КОМПЛЕКСНАЯ ПРОГРАММА В ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С
advertisement
1 КОМПЛЕКСНАЯ ПРОГРАММА В ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЛИМФАТИЧЕСКИМИ ОТЁКАМИ КОНЕЧНОСТЕЙ. _______________________________________________________________ Ю.С. Егоров, О.И. Туркин. Российский Онкологический Научный Центр им. Н.Н. Блохина РАМН. ВВЕДЕНИЕ Значимость проблемы лечения и реабилитации больных с различными формами хронического лимфатического отёка предопределяется с одной стороны, распространённостью заболевания, в общей структуре сосудистой патологии лимфатические отеки занимают до 8% [1], а с другой стороны разнообразием и многогранностью целого комплекса необходимых для этого медико-социальных мероприятий. Анализируя мировой опыт поиска одномоментного решения задачи лечения лимфатических отеков оперативным путём [1,2,3,4] необходимо отметить, что все попытки преодолеть эту проблему лишь с помощью создания новых и усовершенствования старых методик не дали желаемого результата. Объясняется это тем, что в патологический процесс при лимфатическом отеке вовлечен не отдельный орган, а целая система, выполняющая важную роль поддержания гомеостаза в тканях. Нарушение функции лимфатической системы влечёт за собой целый ряд серьёзных патофизиологических изменений в тканях, что в конечном итоге приводит к необратимым, фиброзно-индуративным изменениям и хроническим рожистым воспалениям[5]. Особенности подходов к диагностике и лечению лимфатических отеков заключаются в уникальности строения лимфатической системы, что резко осложняет и суживает круг проводимых исследований. Разработка и внедрение в клиническую практику программы комплексного подхода лечения лимфатических отеков является в настоящее время очередной ступенью в процессе совершенствования способов, направленных на улучшение результатов лечения. В концепцию комплексной программы была заложена идея сочетания оперативного лечения и комплексной терапии лимфатических отёков, как основного способа предоперационной подготовки тканей, послеоперационного восстановления нео-лимфодренажа и длительной реабилитации, а также консервативной терапии как самостоятельного способа лечения[6,7]. 2 ТЕРМИНОЛОГИЯ В литературе нет единого названия отека вызванного патологией лимфатической системы. Это и лимфостаз, и лимфедема, слоновость, elephantiasis, а зачастую и новые термины. Мы предлагаем термин лимфатический отек, по нашему мнению наиболее полно отражающий суть патологии. КЛАССИФИКАЦИЯ Мы разделяем лимфатические отеки на первичные и вторичные. Первичные отеки, возникают без видимой причины. Как правило, это врожденные пороки развития лимфатической системы. Вторичные отеки возникают вследствие травмы, воспаления. Наиболее частая причина возникновения вторичных лимфатических отеков, это последствия комбинированного лечения онкологических заболеваний. Важное значение мы придаем состоянию лимфатических сосудов и узлов. Мы выделяем аплазию, гипоплазию и гиперплазию лимфатических структур. Важным с хирургической точки зрения является определение уровня блока оттока лимфы. Осложнениями лимфатического отека являются: гиперкератоз кожи, фиброз подкожной клетчатки, лимфоррея, рецидивирующие рожистые воспаления. ДИАГНОСТИКА Лимфатическая система включает в себя три отдела: 1.Пути интерстициального (не сосудистого) транспорта лимфы – «прелимфатиксы». 2. Пути транспорта лимфы (лимфатическое русло): -лимфатические капилляры, лимфатические сосуды (коллекторные и периферические). 