название темы «роль заболеваний внутренних органови и
advertisement
Лекция №1 Зуд генерализованный. Основные сведения Определение Зуд-неприятное ощущение, возникающее в коже. Зуд может быть «резким» и хорошо локализо-ванным (эпикритический зуд) или «жгучим», плохо локализованным (протопатический зуд). Зуд вызывается разнообразными стимулами и, вероятно, с помощью нескольких механизмов. Патофизиология Кожные нервы образуют мелкую древовидную сеть окончаний непосредственно под эпидер-мисом кожи. Нервные окончания могут быть представлены заостренными или несколько зак-ругленными немиелинизированными волокнами или же весьмасложными по своему строению инкапсулированными чувствительными рецепторами. Согласно общему мнению, специфических рецепторов или нервных окончаний, воспринимающих чувство зуда, нет, скорее различные прос-транственные и временные сочетания возбуждения разных рецепторов кожи регистрируются в центральной нервной системе как чувство зуда, боли, прикосновения или давления. От кожи нер-вные импульсы проводятся прежде всего по миелинизированным волокнам диаметром 5-10 мкм в спинномозговые ганглии той же стороны; из ганглиев они на том же уровне переходят в проти-воположный переднебоковой спиноталамический тракт, восходят к таламусу, а затем, через внут-реннюю капсулу, проходят до чувствительных зон коры. Здесь за счет сопутствующих нервных факторов (тревога или, наоборот, скука, выполнение умственной работы) или конкурирующих кожных ощущений может усилиться или уменьшиться чувство зуда. Чувство зуда имеет много общих свойств и механизмов с чувством боли, но, безусловно, отли-чается по своей природе, обладает собственными провоцирующими, блокирующими и потенци-рующими факторами, а также собственной шкалой выраженности зуда. Кожные медиаторы зуда извесны только для некоторых экспериментальных моделей. «Чесоточный порошок», изготовленный из шипов тропического растения Mucuna pruriens, содер-жит эндопептидазу (мукунаин), которая у человека способна вызывать сильный зуд. По мнению многих исследователей, трипсин, папин, эпидермальная протеаза, ряд других эндопептидаз, а также калликреин также способны вызывать зуд. Вот почему многие исследователи полагают, что протеазы, выделяющиеся кератиноцитами или лейкоцитами при воспалении, могут быть непосредственной причиной зуда, столь часто сопровождающего различные дерматозы. С этой точки зрения интересно, что многие системные заболевания, сопровождающиеся генерализо-ванным зудом, например хроническая почечная недостаточность, билиарный цирроз печени, ги-пертиреоз, также характеризуются гиперпигментацией, а кожные протеазы при этом сами спо-собны индуцировать синтез меланина. Внутрикожная инъекция гистамина, обычно содержащегося в тучных клетках дермы, всегда вызывает зуд, а антигистаминные препараты успешно блокируют эту форму экспериментального зуда. В данном случае механизм заключается, пови-димому, в прямом действии гистамина на нервные окончания. Несмотря на прямые и косвенные признаки, свидетельствующие об участии гистамина в пато-генезе зуда, при большинстве заболеваний, сопровождающихся зудом, антигистаминные препа-раты малоэффективны, что говорит о том, что гистамин не является основным клинически зна-чимым медиатором зуда. Прежде полагали, что вещество Р, пептид, обнаруживаемый в ЦНС и в периферических нер-вах, в том числе в кожных, участвует в рецепции боли. Оказалось, что внутрикожное введение вещества Р в концентрации даже 10-6 моль вызывает зуд у человека. Предполагается, что медиатором этой реакции является гистамин, поскольку она блокируется предварительным введением антигистаминных средств или местным введением вещества 48/80, которое вызывает локальную дегрануляцию тучных клеток, т.