В соответствии с приказом Минздрава СССР от 21 июля 1988 г

Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Кемеровская государственная медицинская академия
АНЕМИИ
(этиология, клиника, диагностика, лечение)
Методические рекомендации
(второе издание)
Кемерово 2012
1
УДК 616.155.194-008.6-07-08
В.Ю. Павлова. Анемический синдром (этиология, клиника, диагностика, лечение).
Методические рекомендации (второе издание).- Кемерово: ГБОУ ВПО КемГМА, 2012.- 57 с.
Целью настоящего пособия является предоставление полного объема информации об
анемическом синдроме, включая все патогенетические варианты, особенности диагностики и
лечения, вопросы дифференциальной диагностики и диагностического поиска.
Анемический синдром имеет широкое распространение в практике врача любой
специальности, так как данное состояние всегда является вторичным, но часто вызывает
большое количество вопросов по тактике ведения данной категории пациентов. Автор
учебного пособия постарался дать ответы, на ключевые вопросы возникающие при
постановке диагноза.
Данное пособие предназначено для врачей-терапевтов, акушеров-гинекологов, врачейинтернов, врачей-ординаторов.
Рецензенты:
О.Л. Барбараш–д.м.н., профессор, зав. кафедрой кардиологии и сердечно-сосудистой
хирургии КемГМА
Л.М.Ялунина – зав.отделения гематологии ГУЗ КОКБ, врач высшей категории,
внештатный ведущий гематолог ДОЗН.
А.Д.Куимов - д.м.н., профессор, зав. кафедрой факультетской терапии Новосибирского
государственного медицинского университета.
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений ………………………………………………...…….. 4
Введение……………………………………………………………..….….. 5
Классификация анемии …………………………………………….….….. 5
Железодефицитная анемия ……………………………………….……….. 8
В12- дефицитная анемия …………………………………..………….….…26
Фолиеводефицитная анемия ……………………………….…………….. 34
Гипо / апластическая анемия……………………………………………... 37
Гемолитическая анемия ……………………………………………….…. 43
Заключение ………………………………………………………………... 56
Список литературы ………………………………………………………... 56
3
Список сокращений
Hb – гемоглобин
АА – апластическая анемия
АЛГ – антилимфоцитарный глобулин
АТГ – антитимоцитарный глобулин
АХЗ - анемия при хронических заболеваниях
ВОЗ – всемирная организация здравоохранения
ГКС – глюкокортикостероиды
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ДПК – двенадцатиперстная кишка
ЖДА - железодефицитная анемия
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИСТ - иммуносупрессивная терапия
ЛАФ – лимфоцитаферез
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
МДС - миелодиспластический синдром
ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки крови
ОПН - острая почечная недостаточность
РНК – рибонуклеиновая кислота
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СуА - циклоспорин А
СЭ – спленэктомия
УЗИ – ультра-звуковое исследование
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ХПН - хроническая почечная недостаточность
ЯБ – язвенная болезнь
МСН (mean corpuscular hemoglobin) – среднее содержание гемоглобина в
эритроците;
МСНС (mean corpuscular hemoglobin concentration) – средняя концентрация
гемоглобина в эритроците;
МСV (mean corpuscular volume) – средний объем эритроцита;
4
«Ошибочно думать,
что много-знание есть достоинство.
Важно не количество, а качество знания».
Толстой Л. Н.
Введение
Общие вопросы эпидемиологии:
Анемией обозначается состояние, характеризующееся снижением содержания в крови
гемоглобина по критериям всемирной организации здравоохранения (ВОЗ): для мужчин –
ниже 130 г/л, для женщин - ниже 120 г/л с одновременным снижением уровня эритроцитов в
единице объема крови.
Все анемии являются всегда вторичным состоянием и обычно представляют собой
проявление основного заболевания. Большое разнообразие факторов, лежащих в основе
развития анемий, делает проблему их дифференциальной диагностики междисциплинарной,
что требует от врачей различных специальностей квалифицированного умения и навыков
выявления причины анемии.
На начальном этапе диагностического поиска основной целью является определение
так называемого патогенетического варианта анемии, т.е. основного механизма,
приведшего к снижению уровня гемоглобина в конкретном случае, фактически речь идет о
синдромной диагностике.
На следующем этапе диагностического поиска, после определения патогенетического
варианта анемии, проводится диагностика заболевания или патологического процесса,
лежащего в основе данного анемического синдрома, т.е. выявление причины анемии у
конкретного больного.
Вне зависимости от этиологических и патогенетических факторов, выделяют 3
степени тяжести анемии, на основании снижения уровня гемоглобин:
-легкая степень тяжести – при снижении уровня Hb – до 90 г/л,
-средняя степень тяжести – при уровне Hb –89 - 70 г/л
-тяжелая степень тяжести при снижении уровня Hb менее 69 г/л.
В настоящее время анемический синдром включает в себя большое количество
нозологических единиц. На основании преобладающего механизма формирования анемии
можно выделить несколько вариантов и уже на основании этого основана современная
классификация анемий.
КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИИ:
А) Патогенетическая
I) анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические):
1.острая постгеморрагическая анемия
2. хроническая постгеморрагическая анемия
II) анемия вследствие нарушения образования эритроцитов и гемоглобина:
Связанные с нарушением обмена железа
1.
Железодефицитная анемия.
5
2.
Железоперераспределительная анемия (нарушение реутилизации железа).
3.
Железонасыщенная (сидероахрестическая) анемия, связанная с нарушением
синтеза гема.
Мегалобластные анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК.
1.
В12- и фолиево-дефицитные анемии.
2.
Мегалобластные анемии, обусловленные наследственным дефицитом
ферментов, участвующих в синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований.
3.
В12-ахрестическая анемия.
Гипопролиферативные анемии.
1.
Анемии, связанные с костномозговой недостаточностью.
1.1 .Гипопластическая (апластическая) анемия.
1.2.Рефрактерная анемия при миелодиспластическом синдроме.
2.
Метапластические анемии.
3.
Анемия при гемобластозах.
4.
Анемия при метастазах рака в костный мозг.
5.
Дисэритропоэтические анемии.
III. Анемии вследствие усиленного кроверазрушения (гемолитические).
Наследственные.
1.
Связанные
с
нарушением
структуры
мембраны
эритроцитов
(микросфероцитарная анемия Миньковского-Шаффара, овалоцитоз, акантоцитоз).
2.
Связанные с дефицитом ферментов в эритроцитах.
3.
Связанные с нарушением синтеза гемоглобина (серповидноклеточная анемия,
гемоглобинозы, талассемия).
Приобретенные.
1.
Аутоиммунные.
2.
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия.
3.
Лекарственные.
4.
Травматические и микроангиопатические.
5.
Вследствие отравления гемолитическими ядами и бактериальными токсинами.
IV. Анемии смешанные.
Б) Морфологическая
I.)
Макроцитарная анемия (диаметр эритроцитов > 8 мкм)
1.
Мегалобластная
1.1 Дефицит витамина В12
1.2 Дефицит фолиевой кислоты
1.3 Врожденные нарушения синтеза ДНК
1.4 Лекарственно-индуцированные нарушения синтеза ДНК.
2.
Немегалобластная
2.1 Ускоренный эритропоэз (гемолитическая анемия)
2.2Увеличение поверхности эритроцитарной мембраны (ответ на кровопотерю, при
заболеваниях печени, обструктивной желтухе, после спленэктомии)
2.3. При микседеме
2.4 При гипо - и апластической анемии (генез макроцитоза не ясен)
2.5. При хронических обструктивных заболеваниях легких
2.6. При алкоголизме
6
2.7 При миелодиспластическом синдроме
2.8 При рефрактерной анемии, обусловленной делецией длинного плеча 5-й
хромосомы
2.9 Приобретенная сидеробластная анемия
2.10 Врожденная дисэритропоэтичеекая анемия
II.)
Микроцитарная анемия (диаметр эритроцитов < 6.5 мкм)
2.1 Дефицит железа
2.2 Нарушение синтеза глобина (талассемия, гемоглобинопатии)
2.3 Нарушение синтеза порфирина и гема
2.4 Другие нарушения обмена железа
III.) Нормоцитарная анемия (диаметр эритроцитов 7.2-7.5 мкм)
3.1 Недавняя кровопотеря
3.2Значительное увеличение объема плазмы (беременность, гипергидратация)
3.3 Гемолиз эритроцитов
3.4 Гипо- и апластическая анемия
3.5Инфильтративные изменения в костном мозге (лейкемия, множественная миелома,
миелофиброз)
3.6.Эндокринная патология (гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность)
3.7 Различные хронические заболевания
3. 8 Болезни почек
3. 9 Цирроз печени
В) По цветовому показателю:
I.
Анемия нормохромная,
цв. показатель 0.85-1.05- (преимущественно вследствие уменьшения или выработки
эндогенного эритропоэтина, или количества клеток костного мозга).
1. Анемия при хронической почечной недостаточности.
2. Анемия при гипофизарной недостаточности.
3. Гипопластическая (апластическая) анемия.
4. Парциальная красноклеточная анемия.
5. Анемия при миелодиспластическом синдроме.
6. Лекарственная и лучевая цитостатическая болезнь.
7. Анемия при злокачественных новообразованиях и гемобластозах.
8. Анемия при системных заболеваниях соединительной ткани.
9. Анемия при хроническом активном гепатите и циррозе печени (кроме хронической
постгеморрагической анемии).
10.Гемолитическая анемия (кроме талассемии).
11. Острая постгеморрагическая анемия.
II.
Анемия гипохромная,
цв. показатель ниже 0.8 –преимущественно из-за недостатка строительного материала
(клеток синтезирующих гемоглобин достаточно, но они мало содержат в себе гемоглобина).
1.
Железодефицитная анемия.
2.
Железоперераспределительная анемия.
3.
Железонасыщенная (сидероахрестическая) анемия.
4.
Тиреопривная анемия (при гипофункции щитовидной железы).
5.
Талассемии.
7
III.
Анемия гипехромная, цв. показатель выше 1.05.
1. В12-дефицитная анемия.
2. В12 -ахрестическая анемия (при эритромиелозе).
3. фолиеводефицитная анемия.
Распознавание патогенетического варианта базируется на данных лабораторного
исследования и зависит во многом как от уровня и качества этих исследований, так и от
правильной трактовки полученных данных.
Железодефицитная анемия
На первом месте в диагностическом поиске анемического синдрома, стоит
железодефицитная анемия (ЖДА).
Перед тем как приступить к разбору непосредственно основных вопросов связанных с
ЖДА, вспомним значимость микроэлемента железа для организма человека.
Железо - это незаменимый элемент для роста и выживания организмов, играет важную
роль в многочисленных биологических функциях. Его участие особенно очевидно в
транспорте кислорода гемоглобином, в синтезе ДНК (в составе коэнзима редуктазы
рибонуклеотидов) и в активности оксидоредукции многочисленных митохондриальных
энзимов. Количество железа в организме чрезвычайно стабильно и определяется равновесием
между поступлением и потерей этого металла.
Железо является важнейшим кофактором для энзимов в митохондриальной
дыхательной цепи, в цитратном цикле, в синтезе ДНК, и играет центральную роль в
связывании и транспорте кислорода гемоглобином и миоглобином; железосодержащие белки
необходимы также для метаболизма коллагена, тирозина и катехоламинов. С другой стороны,
свободное, нехелатированное железо вследствие его каталитического действия в одной из
реакций (Fe2+" Fe3+) образует опасные гидроксилъные радикалы, которые могут вызывать
гибель клеток в результате пероксидативного повреждения клеточных мембран.
Баланс железа обычно остается стабильным на протяжении взрослой жизни и потери
железа уравновешиваются повышением доставки железа во время абсорбции. Потери
происходят в основном через желудочно-кишечный тракт вследствие слущивания клеток
эпителия (что составляет 0,4 мг железа в день) и незначительной кровопотери - около 1 мл
ежедневно. Вместе эти количества эквивалентны 1 мг железа ежедневно у взрослых мужчин,
но у женщин из-за менструации потери железа повышаются до 2 мг в день.
Общее содержание железа в организме человека 4,5- 5 г, около 80% содержится в
эритроцитах. Ежедневно человек с пищей получает 15-20 грамм железа, из этого количества
в 12-перстной кишке в обычных условиях всасывается 1-1,5 мг и при повышенной
потребности может всасываться максимум 2,0 мг железа в сутки. Затраты на эритропоэз
составляет 25 мг в сутки, что весьма значительно превышает возможности всасывания
железа из кишечника. В связи, с этим для гемопоэза постоянно используется железо,
освободившееся при распаде эритроцитов в селезенке.
Общее содержание железа в организме человека регулируется контролируемой
абсорбцией железа, которая в высшей степени чувствительна к потребностям в железе. Это
весьма существенный факт, так как у человека отсутствует механизм экскреции железа
(пассивный процесс). Транспорт и депонирование железа выполняются специальными
белками - трансферрином, трансферриновым рецептором. Синтез этих белков зависит от
метаболических потребностей организма в железе и регулируется на уровне транскрипции.
Хранение железа в депо осуществляется в составе белков - ферритина и гемосидерина.
Наиболее распространенная форма депонирования - это ферритин. Уровень ферритина в
крови отражает количество депонированного железа.
8
Основным фактором приводящем к развитию ЖДА является дефицит общего
количества железа, обусловленный несоответствием между потребностями организма в
железе и его поступлением, или его потерями, приводящими к отрицательному балансу.
Все железо, находящееся в организме человека делиться на два больших пула:
- гемовое, входящее в гемоглобин, миоглобин, цитохром, и
- негемовое, входящее в различные ферменты, белки (таб.1).
Таблица 1
Распределение железа в организме.
Фонды железа
Граммы
Железо эритроцитов
2,8 -2,9
Железо в депо
0,5 – 1,5
Железо тканевое (цитохромы, ферменты)
0,125 – 0,140
Железо транспортное (связанное с белком крови)
0,003 – 0,004
В продуктах животного происхождения железо может содержаться в виде Fe2+ гема
(мясо), гемосидерина и ферритина (печень). Растительные продукты содержат негемовое
железо преимущественно в виде трехвалентных ионов Fe3+.
Двухвалентное железо Fe2+, входящее в состав гема, растворяется в щёлочной среде
тонкой кишки и хорошо всасывается, практически без участия соляной кислоты желудочного
сока.
Наибольшее количество железа всасывается из мяса, особенно телятины. Железо
растительных продуктов (негемовое) поступает преимущественно в виде трехвалентных
ионов (Fe3+) и не растворимо в щелочной среде тонкого кишечника.
Трехвалентное железо растительных продуктов в желудке под влиянием соляной
кислоты переходит в двухвалентное (Fe2+), легко растворяется в щелочной среде и хорошо
всасывается (таб.2).
Таблица 2.
Уровень поступления железа из различных продуктов
(% поступления из 100 г)
Продукты
%
Мясо – телятина, говядина
25-30
Рыба, печень
11
Бобы сои
Яйца
Фасоль
Фрукты
7
3
3
3
Хлеб
1
9
В настоящее время установлено, что дефицит соляной кислоты не приводит к
развитию железодефицитной анемии при полноценном питании.
Поступление железа в организм складывается из нескольких основных этапов:
основанная часть поступающего с пищей железа всасывается в ДПК, при выраженном
дефиците железа, всасывание может происходить и в других отделах тонкого кишечника →
на базальной стороне энтероцита связывается в трансферином, кроме этого трансферин
захватывает железо так же в депо в печени и селезенке и переносит его к рецепторам на
костном мозге. В норме трансферин насыщен железом не полностью, а приблизительно на
30%. Освободившись от железа, трансферин неоднократно участвует в переносе железа
(рис.1).
На перовом месте по частоте и распространенности во всем мире стоит
железодефицитная анемия (ЖДА). В частности по данным исследованию ВОЗ проведенному
в 1998 году 1 миллиард 800 тысяч жителей планеты страдает ЖДА. В среднем около 12 %
женщин детородного возраста страдают ЖДА в России. Латентный дефицит железа имеет
место примерно у 50 % населения России. И 75-90 % беременных женщин по данным
исследования, как США, так и России страдают ЖДА.
Рисунок 1. Обмен железа в организме. ЭПО – эндогенный эритропэтин. РЭСретикуло – эндотелиальная система.
Железодефицитные анемия
- клинико-гематологический симптомокомплекс,
характеризующийся нарушением образования гемоглобина вследствие дефицита железа в
сыворотке крови и костном мозге и развитием трофических нарушений в органах и тканях.
В настоящее время данный вид анемий имеет широкое распространение во всех
группах населения, это так же обусловлено широким спектром этиологических факторов, в
частности:
1) заболевания ЖКТ, проявляющиеся кровопотерями (язвенная болезнь (ЯБ)
10
желудка и ДПК, рак различной локализации, эрозивный гастрит и эзофагит, диафрагмальная
грыжа, дивиртикулёз и полипоз кишечника, неспецифический язвенный колит (НЯК),
болезнь Крона, геморрой, трещина прямой кишки);
2) заболевания желудочно-кишечного тракта, протекающие с нарушением
всасывания железа (резекция значительной части тонкого кишечника (более 60 см);
хронический энтерит, амилоидоз кишечника и другие заболевания, приводящие к развитию
синдрома мальабсорбции; хронический панкреатит с нарушением внешнесекреторной
функции поджелудочной железы);
3) заболевания печени и портального тракта (синдром Бадда-Киари с
кровотечениями из расширенных вен пищевода; цирроз печени и внепеченочная портальная
гипертензия, осложненные кровотечениями из вен пищевода, желудка, геморроидальных
узлов);
4) заболевания почек, осложненные микро- и макрогематурией (IgA-нефропатия
или болезнь Бурже; алкогольная нефропатия; почечная форма геморрагического васкулита;
гематурические варианты хронического нефрита и пиелонефрита; полипы и рак мочевого
пузыря; гипернефроидный рак; мочекаменная болезнь; туберкулез почек);
5) заболевания сердечно-сосудистой
носовыми кровотечениями);
системы
(гипертоническая
болезнь
с
6) заболевания органов дыхания (легочный гемосидероз, болезни легких и бронхов,
протекающие с кровотечениями - рак легкого, туберкулез, бронхоэктазы);
7) заболевания системы крови (гемобластозы и гипопластические анемии,
осложненные кровотечениями; болезнь Маркиафавы-Микели с гемосидеринурией и
гемоглобинурией);
8) геморрагические диатезы (тромбоцитопении, гемофилия, болезнь Рандю-Ослера,
коагулопатии, геморрагическая фаза ДВС-синдрома, геморрагический васкулит);
9) гипотиреоз;
10) заболевания, сопровождающиеся интоксикацией (болезни почек, протекающие
с хронической почечной недостаточностью; болезни печени с развитием хронической
печеночной недостаточностью и др.).
Особое внимание хотелось обратить на патогенез анемии на фоне хронической
почечной недостаточности (ХПН). С одной стороны при развитии ХПН вследствие
нефросклероза, снижается продукция эндогенного эритропоэтина, который обуславливает,
как синтез самих эритроцитов, так и непосредственно влияет на уровень всасывания железа в
ЖКТ, так же с другой стороны, накапливающиеся азотистые шлаки способствуют снижению
продолжительности жизни эритроцитов (за счет токсического действия).
11) меноррагии и метроррагии при дисфункциях яичников, фибромиомах, раке тела
и шейки матки, эндометриозе, родах, аборте, при обильных и длительных менструациях;
12) беременность и период лактации;
13) недостаточное употребление железа с пищей;
14) рак любой локализации;
15) глистные инвазии;
11
16) чрезмерное донорство, без проведения сопутствующей диетотерапии и приема
препаратов железа.
Основные звенья патогенеза ЖДА
При снижении поступления необходимого количества железа или при обильных его
потерях (наличие, какого – либо этиологического фактора) → уменьшаются запасы железа в
печени, селезенке, костном мозге → снижение уровня ферритина → снижение железа в
сыворотке крови → снижение активности ферментов тканевого дыхания → дистрофические
изменения кожи и ее придатков → снижение уровня негемового железа → нарушение
тканевых ферментов (нарушение фагоцитоза, антибактериальной защиты, нарушение
выработки интерлейкинов, явления сидеропенического синдрома), а так же нарушение
любых ферментных и гуморальных систем.
Клиника ЖДА:
Складывается из 2-х основных синдромов: это классического (неспецифического)
анемического и сидеропенического (снижение количества железа в тканях и не связанное с
построением гемоглобина, т.е. участвующего в различных тканевых ферментах, белках,
мембранах, гормонах и.т.д.).
I) Анемический синдром: слабость, одышка, сердцебиение, головокружение, шум в
ушах, предобморочные состояния, у пациентов с ИБС-нарастание частоты и длительности
ангинозных болей, бледность кожи и слизистых, пастозность в области лица и голеней,
развитие миокардиодистрофии (расширение границ сердца влево, глухость тонов сердца,
негромкий систолический шум на верхушке).
Жалобы не всегда соответствуют степени тяжести снижения уровня Hb. При
длительном стаже заболевании и медленном его развитии, формируются компенсаторные
механизмы, вследствие чего при тяжелой анемии, жалобы будут минимальными.
II) Сидеропенический синдром (вследствие снижение негемового уровня железа (в
тканях, ферментах, гормонах и.т.д.):
1 Извращение вкуса - непреодолимое желание употреблять в пищу что-либо
необычное или малосъедобное;
2 Пристрастие к острой, соленой, кислой пище;
3 Извращение обоняния;
4 Выраженная мышечная слабость;
5 Дистрофические изменения кожи и ее придатков (сухость, шелушение,
тусклость, ломкость, выпадение, ранее поседение волос, поперечная исчерченность
ногтей, ложкообразная вогнутость ногтей);
6 Ангулярный стоматит;
7 Глоссит;
8 Атрофические изменения слизистой оболочки ЖКТ;
9 Симптом «синих склер»;
10 Императивные позывы на мочеиспускание;
11 «Сидеропенический субфибрилитет»;
12 Выраженная предрасположенность к простудным заболеваниям (так как
иммуноглобулины и многие противовоспалительные медиаторы, представлены
белковыми структурами, в структуру, которых входит железо);
13 Снижение репаративных процессов (примерно по тем же причинам, что в
п.12).
Особое внимание уделяться дефициту железа в акушерской практике, так как данное
12
состояние оказывает значительное влияние как на развитие плода, течение самой
беременности и родов.
В частности при ЖДА со стороны матери развиваются следующие нежелательные
последствия:
1. частота гестозов увеличивается в 1,5 раза, поздние гестозы у 26-40%;
2. увеличивается частота развития преждевременной прерывания беременности;
3. многоводие;
4. несвоевременное излитие вод – у каждой 3 беременной;
5. слабость родовых сил - 15%;
6. повышенные кровопотери в родах - 10-28%;
7. послеродовые септические осложнения - 12%;
8. гипогалактия - 39%;
Со стороны плода наличие ЖДА способствует развитию:
1. внутриутробной гипоксии;
2. гипотрофии, увеличению перинатальной смертности;
3. анемии;
4. нарушение процессов адаптации и высокой заболеваемости в раннем
неонатальном периоде;
Последствие дефицита железа у детей приводит к:
- задержке психомоторного развития;
- дефекту речевого развития и слабой обучаемости;
- снижению физической активности;
- умственной отсталости (от легкой до умеренной степени);
Развитие дефицита железа в организме складывается из 3-х основных этапов:
1) прелатентный дефицит железа (снижение только запасов железа в депо);
-отсутствуют клинические проявления анемии, уровень Hb в норме;
-сидоропенческого синдрома нет (тканевой фонд железа еще в норме);
-уровень сывороточного железа в норме;
-снижены запасы железа в организме, об этом свидетельствует:
А) снижение уровня ферритина менее 12 мгк/л
Б) в миелограмме (стернальная пункция) - значительное снижение количество
сидеробластов.
2) латентный дефицит железа;
-клиника анемии отсутствует, уровень Hb в норме;
-умеренные проявления сидоропенческого синдрома;
-уровень сывороточного железа снижен;
-общая железосвязывающая способность сыворотки крови (ОЖСС) повышена;
-снижены запасы железа в организме, об этом свидетельствует:
А) снижение уровня ферритина менее 12 мгк/л
Б) в миелограмме (стернальная пункция) - значительное снижение количество
сидеробластов.
3) собственно анемия;
 снижение гемоглобина;
 снижение среднего содержания гемоглобина в эритроцитах;
13
 снижение цветового показателя (железодефицитная анемия является гипохромной);
 преобладание в мазке периферической крови среди эритроцитов микроцитов;
 анизоцитоз – наличие эритроцитов различных размеров и пойкилоцитоз - различная форма
эритроцитов, чем тяжелее анемия, тем более выражен пойкилоцитоз;
 нормальное содержание ретикулоцитов в периферической крови, однако, при выраженном
кровотечении и после лечения препаратами железа возможно увеличение количества
ретикулоцитов;
 тенденция к лейкопении; количество тромбоцитов обычно нормальное, однако при
значительной кровопотере возможен умеренный тромбоцитоз;
 при выраженной анемии возможно умеренное увеличение СОЭ (до 20-25 мм/ч);
 в биохимическом анализе крови: снижение сывороточного железа и ферритина.
Анемия любого генеза, в первую очередь это лабораторный показатель и признаком,
позволяющим заподозрить ЖДА, следует считать цветовой показатель, отражающий, как
известно, содержание гемоглобина в эритроците. Данный показатель представляет собой
расчетную величину (в норме 0,85 – 1,05). Поскольку при ЖДА нарушен главным образом
синтез гемоглобина при незначительном снижении количества эритроцитов,
рассчитываемый цветовой показатель всегда оказывается ниже 0,85, составляя часто 0,7 и
ниже, т.е. ЖДА является гипохромной. В случае ошибочного подсчета числа эритроцитов, в
частности занижения их количества, цветовой показатель может оказаться близким к
единице, что может служить источником ошибочной трактовки имеющихся лабораторных
данных, и, следовательно, патогенетического варианта анемии. Наряду с подсчетом
цветового показателя, в настоящее время с помощью использования в лабораторной
практике современных анализаторов возможно непосредственное определение среднего
содержания гемоглобина в эритроците, обозначающегося аббревиатурой МСН и
выражающегося в пикограммах (в норме 27 – 35 пг).
Важным морфологическим признаком ЖДА является гипохромия эритроцитов и
преобладание среди них микроцитов. Морфологическая картина периферической крови, как
правило, отражаемая в анализах крови, дополняет количественные данные, а в ряде случаев
(например, при ошибочном подсчете эритроцитов и завышенном цветовом показателе) имеет
приоритетное и решающее значение в диагностике гипохромной анемии. В связи с этим
лечащий врач обязательно должен уметь анализировать не только количественные данные
(содержание гемоглобина и эритроцитов), но и описание морфологической картины
эритроцитов (гипохромия, микроцитоз), сопоставляя эти признаки между собой.
Наличие гипохромного характера анемии заставляет в первую очередь подозревать у
больного ЖДА. Однако факт наличия гипохромной анемии сам по себе не исключает других
патогенетических вариантов анемии (не все гипохромные анемии являются
железодефицитными!). Например, гипохромная анемия может возникать при нарушении
синтеза гемоглобина в результате нарушения включения в его молекулу железа при
нормальном или даже повышенном уровне железа в сыворотке крови. Различать эти
состояния и тем самым верифицировать ЖДА позволяет исследование содержания железа в
сыворотке, которое следует выполнять обязательно до назначения больным лекарственных
препаратов железа или проведения трансфузий эритроцитов. Об этом должны быть
осведомлены врачи, средний медицинский персонал (медицинские сестры, лаборанты), а
также сами пациенты.
Таким образом, основными маркерами ЖДА являются:
 низкий уровень цветового показателя (или менее 0,8 у.ед или 27 пг);
 гипохромия эритроцитов,
 микроцитоз;
14



