СУЗДАЛЬЦЕВА

На правах рукописи
СУЗДАЛЬЦЕВА
Инга Вячеславовна
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ РОЛЬ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
ПРИ ИСТИННОЙ ПУЗЫРЧАТКЕ, ОПТИМИЗАЦИЯ ЕЕ ТЕРАПИИ
14.00.11 – кожные и венерические болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2009
Работа выполнена в отделении общей дерматологии и биохимической
лаборатории
ФГУ
«Нижегородский
научно-исследовательский
кожно-
венерологический институт Росздрава»
Научный руководитель:
кандидат медицинских наук
Галина Александровна Пантелеева
Научный консультант:
доктор биологических наук
Татьяна Викторовна Копытова
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор
Владислав Николаевич Гребенюк
доктор биологических наук,
профессор
Людмила Игоревна Маркушева
Ведущее учреждение:
ГОУ ВПО Российский Университет Дружбы
Народов (г. Москва)
Защита диссертации состоится «___»___________2009г. в __ часов на
заседании Диссертационного совета Д 208.115.01 при ФГУ «ГНЦД
Росмедтехнологий» (107076, г. Москва, ул. Короленко, 3, корп.4)
Автореферат разослан «___»__________ 2009г.
С
диссертацией
можно
ознакомиться
в
библиотеке
ФГУ
«ГНЦД
Росмедтехнологий»
Ученый секретарь
Диссертационного совета
кандидат медицинских наук
Наталья Константиновна Иванова
2
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы
Истинная пузырчатка (ИП) – тяжелое аутоиммунное заболевание,
относящееся
к
группе
пузырных
дерматозов,
основным
патоморфологическим признаком которого является акантолиз [Н.А.Торсуев
(1979), С.Г.Лыкова (1991,1996), Ю.К.Скрипкин (1999) и др.]. Хотя доля ИП в
структуре дерматологической патологии составляет всего 0,6 – 1%, тяжесть
течения заболевания и его исход определяют актуальность дальнейшего
изучения патогенеза дерматоза и поиска новых эффективных методов
терапии.
Этиология истинной пузырчатки до сих пор остается невыясненной.
Патогенез заболевания реализуется в развитии аутоагрессии, направленной
против межклеточной субстанции, белков десмосом, клеток шиповатого слоя
эпидермиса и многослойного плоского эпителия слизистых оболочек разной
локализации [J.R.Stanley (1986), M.Amagai (1991), Е.В.Свирщевская (2005)].
В результате акантолиза развивается массивная клеточная деструкция на
уровне эпидермиса, в межклеточное пространство и кровеносное русло
поступает большое количество продуктов клеточной дегенерации и
недоокисленных метаболитов белковой, углеводной и липидной природы.
Эти вещества, обладая свойствами эндогенных токсинов и антигенов,
оказывают
неблагоприятное
воздействие
на
сосудистую
стенку
и
реологические свойства крови, нарушают регуляцию микроциркуляции в
очаге
с
последующим
развитием
гипоксии
тканей,
дополнительно
стимулируют выработку аутоантител и медиаторов воспаления.
В результате патологического синергизма последствий гипоксии и
эндотоксемии наступает ослабление антиоксидантной защиты, выходят изпод контроля процессы свободнорадикального окисления с последующим
накоплением высоко реакционноспособных веществ различной природы,
разрушающих
цитоплазматические
мембраны
интактных
клеток
и
3
усугубляющих микроциркуляторные нарушения. Таким образом, создается
порочный круг стимулирующих друг друга патофизиологических процессов,
что приводит к развитию синдрома эндогенной интоксикации, создает
условия для торпидного и прогредиентного течения истинной пузырчатки.
В доступной литературе мы не встретили данных о значении ЭИ в
патогенезе ИП, а также характеристики ее особенностей в зависимости от
формы, стадии и тяжести течения дерматоза. По нашему мнению, изучение у
больных ИП активности процессов свободнорадикального окисления,
системы гуморального иммунитета, фосфолипидного состава клеточных
мембран и выраженности эндотоксемии позволило бы дать комплексную
оценку степени эндогенной интоксикации при данной патологии и влияния
на процессы, составляющие синдром эндогенной интоксикации, системной
ГК-терапии.
Проблема лечения больных истинной пузырчаткой до сих пор остается
актуальной [Ю.М.Лопухин (1978,1980), B.R.Balda (1986), S.J.Akhtar (1998),
Ю.К.Скрипкин (1999), M.S.Hertzberg (2000), C.Yano (2000), M.J.Fellner
(2001), В.А.Молочков (2002), A.Levy (2004), E.Schmidt (2006), Н.П.Теплюк
(2006), A.R.Ahmed (2006), P.Joly (2007)]. Ни одно из предложенных на
сегодняшний день средств не обладает морбидостатическим действием,
сопоставимым с ГК, и не может быть использовано в качестве монотерапии.
Эти методы не предотвращают рецидивов заболевания, ухудшения общего
состояния и качества жизни больных, имеют собственные побочные
эффекты.
Изучение
активности
процессов
пероксидации
и
состояния
антиоксидантной системы у больных ИП, с нашей точки зрения, позволит
оптимизировать терапию заболевания путем коррекции выявленных в ходе
исследования нарушений.
