Острая артериальная непроходимость

КЕЙС – ТЕХНОЛОГИЯ
По учебной теме «Острая артериальная непроходимость»
Кафедра факультетской и госпитальной хирургии лечебного факультета
Кейс решает проблему, какова тактика врача общей практики при
острой артериальной непроходимости (ОАН).
Педагогическая аннотация
Учебный предмет: Госпитальная хирургия.
Тема: Острая артериальная непроходимость.
Цель: Ознакомить студентов с ОАН магистральных артерий, причинами
приводящими к ней, дать понятие об острых артериальных тромбозах и эмболиях, клинических проявлениях с оптимальными методами диагностики и
лечения, ведением послеоперационного период.
Планируемые учебные результаты – по результатам работы с кейсом
студенты приобретают следующие навыки:
- Анализ причин развития ОАН.
- Оценить клиническую картину патологического состояния.
- Провести дифференциальную диагностику ОАН.
- Определить правильный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий.
- Уметь проводить квалифицированную реабилитацию больных в послеоперационном периоде.
Для успешного решения данного кейса студент должен:
- Знать причины, приводящие к развитию ОАН.
- Знать клиническую картину патологического состояния.
- Проводить дифференциальную диагностику ОАН.
- Перечислить методы диагностики, составить и обосновать план обследования на догоспитальном этапе, в условиях стационара.
- Обосновать лечебный алгоритм, необходимость этапных хирургических вмешательства, определить показания к тем или иным методам хирургического вмешательства.
Данный кейс отражает реальную ситуацию в условиях первичного звена.
Источники информации кейса
1. Хирургик касаликлар. Ш.И.Каримов, Тошкент, 2005.
2. Хирургические болезни. Ш.И. Каримов, Ташкент, 2005 г.
2
3. Хирургические болезни. Под ред. М.И.Кузина., Медицина., 2002 г.
4. Б.Е. Джаррел, В.С.Савелев "Хирургия"- перевод с англиского ГЭОТАР
Москва, 1997г.
5. Дж. Мерта" Справочник врача общей практики " Москва. 1998 г.
6. " Клиническая хирургия " — перевод с английского. Москва, 1998г.
7. Ф. Г. Назаров, И. Н. Денисова, Э. Г. Улумбекова 2000 болезней от А до
Я. ГОЭТАР МЕДИЦИНА, 2000 г.
8. Эффективное лечение тромбоза. Жур. Весник хирургии 2003г 2.
9. "Тромбоз внутренной сонной артерии при переломе основания черепа."
Жур. Весник хирургии 2003г. 4.
10.8. "Профилактика тромбозов и тромбоэмболических осложнений."
Весник хирургии 2003г 6.
11. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия, М.,
«Медицина,» 1989
Характеристика кейса согласно типологическим признакам: Данный кейс относится категорий кабинетный, сюжетный. Он объемный, структурированный. Это кейс вопрос. Возможно последующая обработка/демонстрация практических навыков.
По дидактическим целям кейс: тренинговый, стимулирующий мышление в реальной ситуации в условиях СВП и ГВП.
Кейс может быть использован по дисциплинам: госпитальная хирургия, госпитальная терапия, гнойная хирургия, ревматология, гематология.
КЕЙС
«Острая артериальная непроходимость»
Введение
Внезапное прекращение кровотока в магистральной артерии, вызывающее ишемические нарушения, обозначают термином "острая артериальная
непроходимость". В основе этого клинического синдрома могут лежать острый тромбоз, эмболия, травма, спазм, разрыв аневризмы или её тромбоз.
Острый тромбоз артерии - обычно развивается при нарушении нормальных соотношений коагулирующих и антикоагулирующих систем крови на
фоне хронических стенозирующих заболеваний артерий конечностей и аорты
(атеросклероз, артериит и др.) или резкого ухудшения регионарного кровотока вследствие нарушений общей гемодинамики (коллапс, шок, сердечная не-
3
достаточность), травмы сосудов (тупая и острая), механического сдавления
артерии извне (шейное ребро, увеличение матки, опухоли) паравазальных
воспалительно-инфекционных процессов.