снижение уровня сывороточного железа;
повышение общей железосвязывающей способности сыворотки;
снижение содержания ферритина в сыворотке крови.

Ведущим в верификации ЖДА является определение показателей железистого
комплекса, к которому относятся:
1) Уровень ферритина. Снижение уровня железосодержащего белка ферритина
является существенным диагностическим критерием ЖДА с высокой специфичностью.
Ферритин характеризует величину запасов железа в организме. Поскольку истощение запасов
железа является обязательным этапом формирования ЖДА, то уровень ферритина является
одним из специфических признаков железодефицитного характера гипохромных анемий.
Следует, однако, иметь в виду, что наличие сопутствующего активного воспалительного
процесса у больных ЖДА может маскировать гипоферритинемию. Так как ферритин кроме
функции в обмене железа в организма, относится к белкам, ответственным за
воспалительный процесс. При анемии легкой степени, его показатель может быть в норме
при одномоментном наличии, какого – либо активного воспалительного процесса.
2) Общая железосвязывающая способность сыворотки крови. В норме ее уровень
44-70 мкмоль/л. Данный показатель отражает степень «голодания» сыворотки крови. ОЖСС
при ЖДА всегда повышена в отличие от других гипохромных анемий, связанных не с
дефицитом железа, а с нарушением его включения в молекулу гемоглобина или с
перераспределением железа из эритроидных клеток в клетки макрофагальной системы
(например, при воспалительных процессах).
3) Насыщение трансферина (белка переносчика) молекулами железа (в норме 2540%) (рис 2).
Fe
Fe
Fe
Fe
Fe
Fe
Fe
Fe
Fe
Fe
Fe
Fe
Fe
Fe
Fe
Fe
Б
А
Рисунок 2. Насыщение трансферина железом в норме (А) и при ЖДА (Б)
4) Уровень сывороточного железа. В норме он составляет 8-29 мкмоль/л.
Так как ЖДА – это всегда вторичное состояние, то на этапе диагностики обязательно
необходимо выявить источник потери железа. На первом месте по частоте стоять различные
кровопотери и опухолевые процессы. Кроме этого так же имеется ряд других ситуаций
приводящих к гипохромной анемии, это железоперераспределитльная и железонасыщенная, с
которыми всегда проводится дифференциальная диагностика.
15
Железоперераспределительные анемии занимают второе место по частоте среди всех
анемий после ЖДА и развиваются при различных воспалительных заболеваниях как
инфекционного, так и неинфекционного происхождения, в частности:
1 острые и хронические инфекционно-воспалительные заболевания (особенно
протекающие с нагноением) легких, почек, мочевыводящей системы, и.т.д.;
2 сепсис;
3 туберкулез различной локализации;
4 инфекционный эндокардит;
5 саркоидоз;
6 хронические лейкозы;
7 ревматоидный артрит;
8 серонегативные артриты; хронический активный гепатит;
9 онкологические заболевания (при отсутствии явных и скрытых кровотечений,
метастазов в костный мозг, гемолиза);
10 алкогольная болезнь печени;
11 ИБС.
Возникающие в подобных ситуациях анемии принято условно обозначать как анемии
при хронических заболеваниях (АХЗ), хотя такое обозначение условно, поскольку анемия
может развиваться и при острых воспалениях, в частности при нагноительных процессах
(апостематозный нефрит, абсцесс легкого и др.). При всем многообразии патогенетических
механизмов анемий в данных ситуациях одним из основных при АХЗ считается
перераспределение железа в клетки макрофагальной системы, активирующейся при
различных воспалительных (инфекционных и неинфекционных) или опухолевых процессах.
Поступающее в организм и высвобождающееся из разрушающихся эритроцитов железо
переходит главным образом в депо, где и накапливается в макрофагальных клетках в виде
железосодержащего белка ферритина. Включение железа в эритроидные клетки костного
мозга при этом снижено.
Выделение железоперераспределительных анемий в отдельный патогенетический
вариант и осведомленность о нем практических врачей имеет важное значение ввиду
сходства данного варианта с ЖДА и некоторыми сидероахрестическими анемиями, хотя
сущность и терапевтические подходы при этих анемиях различны.
Критерии железоперераспределительных анемий:
 нормохромный или умеренно гипохромный характер анемии;

нормальное или умеренное сниженное содержание сывороточного железа;

нормальная или сниженная железосвязывающая способность сыворотки;

повышение содержания ферритина в сыворотке;

повышение количества сидеробластов в костном мозге;