4
Цель исследования
Оценить состояние эндогенной интоксикации у больных истинной
пузырчаткой
и
на
основании
полученных
данных
разработать
патогенетически обоснованный метод комплексной терапии.
Задачи исследования:
1. Изучить патоморфоз истинной пузырчатки за последнее десятилетие.
2. Оценить состояние эндогенной интоксикации у больных истинной
пузырчаткой по следующим показателям: содержанию первичных и
вторичных продуктов перекисного окисления липидов в плазме крови
и эритроцитах, общей антиоксидантной активности плазмы крови,
окислительной модификации белка, количеству молекул средней
молекулярной массы и олигопептидов в плазме крови и системе
эритроцитов и циркулирующих иммунных комплексов в плазме крови.
3. Изучить
фосфолипидный
профиль
плазмы
крови
и
мембран
зависимости
между
эритроцитов у больных истинной пузырчаткой.
4. Определить
степень
корреляционной
исследуемыми показателями.
5. Определить степень влияния комплексной терапии больных истинной
пузырчаткой на основе применения системных глюкокортикоидов на
состояние
эндогенной
интоксикации
и
фракционный
состав
фосфолипидов.
6. Применить 1,5% раствор реамберин в комплексной терапии больных
истинной пузырчаткой и оценить его эффективность по клиническим и
лабораторным показателям.
Научная новизна:
Определены клинико-морфологические и статистические особенности
течения истинной пузырчатки, характерные для последнего десятилетия.
Патоморфоз заболевания заключался в увеличении доли пациентов с
5
дебютом дерматоза в возрасте до 30 и старше 70 лет, сопутствующей
соматической патологии, числа пациентов с одновременным поражением
кожи
и
слизистых
оболочек,
уменьшении
частоты
регистрации
распространенных и универсальных форм истинной пузырчатки, развития
осложнений базисной глюкокортикоидной терапии.
Впервые у больных истинной пузырчаткой установлено наличие
эндогенной интоксикации обменно-резорбционного характера, наиболее
выраженной при себорейной пузырчатке, при сохранении, в отличие от
вульгарной, возможностей механизмов компенсации, а также в дебюте
дерматоза и при тяжелом течении заболевания.
На
основании
изучения
лизофосфатидилхолина,
основных
фосфолипидных
сфингомиелина,
фракций:
фосфатидилхолина
и
фосфатидилэтаноламина в плазме и мембранах эритроцитов больных
истинной пузырчаткой показано изменение их соотношения в связи с
интенсификацией
перекисного
окисления
липидов,
компенсаторным
системным ингибированием эндогенных фосфолипаз, активным плазмоэритроцитарным обменом фосфолипидами и активацией сфингомиелинового
цикла, играющего роль в индукции апоптоза, миграции и межклеточной
адгезии кератиноцитов.
Впервые
изучено
влияние
базисной
терапии
больных
истинной
пузырчаткой, на основе применения системных глюкокортикоидов, на
состояние эндогенной интоксикации и фосфолипидный спектр плазмы крови
и мембран эритроцитов, показана прооксидантная активность высоких доз
глюкокортикоидов, применяемых в лечении пузырчатки, а также их
стимулирующее действие на сфингомиелиновый цикл.
Впервые предложен патогенетически обоснованный комплексный метод
лечения
больных
истинной
пузырчаткой
с
применением
препарата
реамберин. Установлено моделирующее действие реамберина на исходно
измененную активность антиоксидантной системы при истинной пузырчатке
(повышение общей антиоксидантной активности плазмы крови с 0,052 ±
6
0,001 до лечения до 0,056 ± 0,001 после лечения; р<0,01), показана его
безопасность
и
клиническая
эффективность
при
данной
патологии,
заключающаяся в отсутствии побочных эффектов действия препарата,
увеличении
количества
клинических
больных,
проявлений
выписываемых
заболевания,
при
с
исчезновением
сокращении
сроков
их
пребывания в стационаре.
Практическая значимость
На основании проведенных лабораторных исследований разработан метод
комплексной оценки состояния эндогенной интоксикации у больных
истинной
пузырчаткой.
По
данным
изучения
состоятельности
антиоксидантной системы больных до и после проведения системной
глюкокортикоидной
здравоохранения
терапии,
предложен
патогенетически
и
внедрен
обоснованный
в
практику
комплексный
метод
лечения истинной пузырчатки с применением препарата реамберин,
обладающего антиоксидантным, антигипоксическим и дезинтоксикационным
действием. Разработанный комплексный метод лечения позволил повысить
клиническую
эффективность
терапии
дерматоза
и
сократить
сроки
пребывания больных в стационаре.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в клинике ФГУ «Нижегородский
научно-исследовательский кожно-венерологический институт Росздрава»,
ГУЗ «Нижегородский областной кожно-венерологический диспансер», КВД
Автозаводского района г.Н.Новгорода (филиала ГУЗ НОКВД), КВД
Сормовского района г.Н.Новгорода (филиала ГУЗ НОКВД), Арзамасском
КВД (филиале ГУЗ НОКВД) и Дзержинском КВД (филиале ГУЗ НОКВД).
7
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Изучен патоморфоз истинной пузырчатки за период с 1993 по 2003г.г
по сравнению с периодом 1983 – 1992г.г.
2. У больных истинной пузырчаткой установлено наличие эндогенной
интоксикации, характеризующейся дисбалансом в системе «перекисное
окисление
липидов
–
антиоксидантная
защита»,
накоплением
продуктов патологического протеолиза и комплексообразования.
