задача № 5 - Ставропольский государственный медицинский

СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Стоматологический факультет , 4 курс
ЗАДАЧА №1
На приеме у стоматолога у мужчины 63-х лет появились слабость, недомогание, ощущение
перебоев в сердце.
Из анамнеза: 2 года назад перенес инфаркт миокарда. Много курит.
Объективно: кожные покровы бледные, гипергидроз, акроцианоз. Дыхание частое,
поверхностное, 28 дыхательных движений в минуту. Над легкими при перкуссии притупление
перкуторного звука в нижнебоковых отделах.
Аускультативно – влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних и боковых отделах лёгких с
обеих сторон. Границы относительной тупости сердца: левая на 2 см кнаружи от левой
срединно-ключичной линии, правая – на 1,5 см кнаружи от правой парастернальной линии.
Тоны сердца приглушены, частые экстрасистолы, систолический шум на верхушке. Частота
сокращений сердца – 108 ударов в минуту. АД – 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий,
безболезненный. Лабораторные исследования: общий анализ крови – эритроцитов – 3,5*1012/л,
лейкоцитов – 8,8*109/л, СОЭ – 15 мм/час. На ЭКГ: частые желудочковые экстрасистолы,
глубокий уширенный зубец Q в I, aVL отведениях.
Вопросы:
1. Предполагаемый диагноз?
2. Назначить план обследования.
3. Меры неотложной помощи.
ЗАДАЧА № 2
К Вам обратился больной с жалобами на сильную слабость, разбитость, недомогание,
проливной пот, потрясающие ознобы, температуру 38,70С, кашель с отделением скудной
слизистой мокроты, отсутствие аппетита. Похудел на 2 кг.
Из анамнеза: считает себя больным около 3-х недель, когда попал под проливной дождь.
Появилось першение в горле, жидкое отделяемое из носа, боли в разгибательных мышцах бедра,
спины, температура 37,10С. Лечился амбулаторно – принимал парацетамол, ампициллин – без
эффекта.
Объективно: кожные покровы бледные, гипергидроз. Умеренный акроцианоз. Над
легкими при перкуссии лёгочный звук. При аускультации дыхание усиленное везикулярное,
сухие хрипы. Число дыхательных движений - 18 в минуту. Тоны сердца приглушены,
ритмичные, единичные экстрасистолы. Пульс 70 ударов в минуту. АД 110/70 мм рт. ст.
Общий анализ крови: лейкоциты - 6*109/л, палочкоядерные - 4%, сегментоядерные - 67%,
СОЭ 33 мм/час.
Общий анализ мокроты: большое количество слущенного эпителия бронхов, единичные
лейкоциты. При окраске мокроты по Граму: микрофлора не определяется.
Рентгенография органов грудной полости: усиление легочного рисунка.
Вопросы:
1. Предполагаемый диагноз?
2. Выберите один из вариантов лечения (с указанием стандартной дозы и путей введения
лекарства):
- ампиокс с гентамицином
- левофлоксацин или эритромицин
- эуфиллин
- нафтизин
- тималин
ЗАДАЧА № 3
Больной 47-ми лет жалуется на слабость, недомогание, сонливость, головную боль, боль
в грудной клетке, усиливающуюся при дыхании, боли в суставах, высокую температуру тела до
40 градусов, сухой кашель, одышку при физической нагрузке, перебои в деятельности сердца.
Из анамнеза: пациент болен в течение недели, когда внезапно появилась разбитость,
слабость. Две недели назад был в геологической экспедиции. Он и его товарищи купались в
пруду. Двое из членов экспедиции находятся с подобными симптомами в больнице.
Объективно: кожные покровы бледные, влажные. Тоны сердца приглушены,
ритмичные. Пульс 55 ударов в минуту, слабого наполнения. АД 110/50 мм рт. ст. Над легкими –
усилена бронхофония; при перкуссии – легочный звук; при аускультации – в нижних отделах
локально (ниже угла лопатки) влажные мелкопузырчатые хрипы с двух сторон. Живот умеренно
вздут. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, при глубокой - болезнен в
левом подреберье и пупочной области. Усиленная перистальтика кишечника. Размеры печени
по Курлову: 10 см, 8 см, 8 см. Симптом поколачивания по поясничной области слабо
положительный слева.