клинико-лабораторные признаки активного процесса (воспалительного, опухолевого).
Существует предположение, что при названных заболеваниях клетки макрофагальной
системы значительно активируются, что способствует накоплению железа в депо.
16
Сидероахрестические анемии
Как уже отмечалось, не все гипохромные анемии являются железодефицитными.
Существует группа гипохромных анемий, при которых содержание железа в организме и его
запасы в депо находятся в пределах нормы или даже повышены, однако в связи с
нарушением включения его в молекулу гемоглобина (в силу различных причин) железо не
используется для синтеза гема. Такие анемии обозначаются как сидероахрестические
(ахрезия – не использование). Удельный вес их в структуре гипохромных анемий невелик.
Однако верификация сидероахрестической («железонасыщенной») анемии и ее
дифференциальная диагностика с ЖДА имеют важное практическое значение. Ошибочная
диагностика ЖДА у больных с сидероахрестическими анемиями обычно влечет за собой
неоправданное назначение препаратов железа, которые в данной ситуации не только не
оказывают эффекта, но еще больше «перегружают» запасы железа в депо. При длительном
приеме препаратов железо может развиться полиорганная недостаточность на фоне
массивного отложения его в различных органах и тканях (клинические проявления будут
зависит от возраста пациента, сопутствующей патологии и.т.д).
Критерии сидероахрестических анемий являются следующие:
 низкий цветовой показатель;
 гипохромия эритроцитов;
 повышенное (реже нормальное) содержание железа в сыворотке;
 нормальная или сниженная железосвязывающая способность сыворотки;
 нормальное или повышенное содержание ферритина в сыворотке;
 повышенное количество сидеробластов в костном мозге.
Сидероахрестические анемии представляют собой гетерогенную группу и возникают
в результате различных причин. Поэтому нозологический этап диагностического поиска при
сидероахрестических анемиях должен проводиться с учетом, как клинической ситуации, так
и знания основных заболеваний и патологических процессов, сопровождающихся развитием
сидероахрестической анемии.
В настоящее время установлены несколько патогенетических вариантов
сидероахрестических анемий:




наследственные формы (аутосомные и рецессивные, чувствительные и рефрактерные
к применению пиридоксина);
связанные с дефицитом фермента гемсинтетазы (обеспечивающей включение железа в
молекулу гема);
связанные с нарушением синтеза гемоглобина из-за патологии его глобиновой части
(талассемия). Эту группу целесообразно рассматривать в группе гемолитических
анемий;
приобретенные формы (алкогольная интоксикация, хроническая свинцовая
интоксикация, воздействие некоторых медикаментов, миелопролиферативные
заболевания, кожная порфирия, идиопатические формы).
17
Таким образом, на основании всего вышесказанного проводится дифференциальная
диагностика между тремя видами анемий, сопровождающейся гипохромией (таб.3)
Таблица 3
Основные дифференциально-диагностические признаки гипохромных анемий
Основные признаки
ЖДА
Сидероахрестические
Железоперераспределительные
Сывороточное железо
Снижено
Повышено
Норма или повышено
ОЖСС
Повышена
Снижена
Норма или снижена
Содержание
ферритина в крови
Снижено
Повышено
Повышено
Количество
ретикулоцитов
Норма
Норма
повышено
Мишеневидность
эритроцитов
Может быть
Может быть
Может быть
Базофильная пунктация
Отсутствует
эритроцитов
Имеется
Отсутствует
Количество
сидеробластов
сидероцитов
Повышено
Повышено
и Снижено
или
Норма или повышено
Проба с десфералом
Отрицательная Положительная
Положительная
Признаки гипосидероза
Имеются
Отсутствуют
Отсутствуют
Отсутствует
Отсутствует
Эффект от препаратов
Имеется
железа
Первостепенным является установление причин приведших к развитию анемии, и у любого
пациента с подозрением на ЖДА необходимо проведение следующего спектра обследований:
1)
Общий
анализ
крови.
В
настоящее
время
с
использованием
многофункциональных анализаторов показателей общего анализа крови, появилась
возможность определения дополнительных параметров обмена железа:
МСН (mean corpuscular hemoglobin) – среднее содержание гемоглобина в эритроците;
МСНС (mean corpuscular hemoglobin concentration) – средняя концентрация гемоглобина в
эритроците;
МСV (mean corpuscular volume) – средний объем эритроцита;
2)
ФГДС;
3)
Осмотр гинеколога;
4)
Осмотр проктолога;
5)
Осмотр ЛОР – врача;
6)
Ректороманоскопия
18
7)
Кал на срытую кровь (реакция Грегерсена положительная при одномоментной
кровопотери 20 – 40 мл, при меньшем уровни – реакция будет отрицательной, что
может привести к ошибочному заключению об исключении кровопотери из
кишечника, при одномоментной кровопотери 100 – 120 мл – развивается милена);
8)
Коагулограмма;
9)
УЗИ – органов брюшной полости и почек;
10)
Другие методы в зависимости от возможной причины кровопотери.
Примеры формулировки диагноза:
1)
Язвенная болезнь желудка, язва антрального отдела желудка, период
обострения. ЖДА, средней степени тяжести.
2)
Хронический панкреатит, рецидивирующее течение с внешнесекреторной
недостаточностью. Синдром мальабсорбции. ЖДА легкой степени тяжести.
3)
Лечение ЖДА:
В соответствии с приказом Минздрава СССР от 21 июля 1988 г. N 579
"Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов"
(с изменениями от 25 декабря 1997 г.):
1. Квалификационная характеристика специалиста врача-терапевта
В соответствии с требованиями специальности врач-терапевт должен знать и уметь:
3. Специальные знания и умения
Врач-терапевт должен уметь установить диагноз и провести необходимое лечение при
следующих заболеваниях:
Болезни системы кроветворения
- железодефицитная, постгеморрагическая, В-12 и фолиодефицитная анемия».
Лечение включает в себя ряд обязательных мероприятий. Только соблюдение всех
мероприятий позволить достичь максимального эффекта.
I)Установление причины приведшей к анемии и максимально возможное её устранение;
II) Лечебное питание. Больному в первую очередь рекомендуются следующие продукты,
содержащие железо: говяжье мясо (преимущественно телятина), рыба, печень, почки, легкие,
яйца, крупа овсяная, гречневая, бобы, белые грибы.
Для нормального кроветворения необходимо получать с пищей, кроме железа, также другие
микроэлементы.
Медь входит в состав окислительных ферментов цитохромоксидазы и дифенолоксидазы,
стимулирует кроветворение (синтез гемоглобина, превращение ретикулоцитов в
эритроциты). К продуктам, богатым медью, относятся зерновые (пшеница, рожь, овес,
ячмень), крупы (гречневая, овсяная, перловая), бобовые (горох, фасоль), грибы, земляника,
клубника, клюква, черная смородина, арбуз, хрен, почки, печень, говядина.
Марганец благотворно влияет на эритропоэз и образование гемоглобина, стимулирует
окислительные процессы в организме. Суточная потребность организма в марганце
19
составляет 5-7 мг. Марганцем богаты продукты растительного происхождения (из пшеницы,
ржи, овса, ячменя), крупы (овсяная, перловая, пшеничная, рисовая), бобовые (фасоль, горох),
петрушка, щавель, укроп, свекла, тыква, шпинат, клюква, малина, черная смородина.
Цинк стимулирует образование гемоглобина и эритроцитов. Суточная потребность человека
в цинке составляет 10-15 мг. Цинком богаты дрожжи, печень, почки, легкие, говядина, сыр
голландский, бобовые, зерна злаков, грибы, яйца куриные, куриное мясо.
Кобальт входит в состав цианокобаламина (витамина Вп), потенцирует всасывание железа в
кишечнике и его использование в процессе синтеза гемоглобина и эритроцитов. Суточная
потребность человека в кобальте составляет 0.05-0.2 мг. Кобальтом богаты печень, почки,
молоко, рыба, бобовые, зерновые злаки и крупы, крыжовник, черная смородина, малина,
петрушка, свекла, груши, вишня, арахис, абрикосы.
При установлении диагноза ЖДА, необходимо правильное введение пациентов, что включает
в себя следующие правила:
1. Возместить дефицит железа при ЖДА только диетотерапией без лекарственных
железосодержащих препаратов невозможно!!!
2. Терапию ЖДА проводят преимущественно пероральными препаратами железа;
3. Терапию ЖДА не прекращают после нормализации уровня гемоглобина;
4. Гемотрансфузии при ЖДА проводят только по жизненным показаниям
- при уровне эритроцитов менее 2,5*1012/л
- при уровне гемоглобина менее – 60 г/л
(если у пациента, при наличии сопутствующей патологии, на фоне более высоких
показателей гемоглобина и эритроцитов, отмечается значительное ухудшение самочувствия,
например: увеличение частоты и тяжести приступов стенокардии, общемозговой
симптоматики, каких-либо других проявление, то гемотрансфузии начинают по клиническим
показателям);
Основным в лечении ЖДА является назначение железосодержащих препаратов. При этом
необходимо соблюдение следующих условий:
1 Назначение препаратов железа с достаточным содержанием в них двухвалентного железа;
2 Назначение препаратов железа, содержащих вещества, усиливающие всасывание железа;
3 Нежелательность одновременного приема пищевых и лекарственных веществ,
уменьшающих всасывание железа;
4 Нецелесообразность назначения препаратов железа внутрь при наличии признаков
нарушения кишечного всасывания;
5 Нецелесообразность одновременного назначения витаминов В1, В12, фолиевой кислоты
без специальных показаний;
6 Достаточная продолжительность насыщающего курса терапии препаратами железа
(не менее 1- 1,5 месяцев);
7 Необходимость поддерживающей терапии препаратами железа в соответствующих
ситуациях.
железосодержащие препараты:
В настоящее время современный фармакологический рынок представлен
обширным спектром препаратов железа (таб. 4,5), что требует от врача правильного выбора.
В связи с этим подбор терапии пациентов с ЖДА, практически аналогичен терапии
III)
20
пациентов с артериальной гипертонией, нарушениями ритма, и.т.д. Препараты железа имеют
различные характеристики, которые необходимо учитывать, и именно от этого зависит
эффективность терапии. В настоящее время в большинстве случае, имеет место мнение, что
все препараты железа идентичны по своим характеристикам, что является ведущей причиной
не эффективности терапии ЖДА.
Все препараты железа подразделяются на две принципиально разные группы
препаратов железа: соли железа и железосодержащие комплексы (рисунок 3).
В настоящее время при выборе препарата основополагающим является содержание в
препарата количества 2-х валентного (элементарного) железа. применяются препараты,
содержащие, так как оно значительно лучше всасывается в кишечнике (от 100 до 300 мг/сут).
Назначать более 300 мг/сут железо нецелесообразно, так как объем всасывания при этом не
увеличиться. В случае с железистыми комплексами, содержащие 3-х валентное железо, не
применима ситуация к натуральным продуктам, содержащих аналогичной валентности
железо. Из продуктов питания 3-х валентное железо в организме всасывается значительно
хуже, чем 2-х валентное. Всасывание железа из комплексов железа не уступает, таковому из
солей железа.
Каждая из групп препаратов имеют свои особенности действия (таб.6), в определенной
степени первоочередность выбора у различных пациентов, особенно с наличием
сопутствующей патологии. В данном случае можно провести аналогию из вопросов терапии
артериальной гипертонии, когда используются два группы препаратов, с близким эффектом:
ингибиторы ангиотензипревращающего фермента и антагонисты рецепторов ангиотензина II.
В настоящее время большому проценту пациенту назначается не адекватная терапия
по поводу ЖДА, при отсутствии эффекта, проводиться дифференциальная диагностика с
другими видами анемии. Все выше перечисленное свидетельствует о необходимости
творческого и достаточного длительного подхода к терапии ЖДА. При все простоте данного
вопроса, на практике мы видим наибольше количества проблем именно в правильности
подбора лечения ЖДА.
Основные препараты железа
Соли железа (Fe 2+)
сульфат
-Сорбифердурелес;
- Ферроградумент;
-Фенюльс;
-Актифферин.
Комплексы железа (Fe 3+)
глюконат
глюконат
-Тотема
-Ферронал
-Ферротаб
-Хеферол
-Ферронат
гидроксид
полимальтозный
комплекс
-мальтофер
-феррум лек
гидроксид
сахарозный
комплекс
-венофер
Рисунок 3. Классификация препаратов железа.
Таблица 4.
21
Перорральные формы препаратов железа.
Группы препаратов
железа
Железосодержащие
(Fe +++)
комплекс
Соли железа (Fe ++)
Название
Форма выпуска
Мальтофер
Сироп
Мальтоферфол
Жевательные таблетки
Ферум ЛЕК
Жевательные таблетки
Ферлатум
Суспензии
Сорбифер Дурулес
Таблетки
Ферроградумент
Таблетки
Тардиферон
Таблетки
Актиферин
Капсулы, сироп
Ферретаб
Таблетки
Ферроград
Таблетки
Тотема
Раствор
Ферроплекс
Растовр
Таблица 5
Основные препараты железа
Название препарата
Элементарного (II
валентного) железа в
одной таб (мг)
Дополнительные составляющие
Фенюльс
45
вит С, витамины группы В, PP.
Ферроплекс
11
аскорбиновая кислота 30 мг
Актиферрин
34,5
Нет
Ферро-Градумет
105
Нет
Сорбифер Дурулес
100
аскорбиновая кислота 60 мг
Ферретаб
50
фолиевая к-та 500 мкг
Мальтофер
50
Нет
Мальтофер-фол
100
фолиевая к-та 350 мкг
Наиболее частые побочные действия препаратов железа при приеме внутрь анорексия,
металлический вкус во рту, чувство переполнения желудка, давления в эпигастрии, тошнота,
рвота и запор.
Таблица 6
22
Сравнительная характеристика препаратов железа
Основная характеристика
Препараты солей железа
Препараты
железосодержащих
комплексов
Пероральный
Парентеральный
Пути введения
Пероральный
Форма железа
Двухвалентная
Трехвалентная
Механизм абсорбции
Пассивация и активная
Активная
Влияние пищи и медикаментов
на всасывание
Скорость всасывания
Влияет
Быстрая
Не влияет
Медленная
Переход из сыворотки в депо Медленный
Быстрый
Побочные эффекты со
стороны ЖКТ
реже
чаще
Наиболее часто в настоящее время в практическом здравоохранении используются два
препарата; Сорбифер-Дурулес (соли железа) и Феррум Лек (комплекс железа). Каждый из
данных препаратов имеет свои преимущества, у каждого из препаратов имеются «свои
ниши» в отношении лечения ЖДА.
Определенные преимущества имеют оба препарата.
Сорбифер – дурулес:
первое - это высокой эффективность, за счет адекватного уровня 2-х валентного
железа (100 мг двухвалентного железа в одной таблетке),
второе - входящей в состав 60 мг аскорбиновой кислоты, что так же повышает
эффективность данного препарата,
В состав данного препарата входит оптимальная комбинация железа и улучшающая
его всасывание аскорбиновая кислота, что повышает как его эффективность, так и
обеспечивает более высокую комплаентность пациента к лечению. Так же высокая
эффективность данного препарата связана с особенностями технологии, что так же отражает
его преимущества перед другими препаратами из данной группы.
Препараты назначаются за 1 час до еды или через 2 часа после еды. Для лучшего
всасывания одномоментно назначают вещества улучшающие всасывание железа. Лечение
проводиться в максимально переносимых дозах до полной нормализации содержания Hb (что
обычно происходит через 6-8 недель). Содержание Hb начинает возрастать через 2-3 недели
от начала лечения.
В связи с особенностями всасывания препаратов железа, необходимо помнить о
следующих веществах влияющих на этот процесс, в частности к веществам улучающим
поступление железа в кровоток являются: аскорбиновая кислота, янтарная кислота, фруктоза,
цистеин, сорбит, никотинамид. Противоположными эффектами обладают, наиболее часто
используемые вещества: танин, фосфаты, соли кальция, антациды и тетрациклины.
23
Феррум Лэк:
Первое – прием препарата не зависимо от приема пищи;
Второе – хорошая переносимость, в связи с этим может быть препаратом выбора у
пожилых пациентов и наличием патологии ЖКТ;
Третье – имеет широкий спектр форм выпуска (жевательные таблетки, сироп,
парентеральные формы).
Так же коротко остановлюсь на вопросах железодефицитных состояний в акушерской
практике, так как основное депо железа у человека закладывается во внутриутробном
периоде (преимущественно в конце 2-го и наиболее интенсивно в течение 3-его триместра
беременности), то в настоящее время приняты следующие рекомендации по ведению
беременных женщин:
-Все беременные на протяжении 2 и 3 триместров беременности и первые 6 месяцев
лактации должны принимать препараты железа- II и III триместр 100 мг 2-х валентного
железа в сутки;
- при уровне гемоглобина ниже 115 г/л - 100 - 200 мг Fe в сутки.
Показания к парентеральному введению препаратов железа:
 патология желудочно-кишечного тракта, сочетающаяся с нарушением всасывания
(энтериты, хронический панкреатит с недостаточностью внешнесекреторной функции и
другие заболевания с синдромом мальабсорбции);
 обширная резекция тонкой кишки (60 и более см);
 гастрэктомия;
 язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (при приеме железосодержащих
препаратов возможны тошнота, рвота, обострение язвы);
 непереносимость перорального приема препаратов железа (тошнота, боли в животе);
 необходимость быстрого насыщения организма железом в случае предстоящих операций
по поводу миомы матки, геморроя и др.);
 неспецифический язвенный колит.
В настоящее время принята трехступенчатая схема терапии препаратами железа (таб 7.).
Таблица 7.
Трехэтапная терапия ЖДА
Этап
Цель терапии
1)
анемии
Длительность терапии
Купирование Восстановление нормального
1 -1,5 месяцев
уровня Hb
2) Терапия насыщения
3) Поддерживающая
терапия
Восстановление
железа в депо
Средние суточные
дозы железа
100-300 мг
запасов От 3 до 5-6 месяцев
100 мг
Сохранение
нормального Напр:
при
уровня всех фондов железа
гиперполименории – 5-7 100мг
дней после окончания mensis
(Bernat, Tabak, Kormanyos (1997)
В случаи необходимости парентерального пути введения препаратов железа доза
24
рассчитывается индивидуально в соответствии с общим дефицитом железа в организме по
формуле:
Общий дефицит железа (мг) = масса тела (кг) х (нормальный уровень Hb - Hb
больного) (г/л) х 0,24* + депонированное железо (мг)
Для больных c массой тела менее 35 кг:
нормальный уровень Hb=130 г/л, количество депонированного железа = 15 мг/кг массы тела.
Для больных с массой тела более 35 кг:
нормальный уровень Hb=150 г/л, количество депонированного железа = 500 мг.
Дальнейший расчет дозы зависит от формы выпуска препарата желез, на
примере Венофера:
Общий объем препарата Венофер®, который необходимо ввести (в мл)=
общий дефицит железа в мг / 20 мг в 1 мл раствора.
Расчет дозы для восполнения уровня железа после кровопотери или сдачи аутологичной
крови:
Доза препарата Венофер®, необходимая для компенсации дефицита железа, подсчитывается
по следующей формуле:

Если количество потерянной крови известно: внутривенное введение 200 мг
железа (= 10 мл препарата Венофер®) приводит к такому же повышению
концентрации Hb, как и переливание 1 единицы крови (= 400 мл с концентрацией Hb
150 г/л).
Количество железа, которое необходимо восполнить (мг) = количество единиц потерянной
крови х 200
или
Необходимый объем препарата Венофер® (мл) = количество единиц потерянной крови х 10
В отношении ЖДА имеет место профилактические мероприятия, в частности
А) первичная профилактика (при условии, что ранее никогда не было явлений
железодефицита) проводится: беременным и кормящим женщинам, девочкам подросткам
с обильными менструациями, постоянным донорам крови, женщинам с обильными и
длительными менструациями. В данном случаи проводится 2 курса препаратов железа
длительностью 6 недель в течение года (ежедневная доза железа должна составлять 100
мг).
Б) вторичная профилактика проводится лицам с ранее излеченной ЖДА при наличии
условий, угрожающих развитием рецидива ЖДА (по той же методике, что и первичная
профилактика).
Все пациенты с ЖДА, а так же лица имеющие факторы риска, должны находиться на
диспансерном наблюдении у терапевта по месту жительства с обязательным проведением
не менее 2 раз в год общего анализа крови и исследования содержания уровня
сывороточного железа.
25
Таким образом, лечение ЖДА складываются из следующих этапов (рис.4)
Рисунок 4. Этапы лечения ЖДА.
В12 – дефицитная анемия
В12- и фолиеводефицитные анемии составляют 95% от всех макроцитарных анемий,
поэтому в клинической практике при макроцитарном характере анемии необходимо в первую
очередь исключить именно данный патогенетический вариант. В12-дефицитная анемия
является частым патогенетическим вариантом анемий у больных пожилого и старческого
возраста, особенно в сочетании с сахарным диабетом и заболеваниями щитовидной железы.
Основные сведенья о метаболизме В12
Витамин В12 поступает в организм только с пищей. При кулинарной обработке, а так
же в желудке под действием соляной кислоты и протеолитических ферментов он
26
высвобождается из пищи. Далее в желудке В12 (внешний фактор Кастла) соединяется со
специфическими белками «R», и далее комплекс «В12+ белок R» поступает в ДПК, где В12
соединяется с гастромукопротеином (внутренним фактором Кастла), поступившем сюда из
антрального отдела желудка → далее продвигаясь по тонкому кишечнику комплекс «В12+
белок R + гастромукопротеин» доходит до подвздошной кишки и всасывается в присутствии
адекватного количества кальция → в крови витамин В12 соединяться с транспортным белком
транскабаламином →таким образом В12 доставляется в костный мозг, а часть депонируется в
печени.
При полноценном питании суточный рацион человека содержит 30 мкг витамина В12.
Суточная потребность составляет 2-7 мкг/сут. В организме здорового человека в депо
содержится около 2-5 мг витамина В12. Основное место его депонирования являться печень.
Запасов В12 (при полном его прекращении поступления) в печени хватает на 3-5 лет после
прекращения его полного поступления.
Основные функции В12 - это участие в обеспечении созревания, развития и
размножения клеток системы кроветворения; прежде всего красного кроветворного ростка и
эпителия желудочно-кишечного тракта, за счет участия в синтезе ДНК. Во-вторых, участвует
в процессах, обеспечивающих нормальный метаболизм миелина нервных волокон.
Этиология:
I. Нарушение секреции желудком «внутреннего фактора Кастла» - гастромукопротеина.
1. Атрофический аутоиммунный гастрит с продукцией антител к париетальным клеткам
и гастромукопротеину.
2. Тотальная гастрэктомия (реже - субтотальная резекция желудка).
3. Врожденное нарушение секреции гастромукопротеина.
4. Рак желудка.
5. Полипоз желудка.
6. Токсическое действие высоких доз алкоголя на слизистую оболочку желудка.
II. Нарушение всасывания витамина В12 в тонком кишечнике:
1. Резекция участка подвздошной кишки (более 60 см).
2. Синдром мальабсорбции различного генеза (ферментные энтеропатии, целиакия,
тропическое спру, энтериты, болезнь Крона, амилоидоз кишечника).
3. Рак тонкого кишечника, лимфома тонкой кишки.
4. Хронический панкреатит с нарушением секреции трипсина.
5. Врожденное отсутствие рецепторов к комплексу «витамин В12+гастромукопротеин» в
подвздошной кишке (болезнь Иммерслунд-Грэсбека).
6. Нарушение всасывания витамина В12, вызванное лекарственными средствами
(колхицин, неомицин, бигуаниды, циметидин, и др.).
III.Конкурентное расходование витамина В12:
1. Инвазия широким лентецом.
2. Инвазия власоглавом, паразитирующим в нижних отделах подвздошной кишки и в
слепой кишке.
3. Множественные дивертикулы тонкого кишечника с дивертикулитом.
4. Операции на тонкой кишке с образованием «слепых петель».
IV. Повышенный
расход
1. Многоплодная беременность.
витамина
В12:
27
2. Хроническая гемолитическая анемия.
3. Множественная миелома и другие новообразования.
4. Миелопролиферативные заболевания.
5. Тиреотоксикоз.
V. Нарушение поступления витамина В12 с пищей (в основном при строгом вегетарианстве).
VI. Снижение запасов витамина В12 (преимущественно при выраженном циррозе печени).
VII.Нарушение транспорта витамина В12. Отсутствие транскабаламина или появление антител
к нему.
Основные этапы патогенеза:
При дефиците витамина В12 - нарушается синтез ДНК и процессы митоза в клетках
организма. Наиболее значительно страдают быстрорастущие ткани - клетки костного мозга
(особенно значительно выражены нарушения со стороны красного ростка), эпителия ЖКТ.
Нарушается созревание клеток крови, что приводит к неэффективному гемопоэзу, что так же
сопровождается снижением уровня и ретикулоцитов. Затем присоединяться снижение уровня
лейкоцитов и тромбоцитов, что в результате приводит к развитию мегалобластной анемии,
лейкопении и тромбоцитопении.
Клиника:
Характеризуется поражением трех систем: пищеварительной, кроветворной и нервной.
Со стороны ЖКТ: снижение аппетита, изжога, отрыжка, боли и жжение в языке, в
области десен. При осмотре: воспалительные явления в области десен, полости рта, гладкий
«лакированный» язык с атрофированными сосочками, с участками воспаления. Глоссит
наблюдается только при значительном и длительном дефиците витамина В12. При пальпации
живота может быть незначительное или умеренное увеличение печени и селезенки.
Со стороны системы кроветворения: в клинике данного состояния ведущим является:
анемия различной степени тяжести (клиника неспецифическая). При развитии тяжелой
степени анемии: кожные покровы с лимонно-желтым оттенком (в связи с
гипербиллирубинемией, вследствие гемолиза, так как большие по размеру эритроциты не
соответствуют калибру капилляров и, имея более высокую степень ломкости, все это
приводит к гемолизу на уровни пре - и капилляров, т.е. развивается не иммунный
механический гемолиз); желтушность склер; умеренная пастозность в области лица, голеней
и стоп; так же как и при анемии любого генеза развивается миокардиодистрофия (проявления
неспецифические); иногда может быть повышение температуры тела не выше 38°С.
Поражение нервной системы (фуникулярный миелоз): является характерным
признаком, развивается при тяжелом и длительном течении заболевания. В процесс
вовлекаются задние и боковые стволы спинного мозга, развивается в начале их
демиеленизация, а затем и дегенерация нервных волокон в спинном мозге и нервных
волокнах. Жалобы больных: на слабость в ногах, особенно при подъеме по лестнице, при
быстрой ходьбе, парастезии, онемение ног, не чувствуют «опоры, земли под ногами», в связи
с этим больные как бы несколько раз пробуют ногой землю, пол куда наступают, им кажется,
что они наступают на что-то мягкое рыхлое. Может иметь место расстройства всех видов
чувствительности, нарушение глубоких рефлексов, вплоть до атрофии мышц,
преимущественно нижних конечностей и развитием расстройств тазовых органов. Так же
28
могут иметь место спастические парапарезы нижних конечностей.
Диагностика:
Как при любом виде анемий, на первом этапе диагностики - стоит выявление
этиологического фактора. Так у пациентов пожилого возраста достаточно часто развивается
атрофический процесс, в том числе атрофия слизистой желудка, то в данном случае
установление этиологического фактора очевидно.
В остальных случаях проводится весь спектр необходимых исследований.
1)Лабораторная диагностика:
1) Общий анализ крови:
Выявление высокого цветового показателя и преобладание в мазке крови макроцитов
заставляет в первую очередь заподозрить наличие дефицита витамина В12 или фолиевой
кислоты, так как подавляющее большинство (95%) всех макроцитарных анемий обусловлено
дефицитом данных витаминов. Одним из гематологических признаков дефицита витамина
В12 являются нарушения со стороны гранулоцитарного и тромбоцитарного ростков в виде
лейкопении и тромбоцитопении, которые носят умеренно выраженный характер. В целях
раннего выявления В12-дефицитной анемии следует обращать внимание на
гиперсегментацию нейтрофилов, являющуюся наиболее чувствительным гематологическим
признаком дефицита витамина В12, выявляющимся еще до развития анемии.
Таким образом, в общем анализе крови выявляется:
-гиперхромная, макроцитарная анемия, анизоцитоз, пойкилоцитоз;
-во многих эритроцитах обнаруживаются остатки ядер – определяемых как тельца Жолли
и кольца Кебота;
-возможно наличие единичных бластов (1-2 % - при тяжелой анемии, вследствие
выраженного компенсаторного раздражения костного мозга);
- уровень ретикулоцитов чаще нормальный или незначительно снижен;
-лейкопения, нейтропения, эозинопения, относительный лимфоцитоз; незначительная
тромбоцитопения;
- увеличение СОЭ незначительное, обычно не превышает 20-25 мм/час;
2) Биохимический крови:
Специфических изменений нет, но могут выявляться следующие:
-гемолитический синдром (за счет внутрикостномозгового распада эритроцитов, так как
диаметр эритроцита значительно превосходит по своим размерам диаметр капилляра; а
так же укорочения продолжительности жизни периферических эритроцитов): повышение
неконъюгированного билирубина, повышение ЛДГ1 и ЛДГ2 - обычно пропорционально
степени тяжести анемии.
-незначительное повышение уровня сывороточного железа (за счет гемолиза).
3) Миелограмма:
Является решающей в постановке данного диагноза, где выявляются следующие
изменения:
 раздражение красного кроветворного ростка, его гиперплазия; клетки красного ряда
29
преобладают над клетками белого ряда, отношение лейко/эритро становится равным 1:2,
1:3 (при норме 3:1,4:1);
 появление мегалобластного типа кроветворения. Мегалобластный тип кроветворения
наблюдается только в эмбриональном периоде и не обнаруживается после рождения у
здорового человека. Он появляется при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты.
Мегалобласт имеет большие размеры (гигантская клетка), ядро располагается
эксцентрично, его хроматиновая сеть очень нежная, хроматиновые глыбки выглядят как
мелкие зернышки.
 Нарушение созревания
(непостоянный признак).
мегакариоцитов,
нарушение
отшнуровки
тромбоцитов
На этапе синдромной диагностики основным методом является исследование костного
мозга, при котором выявляется мегалобластический эритропоэз. Данное исследование
должно проводиться только до назначения витамина В12, который часто необоснованно
назначают по поводу неясных анемий или различной неврологической симптоматики. При
этом гематологические признаки дефицита витамина В12 (макроцитоз, гиперсегментация
нейтрофилов, мегалобластоз костного мозга) стираются после первого введения
цианокабаламина или других форм витамина В12, в связи, с чем верификация данного
патогенетического варианта анемии затрудняется. При невозможности выполнить
диагностическое исследование костного мозга (отказ больных и др.) допустимо пробное
назначение витамина В12 с последующим обязательным исследованием количества
ретикулоцитов через 3 – 5 дней (не позже), приобретающим диагностическое значение. Если
анемия связана с дефицитом витамина В12, то под влиянием нескольких инъекций препарата
происходит трансформация мегалобластического кроветворения в нормобластическое, что
отражается значительным увеличением в периферической крови количества ретикулоцитов
по сравнению с исходным, так называемый «ретикулоцитарный криз».
Одним из диагностических методов распознавания дефицита витамина В12, связанного
с нарушением всасывания (частая причина), является определение всасывания радиоактивно
меченного витамина В12, вводимого внутрь вместе с внутренним фактором и без него с
последующим определением витамина в моче и кале (проба Шиллинга). Кроме того, при
дефиците витамина В12 выявляется повышение экскреции метилмалоновой кислоты с мочой.
Окончательная верификация В12-дефицитного характера анемии может быть
осуществлена с помощью исследования концентрации в крови витамина В12, однако данный
метод имеет ограниченное использование и в обычной лабораторной практике проводится
редко.
Инструментальные исследования
Эзофагогастродуоденоскопия
Выявляется наиболее часто атрофические изменения слизистой оболочки
пищеварительного тракта. Наиболее характерно развитие диффузного атрофического
гастрита, дуоденита, может обнаруживаться атрофический эзофагит (значительно реже).
Биопсия слизистой оболочки подтверждает наличие атрофического гастрита.
Таким образом выделяют следующие диагностические критерии В12-дефицитной
анемии:
30
I. Основные диагностические критерии.
1. Гиперхромный характер анемии (сравнительно редко цветовой показатель
нормальный).
2. Характерные изменения эритроцитов периферической крови: увеличение диаметра
(макроцитоз), объема, сохранение остатков ядра (тельца Жолли, кольца Кэбота),
ретикулоцитопения.
3. Характерные изменения со стороны лейкоцитов периферической крови: лейкопения,
гиперсегментация нейтрофилов.
4. Тромбоцитопения.
5. Характерные изменения миелограммы: появление в костном мозге мегалобластов,
гиперплазия красного кроветворного ростка, гиперсегментация нейтрофилов
(стернальную пункцию следует производить до лечения витамином В12, так как даже 12 инъекции витамина В12 приводят к исчезновению мегалобластов).
6. Развитие клинической картины фуникулярного миелоза (как правило, при тяжелом и
длительном течении заболевания).
7. Низкое содержание витамина В12 в крови (определение витамина В12 в крови чаще
всего производится радиоиммунологическим методом; о дефиците витамина В12
достоверно свидетельствует величина ниже 150 пг/мл).
II. Дополнительные диагностические критерии.
1. Атрофический гастрит, отсутствие соляной кислоты, пепсина и гастромукопротеина в
желудочном соке (у 80-90% больных классическая пернициозная анемия,
обусловленная дефицитом гастромукопротеина).
2. Обнаружение
в
крови
антител
к
париетальным
клеткам
гастромукопротеину или комплексу «витамин В12 + гастромукопротеин»
желудка,
3. Повышенное выделение с мочой метилмалоновой кислоты. В норме с мочой за сутки
выделяется 0-3.5 мг метилмалоновой кислоты. При дефиците витамина В12 экскреция ее
может возрастать в десятки раз.
4. Положительный результат пробной терапии витамином В12. На 5-7 день лечения
количество
ретикулоцитов
в
периферической
крови
резко
возрастает
(«ретикулоцитарный криз»).
После установления диагноза В12-дефицитной анемии необходимо выяснить причину
дефицита витамина В12. У большинства больных речь идет о нарушении синтеза
«внутреннего фактора Касла» (гастромукопротеина) вследствие развития диффузного
атрофического гастрита (как правило, аутоиммунного генеза). Диагноз диффузного
атрофического гастрита легко устанавливается с помощью фиброгастроскопии и биопсии
слизистой оболочки желудка. Другие причины дефицита витамина В12 устанавливаются
путем тщательного анализа клинической картины заболевания и выявления характерных
симптомов заболеваний. Практический врач всегда должен помнить о том, что
мегалобластная анемия может сочетаться с раком желудка. Поэтому всем больным с
31
мегалобластной анемией необходимо обязательно проводить фиброгастроскопию и
биопсию слизистой оболочки желудка для исключения рака желудка.
У всех больных с В12-дефицитной анемией необходимо произвести исследование кала
(неоднократное!) для исключения инвазии широким лентецом (можно обнаружить в кале
яйца лентеца, обрывки стробилы).
Следует выяснить также, производилась ли больному операция на желудке и ее объем.
В12-дефицитная анемия развивается обычно через 3-5 лет после гастрэктомии в связи с
отсутствием секреции гастромукопротеина. При резекции 2/3 желудка В12-дефицитная анемия
у большинства больных не развивается.
В12-дефицитную анемию всегда следует предполагать при обнаружении анемии у
пожилого человека, особенно если она сочетается с лейкопенией и тромбоцитопенией,
умеренным синдромом гемолиза, болями и жжением в языке, парестезиями. При подозрении
на В12 - дефицитную анемию необходимо обязательно проводить стерналъную пункцию до
первого введения витамина В12.
Дифференциальный диагноз
В12-дефицитную анемию необходимо дифференцировать с заболеваниями, при которых
имеется мегалобластный тип кроветворения, а так же с анемиями, при которых
обнаруживаются синдром панцитопении с гемолизом.
-гемолитическая анемия
- фолиеводефицитная анемия
Программа обследования:
1. Общий анализ крови: определение количества эритроцитов, диаметра и объема
эритроцитов, уровня гемоглобина, цветового показателя, количества ретикулоцитов,
лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови: определение содержания билирубина, аминотрансфераз,
общего белка и белковых фракций.
4. Определение содержания в крови витамина В12 и фолиевой кислоты.
5. УЗИ печени, селезенки, поджелудочной железы, желчного пузыря, почек.
6. ФГДС
7. Фиброколоноскопия.
8. Стернальная пункция.
Лечение В12 - дефицитной анемий:
На первом месте – максимальные усилия должны быть направлены на исключение
этиологического фактора. Так как развитие самой анемии, и если имеет место фуникулярный
миелоз, свидетельствует о длительно текущем процессе (этиологический фактор работает в
течение 3-5 лет до начала клинических проявлений). Соответственно необходимо провести
анализ в течение данного периода времени.
Лечение В12 –дефицитной анемии – задача в настоящее время легкая и благодарная.
Болезнь, ранее называемая злокачественной анемией, теперь вылечивается в течение
32
несколько недель.
Основным метод лечения является парентеральное введение витамина В12. Для этого
используют
цианокобаламин
и
гидроксикобаламин
(преимущество
отдается
цианокабаламину). Раствор цианокобаламина вводят преимущественно внутримышечно, и
гораздо реже подкожно в дозе 500 или 1000 мкг в сутки, в течение 4-6 недель. Раствор
гидроксикобаламина достаточно вводит по 1000 мкг через день или по 500 мкг в сутки, в
течение 4 недель.
На 3-4 день от начала лечения начинает увеличиваться содержание ретикулоцитов и
максимальный подъем выявляется на 5-8–й день, так называемый «ретикулоцитарный криз».
После полной нормализации показателей крови (уровня гемоглобина, лейкоцитов и
тромбоцитов) проводят закрепляющую терапию. В течение 2 мес цианокобаламин вводят по
500 мкг еженедельно, а затем пожизненно по 500мгк 1 раз в месяц. Оксикобаламин можно
вводить меньшую дозу и реже – в течение первых 2 – х мес по 1 разу в 10 дней по 500 мкг, а
затем пожизненно ежемесячно по 500 мкг. При фуникулярном миелозе начинают лечение с
более высоких доз цианокабаламина (до 1000 - 2000 мкг/сут). При назначении высоких доз
препаратов необходимо помнить о возможности развития побочных действий, таких как,
повышение риска тромбообразования, особенно у пациентов пожилого возраста и с
сопутствующем поражением сердечно-сосудистой системы.
Отсутствие эффекта от данной терапии свидетельствует наиболее вероятно о
неправильно выставленном диагнозе.
Критерии эффективности терапии является:

