Министерство охраны здоровья Украины Винницкий
реклама
Министерство охраны здоровья Украины Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию Учебная дисциплина Акушерство и гинекология Модуль № 4 Содержательный модуль № 12 Тема занятия Курс Доброкачественные новообразования женских половых органов. Диагностика,лечение и профилактика. Гинекологические аспекты заболеваний молочной железы. 6 Факультет Медицинский Винница 2013 1. Актуальность темы. В основе онкогинекологической дисциплины лежит изучение не только злокачественных новообразований женских половых органов, но и доброкачественных опухолей, фоновых и предраковых заболеваний. Своевременная правильная диагностика, выбор оптимального метода лечения доброкачественных опухолей, является залогом профилактики рака. При изучении доброкачественных опухолей женских половых органов, необходимы базовые знания по таким дисциплинам как гистология, анатомия, патологическая анатомия, нормальная и патологическая физиология, ряд клинических дисциплин. Для правильной постановки диагноза необходимо знать основные этиологические и патогенетические факторы доброкачественных заболеваний женских половых органов, уметь анализировать обследований данные больных. онкогинекологических заболевания лабораторных позволит Знание больных, и инструментальных особенностей оценить проводить клинические диференциальную методов обследования проявления диагностику доброкачественных опухолей и выбрать правильную тактику лечения. 3 2. Конкретные цели 2.1. Студент должен знать: 1). Определять основные этиологические и патогенетические факторы доброкачественных заболеваний женских половых органов и молочной железы; 2). Классифицировать и анализировать клиническую картину доброкачественных заболеваний женских половых органов и молочной железы; 3). Составлять план обследования, анализировать данные лабораторных и инструментальных обследований при доброкачественных опухолях женских половых органов и молочной железы; 4). Проводить дифференциальную диагностику, обосновывать и формулировать предварительный диагноз; 5). Определить тактику ведения (принципы оперативных вмешательств, консервативного лечения, реабилитационные мероприятия) при доброкачественных заболеваниях женских половых органов и молочной железы; 6). Демонстрировать умение выполнять необходимые медицинские манипуляции. 2.2 Студент должен уметь 1). Проводить гинекологическое обследование (в зеркалах, бимануальное, ректальное, ректовагинальное); 2). Собирать специальный гинекологический анамнез, оценить результаты лабораторного обследования (общего и биохимического анализов крови, мочи, коагулограммы и др.); 3). Проводить забор материала цервикального канала и уретры; из влагалища, шейки матки, 4 4). Оценить результаты кольпоцитологического исследования; 5). Оценить результаты кольпоскопического исследования; 6). Оценить результаты цитологического, гистологического и бактериологическго исследований; 7). Оценить результаты рентгенологических исследований женских половых органов; 8). Оценить результаты УЗИ; 9). Составить план обследования больной при разных нозологических видах гинекологической патологии. 3. Базовый уровень подготовки Название предыдущей дисциплины Нормальная анатомия Гистология Нормальная физиология Патологическая анатомия Патологическая физиология Оперативная хирургия Фармакология Полученные навыки Применять знание строения женских половых органов, молочных желёз. Морфологическое строение женских половых органов, молочных желёз. Физиология менструального цикла, физиология гормональных аспектов функционирования молочных желёз. Морфологическое строение всех видов доброкачественных опухолей женских половых органов и молочных желёз. Патофизиологические изменения гормонального цикла, влияние на циклические изменения в ткани молочной железы. Основные виды операций на женских половых органах и молочной железе. Фармакокинетика врачебных препаратов, которые применяются для коррекции менструального цикла, гормональные препараты, гемостатические препараты, противовоспалительные препараты. 5 4. Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию 4.1 Перечень основных терминов, параметров, какой должен усвоить студент при подготовке к занятию № Термин Определение з/п 2 Доброкачественные Опухоли, морфология которых аналогична опухоли тканям органа, имеют капсулу, меденно растут, не имеют тенденци к инфильративному росту и метастазированию. Фиброма Опухоль из соединительной ткани. 3 Миома Опухоль из мышечной ткани. 4 Липома Опухоль из жировой ткани. 5 Субсерозный узел 6 7 Интрамуральный узел Субмукозный узел 8 Киста 9 Кистома 10 Мастопатия Опухолевый узел, расположенный под серозной оболочкой органа. Опухолевый узел, расположенный в толще мышечного слоя. Опухолевый узел, расположенный под слизистой оболочкой органа. опухолевидные образования, характеризующиеся скоплением жидкости среди нормальной ткани яичников, окруженной чёткой капсулой без выстилающего эпителия. истинная опухоль яичника, которой присущи все характеристики опухолевого роста (доброкачественного). фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся нарушением соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений в тканях МЖ. 1 4.2. Теоретические вопросы к занятию 6 1. Что такое доброкачественные опухоли? 2. Какие вы знаете доброкачественные опухоли вульвы? 3. Диагностика доброкачественных опухолей вульвы. 4. Лечение доброкачественных опухолей вульвы. 5. Какие вы знаете доброкачественные опухоли влагалища? 6. Диагностика доброкачественных опухолей влагалища. 7. Лечение доброкачественных опухолей влагалища. 8. Доброкачественные опухоли матки. 9. Что такое лейомиома матки? 10. Клиника лейомиомы матки. 11. Основные методы диагностики лейомиомы матки. 12. Основные методы лечения лейомиомы матки. 13. Показания к оперативному лечению. 14. Виды оперативных вмешательств при лейомиомах матки, показания к ним. 15. Что такое киста яичника? 16. Что такое кистома яичника? 17. Классификация кистом яичника. 18. Эпителиальные опухоли яичника: виды, клинические проявления. 19. Гормонопродуцирующие и гормональнозависимые опухоли яичника: виды, клинические проявления. 20. Герминогенные опухоли яичника: виды, клинические проявления. 21. Что такое липидно-клеточные опухоли. 22. Что такое вторичные опухоли яичников. 23. Основные методы диагностики опухолей яичников. 24. Основные методы лечения опухолей яичников. 25. Какие вы знаете опухолевидные образования яичников, клиника, тактика ведения? 26. Гормональная регуляция развития молочных желёз. 27. Дисгормональные заболевания молочной железы: причина. 7 28. Мастопатия, определение, классификация. 29. Основные методы лечения матсопатий. 4.3. Практические задания, которые выполняются на занятии 1. Проводить осмотр наружных половых органов, стенок влагалища и молочной железы. 