для:
а) нейропатической формы СДС
б) ишемической формы СДС
в) смешанной формы СДС
г) облитерирующего атеросклероза
нижних конечностей
11. Ситуационные задачи по теме:
1. Больной Ф.,35 лет, жалуется на наличие болезненной язвы в области1-го
пальца левой стопы. В течение1 года беспокоят боли в стопах при
ходьбе,зябкость пальцев стоп. 1½ месяца назад на подошвенной
поверхности1-го пальца левой стопы образовалась небольшая язва,размеры
которой со временем увеличились.Лечился самостоятельно мазевыми
повязками.Объективно:при осмотре обращает внимание легкая гиперемия
пальцев стоп.На подошвенной поверхности ногтевой фаланги1-го пальца
имеется язва размерами до 1х1,5 см с неровными краями, дно которой
покрыто некротическим налетом. Окружность голеней на симметричных
уровнях одинакова.С топы теплые на ощупь. Пульсация на артериях нижних
конечностей,включая и артерии стоп, отчетливая.Симптом Оппеля
положителен,симптомы Гольдфлама и Панченко отрицательные.Глюкоза
крови– 13,4 ммоль/л.
Задание
1) Предположительный диагноз?
2) Какие сосуды поражаются чаще при указанном заболевании?
3) Основные методы диагностики заболевания?
4) Какой метод лечения должен использоваться?
2. Больная М.,72 лет, переведена в отделение сосудистой хирургии из
эндокринологического отделения со следующим диагнозом:“Сахарный
диабет 2 типа средней тяжести в фазе декомпенсации. Диабетическая
микроангиопатия:нефропатия на стадии микроальбуминурии. Диабетическая
макроангиопатия:ИБС, стенокардия напряженияII ФК, атеросклеротический
кардиосклероз с нарушением ритма по типу постоянной тахисистолической
формы мерцательной аритмии, атеросклероз аорты, коронарных и мозговых
артерий, артерий нижних конечностей. Гипертоническая болезнь II
ст.Синдром диабетической стопы, нейро-ишемическая форма. Некроз правой
стопы.Критическая ишемия правой стопы. Диабетическая периферическая
полинейропатия дистальный тип, сенсо-моторная симметричная форма.”
Жалобы при поступлении на боли в покое в правой стопе.Больна в течение
1,5 лет.На протяжении15 лет болеет сахарным диабетом2 типа.
23
Объективно:состояние средней тяжести.Больная повышенного питания.
Окружность
нижних
конечностей
на
симметричных
уровнях
одинакова.Определяется отчетливая пульсация на бедренных артериях, над
которыми выслушивается легкий систолический шум. Справа пульс на
подколенной артерии и артерии тыла стопы не определяется.Имеется
небольшой участок некроза1-ого пальца правой стопы.Положительные
симптомы Оппеля,Самуэльса,прижатия пальца.
Задание
1) Основные методы диагностики заболевания?
2) О чем свидетельствует некроз 1-ого пальца?
3. Больной А., 60 лет страдает сахарным диабетом 2-го типа в течение 10 лет.
Поступил с жалобами на изменение цвета I пальца правой стопы, боли в
правой стопе. При осмотре I палец правой стопы черного цвета, имеется его
патологическая подвижность. Тыльная и подошвенная поверхность стопы
отечны, по медиальному краю подошвенной поверхности стопы участок
гиперемии с флюктуацией. Пульсация артерий стопы снижена. Температура
тела 37,4º С. Рентгенологически определяется остеомиелит фаланг I пальца
правой стопы. Гликемия 18 ммоль/л, больной принимает пероральные
сахароснижающие препараты (манинил).
Задание
Ваш диагноз?
Какова тактика лечения?
4. Больной Б., 65 лет страдает сахарным диабетом 2-го типа в течение 20 лет.
Поступил с жалобами на боли в левой стопе и голени, интенсивные не
купирующиеся анальгетиками. Больной спит 1-2 часа в сутки, свешивая ногу
с кровати с целью уменьшить боль. При осмотре пальцы стопы черного
цвета, стопа отечна, холодная на ощупь. Пульсация на бедренной артерии
удовлетворительная, на подколенной артерии и артериях стопы не
определяется. Активные движения стопой не возможны, пассивные –
ограничены. Температура тела 37,5º С. Рентгенологически определяется
остеомиелит плюсневых костей и фаланг пальцев. Гликемия 12 ммоль/л.
Задание
Ваш диагноз?
Какова тактика лечения?
5. Больной В., 55 лет страдает сахарным диабетом 2-го типа в течение 10 лет.