Субъективное улучшение впервые дни лечения;

Выраженный ретикулоцитоз на 5-7 день лечения;

Прирост гемоглобина и числа эритроцитов, начиная со 2-й недели лечения;

Нормализация показателей красной крови, числа лейкоцитов и тромбоцитов через 3-4
недели лечения.
Все больные с В12-дефицитной анемией находятся на диспансерном наблюдении у гематолога и
участкового терапевта:
-Больные осматриваются терапевтом 4-5 раз в год,
-1 раз в год посещают невропатолога, гинеколога (женщины) и других специалистов по
необходимости.
-Общий анализ крови проводится 4-5 раз в год, содержание в ней тромбоцитов и ретикулоцитов
определяется также 4-5 раз в год,
-биохимический анализ крови и фиброгастроскопия делаются 1 раз в год.
В отличии от ЖДА, где на фоне терапии мы восполняем депо организма и полностью
излечиваем больного, то в данном случае мы только нормализуем показатели общего анализа
крови, но уже не можем восстановить собственное депо пациента. В связи с этим лечение В1233
дефицитной анемии проводится пожизненно (см. выше) и диспансерное наблюдение
должно осуществляться так же постоянно.
Таким образом, на рисунке 5 представлена общая схема терапии В12-дефицитной анемии.
Рисунок 5. Схема терапии В12-дефицитной анемии
ФОЛИЕВОДИФЕЦИТНАЯ АНЕМИЯ
Фолиеводефицитная анемия относится так же к группе мегалобластных анемий.
34
Развитие мегалобластного типа кроветворения обусловлено тем, что при дефиците фолиевой
кислоты нарушается влияние витамина В]2 на синтез ДНК. Данный вид анемии встречается
крайне редко.
Основные сведения о метаболизме фолиевой кислоты
Фолиевая кислота - это претоилмоноглутаминовая кислота. В пищевых продуктах и в
клетках организма фолиевая кислота содержится в виде фолиевокислых солей полиглутаматов (фолатов). Фолаты содержатся в мясе, печени, растительных продуктах
(шпинат, спаржа, салат, бобовые, овощи, фрукты, грибы), дрожжах, молоке.
При кулинарной обработке, длительной варке более 50% фолатов разрушается,
поэтому для обеспечения потребностей организма в фолатах необходимо употреблять свежие
овощи и фрукты.
Всасывание фолатов происходит в 12-перстной кишке и проксимальном отделе тощей
кишки.
Фолиевая кислота участвует в следующих биохимических реакциях:
 вместе с витамином В12 участвует в синтезе ДНК;
 участвует в синтезе пуриновых оснований, которые входят в состав ДНК и РНК;
При дефиците фолиевой кислоты нарушается синтез ДНК в кроветворных клетках,
развивается мегалобластная анемия.
При дальнейшем рассмотрении обмена фолиевой кислоты в организме человека,
становится понятным причина столь редкого её развития.
В частности:
1. Суточная потребность в фолиевой кислоте составляет- 100-200 мкг.
2. Общее количество поступающей с пищей фолиевой кислоты при обычном питании
- 500-600 мкг/сут. Общее содержание фолатов в организме - 5-10 мг.
3. Количество фолатов в депо организма (в основном в печени) - 2.5-5 мг.
4. Срок, в течение которого депо обеспечивает потребность в фолиевой кислоте при
прекращении ее полного поступления в организм, составляет 4-5 мес.
5. Количество фолатов, всасывающихся в кишечнике - 400-480 мкг/сут.
Этиология фолиеводефицитной анемии
1) Недостаточное поступление фолатов с пищей
Алиментарная недостаточность фолатов развивается при недостаточном употреблении
в пищу овощей и фруктов, мяса и других продуктов, содержащих фолаты, а также при
неправильной их кулинарной обработке. Фолиеводефицитная анемия может развиваться у
детей грудного возраста при вскармливании козьим молоком, различными питательными
смесями, содержащими очень мало или совсем не содержащими фолатов; при исключении из
рациона овощей, фруктов, мяса. У взрослого человека развитие данной анемии крайне редко,
так как фолаты содержаться в большом количестве продуктов различного происхождения
(животного и растительного).
2) Нарушение всасывания фолатов в тонком кишечнике
Причины, обусловливающие нарушение всасывания фолатов
аналогичны тем, которые нарушают всасывание витамина В12:
в
кишечнике,
 врожденные нарушения транспорта фолатов через стенку тонкой кишки;
35
 обширная резекция тонкой кишки, особенно тощей;
 энзимодефицитные энтеропатии
дисахарозодефицитные энтеропатии);
(глютеновая
энтеропатия
-
целиакия,
 синдром
мальабсорбции
различного
генеза
(энтерит,
экссудативная
гипопротеинемическая энтеропатия, болезнь Уиппла, амилоидоз кишечника, болезнь Крона и
др.);
 синдром «слепой кишки» (см. гл. «В12-дефицитная анемия»);
 опухолевые заболевания тонкого кишечника.
3) Повышенная потребность в фолатах
Повышенная потребность в фолатах наблюдается у детей любого возраста, но
особенно часто у детей первого года жизни, а также в периоды интенсивного роста, полового
созревания. Повышенная потребность в фолатах характерна для беременности, хронических
воспалительных заболеваний, хронических гемолитических анемий, эксфолиативного
дерматита, злокачественных новообразований, в том числе гемобластозов.
4) Хроническая алкогольная интоксикация
Алкоголь нарушает всасывание фолатов в тонком кишечнике, поэтому хроническое
злоупотребление алкоголем может приводить к фолиеводефицитной анемии.
5) Повышенная потеря фолатов
Может наблюдаться при тяжело протекающем циррозе печени (уменьшается депо
фолатов в печени), гемодиализе, сердечной недостаточности.
6) Прием лекарственных препаратов
Некоторые лекарственные препараты могут вызывать развитие фолиеводефицитной
анемий. Механизм действия препаратов при этом различен:
 нарушение всасывания и использования фолиевой кислоты вызывают многие
антибактериальный препарат для лечения туберкулеза и инфекций мочевыводящих
путей);
противосудорожные
средства
(гексамидинили
примидон, фенобарбитал); метформин (бигуанид для лечения сахарного диабета 2 типа);
 угнетение фермента дигидрофолатредуктазы вызывают хлоридин, пентамидин,
бактрим, бисептол, сульфалазин (антиинфекционные средства); аминоптерин и
метотрексат (цитостатические препараты), триамтерен (калийсберегающий диуретик);
 угнетение синтеза пиримидинов наблюдается при лечении цитостатиком 5фторурацилом;
 угнетение фермента рибонуклеотидредуктазы вызывают цитостатики цитозинарабинозид, гидроксимочевина (гидреа), широко применяемые для лечения гемобластозов.
Патогенез
Вышеприведенные этиологические факторы приводят к уменьшению образования
активной формы фолиевой кислоты - необходимой для синтеза тимидин-монофосфата из
уридинмонофосфата. В итоге нарушается синтез ДНК в кроветворных клетках и развивается
мегалобластная анемия.
Клиническая картина
36
В отличие от В12-дефицитной анемии, имеет место анемический синдром, но при этом
никогда не развивается поражение ЖКТ и нервной системы.
При исследовании внутренних органов можно обнаружить небольшое увеличение
селезенки (непостоянный признак).
Лабораторные данные:
Идентичные при В 12 -дефицитной анемии.
Основным моментом в диагностике между В12 –дефицитной и фолиеводифецитоной
анемии, является различная окраска костного мозга. При В12 –дефицитной анемии костный
мозг приобретает синюю окраску, а при фолиеводифецитоной анемии – желтую.
Таким образом, диагностическими критериями фолиеводефицитной анемии является:
1. Общий анализ периферической крови: гиперхромная анемия, макроцитоз эритроцитов,
гиперсегментация нейтрофилов, лейкопения, тромбоцитопения.;
2. Миелограмма - обнаружение мегалобластов, гиперсегментированных нейтрофилов.
3. Отсутствие глоссита, атрофического гастрита.
4. Отсутствие фуникулярного миелоза.
5. Нормальное содержание в крови витамина В12.
6. Сниженное содержание фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах.
7. Нормальная суточная экскреция с мочой метилмалоновой кислоты.
Фолиеводефицитную анемию необходимо дифференцировать с теми же заболеваниями, что и
В12-дефицитную анемию (см. соответствующий раздел).
Программа обследования
Программа обследования аналогична таковой при В12-дефицитной анемии.
Лечение
Проводиться только с помощью приема фолиевой кислоты per os в дозе 5-15 мг до
нормализации показателей красной крови и затем в течение 1,5 – 2-х мес для закрепления
терапии.
ГИПО – ИЛИ АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
Эта большая группа анемий характеризуется недостаточностью костного мозга и
проявляется резким угнетением кроветворения всех его трех ростков и соответственно
уменьшением количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в периферической крови.
Правда, существует парциальная форма гипопластической анемии с угнетением образования
только эритроцитов.
Гипо – или апластические анемии – это нарушение гемопоэза, характеризующееся
панцитопенией различной степени тяжести при сниженной клеточности костного мозга, не
сопровождающееся гепатоспленомегалией, при отсутствии миелофиброза, острого лейкоза
или миелодиспластического синдрома (МДС).
37
Данные анемии имеют клиническую значимость, в связи с тем, что достаточно
большое количество лекарственных средств являются причиной их развития.
Впервые это заболевание было описано Паулем Эрлихом в 1888 году у 21 летней
женщины. Термин "апластическая анемия" был предложен Чауфордом в 1904 году.
Апластическая анемия (АА)- одно из самых тяжелых расстройств гемопоэза с летальностью
превышающей 80%. Длительный период времени апластическая (гипопластическая) анемия
рассматривалась как синдром, объединяющий патологические состояния костного мозга,
протекающие с выраженной гипоплазией кроветворения. В настоящее время заболевание с
названием "апластическая анемия" выделяют как самостоятельную нозологическую единицу
- и четко разграничивают его от синдрома гипоплазии кроветворения, являющегося
проявлением ряда известных самостоятельных заболеваний костного мозга.
По современным представлениям под АА понимают заболевание, возникающее в
результате повреждения стволовой клетки крови, следствием чего является глубокое
угнетению гемопоэза.
Апластическая анемия достаточно редкое заболевание, его частота составляет 5
случаев на 1 млн населения в год. АА встречается чаще у лиц молодого возраста, одинаково
часто у мужчин и женщин.
Этиология
Апластическая анемия представляет собой полиэтиологическое заболевание. В частности
основными причинами развития данного вида анемии являются следующие факторы.
I.Химические факторы (самые разнообразные)
II.Физические факторы (ионизирующая радиация и рентгеновское излучение);
III.Большое количество лекарственных средств (реакции подобного типа непредсказуемы
и не имеют взаимосвязи между дозой препарата и длительностью приема), в
частности:
1) Антибиотики (левомицетин, стрептомицин, гентамицин и др.)
2) Сульфаниламиды.
3) Нестероидные противовоспалительные средства и аналгетики, которые имеют очень
широкое распространение в обще врачебной практике:
- бутадион;
- индометацин;
- амидопирин;
- анальгин.
IV. Препараты золота (для лечения ревматоидного артрита).
V. Антитиреоидные средства:
- мерказолил;
- пропилтиоурацил.
-цитостатические средства:
VII. Антиаритмические средства:
- хинидин;
- токаинид.
VIII.Гипотензивные средства:
-каптоприл, эналаприл;
- допегит.
Инфекционные агенты:
1.
Вирусы: инфекционного мононуклеоза; гепатита (чаще всего вирус G); гриппа;
Эпштейна-Барр; иммунодефицита человека; цитомегаловирусы; герпеса; эпидемического
паротита;.
IX.
38
2. Микобактерии туберкулеза.
3. Грибы.
В данной классификации указаны наиболее доказанные причины развития данных
видов анемий. В настоящее время данный перечень постоянно расширяется.
Нередко причина АА остается невыясненной, несмотря на самое тщательное
обследование больного и анализ анамнестических данных. В таких случаях говорят об
идиопатической апластической анемии.
Кроме этого панцитопении могут быть вторичным проявлением при других
заболеваниях, чаще в основе которых лежит иммунный механизм, со вторичным иммунным
поражением костного мозга, к которым относятся: аутоиммунные активные гепатиты и
циррозы печени, злокачественные новообразования вне органов кроветворения (печень,
почки и др); системные заболеваниях соединительной ткани, эндокринных заболеваниях,
гиперспленизме.
Патогенез:
В основе развития АА лежит несколько патофизиологических компонентов.
1. Внутренний дефект стволовой клетки крови.
2. Иммунная реакция на гемопоэтическую ткань.
3. Дефект поддерживающей функции микроокружения.
4. Наследственный генетический дефект.
Ведущую роль отводят дефекту стволовой клетки крови. В пользу этого говорит связь
АА с клональными заболеваниями костного мозга, такими как пароксизмальная ночная
гемоглобинурия, миелодиспластический синдром и острый нелимфобластный лейкоз.
Обсуждая роль иммунных реакций в патогенезе АА следует отметить, что АА не
может расцениваться как классическое аутоиммунное заболевание. При таких заболеваниях,
как иммунная тромбоцитопения, иммунная гемолитическая анемия или иммунный
агранулоцитоз, иммунная реакция направлена против собственных антигенов
гемопоэтических клеток или против фиксированных на цитоплазматической мембране
экзогенных антигенов (гаптенов). В рассматриваемых ситуациях иммунная агрессии может
быть достаточно эффективно остановлена с помощью иммуносупрессивной терапии, а в
случае гапптенового агранулоцитоза она практически всегда разрешается спонтанно после
элиминации экзогенного антигена. При АА реакция иммунной системы направлена,
вероятнее всего, против антигена (антигенов) появляющегося на цитоплазматической
мембране стволовой клетки крови в результате мутации в ее генетическом аппарате. Такая
реакция иммунной системы близка по своей природе, если не тождественна, к реакциям
противоопухолевого иммунитета. Однако эта иммунная реакция является, с одной стороны,
несостоятельной, поскольку не приводит к полной элиминации дефектной клетки, а, с другой
стороны, избыточной, так как блокирует развитие не только дефектной стволовой клетки, но
и большинства нормальных стволовых клеток крови. В этой ситуации воздействие
иммуносупрессивных агентов может позволить разблокировать как нормальные
гемопоэтические предшественники, так и дефектную (мутантную) стволовую клетку. В
последнем случае создается условие для развития клонального заболевания костного мозга.
Хотя роль гемопоэтического окружения в патогенезе апластической анемии не
вызывает сомнения, но маловероятно, что к угнетению гемопоэза приводят первичные
нарушения стромальных клеток, в противном случае приживление трансплантата костного
мозга от совместимого донора у больных апластической анемией должно было бы
встретиться с серьезными проблемами. Неспособность микроокружения поддерживать
39
гемопоэз из-за недостаточной выработки ростовых факторов, также не может
рассматриваться в качестве основного патогенетического события, иначе бы терапия
рекомбинантными ростовыми факторами должна была быстро купировать проявления
заболевание. Тем не менее, способность костного мозга больных АА образовывать
стромальную подслойку, в эксперименте in vitro, нарушена.
На возможное наличие предрасполагающего генетического дефекта, приводящего к
развитию апластической анемии, указывает факт повышенной встречаемости у больных AA
антигена HLA-DR2, при этом частота обнаружения антигена DR у родителей больных была
выше ожидаемой. У детей с тяжелой АА обнаружили весьма существенное увеличение
частоты антигена HLA-DPw3.
Таким образом, сегодня в понимании патогенеза АА главенствует представление о
ключевой роли дефекта стволовой клетки крови, возникающего вследствие воздействия
неизвестного пускового агента. Этот дефект близок по характеру или идентичен мутации
клетки.
В 1994 году К.Ниссен была сформулирована концепция о роли противоопухолевого
иммунитета в дальнейшей судьбе дефектной клетки. Возможно, рассмотреть три ситуации:
-при нормоэргической реакции иммунной системы - дефектная клетка элиминируется;
-при сниженной противоопухолевой защите - из дефектной клетки разовьется
неопластический клон - возникнет опухолевое заболевание костного мозга.
-при гиперэргической характере иммунной реакции - развитие дефектной стволовая
клетки будет заблокировано вместе с нормальными стволовыми клетками крови - разовьется
АА.
Клиника:
Клиническая картина депрессии кроветворения при АА складывается из
анемического, геморрагического синдромов, а также синдрома инфекционных осложнений.
Первые жалобы больного чаще всего связаны с развитием классического
анемического синдрома.
В общем, клинические проявления будут зависеть от степени выраженности угнетения
костного мозга, в виде классического анемического синдрома, геморрагического синдрома
(от петехиального до гематомного) и склонности к инфекционно – воспалительным
процессам, различной локализации, но в первую очередь будь заинтересованы дыхательная и
мочевыделительная системы.
Диагноз устанавливают на основании типичной гистологической картины костного
мозга, получаемого методом трепанобиопсии гребня подвздошной кости. При
гистологическом исследовании костного мозга обнаруживается большое количество жировой
ткани, содержание которой может достигать 90%. Среди доминирующей жировой ткани
встречаются стромальные и лимфоидные элементы. Гематогенные клетки представлены
крайне скудно: в небольшом количестве встречаются эритроидные и гранулоцитарные
предшественники, мегакариоциты отсутствуют.
На основании всего выше сказанного основными диагностическими критериями
апластической (гипопластической) анемии будут следующие:
 Нормохромная нормоцитарная арегенераторная анемия с резким снижением или
полным отсутствием ретикулоцитов, увеличением СОЭ;
 Лейкоцитопения, абсолютная гранулоцитопения, относительный лимфоцитоз;
 Тромбоцитопения;
 Резко выраженный абсолютный дефицит в миелограмме клеток эритро-, лейко- и
тромбоцитопоэза, задержка их созревания.
40