3. Лимфатические узлы (поверхностные и глубокие). Многие годы прямая контрастная лимфография являлась стандартом в диагностике лимфатических отеков. Однако эта сложная процедура позволяла лишь визуализировать количество и состояние лимфатических сосудов и редко лимфатических узлов. Введение агрессивных иодсодержащих препаратов не безразлично для стенки сосуда. По образному определению O'Brien 3 «лимфатический сосуд увиденный вами на лимфограммах, виден вами в последний раз». Мы полностью отказались от применения прямой лимфографии в диагностике лимфатических отеков. Мы применяем радиоизотопную лимфосцинтиграфию в статике и динамике. В качестве радиофармпрепарата используем лимфосцис ТСК-17. Это позволяет не только визуализировать функциональные резервы лимфатический оттока лимфы коллектор, из но и определенного выявить сегмента конечности. Сцинтиграфию применяем как до лечения, так и после курса лечения. В комплекс диагностических процедур мы обязательно включаем исследование венозного русла, как правило, это ультразвуковое исследование вен с допплерографией. Лишь после этих исследований решается вопрос о тактике дальнейшего лечения. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Консервативное лимфатических лечение отеках, применялось когда имеется в основном патология всех при первичных трех отделов лимфатической системы. В комплекс процедур включаем физиотерапию, мануальный лимфодренаж с бандажированием и, конечно же, постоянное ношение эластического лечебного трикотажа. Лимфатический дренаж- это сложная с технической точки зрения процедура, должна выполняться специалистами, прошедшими обучение и стажировку. Сеанс лимфатического дренажа затрагивает не только отечную конечность, но и смежные сегменты конечности. Продолжительность сеанса до 2-х часов. Выполняем 10-15 сеансов. После сеанса мануального лимфодренажа конечность бандажируем на сутки, до следующего сеанса. Для бандажирования используем только бинты малой растяжимости с различными прокладками. Использование электромагнитной терапии (преимущество отдавали аппаратам типа “Каскад”) в режиме стимуляции венозного оттока позволяло после 6-7 сеанса уменьшить напряжённость отёка, что было обусловлено переходом коллоидного состояния лимфы в жидкое. Это создавало условия для более эффективного проведения лимфодренирующих процедур. Инфракрасный лазер был использован в качестве физиотерапевтического метода стимуляции фиброцитарно-макрофагальных клеточных механизмов, участвующих в процессе лимфодренажа. Выявлено положительное влияние 4 магнитно-лазерной терапии на процессы регрессии фиброзной ткани путём стимуляции клеточных факторов. Мы считаем, что выполнение мануального лимфодренажа перечисленных физиотерапевтического и медикаментозного на фоне воздействия позволяет значительно повысить эффективность редукции лимфатического отёка и уменьшить риск возникновения осложнений. Хирургическое лечение никогда не проводим изолированно от консервативных процедур. Хирургические методики можно разделить на две большие группы: а). резекционные операции б). дренирующие операции. Резекционные операции в свою очередь делим на одномоментные и многоэтапные. К последним относим лимфосакцию, методику все более популярную последние годы. Многие резекционные операции имеют только историческое значение, но все равно иногда только резекция избыточных тканей позволяет достичь приемлемого контура конечности. Мы отказались от одномоментного иссечения тканей, как высоко травматичной операции, не дающей достаточного косметического эффекта. Нами был проведен выборочный анализ 500 оперированных больных в сроки наблюдения до 15 лет. Больные с посттромбофлебитическим синдромом в анализируемую группу не входили. Установлено что у 22% больных в отдаленном послеоперационном периоде был отмечен частичный или полный рецидив отёка. Выявлены основные причины рецидивов лимфатического отёка: 1. Неадекватная хирургическая тактика - наложение лимфо-венозных анастомозов у больных с гипопластическими, врождёнными пороками развития при отсутствии гипертензии в лимфатическом русле . 2. Фиброзная компрессия сформированных лимфо-венозных анастомозов в условиях лимфедематозно измененных тканей с последующим рубцеванием зоны анастомозов 3. Незнание или несоблюдение больными лечебно-профилактических мероприятий. 