3. Определена роль нарушений фосфолипидного обмена в патогенезе
истинной пузырчатки.
4. На
основании
изучения
корреляционных
взаимоотношений
установлена тесная связь между процессами, характеризующими
эндогенную интоксикацию у больных истинной пузырчаткой.
5. Показано, что после проведения системной ГК-терапии у больных
истинной
пузырчаткой
интоксикации
и
характеризующиеся
сохраняется
нарушения
высокой
состояние
эндогенной
фосфолипидного
интенсивностью
обмена,
липопероксидации,
патологического протеолиза, реакций сфингомиелинового цикла.
6. Применение препарата реамберин в комплексной терапии больных
истинной пузырчаткой способствует активации антиоксидантной
системы. У больных, получавших реамберин, наряду с повышением
эффективности лечения, констатировано сокращение сроков их
пребывания в стационаре.
Апробация и публикация материалов исследования
Материалы
диссертации
докладывались
на
конференции
«XXV
Рахмановские чтения», Москва, 31.01-01.02.2008 г., X Всероссийском съезде
дерматовенерологов, Москва, 07.10-10.10.2008 г. и на Ученом совете ФГУ
ННИКВИ 18.06.2009 г.
8
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 4 статьи, из них 3 - в
журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций,
4 тезисов, получен 1 патент на изобретение, издано 1 пособие для врачей.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 206 страницах основного текста и состоит из
введения, обзора литературы, описания лабораторных методов исследования,
пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и приложения.
Список литературы включает 364 источника, в том числе 269 отечественных
и 95 зарубежных авторов. Диссертация содержит 51 таблицу, 3 рисунка, 7
иллюстраций.
Содержание работы
Материалы и методы исследования
Работа
выполнена
на
базе
ФГУ
«Нижегородский
научно-
исследовательский кожно-венерологический институт Росздрава».
Основу
работы
составило
наблюдение
за
76
больными
с
верифицированным диагнозом истинной пузырчатки, давшими согласие на
участие и разделенными на 2 группы: 1-ю – основную и 2-ю – группу
сравнения. Контрольную группу составили 30 доноров крови.
В основную группу вошли 40 больных ИП: 24 женщины и 16 мужчин
(60% и 40% соответственно) в возрасте от 17 до 83 лет (средний возраст 55,2
± 2,1 лет). Из них 26 (65%) страдали вульгарной пузырчаткой, 12 (30%) –
себорейной и у 2 (5%) была диагностирована листовидная форма ИП.
Диагноз устанавливался на основании клинических и лабораторных данных,
включающих цитологическое и гистоморфологическое исследования. Из 40
пациентов 1-й группы с дебютом заболевания (пациенты, которые заболели
ИП впервые) были госпитализированы 16 (40%) больных, столько же (40%) –
9
с рецидивом и 8 (20%) пациентов находились в состоянии клинической
ремиссии и обратились для прохождения курса противорецидивной терапии.
Общую группу больных ИП (1-ая группа) составляли пациенты с острой
формой заболевания - дебютом или рецидивом дерматоза. Показатели
больных, находившихся на момент госпитализации в состоянии клинической
ремиссии, рассматривались отдельно. Возраст дебюта ИП варьировал от 17
до 82 лет (50,6 ± 2,3 лет). Длительность течения заболевания составляла от 1
мес до 17 лет (4,54 ± 0,83 года). Из 32 больных, поступивших в стационар в
острой стадии заболевания (пациенты с дебютом и рецидивом ИП), 17 (53%)
страдали тяжелой формой ИП, у 15 (47%) пациентов течение ИП было
охарактеризовано, как относительно благоприятное.
В группу сравнения вошли 36 больных ИП: 26 женщин и 10 мужчин (72%
и 28% соответственно) в возрасте от 22 до 81 года (средний возраст 54,6 ± 2,1
лет). Вульгарная пузырчатка была диагностирована у 27 (76%) больных,
себорейная – у 7 (19%) и листовидная форма ИП – у 2 (5%) пациентов. Среди
них 8 (22%) человек заболели впервые (дебют ИП), 28 (78%) обратились в
связи с рецидивом заболевания. Возраст дебюта ИП у больных 2-й группы
варьировал от 17 до 79 лет (48,4 ± 2,4 лет), длительность течения заболевания
- от 1 мес до 40 лет (6,2 ± 1,3 лет). Тяжелым течение ИП было у 16 (50%)
больных, у такого же количества больных 2-й группы течение ИП было
относительно благоприятным.
У всех больных истинной пузырчаткой при поступлении в стационар
были отмечены в той или иной степени выраженные симптомы,
свойственные синдрому эндогенной интоксикации: слабость, вялость,
утомляемость, нарушение сна и аппетита, потливость, эмоциональная
лабильность, тошнота, сердцебиения, субфебрилитет.
Всем пациентам 1-й (основной) группы, поступившим в дебюте и с
рецидивом
ИП,
на
фоне
системной
ГК-терапии
с
первых
дней
госпитализации назначался 1,5%-й раствор реамберин в/капельно со
скоростью 4-4,5 мл/мин по 400 мл в сутки ежедневно в течение 10 дней.
