Анемии у детей раннего возраста

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени
профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России
Кафедра детских болезней с курсом ПО
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
по дисциплине «Детские болезни»
для специальности 060103 – Педиатрия (очная форма обучения)
К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 56
ТЕМА: «Анемии у детей раннего возраста»
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № 3 от 27 октября 2011 г.
Заведующий кафедрой
д.м.н., профессор
_________________________________________
Составитель:
к.м.н., доцент
1.
Ильенкова Н.А.
_________________________________________ Прокопцева Н.Л.
Красноярск
2012
Тема: «Анемии у детей раннего возраста».
2.
Значение изучения темы. Анемии даже в XXI веке остаются чрезвычайно актуальной
проблемой для здравоохранения во всем мире в связи с их высокой распространенностью, особенно среди детей раннего возраста. Дефицит железа оказывает системное
влияние на жизненно важные функции организма, особенно в критические периоды
роста и умственного развития. У детей раннего возраста это проявляется задержкой
психомоторного развития (запаздывание предречевых и речевых навыков, нарушения координации движений, изменение поведенческих реакций и др.). В большинстве случаев после лечения ферропрепаратами нарушенные функции быстро восстанавливаются, однако в ряде случаев последствия могут сохраняться в течение
длительного времени и даже пожизненно. Поэтому не случайно ВОЗ придает этой
проблеме глобальное значение и требует всеобщего внимания и действий, направленных на борьбу с анемией.
3.
Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений обучающийся должен знать этиологию, патогенез, клинические проявления, методы диагноститки, лечения анемий у детей, алгоритм оказания неотложной помощи при тяжелом анемическом синдроме; уметь проводить физикальное исследование ребенка,
больного анемией, оценивать клинические и биохимические анализы крови, оформлять записи в истории болезни ребенка (дневник, эпикризы); иметь представление о
действии лекарственных препаратов, применяемых для лечения больного анемией;
иметь навыки доставки кислорода к дыхательным путям ребенка с помощью маски,
кислородной палатки, введение лекарственных веществ через рот, в/мышечно,
в/венно.
4.
План изучения темы:
4.1. Исходный контроль знаний (тесты) – 25 мин
4.2. Самостоятельная работа:
 Курация больных – 25 мин,
 Запись результатов обследования детей в истории болезней – 25 мин,
 Разбор курируемых детей – 25 мин,
 Выявление типичных ошибок – 25 мин
Самостоятельная работа по теме:
 Разбор больных,
 Заслушивание рефератов.
Итоговый контроль знаний:
 Собеседование по теме,
 Решение ситуационных задач,
 Подведение итогов.
5.
Основные понятия и положения темы.
Нижние границы нормальных значений уровня гемоглобина
в зависимости от возраста
Возраст
Нормальные значения Нижняя граница нормальных значеуровня НЬ, г/л
ний НЬ, г/л
От 3 мес. до 5—6
111—133
Менее 110 г/л
лет
Основные клинические проявления при анемическом
и сидеропеническом синдромах у детей
Синдромы ЖДА Жалобы и основные клинические проявления
Анемический син- Бледность кожи и слизистых оболочек. Слабость, снижение аппетита,
дром
сонливость, быстрая утомляемость, головокружения, головные боли.
Голубой оттенок склер. Анорексия. Обморочные состояния. Артериальная гипотония. Одышка. Тахикардия, расширение границ сердца, систолический шум. Анемическая кома.
Синдром сидеропе- Дистрофические изменения кожи, волос, ногтей, слизистых оболочек.
нии
Извращения вкуса и/или обоняния. Мышечная гипотония. Миалгии.
Изменения со стороны ЦНС (задержка психомоторного и речевого развития, раздражительность, нарушения в поведении, снижение когнитивных функций и др.). Повышенная восприимчивость к инфекциям.
