«ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ» Тема № 1:

Тема № 1:
«ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ
ОБРАЗОВАНИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ»
Продолжительность практического занятия: 180 минут. Место проведения: учебная комната,
стоматологическая поликлиника.
Цель обучения: рассмотреть принципы построения классификаций новообразований человека.
Изучить классификацию опухолей челюстно-лицевой области.
Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:
1. Определение понятия «опухоль», «опухолеподобные образова
ния».
2. Принципы построения классификаций в медицине.
Вопросы, подлежащие изучению на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой
хирургии*:
1. Клиническая классификация опухолей.
2. Гистологическая классификация опухолей.
3. Опухолеподобные образования челюстно-лицевой области.
Изложение темы практического занятия.
Опухоли различной локализации классифицируют, учитывая анатомические, клинические и
морфологические данные. Для систематизации номенклатуры онкологических заболеваний создана
Международная гистологическая классификация опухолей (МГКО), которая периодически
пересматривается. Однако, применение данной систематизации в широкой клинической практике
ограничено из-за ее громоздкости и сложности. Тем более, первичный диагноз опухоли, как правило,
устанавливается на основании анатомического признака и клинического проявления заболевания.
Окончательный диагноз опухоли может быть выставлен лишь после морфологической верификации,
чаще в специализированном онкологическом учреждении.
Значительное количество опухолей челюстно-лицевой области, приведенных в МГКО,
встречаются крайне редко. Поэтому их изучение более приемлемо в постдипломной подготовке специалиста.
С точки зрения особенностей развития и клинического течения опухоли подразделяют на
доброкачественные и злокачест венные. В МГКО выделены также три серии органоспецифиче-ских
опухолей челюстно-лицевой области: одонтогенные, слюнных желез и слизистой оболочки полости
рта.
Новообразования подразделяются также на истинные опухоли, опухолеподобные образования и
кисты.
Истинными одонтогенными опухолями доброкачественной природы являются амелобластома,
мягкая одонтома и одонтоген-ная фиброма.
К опухолеподобным одонтогенным образованиям воспалительного или врожденного
происхождения относят твердую одонтому, цементому.
Д и а г н о с т и к у и л е ч е н и е б о л ь н ы х с д о б р о к а ч е с т в е н ными опухолями, опухолеподобными
образованиями и одонтогенными кистами челюстно-лицевой области проводят в хирургических
отделениях стоматологических поликлиник и челюст-но-лицевых стационарах. Основной метод их
лечения — хирургический. Доброкачественную опухоль или опухолеподобное образование удаляют в
пределах здоровой ткани, ориентируясь на их четкие границы.
В стационарах проводится хирургическое лечение больных с распространенными
новообразованиями мягких тканей и костей лица, больных с сопутствующими заболеваниями,
которые могут осложнить состояние жизненно важных органов и систем организма.
Поскольку такие операции проводятся на лице, где особая значимость придается эстетическому
фактору, удаление опухолей и опухолеподобных образований завершают реконструктивной
операцией, с помощью которой восстанавливается форма и функция удаляемых органов и тканей.
Первичная диагностика больных со злокачественными опухолями лица и органов полости рта
осуществляется в стоматологических поликлиниках и кабинетах. Однако уточненная диагностика
больных должна проводиться, как правило, в онкологических учреждениях или в общесоматических
лечебных учреждениях, имеющих возможность для проведения морфологических методов
исследования.
Литература.
Основная: 2: 413—414; 4: 276—277; 5: 335—338, 356; 6: 443—444;
7: 7—8.
Дополнительная: 1: 229—231; 3: 9—11.
Тестовые задания.
1.
«Опухоль» и «новообразование» — это понятия:
1) разные по значению;
2) одинаковые по значению.
2. В основу деления опухолей на доброкачественные и злокаче
ственные положен критерий:
1) этиологический;
2) патогенетический;
3) гистологический;
4) клинический;
5) патологоанатомический.
3. К органоспецифическим опухолям челюстно-лицевой локали
зации относятся опухоли:
1) слизистой оболочки рта, слюнных желез и одонтогенные;
2) кожи лица, слюнных желез и одонтогенные;
3) кожи лица, слюнных желез и остеогенные;
4) кожи лица, слизистой оболочки рта и слюнных желез.
4.
Опухоли челюстно-лицевой области подразделяются на:
1) доброкачественные, злокачественные и опухолеподобные
образования;
2) доброкачественные, злокачественные и предрак;
3) истинные, опухолеподобные образования и кисты.
5. Опухоли кожи лица, слизистой оболочки рта и ротоглотки под
разделяются на:
1) доброкачественные, злокачественные и опухолеподобные
образования;
2) доброкачественные, злокачественные и предрак;
3) истинные, опухолеподобные образования и кисты;
4) истинные, опухолеподобные образования, кисты и предрак.
6.
К истинным одонтогенным опухолям относится:
1) амелобластома;
2) цементома;
3) твердая одонтома;
4) все перечисленные новообразования.
7.
К опухолеподобным одонтогенным образованиям относится:
1) амелобластома;
2) мягкая одонтома;
3) одонтогенная фиброма;
4) твердая одонтома;
5) цементома.
8.
Международная гистологическая классификация опухолей
предназначена для:
1) уточнения диагноза у онкологических больных;
2) составления плана лечения больных;
3) систематизации онкологических заболеваний;
4) всех перечисленных мероприятий.
9. К органоспецифическим опухолям относятся новообразования, которые:
1) редко встречаются;
2) подлежат специальному лечению;
3) возникают только в данной анатомической области;
4) часто рецидивируют.
10. К органонеспецифическим опухолям относятся новообразо
вания, которые:
1) часто встречаются;
2) подлежат традиционому лечению;
3) могут возникать в разных анатомических областях;
4) часто метастазируют.
11. Первичная диагностика злокачественных опухолей у больных
осуществляется:
1) стоматологом-терапевтом;
2) стоматологом-хирургом;
3) стоматологом-ортопедом;
4) всеми этими специалистами.