2. Собирать специальный гинекологический анамнез, оценить результаты лабораторного обследования (общего и биохимического анализов крови, мочи, коагулограммы и др.); 3. Проводить забор материала из опухолей наружных половых органов и влагалища для цитологического и гистологического исследований. 4. Проводить пункцию опухоли молочной железы. 5. Оценить результаты цитологического, гистологического исследований; 6. Оценить результаты гинекологического бимануального исследования при лейомиомах матки и доброкачественных опухолях яичников. 7. Оценить результаты УЗИ органов малого таза и молочной железы; 8. Составить план обследования больной при разных нозологических видах гинекологической патологии и патологии молочной железы. 9. Составить план лечения больных с доброкачественными опухолями наружных половых органов, матки, яичников и молочной железы. 10. Курация больных с доброкачественными опухолями наружных половых органов, матки, яичников и молочной железы. 5. Содержание темы 5.1. Доброкачественные опухоли наружных половых органов. 5.1.1. Доброкачественные опухоли вульвы. К доброкачественным опухолям вульвы относятся: фиброма, миома, липома, гемангиома. 8 Фиброма – соединительнотканная опухоль округлой или овальной формы, чаще единичная, на широком основании или ножке. Локализуется чаще всего в области половых губ или в области преддверия влагалища, плотной консистенции, безболезненная, растёт медленно. Миома – опухоль, растущая из мышечных волокон. Различают лейомиому (опухоль из гладкомышечной ткани) и рабдомиому (опухоль из поперечнополосатой мускулатуры). Локализуется в толще больших половых губ, имеет плотноэластическую консистенцию, растёт медленно, безболезненная, подвижна. Липома – опухоль, состоящая из жировой ткани. Чаще всего локализуется в области лобка или больших половых губ, мягкой консистенции, округлой формы, не спаяна с кожей, имеет капсулу, растёт медленно. Гемангиома развивается из сосудистых зачатков, отделившихся в процессе эмбриогенеза, по типу врождённого порока развития сосудов кожи и слизистых оболочек наружных половых органов. Чаще развивается в области больших половых губ в виде узла синюшного или багрового цвета. Опухоль быстро растёт, может достигать больших размеров. При всех доброкачественных опухолях вульвы, основной жалобой у пациенток является наличие опухолевого образования в области наружных половых органов. Диагноз ставится на основании осмотра, пальпации, кольпоскопии и биопсии опухоли. Лечение доброкачественных опухолей вульвы – оперативное. 5.1.2. Доброкачественные опухоли влагалища. К доброкачественным опухолям влагалища относятся: фиброма, миома, фибромиома, киста. Они развиваются из мышечной и соединительной ткани стенки влагалища. Обычно небольших размеров, располагаются под слизистой оболочкой влагалища, внутри его стенки. Растут в виде одиночной опухоли на широком основании, реже – на тонкой ножке. Подвижны, плотной консистенции. 9 Киста влагалища возникает из остатков гартнерова хода или цилиндрического эпителия мюллеровых ходов. Форма кисты – круглая, консистенция – мягко- или тугоэластичная. Стенка кисты состоит из соединительной ткани, внутренняя поверхность выстлана цилиндрическим или кубическим эпителием, иногда многослойным плоским. Все доброкачественные опухоли влагалища протекают безсимптомно. Чаще всего обнаруживаются случайно при профосмотрах. Диагностируются путём осмотра, пальпации, биопсии опухоли. Лечение – хирургическое. 5.2. Доброкачественные опухоли матки. К доброкачественным опухолям матки относятся миома матки и фиброзные полипы эндометрия. 5.2.1. Миома преимущественно, матки из представляет гладкомышечных собой волокон опухоль, матки состоящую, с тонкими прослойками соединительной ткани. Если в опухоли соотношение фиброзной и мышечной ткани примерно одинаковое, опухоль носит название – фибромиома. Преобладание соединительной ткани в соотношении 3:1 или 2:1 характерно для фибромы. Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (1995), доброкачественные стромальные опухоли матки (фибромы, фибромиомы, миомы) объединены термином лейомиомы. По расположению опухолевого узла различают: - интрамуральные или интерстициальные фиброматозные узлы, кода узел расположен в толще мышечного слоя матки; - субсерозные узлы, если опухоль находится под серозной оболочкой матки; - субмукозные узлы – опухоль расположена под слизистой оболочкой матки. При расположении листками широкой 1 0 субсерозного фиброматозного узла между связки матки – это межсвязочный или интралигаментарный фиброматозный узел. Субмукозный фиброматозный узел, опустившийся на тонкой ножке в цервикальный канал называется рождающимся. Интрамуральный узел в толще шейки матки – шеечный узел. Размер узлов может варьировать от микроскопического, до размеров матки с доношенной беременностью. Основными клиническими проявлениями лейомиомы матки является классическая триада симптомов: кровотечения или нарушения овариоменструалього цикла, боль внизу живота и признаки здавления соседних органов. Нарушение менструального цикла является наиболее характерным симптомом доброкачественной опухоли матки, он проявляется гиперполименореей или ациклическими кровотечениями. Боль, как правило, локализуется в нижних отделах живота и в области поясницы. Постоянная ноющая боль отмечается при субсерозных и межсвязочных фиброматозных узлах, которая обусловлена растяжением брюшины, покрывающей эти узлы. При нарушении кровоснабжения опухоли или кровообращения в ней, возникает ишемия и, как следствие, в вторичные изменения – некроз, кровоизлияния, тогда на фоне ноющей боли появляются острые боли, возможно, с признаками «острого живота» и перитонита. При больших размерах фиброматозного узла и медленном его росте, характерны ноющие боли на протяжении всего менструального цикла. Схваткообразная боль имеет место во время менструации при субмукозном расположении узлов. При расположении опухоли по передней поверхности матки боль иррадиирует в область мочевого пузыря, при локализации опухолевого узла по задней поверхности матки – в прямую кишку. Интралигаментарные узлы могут вызывать сильные боли от здавления нервных сплетений. 