4. Рецидивы рожистого воспаления в послеоперационном периоде 5 На протяжении последних 5 лет, методом анализа результатов и проведением функциональных исследований была разработана собственная комплексная терапевтическая методика, которая на фоне традиционного мануального лимфодренажа имеет новые элементы эффективного лечебного воздействия. Комплексная терапия лимфатических отеков заключается в систематическом проведении комплекса физиопроцедур и медикаментозного лечения с курсами по 30 дней и с интервалом от 3-х до 6 месяцев в зависимости от стадии отека и эффективности лечения. Включение в неё вопроса обучения больных индивидуальным навыкам лечения и профилактики лимфатических отеков рассматривается предотвратить нами как длительная реабилитация. прогрессирование отёка между курсами Это позволяет лечения. Таким образом, достигается цель социальной адаптации в обществе и уменьшается риск развития осложнений. Общеизвестно, что лимфатическая система помимо транспортной выполняет и иммунную функцию[13]. Это ещё раз подчёркивает необходимость проведения иммунокоррекции в комплексе с проведением лимфодренажных мероприятий. Нами проведено в динамике иммунологические исследования у больных. Выявлены явления дисглобулинемии у подавляющего числа больных. Полученные данные объясняют причины осложнений при данной патологии. Высокая частота выявленных нарушений гуморального иммунитета указывает на возможные нарушения врождённого генеза у больных с первичными лимфатическими отеками. В группе больных с гипер Ig M состоянием, наиболее часто были отмечены рецидивы рожистого воспаления. . При первичных формах лимфатических отёков комплексная терапия лимфатических отеков, как правило, является основным видом лечения, в то время как при вторичных лимфатических отеках - совершенно очевидна необходимость сочетания оперативного лечения с использованием пред- и послеоперационной комплексной терапии. В обоих случаях обязательным условием является длительная реабилитация курсами. Особенностью послеоперационной реабилитации является проведение магнитно-лазерной терапии с первых суток после операции, а проведение мануального лимфодренажа на 2-3 сутки не снимая послеоперационных повязок. Целью 6 оперативного лечения вторичных лимфатических отеков является создание условий для улучшения лимфатического дренажа. Формирование лимфовенозных анастомозов в различных модификациях представляло основной вид оперативных вмешательств. Разработка и внедрение операций транспозиций и трансплантаций лимфатических лоскутов позволило осуществлять лечение у больных с облитерацией лимфатических коллекторов, ранее считавшихся неоперабельными [10,11]. РЕЗУЛЬТАТЫ Результаты лечения с использованием комплексной программы проанализированы со сроком наблюдения до 5 лет. При отказе больных с вторичными лимфатическими отеками от операции методом выбора явилась консервативная терапия. Однако в 31,2% случаев был выявлен отрицательный результат, причиной которого явилось нежелание больного проводить постоянное профилактическое лечение. В то же время при комплексном подходе и выполнении всех обязательных процедур, отрицательные результаты лечения были выявлены только у 7,1%. Обнадёживающие результаты лечения у больных с первичными лимфатическими отеками, где применение комплексной программы лечения и реабилитации позволило получить положительный результат у 94,4% больных. Сочетание с оперативным лечением процент отрицательных результатов составил 18,5 , что свидетельствует о меньшей эффективности оперативного лечения в связи с врождённой патологией лимфатических структур на всех уровнях. В общем, отрицательный результат был получен только у 7,6% больных, что практически в три раза меньше чем в контрольной группе. ОБСУЖДЕНИЕ Широкое применение лимфо-венозных анастомозов в эру внедрения микрохирургической техники в клиническую практику [1,2,4] снизило число положительных результатов этих операций. Это вызвало пессимизм некоторых авторов [2] и привело к