12. Уточненная диагностика злокачественных опухолей у больных
проводится в:
1) стоматологическом кабинете;
2) стоматологической поликлинике;
3) онкологическом кабинете районной поликлиники;
4) онкологическом диспансере.
Ответы: 1—2; 2—4; 3—1; 4—3; 5—4, 6—1; 7—4, 5; 8—3; 9—13;
10—3; 11—4; 12—4. Задание для самостоятельной работы:
Изучение указанной литературы.
Тема № 2:
«ОДОНТОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ»
Продолжительность практического занятия: 180 минут. Место проведения: учебная комната,
стоматологическая поликлиника, челюстно-лицевой стационар.
Цель обучения: рассмотреть классификацию, изучить клинику, диагностику и лечение
одонтогенных опухолей челюстей.
Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:
1. Развитие зуба. Гистогенез тканей зуба.
2. Классификация опухолей челюстно-лицевой области.
Вопросы, подлежащие изучению:
1. Этиология и патогенез одонтогенных опухолей.
2. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика одон
тогенных опухолей.
3. Лечение одонтогенных опухолей.
4. Методика резекции нижней челюсти.
Изложение темы практического занятия.
В челюстных костях, начиная с эмбрионального периода до глубокой старости, происходят
сложные процессы, приводящие к изменению формы, величины и внутреннего строения челюстного скелета. Изменения, совершающиеся в челюстях, чаще всего связаны с процессами
развития з убов, их прорезыванием и ростом. Ввиду чего в челюстях встречаются такие
опухоли, которые свойственны в основном этой части скелета.
Пертес объединил их под названием одонтогенных опухолей.
Амелобластома (адамантинома) — одонтогенная опухоль эпителиального происхождения.
Она имеет мало общего со сформированной эмалью зуба. Опухоль была так названа потому, что
проявляет некоторое морфологическое сходство с эмалевым органом зубного зачатка 3—4 месячного
человеческого зародыша. Чаще всего амелобластома локализуется в области больших коренных зубов
нижней челюсти, ее угла и ветви. Морфологически различают два вида опухоли: плотную
(ameloblastoma solidum) и кистозную (ameloblastoma cysticum). Клинически кистозная форма
проявляется чаще, чем плотная.
В области тела или ветви нижней челюсти появляется новообразование округлой формы,
деформирующее кость. Челюсть резко утолщена, веретенообразно вздута. Наряду с этим проис
ходит атрофия костной ткани, кортикальная пластинка истончается, а местами исчезает совсем.
Опухоль растет преимущественно наружу, в области нижних моляров возможно ее распространение
в язычную сторону. На верхней челюсти опухоль растет также наружу или в сторону
верхнечелюстной пазухи. Ввиду разрушения кортикальной костной стенки при надавливании на
нее может определяться крепитация или даже флюктуация.
Амелобластома растет чаще всего безболезненно. Лишь при нагноении опухоли появляются
признаки воспалительного процесса (отечность и инфильтрация мягких тканей, образование свищей
с серозно-гнойным отделяемым). Появление указанных признаков нередко приводит к ошибочной
диагностике. По мере роста опухоли могут смещаться и расшатываться зубы, ре-зорбироваться их
корни. Это приводит к нарушению акта жевания.
В Международную гистологическую классификацию включена злокачественная амелобластома,
но она встречается крайне редко. При подозрении на злокачественный вариант опухоли или
озлокачествление амелобластомы следует провести биопсию ее с последующим гистологическим
исследованием био-птата, а также тщательное изучение операционного материала.
В диагностике амелобластом большое значение придается рентгенографии. На рентгенограмме
выявляются округлые полости разной величины, отделенные друг от друга костными перегородками.
Полости могут соприкасаться, накладываться и сливаться друг с другом (рис. 1, 2).
Рис. 1. Амелобластома нижней челюсти. Деструкция тела и ветви (рентгенограмма).
Рис. 2. Амелобластома нижней челюсти (многокамерный вариант) Деструкция тела и ветви. Между участками деструкции
кости (полостями) четко выявляются перегородки (рентгенограмма).
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у амелобластомы следует проводить с
одонтогенными кистами, остео-кластомой, злокачественными опухолями.
Одонтогенные кисты, в отличие от амелобластомы, локализуются в любом отделе верхней или
нижней челюстей в пределах зубного ряда. На рентгенограмме челюсти в случае радикуляр-ных кист
выявляется обычно одна полость и корень «причинного» зуба. При фолликулярных кистах контуры
зуба выявляются в центральной части кистозной полости. Для остеокластомы не характерна
«излюбленная» локализация. При их пункции обнаруживается кровь или экссудат бурого цвета, что
не характерно для амелобластомы. Как правило, особенно при подозрении на злокачественную
опухоль, проводят морфологическую верификацию.
Л е ч е н и е а м е л о б л а с т о м хирургическое. В прежние годы оно, по данным
отдельных авторов, сводилось к выскабливанию (экскохлеации) опухоли. Однако, такая тактика
приводила к частым рецидивам. Поэтому в настоящее время единственно правильным методом
лечения амелобластом следует считать радикальную операцию — резекцию челюсти.
Объем оперативного вмешательства определяется в зависимости от размера опухоли, ее
локализации, возраста больного и его общего состояния. В случаях расположения опухоли в костном
массиве производят частичную резекцию нижней челюсти
с сохранением ее непрерывности. При обширных амелобласто-мах, распространяющихся на край
нижней челюсти, осуществляют сквозную резекцию нижней челюсти, а при значительном
разрушении ветви с поражением мыщелкового отростка — экз-артикуляцию нижней челюсти (рис.
3).
Рис. 3. Объем резекции нижней челюсти в зависимости от локализации и размеров амелобластом (схема):
а)
частичная резекция (с сохранением нижнего края челюсти);
б)
сквозная резекция части тела нижней челюсти;
в)
экзартикуляция половины нижней челюсти;
г)
экзартикуляция всей нижней челюсти.