е. потерю ими гистамина. Учас-твует ли вещество Р в реализации зуда, сопровождающего какое-либо клиническое заболевание, пока еще неясно. Обнаружено, что внутривенное введение антагониста опиатов, налоксона, блокирует зуд, вы-званный субарахноидальным введением опиатов (2) или внутрикожной инъекцией гистамина (3), а также временно прекращает неустранимый другими способами зуд у больных с первичным би-лиарным циррозом (4). Эти наблюдения свидетельствуют о том,что рецепторы опиатов в нервной ситеме и, возможно, естественные эндофины или энкефалины участвуют в рецепции по крайней мере некоторых форм зуда. Простагландины серии Е, которые, как полагают, образуются в процессе многих воспалитель-ных дерматозов, сами по себе не вызывают зуд, но могут потенцировать это состояние, если оно вызвано другими факторами. Другие менее изученные факторы, например нагревание или вазо-дилатация, «дегидратация», близость к другому участку зуда, перенесенное воспаление заинтере-сованной зоны, также могут усиливать зуд, возникающий при стандартной стимуляции. Распространенность и причины Зуд является распространенным симптомом многих дерматологических заболеваний и вторым (вслед за косметическими дефектами) поводом для обращения больного к врачу. Более того, не-редко больные обращаются к врачу исключительно по поводу зуда, хотя у них имеется сыпь, вы-зывающая этот зуд; однако наличие сыпи и других проявлений больного не столь беспокоит (5,6). Поскольку большинство заболеваний, вызывающих кожные сыпи, легко излечить или предот-вратить, перед постановкой диагноза генерализованного зуда необходимо тщательно осмотреть больного для того, чтобы исключить у него кожную патологию. В табл.81 перечислены системные заболевания, сопровождающиеся генерализованным зудом. Среди больных, обращающихся к врачу по поводу зуда, системные заболевания, вызывающие зуд, обнаруживаются у 10-50%, эта цифра зависит от принципа отбора больных, возможностей диагностики, сроков последующего наблюдения (5-8). Т а б л. 8 1. Системные заболевания, сопровождающиеся генерализованным зудом. Почечные Печеночные Гематологические Хроническая почечная недостаточность Первичный билиарный цирроз Холестаз беременных Внепеченочная закупорка желчных протоков Гепатит Прием лекарственных препаратов Истинная полицитемия Болезнь Ходжкина Другие лимфомы и лейкозы Множественная миелома Мастоцитоз Эндокринные Прочие Железодефицитная анемия Гипертиреоз Карциноид Сахарный диабет Злокачественные опухоли внутренних органов Неврологические синдромы Прием опиатов Лекарственная аллергия или токсическое действие лекарств Психоз Паразитарные инвазии Преклонный возраст Хроническая почечная недостаточность В количественном отношении, вероятно, наиболее важной среди известных причин упорного генерализованного зуда является хроническая почечная недостаточность. С момента внедрения поддерживающего гемодиализа в 60-е годах сроки жизни больных с уремией значительно удли-нились и в настоящее время более 60 000 жителей США находятся на поддерживающем гемо-диализе (9). Около 50 лет назад считали, что зуд встречается у 10-30% больных с уремией (1). В двух исследованиях, проведенных на небольших группах больных с уремией в 70-е годы, зуд вы-явлен у 80-90% больных, а согласно современным сведениям, объединяющим данные опроса больных в 4 центрах диализа, клиническая картина генерализованного зуда отмечена у 37% боль-ных, а жалобы на «длительный» зуд, причиняющий беспокойство, отмечены у 77% больных в этой популяции (10). Возраст, пол, длительность лечения гемодиализом существенного влияния на вероятность появления зуда не оказывают. Высказывалось мнение о том, что причиной зуда при уремии является гиперпаратиреоз, кото-рый может вызывать повышение уровня гистамина в плазме (11), к тому же субтотальное удале-ние паращитовидный желез часто вызывает быстрое, хотя и временное, прекращение зуда у боль-ных с уремией (1). Кроме того, у больных с уремией обнаружена гиперплазия тучных клеток в ко-же и других органах, которые также могут быть источником гистамина. Другие исследователи, учитывая неэффективность антигистаминных препаратов (включая как Н1-, так Н2-гистаминобло-каторы) при лечении уремического зуда, считают, что причиной зуда может быть накопление эндопептидаз или кининов. Гипотеза о циркулирующих медиаторах зуда частично подтвержда-ется эффективностью фототерапии, даже в том случае, если облучению подвергается только по-ловина тела, а также некоторой эффективностью холестирамина (1) и активированного угля (12) при пероральном применении. Также высказывалось предположение о том, что основным меха-низмом зуда при уремии является периферическая нейропатия. Печеночный холестаз Зуд является одним из самых неприятных для больного и самых постоянных симптомов хрони-ческого холестаза, который сопровождает все заболевания печени, указанные в табл.81. В сред-нем зуд встречается приблизительно у 20-25% больных с желтухой (11), причем, как правило, в сочетании с холестазом. Зуд наблюдается практически у 100% больных с первичным билиарным циррозом и почти у 50% из них является поводом для обращения к врачу (11-13). Вероятность возникновения генера-лизованного зуда у беременных женщин, по данным различных авторов, колеблется от 0,21-0,33% до 1,5-3% в зависимости от разных критериев отбора исследуемых групп (1). Зуд чаще встречается при сроке более 6 мес.