Поступил с жалобами на боли в правой стопе, интенсивного характера,
нарушающие сон, длительно не купирующиеся. Пальцы правой стопы
черного цвета, стопа отечна, гиперемировна, инфильтрирована с
флюктуацией в среднем медиальном фасциальном канале подошвенной
поверхности. Пульсация бедренных и подколенных артерий сохранена,
24
пульсация артерий стопы не определяется. Активные движения в
голеностопном суставе сохранены, болезненны. Рентгенологически
определяется остеомиелит фаланг пальцев левой стопы. Гликемия 16
ммоль/л.
Задание
Ваш диагноз?
Какова тактика лечения?
6. Больной Г., 60 лет страдает сахарным диабетом 2-го типа в течение 20 лет.
Поступил с жалобами на парастезии, жгучие боли в стопе, нарушение
чувствительности правой стопы. Имеется --- деформация 1-го пальца стопы и
молоткообразная деформация 2-го пальца. Стопа теплая на ощупь, вены
заполнены, напряжены, на подошвенной поверхности в области головок 2 и 3
плюсневых
костей
трофическая
язва
2х3
см
с
плотными
валикообразнымикраями. Поперечный и продольный своды стопы
отсутствуют. Пульсация артерий удовлетворительная, во всех сегментах.
Гликемия 9 ммоль/л.
Задание
Ваш диагноз?
Какова тактика лечения?
7. Больной д., 50 лет страдает сахарным диабетом 2-го типа. Поступил с
жалобами на боли в левой стопе, повышение температуры тела 38º С.
Указанные жалобы появились после того, как 3 дня назад наступил на
острый предмет, поранил кожу стопы. При осмотре подошвенная
поверхность стопы отечна, гиперемировна, инфильтрирована. Имеется
отечность тыльной поверхности стопы. Трофических нарушений нет.
Движения пальцев стопы не нарушены, болезненны. Продольный
и
поперечный
своды
стопы
отсутствуют.
Пульсация
артерий
удовлетворительная во всех сегментах. Гликемия 12 ммоль/л.
Задание
Ваш диагноз?
Какова тактика лечения?
8. Больной, 57 лет, поступил в клинику с жалобами на резкие боли в левой
нижней конечности, похолодание конечности. Боли появились внезапно. В
анамнезе нарушение ритма сердца (мерцательная аритмия) по поводу чего
больной периодически лечится у терапевта. При обследовании со стороны
органов грудной клетки выявлена возрастная патология. Пульс – 92 уд в
минуту, аритмичный температура тела – 36,9 градусов. При осмотре:
обращает внимание бледность кожных покровов, холодная на ощупь кожа.
Пульс на тыльной артерии стопы, подколенной отсутствует.
Задание
25
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Каким образом можно уточнить диагноз?
3. Определить тактику в лечении.
9. Больной М. 67 лет, поступил в клинику с жалобами на зябкость стоп,
перемежающуюся хромоту через 50 метров. Болен в течение 8 лет, когда стал
отмечать появление болей в икроножных мышцах после длительной ходьбы.
В анамнезе ишемическая болезнь сердца. 15 часов назад внезапно появились
резкие боли в левой стопе и голени. При физикальном обследовании: пульс
84 в 1 минуту, кожа стоп бледная, прохладная на ощупь, отмечается
обеднение волосяного покрова. Пульс на тыльной артерии левой стопы не
определяется, отсутствуют активные и пассивные движения в голеностопном
суставе.
Задание
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие методы исследования необходимо применить?
3. Лечение?
10. Больная 65 лет находилась в кардиологическом отделении по поводу
постинфарктного кардиосклероза, аритмии. В 17 часов почувствовала резкие
боли в животе. С подозрением на повторный инфаркт миокарда проводилось
консервативное кардиотропное лечение включая наркотические препараты.
В связи с отсутствием эффекта больная консультирована хирургом. При
осмотре: язык сухой, живот вздут, резко болезненный во всех отделах,
определяется симптом Щеткина -Блюмберга.
Задание
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие методы исследования необходимо применить?
11. Больной 65 лет, поступил в клинику с жалобами на постоянные,
интенсивные боли в правой нижней конечности, наличие язвы в области
первого пальца правой стопы.
Болен в течение 5 лет, первыми появилась перемежающаяся хромота,
судороги в правой нижней конечности. Постепенно боли в конечности
усилились, стали постоянными, две недели назад появилась трофическая язва
в области первого пальца правой стопы. Больной в ночное время не спит изза сильных болей в конечности.