Р е з е к ц и я н и ж н е й ч е л ю с т и может быть осуществлена без нарушения и с
нарушением ее непрерывности. Резекцию с нарушением непрерывности челюсти производят без
вычленения и с вычленением ее из нижнечелюстной ямки. Следует также различать протяженность
резекции (мыщелковый отросток, ветвь, тело в пределах соответствующих зубов)
Перед операцией проводят тщательную санацию полости рта, изготавливают необходимую
ортопедическую аппаратуру (шину Ванкевич, назубные алюминиевые шины с зацепными крючками). Для фиксации костных фрагментов используют также вне-ротовые аппараты. Необходимость
надежной фиксации оставшихся фрагментов нижней челюсти возрастает в связи с тем, что в
настоящее время резекция нижней челюсти с нарушением ее непрерывности по поводу
доброкачественной опухоли, как правило, завершается одномоментной костной пластикой.
Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом.
Дугообразным разрезом на 1,5 — 2 см ниже края челюсти рассекают кожу, подкожную жировую
клетчатку и подкожную мышцу. Разрез мягких тканей доводят до нижнего края челюсти, затем
рассекают надкостницу. Распатором ее отделяют с наружной и внутренней сторон. У переднего края
жевательной мышцы перевязывают и пересекают лицевую артерию и сопровождающие ее вены.
Поднижнечелюстную слюнную железу отводят книзу. Рану временно закрывают стерильной повязкой. Затем горизонтальным разрезом со стороны полости рта вблизи шеек зубов рассекают и
отслаивают слизистую оболочку и надкостницу со щечной и язычной сторон. В области предполагаемого распила кости удаляют зуб. С внутренней стороны тела челюсти проводят проволочную
пилу. Концы пилы следует держать как можно дальше один от другого. Кость перепиливают
плавными движениями. Костными щипцами челюсть оттягивают книзу, от нее полностью отсекают
мягкие ткани (жевательную и медиальную крыловидную мышцу). На свободные края мышц
накладывают матрацный шов. В области нижнечелюстного отверстия перевязывают и пересекают
нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок.
С целью предотвращения значительных трофических нарушений фрагментов нижней челюсти при
доброкачественных опухолях, некоторые авторы рекомендуют сохранять целость нижнего
альвеолярного сосудисто-нервного пучка. Для чего удаляется передняя стенка нижнечелюстного
канала, из которого вы-препаровывается сосудисто-нервный пучок. Если опухоль не проросла
венечный отросток, его вместе с сухожилием височной мышцы отсекают кусачками Листона.
Нижняя челюсть удерживается еще латеральной крыловидной мышцей, связками и суставной
капсулой. Все эти ткани рассекают при оттягивании вниз удаляемой части нижней челюсти.
Одновременно челюсть несколько поворачивают внутрь. Чтобы не поранить верхнечелюстную
артерию, латеральную крыловидную мышцу отсекают у самого мыщелкового отростка. После
извлечения фрагмента нижней челюсти в рану вводят большой тампон и производят гемостаз.
Следует убедиться, что распил кости проведен вне опухоли. После этого рану тщательно ушивают
со стороны полости рта. Второй ряд швов на подслизистый слой может быть нало жен со стороны
операционной раны (рис. 4). Затем приступают к первичной костной пластике. Образовавшийся
дефект челюсти одномоментно устраняют костным аутотрансплантатом из ребра или гребешка
подвздошной кости.
Одонтома — опухоль, представляющая собой конгломерат тканей зуба и пародонта.
Основной тканью, из которой состоит одонтома, является дентиноподобное вещество, поэтому чаще
распространены твердые одонтомы. В случае преобладания це-ментоподобной ткани опухоль
называют цементомой.
Рис. 4. Схема экзартикуляции нижней челюсти.
а — произведен кожный разрез, мягкие ткани отделены и оттянуты крючками; б — проволочной пилой пересечено тело
нижней челюсти, фиссурным бором отсечен венечный отросток; в — костными щипцами оттянута нижняя челюсть,
отсечены мягкие ткани и связочный аппарат височно-нижнечелюстного сустава; г — наложены швы на слизистую
оболочку, рана разобщена от полости рта.
Различают простые и сложные одонтомы. Простая одонтома возникает из тканей одного зубного
зачатка и отличается от нормального зуба нарушением топографических соотношений эмали,
дентина и цемента. Простые одонтомы могут быть полными и неполными. Полная простая
одонтома состоит из всех тканей
зуба, а неполная — содержит лишь некоторые из этих тканей. Сложные одонтомы состоят из
тканевых элементов нескольких зубов или зачатков.
Помимо твердых, различают еще мягкую одонтому, которая имеет большое сходство с
амелобластомой. Одонтома обычно покрыта капсулой, состоящей из соединительной ткани, которая
отделяет ее от окружающей кости. Развитие одонтомы происходит медленно, в течение ряда лет, а
иногда и десятилетий. Рост опухоли в течение долгого времени безболезненный. Лишь вследствие
сдавливания нервов и их окончаний могут появиться резкие боли. Достигнув определенной стадии
развития, опухоль смещается по направлению к слизистой оболочке полости рта.
Постепенно нарушается целость кости и мягких покровов, образуются патологические карманы,
в результате чего возникает воспалительный процесс подобно тому, как это имеет место при
затрудненном прорезывании нижнего третьего моляра. Вторичные воспалительные процессы
настолько часты при одонтомах, что они рассматриваются как один из диагностических признаков
этой опухоли. Однако, решающее значение в диагностике одонтом имеет рентгенография. На
рентгенограмме одонтома проявляется как тень округло-овальной или неправильной формы, имеет
дольчатую структуру, обрамленную шиповидны-ми краями. Между окружающей костной тканью
просматривается полоса просветления, которая свидетельствует о расположении в этом месте
капсулы опухоли. При цементомах определяется округлая, овальная однородная плотная тень.
Лечение одонтом — хирургическое. Опухоль вылущивают вместе с окружающей ее
капсулой. Оперативный подход определяется локализацией и размером образования. В случаях
расположения одонтомы в области угла нижней челюсти, а также при больших размерах опухоли
предпочтителен внерото-вой доступ со стороны поднижнечелюстной области. Переднюю костную
стенку обычно трепанируют желобоватым долотом, торцовой фрезой или борами, затем образование
удаляется. В образовавшуюся костную полость вводят гемостатическую губку, коллапол.