10
Лечение пациентов 2-й группы заключалось в назначении системной ГКтерапии в адекватных дозах, соответствующих массе тела больных и
распространенности высыпаний.
Обследование пациентов основной группы включало двукратное (до и
после лечения) определение содержания первичных и вторичных продуктов
ПОЛ [В.А.Орехович (1977), В.Б.Гаврилов (1983, 1987), М.С.Гончаренко
(1985)] и ОМБ [Е.Е.Дубинина (1995)] в плазме крови и эритроцитах,
значения ОАОА плазмы крови [Е.И.Кузьмина с соавт. (1983)], концентрации
МСМ и ОП [М.Я.Малахова (1995)] в плазме и системе эритроцитов, крупных
и мелких ЦИК [Ю.А.Гриневич (1981)], а также ОФЛ и фракционного состава
ФЛ [В.Г.Колб (1982), J.Pucsok (1988), М.Г.Творогова (1998)] в тех же средах.
Характеристика и сравнительный анализ лабораторных тестов проводились
отдельно у больных ИП в зависимости от пола, формы заболевания
(вульгарная, себорейная), стадии развития (дебют, рецидив, ремиссия) и
тяжести течения (тяжелое, относительно благоприятное) дерматоза.
Обследование больных группы сравнения состояло из анализа содержания
в плазме крови основных ферментов АОС организма – супероксиддисмутазы
(СОД) [С.Чевари (1985)] и глутатионпероксидазы (ГП) [R.E.Pinto (1969)] до и
после проведения основного курса терапии.
Исследуемые клинические показатели были подвергнуты статистическому
анализу и статистической обработке на ПК при помощи пакета «Анализ
данных». Достоверность различий между показателями оценивалась по
критерию Стьюдента, для оценки различий между относительными
величинами использовался критерий согласия Пирсона. Различия средних
величин считали достоверными при уровне значимости р<0,05. Расчеты
взаимосвязи между параметрами производились методами корреляционного
анализа с вычислением коэффициента ранговой корреляции Спирмена r.
11
Результаты исследования и их обсуждение
В ходе проведения ретроспективного анализа 272 историй болезни 141
больного истинной пузырчаткой, которые получали стационарное лечение в
ННИКВИ в период с 1983 по 2003 г.г., был выявлен патоморфоз заболевания,
произошедший за последнее десятилетие. В основном, он характеризовался
повышением общей заболеваемости ИП по Нижегородской области,
увеличением доли пациентов с дебютом заболевания в возрасте до 30 и
старше
70
лет,
увеличением
числа
больных,
поступающих
в
дерматологический стационар с сочетанной сопутствующей соматической
патологией.
Увеличилось
количество
пациентов
с
одновременным
поражением кожи и слизистых оболочек, однако характерной для себорейной
пузырчатки оставалась локализация высыпаний исключительно на кожных
покровах.
Снизилась
частота
регистрации
распространенных
и
универсальных форм дерматоза. Совершенствование методов терапии ИП
привело к уменьшению частоты развития ГК-индуцированных осложнений в
последнее десятилетие и изменению их структуры.
Изучение интенсивности ПОЛ, ОМБ, ОМ ОП и АОС, проведенное в
рамках исследования состояния эндогенной интоксикации у больных
истинной пузырчаткой, показало наличие глубоких нарушений в системе
«ПОЛ – АОС», а также присутствие патологической окислительной
модификации белков и олигопептидов при данной патологии (Таблица 1;
рисунки 1 и 2).
12
Таблица 1.
Показатели перекисного окисления липидов и общей антиоксидантной
активности плазмы крови больных истинной пузырчаткой
n
ДКпл
ДКэр
МДАпл
МДАэр
ОАОА пл
(мкмоль/л)
(мкмоль/л)
(мкмоль/л)
(мкмоль/л)
(опт.ед)
Общая
группа
32 9,86±0,70* 5,10±0,71* 3,13±0,14 8,91±0,98* 0,052±0,001*
больных
ИП
Контроль 30
6,40±0,50
3,25±0,18
<0,001
<0,02
3,00±0,14
5,34±0,28
0,066±0,002
<0,01
<0,01
p
Примечание: * - достоверность различия признаков >95%.
ДКпл – диеновые коньюгаты плазмы крови; ДКэр – диеновые коньюгаты
эритроцитов; МДАпл – малоновый диальдегид плазмы крови; МДАэр –
малоновый диальдегид эритроцитов; ОАОАпл – общая антиоксидантная
активность плазмы крови.
Рисунок 1. Общая окислительная модификация белков плазмы крови у больных истинной
пузырчаткой.
Примечание: *-достоверность различия признаков >95%.
13
Рисунок 2. Окислительная модификация олигопептидов в составе молекул средней массы
у больных истинной пузырчаткой.
Примечание: *-достоверность различия признаков >95%.
Было выявлено увеличение средних показателей ДКпл, ДКэр, МДАэр,
снижение ОАОА плазмы крови, а также увеличение уровня карбонильных
производных,
характеризующих
ОМБ,
регистрируемых
на
370
нм.
Значительная интенсивность окислительной модификации олигопептидов
наблюдалась как на 230, так и на 270 нм, что свидетельствует об активном
образовании нейтральных альдегидов и кетонов на уровне пептидов. Более
выраженными нарушения в про- и антиоксидантной системах оказались у
больных с дебютом ИП по сравнению с периодами рецидива и клинической
ремиссии, и при тяжелом течении дерматоза по сравнению с относительно
благоприятным.