беременности; у женщин, однажды перенесших его, при после-дующих беременностях зуд может не наблюдаться. В одном исследовании, охватывающем 42 случая холестаза у беременных женщин. У 15 больных отмечался только зуд, у остальных-зуд с желтухой, причем в большинстве случаев зуд предшествовал появлению желтухи (14). Зуд, выз-ванный холестазом, также может встречаться у женщин, постоянно принимающих пероральные контрацептивы, причем зуд появляется в 50% случаев уже в первый менструальный цикл, а в 90% случаев-в течение первых 6 циклов. Опубликовано клиническое наблюдение согласно кото-рому женщина всегда ощущала зуд перед менструацией, а также во время двух следующих друг за другом беременностей (11). Внепеченочная закупорка желчевыводящих протоков любой этиологии часто сопровождается зудом. Например, в одном из исследований 38 больных раком дуоденального сосочка у 19 боль-ных обнаружен зуд (16). Генерализованный зуд описан также у больных, у которых холестаз был вызван вирусным или сифилитическим гепатитом и язвенным колитом (1). К лекарственным пре-паратам, которые могут вызывать зуд, способствуя развитию холестаза, относятся фенотиазины, толбутамид, эритромицин, анаболические стероиды, а также, как упоминалось выше, эстрогены и прогестины. Зуд при холестазе почти всегда связан с накоплением желчных солей. Эта гипотеза убедитель-но подтверждается безусловной эффективностью лечения, направленного на удаление желчных кислот из организма. В качестве такого лечения весьма эффективным оказался прием внутрь ионообменной смолы холестирамина, кроме того, зуд на почве холестаза можно устранить плаз-мосорбцией через активированный уголь (1). В первоначальных исследованиях предполагалось, что выраженность зуда в большей степени коррелирует с содержанием желчных кислот в коже, чем с концентрацией их в плазме. В последние годы в двух хорошо контролированных исследо-ваниях больных с частичной закупоркой желчных путей, у части из которых отмечался зуд, не обнаружено корреляции между выраженностью зуда и концентрацией желчных кислот в плазме, коже или роговом слое (17, 18). При этом исследовали как общее содержание желчных кислот, так и концентрацию отдельных желчных кислот. В поддержку своих данных обе группы авторов отметили интересный факт, что зуд часто встречается при внепеченочной закупорке желчных протоков, когда уровень желчных кислот повышается незначительно, но встречается редко при синдроме «слепой петли», когда повышение желчных кислот гораздо более выражено. Доказана также эффективность холестирамина при зуде, вызванном истинной полицитемией и уремией, состояниями, при которых не отмечается существенного повышения уровня желчных кислот. Кроме того, андрогены, часто используемые при лечении зуда, вызванного закупоркой желчных кислот в плазме. Таким образом, авторы указанных исследований пришли к заключению, что зуд непосредственно не может быть связан с содержанием желчных кислот в тканях организма, но медиатором зуда могут быть протеазы, освобождаемые в коже при действии желчных кислот. Гематологические заболевания Многие, на первый взгляд не связанные друг с другом злокачественные заболевания системы крови, сопровождаются генерализованным зудом. Приблизительно 50% больных с истинной по-лицитемией страдают генерализованным зудом, который в классических случаях усиливается при принятии горячих ванн (19); до 30% больных с болезнью Ходжкина также страдают зудом (20). Частота этого признака при других лейкозах неизвестна (17), но он, безусловно, встречается (1). Описаны случаи генерализованного зуда в качестве ведущего симптома у 2 больных с множес-твенной миеломой и у 1 больного с макроглобулинемией Вальденстрема, а также у некоторых больных с доброкачественными гаммапатиями (1). Системный мастоцитоз также может сопровождаться генерализованным зудом при отсутствии признаков