Эмболия — внезапная закупорка просвета артерии. Среди множества
видов эмболии (жировые, воздушные, газовые, тканевые, паразитарные, инородные тела и др) наибольшее практическое значение имеют эмболии из полостей сердца и просвета аорты. Различают одиночные и множественные эмболии, многоэтажные, комбинированные (артерии различных конечностей и
сочетанные (артерии конечностей и другие ветви аорты).
Спазм артерии— одна ил причин острой артериальной непроходимости
Он может сопутствовать эмболии или тромбозу, быть следствием травмы артерии или острого флеботромбоза. Артериальный спазм, сохраняющийся более 3 часов, заставляет думать о механической причине непроходимости артерии.
Острая непроходимость бифуркации аорты и артерии конечностей—
одна из тяжелейших проблем современной ангиохирургии. Старческим возрастом, массой сопутствующих заболеваний, тяжестью общего состояния
больных обусловлена высокая летальность, практически не имеющая тенденции к снижению последние 20 лет и составляющая 25-30. Судьбу больных во многом определяют врачи поликлиник и скорой помощи, от их знаний почти целиком зависит своевременность госпитализации, существенно
влияющая на результаты оперативного вмешательства.
Острая артериальная непроходимость привлекает внимание исследователей с давних пор. Однако основные положения учения о тромбозах и эмболиях были сформулированы лишь в середине XIX века благодаря трудам
Р.Вирхова. Как эмболии, так и острые тромбозы нельзя считать самостоятельными заболеваниями. Они всегда являются следствием основных, так
называемых эмболии или тромбогенных заболеваний.
В 80-93% причинами артериальных эмболии являются заболевания
сельца — атеросклеротический кардиосклероз, острый инфаркт миокарда,
ревматический митральный порок. Из экстракардиальных заболеваний
наибольшее значение имеют аневризмы аорты и её крупных ветвей. К казуистическим относят эмболии вследствие опухоли легкого, пневмонии, а также
парадоксальные эмболии.
Распространена классификация в зависимости от первичного источника:
4
I. Источник — левая половина сердца: I} Пристеночный тромб при
аритмии, инфаркте, стенозе митрального клапана, эндокардита и сердечной
слабости любой этиологии; 2) вегетация на клапанах; 3) инородные тела; Ф)
опухоли.
II. Источник — аорта: I) склеротические бляшки; 2} травма с последующим тромбозом; 3) аневризма; 4) инородные тела
III. Источник — легочные вены
I/ тромбоз
2/травма с последующим тромбозом
3/опухоли
IV. Источник - правое сердце: при дефектах межжелудочковой и межпредсердной перегородок
V. Источник - Вены большого круга кровообращения: при дефектах межжелудочковой и межпредсердной перегородок.
Таким образом, основными источниками артериальных эмболий служат
тромбы полостей сердца, легочных вен, а также участков аорты и артерий,
расположенных выше уровня эмболии. Эмболия опухолевыми клетками,
инородными телами, эхинококковым пузырем и т.д. носит казуистический
характер и большого практического значения не имеет.
Локализуются эмболы, как правило в области бифуркации или сужения
артерий. По данным В.С.Савельева в 7,4 наблюдений наблюдалась эмболия
артерий нижних конечностей и бифуркации аорты, в 22% — верхних конечностей. Наиболее часто поражалась бедренная артерия./40 /, на втором месте
по частоте — подвздошнаяартерия — 2I, на третьем - плечевая — I3.
Одномоментная эмболическая окклюзия артерий 2 или 3 конечностей
носит название комбинированной эмболии. Она встречается примерно у I2.
больных. "этажные" эмболии характеризуются поражением артерий одной
конечности на разных уровнях, встречается в 9/. случаев."Сочетанные" эмболии, т.е., эмболии артерий конечностей
Однако, ориентируюсь на приведенные цифры нельзя судить об истинном удельном весе эмболий артерий большого круга кровообращения, так
как они получены на анализе группы оперированных больных.
В эту группу не вошли больные с эмболиями мозговых артерий, находившихся в неврологических отделениях. Кроме того, очень часто эмболия
5
мелких артерий почав, брыжеечных сосудов, артерий скелетных мышц протекают как почечная колика, брюшная жаба, межреберная невралгия, миозит
и не настораживают внимания врачей.