В процессе исследования содержания основных маркеров ЭИ – МСМ и
ОП у больных ИП выяснилось, что количество последних в плазме крови в
группе обследуемых выше, чем в группе контроля (Таблица 2).
14
Таблица 2.
Содержание молекул средней массы и олигопептидов в плазме крови и
эритроцитах больных истинной пузырчаткой
МСМпл
МСМэр
ОП пл
ОП эр
(опт.ед.)
(опт.ед.)
(мг/л)
(мг/л)
27
11,23±0,52
21,13±1,00
37,28±4,47*
25,86±3,01
30
10,20±0,20
19,26±0,46
18,70±1,14
23,80±1,50
n
Общая
группа
больных
ИП
Контроль
р
<0,001
Примечание: * - достоверность различия признаков >99%.
МСМпл – молекулы средней массы плазмы крови; МСМэр – молекулы
средней массы в эритроцитах; ОПпл – олигопептиды плазмы крови; ОПэр –
олигопептиды в эритроцитах.
Кроме того, при тяжелом течении дерматоза процессы патологического
протеолиза шли значительно активнее, чем при относительно благоприятном
течении ИП.
С целью изучения состоятельности эффекторного звена иммунного ответа
и роли комплексообразования в формировании ЭИ при ИП определялся
уровень крупных (ЦИК1) и мелких (ЦИК2) иммунных комплексов в плазме
крови больных. Содержание ЦИК1 и ЦИК2 у больных ИП оказалось
достоверно выше соответствующих показателей контрольной группы
(Таблица 3).
15
Таблица 3.
Содержание циркулирующих иммунных комплексов в плазме крови больных
истинной пузырчаткой
n
ЦИК1 (усл.ед.)
ЦИК2 (усл.ед.)
больные ИП
30
50,62±3,95*
326,70±33,46*
контроль
17
37,20±5,20
143,20±12,20
<0,05
<0,001
р
Примечание: * - достоверность различия признаков >95%.
Высокие значения ЦИК1 были отмечены только у пациентов с дебютом
заболевания, в то время, как у больных с рецидивом ИП и в состоянии
клинической ремиссии были повышены лишь ЦИК2. По-видимому, на
начальной стадии развития дерматоза в ответ на мощный выброс антигенов
происходит адекватная выработка антител, активация комплемента и
фагоцитарного
звена
иммунитета
с
последующим
образованием
полноценных комплексов «антиген-антитело» и их элиминацией из
организма. В дальнейшем происходит истощение вышеуказанных факторов,
и количество антигенов становится несоизмеримо выше количества
синтезированных антител, что, наряду с депрессией клеточного иммунитета
и микроциркуляторными нарушениями, приводит к снижению содержания в
плазме
ЦИК1,
имеющих
меньший
патологический
потенциал,
и
преимущественному образованию ЦИК2.
Степень повреждения клеточных мембран у больных ИП вследствие
декомпенсированной активации ПОЛ и снижения антиоксидантной защиты,
на фоне ишемических нарушений, а также в результате прямого
цитолитического воздействия аутоантител и эндотоксинов, регистрировалась
как изменение соотношения основных фосфолипидных фракций (ЛФХ, СМ,
ФХ, ФЭА) в плазме крови и мембранах эритроцитов.
16
В плазме крови больных ИП было отмечено высокое содержание ФЭА и
значительное снижение доли ЛФХ и СМ (Таблица 4).
Таблица 4.
Фосфолипидный спектр плазмы крови больных истинной пузырчаткой
n
ЛФХ (%)
СМ (%)
ФХ (%)
ФЭА (%)
больные
28
6,18±0,32*
12,04±0,90*
69,23±1,68
12,64±1,96*
контроль
15
8,80±0,70
15,90±0,80
71,00±2,30
4,40±0,80
<0,01
<0,01
p
<0,001
Примечание: * - достоверность различия признаков >99%.
ЛФХ – лизофосфатидилхолин; СМ – сфингомиелин;
фосфатидилхолин; ФЭА – фосфатидилэтаноламин.
Эти
данные
свидетельствуют
не
только
об
активном
ФХ
–
обмене
фосфолипидами между плазмой и эритроцитами, но и о компенсаторном
системном
ингибировании
эндогенных
фосфолипаз
и
активации
сфингомиелинового цикла при данной патологии.
Фосфолипидный
спектр
мембран
эритроцитов
больных
ИП
характеризовался низким содержанием СМ и высоким содержанием ФХ
(Таблица 5).
Таблица 5.
Фосфолипидный спектр мембран эритроцитов у больных истинной
пузырчаткой
n
ЛФХ (%)
СМ (%)
ФХ (%)
ФЭА (%)
больные
28
3,24±0,29
18,45±1,31*
39,17±1,12*
39,35±1,49
контроль
15
4,80±0,70
22,30±1,30
31,50±1,30
38,80±1,80
<0,05
<0,001
p
Примечание: * - достоверность различия признаков >95%.
ЛФХ – лизофосфатидилхолин; СМ – сфингомиелин;
фосфатидилхолин; ФЭА – фосфатидилэтаноламин.