Резкое уменьшение количества или полное исчезновение кроветворных клеток и
замещение кроветворного костного мозга жировой тканью в трепанобиоптате
подвздошной кости;
Повышение уровня сывороточного железа. Так как железо поступает в организм в
необходимом количестве, но нет того «строительного цеха», который бы его
использовал на построение гемоглобина.
Отсутствие спленомегалии.
Критерии тяжести апластической анемии ( B.Camitta et al;EBMT SAA):
тяжелая апластическая анемия:
гранулоцитопения - до 0,2 - 0,5 х 109 / л
тромбоцитопения - до 20,0 х 109 / л
очень тяжелая апластическая анемия:
гранулоцитопения - менее 0,2 х 109 / л
тромбоцитопения - менее 20,0 х 109 / л
в сочетании с аплазией костного мозга в биоптате подвздошной кости.
Лечение:
Терапия АА представляет собой очень сложную задачу. Основным и единственным
патогенетическим методом лечения АА, позволяющим рассчитывать на спасение жизни
больного, является трансплантация костного мозга от совместимого донора.
При невозможности подобрать донора проводится паллиативная терапия.
Лечение включают следующие основные этапы, которые наиболее часто проводятся в
специализированном гематологическом стационаре.
 Лечение цитостатиками (иммунодепрессантами);
 Лечение иммуноглобулинами;
 Лечение ГКС;
 Лечение анаболическими препаратами;
 Лечение андрогенами;
 Спленэктомия;
 Пересадка костного мозга;
 Заместительная терапия (трансфузия эритроцитарной и тромбоцитарной массы).
Лечение проводится в асептических условиях в одноместной боксированной палате.
Комбинированная иммуносупрессивная терапия (ИСТ) проводится по программе,
включающей несколько этапов лечения: на первом этапе проводится назначение
антилимфоцитарного или антитимоцитарного глобулина (АЛГ/АТГ) (в случаях
непереносимости препарата или его отсутствия проводится спленэктомия- СЭ). На фоне
данной терапии в более чем 50% случае через 5 -20 дней после начала курса лечения
развивается сывороточная болезнь, которая в среднем продолжается в течение 1 - 2 недель:
лихорадка, сыпь, кожный зуд, полиартралгии, миалгии, головная боль, тошнота,
лимфоаденопатия;


транзиторное повышение активности трансаминаз;
41

желудочно-кишечные расстройства.
После купирования симптомов сывороточной болезни начинается терапия
циклоспорином А (СуА), курс лечения продолжается не менее 12 месяцев. Через 3 - 6
месяцев от начала ИСТ, при отсутствии положительной клинико-гематологической динамики
в программу лечения включается СЭ (второй этап), терапия СуА продолжается до года и
больше. В качестве резервного метода лечения у рефрактерных больных может быть
использован лимфоцитаферез (ЛАФ).
Эффективность ИСТ зависит и от качества поддерживающей терапии: адекватной и
интенсивной заместительной терапии (трансфузии эритроцитной, тромбоцитной масс,
свежезамороженной плазмы), своевременно назначенной и достаточно длительной
антибиотической терапии, использования для купирования геморрагического синдрома при
рефрактерности к трансфузиям донорских тромбоцитов, а также в тяжелых случаях
сывороточной болезни плазмафереза или плазмообмена. Программа лечения больных АА,
включающая АЛГ/АТГ и СуА, позволяет ограничить применение у этих больных
глюкокортикоидов. Общепринятым в настоящее время является отношение к назначению
глюкокортикоидов при АА, ограничивающее их применение включением преднизолона в
курс терапии АЛГ с целью профилактики развития сывороточной болезни.
Длительная выжидательная тактика ведения больных АА и раннее назначение
кортикостероидных гормонов ухудшает эффективность последующей терапии. Вопрос о
выборе программы лечения в каждом конкретном случае должен быть решен в течение
первого месяца после установления диагноза АА.
Лечение по данному протоколу проводится больным с диагнозом АА, установленным
на основании данных анализа периферической крови, миелограммы и трепанобиопсии, в
возрасте от 15 до 60 лет и старше при отсутствии противопоказаний
Противопоказания к проведению иммуносупрессивной терапии:
-геморрагический синдром - должен быть купирован до начала терапии АЛГ/АТГ и
спленэктомии, СуА может быть назначен параллельно с заместительной терапией
донорскими тромбоцитами;
-тяжелые инфекционные осложнения (сепсис, пневмония) - в этих случаях началу
ИСТ должна предшествовать интенсивная противовоспалительная терапия, проводимая с
учетом инфекционного агента (бактерии, грибы, вирусы); АЛГ/ АТГ, СуА назначаются через
5-7 дней с момента нормализации температуры тела;
-тяжелые соматические заболевания, сопровождающиеся сердечно-сосудистой,
почечной, печеночной, дыхательной недостаточностью.
В период лечения проводится следующий обязательный спектр обследований (в течение
первых 5-ти дней терапии):

анализ периферической крови (уровень гемоглобина, эритроцитов лейкоцитов с
лейкоцитарной формулой, тромбоцитов) - ежедневно или через день;

биохимическое исследование крови 2 - 3 раза;

коагулограмма 1 - 2 раза;

анализ мочи - ежедневно.
После курса лечения АЛГ и на фоне терапии СуА (в течение 1 месяца):
42
анализ периферической крови 1 - 2 раза в неделю;
биохимическое исследование крови - 1 -2 раза в неделю;
коагулограмма - 1 раз в неделю;
анализ мочи- 2 раза в неделю;
рентгенологические и бактериологические контрольные исследования при
стойком (в течение суток) повышении температуры (выше 37,5 - 38, 0°С),

определение содержания СуА в сыворотке 1-2 раза в неделю;

определение маркеров вирусов гепатитов В и С (иммуноферментный метод и
ПЦР-реакция) 1 раз в месяц, 1 раз в 3 - 6 месяцев.





В дальнейшем контрольное обследование больного проводится 1 раз в неделю.
Результаты лечения оцениваются через-1, 3, 6-12 месяцев и далее 1 раз в год. Окончательные
результаты с учетом морфологического и гистологического исследования костного мозга
оцениваются через 6 и 12 месяцев и далее ежегодно.
Критерии оценки результатов лечения
Полная ремиссия:




гемоглобин > 100,0 г/ л
гранулоциты > 1,5 х 109/ л
тромбоциты > 100,0 х 109/ л
отсутствие потребности в гемотрансфузиях.
Частичная ремиссия :




гемоглобин > 80,0 г/ л
гранулоциты > 1,0 х 109 / л
тромбоциты > 20,0 х 109 / л
отсутствие потребности в гемотрансфузиях.
Клинико-гематологическое улучшение:
улучшение гематологических показателей
уменьшение потребности в заместительной гемотрансфузионной терапии более
чем на 2 месяца


Отсутствие ответа:

отсутствие улучшения показателей периферической крови,

сохранение зависимости от гемотрансфузий
ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
В настоящее время во всех разделах современной медицины большой вклад в патогенезе
заболеваний вносят различные иммунные механизмы.
Среди всех разделов гематологии, наиболее частой проблемой, с которой приходится
работать в терапевтический сети – это различные виды анемий.
43
И если мы говорим об анемии с участием иммунных механизмов, то кончено на первом месте
стоят приобретенные иммунные гемолитические анемии.
Иммунные гемолитические анемии – это группа гемолитических анемий, обусловленная
разрушением эритроцитов больного под влиянием иммунных механизмов.
В настоящее время выделяют следующие варианты иммунных гемолитических анемий:
 изоиммунные гемолитические анемии – связаны с изоантителами против групповых
факторов эритроцитов. Этот вариант анемии развивается, при проникновении антител к
эритроцитам плода из крови матери (гемолитическая анемия новорожденных), а также при
переливании эритроцитов, несовместимых по системе АВО или резус;
 трансиммунные
гемолитические
анемии
—
обусловлены
тем,
что
антиэритроцитарные
антитела
матери,
страдающей
аутоиммунной
гемолитической анемией, проникают через плаценту в кровь ребенка и разрушают его
эритроциты;
• гетероиммунные (гаптеновые) гемолитические анемии — чаще всего
обусловлены приемом лекарственных веществ, реже — влиянием вирусов. Наиболее
изучены данные виды анемии на примере в одних случаях пенициллинов и
цефалоспоринов, которые фиксируются на поверхности эритроцитов, образуются антитела
класса IgG к лекарственному веществу, которые далее взаимодействуют с лекарственным
препаратом, при этом происходит внесосудистый гемолиз без участия комплемента. В
других случаях (например, прием сульфаниламидов и др.) образуются антитела класса IgG
или IgM, далее формируются циркулирующие иммунные комплексы, которые
связываются с рецепторами эритроцитов и вызывают их гемолиз после фиксации
комплемента. При длительном приеме метилдопы (допегит) могут происходить
модификация антигенного состава клеточной мембраны эритроцитов и образование
антиэритроцитарных антител с последующим разрушением эритроцитов;
• аутоиммунные гемолитические анемии.
Аутоиммунные гемолитические анемии
Аутоиммунные гемолитические анемии — это анемии, обусловленные образованием
аутоантител, направленных против поверхностных антигенов аутологичных эритроцитов.
Распространенность аутоиммунных гемолитических анемий — 1:500 000 населения.
В зависимости от этиологии различают идиопатические (с неизвестной этиологией) и
симптоматические (возникают на фоне различных заболеваний). Кроме того, аутоиммунные
гемолитические анемии классифицируются в зависимости от вида антиэритроцитарных
антител (серологические варианты) и типа гемолиза.
Таким образом, классификация аутоиммунных гемолитических анемий состоит из
нескольких больших подрубрик:
Этиологические варианты.
1. Идиопатическая.
2. Симптоматическая:
2.1 при остром гемобластозе;
2.2 при
хронических
лимфопролиферативных
заболеваниях
(хронический
44
лимфолейкоз,
лимфосаркома,
миеломная
болезнь,
макроглобулинемия
Вальденстрема);
2.3 при системных болезнях соединительной ткани (системная красная волчанка,
ревматоидный артрит и др.);
2.4 при злокачественных новообразованиях;
2.5 при неспецифическом язвенном колите;
2.6 при активном гепатите;
2.7 при инфекциях (вирусных, бактериальных);
2.8 при антифосфолипидном синдроме;
2.9 при лечении лекарственными средствами (а-метилдопа, пенициллин, хинидин,
фенацетин, рифампицин, изониазид, ПАСК, тетрациклин, новокаинамид, диклофенак
и др.).
II. Серологические варианты.
1. Аутоиммунная гемолитическая анемия вследствие образования неполных тепловых
агглютининов.
2. Аутоиммунная гемолитическая анемия вследствие образования тепловых
гемолизинов.
3. Аутоиммунная
гемолитическая
анемия
вследствие
образования
полных холодовых агглютининов.
4. Аутоиммунная
гемолитическая
анемия
вследствие
образования
двухфазных гемолизинов.
III.Тип гемолиза.
1. Внутриклеточный (при серологических вариантах 1 и 3).
2. Внутрисосудистый (при серологическом варианте 2).
3. Внутрисосудистый
(преимущественно)
и
(при серологическом варианте 4).
внутриклеточный
Кроме иммунных, выделяются травматические и микроангиопатические гемолитические
анемии, основными причинами данных анемий являются следующие:
•
•
•
•
•
•
•
I. Патология сердца и крупных сосудов:
искусственные клапаны сердца
трасплантированные клапаны сердца
разрывы хорд
пластика дефекта межпредсердной перегородки
неоперированные пороки сердца
коарктация аорты
кальцинированный стеноз аорты
II.
Заболевания или повреждения мелких сосудов (микроангиопатическая
гемолитическая анемия):
• гемолитико-уремический синдром
• диссеминированная
карцинома
(желудка,
грудной
железы,
легких,
поджелудочной железы, других локализаций)
• химиотерапия
• беременность
и
послеродовый
период
(преэклампсия
и
эклампсия,
тромботическая
тромбоцитопеническая
пурпура,
послеродовый
гемолитико45
уремический синдром)
Что очень важно, к гемолизу может приводить артериальная гипертония:
• злокачественная артериальная гипертензия;
• диссеминированная внутрисосудистая коагуляция;
• заболевания с иммунологическими механизмами развития (системная красная волчанка,
острый гломерулонефрит, реакция отторжения трансплантата, узелковый периартериит,
склеродермия, грануломатоз Вегенера, системный амилоидоз);
• инфекционные заболевания;
• гемангиомы (гигантская гемангиома Казабаха-Меррита),
гемангиоэндотелиома
печени, плексогенная первичная легочная гипертензия);
III.
Маршевая гемоглобинурия
Развитие анемии и выраженность ее клинических проявлений зависит от следующих
патогенетических факторов:
1.
плотности антител на поверхности эритроцитов;
2.
способности антиэритроцитарных антител фиксировать комплемент;
3.
температурного диапазона, в котором проявляется активность антиэритроцитарных
антител;
4.
способности селезенки удалять покрытые антителами эритроциты.
Выработка аутоантител к эритроцитам может быть обусловлена следующими причинами:
1.Фиксация гаптена, например лекарственного средства, или высокомолекулярных
антигенов, например бактериальных, на поверхности эритроцитов.
2. Нарушение функции T-супрессоров.
3. Изменение структуры эритроцитарных антигенов.
4.Перекрестные реакции между бактериальными и эритроцитарными антигенами.
5. Нарушение функции B-лимфоцитов, обычно при гемобластозах и коллагенозах.
Серологическая характеристика аутоантител при аутоиммунной гемолитической анемии
различна. Известны следующие виды антител, появляющихся при этом заболевании.
Неполные тепловые аутоантитела к эритроцитам — относятся к классу IgG, имеют
оптимум действия при 37°С, являются неполными антителами; располагаясь на поверхности
эритроцитов, они не приводят к их агглютинации. Гемолиз в данном случае происходит
преимущественно в селезенке. Этот вариант анемии, может развиваться в любом возрасте, чаще у
женщин. Начало заболевания может быть как острым, так и постепенным.
Острое начало характеризуется быстро наступающей и прогрессирующей слабостью,
болями в поясничной области и жалобами, связанными с быстрым развитием анемии и
явлениями гипоксии: боли в области сердца, сердцебиения, одышка, особенно при физической
нагрузке; головокружение, особенно при быстрой перемене положения тела, а также быстрым
развитием желтухи и повышением температуры тела.
Для постепенного начала заболевания характерны появление в качестве предшественников
артралгий, неопределенных и нелокализованных болей в животе (интенсивность их невелика);
повышение температуры тела до субфебрильной; постепенное развитие желтухи и анемического
синдрома.
46
Развернутая клиническая картина аутоиммунной гемолитической анемии с неполными
тепловыми агглютининами имеет следующие характерные проявления:
• желтуха (цвет кожи лимонно-желтый);
• неспецифический анемический синдром (бледность, головокружение, одышка,
сердцебиения при нагрузке, общая слабость, негромкий систолический шум в области
верхушки и в точке Боткина, расширение границы сердца); выраженность анемии значительно
преобладает над выраженностью желтухи;
• увеличение селезенки (приблизительно в 75% случаев);
• увеличение печени (у 50-60% больных);
• субфебрильная температура тела.
Заболевание может периодически осложняться гемолитическими кризами, во время которых
усиливаются желтуха, бледность, одышка, головокружение, сердцебиения, температура тела
поднимается до фебрильных цифр, усиливаются боли в поясничной области и левом
подреберье.
Течение заболевания у большинства больных обычно тяжелое.
Лабораторные данные и инструментальные исследования:
Общий анализ крови — характерно снижение уровня гемоглобина до 50-70 г/л,
падение количества эритроцитов, анемия носит, как правило, нормохромный характер;
количество ретикулоцитов увеличено; обнаруживается микросфероцитоз; при тяжелом течении
заболевания в мазке выявляются фрагменты разрушенных эритроцитов. Характерны также
увеличение СОЭ и снижение осмотической стойкости эритроцитов. Количество лейкоцитов
обычно повышено, наиболее выраженный лейкоцитоз наблюдается во время гемолитического
криза, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Возможна иммунная тромбоцитопения
(не у всех больных).
Общий анализ мочи — определяется уробилинурия, что обусловливает темный цвет
мочи. При гемолитическом кризе в моче выявляется белок, возможно появление цилиндров.
Общий анализ кала — характерен темный цвет кала в связи с повышенным содержанием
стеркобилина.
Биохимический анализ крови — повышен уровень неконъюгированного билирубина
(при нетяжелом течении заболевания и в периоде ремиссии гипербилирубинемии может не
быть), наблюдается диспротеинемия (снижение содержания альбумина и значительное
повышение γ-глобулинов), повышение показателей тимоловой пробы и сывороточного
железа. Уровень свободного гемоглобина в крови, как правило, нормальный.
Иммунологический анализ крови —у некоторых больных выявляется повышение
уровня циркулирующих иммунных комплексов, антинуклеарные антитела, ревматоидный
фактор, возможна ложноположительная реакция Вассермана. Самым характерным
серологическим признаком аутоиммунной гемолитической анемии является положительная
прямая реакция Кумбса.
С помощью реакции Кумбса выявляются антиэритроцитарные антитела.
Различают прямую и непрямую реакции Кумбса.
47
Прямая реакция Кумбса - выявляет антиэритроцитарные антитела — тепловые
агглютинины, фиксированные на эритроцитах больного. Суть прямой реакции Кумбса
заключается во взаимодействии эритроцитов больного с антиглобулиновой сывороткой.
Прямая положительная реакция Кумбса наблюдается у подавляющего большинства
больных аутоиммунной гемолитической анемией
Однако иногда реакция бывает отрицательной, что обусловлено малым количеством
антител на поверхности эритроцитов - при нетяжелом течении заболевания или при
гемолитическом кризе (многие эритроциты оказываются разрушенными).
Непрямая реакция Кумбса - открывает антиэритроцитарные антитела, которые в
момент исследования не фиксированы на эритроцитах больного, а находятся в свободном
состоянии в плазме. Принцип непрямой реакции Кумбса заключается в том, что к сыворотке
больного добавляют нормальные (донорские) эритроциты; они осаждают на себе
антиэритроцитарные антитела.
Положительная непрямая реакция Кумбса менее характерна для аутоиммунной
гемолитической анемии.
В общей практике прямую пробу Кумбса применяют в следующих случаях:
1) Аутоиммунный гемолиз.
2) Гемолитическая болезнь новорожденных.
3) Лекарственная иммунная гемолитическая анемия.
4) Гемолитические трансфузионные реакции.
Непрямую пробу Кумбса применяют в случаях.
1) Определение индивидуальной совместимости крови донора и реципиента.
2)
Выявление
аллоантител,
включая
антитела,
вызывающие
гемолитические
трансфузионные реакции.
3) Определение поверхностных эритроцитарных антигенов в медицинской генетике и
судебной медицине.
4) Подтверждение однояйцовости близнецов при трансплантации костного мозга.
В миелограмме — определяется гиперплазия красного кроветворного ростка костного
мозга, иногда мегалобластоидная реакция (в связи с относительным дефицитом фолиевой
кислоты).
По данным УЗИ выявляет увеличение печени, селезенки, иногда камни в желчном
пузыре, увеличение размеров левого желудочка (при тяжелой миокардиодистрофии).
Диагноз
Диагностическими критериями аутоиммунной гемолитической анемии с неполными
тепловыми агглютининами являются:
1. Наиболее частая встречаемость по сравнению с другими формами
аутоиммунной гемолитической анемии.
2. Признаки гемолитической анемии: нормохромная анемия с ретикулоцитозом,
неконъюгированная гипербилирубинемия, разрушенные эритроциты в мазке крови.
48
3. Наличие в периферической крови микросфероцитов, снижение осмотической стойкости
эритроцитов (симптом не патогномоничен, наблюдается также при наследственной
микросферрцитарной анемии).
4. Увеличение содержания в крови γ-глобулинов.
5. Увеличение СОЭ.
6. Положительная прямая реакция Кумбса — является важнейшим диагностическим
критерием.
7. Увеличение селезенки (в 75% случаев).
8. Гиперплазия красного кроветворного ростка костного мозга по данным миелограммы.
9. Положительный результат лечения преднизолоном.
Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми гемолизинами
Эта форма аутоиммунной гемолитической анемии обусловлена продукцией
антиэритроцитарных антител класса IgG — тепловых гемолизинов, которые фиксируются на
эритроцитах и вызывают гемолиз в присутствии комплемента.
У большинства больных заболевание начинается постепенно. Развивается общая слабость,
неинтенсивная желтуха на фоне бледности кожи, появляется субъективная симптоматика
анемического синдрома. В развернутом периоде болезни клиническая симптоматика сходна с
клиническими проявлениями аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми
агглютининами — имеется неинтенсивная желтуха, анемия, у 50% больных увеличены -печень и
селезенка. Картина периферической крови такая же, как при гемолитической анемии вследствие
образования неполных тепловых агглютининов.
Однако для аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми гемолизинами, в отличие
от гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами, характерны следующие
особенности:
• выделение мочи черного цвета, преимущественного во время гемолитического криза (в
связи с наличием в моче свободного гемоглобина и гемосидерина; следует подчеркнуть, что
гемоглобинурия наблюдается не всегда, гораздо чаще отмечается гемосидеринурия);
• в крови обнаруживается повышенное количество свободного гемоглобина;
• часто развиваются тромбозы периферических вен, а у некоторых больных —
мезентериальных артерий с интенсивными болями в животе.
Диагноз верифицируется определением тепловых гемолизинов в сыворотке крови
больного, что доказывается способностью сыворотки крови больного вызывать в кислой среде
гемолиз эритроцитов донора в присутствии комплемента. Тепловые гемолизины можно
обнаружить с помощью непрямой реакции Кумбса с эритроцитами, обработанными папаином.
Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная появлением
холодовых агглютининов
Аутоиммунная холодовая гемолитическая анемия («гемолитическая болезнь
охлаждения») составляет 26% от всех гемолитических анемий.
от
Холодовые аутоантитела к эритроцитам относятся к классу IgM, являются полными
антителами и вызывают агглютинацию. Особенностью холодовых аутоантител является их
способность связываться с эритроцитами при пониженной температуре (в диапазоне от 4°С до
температуры несколько ниже нормальной температуры тела, максимум активности при
49
температуре 4-18°С, которая может создаваться на холоде в определенных участках тела —
конечностях, лице, уши, нос). Образовавшиеся под влиянием холодовых аутоантител агглютинаты
эритроцитов удаляются из крови печенью и селезенкой. Развивается также внутрисосудистый
гемолиз.
При рассмотрении данного вопроса нужно четко разграничивать два понятия – это
холодовые агглютинины и криоглобулины, которые часто путают.
Холодовые агглютинины — это иммуноглобулины, которые наиболее эффективно
связываются с эритроцитарными антигенами при температуре ниже 37°C.
Криоглобулины — это иммуноглобулины, которые при низких температурах
преципитируют. Криоглобулины обычно не связываются с эритроцитарными антигенами, а
холодовые агглютинины не преципитируют при низких температурах (т. е. не относятся к
криоглобулинам).
Различают две клинические формы заболевания:
- первичную (идиопатическую)
- вторичную, развивающуюся при инфекционных и лимфопролиферативных заболеваниях.
Холодовые агглютинины могут быть моноклональными (преимущественно
лимфопролиферативных заболеваниях) или поликлональными (преимущественно
инфекционных заболеваниях и системных болезнях соединительной ткани) (табл. 37).
при
при
Таблица 8
Заболевания, при которых обнаруживаются холодовые агглютинины
(Lee и соавт., 1993)
Поликлоновые холодовые
Моноклоновые холодовые
агглютинины
агглютинины
Микоплазнменная пневмония
Микоплазнменная пневмония
Инфекционный мононкулеоз
Лимфома
Цитомегаловирусная инфекция
Хр.лимфолейкоз
Инфекционный эндокрардит