1 1 Клиника лейомиомы матки зависит от расположения опухолевых узлов, их размеров и направления роста. Для подслизистой локализации лейомиоматозного узла наиболее характерными клиническими проявлениями являются нарушение менструальной функции по типу мено- и метроррагии. Опухоли, как правило, растут постепенно до размеров соответствующих 8-10 нед. беременности. Типичным клиническим проявлением подслизистых лейомиом являются схваткообразные боли внизу живота и в области поясницы. В процессе роста узла может произойти его рождение, редко с выворотом матки. При межсвязочном или интрамуральном расположении лейомиомы увеличивается объём полости матки и площадь поверхности эндометрия, поэтому увеличивается продолжительность менструаций по типу гиперполименореи. Субсерозные фиброматозные узлы не влияют на сократительную функцию матки, поэтому характер менструации при такой локализации опухоли не меняется. Боль может возникнуть за сёт растяжения опухолью брюшины или при осложнении, которое связано с перекрутом ножки узла, или здавлением смежных органов. Здавление мочевого пузыря фиброматозным узлом, расположенным по передней стенке матки приводит к нарушению мочеиспускания, если узел больших размеров расположен по задней стенке – к здавлению прямой кишки. Межсвязочные лейомиомы матки, которые растут в параметрии, могут сдавливать мочеточники, сосуды, нервы. У 30 % больных лейомиомой матки не отмечается никаких клинических признаков заболевания и опухоль может быть выявлена случайно при профилактическом осмотре (Вихляева Е.М., 1982). Диагностика миомы матки осуществляется путём изучения анамнеза болезни, жалоб, гинекологического обследования больной (обнаружение увеличенной, бугристой матки с наличием плотных, различной величины и смещаемости узлов). Наиболее актуальны следующие дополнительные методы обследования: УЗД, МРТ, 1 2 гистероскопия, диагностическое выскабливание полости матки. Ультразвуковое сканирование – наиболее распространённый метод диагностики доброкачественных опухолей матки, основным диагностическим критерием лейомиомы матки при этом является увеличение её размеров, деформация контуров, наличие округлой или овальной формы структур с меньшей акустической плотностью, чем миометрий. Метод компьютерной чувствительностью томографии (88,9%). (КТ) отличается Доброкачественные опухоли высокой матки на томограммах имеют чёткие контуры, однородную структуру за счёт плотности тканей. С помощь КТ легко определить расположение узла, вторичные его изменения в виде кальцинатов и некроза. Метод ядерно-магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяет сделать качественную оценку структуры ткани, определить степень распространения опухолевого процесса. Благодаря высокой разрешающей способности метода, изображение гениталий выходит чётким и понятным, даже у женщин с выраженным ожирением. При опухолях матки МРТ даёт значительно больше информации, чем компьютерная томография. В зависимости от особенностей морфологической структуры (преобладание стромы или паренхимы), миоматозные узлы на томограммах отличаются интенсивностью изображения. Узлы с преобладанием гладкомышечных элементов более светлы за счёт высокоинтенсивного сигнал, а со стромальным элементом – тёмные за счёт низкоинтенсивного сигнала. Гистероскопия и гистероцервикоскопия имеют высокую диагностическую ценность для выявления гладкомышечных опухолей матки, расположенных субмукозно, для уточнения их размеров и локализации. Цитологическое и гистологическое исследование соскоба полости матки при миомах матки не актуально, так как опухолевые узлы не контактируют с эндометрием. Лечение может быть консервативным или 1 3 хирургическим. Консервативной терапии подлежат больные с миомой матки размерами опухоли до 12 недель беременности, за исключением субмукозных узлов, вызывающих кровотечение. Терапевтическое воздействие должно быть направлено на торможение роста препараты, антигонадотропины), (гестагены, коррекции гестаген-эстрагеновые анемии, волемических метаболических нарушений, иммуностимулирующие препараты, витамины. Показаниям для хирургического вмешательства по поводу миомы матки являются: 1). опухоль матки, превышающая размеры 12-недельной беременности; 2). подозрение на малигнизацию опухоли; 3). быстрый рост опухоли особенно в период перименопаузы и менопаузы; 4). наличие субмукозных узлов и субсерозных узлов на длиной ножке; 5). опухоли матки шеечной локализации; 6). меноррагии, метроррагии, гиперполименорреи с последующей анемией; 7). признаки здавления опухолью соседних органов. Объём хирургического вмешательства зависит от возраста больной, анатомического расположения опухолевых узлов, их размеров, общего количества и др. Основные объёмы хирургических вмешательств при фибромиоме матке: миомэктомия, удаление субмукозного узла, энуклеация фиброматозного узла, дефундация матки, надвлагалищная ампутация матки без придатков и с придатками, экстирпация матки без придатков и с придатками. 5.3. Доброкачественные опухоли яичников. Доброкачественные опухоли яичников составляют 75-80 % от всех опухолей яичников. К доброкачественным опухолям яичников относятся такие понятия как кисты и кистомы яичников. Кисты яичников это опухолевидные образования, характеризующиеся скоплением жидкости среди нормальной ткани яичников, окруженной чёткой капсулой. К ним относятся: фолликулярная киста яичника, киста жёлтого тела, параовариальная киста. Кистома – это истинная опухоль яичника, которой присущи 1 4 все характеристики опухолевого роста (доброкачественного). Ни в оном из органов не встречается такого гистологического разнообразия опухолей как в яичнике. Согласно Международной гистологической классификации, составленной экспертами ВОЗ (1973), опухоли яичников разделяются на восемь групп. Учитывая её сложность для восприятия не только студентом, но и практическим врачом, С.К. Серов (1978) предложил более упрощенный и компактный вариант этой классификации. I. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ А. Серозные, муцинозные, эндометриоидные, мезонефроидные (светлоклеточные), смешанные; а). доброкачественные – цистаденома, аденофиброма, поверхностная папиллома; б). пограничные – промежуточные формы цистаденом и аденофибром; в). злокачественные – аденокарцинома, цистаденокарцинома, папиллярная карцинома. Б. Опухоль Бренера. а). доброкачественная; б). пограничная; в). злокачественная. II. ОПУХОЛИ СТРОМЫ ПОЛОВОГО ТЯЖА. А. Гранулёзо-текаклеточные опухоли: гранулёзоклеточные, группа теком-фибром, неклассифицируемые опухоли. Б. Андробластомы, опухоли из клеток Сертоли и (дифференцированные, промежуточные, низкодиференцирванные). В. Гинандробластомы. Г. Неклассифицируемые опухоли. III. ЛИПИДНО-КЛЕТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ. IV. ГЕРМИНОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ. Лейдига 1 5 А. Дисгерминома. Б. Опухоль эндодермального синуса. В. Эмбриональная карцинома. Г. Полиэмбринома. Д. Хорионэпителиома. Е. Тератомы (зрелая, незрелая). Ж. Смешанные герминогенные опухоли. V. ГОНАДОБЛАСТОМА. VI. ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ (неспецифичные для яичников). VII. НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫ ОПУХОЛИ. VIII. ВТОРИЧНЫЕ (МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ) ОПУХОЛИ. IX. ОПУХОЛЕВИДНЫЕ И ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ ПРОЦЕССЫ: лютеома беременности, гипертекоз, фолликулярные кисты, киста жёлтого тела, эндометриоз, воспалительные процессы, параовариальные кисты. 