Рентгенография органов грудной полости: множественные, мелкие очаги инфильтрации
в нижних долях лёгких с обеих сторон.
Общий анализ крови: лейкоциты- 16*109/л, юные - 3%, эозинофилы - 2%,
палочкоядерные -8%, сегментоядерные -70%, лимфоциты -10%, моноциты- 7 %.
Общий анализ мокроты: большое количество клеток слущенного эпителия бронхов,
лимфоцитов. Бациллы Коха не обнаружены. Реакция Манту сомнительная.
Кал на дизентерийную группу, тифы, паратифы – отрицательный. В нём большое
количество клеток слущенного эпителия.
Вопросы:
1. Предварительный диагноз?
2. Лечение (выберите один из вариантов с указание стандартной дозы и путей введения
лекарства):
- пенициллин
- гентамицин
- эритромицин.
- тетрациклин
- левомицетин
ЗАДАЧА № 4
Мужчина 57-ми лет жалуется на тяжесть в эпигастрии, правом подреберье, тошноту,
отсутствие аппетита, жидкий стул до 5 раз в сутки, общую слабость.
Из анамнеза: считает себя больным в течение 6 месяцев. Лечился «народными
средствами» – без эффекта. Злоупотребляет алкоголем, много курит. 4 года назад была
гемотрансфузия.
Объективно: кожные покровы субиктеричны, на груди, надплечьях телеангиэктазии.
Склеры субъиктеричные. В полости рта множество кариозных зубов, кровоточивость десен,
хейлит. Пальмарная эритема. Гинекомастия.
Над лёгкими при перкуссии лёгочный звук; при аускультации дыхание везикулярное,
ослабленное в нижних отделах. Дыханий 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные.
Пульс 80 ударов в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Живот увеличен в размерах, на передней
брюшной стенке расширенные вены. Пупочная грыжа. При перкуссии живота тимпанический
звук, притупленный в боковых отделах. Поверхностная пальпация живота безболезненна. При
пальпации печени отмечается умеренная болезненность. Размеры печени по Курлову: 15 см, 12
см, 10 см.
Общий анализ крови: эритроциты - 3,5*1012/л, тромбоциты -12*109 /л, лейкоциты –
9
4,2*10 /л, СОЭ-18 мм/час. Биохимия крови: протромбиновый индекс 68 %, билирубин общий 39
мкмоль/л, общий белок 56 г/л.
Рентгенография органов грудной полости: высокое стояние купола диафрагмы,
обогащение лёгочного рисунка преимущественно в нижних отделах, сердце на диафрагме лежит
горизонтально.
Эзофагогастродуоденоскопия: пищевод проходим свободно, зияние входа в желудок,
варикозное расширение вен дна желудка и нижней трети пищевода.
Вопросы:
1. Предполагаемый диагноз?
2. Что из дополнительных методов исследования необходимо назначить больному?
ЗАДАЧА № 5
Больной 62-х лет страдает бронхиальной астмой, гормонозависимой. Обратился к врачу
стоматологу по поводу болей в нижней челюсти слева. При осмотре обнаружен кариес 5 зуба, с
отрицательной перкуссией. Во время манипуляции с зубом появилось ощущение спазма в горле,
стеснение за грудиной. Сделал две ингаляции сальбутамола – без эффекта.
Врач - стоматолог сделал подкожно инъекцию 1 мл 0,1% раствора адреналина и 1 мл
0,1% раствора атропина. Через 5 минут появились: холодный липкий пот, цианоз лица,
клокочущее дыхание. Стоматолог повторил инъекцию адреналина с атропином и вызвал
бригаду скорой помощи.
Врач скорой помощи измерил Пульс - 98 в минуту, аритмичен, АД - 105/60 мм рт. ст.,
Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке. Над легкими перкуторный звук с
коробочным оттенком, при аускультации дыхание ослабленное везикулярное, множество
мелкопузырчатых хрипов. Продолжительность вдоха и выдоха одинакова.