Саркома Капоши
Сифилис
Миеломная болезнь
Малярия
Системные
ткани
заболевания
Негематологические
злокачественные
новообразования
соединительной Микроглобулинемия Вальденстрема
Лабораторные данные
Общий анализ крови — наблюдается нормохромная анемия, умеренно выраженная (НЬ
80-100 г/л), ретикулоцитоз. Анемия увеличивается в холодную и уменьшается в теплую пору
года. Количество лейкоцитов и тромбоцитов обычно нормальное.
Характерной особенностью холодовой формы аутоиммунной гемолитической анемии
является аутоагглютинация эритроцитов при комнатной температуре. Это обстоятельство
затрудняет приготовление мазка периферической крови, подсчет количества эритроцитов,
определение группы крови, а также обусловливает очень высокую СОЭ (характерный признак
50
болезни). Агглютинация обратима и исчезает при помещении крови в термостат при
температуре 37°С.
Общий анализ мочи — в периоде обострения заболевания обнаруживаются белок, уробилин,
гемоглобин (однако следует подчеркнуть, что гемоглобинурия — нечастый признак холодовой
аутоиммунной анемии).
Биохимический анализ крови — при обострении заболевания выявляется умеренная
неконъюгированная гипербилирубинемия, повышено содержание свободного гемоглобина и γглобулинов. При электрофорезе белков иногда выявляется М-градиент, представляющий собой
холодовые антитела.
Серологическое исследование крови — выявляются холодовые антитела, относящиеся к
классу IgM. Для обнаружения антител используют непрямую реакцию Кумбса. При тяжелой
форме заболевания агглютинация эритроцитов происходит даже при большой степени
разведения сыворотки больного и не только при низкой температуре (около 20°С). Это
свидетельствует о высоком титре холодовых антител. Максимальная активность антител
наблюдается при температуре 4°С. Следует подчеркнуть, что холодовые антитела класса IgM
могут обнаруживаться и в норме, но в титре 1:4 и только при температуре 4°С.
Диагноз
Основными диагностическими критериями аутоиммунной гемолитической анемии с холодовыми
агглютининами являются:
1. Развитие заболевания преимущественно у пожилых лиц.
2. Плохая переносимость холода и появление анемии с ретикулоцитозом и синдрома гемолиза
преимущественно в холодное время года.
3. Наличие синдрома Рейно, холодовой крапивницы и акронекрозов.
4. Существенное увеличение СОЭ.
5. Аутоагглютинация эритроцитов во время взятия крови, не возможность определить группу
крови и резус-фактор в обычных лабораторных условиях, только при помещении пробирки в
термостат при температуре 37єС.
6. Выявление в сыворотке крови полных холодовых агглютининов в высоком титре с
помощью непрямой реакции Кумбса.
7. Положительная провокационная проба с охлаждением.
Течение заболевания хроническое. Клинические проявления наблюдаются
преимущественно зимой и в холодные дни весной и осенью. Гемолитические кризы бывают
редко. Выздоровления не отмечается.
Лекарственные иммунные гемолитические анемии.
В настоящее время в различных источниках приводится большое количество
лекарственных средств, которые могут привести к развитию данных видов анемии. Хотя любое
лекарственное средство может быть причиной данной патологии.
Различают три основных механизма развития лекарственно-индуцированной
гемолитической анемии:
51
1. Адсорбция на эритроцитах лекарственных препаратов с последующим
образованием антиэритроцитарных антител.
Прототипом лекарств, вызывающих развитие гемолитической анемии по этому
механизму, является пенициллин.
При гемолитической анемии, обусловленной лечением пенициллином или
цефалоспоринами, лекарственный препарат адсорбируется на эритроцитах, связывается с
их мембраной. Образуются антитела, направленные против самого лекарственного
препарата. Гемолиз возникает только в том случае, если препарат прочно связывается с
эритроцитами.
Антипенициллиновые антитела относятся к IgG, являются тепловыми антителами,
направлены против пенициллина, не связываются с комплементом.
Клинические проявления. Гемолитическая анемия при лечении пенициллином
развивается при применении больших доз (20 000 000 ЕД в сутки или более). Синдром
гемолиза развивается достаточно быстро и характеризуется быстрым падением уровня
гемоглобина,
количества
эритроцитов,
ретикулоцитозом,
неконъюгированной
гипербилирубинемией. Тест с использованием эритроцитов, меченных радиоактивным 51Сг,
указывает на быстрое исчезновение эритроцитов из кровообращения и накопление их в
селезенке. Определяется положительная прямая реакция Кумбса. После отмены пенициллина или
другого этиологического препарата - гемолитическая анемия исчезает.
2. Аутоиммунный
механизм
—
прототипом
лекарственных
препаратов,
обусловливающих развитие гемолиза эритроцитов по этому типу, является а-метилдопа.
Антитела соединяются с эритроцитом без фиксации комплемента, далее происходит
фагоцитоз эритроцитов с антителами клетками РЭС.
Гемолитическая анемия развивается в различные сроки от начала лечения данными
лекарственными средствами. Клиническая симптоматика сходна с проявлениями
гемолитической анемии, обусловленной появлением неполных тепловых антител, при этом
наблюдаются умеренные сфероцитоз, ретикулоцитоз, неконъюгированная гипербилирубинемия.
Характерна положительная прямая реакция Кумбса только с aHTH-IgG-сывороткой, т. е. на
поверхности эритроцитов определяются антитела класса IgG и не выявляется комплемент.
3. Иммунокомплексный механизм — этот генез развития гемолитической анемии
характерен для большой группы лекарств, прототипом которой является стибофен.
Лекарственные вещества, включенные в эту группу, вызывают образование антител,
направленных как против лекарственного препарата, так и против определенных белков мембраны
эритроцитов. Антитело и лекарственный препарат образуют иммунный комплекс, который
связывается с эритроцитами и активирует комплемент. Далее происходит лизис эритроцитов как в
клетках РЭС, так и внутри сосудов. Гемолиз под влиянием препаратов обычно развивается во
время приема лекарств. Гемолиз преимущественно внутрисосудистый и сопровождается
гемоглобинемией и гемоглобинурией. Может наблюдаться тяжелая почечная недостаточность,
описаны также внутрисосудистые тромбозы. Развивающаяся гемолитическая анемия
сопровождается ретикулоцитозом, в редких случаях наблюдаются лейкопения и
тромбоцитопения. В мазках периферической крови могут выявляться сфероциты.
Анемия, обусловленная смешанными патогенетическими механизмами
Наиболее часто применяемым препаратом в этой группе является стрептомицин. Он
вызывает развитие гемолитической анемии различными путями. С одной стороны, стрептомицин
является гаптеном, связывается с мембраной эритроцитов. С другой стороны, образуется
52
антитело IgG, вместе с комплементом оно фиксируется на эритроцитах. В дальнейшем
развивается внутрисосудистый гемолиз. Прямая реакция Кумбса положительна с IgG и
комплементом.
Лечение.
При вторичной аутоиммунной гемолитической анемии основные мероприятия
направлены на лечение основного заболевания, приведшего к развитию анемии.
Препаратам выбора – являются ГКС, в частности преднизалон. В среднем
используется в дозе 1—2 мг/кг/сут внутрь в несколько приемов (т.е. в среднем суточная доза
может составлять 70-90 мг/сут, т.е. примерно 16 таб/сут). Суточная доза распределяется в
соотношении 3:2:1. У 70% больных ремиссия наступает после применения препарата в
течение 3 нед. В тяжелых случаях преднизалон назначают в дозе 4—6 мг/кг/сут внутрь в
течение 3—5 сут. После улучшения состояния дозу препарата медленно, в течение 6—8 нед,
снижают до поддерживающей. Поддерживающая доза преднизалон составляет в среднем
10—20 мг внутрь через день. Лечение ГКС эффективно у 80% больных, но рецидивы
возникают достаточно часто.
При аутоиммунной гемолитической анемии с полнымыми холодовыми
агглютининами эффективность ГКС ниже, чем при форме с тепловыми антителами, однако
при выраженном обострении заболевания и гемолитическом кризе требуются значительном
меньшие дозы преднизалона – около 25 мг/сут.
Если кортикостероиды неэффективны или для поддержания ремиссии требуются
высокие дозы преднизалон (более 20—40 мг/сут внутрь), показана спленэктомия (СЭ).
Эффективность СЭ не зависит от того, к каким эритроцитарным антигенам направлены
аутоантитела. Положительные результаты СЭ наблюдаются у 70% больных, у которых были
неэффективны кортикостероиды. После операции дозу преднизалона удается снизить до 5—
10 мг/сут внутрь или вообще отменить его. Спленэктомию можно рекомендовать больным
вынужденным более 4-5 месяцев постоянно принимать преднизалон или имевшим частые
рецидивы в течение года, когда перерывы в лечение преднизалоном не превышает 2 месяца.
При отсутствии адекватного эффекта от СЭ, следующим этапом терапии является
назначение иммунодепрессантов, в частности циклофосфамида в дозе 2—3 мг/кг/сут внутрь,
или азатиоприна 2,0—2,5 мг/кг/сут внутрь. Прием цитостатиков возможно сочетать с
кортикостероидами. На фоне данной терапии необходим регулярный контроль за уровнем
лейкоцитов в крови. Лечение проводится до уменьшения гемолиза, затем больного переводят
на прием поддерживающей дозы. Курс лечения может продолжаться до 2-3 месяцев.
В редких случаях проводят переливание эритроцитарной массы только при остром
гемолизе, сопровождающемся тяжелой анемией. Поскольку перелитые эритроциты быстро
разрушаются, одновременно с переливанием эритроцитарной массы назначают
кортикостероиды. Подобрать эритроцитарную массу больному с аутоиммунным гемолизом
бывает сложно, особенно если ему уже неоднократно переливалась кровь, поскольку при
аутоиммунной гемолитической анемии наряду с аутоантителами вырабатываются и
аллоантитела. В присутствии аутоантител определить антигены, против которых направлены
аллоантитела, часто бывает невозможно. Так же в лечении данной нозологии используется
фолиевая кислота, так как при хроническом гемолизе нередко наблюдается дефицит
фолиевой кислоты, играющей важную роль в эритропоэзе. Фолиевую кислоту назначают в
53
дозе 1 мг/сут внутрь. Если гемолиз прекратился, эта доза достаточна для восполнения
дефицита фолиевой кислоты в организме.
Особенности лечение больных с наличием холодовых агглютинининов.
1) Больной должен избегать переохлаждения.
2) Кортикостероиды и спленэктомия неэффективны.
3) Иногда назначают хлорамбуцил (лейкеран), 2—4 мг/сут внутрь. Лечение проводят под
контролем числа лейкоцитов в крови.
4) Если необходимо переливание эритроцитарной массы, определение индивидуальной
совместимости проводят только после абсорбции холодовых агглютининов сыворотки
реципиента его же эритроцитами. При переливании эритроцитарной массы соблюдают
следующие меры предосторожности.
а) Пакет подогревают до 37°C.
б) Между пакетом и венозным катетером не должно быть длинных трубок.
в) Тщательно следят за тем, чтобы эритроцитарная масса не перегревалась, поскольку при
этом эритроциты быстро разрушаются в сосудистом русле, что может привести к смерти,
преимущественно вследствие развития острой почечной недостаточности (ОПН) и
множественных микротромбозов.
5) Назначают фолиевую кислоту, 1 мг/сут внутрь, поскольку при хроническом гемолизе часто
наблюдается дефицит этого витамина.
6) Во время обострения показано следующее.
а) Больного согревают.
б) Переливают эритроцитарную массу.
в) При тяжелом обострении для удаления холодовых агглютининов проводят плазмаферез.
Удаленную плазму (60—80 мл/кг) замещают 5% раствором альбумина. Сеансы плазмафереза
проводят через день. Если необходимо переливание свежезамороженной плазмы, из нее
удаляют комплемент, поскольку он вызывает внутрисосудистый гемолиз. Плазмаферез
следует проводить при температуре, максимально приближенной к температуре тела. Перед
началом процедуры согревают аппарат для плазмафереза, так как охлаждение крови в
аппарате усиливает гемолиз. Пожилым показано обильное питье, поскольку у них из-за
длительного пребывания в очень теплом помещении может развиться дегидратация.
Лекарственная иммунная гемолитическая анемия составляет около 20% от всех
приобретенных иммунных гемолитических анемий.
3. Лечение. Первый и наиболее важный этап лечения лекарственной иммунной
гемолитической анемии — отмена препарата, вызвавшего ее. При гемолизе, вызванном
иммунными комплексами, после этого быстро наступает выздоровление. В тяжелых случаях
наблюдается ОПН. При гемолизе, вызванном аутоантителами, выздоровление более
медленное (обычно несколько недель). Проба Кумбса может оставаться положительной в
течение 1—2 лет.
Основные этапы дифференциальной диагностики анемического синдрома
54
При выявлении снижения уровня гемоглобина, первым этапом диагностики является
определения уровня цветового показателя. Независимо от метода определения уровня
насыщенности эритроцитов гемоглобином – все анемии делятся на гипохромные или
гиперхромные. На следующих уровнях диагностики в первую очередь проводится все
диагностические мероприятия в отношении ЖДА или В12 –дефицитной анемии. Для этого
необходимо определить показатели железистого комплекса, уровень витамина В12 и
проведение стернальной пункции.
При необходимости проводится диагностика с другими видами анемии (рис. 6).
Рисунок 6. Ориентировочная схема диагностического поиска при анемии
Анемии: ЖДА – железодефицитные; ЖПА – железоперераспределительные; СА –
сидероахрестические; В12-ДА – В12-дефицитные; ФДА – фолиеводефицитные; ГА –
гемолитические; ГАт – гемолитические (талассемии); АКН – при костномозговой
недостаточности; ОЖСС - общежелезосвязывающая способность
55
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На основании представленных данных имеет место очень широкая область
распространения анемического синдрома, многообразие клинических проявлений и
обширный спектр диагностического поиска. Каждая форма анемии иметь специфические
особенности диагностики и терапии, которые должны приводиться, в большинстве случаев, в
общелечебной сети.
В соответствии с приказом Минздрава СССР от 21 июля 1988 г. N 579
"Об
утверждении
квалификационных
характеристик
врачей-специалистов"
(с изменениями от 25 декабря 1997 г.), основные вопросы этиологии, патогенеза, клиники,
диагностического поиска и основных этапов терапии анемического синдрома входят в
квалификационные характеристики практический всех специалистов.
Не смотря на большую распространенность анемии во всех возрастных
группах, от детей с периода новорожденности, до людей преклонного возраста, в настоящее
время данная патология не имеет адекватного и эффективного лечения.
«Если запастись терпением и проявить
старание, то посеянные семена знания
непременно дадут добрые всходы.
Ученья корень горек, да плод сладок».
Леонардо да Винчи, эпоха Возрождения
56
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1) Афанасьев Б.В., Волкова О.Я., Ганапиев А.А. Гематология: руководство для
врачей.// СпецЛит, Москва, 2008 г, 543 с.
2) Воробьёв А.И. Руководство по гематологии. // в 3-х томах, М.: Ньюдиамед, 2005.
3) Демидова А.В. Анемии. // С-Птб. МЕДпресс, 2006, с. 64.
4) Долгов В.В., Луговская С.А., Морозова В.Т., Почтарь М.Е. Лабораторная
диагностика анемий (второе издание).// М-ТВЕРЬ., Триада, 2009, 188 с.
5) ГОСТ Р 52600.4-2008 утвержден 22 октября 2004 г: «Протокол ведения больных.
Железодефицитная анемия».
6) Луговская С.А., Почтарь М.Е., Долгов В.В. Гематологические анализаторы.
Интерпретация анализа крови.// М-Тверь, Триада, 2007, 112 с.
7) Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ N 169 от 28
февраля 2005 г. « Стандарт медицинской помощи больным железодефицитной анемией»
8) Протокол комбинированной терапии взрослых больных с апластической анемий,
Гематологический научный центр РАМН.//www.leukemia.ru/ 2007/
9) Регистр лекарственных средств России. Энциклопедия лекарств, 2008г, 1488 с.
10) Adamson J.W. The Anemia of Inflammation/Malignancy: Mechanisms and Management
// Hematology. - № 9. – 2008. –р. 159 - 165.
11) Bacigalupo A. Aplastic Anemia: Pathogenesis and Treatment. // Hematology. № -1 2007- р. 23 - 28.
12) Blanche P. Alter and Philip S. Rosenberg. Granulocyte colony-stimulating factor and severe aplastic anemia.// Blood- № 109, 2007 – р. 4589 - 4593.
13) Cazzola M., Porta M., Malcovati L. Clinical Relevance of Anemia and Transfusion Iron
Overload in Myelodysplastic Syndromes.// Hematology-2008, № 23- р. 166 - 175.
14) Champlin R.E.,. Perez W.S.,. Passweg J.R. end all. Bone marrow transplantation for severe aplastic anemia: a randomized controlled study of conditioning regimens//
Blood- № 109- 2007- р. 4582 - 4585.
15) Chasis J.A., Mohandas N. Erythroblastic islands: niches for erythropoiesis.// Blood -№
112 -2008. р-470 - 478.
16) Gerard Socie on behalf of the Aplastic Anemia Working Party of the European Group for
Blood and Marrow Transplantation. Response: G-CSF and aplastic anemia// Blood -2008, № 109р. 4589 - 4590.
57
17) Teramura M., Kimura A., i Iwase S., and all. Treatment of severe aplastic anemia with
antithymocyte globulin and cyclosporin A with or without G-CSF in adults: a multicenter randomized study in Japan// Blood- № 110 – 2007. –р.1756 - 1761.
18) Theurl I., Aigner E., Theurl M. and all. Regulation of iron homeostasis in anemia of
chronic disease and iron deficiency anemia: diagnostic and therapeutic implications.// Blood.- №
113.- 2009. –р.5277 - 5286.
58