5.3.1. Эпителиальные опухоли яичников состоят из одного или нескольких типов эпителия стромы в различных комбинациях. 5.3.1.1. Серозная эпителиальная кистома яичников. Клетки серозных опухолей продуцируют серозную жидкость или муцин. Серозные опухоли бывают одно- или многокамерные, крупных размеров. Стенки их плотные, содержимое прозрачное, светлое, внутренняя поверхность капсулы – гладкая. При влагалищном исследовании определяется гладкостенное подвижное образование округлой или овоидной формы сбоку или позади от матки. Довольно часто встречаются папиллярные серозные цистаденомы, которые характеризуются наличием папиллярных разрастаний на внутренней поверхности капсулы кисты. Они чаще двусторонние. Основными жалобами пациенток при этой патологии являются: боль внизу живота, при перекруте ножки опухоли – острая, бывают дизурические расстройства, увеличение живота в объёме, бесплодие. Диагноз устанавливают на основании клинического 1 6 течения заболевания, данных бимануального и ультразвукового исследования. 5.3.1.2. Муцинозные или псевдомуцинозные опухоли. Это кисты, эпителиальный компонент которых сходен с эпителием цервикального канала. Это многокамерные округлые или овальной формы опухолевидные образования с неровной поверхностью. Они содержат тягучую мутную жидкость, чаще бывают односторонними. Величина варьирует от небольших размеров до гигантской опухоли. Клинически проявляются болями, запорами, чувством тяжести внизу живота, дизурическими расстройствами, увеличением живота. Наиболее частая жалоба – тупая, ноющая, тянущая боль внизу живота, иногда приступообразная, острая. При влагалищном исследовании пальпируется толстостенная опухоль тугоэластической консистенции сбоку или позади от матки, поверхность опухоли неровная за счёт многокамерности. Редко поражается оба яичника, как правило, имеется хорошо выраженная ножка, в связи с чем, бывает её перекрут. Разновидностью муцинозной опухоли яичников является псевдомиксома. 5.3.1.3. Эндометриоидные опухоли. Происходят из остатков мюллерова эпителия. Это одно- или многокамерное опухолевое образование, содержащее шоколадного цвета густую жидкость. Внутренняя поверхность капсулы выстлана эндометриоидным эпителием, который функционирует циклически, как и эпителий полости матки. Чаще это односторонняя опухоль, хотя встречается и двустороннее поражение. Основная жалоба это боли внизу живота, в основном, во время или после менструации. 5.3.1.4. Мезонефроидные светлоклеточные опухоли встречаются весьма редко. 5.3.1.5. Опухоль Бренера – редко встречающееся новообразование, которое состоит из эпителиальных компонентов, располагающихся в виде 1 7 включений среди соединительной ткани яичников. Опухоль имеет овальную или округлую форму, гладкую наружную поверхность и небольшие размеры. 5.3.2. Опухли стромы полового тяжа. Это группа гормонопродуцирующих и гормональнозависимых опухолей. Гормональноактивными опухолями яичников называют новообразования, происходящие из гормонально активных структур «женской» и «мужской» части гонады, секретирующие соответственно эстрогены и андрогены, обуславливающие соответственно развитие феминизирующих или вириллизирующих симптомов. Их возникновение связывают с наличием эмбриональных остатков и нарушением гормонального баланса в организме. В отличие от всех других опухолей яичников, гормонопродуцирующе опухоли характеризуются клинически выраженной картиной заболевания. 5.3.2.1. Гранулёзоклеточная опухоль. Бывает преимущественно односторонней редко достигает больших размеров. Источник её роста – гранулёза фолликулов и мозговые тяжи. Клинические проявления обусловлены гормональной активностью опухоли, вызывающей изменения внешнего облика больной, что обусловлено продуцированием клетками опухоли эстрогенных гормонов. У девочек отмечается преждевременное половое созревание, увеличение молочных желёз, появление вторичных половых признаков. У женщин менопаузального периода возобновляются менструации, часто – метроррагии. В детородном возрасте нередки кровотечения, иногда аменорея, бесплодие, частые выкидыши. Пожилые больные выглядят младше своих лет. Наряду с признаками гиперэстрогении отмечается повышение тургора кожи, нагрубание молочных желёз. При этом яичники могут быть незначительно увеличены. 5.3.2.2. Текома.. Развивается из клеток внутренней оболочки фолликула или из стромы яичников. Клинические проявления её примерно такие же как и при гранулёзоклеточной опухоли и обусловлены повышенной продукцией эстрогенов. При вагинальном исследовании определяется несколько увеличенная матка 1 8 и образование яичника плотной консистенции, подвижное, безболезненное, одностороннее. 5.3.2.3. Фиброма.. Развивается из стромы яичника, - односторонняя опухоль солидного строения. Отличается медленным ростом, плотной консистенцией. Может протекать бессимптомно. При влагалищном исследовании фиброма яичников располагается позади или сбоку от матки. В диагностике помогает ультразвуковое исследование. 5.3.2.4. Андробластома. Развивается из элементов мужской гонады. В клиническом течении преобладают признаки дефеминизации и маскулинизации женского организма. Заболевание в большинстве случаев начинается с аменореи, постепенного падения либидо, роста волос по мужскому типу, медленного облысения, уплощения молочных желёз, огрубления голоса. При обследовании определяется опухоль в области придатков матки, безболезненная, эластической консистенции, подвижная, как правило, односторонняя. 5.3.2.5. Гинандробластома. Это комбинировання опухоль, в которой с одной стороны имеются структуры, характерные для гранулёзоклеточной опухоли, с другой – типичные канальцы, выстланные клетками типа сустеноцитов. Клиника этой опухоли может характеризоваться небольшой эстрогенизацией. 5.3.3. Липидноклеточные опухоли. Это редко встречающиеся опухоли из дистопированного коркового слоя надпочечников – гипернефромы, лютеомы. Клинически проявляются дефеминизацией, маскулинизацией, наличием синдрома Кушинга, бесплодием, ановуляцией, аменореей, ростом волос на верхней губе и подбородке. 5.3.4. Герминогенные опухоли. Возникают из элементов недифференцированной гонады в связи с генетическими нарушениями и пороками развития. 1 9 5.3.4.1. Дисгерминома. Это наиболее часто встречающаяся опухоль, некоторые специалисты относят её к доброкачественным, однако данная опухоль отличается быстрым ростом и рано лимфогенно метастазирует. Опухоль не обладает гормональной активностью. Основной признак заболевания – боли внизу живота. 5.3.4.2. Опухоль эндодермального синуса и эмбриональные карциномы. Это редко встречающиеся злокачественности. опухоли, Метастазируют отличаются лимфогенно, высокой степенью гематогенно и имплантационо. 