На ЭКГ: ритм синусовый, частота сокращений сердца 98 в минуту. Частые политопные
экстрасистолы, подъём сегмента ST над изоэлектрической линией в I, II, aVL, V2, V3, V4
отведениях, глубокий зубец Q в этих же отведениях.
Вопрос:
1.Ваш предварительный диагноз и укажите на ошибки в действии врача-стоматолога.
2. Тактика лечения?
ЗАДАЧА №6
Больная 78-ми лет жалуется на сильные спастические боли в животе, возникающие независимо
от приема пищи в ночное время; отсутствие аппетита, отвращение к пище, слабость,
недомогание, периодически давящие боли за грудиной, запоры. Похудела за 2 месяца на 8 кг.
Из анамнеза: считает себя больной около 2-х недель. Раньше отмечала тупые боли в животе
чуть выше пупка, которые проходили самостоятельно. Из перенесенных заболеваний отмечает
стенокардию напряжения, атрофический гастрит.
Объективно: кожные покровы бледные с серым оттенком, сухие. Периферических отеков нет.
Акроцианоз. Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 2 см кнаружи от левой
средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс – 80 в минуту. АД –
115/78 мм рт. ст. Над легкими при перкуссии – легочный звук, при аускультации – везикулярное
дыхание. Живот в размерах не увеличен. При поверхностной пальпации живот безболезнен, а
при глубокой – пальпация болезненна в подложечной области. Там же пальпируется
опухолевидное образование.
Вопросы:
1. Предварительный диагноз?
2. План обследования.
Задача №7
Больной А., 21 год, студент, предъявляет жалобы на чувство тяжести, давления в подложечной
области, быструю насыщаемость пищей. Боли появляются чаще всего после приема острой и
консервированной пищи. Стул неустойчивый.
Из анамнеза: болеет около года, когда постепенно стали появляться боли в подложечной
области. Питается нерегулярно, пренебрегает жидкой пищей. Мать больного страдает
заболеванием желудка.
Объективно: астеническое телосложение, кожные покровы бледно-розовые, влажные, язык
обложен густым белым налетом. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Печень
у края реберной дуги.
Анализ крови: гемоглобин – 124 г/л, эритроциты – 3.8*1012/л, лейкоциты – 6,4*109/л,
эозинофилы– 3%, палочкоядерные нейтрофилы – 3%, сегментоядерные – 64%, моноциты - 8%,
лимфоциты – 22%, СОЭ – 14 мм/час.
Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки: складки слизистой утолщены, желудок
натощак содержит жидкость, эвакуация ускорена.
Вопросы:
1. Предварительный диагноз?
2. Какие дополнительные методы исследования помогут в окончательной диагностике
заболевания?
ЗАДАЧА № 8
Машиной «скорой помощи» доставлен больной 22-х лет, страдающий бронхиальной астмой.
При поступлении возбужден, температура тела 36,70 С, частота сердечных сокращений – 120
ударов в минуту. В течение суток получил 30 ингаляций беротека. При аускультации: дыхание
резко ослаблено, единичные сухие хрипы, число дыханий – 32 в минуту.
рН крови – 7,3, раО2 – 50 мм рт.ст. Врачом «скорой помощи» внутривенно введено 10 мл 2,4%
раствора эуфиллина.
1) Сформулируйте правильно диагноз.
2) Что из ниже перечисленного противопоказано больному в данной ситуации и почему:
а) эуфиллин парентерально,
б) внутривенная регидратация;
в) кортикостероиды;
г) увеличение дозы симпатомиметиков (сальбутамол, беротек, астмопент);
д) ингаляции кислорода?
ЗАДАЧА №9
У больного 27-ми лет 3 дня тому назад внезапно появился озноб, сухой кашель, боли в правом
боку, лихорадка до 38,90 С.
Объективно: Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Перкуторно от 3-го
межреберья спереди и от середины межлопаточного пространства сзади – тупой звук. Над
участками притупления дыхание не прослушивается. Левая граница относительной сердечной
тупости смещена на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии.
1) Какой диагноз соответствует этим данным?
а) очаговая пневмония в нижней доле справа;
б) крупозная пневмония справа;
в) обострение хронического бронхита;
г) правосторонний экссудативный плеврит;
д) правосторонний гидроторакс.