Последовательность изменений гематологических показателей
в зависимости от стадии сидеропении (по Дж. А. Стокмену, 1994)
Показатели
(автоматический анализатор)
Формы сидеропении
Стадии ЛДЖ
ЖДА
гипогетеромикроферремии генная цитарная
увеличена увеличе- увеличена увеличена
RDW, %
на
(N=13,0—14,5)
N
снижен
снижен
снижен
МСН6, пг
(N=27—32)
МСНС, г/л
снижен
снижен
снижен
N
(N=30—36)
<30
<28
<25
MCV, фл
N
N
снижен
снижен
(N=75—100)
<75
<70
N
N
N
<110
НЬ, г/л
(N>110—130)
Препараты железа, используемые для лечения и профилактики дефицита железа
Для приема внутрь (пероральные)
Монокомпонентные
Парентеральные
Сложные по составу
Солевые (ионные) ферропрепараты
Железа (II) сульфат (Гемофер пролонгатум)
Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс для в/в
введения (Венофер)
Железа (II) фумарат (Хеферол)
Железа сульфат и d, l-cepnn Железа (III) гидроксид по(Актиферрин)
лимальтозный комплекс
(декстрин железа) для в/м
введения
(Мальтофер
Железа (III)
гидроксиддля
пов/м
инъекций)
лиизомальтозный комплекс
(декстран железа) для в/м
введения (Феррум Лек для
в/м инъекций)
Несолевые ферропрепараты
Железа (III) гидроксид поЖелеза (III) гидроксид полимальтозный комплекс
лимальтозный комплекс и
(Мальтофер, Феррум Лек)
ФК (Мальтофер Фол)
Железа протеин сукцинилат
(Ферлатум)
Продолжительность ферротерапии и расчет дозы
элементарного железа для приема внутрь
Степень ДЖ
ЛДЖ
Возраст, Базисная ФТ
Курс реабилитации
годы
Доза ФП
ДлительДоза ФП
Длительность,
ность,
нед
нед
до 3—5
3 мг/кг/сут
—
4—6
>5
I степень
40—60 мг/сут
до 3—5 5—8 мг/кг/сут
2—3
мг/кг/сут
40—60
мг/сут
3—4
8—10
2—3
мг/кг/сут
40—60 мг/сут
4—6
10—12
2—3
мг/кг/сут
40—60 мг/сут
4—8
>5
ЖДА
II степень
III степень
50—150
до 3—5 5—8мг/сут
мг/кг/сут
6—8
>5
50—200
до 3—5 5—8мг/сут
мг/кг/сут
>5
50—200
мг/сут
Сроки контроля гематологических параметров
при проведении ферротерапии
Сроки от
начала ФТ
Степень сидеропении
ЛДЖ
5—8 дней
ЖДА I
ЖДА
степени II степени
Ретикулоциты
3—4 нед
НЬ
8—12 нед
—
НЬ и ФС
14—16 нед
—
НЬ
6 мес
1 год
ЖДА III
степени
НЬ и ФС
—
—
—
НЬ и ФС
Содержание железа в некоторых молочных смесях
для искусственного вскармливания детей
Молочные смеси
Галлия-2 (Данон, Франция)
Содержание железа, мг/л готового жидкого
16,0
продукта
Фрисолак (Фризланд Ньютришн, Голландия)
14,0
Нутрилон 2 (Нутриция, Голландия)
13,0
Бона 2Р (Нестле, Финляндия)
13,0
Симилак с железом (Абботт Лабораториз, Дания/США)
Энфамил 2 (Мид Джонсон, США)
12,0
Семпер Беби-2 (Семпер, Швеция)
11,0
Мамекс 2 (Интернэшнл Нутришн, Дания)
10,8
НАН-2 (Нестле, Швейцария)
10,5
Агуша-2 (Россия)
10,0
Нутрилак-2 (Нутриция/Истра, Голландия/Россия)
Лактофидус (Данон, Франция)
9,0
Нестожен (Нестле, Швейцария)
8,0
12,0
8,0
Схема поэтапного ведения пациентов
Клинические признаки и синдромы ЖДА
Анемический синдром
Сидеропенический синдром
 Бледность кожи и слизистых оболочек
 Дистрофические изменения
кожи, волос, ногтей,
 Слабость, снижение аппетита, сонливость, быстрая
утомляемость, головокружения
 слизистых оболочек
 Голубой оттенок склер
 Извращения вкуса и/или
обоняния
 Анорексия
 Мышечная гипотония
 Обморочные состояния
 Миалгии
 Анемическая кома
 Изменения со стороны ЦНС
 Одышка, тахикардия, расширение границ сердца, си(задержка
столический шум
 психомоторного и речевого
 Артериальная гипотония
развития,
 нарушения в поведении,
раздражительность,
 снижение когнитивных
функций и др.)
 Повышенная восприимчивость к инфекциям
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Минимальный объем лабораторных исследований
• Общий анализ крови:
 снижение уровня НЬ (при ЛДЖ — в норме)
 увеличение RDW>15% или снижение ЦП<0,85 (анизоцитоз)
 снижение МСН <27 пг (гипохромия)
 снижение МСНС <30 г/л (гипохромия)
 уменьшение MCV <75 фл (микроцитоз)
 количество ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитов
•Определение уровня ФС: снижение ФС <12 мкг/л
При проведении дифференциальной диагностики
•Определение других параметров феррокинетики и
эритропоэза: рТфР, Тф, ЖС, ОЖСС, НТЖ, ЭФ, ЭПО,
В12, ФК, СППЭ
• Исследование КМ
• Определение типов НЬ (у ребенка и его родителей)
• Исследование активности ферментов эритроцитов
• Генетическое типирование
Для исключения кровопотерь
• Анализ кала на скрытую кровь (троекратно)
• Радиоизотопное исследование ЖКТ (Меккелев дивертикул)
• ФГДС (исключение эрозивных, язвенных поражений
ЖКТ)
• Исследование кала на яйца гельминтов
Дифференциальный диагноз
• АХЗ (инфекционные и воспалительные заболевания,
неоплазии)
• Врожденные сидероахрестические анемии
• Врожденные гемолитические
анемии вследствие нарушения
синтеза НЬ (талассемии, порфирии)
•Фолиево- и В12-дефицитные
анемии
• Апластические анемии
• Анемия у больных ХПН
• Анемия при отравлении
свинцом
• •Гипо-, атрансферринемия
(редко)
Общие принципы лечения ЖДА
Общие принципы лечения ЖДА
ЛДЖ
ЖДА 1-2 ст.