5.3.4.3. Тератома. Является производной зародышевых листков. Бывает кистозной и солидной. Большую часть зрелых тератом яичников составляют кистозные, к которым относятся дермоидные кисты. Это однокамерное образование с гладкой поверхностью. Незрелая тератома – злокачественная опухоль. Клинически проявляются болями в животе. Менструальная функция не нарушается. 5.3.5. Гонадобластома. Представляет собой гомолог разных стадий развития половой железы. Опухоль очень редкая, встречается у больных с дисгенезией гонад. Клинические проявления – симптомы верилизации. Опухоль чаще односторонняя. 5.3.6. Опухоли мягких тканей, неспецифичные для яичников. Эти опухоли диагностируются в соответствии с гистологической классификацией опухолей мягких тканей. 5.3.7. Неклассифицируемые опухоли. К этой группе относят опухоли, которые не могут быть причислены к какому-либо из упомянутых выше виду новообразований. 2 0 5.3.8. Вторичные (метатстатические) опухоли. Они составляют 20 % от всех опухолей яичников, возникают в результате злокачественных опухолей различной метастазирования локализации лимфогенным, гематогенным и имплантационно-трансперитонеальным путём. 5.3.9. Опухолевидные образования яичников. К ним относятся кисты яичников, которые возникают в результате накопления жидкости в предшествующей полости, без эпителиальной выстилки. Исходом данных образований может быть: обратное развитие, превращение в истинную опухоль, перекручивание ножки опухоли. 5.3.9.1. Наиболее часто встречаются фолликулярные кисты яичников. Накопление жидкости происходит за счёт транссудации её из кровеносных сосудов, фолликулярный эпителий в накоплении жидкости участия не принимает. Фолликулярная киста представляет собой однокамерное, тонкостенное кистозное образование со светлым прозрачным содержимым. Больные жалуются на боль внизу живота, нарушение менструального цикла. Размер фолликулярной кисты редко превышает 8-10 см. 5.3.9.2. Кисты жёлтого тела. Причиной их образования могут быть воспалительные изменения яичников. По величине, консистенции, форме и клиническим проявлениям, они аналогичны фолликулярным кистам. 5.3.9.3. Параовариальная эмбриаонального остатка киста. вольфова Как правило, возникает из канала. Является ретенционным образованием. Яичник участия в её образовании не принимает. Капсула её тонкостенная, содержимое прозрачное, размер – невелик. Развивается бессимптомно и, как правило, является случайной находкой при профосмотре. Основные методы диагностики опухолей яичников: клинические методы (анамнез, жалобы, ректовагинальное исследование); УЗД; КТ; МРТ; определение онкомаркеров (СА-125); исследование желудочно-кишечного тракта (фиброколоно-, фиброгастроскопия); 2 1 цитологический метод исследования выпота в полостях и др. Основным методом лечения всех истинных опухолей яичников является хирургический. Объём операции зависит от: вида опухоли (патоморфологии), возраста женщины, распространённости процесса (эндометриоидные опухоли яичника). 5.4. Гинекологические аспекты заболеваний молочной железы. Морфофункциональной единицей молочной железы является альвеола. Пузырек альвеолы выстлан одним слоем железистых клеток (лактоцитов). В основании альвеолы расположены миоэпителиальные клетки, обладающие способностью сокращаться и выбрасывать через проток скопившийся в них секрет и тем самым регулировать объем альвеол. МЖ взрослой женщины состоят из 15-20 долей, каждая из которых представляет собой сложную альвеолярную железку с долевым мышечным протоком, открывающимся на вершине соска. Доли состоят из 20-40 долек, каждая долька – из 10-100 альвеол. Регуляция роста и развития молочной железы происходит под сложным гормональным контролем. Основная роль принадлежит в нем эстрогенам, прогестерону, пролактину. В 1 фазе пубертатного периода до менархе на развитие МЖ влияют эстрогены, во 11 – эстрогены и прогестерон. Эстрогены ответственны за рост и развитие протоков и соединительной ткани, прогестерон – за рост и развитие железистой ткани, увеличение числа альвеол, рост долек. В репродуктивном периоде, что касается фаз менструального цикла: в фолликулярной фазе под действием эстрогенов происходит пролиферация клеток в терминальных отделах протоков. В лютеиновой фазе за счет воздействия прогестерона обеспечивается дольчато-альвеолярное развитие и клеточная дифференцировка. Таким образом, 1 пик пролиферации эпителия МЖ наступает во время фолликулиновой фазы под влиянием ФСГ, ЛГ и 2 2 повышенного уровня эстрогенов, а пик – в середине лютеиновой фазы при максимальной концентрации прогестерона. Очень важно отметить, что прогестерон стимулирует рост, но не стимулирует клеточную пролиферацию молочной железы. Основная роль пролактина – стимуляция секреции молока лактоцитами; под влиянием пролактина увеличивается число рецепторов эстрогенов в молочной железе. В регуляции развития МЖ участвует СТГ, сходный по физиологическому действию с пролактином. Доказано опосредованное действие инсулина, кортизола, гормонов щитовидной железы а так же катехоламинов на функцию МЖ. Во время беременности интенсивный рост и развитие желез происходит под влиянием возрастающего количества плацентарных гормонов: эстрогенов, прогестерона и лактогена, а также пролактина гипофиза. После родов происходит выключение влияния фетоплацентарного комплекса в основном за счет уменьшения уровня прогестерона, повышается образование и выделение пролактина и его секреторная активность. После прекращения лактации в молочной железе происходят инволютивные процессы. Т.о. гормональному влиянию подвергаются паренхима, на которую вне беременности непосредственно действуют эстрогены, прогестерон, пролактин и СТГ; во время беременности – плацентарные эстрогены, прогестерон лактоген и пролактин. Хотя этиология и патогенез ДЗМЖ до настоящего времени окончательно не выяснены, на сегодня неопровержимым является факт гормональной обусловленности этой патологии. По данным исследований большинства ученых, решающая роль отводится прогестерондеффицитным состояниям, а именно относительной или абсолютной гиперэстрогении, которая возникает в результате нарушения функции яичников или состояние рецепторов стероидных гормонов в ткани МЖ. 2 3 Кроме того, в последние годы появляется всё больше данных о роли простогландинов в возникновении ДЗМЖ. Уровень ПрЕ2 у больных мастопатией в 7-8 раз превышает уровень у здоровых женщин. Под влиянием избытка простогладинов изменяется просвет сосудов проницаемость сосудистой стенки, нарушается гемодинамика и водно-солевые соотношения в ткани МЖ, а вследствие гипоксии отмечается повышение ИФР-1, стимулирующего пролиферативные процессы. ПО определению Л.