Накладывают узловатые швы на кожу. При незначительных размерах опухоли (простая одонтома) и
ее расположении в области верхушки корня зуба целесообразнее производить операцию
внутриротовым подходом. Послеоперационную полость в этом случае следует заполнить тампоном,
пропитанным йодоформом.
Одонтогенная фиброма являе тся разновидностью вну-трикостных фибром челюстных
костей. Она состоит из соединительнотканной стромы и остатков зубообразовательного эпителия.
Клиническая диагностика одонтогенной фибромы трудна. Диагноз устанавливается при
патогистологическом исследовании. Лечение — хирургическое. Опухоль удаляют в пределах здоровых тканей.
Литература.
Основная: 2: 426—433; 4: 281—284; 5: 352—355; 6: 462—468; 7:
47—54.
Дополнительная: 1: 284—295; 3: 180—190; 4: 188—200.
Тестовые задания.
1.
Амелобластома относится к опухолям:
1) доброкачественным;
2) промежуточным, местно-деструирующим;
3) злокачественным.
2.
Амелобластома развивается:
1) в челюстных костях;
2) во всех костях лицевого черепа;
3) в костях мозгового черепа.
3.
Амелобластома чаще встречается:
1) у мужчин;
2) у женщин;
3) одинаково часто у мужчин и женщин.
4.
Начало развития амелобластомы:
1) бессимптомное;
2) малосимптомное;
3) выраженное.
5.
Рентгенологическая картина амелобластомы характеризуется:
1) разрежением кости;
2) наличием плотной тени;
3) четкими контурами;
4) преимущественно ячеистыми структурами в виде «пузырей
мыльной пены»;
5) деструкцией кости с нечеткими контурами.
6.
При лечении амелобластомы используют:
1) выскабливание очага;
2) лучевую терапию;
3) резекцию челюсти;
4) лазерокоагуляцию.
7. Послеоперационные костные дефекты при лечении амелобла
стомы замещают:
1) одномоментно;
2) через 3 месяца после операции;
3) через 6 месяцев после операции;
4) через 1 год после операции.
8. Рентгенологически плотная тень с четкими контурами наблю
дается при:
1) мягкой одонтоме;
2) твердой одонтоме;
3) амелобластоме;
4) фиброзном эпулисе.
9 Оперативное лечение одонтомы проводится при нарушени ях:
1) эстетических;
2) функциональных;
3) биохимических;
4) гистологических.
10. При хирургическом лечении одонтомы, как правило, прово
дят:
1) половинную резекцию челюсти;
2) полную резекцию челюсти;
3) удаление опухоли в пределах здоровых тканей.
11. При цитологическом исследовании пунктата амелобластомы
находят клетки:
1) эпителиальные;
2) соединительнотканные;
3) мышечные;
4) нервные.
12. При комбинированной пластике нижней челюсти после
удаления амелобластомы применяют имплантанты из:
1) вольфрама;
2) пластмассы;
3) платины;
4) тантала;
5) коллапола.
13. При озлокачествлении амелобластомы тела нижней челюсти
патогномоничным клиническим признаком является:
1) лагофтальм;
2) ксеростомия;
3) сведение челюстей;
4) нарушение чувствительности нижней губы и подбородка.
5) нарушение вкусовой чувствительности.
Ответы: 1—1; 2—1; 3—3; 4—1; 5—1, 3; 6—3; 7—1; 8—2; 9—1, 2; 10—3; 11—1; 12—4; 13—4.
Задание для самостоятельной работы:
Изучение указанной литературы.
Тема № 3:
«КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ»
Продолжительность практического занятия: 180 минут. Место проведения: учебная комната,
стоматологическая поликлиника, челюстно-лицевой стационар.
Цель обучения: рассмотреть классификацию, изучить клинику, диагностику и лечение кист
челюстей.
Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:
1. Атрофия тканей от давления.
2. Хронический гранулематозный периодонтит: этиология, пато
генез, патологическая анатомия.
Вопросы, подлежащие изучению:
1. Классификация кист челюстей.
2. Этиология и патогенез кист челюстей.
3. Клиника, диагностика и лечение кист челюстей.
4. Ведение больных после цистотомии, цистэктомии.
Изложение темы практического занятия:
В Международную гистологическую классификацию, наряду с одонтогенными кистами,
включены первичная киста (керато-киста), киста прорезывания и др. Однако, эти кисты встречаются
исключительно редко, и их диагноз может быть верифицирован лишь гистологическими методами
исследования. Поэтому, исходя из дидактических требований, нами в учебном пособии
рассматриваются лишь одонтогенные кисты.
Одонтогенные кисты разделяют на околокорневые (ра-дикулярные) и коронковые
(фолликулярные). Околокорневые кисты встречаются значительно чаще фолликулярных — они составляют 94 — 96% всех одонтогенных кист.
Киста представляет собой полое образование, выстланное оболочкой, и заполненное жидкостью
желтого или коричневого цвета, содержащей кристаллы холестерина. Оболочка кисты состоит из
трех слоев: наружного — плотная соединительная ткань, среднего — ткань типа грануляционной,
внутреннего — многослойный плоский эпителий. Наиболее часто из-за анатомо-топо-графических
особенностей челюстей кисты растут в сторону преддверия рта. Механизм образования
околокорневых кист большинство авторов объясняет следующим образом. Повторные обострения
воспалительного процесса, а также нарушение кровооб ащения ПрИводят к дегенеративным
изменениям эпителиальных клеток гранулемы и гибели участков грануляционной ткани,
расположенных между эпителиальными тяжами, ввиду чего гранулеме образуются полости,
окруженные эпителием. Эти полости соединяются между собой. Грануляционная ткань подвергается
еще большему распаду, а количество эпителиальных клеток возрастает, со временем образуется
кистогранулема, а затем околокорневая киста.