ФХ
–
17
Полученные
результаты
свидетельствуют
об
интенсификации
липопероксидации фосфолипидов клеточных мембран с последующим
изменением их пространственной организации и нарушением активности
мембраносвязанных ферментов, в первую очередь, сфингомиелиназы.
Патофизиологическое
заключается
в
значение
способности
активации
продуктов
сфингомиелинового
ферментации
цикла
сфингомиелина
индуцировать апоптоз, а также изменять систему миграции и межклеточной
адгезии кератиноцитов.
При
анализе
корреляционных
взаимоотношений
показателей,
регистрируемых до лечения у больных ИП, была выявлена взаимосвязь
между компонентами про- и антиоксидантной систем (r=0,42-0,72), что
подтверждает единство их центральной регуляции, наличие между ними
динамического
провоцируемых
равновесия,
воздействием
а
также
экзо-
синхронности
и
эндогенных
изменений,
факторов.
Корреляционный анализ содержания основных маркеров ЭИ (МСМ и ОП) и
показателей активности перекисных процессов (ДК) показал наличие
достоверной
связи
между
интенсивностью
липопероксидации
и
патологического протеолиза (r=-0,33-(-0,67)), что подтверждает способность
МСМ замедлять свободнорадикальные перекисные процессы на уровне
клеточных мембран. У всех больных ИП была выявлена обратная
зависимость между концентрацией ОП в плазме крови и содержанием
патологических ЦИК (r=-0,38-(-0,80)). Этот факт свидетельствует, во-первых,
о взаимосвязи ЭИ и комплексообразования, а во-вторых, об антигенных
свойствах самих ОП. С помощью корреляционного анализа связи между
длительностью применения максимальной суточной дозы ГК и содержанием
в плазме СМ (r=-0,40) было показано неблагоприятное влияние системной
ГК-терапии на фосфолипидный обмен.
С учетом проведенных исследований была предложена схема патогенеза
истинной пузырчатки, включающая факторы эндогенной интоксикации.
18
19
По окончании курса комплексной терапии, на основе системного
применения глюкокортикоидов, было проведено повторное обследование
пациентов 1-й (основной) группы в том же объеме. Сравнительный анализ
одноименных показателей, характеризующих ЭИ и фосфолипидный состав
крови больных ИП до и после лечения, выявил некоторые изменения.
Из показателей прооксидантной системы в общей группе больных
достоверно снизилось лишь содержание ДК в эритроцитах. Значения ДКпл,
МДАпл и МДАэр оставались на прежнем уровне.
После лечения у больных ИП не произошло статистически значимых
изменений показателей МСМ и ОП в плазме и системе эритроцитов.
Концентрация ОП в плазме крови практически у всех больных оставалась
повышенной.
Благоприятные
гуморального
изменения
иммунитета:
после
было
лечения
отмечено
произошли
достоверное
в
системе
уменьшение
количества ЦИК1 и ЦИК2. При этом содержание в плазме больных ИП
мелких ЦИК после лечения по-прежнему превышало значения в контроле.
В
структуре
ФЛ
статистически
значимые
изменения,
причем
направленные в сторону еще большего, по сравнению с исходным,
уменьшения, коснулись лишь содержания СМ, что свидетельствует об
активирующем влиянии глюкокортикоидов на сфингомиелиновый цикл.
Для оценки
состоятельности
АОЗ
было
проведено исследование
активности ферментного звена антиоксидантной системы у больных группы
сравнения. Обследование больных группы сравнения включало определение
содержания в плазме крови основных ферментов антиоксидантной системы –
СОД и ГП до и после проведения курса ГК-терапии (Таблица 6).
20
Таблица 6.
Активность основных ферментов антиоксидантной системы у больных
истинной пузырчаткой до и после лечения
СОД (ед/сек)
ГП (мкмоль/л)
до лечения
после лечения
р
390,40±55,25
212,48±25,26*
<0,01
2,31±0,13
1,97±0,07*
<0,05
Примечание: * - достоверность различия признаков >95%.
СОД – супероксиддисмутаза; ГП – глутатионпероксидаза.
Было
показано,
что
в
процессе
длительного
применения
глюкокортикоидов в высоких дозах, используемых в терапии истинной
пузырчатки, у больных происходит достоверное снижение активности
основных ферментов антиоксидантной системы.
Учитывая полученные данные о наличии ЭИ у больных ИП и
неблагоприятном
влиянии
системной
ГК-терапии
на
активность
антиоксидантной системы, можно считать патогенетически обоснованным
включение
в
комплексную
терапию
этих
пациентов
препарата
с
антиоксидантным, антигипоксическим и дезинтоксикационным действием,
такого, как реамберин. Реамберин представляет собой сбалансированный
полиионный раствор, в состав которого входит янтарная кислота (сукцинат),
как основное действующее вещество, и микроэлементы.
Многочисленными
клиническими
исследованиями
доказано,
что
реамберин благоприятно влияет на аэробные биохимические процессы в
клетке и способствует восстановлению ее энергетического потенциала,
активирует
ферментативные
процессы
цикла
трикарбоновых
кислот,
улучшает тканевое дыхание, повышает детоксицирующую функцию печени
[В.А.Исаков (2001), В.В.Афанасьев (2005)], а также активирует систему
антиоксидантных
ферментов,
оказывает
мембраностабилизирующее
и
регенерирующее действие [О.Д.Куликова (2004), А.Д.Лавлинский (2005)].