Н. Сидоренко (1991) группу дисгормональных доброкачественных заболеваний МЖ, которые характеризуются гиперплазией тканей, принято обозначать термином «мастопатия». По определению ВОЗ (1984) мастопатия – это фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся нарушением соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений в тканях МЖ. Существует большое число классификаций ДЗМЖ. Наиболее простая и удобная в клинической практике следующая классификация (Министерства здравоохранения РСФСР 1985). КЛАССИФИКАЦИЯ ДИФФУЗНАЯ ФОРМА Диффузная мастопатия 1) с преобладанием кистозного компонента 2) с преобладанием фиброзного компонента 3) смешанная форма 4) склерозирующий аденоз (преобладание железистого компонента) УЗЛОВАЯ ФОРМА Основными клиническими проявлениями мастопатии являются: 1. масталгия; 2. мастодиния. Эти симптомы имеют циклический х-р, зависят от фазы менструального цикла и обусловлены теми анатомическими изменениями, 2 4 которые происходят в ткани МЖ: отек, кистообразование, здавление нервных окончаний и т.д. Учитывая, что частота РМЖ резко возрастает после 35 лет, то у молодых женщин (до 35) с наличием объемных образований МЖ целесообразно применение видоизмененного «тройного теста», а именно: - клиническое обследование МЖ; - УЗД; - Тонкоигольная аспирационная биопсия с цитологическим исследованием аспирата. Консервативной терапии подлежат больные с некоторыми формами диффузной мастопатии (с преобладанием железистого, фиброзного компонентов, смешанные формы). При мастопатии с преобладанием кистозного компонента после проведения пункционной биопсии и убедительных доказательств отсутствия пролиферативных изменений в эпителиальных структурах можно проводить консервативное лечение но только под наблюдением онколога. Современная терапия ДЗМЖ предусматривает многокомпонентное, этапное лечение и определяется исходя из возраста, степени выраженности, особенности клинической симптоматики, формы ДЗМЖ, гормонального гомеостаза пациентки, а также зависит от имеющихся факторов риска развития рака молочной железы и сопутствующих заболеваний. В обязательном порядке должны проводиться курсы комплексной патогенетической терапии, направленные на стабилизацию гормонального и иммунного гомеостаза, функции ЖКТ, состояния ЦНС, и т.д. В консервативной терапии мастопатий используются: - гестагены; - андрогены; - антиэстрогены; - антипролактиновые препараты; - микродозы препаратов йода; 2 5 - витамины А, Е, В1, В2; - пищевой режим. Наиболее патогенетически обоснованным в лечение пациенток с ДЗМЖ является применение гестагенов. Поступая в кровь, прогестагены оказывают биологическое действие прямым путем, связываясь с рецепторами к прогестерону. Опосредованное влияние гестагенов состоит в торможении циклической секреции гонадотропинов, что приводит к уменьшению выработки эстрогенов яичниками, т.е. опосредованно обеспечивается антиэстрогенный эффект. Терапия андрогенами издавна применяется для лечения мастопатий, однако в настоящее время не является терапией выбора из-за такого побочного эффекта – вирилизации. Иногда женщинам после 45 лет назначают метилтестостерон, тестобромлецид, даназол. В настоящее время широко используются антиэстрогенные препараты: тамоксифен, фаристон, нольвадекс. Механизм действия их основан на конкурентном связывании с рецепторами эстрадиола в клетках ткани МЖ, что патогенетически обосновано, учитывая значение эстрогенов в генезе опухолевого роста и наиболее показано при кистозных формах гиперплазий. 6. Материалы к самоконтролю (придаются) 7. Рекомендованная литература 1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. – Л.: Медицина, 1989. – 464 с.: ил. 2. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии/ Г.К. Степанковская (ред.) – К.: Здоровье, 2000. 3. Вишневская Е.Е. Справочник по онкогнекологии. – Мн.: Беларусь, 1994. – 432 с., ил. 2 6 4. Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковская Н.М. Акушерство и гинекология. Учебник: в двух томах. Т.И.-Одеса. Одес.держ.мед. ун-т, 2005. 5. Серов В.Н., Кудрявцева Л.И. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников. – М.: Триада –Х, 1999. – 152 с. 6. Бодяжина В.И. Гинекология.- М.: Медицина, 1977.- 416 с. 7. Рембез И.Н. Оперативная гинекология.- К.: Здоровья, 1985.256 с. 8.Савельева Г.М. Эндоскопия в гинекологии.- М.: Медицина, 1983.199 с. 9.Тимошенко Л.В. Практическая гинекология.- К: Здоровья, 1988.320с. 10. Клинические протоколы по акушерской и гинекологической помощи № 582.- 2003. 11. Изменения и дополнения, внесенные к клиническим протоколам с акушерской и гинекологической помощи №782.- 2005; №905- 2006. 8. Контрольные вопросы 1. Что такое доброкачественные опухоли? 2. Какие вы знаете доброкачественные опухоли вульвы? 3. Диагностика доброкачественных опухолей вульвы. 4. Лечение доброкачественных опухолей вульвы. 5. Какие вы знаете доброкачественные опухоли влагалища? 6. Диагностика доброкачественных опухолей влагалища. 7. Лечение доброкачественных опухолей влагалища. 8. Доброкачественные опухоли матки. 9. Что такое лейомиома матки? 10. Клиника лейомиомы матки. 11. Основные методы диагностики лейомиомы матки. 2 7 12. Основные методы лечения лейомиомы матки. 13. Показания к оперативному лечению. 14. Виды оперативных вмешательств при лейомиомах матки, показания к ним. 15. Что такое киста яичника? 16. Что такое кистома яичника? 17. Классификация кистом яичника. 17. Классификация кистом яичника. 18. Эпителиальные опухоли яичника: виды, клинические проявления. 19. Гормонопродуцирующие и гормональнозависимые опухоли яичника: виды, клинические проявления. 20. Герминогенные опухоли яичника: виды, клинические проявления. 21. Что такое липидно-клеточные опухоли. 22. Что такое вторичные опухоли яичников. 23. Основные методы диагностики опухолей яичников. 24. Основные методы лечения опухолей яичников. 25. Какие вы знаете опухолевидные образования яичников, клиника, тактика ведения? 26. Гормональная регуляция развития молочных желёз. 27. Дисгормональные заболевания молочной железы: причина. 28. Мастопатия, определение, классификация. 29. Основные методы лечения мастопатий. 4.3. Практические задания, которые выполняются на занятии 1.Проводить осмотр наружных половых органов, стенок влагалища и молочной железы. 2 8 2. Собирать специальный гинекологический анамнез, оценить результаты лабораторного обследования (общего и биохимического анализов крови, мочи, коагулограммы и др.); 3. Проводить забор материала из опухолей наружных половых органов и влагалища для цитологического и гистологического исследований. 4. Проводить пункцию опухоли молочной железы. 5. Оценить результаты цитологического, гистологического исследований; 6. Оценить результаты гинекологического бимануального исследования при лейомиомах матки и доброкачественных опухолях яичников. 7. Оценить результаты УЗИ органов малого таза и молочной железы; 8. Составить план обследования больной при разных нозологических видах гинекологической патологии и патологии молочной железы. 