ЖДА 3 ст.
Устранение причин ДЖ (по возможности)
Ревизия и коррекция рациона питания (вскармливания)
Диета с включением продуктов, богатых железом, витамином В12 и ФК
ФП для приема внутрь
(амбулаторно)
6.
ФП для приема внутрь (амбулаторно, реже — в стационаре)
При сопутствующем дефиците
витамина В12 и/или ФК:
ЛС, содержащие витамин В12
и/или ФК
ФП в/м (в стационаре), затем
ФП для приема внутрь
(амбулаторно)
В сочетании с ЛС, содержащими
витамин В12 и ФК
Задания для уяснения темы занятия.
УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ
1. Особенно интенсивно железо накапливается в организме плода в:
а) первый триместр беременности
б) второй триместр беременности
в) третий триместр беременности
2. Железодефицитная анемия по степени насыщения эритроцитов гемоглобином является:
а) нормохромной
б) гиперхромной
в) гипохромной
Правильный ответ: в
3. Костномозговое кроветворение при железодефицитной анемии характеризуется
а) гипоплазией
б) аплазией
в) напряженностью эритропоэза с появлением ретикулоцитоза в периферической крови
УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
4. При железодефицитной анемии выявляется снижение:
а) процента насыщения трансферрина
б) уровня сывороточного железа
в) уровня ферритина в сыворотке
г) концентрации гемоглобина в эритроците
д) железосвязывающей способности сыворотки крови
5. Причинами развития железодефицитных анемий у детей являются:
а) алиментарная (недостаточное поступление железа с пищей)
б) синдром мальабсорбции
в) инфекционные заболевания
г) аплазия костного мозга
д) повышенная потребность организма ребенка в железе в определенные возрастные периоды
е) ювенильные маточные кровотечения у девочек
6. Депонированное железо представлено в организме в виде:
а) двуокиси железа
б) гемосидерина
в) закиси железа
г) ферритина
7. Клинические симптомы железодефицитной анемии:
а) нарастающая бледность кожных покровов
б) лимфоаденопатия
в) утомляемость, раздражительность
г) трофические нарушения кожи, волос, ногтей
д) гектическая лихорадка
е) систолический шум с пунктум максимум на верхушке
8. Принципами лечения железодефицитных анемий являются:
а) заместительная терапия препаратами крови
б) витаминотерапия витамином С
в) витаминотерапия витаминами группы В
г) использование в диетотерапии продуктов, богатых железом, витаминами, белками
д) назначение препаратов железа
е) глюкокортикоидная терапия
9. При микроскопии эритроцитов при железодефицитной анемии выявляются:
а) шизоцитоз
б) анизоцитоз с наклонностью к микроцитозу
в) сфероцитоз
г) пойкилоцитоз
д) мишеневидные эритроциты
УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ
10. Большая часть железа всасывается в желудочно-кишечном тракте в:
а) желудке
б) двенадцатиперстной кишке
в) толстой кишке
11. О какой степени тяжести анемии надо думать при уровне гемоглобина 80 г/л
а) легкой
б) средней тяжести
в) тяжелой
УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
12. Назовите реально значимые факторы риска возникновения дефицитных анемий:
а) железодефицитный рацион,
б) быстрые темпы роста,
в) незрелость клеток кишечного эпителия
г) хроническая внутриутробная гипоксия плода.
13. Перечислите принципы лечебных мероприятий при дефицитной анемии:
а) организация рационального режима дня и питания,
б) препараты железа,
в) кислородно-витаминные коктейли,
г) специфическая иммуннокоррекция, иммунномодуляторы,
д) микродозы меди, кобальта, никеля, марганца.
14. Перечислите клинические диагностические критерии дефицитных анемий у детей
а) Бледность кожи и слизистых
б) Лимфаденопатия
в) Извращение вкуса и аппетита.
г) Желтуха.
д) Увеличение печени и селезенки.
УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ
15. Назовите продолжительность курса лечения препаратами железа при легкой
анемии:
а) 2 нед.
б) 6-8 нед.
в) 10-12 нед.
16. Является ли легкая анемия противопоказанием для проведения профилактических прививок?
а) да
б) нет
УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
17. Перечислите объем, исследований при диспансерном наблюдении больного
с дефицитной анемией:
а) Клинический анализ крови.
б) Биохимическое исследование крови.