Дезинтоксикационное действие реамберина связано с некоторым усилением
21
диуреза, а также с его гепато- и нефропротективными свойствами, что
актуально для больных ИП, часто имеющих сопутствующую патологию
органов естественной детоксикации.
У 32 больных 1-й группы для оценки эффективности реамберина из
комплекса проведенных биохимических исследований была выделена ОАОА
плазмы крови. Этот показатель определялся дважды: при поступлении в
стационар и по окончании периода госпитализации, т.е. к моменту
стабилизации кожного процесса (Таблица 7).
Таблица 7.
Динамика значения общей антиоксидантной активности плазмы крови
больных истинной пузырчаткой до и после лечения
ОАОАпл (опт.ед)
до лечения
после лечения
р
0,052±0,001
0,056±0,001*
<0,01
Примечание: * - достоверность различия признаков >99%.
На 4-5й день применения реамберина все больные отмечали улучшение
самочувствия, уменьшение имеющейся кардиологической симптоматики,
повышение общего тонуса и настроения, нормализацию сна. Дальнейшая
инфузионная терапия реамберином улучшала субъективные показатели
самочувствия
пациентов.
Переносимость
реамберина
была
хорошей,
побочных действий и нежелательных эффектов препарата, токсических
местных и общих реакций выявлено не было.
В результате сравнительного анализа показателей ОАОА плазмы крови у
больных, дополнительно получавших реамберин, до и после лечения было
зарегистрировано достоверное увеличение значения ОАОА плазмы по
окончании основного курса терапии. Учитывая благоприятное влияние
реамберина на активность ферментативных компонентов АОС, можно
говорить о том, что на фоне применения высоких доз ГК, подавляющих
антиоксидантную защиту, введение этого препарата больным истинной
22
пузырчаткой
способствует
ее
восстановлению,
что
выражается
в
значительном повышении ОАОА плазмы крови.
Средние сроки пребывания 32 больных 1-й группы в стационаре
соответствовали 40,57±2,71 койко-дням. По окончании лечения 15 (47%)
больных были выписаны с исчезновением клинических проявлений
дерматоза, 17 (53%) больных – со значительным улучшением в течении
заболевания. Средняя продолжительность пребывания больных 2-й группы в
стационаре составила 53,46 ± 2,77 койко-дней. Эффективность лечения
оказалась достоверно ниже, чем в основной группе: с исчезновением
клинических проявлений было выписано 7 (19%) больных (χ²=5,8; р<0,05), со
значительным улучшением – 27 (76%) (χ²=4,5; р<0,05) и с улучшением
клинических проявлений выписалось 2 (5%) пациента (χ²=1,8; р>0,05).
Таким
образом,
патогенетическая
в
результате
обоснованность,
исследования
была
безопасность
и
показана
клиническая
эффективность препарата реамберин в терапии истинной пузырчатки.
Выводы
1. В результате проведения ретроспективного анализа 272 историй
болезни 141 больного был выявлен патоморфоз истинной пузырчатки,
который характеризовался увеличением доли пациентов с дебютом
заболевания в возрасте до 30 и старше 70 лет, сопутствующей
соматической
патологии,
числа
пациентов
с
одновременным
поражением кожи и слизистых оболочек, уменьшением частоты
регистрации распространенных и универсальных форм дерматоза,
развития осложнений системной глюкокортикоидной терапии при
изменении их нозологической структуры.
23
2. На основании изучения исходных
характеризующих
процессы
биохимических показателей,
перекисного
окисления
липидов,
окислительной модификации белков, патологического протеолиза и
комплексообразования у больных истинной пузырчаткой, в сравнении
с группой контроля, установлено наличие эндогенной интоксикации
обменно-резорбционного характера II – III стадии, что свидетельствует
о накоплении эндотоксинов в плазме и в эритроцитах крови и
указывает
на
важную
роль
эндогенной
интоксикации
в
прогрессировании и рецидивировании дерматоза.
3. В результате исследования фосфолипидного профиля плазмы крови и
мембран эритроцитов выявлены изменения фракционного состава
фосфолипидов,
связанные
с
дисбалансом
соотношения
лизофосфатидилхолина, сфингомиелина и фосфатидилэтаноламина в
плазме и сфингомиелина и фосфатидилхолина - в мембранах
эритроцитов, определена роль нарушений фосфолипидного обмена в
развитии и поддержании структурно-функциональной патологии
клеточных мембран у больных истинной пузырчаткой.
4. Установлено, что состояние эндогенной интоксикации у больных
истинной пузырчаткой характеризуется тесной взаимосвязью исходных
параметров,
отражающих
интенсивность
перекисных
процессов,
активность антиоксидантной защиты, скорость генерации основных
маркеров эндогенной интоксикации (молекул средней массы и
олигопептидов) и масштабы патологического комплексообразования.
5. Изучено влияние комплексной терапии, основанной на применении
системных глюкокортикоидов, на состояние эндогенной интоксикации
и
фракционный
состав
фосфолипидов
у
больных
истинной
пузырчаткой: после лечения зарегистрированы высокие показатели
активности
перекисного
окисления
липидов,
патологического
протеолиза и комплексообразования, констатировано усугубление
нарушений фосфолипидного обмена.