Более объективную информацию можно получить при анализе паталогоанатомических данных. По данным В.С.Савельева эмболия висцеральных
ветвей брюшной аорты обнаружена в 39,5%, случаев, на втором месте эмболия мозговых сосудов — 33,4%, на третьем месте — бифуркации аорты и артерий конечностей — 25,3%.
Что касается этиологии острых артериальных тромбозов, то сохраняет
силу триада Р.Вирхова /I85б/, в которую он объединил причины внутрисосудистого тромообразаования: I/ повреждение сосудистой стенки, 2/ изменение
состава крови, 3/нарушение тока крови. С тех пор никакого I7 фактора обнаружено не было, а все научные открытия за истекшие I40 лет являются лишь
детализацией того или иного фактора триады Вирхова.
Причины острых артериальных тромбозов можно условно систематизировать в зависимости от того, какой из факторов триады Вирхова является
ведущим в тромбообразовании в каждом конкретном случае:
Повреждение сосудистой стенки
1. Облитерирующий атеросклероз
II. Артерииты
I/ системные васкулиты
а/ облитерирующий тромбангиит
б/неспецифический аортоартериит
в/ узелковый периартериит
2/ Инфекционные артерииты
III. Травма
Ятрогенные повреждения сосудов
1. Прочие / при обморожении, воздействии электротока /
Изменение состава крови
Заболевания крови
а/ истинная полицитемия / болезнь Вакеза /
6
б/ лейкозы
2. Заболевания внутренних органов / атеросклероз, гипертоническая болезнь, злокачественные опухоли и т.д. /
3. Лекарственные препараты
Нарушение тока крови
I. Экстравазальная компрессия
2.Аневризма
3 Спазм
4, Острая недостаточность кровообращения, коллапс
5. Предшествующая операция на сосудах
Целью данного кейса является развитие у студента – пользователей кейса способности анализировать ситуацию, ознакомить студентов с причинами
развития варикозной болезни, происходящими патофизиологическими изменениями в организме при данном патологическом состоянии, изучить клиническую картину, алгоритм проводимых диагностических и лечебных мероприятий.
Решение предлагаемого кейса позволит студентам достичь следующих учебных результатов:
- Анализ причин развития ОАН.
- Оценить клиническую картину патологического состояния.
- Провести дифференциальную диагностику ОАН.
- Определить правильный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий.
- Уметь проводить квалифицированную реабилитацию больных в послеоперационном периоде.
Ситуация:
1. 1. У больного с мерцательной аритмией внезапно появились боли в правой нижней конечности, онемение, похолодание.
I. Ваш диагноз:
А. тромбоэмболия бедренной артерии справа*.
Б. невролгия
В. остиоартроз
Г. миолгия
Д. артроз
II. клиническая картина тромбоэмболии
7
А. сильные внезапные боли, бледность кожных покровов*
Б. медленно нарастающие боли
В. Покраснение кожных покровов
Г. Болей нет
Д. правильного ответа нет
II. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
2.1. Проблема:
Выбор тактики ведения и лечения больных с ОАН.
2.2.Подпроблема:
1. Анализ и оценка общего состояния больных.
2. Анализ анамнеза и предварительных событий, являющихся этиологическим фактором в развитие патологического состояния.
3. Анализ осмотра.
4. Выбор необходимых методов диагностики.
5. Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную диагностику.
6. Прийти к определенному решению проблемы.
7. В чем будет заключаться необходимая помощь.
2.3. Алгоритм решения
1. Анализ внешнего вида включает в себя следующие исследования:
- осмотр внешнего вида, лица,
- осмотр кожи и видимых слизистых,
3.Анализ локального осмотра:
- осмотр нижних конечностей.
4. Выбор необходимых методов диагностики:
- ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулограмма,
- УЗИ органов брюшной полости,
- УЗДГ сосудов.
- МСКТА.
5. Соотнести полученные решения и провести дифференциальную диагностику с:
- Хронические тромбооблитерирующие заболевания
- облитерирующий тромбангиит
- облитерирующий атеросклероз
- болезнь Рейно
6. Прийти к определенному решению проблемы:
- Неотложная помощь,
- экстренная госпитализация,
8
- лечебный комплекс.