в) Определение группы крови.
г) Коагулограмма.
18. Определите показания для госпитализации детей с дефицитными анемиями:
а) Тяжелый характер анемии.
б) Дети из двоен.
в) Отсутствие эффекта от проводимой терапии на дому.
г) Анемия в сочетании с другими заболеваниями.
Правильный ответ: а, б.в
19.Назовите принципы диетотерапии при железодефицитной анемии:
а) Более раннее (на 2—3 нед) введение прикорма.
б) В качестве прикорма — овощное пюре.
в) Водно-чайная пауза — 6 ч.
г) Своевременное введение в рацион мясных блюд и продуктов, богатых железом.
20. Перечислите признаки непереносимости препаратов железа при пероральном
применении:
а) Диспепсические явления.
б) Лихорадка.
в) Загрудинные боли.
г) Судороги.
д) Местная эритема.
УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ
21. У ребенка со среднетяжелой анемией лечебная доза элементарного железа на
1 кг/массы тела в сутки составляет:
а) 1-2 мг.
б) 5-8 мг.
в) 10-15 мг.
22. Курс реабилитации у ребенка с тяжелой ЖДА составляет
а) 3-4 нед
б) 4-6 нед.
в) 4-8 нед.
Задачи
Задача № 1
Девочка 2 г. 3мес. поступила в стационар с жалобами на слабость, сонливость, отсутствие
аппетита, выпадение волос. Плохо пребывает в массе, часто болеет простудными заболеваниями. Беременность у мамы протекала с анемией, угрозой прерывания беременности,
по поводу чего лежала на сохранении. Из-за отказа девочки от других продуктов питания
мать продолжает кормить ребёнка грудью, кроме грудного молока практически ничего не
получает. Масса 10.400 г.
При осмотре адинамичная, кожа и слизистые резко бледные, подкожно-жировой слой развит недостаточно, при нагрузке появляется одышка, тахикардия, пульс 146 в мин, волосы
сухие, тусклые, ногтевые пластинки истончены, слоятся, поперечно исчерчены. Систолический шум на верхушке сердца. Со стороны других органов отклонений нет. Гемограмма: Hb-53 г/л, эритроциты- -3,3 х 1012/л, Ц.П.- 0,5; лейкоциты- 6,8 х10 9/л; э-2, пал.-3,
сегм.- 46, лимф.- 45, мон.- 4; СОЭ- 12 мм/час, тромбоц.- 190 х 10 9л., Ретикулоциты –6%.
Гипохромия +++, анизоцитоз +++, микроцитотоз. Сывороточное железо – 4,8 ммоль/л.
Общий белок 68 г/л.
Поставить диагноз. Назначить лечение.
Задача № 2
К участковому педиатру обратились с Надей К. шести месяцев с жалобами на бледность,
вялость, снижение аппетита.
Из анамнеза выяснено, что девочка родилась от пятой беременности, вторых срочных родов, массой 3500 г, длиной тела 55 см. Настоящая беременность протекала с угрозой выкидыша. Во время беременности мать перенесла пневмонию (23 нед), анемию (34 нед).
Работает на производстве, где имеются химические красители. Первые три беременности
закончились искусственным прерыванием, четвертая — срочными родами. Оценка ребенка по шкале Апгар 7-8 баллов. Девочка закричала через 1 мин. К груди приложена на вторые сутки. Выписана из родильного дома на 7-й день.
Период новорожденности протекал без особенностей. На грудном вскармливании девочка
находилась до 1 мес., после чего переведена на искусственное (у матери пропало молоко).
Мать воспитывает детей одна. Семья живет в комнате общежития. Режим проветривания
не соблюдается. Материальный достаток семьи на 1 человека ниже минимального прожиточного уровня. Фруктовые соки и пюре введены в 4 мес., давались нерегулярно. Прогулки на свежем воздухе не более 1 ч в день. Гигиенические ванны — 1 раз в неделю. Массаж
и гимнастика не проводились. В возрасте 2 мес. девочка перенесла пневмонию и кишечную инфекцию, лечение получала в стационаре в течение 2 мес. В 4 мес. заболела ОРВИ,
осложнившейся обструктивным бронхитом. Лечение проводилось дома.
Со слов мамы в настоящее время ребенок получает следующее питание:
При осмотре выявлено состояние средней тяжести, вялость, адинамия, плаксивость. Аппетит резко снижен. Кожные покровы бледные, с «мраморным» рисунком. Снижена эластичность кожи. Ушные раковины имеют восковой оттенок. Слизистые бледные, сухие.
Обнаружены участки гиперпигментации кожи в области шеи. Волосы тонкие и редкие.
Язык влажный, обложен белым налетом, на кончике языка атрофия нитевидных сосочков.
Тургор тканей и тонус мышц снижены. Подкожно-жировой слой отсутствует на груди,
животе, истончен на нижних и верхних конечностях. Масса тела — 6000 г, длина 62 см.