кожных поражений, в этих слу-чаях зуд, вероятно, вызван выделением гистамина из тучных клеток дермы. И, наконец, имеется сообщение о более чем 90 случаях зуда, вызванного железодефицитной анемией, кроме того, де-фицит железа оказался наиболее вероятной причиной зуда у 6 болных с истинной полицитемией (21). Предполагают, что медиатором зуда, сопровождающего лимфопролиферативные заболевания, является гистамин. Даже в норме гистамин выделяется циркулирующими базофилами, число ко-торых возрастает при этой патологии, к тому же активность гистидиндекарбоксилазы, фермента, ответственного за секрецию гистамина, обычно повышена в патологических клетках кроветворе-ния. Уровень циркулирующего гистамина при истинной полицитемии, например, может в 5 раз повышаться по сравнению с нормой, хотя не все больные с повышенным уровнем гистамина испытывают зуд. Вторым возможным медиатором зуда могут быть лейкопептидазы, выделяемые из патологических лимфоцитов и гранулоцитов. Эндокринные заболевания Генерализованный зуд, как полагают, встречается у 4-11% больных с тиреотоксикозом, особенно с болезнью Грейвса; вероятно он более распространен у больных с длительно нелеченным заболе-ванием (22). Предполагают, что зуд в таких случаях вызван повышением активности кининов в сочетании с несколько повышенной температурой кожи (известно, что это повышение само по се-бе снижает порог зуда). Зуд, иногда наблюдаемый при гипотериозе, вероятно, связан с сопутству-ющим ксерозом, а не с самим эндокринным заболеванием (1). В качестве причины генерализованного зуда часто упоминают сахарный диабет, но описанные случаи плохо документированы. Последние клинические наблюдения были проведены в 1927 г. и охватывали 500 больных, приблизительно у 3% из них обнаружился генерализованный зуд через некоторое время после постановки диагноза диабета (23). Других данных по этой проблеме нет. Тем не менее зуд вульвы и ануса, вызванный кандидозной инфекцией, безусловно, часто встре-чается у больных диабетом. Изредка генерализованный зуд может быть проявлением карциноидного синдрома. Причиной зуда у этих больных может быть веделение опухолевыми клетками гистамина или калликреина, который вызывает секрецию брадикинина (1). Как и при тиреотоксикозе, периферическая вазоди-латация может снижать порог ощущения зуда. Другие причины Генерализованный зуд может сопровождать аденокарциному и плоскоклеточный рак многих внутренних органов. Запущенные опухоли мозга часто сопровождаются зудом, ограниченным только областью ноздрей (1). Описан клинический случай тяжелого пароксизмального зуда у больного с рассеянным склерозом: зуд в зонах, соответствующих дерматомам, иногда бывает следствием опоясывающего лишая по аналогии с возможной постгерпетической невралгией (1). Прием опиатов может вызвать генерализованный зуд за счет центральных механизмов или за счет дегрануляции тучных клеток, многие наркоманы, злоупотребляющие героином, страдают хроническим зудом (24). Изредка и другие лекарственные препараты могут вызывать зуд без кожных элементов как проявление аллергической сенсибилизации (1, 5). Фотохимиотерапия с метоксаленом вызывает интенсивный локализованный или генерализованный зуд приблизи-тельно у 15% больных, регулярно получающих лечение (1), скорее за счет токсического эффекта, чем за счет иммунных механизмов. Больные психозами иногда жалуются на выраженный генерализованный зуд, этиология которого неясна. У многих из них имеются галлюцинации в виде «ползания паразитов». Инвазия кишечными, легочными и системными паразитами может вызывать генерализован-ный зуд, вероятно, как проявление аллергической сенсибилизации органов хозяина. И, наконец, генерализованный зуд у многих лиц преклонного возраста. Иногда причиной его бывает ксероз или одно из перечисленных выше заболеваний (5). В других случаях видимой при-чины нет, поэтому приходится считать, что с возрастом возрастает вероятность идиопатического зуда или же что существует отдельная нозологическая форма «сенильный зуд», который может сопровождать сопутствующие старческому возрасту дегенеративные изменения периферических нервных окончаний. Зачение зуда Имеются два медицинских аспекта зуда. Во-первых, по аналогии с болью зуд нарушает качество жизни человека. Он нарушает сон, не дает сосредоточиться и занимает все мысли больного. Зуд буквально