2) Какие изменения вы ожидаете обнаружить на рентгенограмме органов грудной полости?
3) Назначьте лечение данному больному.
ЗАДАЧА №10
Больной 50-ти лет, алкоголик, с тяжелым кариесом зубов. В течение двух недель слабость,
боли в грудной клетке справа. Лихорадка, кашель с гнойной мокротой.
На рентгенограмме в верхней доле справа полость, в диаметре 3 см, с горизонтальным уровнем
жидкости.
1) Какие данные объективного обследования вы предполагаете обнаружить?
2) Наиболее вероятный диагноз:
а) бронхоэктазы;
б) абсцесс лёгкого;
в) инфаркт легкого;
г) рак легкого;
д) туберкулез лёгкого.
3) Назначьте лечение.
ЗАДАЧА №11
У служащей крупной гостиницы, оснащенной кондиционерами, внезапно повысилась
температура тела до 400 С, появился озноб, кашель с мокротой, кровохарканье, боли в грудной
клетке при дыхании, тошнота, понос.
Несколько дней назад сослуживец больной был госпитализирован с аналогичными
симптомами заболевания.
1) Ваш предполагаемый диагноз.
2) Назначьте лечение (выберите препарат, дозу, способ введения):
а) пенициллин;
б) ампициллин;
в) цефазолин;
г) левомицетин;
д) левофлоксацин, моксифлоксацин.
ЗАДАЧА № 12
У 45-летнего больного после большой физической нагрузки развились резкие давящие
загрудинные боли, отдающие в левую лопатку. Боли были купированы врачом «скорой
помощи» внутривенным введением морфина.
При поступлении: больной заторможен, кожа бледная, влажная, губы цианотичны. Число
дыханий – 24 в минуту. В легких жесткое дыхание. ЧДД – 24 в минуту. Тоны сердца глухие,
ритмичные. Пульс – 115 в минуту, слабого наполнения. АД – 96/70 мм рт, ст. Печень не
пальпируется, отеков нет. На ЭКГ: подъем сегмента ST над изоэлектрической линией в
отведениях I, aVL, V5-V6, снижение ST в отведениях III, V1-V2.
1) Вероятный диагноз:
А) отек легких;
Б) тромбоэмболия легочной артерии;
В) острая легочно-сердечная недостаточность;
Г) инфаркт миокарда передне-боковой области левого желудочка;
Д) синдром Дресслера.
2) Назначьте лечение.
ЗАДАЧА № 13
У больного, страдающего язвенной болезнью, в период очередного обострения появились
жалобы на отрыжку «тухлым яйцом», рвоту принятой накануне пищей.
1) Какое осложнение возникло у больного:
А) перфорация;
Б) пенетрация;
В) кровотечение;
г) стеноз привратника;
д) малигнизация.
2) Результаты, каких методов исследования подтвердят ваши предположения?
3) Дальнейшая тактика лечения.
ЗАДАЧА №14
Женщина 35-и лет предъявляет жалобы на кожный зуд. Больна в течение 3 лет. При
обследовании выявлена плотная мелкобугристая, увеличенная печень, выступающая из-под края
реберной дуги на 10см.
Билирубин – 96 мкмоль/л, прямой – 80 мкмоль/л, щелочная фосфатаза – 400 ед, АЛТ – 86 ед.
1) Предположительный диагноз?
А) портальный цирроз печени;
Б) хронический активный гепатит;
В) гемолитическая желтуха;
Г) билиарный цирроз печени;
Д) острый вирусный гепатит.
2) Какие дополнительные методы обследования вы рекомендуете?
3) Дальнейшая лечебная тактика.
ЗАДАЧА №15
У больного с активным первичным билиарным циррозом печени ухудшилось состояние:
появилась сонливость, спутанное сознание, уменьшилась в размерах печень, изо рта появился
сладковатый запах. Через некоторое время потерял сознание, у него дыхание Куссмауля,
арефлексия.
1) Какое осложнение развилось у больного?
А) холестаз;
Б) печеночная кома;
В) желудочно-кишечное кровотечение;
Г) портальная гипертензия;
Д) гепато-ренальный синдром.