Инструкция к самостоятельной работе по анализу и решению проблемы
№
Этапы работы
1 Ознакомление с кейсом
2
3
4
5
6
Рекомендации и советы
Сначала ознакомьтесь с кейсом, читая, не
пытайтесь сразу анализировать ситуацию
Ознакомление с заданной Еще раз прочитайте информацию, выделите
ситуацией
абзацы, которые показались вам важными.
Постарайтесь охарактеризовать ситуацию.
Определите что в ней важно, а что второстепенно
Выявление формулирова- Выбор тактики ведения и определение необние и обоснование ключе- ходимых лечебных мероприятий.
вой проблемы и подпроблем
Диагностика ситуации
При анализе ситуации ответьте на следующие вопросы:
Какой круг распространенных заболеваний,
сопровождается ОАН?
С какими нозологиями нужно провести
дифференциальную диагностику и определить наиболее вероятные причины возникновения ОАН.
Какие методы диагностики необходимо
применить, составьте и обоснуйте план обследования?
Какие дополнительные консультации узких
специалистов необходимы у больных с ОАН
для постановки окончательного диагноза?
Выбор и обоснование
Перечислите и составьте список возможных
способов и средств реше- способов решения данной проблемы в данния проблемы
ной ситуации.
Разработка и разрешения Поставьте диагноз, решите проблему.
проблемной ситуации
Инструкция к групповой работе по анализу и решению практической
ситуации.
№
Этапы работы
Рекомендации и советы
1 Согласование и представлеОбсудите и согласуйте различные предние о ситуации и проблеме
ставления членов группы о ситуации,
проблемы о подпроблемах.
2 Анализ и оценка предложен- Обсудите и оцените предложенные вариных способов и средств реанты способов и средств решения про-
9
3
шения проблемы, выбор приоритетной идеи решения
проблемы.
Разработка взаимоприемлемого варианта решения проблемы и детальная разработка его реализации.
4
Подготовка презентации.
блемы. Выберите приоритетную, на ваш
взгляд, идею решения проблемы.
Разработайте взаимоприемлемый вариант решения проблемы и детальную разработку его реализации.
Задание: на основании анализа состояния
больных следует установить предварительный диагноз, провести необходимые
методы диагностики, принять обоснованное решение для дальнейшего ведения больных.
Оформите результаты работы в форме
устной презентации от лица группы. Обсудите и решите, кто будет представлять
результаты групповой работы: лидер или
вся группа с разделением функций между участниками в зависимости от задач,
решаемых ими в ходе анализа и решения
проблемы. Подготовьте иллюстрационные материалы в виде плакатов, слайдов
и мультимедиа.
При подготовке сообщения, прежде всего, наметьте примерную схему того что
Вы будете говорить, не углубляйтесь в
детали!
Лист анализа и решение проблемной ситуации
№
Этапы работы
Содержание этапа работы
1 Ознакомление с заданОбзор заданной конкретной ситуации и опреной ситуацией в кейсе
деление существенной для решения задачи
информации.
2 Анализ ситуации
При анализе ситуации ответьте на следующие
вопросы:
Какой круг распространенных и опасных заболеваний, сопровождается ОАН?
С какими нозологиями нужно провести дифференциальную диагностику и определить
наиболее вероятные причины возникновения
ОАН.
Какие методы необходимо применить, составьте и обоснуйте план обследования?
Какие дополнительные консультации узких
специалистов необходимы у больных с ОАН
10
3 Обоснование проблемы
4 Выбор альтернатив решения проблемы
5 Разработка и обоснование решения проблемы
для постановки окончательного диагноза?
Обоснование ключевой проблемы и её составляющих.
Формулировка возможных альтернатив решения ситуационной задачи.
Детальная разработка и обоснование конкретного решения.
Таблица оценки индивидуальной работы с кейсом
УЧАСТНИКИ
КРИТЕРИИ И ПОКАЗАТЕЛИ ОЦЕНКИ
Анализ Обоснование Выбор
Детальная
Общий
текущей
проблемы
способов разработка
балл
ситуации
max 0,5
и средств мер по реа(max
№
max 1,0
решения
лизации
2,5)
проблемы
решения
max 0,5
max 0,5
1
2
3
2,0-2,5 балла «отлично» 1,5-1,9 балла – «хорошо» 1,0 – 1,4 балла «удовлетворительно» менее 1,0 балла «неудовлетворительно»
Система оценки вариантов группового решения проблемы
1. Каждая группа получает два оценочных балла, она может отдать их
сразу все одному варианту решения или разделить на две (1:1 0,5:1,5 и т.д.),
не включая оценку собственного варианта решения.