способен довести больного до самоубийства. Во-вторых, зуд может быть симптомом скрытого заболевания. При некоторых заболеваниях, например при желтухе беременных (14) или при лимфолейкозе (25, 26), зуд, по-видимому, обладает определенной прогностической и диаг-ностической значимостью. Поэтому всегда у больного с генерализованным зудом уже при пер-вичном обращении к врачу необходимо начать поиск причины зуда. Анамнез Встречающиеся в литературе утверждения о том, что характер зуда указывает в определенной степени на вызывающие его причины, необоснованны. Согласно данным одного из последних исследований, длительность зуда не может помочь дифференцировать идиопатические симптомы от проявлений, имеющих потенциально выявляемую этиологию (8). Выраженность зуда которая всегда является субъективным ощущением, также не обладает дифференциально-диагностичес-кой ценностью. Часто причину генерализованного зуда помогают выяснить следующие вопросы: 1. Страдаете ли Вы каким-либо серьезным заболеванием? Часще всего причиной генерализо-ванного зуда бывают хроническая почечная недостаточность, хронические холестатические заболевания печени, миелопролиферативные заболевания, кроме того, возможны злокачес-твенные опухоли внутренних органов. 2. Принимаете ли Вы систематически какие-либо лекарственные препараты или наркотические средства? Принимаемые больным лекарства могут указать на сопутствующее заболевание, кроме того, лекарственная аллергия может иногда проявляться в виде зуда без сыпи. Ацетил-салициловая кислота, морфиноподобные препараты и некоторые антибиотики могут усиливать зуд за счет стимуляции выделения гистамина из тучных клеток. Опиаты воздействуют непос-редственно на центральную нервную систему. Причие препараты могут вызывать зуд за счет создания холестаза. 3. Не совершали ли Вы в последнее время путешествий? Паразитарные инфекции могут прояв-ляться зудом. 4. Как Вы думаете, чем вызван у Вас зуд? Больные с психозом и галлюцинациями паразитоза часто очень детально описывают свои ощущения. 5. Не замечали ли Вы непереносимости тепла, повышенной возбудимости, сердцебиения, потери массы тела? Иногда гипертиреоз сочетается с генерализованным зудом. 6. Не отмечаете ли Вы резкую сухость кожи? Ксероз сам по себе способен вызывать или усили-вать зуд. Симптом «сухой кожи» может указывать на субклиническое раздражение кожи или другие дерматозы. 7. Не было ли у Вас контакта со стекловолокном? Частицы стекловолокна при проникновении в кожу могут вызывать интенсивный зуд, не вызывая серьезных местных изменений. 8. Не провоцируют ли зуд горячие ванны или душ? Полагают, что этот признак является типич-ным для зуда, вызванного истинной полицитемией, но он может также встречаться при зуде любой этиологии. Женщинам следует задать еще один вопрос: 9. Связан ли зуд с Вашим менструальным циклом, использованием пероральных контрацептивов или беременностью? Умеренный печеночный холестаз, вызванный повышением уровня эстро-генов и прогестина может вызывать зуд. Физикальное обследование Физикальное обследование при генерализованном зуде неясного происхождения должно быть направлено на исключение кожных элементов (сыпь) как причина зуда и выявление системного заболевания, которое может быть причиной зуда. Больного необходимо полностью раздеть для того. Чтобы подробно осмотреть всю кожу. «Заг-лядывание» за воротник рубашки, за пояс, в рукав и штанины полностью или чистично одетого больного ухудшает качество осмотра и не делает чести врачу. Цвет, вид и температура кожи мо-гут помочь выявить системное заболевание (табл.82). Т а б л. 8 2 ПРИЗНАК Цвет Осмотр кожи ПАТОЛОГИЯ ВОЗМОЖНАЯ ЭТИОЛОГИЯ Желтый (желтуха) Задержка билирубина Красный (плетора) Белый (анемия) Желтокоричневый Коричневый Поверхность Очень гладкая ЗАБОЛЕВАНИЕ Первичный билиарный цирроз печени Внепеченочная закупорка желчных протоков Гепатат Повышенный уровень гемоглобина Истинная полицитемия Карциноидный синдром («приливы» к лицу) Снижение уровня гемоглобина Сниженный уровень гемоглобина, повышение меланизации Железодефицитная анемия Лимфома или лейкоз Хроническая почечная недостаточность Повышение меланизации Гипертиреоз Повышенное слущивание эпителия (предположительно) Гипертиреоз Утолщенный, патологический роговой слой кожи Ксероз (сухая кожа) Гипотиреоз Некоторые злокачественные