24
6. Включение в комплексную терапию больных истинной пузырчаткой
1,5%-го раствора реамберин в дозе 400 мл в сутки в/капельно №10
способствовало улучшению самочувствия пациентов, повышению
клинической эффективности лечения, сокращению длительности их
пребывания в стационаре (в основной группе – 40,57 ± 2,71 дня, в
группе сравнения – 53,46 ± 2,77 дня; р<0,01). Биохимически действие
реамберина характеризовалось значительным повышением активности
антиоксидантной системы больных основной группы (увеличение
общей антиоксидантной активности плазмы крови с 0,052 ± 0,001 до
лечения до 0,056 ± 0,001 после лечения; р<0,01), в то время как оценка
состоятельности ферментных факторов антиоксидантной защиты у
больных группы сравнения показала статистически значимое снижение
активности супероксиддисмутазы и глутатионпероксидазы в процессе
глюкокортикоидной терапии (СОД - с 390,4 ± 55,25 ед/сек до 212,48 ±
25,26 ед/сек; р<0,01 и ГП - с 2,31 ± 0,13 мкМоль/л до 1,97 ± 0,07
мкМоль/л; р<0,05).
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.Пантелеева
Г.А.
Тактика
лечения
и
реабилитация
больных
акантолитической пузырчаткой / Г.А. Пантелеева, И.В. Суздальцева //
Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2008. - № 2. – С. 2729.
2.Суздальцева И.В. Роль эндогенной интоксикации в патогенезе
акантолитической пузырчатки / И.В. Суздальцева, Т.В. Копытова, Г.А.
Пантелеева // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2008. №5. – С. 31-33.
3.Копытова Т.В. Окислительный стресс и эндотоксемия у больных
тяжелыми распространенными дерматозами / Т.В. Копытова, Л.Н. Химкина,
25
И.В. Суздальцева и др. // Современные проблемы дерматовенерологии,
иммунологии и врачебной косметологии. – 2009. - №2. – с.10-13.
4.Суздальцева
И.В.
К
вопросу
о
патогенезе
акантолитической
пузырчатки / И.В. Суздальцева, Г.А. Пантелеева // Сборник научных статей
по материалам научно-практической конференции «Современные проблемы
дерматовенерологии и косметологии», Харьков, 21-22 мая 2009 г. – Харьков:
серия «Медицина», 2009. – С. 139-143.
5.Суздальцева И.В. Эндогенная интоксикация и липидный спектр
плазмы крови у больных акантолитической пузырчаткой / И.В. Суздальцева,
Т.В.
Копытова, Г.А.
Пантелеева //
Материалы научных
трудов
I
международного форума медицины и красоты, Москва, 17–19 ноября 2008 г.
– М.: Национальный альянс дерматологов и косметологов, 2008. – С. 253-254.
6.Пантелеева
Г.А.
Способ
лечения
больных
акантолитической
пузырчаткой / Г.А. Пантелеева, И.В. Суздальцева // Открытия, изобретения. –
2008. - № 10, 10.04.08.
7.Пантелеева
Г.А.
Клинико-лабораторный
анализ
грибковых
осложнений у больных акантолитической пузырчаткой / Г.А. Пантелеева,
И.В. Суздальцева // Тезисы докладов I Форума Национального альянса
дерматологов и косметологов, Ростов-на-Дону, 26-28 апреля 2007. – Ростовна-Дону, 2007. – С.147-148.
8.Суздальцева
И.В.
Эндоинтоксикационный
синдром
у
больных
акантолитической пузырчаткой в зависимости от клинической формы
заболевания / И.В. Суздальцева, Г.А. Пантелеева, Т.В. Копытова //
Материалы
научных
трудов
симпозиума
Национального
альянса
дерматологов и косметологов, Санкт-Петербург, 21-23 ноября 2007 г. – СПб,
2007. – С. 171-172.
9.Пантелеева
Г.А.
Совершенствование
терапии
больных
акантолитической пузырчаткой на основании изучения цикла трикарбоновых
кислот / Г.А. Пантелеева, Т.В. Копытова, И.В. Суздальцева // IX
26
Всероссийский съезд дерматовенерологов: Тезисы научных работ. Т. I. – М.,
2005. – С. 27-28.
10.Пантелеева
Г.А.
эндоинтоксикационного
Медикаментозное
синдрома
у
обеспечение
больных
коррекции
акантолитической
пузырчаткой: Пособие для врачей / Г.А. Пантелеева, И.В. Суздальцева, Т.В.
Копытова – Нижний Новгород, 2008. – 8 с.
27
Список сокращений
АОС – антиоксидантная система
ГК – глюкокортикоиды
ГП – глутатионпероксидаза
ДК – диеновые коньюгаты
ИП – истинная пузырчатка
ЛФХ – лизофосфатидилхолин
МДА – малоновый диальдегид
МСМ – молекулы средней массы
ОАОАпл – общая антиоксидантная активность плазмы крови
ОМ ОП – окислительная модификация олигопептидов
ОМБ – окислительная модификация белков
ОП – олигопептиды
ПОЛ – перекисное окисление липидов
СМ – сфингомиелин
СОД – супероксиддисмутаза
ФЛ – фосфолипиды
ФХ – фосфатидилхолин
ФЭА – фосфатидилэтаноламин
ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы
ЭИ – эндогенная интоксикация
r – коэффициент ранговой корреляции Спирмена
χ² – критерий согласия Пирсона
28