Объективно: правая стопа и голень отечные, отечность доходит до уровня
коленного сустава, кожные покровы багрового цвета. Пульсация бедренной
артерии справа ослаблена, подколенной, тыльной артерии стопы –
отсутствует. В области ногтевой фаланги первого пальца правой стопы
трофическая язва размерами 2х1,5 см, края ее черного цвета, отделяемое
26
скудное. Активные движения в межфаланговых и в плюснефаланговых
суставах отсутствуют.
Задание
1.Сформулируйте клинический диагноз?
2.С какими
диагностику?
заболеваниями
нужно
проводить
дифференциальную
3.Тактика и план лечения больного
12. Больной 57 лет, на амбулаторном приеме в поликлинике предъявляет
жалобы на боли в правой голени, возникающие при ходьбе на расстоянии до
1 км. Боль быстро проходит при отдыхе.
Заболел один месяц назад, когда при ходьбе появились сильные боли в
правой голени, которые при отдыхе проходят. Без боли, в среднем темпе
может пройти 900 метров. Больной выкуривает одну пачку сигарет в день.
Объективно: АД 180/100 мм рт. ст. Кожные покровы правой стопы бледнее,
прохладные на ощупь. Проба Оппеля справа положительна. Симптом
Гольдфлама – отрицательный. Пульсация бедренной артерии в правом
пахово-бедренном сгибе отчетливая, над подколенной и заднеберцовой
артериях справа отсутствует.
Задание
1.Ваш предполагаемый диагноз?
2. Какими методами исследования можно уточнить предполагаемый диагноз?
3.План лечения?
Список тем по УИРС, предлагаемый кафедрой:
1. Этиология, патогенез возникновения гнойных осложнений синдрома
диабетической стопы
2. Особенности клинической картины и прогноза гнойных осложнений
синдрома диабетической стопы
3. Принципы лечения гнойных осложнений синдрома диабетической
стопы
4. Показания к оперативному лечению
5. Дополнительные методы исследования
6. Выбор тактики лечения гнойных осложнений синдрома диабетической
стопы
13. Перечень практических умений
27
 Уметь тщательно собрать жалобы, выделив из них главные и
второстепенные, собрать историю заболевания и жизни, выявить по
системам объективные данные, выделив отдельно данные локального
статуса, сформулировать предварительный диагноз, провести
дифференциальную диагностику, назначить план обследования и
лечения, сформулировать клинический диагноз, показания и
противопоказания
к
хирургическому
лечению,
определить
предполагаемый объем оперативного вмешательства.
 Уметь в процессе коллективного разбора больных, докладывать,
согласно схемы истории болезни, все полученные данные.
 Уметь анализировать полученные данные, проводить дифф.
диагностику, формулировать клинический диагноз, определять тактику
лечения
больного,
объем
предполагаемого
оперативного
вмешательства.
14. Список литературы:
№
Наименование
п/п
1.Обязательная
1.
Хирургические болезни: учебник: в 2-х
томах / под ред. В.С. Савельева, А.И.
Кириенко
2.Дополнительная
1.
Атлас амбулаторной хирургии / под ред.
В.Е.Г. Томаса, Н. Сеннинджера
2.
Белобородов В.А. и др. Желчнокаменная
болезнь и ее осложнения: учебное
пособие по хирургии
3.
Крутикова Л.Ю., Боякова Н.В.
Помощник врача хирургического
стационара: летняя производственная
практика: учебное пособие для студ. 4
курса по спец. 060103 – «Педиатрия»
4.
Клиническая хирургия: национальное
руководство: в 3 т. / под ред. В.С.
Савельева, А.И. Кириенко
5.
Неотложная хирургия органов брюшной
полости: учебное пособие / под ред. В.В.
Левановича
6.
Основы клинической хирургии:
практическое руководство / под ред. Н.А.
Кузнецова
7.
Пауткин Ю.Ф., Климов А.Е. Ведение
больного в хирургической клинике:
Издательство
Год
выпуска
М.: ГЭОТАРМедиа
2005
М.: ГЭОТАРМедиа
Красноярск:
ООО «Центр
печати»
Красноярск:
КрасГМУ
2009
М.: ГЭОТАРМедиа
2010
М.: ГЭОТАРМедиа
2007
М.: ГЭОТАРМедиа
2009
М.: Профиль
2007
2008
2009
28
руководство для студентов старших
курсов
8.
Хирургические болезни: учебник / под
ред. А.Ф. Черноусова
9.
Хирургия грыж передней брюшной
стенки / авт. Ю.С. Винник, С.И.
Петрушко, Н.С. Горбунов и др.
3.Электронные ресурсы
1.
ИБС КрасГМУ
2.
БД МедАрт
3.
БД Медицина
4.
БД Ebsco
М.: ГЭОТАРМедиа
Красноярск:
КрасГМУ
2010
2008
29