2. Все полученные баллы по каждому варианту решения складываются.
Побеждает решение, набравшее наибольшее количество баллов. В спорных
случаях можно провести голосование.
Таблица оценки вариантов группового решения проблемы, балл
группа
Альтернативные варианты решения проблем
1
2
3
4
1
2
3
сумма
Оценка презентации предлагаемого решения
Группа Полнота
НаглядМассоОригиПриеми ясность
вость и акнальлемость
ность
представтивность
ность
к закопрезенленной
членов
преднода-
Общая
сумма
набранных бал-
11
тации
(1-20)
презентации
(1-20)
группы
(1-20)
лагаемых тельным
решений нормам
(1-20)
(1-20)
лов
(max
100)
III. ВАРИАНТ РЕШЕНИЯ КЕЙСА
ПРЕПОДАВАТЕЛЕМ КЕЙСОЛОГОМ
1.Какой круг распространенных заболеваний необходимо дифференцировать с ОАН?
- облитерирующий тромбангиит
- облитерирующий атеросклероз
- болезнь Рейно
2.Какие методы диагностики необходимо применить, составьте и обоснуйте
план обследования.
- Анамнез заболевания,
- объективный осмотр,
- ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулограмма,
- УЗИ органов брюшной полости,
- УЗДГ сосудов конечностей,
- МСКТА.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОСТРОВ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
Клиническая картина ОАН чрезвычайно вариабельна.
В одних случаях заболевание начинается остро, сразу же в течение считанных минут развивается тяжелая ишемия конечности, в других — расстройство кровообращения наступает постепенно, клинические проявления
минимальны, течение регрессирующие, с формированием хронической артериальной недостаточности.
Опыт свидетельствует, о том, что значительная часть диагностических
ошибок на догоспитальном этапе обусловлена тем, что врачи скорой помощи
и поликлиник, которые обычно первыми наблюдают таких больных, не придают значения малым признакам ишемии, ожидая яркую симптоматику.
Это приводит к установлению вместо острого тромбоза или эмболии таких диагнозов, как " радикулит", миалгия";"периостит" и т.д. Клиническая
картина заболевания зависит от множества факторов, которые можно сгруппировать следующим образом:
12
1. Фон, на котором развивается острая окклюзия магистральной арте рии
I/ эмболо- или тромбогенные заболевания
2/ степень декомпенсации сердечной деятельности
3/ сопутствующие заболевания
4/ возраст больного
II. Характер острой артериальной непроходимости
1/ эмболия
2/ острый тромбоз
Ш. Уровень окклюзии
I7. ишемии конечности
У. Характер течения ишемии
Что же является общим для всех случаев заболевания ?
На что следует в первую очередь опираться при установлении диагноза?
Какой симптом или сипмтомокомплекс является патогномоничным?
На наш взгляд, таковым можно считать синдром острой ишемии конечности. Данный синдром наблюдается во всех без исключение случаях ОАН и
состоит из следующих симптомов:
I. Субъективные
I/ боль в пораженной конечности
2/ чувство онемения, похолодания, парастезии
II. Объективные
I/ изменение окраски кожных покровов
2/ снижение кожной температуры
3/ расстройство чувствительности
М/ нарушение активных движений в суставах конечности
5/ болезненность при пальпации ишемизированных мышц
б/ субфасциальный отек мышц голени /или предплечья /
7/ Ишемическаямышечная контрактура
13
Субъективные признаки острой ишемии конечности Боль 3 пораженной
конечности является в большинстве случаев первым признаком ОАН. Особенно ярко выражен болевой синдром при эмболиях. Начала заболевания в
этих случаях всегда внезапное, хотя степень выраженности болевых ощущений весьма вариабельны. В большинстве случаев боль очень интенсивна.
В связи с тем, что в начале заболевания на первый план выступают редчайшие боли в конечности, некоторые авторы называют эту стадию заболевания " артериальной коликой". Интенсивность болей при , этом обусловлена
выражены. Спазмом как магистральных артерий, так и коллатералей.