Дыхание пуэрильное. Тоны сердца учащены, 150 в 1 минуту. Систолический шум на верхушке. Живот несколько увеличен в объеме, мягкий. Печень выступает из-под реберной
дуги на 4 см, край мягкоэластичной консистенции. Селезенка пальпируется на уровне 3 см
из-под края реберной дуги.
Клинический анализ крови: эритроциты - 2,8x1012/л, диаметр эритроцитов - 6 микрон,
микроцитоз +++, анизоцитоз +, пойкилоцитоз +, гемоглобин - 72 г/л, цветовой показатель
- 0,7, ретикулоциты - 4 %о, тромбоциты - 290х109/л, палочкоядерные - 4%, сегментоядерные - 24%, лимфоциты - 59%, моноциты - 10%, эозинофилы - 3%; СОЭ - 7 мм/ч.
Общая железосвязывающая способность сыворотки крови (ОЖСС) - 97 мк моль/л. Общий
белок — 60 г/л, альбумины - 38%, глобулины - 59%, А/Г коэффициент — 0,6. Железо сывороточное — 7,0 мкмоль/л. Гематокрит — 0,25 л/л. Билирубин общий — 19,7 мкмоль/л,
непрямая фракция — 17,0 мкмоль/л, прямая фракция — 2,7 мкмоль/л.
Поставьте диагноз. Проведите обоснование клинического диагноза.
Задача № 3
Девочка П., восьми месяцев. На приеме у педиатра мать предъявляет жалобы на бледность, раздражительность, вялость, снижение аппетита у ребенка.
Из анамнеза выяснено, что девочка родилась от первой беременности, срочных родов,
массой 3400 г, длиной тела 52 см. Во время беременности мать перенесла анемию с 32
нед. Препараты железа принимала не регулярно. Оценка ребенка по шкале Апгар 7-8 баллов. Девочка закричала через 1 мин после санации дыхательных путей. К груди приложена на вторые сутки. Выписана из родильного дома на 7-й день.
Период новорожденности протекал без особенностей. На грудном вскармливании девочка
находилась до 2 мес., после чего переведена на искусственное (у матери пропало молоко).
Девочка получала смесь «Нестажен». С 3 месяцев – цельное коровье молоко и манную
кашу. Мать воспитывает ребенка одна. Материальный достаток семьи на 1 человека ниже
минимального прожиточного уровня. Фруктовые соки и пюре введены в 6 мес., давались
нерегулярно.
Со слов мамы в настоящее время ребенок получает следующее питание:
6.00 ч
цельное коровье молоко
200 мл
10.00 ч
манная каша
200 мл
14.00 ч
рисовая каша
200 мл
18.00 ч
цельное коровье молоко
200 мл
22.00 ч
цельное коровье молоко
200 мл
При осмотре выявлено состояние средней тяжести, вялость, плаксивость. Кожные покровы и слизистые бледные. Ушные раковины имеют восковой оттенок. Дыхание пуэрильное. Тоны сердца учащены, 160 в 1 минуту. Систолический шум на верхушке. Живот несколько увеличен в объеме, мягкий. Печень выступает из-под реберной дуги на 4 см, край
мягкоэластичной консистенции. Селезенка пальпируется на уровне 3 см из-под края реберной дуги.
Клинический анализ крови: эритроциты - 1,8x1012/л, микроцитоз +++, анизоцитоз ++, пойкилоцитоз +, гемоглобин - 62 г/л, цветовой показатель - 0,6, лейкоциты – 9,0х109/л, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 24%, лимфоциты - 61%, моноциты - 10%, эозинофилы
- 4%; СОЭ - 11 мм/ч.
Общая железосвязывающая способность сыворотки крови (ОЖСС) - 87 мк моль/л. Железо
сывороточное — 7,0 мкмоль/л.
Поставьте диагноз. Оцените представленное меню.
Задача № 4
При осмотре ребенка 6 месяцев выявлены: вялость, адинамия, снижение аппетита, бледность кожных покровов и слизистых. Эластичность кожи снижена. Ушные раковины
имеют восковой оттенок. Слизистые сухие. Волосы тонкие и редкие. Язык влажный, обложен белым налетом, атрофия нитевидных сосочков. Тургор тканей и тонус мышц снижены. Подкожно-жировой слой отсутствует на груди, животе, истончен на нижних и
верхних конечностях. Масса тела — 6000 г, длина 61 см. Дыхание пуэрильное. Тоны
сердца учащены, 150 в 1 минуту. Систолический шум на верхушке. Живот несколько увеличен в объеме, мягкий. Печень выступает из-под реберной дуги на 5 см, край мягкоэла-
стичной консистенции. Селезенка пальпируется на уровне 3 см из-под края реберной дуги.