Механизм образования фолликулярных кист впервые описал Брока в 1869 году. Под влиянием
патологических процессов в ф о л л и к у л а х ( з а ч а т к е з у б а ) ск а п л и в а е т с я ж и д к ос т ь ,
наруша ется норма льный ход разви тия зуба, в о круг фолликула формируется
к и с т а . Т . И . А л ь б а н - ская считает, что фолликулярные кисты возникают на почве воспалительного процесса у верхушек корней молочных зубов, который распространяется на зачатки
постоянных зубов. Несомненно то, что фолликулярные кисты челюстей являются следствием
нарушения нормального процесса развития и прорезывания зубного зачатка и связаны с ретенцией
зубов.
Киста, возникшая в результате гранулематозного периодонтита передних зубов верхней челюсти,
часто растет в сторону грушевидного отверстия. В этих случаях образуется выпячивание в нижнем
носовом ходу. В области верхнего бокового резца, корень которого отделен от слизистой оболочки
неба тонкой пластинкой, киста развивается в направлении неба. На верхней челюсти в области
премоляров и моляров киста может расти также в направлении верхнечелюстной пазухи.
Врастая в пазуху, она деформирует ее. Костная прослойка, отделяющая кисту от верхнечелюстной
пазухи, постепенно исчезает. Пазуха уменьшается в размере, превращаясь в щелевид-ное
пространство (рис. 5).
При локализации кисты в области нижних отделов верхнечелюстной пазухи образуется
деформация, выбухание альвеолярного отростка верхней челюсти, при дальнейшем росте кисты —
выбухание в области собачьей ямки.
Весьма своеобразно происходит рост кисты нижней челюсти. Ввиду значительной плотности
наружной и внутренней кортикальных пластинок киста распространяется между ними, своим
давлением разрушая губчатое вещество. Иногда происходит резорбция стенок нижнечелюстного
канала.
Увеличение околокорневой кисты происходит медленно, в течение ряда лет. Разрастаясь, киста
достигает 2 — 5 см в диаметре. Особенно быстро растут кисты у детей и подростков. По мере роста
кисты происходит резорбция и перестройка окружающей ее костной ткани. Альвеолярный отросток
или тело челюсти обычно увеличиваются в объеме. Истонченная кость при надавливании пружинит,
иногда появляется крепитация, симптом «пергаментного» хруста.
Рис. 5. Схема роста одонтогенной кисты в верхнечелюстную пазуху.
По мере роста передняя костная стенка кисты полностью разрушается. В этом случае при
пальпации обнаруживают флюктуацию. Давление кисты на корни зубов вызывает изменение направления оси зуба. Корни веерообразно расходятся, а корон ки наклоняются друг к другу.
При нагноении кист появляются клинические признаки острого воспалительного процесса
(отечность и инфильтрация тканей, а затем образование свищей).
Большое значение в диагностике кист придается рентгенографии. С помощью рентгенограмм
определяют размер, локализацию кисты, ее взаимоотношение с полостью носа, верхнечелюстной
пазухой, нижнечелюстным каналом и зубами. Для околокорневой кисты характерен очаг деструкции
костной ткани с ровными, четкими краями округлой или овальной формы (рис. 6).
В полости радикулярной кисты находятся корни зуба, являющегося источником инфекции.
Особенность фолликулярной кисты — наличие в кистозной полости ретенированного зуба или его
зачатка. На рентгенограмме в полости кисты выявляются контуры непрорезавшегося зуба. При
диагностических трудностях производят контрастную рентгенографию.
Х и р ур г и ч е с к о е л е ч е н и е к и с т . Н а и б о л е е р а с п р о странены два метода хирургического
лечения одонтоген-ных кист — цистотомия (рис. 7) и цистэктомия (рис. 8).
Рис. 7. Схема операции цистотомии:
а)
слизисто-надкостничный лоскут отделен и оттянут швом-держалкой
к верхней губе;
б)
трепанирована и удалена передняя костная стенка фиссурными
борами, желобоватым долотом;
в)
ножницами иссечена передняя стенка кистозной оболочки;
г)
удален корень зуба, слизисто-надкостничный лоскут введен в
кистозную полость, которая затем выполняется йодоформной марлей.
Рис. 6. Околокорневая киста тела нижней челюсти, нижний край челюсти резорбирован (рентгенограмма).
Показания к цистотомии: большие размеры кист, их нагноение, опасность обнажения верхушек
корней передних зубов, близость верхнечелюстной пазухи, полости носа, нижнечелюстного
канала.
Цистэктомию производят при кистах небольшого размера, расположенных в костных массивах.
Перед цистэктомией предварительно депульпируют зубы, корни которых расположены в зоне
кистозной полости или могут быть обнажены во время операции, проводится их эндодонтическая
терапия.
Цистотомию и цистэктомию производят под проводниковой и инфильтрационной анестезией.
Разрез дугообразный или трапециевидный со стороны преддверия рта. Размер слизисто-надкостничного лоскута должен несколько превышать протяженность передней стенки кисты. После
отслойки распатором мягких тканей расширяют узуру кости. Кусачками, фрезой или борами
удаляют переднюю костную стенку, затем иссекают оболочку кисты в области костного дефекта.
Содержимое кисты удаляют. Корни зубов, расположенные в области кисты, но не выступающие в ее
полость, сохраняют. Верхушки корней зуба, явившегося «причиной» образования кисты,
резецируют, разрушенный зуб удаляется. Отпрепарированный слизисто-надкост-ничный лоскут
вводят в кистозную полость таким образом, чтобы его раневая поверхность прилежала к
внутреннему слою кистозной оболочки. Лоскут придавливают и удерживают йодо-формным
тампоном. При неглубоких кистозных полостях сли-зисто-надкостничный лоскут целесообразно
фиксировать узловатым швом к оболочке кисты. Прилежание раневой поверхности слизистонадкостничного лоскута к слизистой оболочке кисты приводит к мацерации и гибели ее
поверхностного слоя. При этом ввернутый лоскут срастается с оболочкой кисты. Наличие
эпителизированного входа в полость кисты и определяет успех операции.
Через 5 — 7 дней после операции удаляют тампон, кистозную полость промывают
антисептическими растворами (калия перманганата, риванола, фурацилина). Тампонирование
полости кисты производят в течение 2 — 3 недель, затем полость оставляют открытой.