процессы, сопровождающиеся приобретенным ихтиозом Теплая Повышенный основной обмен Гипертиреоз Беременность Дермографизм Избыточное выделение гистамина Мастоцитоз Уртикария (лекарственная или идиопатическая) Шершавая Температура Реакция на травму Необходимо исследовать дермографизм, который может указать на усиленное выделение гис-тамина. Для получения положительного результата на кожу нужно нажать довольно острым предметом (например, закрытый конец шариковой авторучки). Нажатие должно быть достаточно интенсивным, чтобы вызвать некоторое покраснение кожи и чувство легкого неудобства. Немед-ленно после нажатия в норме и при патологии по линии нажатия возникает пятнистая эритема. У больного с полжительным дермографизмом через несколько минут в месте нажатия возникает бе-лая полоса, которая сохраняется несколько минут. При отрицательной реакции необходимо осмо-треть данную область в конце исследования для того, чтобы избежать ложноотрицательных результатов вследствие медленного появления дермографизма. Кожные элементы, которые могут лежать в основе зуда, иногда настолько незначительны, что больной их не замечает. В табл.83 указаны возможные кожные симптомы и их диагностическое значение. Очень часто наблюдаются расчесы, обычно они указывают на места наиболее интен-сивного зуда. Следует, однако, заметить, что корреляция между субъективным ощущением выра-женности зуда и количеством и характером расчесов, как правило, отсутствует. Отсутствие расче-сов не говорит об отсутствии зуда, а только о том, что больной не расчесывает зудящие места. Атопические дерматиты сопровождаются снижением порога ощущения зуда даже при приме-нении некоторых стимулов к здоровым участкам кожи. К клиническим симптомам, указыва-ющим на возможность атопии, относятся линии Denne-Morgan (выраженные складки под глаза-ми), увеличение числа кожных линий на ладони, keratosis pilaris (шершавая, «типа наждачной бу-маги» кожа, обычно в области дельтовидных мышц и латеральной поверхности бедер). Светлая кожа, «розовые щеки», холодные руки и стопы гораздо менее специфичны, но часто встречаются у молодых лиц, страдающих атопией. Т а б л. 8 3 причину Субклинические кожные изменения, которые могут указывать на зуда ЭЛЕМЕНТЫ Точечные рубцы, корочки или экхимозы над подкожными венами Мелкие насекомые на лобке или других участках оволосения Мелкие расчесы и вскрытие папулы в кожных складках, межпальцевых промежутках, у головки полового члена Небольшие группы пузырьков или эрозий, покрытых корочками, особенно в области локтей и крестца ВАЖНОЕ ЗНАЧЕНИЕ Опиатная наркомания Педикулез Чесотка Герметиформный дерматит Диагностические исследования Согласно данным 4 крупных исследований, в основе6 генерализованного зуда скрытые систем-ные заболевания обнаруживаются у 10-30% больных (5-8). Лабораторные анализы, необходимые для выявления этих заболеваний, перечислены в табл. 84. Выбор анализов определяется типом патологии, которую предполагают у данного больного, а также отдельными указаниями, получен-ными из анамнеза и данных физикального обследования. Обычно у большинства больных для диагностики бывает достаточно полного клинического анализа крови, исследования уровня креа-тинина, азота мочевины в крови, печеночных ферментов, уровня тироксина и рентгенографии грудной клетки (8). Если после проведения этих скрининг-тестов обнаружена патология, необхо-димо продолжить исследования в соответствующем направлении. Т а б л. 8 4. Лабораторные методы, необходимые для исследования больных с генерализованным зудом. МЕТОД Исследование крови Клеточный состав крови Уровень азота мочевины и креатинина в крови Уровень аланиновой трансферазы, билирубина, щелочной фосфотазы Уровень глюкозы крови натощак Уровень тироксина Исследование мочи 5-Гидроксииндолуксусная кислота Уровень лекарственных препаратов в плазме или в моче Метаболиты гистамина Анализ кала на яйца глист и паразитов Рентгенография грудной клетки ВЫЯВЛЯЕМАЯ ПАТОЛОГИЯ Анемия (железодефицитная или вызванная хроническия заболеванием) Полицитемия Лейкоз Некоторые аллергические состояния (эозинофилия) Хроническая почечная недостаточность Первичный билиарный цирроз Холестаз Гепатит Сахарный диабет Гипертиреоз Карциноидный синдром Прием опиатов Аллергия к лекарственным препаратам Мастоцитоз Паразитарные инвазии Лимфома Метастазы злокачественных опухолей