9. Составить план лечения больных с доброкачественными опухолями наружных половых органов, матки, яичников и молочной железы. 10. Курация больных с доброкачественными опухолями наружных половых органов, матки, яичников и молочной железы. Приложение №1 Тестовые задания 1. Доброкачественная опухоль это: А.* Опухоли, морфология которых аналогична тканям органа, имеют капсулу, меденно растут, не имеют тенденции к инфильтративному росту и метастазированию. Б. Опухоли не схожие по строению с органом, имеющие капсулу, не имеющие тенденции к инфильтративному росту. В. Опухоли с выраженным атипическим ростом, инфильтрирующие окружающие ткани. Г. Опухоли, морфология которых аналогична тканям органа, имеют выраженный полиморфизм клеток, большое колличество митозов, без чёткой капсулы. 2 9 2. К доброкачественным опухолям вульвы относятся: А.* Фиброма, миома, липома, гемангиома. Б. Фиброма, миома, липома, гемангиома, астроцитома. В. Фиброма, миксома, гемангиосаркома. Г. Рабдомиома. 3. Фиброма вульвы – это опухоль, строящаяся из: А.* Соединительной ткани. Б. Мышечной ткани. В. Железистой ткани. Г. Эпителия. 4. Миома вульвы – это опухоль, состоящая из: А.* Мышечной ткани. Б. Жировой ткани. В. Клубка капилляров. Г. Плоского эпителия. 5. Липома вульвы – это опухоль состоящая из: А.* Жировой ткани. Б. Мышечной ткани. В. Эндотелия сосудов. Г. Соединительной ткани. 6. Гемангиома вульвы – это опухоль, состоящая из: А.* Клубка капилляров или кавернозно расширенных сосудов. Б. Мышечной ткани. В. Меланоцитов. Г. Плоского эпителия. 3 0 7. Какие вы знаете доброкачественные опухоли влагалища? А.* Фиброма, миома, фибромиома, киста. Б. Фиброма, миома, липома. В. Гемангиома, киста, липома. Г. Эндотелиома, гемангиома, рабдомиома. 8. Какие вы знаете доброкачественные опухоли матки? А.* Миома, полипы эндометрия. Б. Лейомиома, липома. В. Гемангиома, фибромиома, хондрома. Г. Фиброма, миома, аденома. 9. Субсерозный фиброматозный узел матки расположен: А.* Под серозной оболочкой матки. Б. В толще мышечного слоя. В. Под эндометрием. Г. В шейке маки. 10.Интрамуральный фиброматозный узел матки расположен: А.* В толще мышечного слоя. Б. Под серозной оболочкой матки. В. Под слизистой оболочкой матки. Г. В полости матки. 11.Методы лечения доброкачественных опухолей вульвы и влагалища? А. * Хирургический. Б. Консервативный. В. Лучевая терапия. Г. Гомеопатический. 3 1 12.Субмукозный фиброматозный узел матки расположен: А. * Под слизистой оболочкой матки. Б. В толще мышечного слоя. В. Под серозной оболочкой матки. Г. В межсвязочном пространстве. 13.Клинические проявления миомы матки зависят от: А.* Расположения опухолевых узлов, их размеров, направления роста и наличия вторичных изменений в них. Б. Преобладания в строении фиброзной или мышечной ткани. В. Менструальной функции. Г. Количества родов и абортов. 14.Какие основные показания к оперативному лечению миомы матки? А.* Опухоль матки, превышающая размеры 12-недельной беременности, быстрый рост опухоли особенно в период перименопаузы и менопаузы, наличие субмукозных узлов и субсерозных узлов на длиной ножке, опухоли матки шеечной локализации, меноррагии, метроррагии, гиперполименореи с последующей анемией, признаки здавления опухолью соседних органов. Б. Беременность. В. Нарушение оварио-менструальной функции. Г. Ранняя менопауза. 15.От чего зависит объём хирургического вмешательства при фибромиоме матки? А. * От возраста больной, анатомического расположения опухолевых узлов, их размеров, общего количества. Б. От возраста больной, клинических проявлений заболевания. В. От размеров опухоли, сопутствующих заболеваний, 3 2 количества беременностей. 16.Какие основные объёмы хирургических вмешательств при фибромиоме матки вы знаете? А.* Миомэктомия, удаление субмукозного узла, энуклеация фиброматозного узла, дефундация матки, надвлагалищная ампутация матки без придатков и с придатками, экстирпация матки без придатков и с придатками. Б. Тотальная экстирпация матки. В. Расширенная экстирпация матки. Г. Операция Штурмдорфа. 17. Что такое киста яичника? А.* Киста яичника – это опухолевидные образования, характеризующиеся скоплением жидкости среди нормальной ткани яичников, окруженной чёткой капсулой без выстилающего эпителия. Б. Киста яичника – это истинная опухоль яичника, которой присущи все характеристики опухолевого роста (доброкачественного). В. Соединительнотканная опухоль. Г. Отёк ткани яичника. 18.Что такое кистома яичника? А.* Кистома яичника – это истинная опухоль яичника, которой присущи все характеристики опухолевого роста (доброкачественного). Б. Кистома яичника – это опухолевидные образования, характеризующиеся скоплением жидкости среди нормальной ткани яичников, окруженной чёткой капсулой без выстилающего эпителия. В. Злокачественная опухоль яичника. Г. Незрелая опухоль, состоящая из эмбриональных зачатков. 3 3 19.Какие вы знаете эпителиальные опухоли яичников? А.* Серозные, муцинозные, эндометриоидные, мезонефроидные (светлоклеточные), смешанные. опухоль Бренера. Б. Серозные, муцинозные, гранулёзоклеточные. В. Серозные, муцинозные, дисгерминомы. Г. Цистаденомы и цистаденокарциномы. 20. Какие вы знаете опухоли стромы полового тяжа? А. * Гранулёзо-текаклеточные, андробластомы, гинандробластомы. Б. Гранулёзоклеточный рак. В. Опухоль Бренера. Г. Эндометриоидные, мезонефроидные опухоли. 21.Что такое липидноклеточные опухоли? А.* Это опухоли из дистопированного коркового слоя надпочечников. Б. Это опухоли стромы полового тяжа. В. Это доброкачественные опухоли из эпителия фолликулов яичников. Г. Это вторичные опухоли яичников. 22.Какие вы знаете герминогенные опухоли? А.* Дисгерминома, опухоль эндодермального синуса и эмбриональные карциномы, тератома. Б. Дисгерминома, гонадобластома, андробластома. В. Гипернефрома, лютеома. 23.Что такое вторичные опухоли яичников? А.* Это метатстатические опухоли. Б.. Это истинная опухоль яичника, которой присущи все характеристики опухолевого роста (доброкачественного). 3 4 В. Кистома яичника – это опухолевидные образования, характеризующиеся скоплением жидкости среди нормальной ткани яичников, окруженной чёткой капсулой без выстилающего эпителия. Г. Это доброкачественная опухоль яичника. 24. Какие основные методы лечения доброкачественных опухолей яичника? А.* Хирургический. Б. Противовоспалительное лечение. В. Консервативный. Г. Химио-лучевое лечение. 25. Какие вы знаете опухолевидные образования яичников? А.* Фолликулярные кисты, кисты жёлтого тела и параовариальные кисты. Б. Серозные кисты яичников. В. Дермоидные кисты яичников. Г. Вторичные опухоли яичников. 26.Что такое мастопатия? А.