Гигиенический уход осуществляет сам больной. В случаях обширных размеров, нарушения
фонетической функции прибегают к более продолжительной тампонаде кистозной полости.
Отрицательная сторона цистотомии — относительно продолжительный послеоперационный уход.
При цистэктомии полностью вылущивают оболочку ки сты. Оболочку небольших кист,
расположенных у верхушки корня, вылущивают через лунку малой хирургической ложкой во время
удаления зуба. Оперативное вмешательство при кистах средних и больших размеров вначале
производят по тем же принципам, что и при частичном удалении оболочки кисты. После резекции
передней костной стенки, в отличие от цистотомии, аспатором полностью вылущивают и удаляют
всю кистозную оболочку вместе с ее содержимым.
Обнажившиеся верхушки корней зубов резецируют. Неоохоимо при подготовке больного к операции производить депуль-пирование и пломбирование корневых
каналов зубов, расположенных в области локализации кисты. Костную полость промывают
антисептическими растворами, после чего на слизистую оболочку накладывают узловатые швы
кетгутом. С целью образования кровяного сгустка в полость кисты вводят гемостатиче-скую губку.
При обширных размерах полости кисты, а также при наличии факторов, замедляющих
регенерацию костной ткани рекомендуется в послеоперационную полость вводить биокомпозиционные материалы, стимулирующие костеобразование (коллапол).
Рис. 8. Схема операции цистэктомии:
а)
слизисто-надкостничный лоскут отделен и оттянут швом-дер
жалкой к верхней губе;
б)
удалена передняя костная стенка фиссурными борами и доло
тами;
в)
отслоена и удалена полностью оболочка кисты, резецирована
верхушка корня зуба, «выстоящего» в полость кисты;
г)
лоскут уложен на место, наложены узловатые швы.
В случаях прорастания кисты в верхнечелюстную пазуху производят ороназальную антротомию с
частичным удалением или полным вылущиванием оболочки кисты. При кистах больших размеров,
выполняющих значительную часть верхнечелюстной пазухи, вначале операцию производят по тому
же принципу, что и цистотомию. После удаления содержимого кисты полностью иссекают
перегородку между кистой и верхнечелюстной пазухой, превращая их в одну полость, затем
накладывают широкое соустье с нижним носовым ходом. Рану преддверия рта ушивают
узловатыми кетгутовыми швами.
Кисты, локализующиеся в переднем отделе верхней челюсти, нередко прорастают в полость
носа. В этих случаях проводится назальная цистотомия — рассекается слизистая оболочка полости
рта со стороны преддверия, вскрывается полость кисты, удаляется ее содержимое. Иссекают
перегородку между кистой и полостью носа. Полость кисты тампонируют со стороны нижнего
носового хода, накладывают узловатые швы на рану в полости рта. Продолжительность тампонады 2
— 3 недели, затем полость оставляют открытой. Промывание кистозной полости производят
антисептическими растворами через нос.
Литература.
Основная: 2: 414 —421; 4: 277 — 279; 5: 342 — 345; 6: 468 — 480; 7:
55-60.
Дополнительная: 1:295 — 310; 4:228 — 240.
Тестовые задания.
1.
Корневая киста образуется в результате:
1) порока развития зубного фолликула;
2) воспалительного процесса в периодонте;
3) неопластического процесса в периодонте.
2.
При росте корневой кисты окружающая костная ткань:
1) резорбируется в результате действия остеокластов;
2) утолщается в результате действия остеобластов;
3) резорбируется в результате атрофии от давления.
3. Клиническая картина при развитии корневой кисты может
быть:
1) бессимптомной;
2) малосимптомной;
3) выраженной;
4) может иметь все перечисленные варианты.
4.
В проекции корневой кисты:
1) обнаруживается разрушенный зуб;
2) обнаруживается запломбированный зуб;
3) зуб может отсутствовать;
4) можно обнаружить все перечисленные варианты.
5 В патогенезе фолликулярных кист значение имеет:
1) порочное развитие зубного фолликула;
2) гипоплазия эмали;
3) повреждение зубного фолликула;
4) инфицирование зубного фолликула;
5) флюороз.
6.
Цистотомия применяется:
1) при малых размерах кист;
2) при неосложненном клиническом течении кист;
3) при нагноении кист;
4) при сопутствующем остром респираторном заболевании.
7.
Цистэктомия применяется:
1) при малых размерах кист;
2) при больших размерах кист;
3) при нагноении кист;
4) при сопутствующем остром респираторном заболевании.
8. Двухэтапная операция как вариант хирургического лечения
кист челюстей применяется:
1) при малых размерах кист;
2) при больших размерах кист;
3) при гемофилии;
4) при сопутствующем остром респираторном заболевании.
9.
Киста носонебного канала относится:
1) к одонтогенным кистам;
2) к неодонтогенным кистам;
3) к кистам смешанного генеза.
10. В случаях замещения костных полостей при цистэктомии ис
пользуют:
1) эмбриопласт;
2) коллапол;
3) йодоформную турунду;
4) все перечисленные средства.
Ответы: 1—2; 2—3; 3—4; 4 — 4; 5—1, 3, 4; 6—3; 7—1; 8—2; 9—2; 10—1, 2.
Задание для самостоятельной работы:
Изучение указанной литературы.
Тема № 4:
«КОСТЕОБРАЗУЮЩИЕ
И ХРЯЩЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ.
ГИГАНТОКЛЕТОЧНАЯ ОПУХОЛЬ ЧЕЛЮСТЕЙ»
Продолжительность практического занятия: 180 минут. Место проведения: учебная комната,
стоматологическая поликлиника, челюстно-лицевой стационар.
Цель обучения: рассмотреть классификацию, изучить клинику, диагностику и лечение остеогенных
опухолей челюстей.
Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:
1. Строение кости. Особенности строения челюстей.
2. Одонтогенные опухоли челюстей.
Вопросы, подлежащие изучению:
1. Классификация остеогенных опухолей челюстей.
2. Клиника, диагностика, лечение остеогенных опухолей.
Изложение темы практического занятия.