угрозе дискредитации метода в целом. Однако, дальнейшее углубленное изучение патофизиологических механизмов развития хронических лимфатических отёков, [10,11], структуры и функции лимфатических сосудов и детальное изучение отдалённых результатов позволило определить четкие показания к этой физиологически обоснованной 7 операции и наметить перспективы дальнейшего поиска по созданию лимфатического дренажа из пораженной конечности [8,9]. Тем не менее, даже хорошо, и по показаниям выполненная лимфодренирующая операция не всегда дает стойкую редукцию отёка профилактических мероприятий. консервативного лечения без В поддерживающей то же лимфатических время терапии сторонники отеков[6,12], и только наряду с необходимостью периодического повторения курсов лечения далеко не всегда добиваются значительной редукции отёка. Применяемые на сегодняшний день методики хирургического или консервативного лечения в отрыве друг от друга не могут претендовать на приоритет из-за неполного воздействия на все механизмы патогенеза. Лишь при использовании их сочетанного воздействия можно комплексно и наиболее полноценно влиять на результаты лечения. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, разработанная программа комплексного подхода позволила улучшить результаты лечения такого сложного заболевания как хронический лимфатический отёк. Курсы мануального лимфодренажа в сочетании с бандажированием дают положительный результат в большом проценте случаев первичного лимфатического отека. При вторичном отеке не осложненном венозной недостаточностью предпочтение отдаем операции формированию лимфо-венеозных анастомозов с последующим проведением курса мануального реабилитация, лимфодренажа включающая и бандажирования. обучение больных Длительная основным принципам индивидуального профилактического лечения между курсами, обязательное использование компрессионно-эластичных материалов, медикаментозных средств, является мощным фактором, позволяющим перестроить психологию больного, поверить адаптироваться и в тем возможность самым успешного значительно лечения, повысить социально эффективность комплексного лечения. ЛИТЕРАТУРА 1. Абалмасов К.Г., Выренков Ю.Е., Малинин А.А. Современная стратегия лечения лимфедемы конечностей. Флеболимфология №12. 2000 г. С.13-15. 2. Olszewski W.L. Letter to the Editor. Lymphology.1993.-vol.26.-¹4.-p.154-156. 8 3. Degni M. New technique for the subcutaneous drainage of periferal lymphedema. Lymphology.1992.-vol.25.¹4.-p.182-183. 4. Крылов В.С., Абалмасов К.Г. шунтирования при операциях Отдаленные результаты аутовенозного формирования прямых лимфо-венозных анастомозов. Проблемы микрохирургии.- 1985.-с.122-123. 5. Rada I.O., Cristodor P., Rada F.C. Comperative aspects concerning skin healing in patients with primary lymphedema and postthrombotic syndrome. The European Journal of Lymphology.1993-1994.-vol.4.-¹13.-p.1-11. 6. Foldi M. The therapy of lymphedema. The European Journal of Lymphology.19931994.-vol.4.-¹14.-p.43-51. 7. Hutzschenreuter P., Herpertz U. Primary and secondary lymphedema in children treated with manual lymph drainage and compression therapy. The European Journal of Lymphology.1993-1994.-vol.4.-¹14.-p.51-59. 8.Baumeister R.G.H.,Tatsch K., Krumbach J. Experiences with autogenous transplantation of lymphatic vessels between 1980 and 1990.-Abs.book XIII ICL, Paris 1991, S 11-8. 9. Trevidic P., Cormier J.M. Lymphatic axillare free flap.-Abs.book XIII ICL, Paris 1991, S11-7. 10. Goldsmith H.S. Long term evaluation of omental transposition for chronic lymphedema.-1974.-Ann.Surg.-vol.180.-p.847-849. 11. Clodius L.(ed.) Limphedema.-G.Thiene, Stuttgart.-1977.-192p. 12. Van der Molen H.R. La compression dans les lymphoedиmes. Phlеbologie. 1988.-vol.41.-¹2.-p.391-396. 13. Abernethy N.J., Hay J.B. The recirculation of lymphocytes from blood to lymph: physiological considerations and molecular mechanisms. Lymphology.1992.-vol.25.¹1.-p.1-30.