Клинический анализ крови: эритроциты - 2,3x1012/л, диаметр эритроцитов - 6 микрон,
микроцитоз +++, анизоцитоз +, пойкилоцитоз +, гемоглобин - 71 г/л, цветовой показатель
- 0,7, ретикулоциты - 4 %о, лейкоциты – 7,0х109/л, палочкоядерные - 4%, сегментоядерные
- 24%, лимфоциты - 59%, моноциты - 10%, эозинофилы - 3%; СОЭ - 7 мм/ч.
Общая железосвязывающая способность сыворотки крови (ОЖСС) - 94 мкмоль/л. Общий
белок — 50 г/л, альбумины - 38%, глобулины - 59%, А/Г коэффициент — 0,6. Железо сывороточное — 7,0 мкмоль/л. Гематокрит — 0,25 л/л. Билирубин общий — 19,7 мкмоль/л,
непрямая фракция — 17,0 мкмоль/л, прямая фракция — 2,7 мкмоль/л.
Поставьте диагноз. Оцените данные гематологического обследования.
Задача № 5
Девочка Т., 1 года, массой 10 кг, поступила в клинику с жалобами матери на быструю
утомляемость ребенка, снижение аппетита, бледность кожи.
Из анамнеза известно, что при диспансеризации у ребенка выявлено снижение уровня гемоглобина до 73 г/л и цветового показателя до 0,67. Анализ крови ребенку проводился
впервые, т.к. девочка длительно (с 3 до 12 месяцев жизни) проживала в деревне у бабушки
и педиатром не наблюдалась. По рекомендации педиатра ребенок был направлен в стационар.
Анамнез жизни: ребенок от первой нормально протекавшей беременности и родов. Масса
тела при рождении 3300 г. С 2-недельного возраста ребенок находится на искусственном
вскармливании смесью «Нестажен» (матери 16 лет, учится в школе). В 3 месяца ребенка
отправили в деревню к бабушке. Там девочка вскармливалась коровьим молоком, манной
кашей, овощное пюре ей начали давать с 6 месяцев. Соки получает с 4 месяцев, не регулярно. Мясо девочке попытались дать в 10 месяцев, но она от него отказалась. С тех пор
мясо ребенку не давали. У девочки отмечалось извращение вкуса, часто ела землю.
При поступлении в стационар у девочки отмечались вялость, бледность кожи и слизистых. Ушные раковина восковидно-бледные, на просвет – желтоватые. В углах рта «заеды». В легких пуэрильное дыхание с жестковатым оттенком. Тоны сердца приглушены,
ритмичные, на верхушке и над областью крупных сосудов выслушивается систолический
шум мягкого тембра. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень + 3 см ниже реберного края. Селезенка пальпируется у края подреберья, мягкоэластической консистенции. Моча светлая. Стул 1-2 раза в день. Зрение и слух не нарушены. Склеры светлые. Менингиальной, общемозговой и очаговой симптоматики не отмечается. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту 9-10 месяцев.
Клинический анализ крови: НЬ - 72 г/л, Эр - 3,l x l012/л, Ц.п. – 0,68, Ретик. – 2,9%, Лейкоциты - 7,9 x l09/л, п/я - 2%, с - 20%, э - 3%, л - 68%, м - 7%, СОЭ - 16 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок – 62 г/л, мочевина – 3,5 ммоль/л, билирубин общий – 20,5 мкмоль/л, калий – 4,3 ммоль/л, натрий – 138 ммоль/л, кальций общий – 2,3
ммоль/л, фосфор – 1,2 ммоль/л, сывороточное железо – 7,1 мкмоль/л, ОЖСС – 89 , свободный гемоглобин не определяется.
Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, удельный вес – 1010, белок – нет, глюкоза –
нет, эпителий плоский – ед. в п/зр, лейкоциты – 0-1 в п/зр, эритроциты – нет, цилиндры –
нет, слизь ++.
Анализ кала на скрытую кровь (троекратно): отрицательно.
Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его. Назначьте лечение.
Задача № 6
Девочка К., 12 мес., массой 10 кг, отмечаются утомляемость, снижение аппетита, бледность кожи и слизистых. Ушные раковина восковидно-бледные, на просвет – желтоватые.
В углах рта «заеды». В легких пуэрильное дыхание с жестковатым оттенком. Тоны сердца
приглушены, ритмичные, на верхушке выслушивается систолический шум. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень + 3 см ниже реберного края.
Селезенка пальпируется у края подреберья, мягко-эластической консистенции. Моча
светлая. Стул 1-2 раза в день. Склеры светлые. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту 9-10 месяцев.
Анамнез жизни: ребенок от первой нормально протекавшей беременности и родов. Масса
тела при рождении 3500 г. С 3-недельного возраста ребенок находится на искусственном
вскармливании смесью «Нестажен». С 3 до 12 месяцев жизни ребенок проживал в деревне. Там девочка вскармливалась коровьим молоком, манной кашей, овощное пюре ей
начали давать с 8 месяцев. Соки получает с 4 месяцев, не регулярно. От мяса девочка отказывается. Девочка пыталась есть штукатурку и землю.