Остеома — доброкачественная опухоль из костной ткани. В зависимости от строения остеомы
могут быть компактные, спонгиозные и смешанные. Остеомы растут крайне медленно, в течение
многих лет. По мере роста опухоль вызывает деформацию челюсти, эстетические и функциональные
расстройства. Симптоматика определяется размером опухоли, ее локализацией и направлением
роста. Мы наблюдали больную в возрасте 20 лет, у которой остеома выполнила всю
верхнечелюстную пазуху и часть носовой полости. У нее была выраженная асимметрия лица, резко
нарушено носовое дыхание, имелись мучительные боли из-за сдавливания опухолью разветвлений
тройничного нерва (рис. 9).
В случаях прорастания остеомы в орбиту может возникнуть экзофтальм, слезотечение, диплопия,
сужение полей зрения.
О с т е о и д - о с т е о м а и о с т е о б л а с т о м а я в л я ю т с я д о б рокачественными остеогенными
опухолями. Для остеоид-остео-мы характерны интенсивные боли, они носят локальный, сверлящий и
колющий характер. Некоторые авторы боль при остео-ид-остеоме объясняют склерозом окружающей
костной ткани в области опухоли.
Остеобластома (доброкачественная остеобластома) отличается от остеоид-остеомы лишь
размерами и отсутствием зоны
ктивного костеобразования. Остеобластомы не сопровождайся в отличие от остеоид-остеомы
болевым синдромом. При ^нтгенологическом исследовании больных с остеоид-остеомой р является
разрежение кости до 1 см в диаметре с четкими концами и окружающей склерозированной костью.
В центре оча-я может наблюдаться уплотнение костного характера. При ос-теобластоме зона
реактивного костеобразования в окружающей кости отсутствует, участок разрежения больших
размеров, чем при остеоид-остеоме.
Рис. 9. Остеома верхней челюсти. Опухоль располагается в верхнечелюстной пазухе и полости носа (рентгенограмма).
Рис. 10. Остеома нижней челюсти (рентгенограмма). Опухоль располагается в области
угла.
Гигантоклеточная
опухоль
(остеокластома)
я в ляется
наиболее
часто
встречающейся костной опухолью нижней челюсти, реже верхней (рис. 11). В клинике
хирургической стоматологии ММСИ гигантоклеточная опухоль составила 30% всех костных
опухолей и опухолеподобных поражений. Во многих учебниках и руководствах опухоль приведена
под термином «остеобластокластома», предложенным патологоанатомом А. В. Русаковым. Клеточный
состав опухоли представлен одноядерными остеобластами и многоядерными остеокластами, что и
определило название опухоли. Гигантоклеточная опухоль характеризуется своеобразным
кровотоком. Ее кровеносные сосуды расположены по периферии опухоли, а кровяные элементы
находятся в лакунах среди тканевых структур. Поскольку кровь циркулирует очень медленно,
происходят оседание эритроцитов и их распад. Образующийся гемосидерин придает опухоли бурый
цвет. В участках опухоли возникают кровяные и серозные костные кисты. Они могут быть одно- и
многокамерными. Кисты содержат серозную или кровянистую жидкость. В зависимости от
рентгенологической картины С. А. Рейнберг делит остеокла-стомы на две формы: ячеистую и
диффузно-остеокластическую. При ячеистой форме определяется множество характерных мелких и
мельчайших камер, отделенных друг от друга полными или неполными перегородками. Для
диффузно-остеокластичес-кой формы опухоли характерно наличие гомогенного дефекта кости.
Начало заболевания при диффузно-остеокластической и ячеистой формах протекает поразному.
Диффузно-остеокластическая форма растет быстро. Первыми признаками опухоли могут быть
боли, затем появляется при-
Рис. 11. Гигантоклеточная опухоль нижней челюсти.
При прорастании ее в полость рта, слизистая оболочка приобретает синюшно-багровый
цвет. Под ней пальпируется мягкотканное образование.
Ячеистая форма остеокластомы развивается вначале бессимптомно, безболезненно, незаметно для
пациента. Кость в области роста опухоли диффузно утолщена. Челюсть нередко имеет веретенообразную форму. Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, бледно-розовой окраски. Может
выявляться симптом «пергаментного» хруста, который объясняется многочисленными надломами
компактного слоя кости.
Остеокластому следует дифференцировать от амелобластомы, одонтогенной кисты, фиброзной
дисплазии, эозинофильной гранулемы, остеолитической саркомы.
Амелобластома характеризуется «излюбленной» локализацией, при пункции ее, также как и
одонтогенной кисты, обнаруживается опалесцирующая жидкость, богатая кристаллами холестерина.
В пунктате остеокластомы чаще выявляется кровянисто-бурая жидкость, не содержащая
холестерин.
При фиброзной дисплазии отсутствует типичная для остеокластомы резорбция кости с
образованием «кровяных озер» и кист. Рентгенологическая картина фиброзной остеодисплазии характеризуется чередованием очагов разрежения с участками склероза костной ткани.
Для эозинофильной гранулемы характерен «зуд» или боль в интактных зубах, кровоточивость
десен, постепенное обнажение и усиливающееся расшатывание зубов. Рентгенологически обнаруживается деструкция костной ткани — остеолиз.
Окончательный диагноз устанавливается на основании цитологического и гистологического
исследований, которые позволяют дифференцировать опухоль от других новообразований, определить «доброкачественный» или «злокачественный» вариант остеокластомы.
С. А. Рейнберг рассматривает первично-злокачественный вариант остеокластомы как остеогенную
саркому. В третьем издании Международной классификации стоматологических болезней на основе
МКБ-10 (1997) выделяются: гигантоклеточная опухоль кости и гигантоклеточная опухоль кости
злокачественная.
Наряду с этим, возможны случаи малигнизации действительно доброкачественных
гигантоклеточных опухолей. Частота их малигнизации, по данным литературы, колеблется от 3,5 до
15% всех случаев. Многие авторы считают, что малигнизация гигантоклеточных опухолей
происходит чаще всего после нерадикального хирургического вмешательства. Малигнизацию
гигантокле-точной опухоли верхней и нижней челюсти наблюдали и мы.