Через 2 часа с момента острой окклюзии спазм уменьшается, в связи с
чем боли несколько стихают и нарастают затем параллельно ишемии тканей.
В ряде случаев после снятия спазма боли в конечности могут исчезнуть.
Иногда первоначально возникающая боль может соответствовать локализации эмбола и затем распространяться на всю конечность, становясь особенно интенсивный в дистальных отделах / нисходящий характер болей/. В
других случаях боль сначало возникает в дистальных отделах конечности и
затем распространяется вверх / восходящий характер болей/.
При острых тромбозах не наблюдается так называемой стадии артериальной колики, что обусловлено отсутствием выровненного артериального
спазма. При этом болевой синдром в большинстве случаев развивается постепенно, выражен он вначале заболевания менее ярко, но впоследствии ничем не отличается от такового при эмболиях.
Чувство онемения, похолодания, парестезии отмечаются в 6ольшине
стае случаев как острых тромбозов, так и эмболия. Сами больные жалуются
на ощущение того, что они "отсидели ногу", им кажется, что по конечности у
них ползают "мурашки", "проходит электрический ток", будто им в ногу вонзаются множество мелких иголок и т. д.
Изменение окраски кожных покровов, Почти всегда в начале заболевания отмечается более или менее выраженная бледность кожи. Впоследствии
часто присоединяется синюшный оттенок, который иногда может превалировать. При выраженной ишемии отмечается "мраморный рисунок". Снижение кожной температуры отмечается у всех больных. Колеблется оно в довольно больших пределах и выражено больше в дистальных отделах.
Расстройство чувствительности наблюдается при выраженной ишемии
конечности. Вначале происходит снижение поверхностной, затем при нарастании ишемии, и глубокой чувствительности. В тяжелых случаях наблюдается полная анестезия. Снижение волевой и тактильной чувствительности есть
проявление ишемии концевого нервного аппарата, по состоянии последнего
можно судить косвенно о степени расстройства кровообращения в конечно-
14
сти. Если болевая и тактильная чувствительность сохранены, то кровообращение в конечности достаточно для сохранения ее жизнеспособности.
Нарушения активных движений в суставах конечности характерны для
выраженной ишемии и проявляются в виде органических /парез/ или даже
отсутствия /плегия/ активных движений вначале в дистальных а затем и в
расположенном проксимальное суставах, вплоть до полной обездвиженности
конечности.
Болезненность при пальпации ишемизированных мышц наблюдается
при тяжелой ишемии и является неблагоприятным прогностическим признаком. Чаще отмечается болезненность икроножных мышц, мышц предплечья,
гораздо реже — бедра и плеча.
Субфасциальный отек мышц голени / или предплечья / встречается лишь
при тяжелой ишемии. Он характеризуется чрезвычайной плотностью и не
распространяется выше коленного сустава на ногах и выше локтевого сустава на руках.
Ишемическая мышечная контрактура является самым грозным симптомом ОАН и свидетельствует о начинающихся некробиотических явлениях
Различают : l/ парциальную / частичную/ контрактуру, при которой пассивные движения невозможны, а их попытки резко болезненны лишь в дистальных суставах конечности 2/ тотальную / полную /контрактуру, при которой
подобные манипуляции невозможны во всех суставах конечности, находящейся в состоянии весьма сходной с трупным окоченением. Для выявления
тотальной контрактуры нижних конечностей мы пользуемся следующим
приемом: просим больного расслабить мышцы обеих конечностей и поднимаем конечности поочередно держась обеими руками за бедро. При отсутствии тотальной контрактуры конечности сгибается в коленном суставе, но
стопа не отрывается от постели, при наличии тотальной контрактуры голень
и стопа поднимаются вместе с бедром.
Мы придерживаемая классификации В.С.Савельева с соавт. В классификации выделяются 3 степени ишемии / каждая из которых в свою очередь делится на подгруппы /, а также "ишемия напряжения". Под последней нужно
понимать отсутствие признаков ишемии.' в покое и появление их при нагрузке, что встречается при так называемых ишемических формах эмболии.
При ишемии 1 степени отсутствуют нарушения чувствительности и
движений в пораженной конечности.