2) Дальнейшая лечебная тактика.
ЗАДАЧА № 16
У больного 18-ти лет с детства появляются обширные гематомы и носовые кровотечения после
травм. Поступил с жалобами на боли в коленном суставе, возникшие после занятия
физкультурой. Сустав увеличен в объеме, резко болезненный, объем движений значительно
ограничен.
1) Предполагаемый диагноз:
А) тромбоцитопения;
Б) тромбоцитопатия;
В) гемофилия;
Г) тромбоваскулит;
Д) возможно а) и б).
2) Дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.
3) Назначьте лечение.
ЗАДАЧА № 17
Больная 20-ти лет, поступила с жалобами на петехиально-пятнистые высыпания на коже и
слизистой оболочке полости рта в течение месяца.
Время кровотечения по Дюке – 18 минут. Анализ крови без патологии, тромбоциты – 180*109/л.
Показатели коагуляционного гемостаза в пределах нормы.
1) Предполагаемый диагноз:
А) геморрагический васкулит Шенлейн-Геноха;
Б) идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;
В) тромбоцитопатия;
Г) синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;
Д) геморрагическая телеангиэктазия Рандю-Ослера.
2) Ваша лечебная тактика.
ЗАДАЧА № 18
Больной 29-ти лет, жалобы на боли в эпигастрии, слабость, утомляемость. В анамнезе язвенная
болезнь двенадцатиперстной кишки.
Объективно: Кожные покровы бледные. При пальпации живот болезнен в эпигастрии. Печень
и селезенка не пальпируются. В крови: гемоглобин– 90 г/л, эритроциты – 3,5*1012, ЦП – 0,77,
тромбоциты – 195*109, ретикулоциты – 0,5%. Общий билирубин – 12 мкмоль/л, сывороточное
железо – 4,5 мкмоль/л. Анализ кала на скрытую кровь положительный.
1) Предполагаемый диагноз:
А) апластическая анемия;
Б) гемолитическая анемия;
В) острая постгеморрагическая анемия;
Г) хроническая постгеморрагическая анемия;
Д) В12-дефицитная анемия.
2) Дальнейшая лечебная тактика.
ЗАДАЧА № 19
На приеме у стоматолога после проведения местной анестезии у больного появились:
оглушенность, бледность кожных покровов, холодный липкий пот, затрудненное дыхание.
Пульс на сонных артериях почти не определяется, на лучевых – отсутствует, АД – 40/0 мм рт.ст.
1) О каком состоянии идет речь?
2) Какой из методов дополнительного исследования необходимо провести в первую
очередь?
А) рентгенография органов грудной полости;
Б) общий анализ крови;
В) иммунограмма;
Г) ЭКГ;
Д) обследовать не надо.
3) Ваши действия по оказанию неотложной помощи.
ЗАДАЧА № 20
У юноши 18 лет после простудного заболевания появились жажда, полиурия, общая слабость.
На коже нижних конечностей – фурункулы. В полости рта – множество кариозных зубов,
парадонтит. АД – 120/80 мм рт.ст. Уровень сахара в крови – 16 ммоль/л, в моче – 5%, ацетон в
моче положительный.
1) Предположительный диагноз:
А) вторичный сахарный диабет;
Б) тиреотоксический криз;
В) сахарный диабет, 1 тип;
Г) сахарный диабет, 2 тип;
Д) гипогликемическая кома.
2) Дальнейшая тактика обследования и лечения больного.
ЗАДАЧА № 21
На приеме у стоматолога находится больной, страдающий сахарным диабетом первого типа,
инсулинозависимым. После проведения местной анестезии врач выяснил, что час назад больной
ввел себе 12 ЕД простого инсулина и не принял пищу. Внезапно больной потерял сознание,
покрылся липким потом, появились тонико-клонические судороги.
1) У больного:
А) передозировка инсулина;
Б) анафилактический шок;
В) гипергликемическая кома;
Г) гипогликемическая кома;
Д) обморок от страха.
2) Какие исследования Вы предлагаете провести для подтверждения Вашего
предположения.
3) Меры неотложной помощи.