ПУХЛОСТЬ.
Лечение гигантоклеточных опухолей челюстей преимущественно хирургическое. Применявшееся
ранее выскабливание отдельных участков опухолей приводило к рецидивам. В последние годы
отдается предпочтение более радикальным операциям: резекции челюсти — частичной или полной,
вплоть до экзарти-куляции в зависимости от размеров опухоли. Вопрос о возможности лучевого
лечения гигантоклеточных опухолей костей остается дискутабельным. Назначается от 20 до 50 Гр на
курс лечения, по 2 Гр на 1 сеанс. Под воздействием лучевой терапии остеокластома «созревает»,
заканчивая свой биологический цикл с исходом в окостенение. На прозрачном фоне появляются костные перекладины, перемычки и ячейки, количество их увеличивается, восстанавливается
целостность прерванной поверхности поднадкостничной каймы. Причем следует учесть, что эффект
после лучевого лечения может наступить не сразу, а иногда через весьма значительный срок (10—
14 месяцев). Наше наблюдение подтвердило эти данные. Исследования А. А. Колесова (1989)
Рис. 12. Хондрома верхней челюсти, деформация верхней челюсти и
наружного носа.
свидетельствует о недостаточной эффективности лучевой терапии гигантоклеточной опухоли у
детей.
Хондромы имеют обычно округлую форму с ровной гладкой поверхностью, но иногда
приобретают дольчатый вид. Реже опухоль образует диффузные разрастания без отчетливых контуров (рис. 12).
Хондромы могут озлокачествляться. Дифференциальная диа-ЛиТа хондром от хондросарком
весьма сложна не только для ГН «тшста но и для патологоанатома (П. Массой), ^ л е ч е н и е о с т р е н н ы х
о п у х о л е й и х о н д р о м - ^ Р У Р ™ 4 ^ кое Объем оперативного вмешательства зависит от их
размеров и локализации.
: 433-440; 4: 287-289; 5: 355-356; 6: 510-521; 7:
Мнительная: 1: 259-264; 3: 185-186; 4: 203-211.
Тестовые задания.
1.
Остеогенные опухоли челюстей относятся:
1) к органоспецифическим новообразованиям;
2) к органонеспецифическим новообразованиям.
2.
Из остеогенных опухолей челюстей чаще встречается:
1) остеома;
2) остеоид-остеома;
3) хондрома;
4) остеокластома.
3.
При цитологическом исследовании пунктата остеокластомы не
находят:
1) эритроцитов;
2) лейкоцитов;
3) эпителиальных клеток;
4) остеобластов;
5) остеокластов.
4. Клинико-рентгенологическая картина остеокластомы напоми
нает таковую при:
1) остеоме;
2) остеоид-остеоме;
3) твердой одонтоме;
4) амелобластоме;
5) цементоме.
5.
При лечении остеокластом челюстей проводят:
1) лучевую терапию;
2) вылущивание опухоли;
3) криохирургию;
4) цистотомию;
5) резекцию челюсти.
6. После хирургического лечения остеокластом костную пласти ку проводят:
1)
2)
3)
4)
одномоментно;
через 3 месяца;
через 6 месяцев;
через 1 год.
7.
Удаление остеомы проводится:
1) по эстетическим показаниям;
2) по функциональным показаниям;
3) по жизненным показаниям;
4) во всех случаях.
8. Рентгенологическая картина остеокластомы может быть пред
ставлена:
1) очаговым разрежением с четкими границами;
2) ячеистым разрежением с четкими границами;
3) очаговым остеосклерозом с четкими контурами.
9.
Из остеогенных опухолей челюстей чаще озлокачествляется:
1) остеома;
2) остеоид-остеома;
3) хондрома;
4) остеокластома.
10. Из дополнительных методов исследования больных остеокластомой челюсти наиболее информативным является:
1) рентгенография;
2) компьютерная томография;
3) ультразвуковое исследование;
4) цитологическое исследование;
5) патогистологическое исследование.
Ответы: 1—2; 2—4; 3—3; 4—4; 5—5; 6—1; 7—1, 2; 8—1, 2; 9—4; 10—5.
Задание для самостоятельной работы:
Изучение указанной литературы.
Литература для подготовки к занятиям.
Основная:
1. Гнатышак А. И. — Учебное пособие по общей клинической
онкологии. — М.: Медицина, 1975, 216 с.
2. Заусаев В. И., Наумов П. В., Новоселов Р. Д. и др. — Хирур
гическая стоматология. — М.: Медицина, — 1981, 544 с.
3. Петерсон Б. Е. — Онкология. — М.: Медицина, 1980, 448 с.
4. Стоматология: Руководство к практическим занятиям. Боров
ский Е. В., Копейкин В. Н., Колесов А. А., Шаргородский А. Г.
Под редакцией Е. В. Боровского. — М.: Медицина, 1987,
528 с.
5. Хирургическая стоматология. Под редакцией В. А. Дунаевско
го. — М.: Медицина, 1979, 472 с.
6. Хирургическая стоматология: Учебник/ Под редакцией Т. Г. Робустовой. — М.: Медицина, 1990, 576 с.
7. Шаргородский А. Г. — Атлас опухолей мягких тканей и кос
тей лица. — М.: 1998, 222 с.
Дополнительная:
1. Вернадский Ю. И. — Основы хирургической стоматологии. —
Киев: Вища школа. Головное издательство, 1984, 392 с.
2. Машкиллейсон А. Л. — Предрак красной каймы губ и слизи
стой оболочки рта. — М.: Медицина, 1970, 272 с.
3. Пачес А. И. — Опухоли головы и шеи/ АМН СССР. —
М.: Медицина, 1983, 416 с.
4. Рентгенодиагностика заболеваний челюстно-лицевой области:
Руководство для врачей/ Под ред. Н. А. Рабухиной, Н. М. Чупрыниной. — М.: Медицина, 1991, 368 с.
5. Шанин А. П. — Опухоли кожи, их происхождение, клиника
и лечение. — Л: Медицина, 1969, 296 с.