IA степени характеризуется наличием чувства онемения, похолодании
парестезии. При 1б степени появляются боли в дистальных отделах конечности. расстройства чувствительности, а также активных движений в суставах
от пареза / Па степень/ до плегии / П б степень /.
15
Ишемия Б степени характеризуется начинающимися некробиотическими явлениями , что выражается клинически в появлении субфсциального
отека /Ш а степень/ а впоследствии - мышечной контрактуры — парциальной
/ Ш б степень / или тотальной / Ш в степень/
Гангрена не внесена в классификацию поскольку представляет собой
конечный результата ишемии.
Удобство этой классификации заключается в том, что не требуется какого-либо специального инструментального обследования.
Анализ наблюдений проведенный 2 различных клиниках позволил установить различные варианты начала и дальнейшего течения заболевания.
Эмболии всегда возникают внезапно, остро, тромбозы, как правило, характеризуются постепенным развитием ишемических расстройств.
При эмболиях развитие острой артериальной окклюзии могут предшествовать так называемые продромальные признаки в виде загрудинных болей, сердцебиения, приступов пароксизмальной тахикардии, являющиеся отражением расстройств сердечной деятельности, приводящих к фрагментации
уже существующего " старого" внутрисердечного тромба или же к формированию "свежего" с последующим его отрывом
Возникновение этих признаков часто связано с резкими колебаниями
погоды.
По клиническому течению острой ишемии различают: I) эмболии с
нарастающей ишемией конечности) медленно нарастающая, быстро нарастающая и молниеносная ишемия), исходом которой является гангрена
2) Эмболии с умеренной стабильной ишемией конечности) ишемия
напряжения, ишемия покоя)
3) эмболии с регрессирующем ишемией конечности) медленно регрессирующая, быстро регрегрессирующая ишемия).
Исходом ишемии последних двух групп является развитие хронической
артериальной недостаточности.
Начало и последующее течение острой ишемии конечности зависит от
развития коллатералей, выраженности артериального спазма, наличия продолженного тромба и скорости его нарастания.
Особо нужно отметить эмболию бифуркации аорты, которая проявляется в первую очередь ишемией обеих нижних конечностей, а также нередко
ишемией брюшной стенки, органов малого таза, дистальной части спинного
мозга.
16
Чаще наблюдается симметричное поражение нижних конечностей. В некоторых случаях может наблюдаться асимметричное поражение конечностей, обусловленное неполным закрытием устья одной из подвздошной артерии.
Нарушение функции тазовых органов проявляется недержанием мочи и
кала, вследствие пареза сфинктеров, связанного, во-первых, с нарушением
кровоснабжения в органах малого таза и ,во-вторых, с ишемией дистальных
отделом спинного мозга.
Отмечающимся некоторому авторами резкая болезненность при пальпации нижних отделом живота, симптомы раздражения брыкуны, рвота не характерны для острой окклюзии бифуркации брюшной аорты и свидетельствуют в большинстве случаях об инфаркте кишечника вследствие эмболии
брыжеечных артерий или восходящем тромбозе брюшной аорты.
Таким образом наличие в анамнезе эмбологенных заболеваний или синдрома Лериша )в случаях острого тромбоза/, ишемия обеих нижних конечностей, отсутствие пульсации на обеих бедренных артериях позволяет диагностировать острую окклюзию бифуркации аорты.
Определение локализации острой артериальной окклюзии. Отсутствие
пульсации артерий дистальнее окклюзии является единственным клиническим признаком, позволяющим определить локализацию тромба или эмбола.
О методике определения пульсации артерий мы ранее уже упоминали, но
нужно обратить внимание на несколько моментов:
1/ Необходимо тщательно Определять пульсацию на всех указанных
точках, так как при этом можно выявить латентно. Окклюзию артерии конечности на боли в которой больной может не жаловаться.
2/ Необходимо проводить сравнительное определение наполнения и
напряжения пульса в симметричных точках, так как усиление пульсации артерии проксимальное окклюзии является одним из дифференциальной диагностических тестов при установлении характера окклюзии, а ослабление
пульсации артерии свидетельствует о наличии стеноза проксимальных отделов.
Усиление пульсации, по мнению многих хирургов, присуще только для
эмболии и объясняется тем, что пульсовая волна как бы ударяет в слепой
мешок над эмболом.