При обследовании у ребенка выявлено снижение уровня гемоглобина до 73 г/л и цветового показателя до 0,67., лейкоциты - 7,9 x l09/л, п/я - 2%, с - 20%, э - 3%, л - 68%, м - 7%,
СОЭ - 16 мм/час, сывороточное железо – 7,9 мкмоль/л, ОЖСС – 85, свободный гемоглобин не определяется.
Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, удельный вес – 1010, белок – нет, глюкоза –
нет, эпителий плоский – ед. в п/зр, лейкоциты – 0-1 в п/зр, эритроциты – нет, цилиндры –
нет, слизь ++.
Анализ кала на скрытую кровь (троекратно): отрицательно.
Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его. Какой основной лекарственный препарат
вы выберете для лечения? Какова продолжительность курса лечения и реабилитационного
периода при данном заболевании?
Задача № 7
Ребенку 1,5 лет на участке назначено лечение по поводу железодефицитной анемии средней степени тяжести препаратом Феррум Лек. Какие действия должен предпринять участковый педиатр для того, чтобы оценить адекватность лечения?
Задача № 8
Из стационара на участок выписан ребенок 1,5 лет, получавший лечение по поводу тяжелой ЖДА. Продолжительность диспансерного наблюдения и какие мероприятия при этом
надо осуществлять участковому врачу?
Задача № 9
В гематологическое отделение поступила Вера Ш. семи месяцев с жалобами на резкую
вялость, отсутствие аппетита, выраженную бледность.
Из анамнеза выяснено, что девочка родилась от первой беременности, осложнившейся сочетанным токсикозом второй половины, экстрагенитальной патологией у матери в виде
ревматизма, с формированием недостаточности митрального клапана, от преждевременных родов (при сроке гестации 34 нед.), осложнившихся преждевременной отслойкой
плаценты, кровотечением. Оценка ребенка по Апгар — 4—5 баллов. Закричала через 3
мин после реанимационных мероприятий. Масса тела — 2200 г, длина — 45 см. С рождения находится на искусственном вскармливании. На 5-й день была переведена в отделение II этапа выхаживания недоношенных. В возрасте 15 дней заболела ОРВИ, осложнившейся пневмонией.
В возрасте двух месяцев выписана домой с массой 2500 г, длиной 46 см. Вскармливалась
смесью «Малыш». Соки введены в 2,5 мес., творог в 3 мес., каша — с 5 мес. (манная),
овощное пюре — в 6 мес., мясной вид прикорма не получала.
Нервно-психическое развитие: головку держит с 3,5 мес., зрительное и слуховое сосредоточение с 4,5 мес., гуление, улыбка в ответ на эмоциональное общение в 4,5 мес., узнава-
ние окружающих (матери, отца) в 5,5 мес., переворачивание со спины на живот и обратно
неуверенно в 7 мес. Не сидит.
Семья состоит из трех человек, общий доход — ниже минимального прожиточного уровня, занимают приделок в частном доме, отопление печное. Гигиенические ванны — 1 раз
в день. Прогулки 1 раз в течение часа, не каждый день. Массаж и гимнастика не проводятся.
При осмотре: состояние тяжелое, вялость, адинамия, заторможенность. Кожа резко бледная, с восковым оттенком, эластичность ее снижена. Слизистые бледные, сухие. В углах
рта — заеды. Истончение и слоистость ногтей, волосы тусклые, участки алопеции (отсутствие волос). Язык лакированный, лишен нитевидных и грибовидных сосочков на всем
протяжении. Тургор тканей и тонус мышц снижены. Подкожно-жировой слой истончен на
конечностях, на груди и туловище отсутствует. Тахикардия —до 180 в 1 минуту, систолический шум на верхушке, хлопающий I тон. Яремные вены набухшие. Наблюдается одутловатость лица и пастозность нижних конечностей. Живот увеличен в объеме, мягкий.
Печень выступает на 5 см из-под реберной дуги, селезенка — на 4 см, край ее эластичной
консистенции. Стул — со склонностью к запорам. Масса 6000 г, длина 58 см.
Получены следующие результаты анализов:
Клинический анализ крови: гемоглобин — 35 г/л, эритроциты — 2,1х1012/л, диаметр эритроцитов — 5 микрон, микроцитоз +++, анизоцитоз ++, пойкилоцитоз +, цветовой показатель — 0,5, ретикулоциты — 4 %о, лейкоциты – 7,3 х109/л, сегментоядерные — 24%,
лимфоциты — 59%, моноциты — 10%, эозинофилы —3%; СОЭ 3 мм/час.