3/ При полной окклюзии сосуда эмболом в пораженном участке, как
правило, определяется передаточная пульсация. При передаточной пульсации артерия смещается по продольной оси, а при истинной — в поперечном
направлении.
17
4/ При окклюзии поверхностно расположенных артерий, особенно худощавых людей, нередко можно прощупать в виде уплотнения и расширения
артерии эмбол, дистальнее которого сосуд пальпируется в виде плотного тяжа.
Для установления характера острой артериальной непроходимости
необходимо провести дифференциальный диагноз между эмболией, острым
тромбозом и спазмом. Но это удел, скорее, специалиста-ангиохирурга, а не
врача поликлиника.
Врачу первого звена следует придерживаться положения Заррена. В
трудных для диагностики случаях не следует усердствовать в размышлениях,
а необходимо склониться в пользу диагноза эмболии, поскольку интересы
лечения следует ставить выше чисто академических интересов".
Дифференциальная диагностика острой артериальной непроходимости.
Хронические тромбооблитерирующией заболевания / облитерирующий
тромбангиит, облитерирующий атеросклероз, болезнь Рейно и др./ обычно
легко дифференцировать с ОАН. Опорными моментами при поста- новке диагноза являются многолетний анамнез хронического сосудисто го заболевания, прогрессирующаяперемежающая хромота,отсутствие синдрома острой
ишемии.
Иногда острые тромбозы и эмболии приходится дифференцировать с
формами молниеносно протекающих венозных тромбозов, сопровождающимся резким артериальным спазмом, которые известны в литературе под
названием "голубая флегмазия", " псевдоэмболический флебит", "голубой
флебит Гриори" и тд.
Начало заболевания схоже с картиной эмболии. Вслед за болями появляются чувство онемения, кожа становится бледной, фиолетовой или голубой. Нередко развивается картина вялого паралича конечности с потерей
всех видов чувствительности и движений. У l/3 таких больных развивается
гангрена.
Основным дифференциально-диагностическим признаки м этого заболевания служит отек, который развивается через 1-2 часа. Отек доходит ж до
паховой складки /что никогда не наблюдается при эмболии- только до коленного сустава/. По консистенции отек более мягкий, захватывает подкожную
клетчатку. При эмболии отек всегда плотный, и только субфасциальный / поэтому - отек умеренный/ возникновение его происходит значительно позже.
Значительные трудности представляет в диагностике острое расслоение
аорты, которое симулирует эмболию бифуркации аорты. Острое расслоение
аорты может происходить в связи с разрывом интимы / внутренней оболочки
аорты/ у основания атеросклеротической бляшки, при аневризме аорты.
18
Одним из отличий острого расслоения аорты от эмболии является то,
что внезапно возникающие резкие боли имеют преимущественную локализацию в области спины, поясницы и как правило иррадиируют в нижние конечности. Ишемия конечности при расслоении не столько резко выражено
как при эмболии, а расстройство чувствительности значительно выше уровня
похолодания.
Наряду с заболеваниями сосудов ОАН необходимо дифференцировать с
заболеваниями центральной и периферической нервной системы.
В частности, поперечный миелит может привести к ошибочной диагностике эмболии бифуркации аорты. Заболевания характеризуется развитием в
течение I-2 час. вялого паралича нижних конечностей, сопровождающейся
потерей чувствительности. Б некоторых случаях при эмболии бифуркации
аорты ставится ошибочный диагноз пояснично-кресцового радикулита, при
котором кроме облезлого синдрома могут наблюдаться нарушения чувствительности. Правильный диагноз дозволяет установить анамнез и исследование пульсации артерий.
Специальные методы исследования, выполняющиеся в специализированных учреждениях, могут быть полезными в некоторых случаях. для диагностики.
В связи с лимитом времени необходимо использовать наиболее информативные методы: ультразвуковая допплерографин, и ангиографию.
Принципы лечения больных ОАН заключается в следующем положении: нет показаний к консервативному лечению, есть лишь противопоказания к хирургическому.
Абсолютным противопоказанием к операции являются: агональное состояние больного, крайне тяжелое общее состояние больного при легкой
ишемии при отсутствии ее прогрессирования.