Биохимический анализ крови: ОЖСС – 102 мкмоль/л,, общ белок – 30 г/л, альбумины –
34%, глобулины – 66%, А/Г коэффициент – 0,5, СЖ – 6,5 мкмоль/л, билирубин общий –
19,3 мкмоль/л, реакция непрямая, АЛт – 0,1 ммоль/л, АСТ – 0,3 ммоль/л. Проба Кумбса –
отрицательная.
Сформулируйте клинический диагноз. Составьте план лечебных мероприятий.
Задача № 10
Мальчик П., 1 года 2 месяцев, поступил в больницу с жалобами матери на снижение аппетита у ребенка, вялость, извращение вкуса (лижет стены, ест мел).
Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей с анемией во
второй половине (никаких противоанемических препаратов во время беременности мать
не принимала). Роды срочные. Масса тела при рождении 3150 г, длина - 51 см, оценка по
шкале Апгар 8/9 6аллов. На грудном вскармливании находился до 2 месяцев. Затем
вскармливание смесью "Агу", с 5 месяцев введен прикорм - манная каша, творог, с 9 месяцев - овощное пюре, с 11 месяцев - мясное пюре (ел плохо). Прививки сделаны по возрасту. Перед проведением прививок анализы крови и мочи не делали. В возрасте 1 года
мальчик был отправлен в деревню, где питался, в основном, коровьим молоком, кашами,
овощами и ягодами; от мясных продуктов отказывался. Там же впервые обратили внимание на извращение аппетита. По возвращении в город обратились к врачу, было проведено исследование крови, где обнаружено снижение уровня гемоглобина до 87 г/л, и ребенок был госпитализирован.
При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, чистые, волосы тусклые, ломкие. Мальчик капризный, достаточно активен. В легких пуэрильное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца громкие, ритмичные, на верхушке выслушивается короткий систолический шум. Живот мягкий, безболезненный при
пальпации во всех отделах. Печень выступает из-под реберного края на 2,5 см. Селезенка
не пальпируется. Моча и стул обычной окраски. Менингеальной и очаговой симптоматики не выявляется. Говорит отдельные слова.
Общий анализ крови: Нb - 85 г/л, Эр - 3,1х1012/л, Ц. п. - 0,71, Ретик. -1,9%, Лейк 7,2х109/л, п/я - 2%, с - 20%, э - 4%, л - 64%, м - 10%, СОЭ -6 мм/час. Выражены анизоцитоз
эритроцитов, микросфероцитоз.
Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, удельный вес - 1010, белок - нет, глюкоза нет, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 0-1 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет,
слизь - немного.
Биохимический анализ крови: общий белок - 68 г/л, мочевина - 3,2 ммоль/л, билирубин
общий - 22,5 мкмоль/л, калий - 4,3 ммоль/л, натрий -138 ммоль/л, кальций ионизированный - 1,0 ммоль/л (норма - 0,8-1,1), фосфор - 1,2 ммоль/л (норма - 0,6-1,6), железо сыворотки - 7,3 мкмоль/л (норма - 10,4-14,2), железосвязывающая способность сыворотки 87,9 мкмоль/л (норма - 63,0-80,0), свободный гемоглобин - не определяется (норма - нет).
Анализ кала на скрытую кровь (троекратно): отрицательно.
Сформулируйте предварительный диагноз. Назначьте лечение.
Список тем по УИРС:
Физиологическая роль железа в организме человека.
Метаболизм железа: транспорт, депонирование, всасывание, регуляция.
Осложнения лечения и побочные эффекты ферропрепаратов.
8.
Рекомендуемая литература:
Обязательная
Шабалов, Н.П. Детские болезни: учебник в 2 Т.- СПб.: Питер, 2012.7.



Дополнительная
1. Борисова, М.В.,Ильенкова, Н.А. Медицинские протоколы диагностики и лечения болезней крови у детей: метод.реком. для студ. по спец.-педиатрия.-Красноярск: КрасГМУ, 2010.2. Клинический осмотр ребенка. Схема написания истории болезни по программе «Пропедевтика детских болезней с курсом здорового ребенка»: учебное пособие для самост.
работы студ. 3-4 курсов спец.- педиатрия/ М.Ю.Галактионова и др.-Красноярск:
КрасГМУ, 2010.3. Педиатрия: национальное руководство в 2-Т. /гл. ред. А.А.баранов.- М.: ГЭОТАРМедиа, 2009.4. Запруднов, А. М. Общий уход за детьми : учеб. пособие / А. М. Запруднов, К. И. Григорьев. М.: ГЭОТАР-Медиа.2009
5. Брезгунов, И.П. Длительные субфебрилитеты у детей: клиника, этиология, патогенез и
лечение / И.П. Брезгунов. М.: МИА.2008
6. Руководство по практическим умениям педиатра / под ред. В. О. Быкова. Ростов н/Д:
Феникс.2010
Электронные ресурсы
1. ИБС КрасГМУ.
2. БД MedArt.
3. БД Медицина.
4. БД Ebsco.
5. БД Электронная энциклопедия лекарств (регистр лекарственных средств).