* Это фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся нарушением соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений в тканях МЖ. Б. Киста молочной железы. В. Опухоль молочной железы с выраженным пролиферативным ростом и ранним метастазированием. Г. Опухоль молочной железы выраженными регрессивными изменениями. 27.Какие формы мастопатии вы знаете? А.* Диффузная и узловая. 3 5 Б. Генерализовання и узловая. В. Доброкачественная, злокачественная. Г. Массивная, узелковая. 28.Какие основные симптомы характеры для мастопаии? А.* Масталгия, мастодиния. Б. Увеличение молочной железы. В. Выделения из соска. Г. Покраснение молочной железы. 29.Что такое «тройной тест» при обследовании молочной железы? А.* Клиническое обследование МЖ, УЗД, тонкоигольная аспирационная биопсия с цитологическим исследованием аспирата. Б. Клиническое обследование, аускультация, перкуссия. В. Пальпация, перкуссия, пункция. Г. Пальпация, УЗД, маммография. 30. Какие гормоны применяются при лечении мастопатий? А. * Гестагены, андрогены (редко). Б. Эстрогены, гестагены, пролактин. В. Гестагены, пролактин. Г. Гестагены, андрогены, кортикостероиды. 31. Какие вы знаете гормонопродуцирующие и гормонозависимые опухоли яичников? А.* Опухоли стромы полового тяжа, липидноклеточные, герминогенные, гонадобластомы. Б. Эндометриоидные, герминогенные, гонадобластомы. В. Мезонефроидные, опухоли стромы полового тяжа, липидноклеточные, герминогенные, гонадобластомы. 3 6 Г. Оухоли стромы полового тяжа, липидноклеточные, герминогенные, гонадобластомы, неклассифицируемые опухоли. Приложение №2 Ситуационные задания 1. В женскую консультацию обратилась женщина 32 лет с жалобами на длительные и обильные месячные в течение полугода, тянущие боли в нижних отделах живота, слабость. При гинекологическом обследовании тело матки увеличено до 11-12 недель беременности, плотное, подвижное, безболезненное. В крови: Hb=90 грамма/л. Какую патологию можно заподозрить ? A. * Миома матки, постгеморрагическая анемия. B. Рак тела матки. C. Беременность. D. Кистома яичника. 3 7 E. Дисфункциональное маточное кровотечение. 2 Больная 57 лет госпитализирована в гинекологическое отделение для хирургического лечения по поводу подслизистой миомы матки, анемии И ст. При влагалищном исследовании: шейка матки эрозирована, тело матки увеличено до 8-9 недель беременности, плотное, не болезненно, придатки из обеих сторон не изменены, выделения слизистые. Какой оптимальный объем операции? A. Екстирпация матки с придатками B. Надвлагалищная ампутация матки без придатков C. Консервативная миомэктомия D. Дефундация матки E. Надвлагалищная ампутация матки с придатками 3 Больная жалуется на ноющую боль внизу живота, болезненные менструации. В анамнезе 2 аборта, родов не было. Объективно: кожные покровы бледны, живот мягкий, не болезненный, над лоном пальпируется опухолевидное образование. При бимануальном исследовании обнаружено: тело матки увеличено до 14 недель беременности, с неровной поверхностью, плотное, подвижное. Придатки не пальпируются. Какой наиболее достоверный диагноз? A. Узловатая фибромиома матки B. Кистома яичника C. Беременность D. Эндометриоз E. Опухоль почки 4 Больная 40 лет обратилась к гинекологу с жалобам на слабость, боли внизу живота, нерегулярные длительные месячные в течение 5-6 месяцев. Родов – 2; абортов – 5 . Последние 5 лет ВМС в полости матки. Влагалище и шейка 3 8 матки не изменены, розовые. Матка плотная, увеличенная до 8 недель, деформированная, Придатки ограниченно нельзя определить, подвижная, параметрий поверхность свободный. ее гладкая. Последняя менструация - неделю тому назад, в срок. Какие исследования необходимы для установления достоверного диагноза. A. Удаление ВМС и диагностическое выскабливание B. Зондирование матки C. Гистероскопия D. Лапароскопия 5 Больная 23 лет с первичным неплодием поступила в гинекологическое отделение для хирургического лечения по поводу субсерозной миомы матки. Какой оптимальный объем оперативного вмешательства должен быть в данном случае? A. Консервативная миомэктомия B. Гистерэктомия C. Дефундация матки D. Надвлагалищная ампутация матки без дополнений E. Надвлагалищная ампутация матки с биопсией яичников 6 Больная 47 лет госпитализирована для хирургического лечения по поводу подслизистой миомы матки, анемии И ст. При влагалищном исследовании: шейка матки гипертрофирована, тело матки увеличенная до 8-9 недель беременности, плотное, не болезненно, придатки с обеих сторон не изменены, выделения слизистые. Какой фактор влияет на выбор объема оперативного вмешательства в данном случае? A. Состояние шейки матки B. Локализация миоматозного узла C. Размеры миоматозного узла D. Размеры тела матки 3 9 E. Наличие железодефицитной анемии 7 Женщина 30 лет обратилась в женскую консультацию для прохождения профосмотра. Менструальная функция не нарушена. Родов, абортов, не было. Два года тому назад было острое воспаление придатков матки. При влагалищном исследовании шейка матки без дефекта эпителия, матка увеличена до 6-7 недель беременности, плотная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются. При УЗД подтвержден диагноз фибромиома матки. Какая тактика A. *Диспансерный осмотр и консервативное лечение. B. Консервативное лечение эстрогенами. C. Надвлагалищная ампутация матки без придатков. D. Лечение андрогенами. E. Екстерпация матки. 8 Больная 40 лет поступила в гинекологическое отделение для хирургического лечения в связи с наличием подслизистой миомы матки, которая сопровождается значительными меноррагиями. При бимануальному исследовании шейка матки деформирована старыми рубцами, тело матки увеличено до 10 недель беременности, плотное, безболезненное, подвижное. Дополнения с обеих сторон не определяются. Выделения слизистые, умеренные. Какой объем оперативного вмешательства является оптимальным? A. * Екстирпация матки без дополнений B. Надвлагалищная ампутация матки без дополнений C. Супрацервикальная ампутация матки D. Консервативная миомэктомия E. Дефундация матки 9 Больная, 30 течение, страдающая бесплодием в течение 10 лет, предъявляет жалобы на обильные, длительные менструации, сопровождающиеся схваткообразными болями. При бимануальном исследовании: 4 0 матка увеличена соответственно 8 нед. беременности, придатки не определяются. При зондировании полости матки определяется ее деформация. Какой наиболее вероятный диагноз? A. *Субмукозная миома матки B. Хронический эндометрит C. Метроррагия D. Альгодисменорея E. Маточная беременность 10 Больная 47 лет жалуется на обильные менструации. Последняя менструация была 10 дней тому назад. При гинекологическом исследовании: шейка матки цилиндрическая, деформированная старыми послеродовыми разрывами, на передней губе лейкоплакия. Тело матки увеличено до 14-15 недель беременности, с неровной поверхностью, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки не пальпируются. Своды глубокие Выделения слизистые. Какой метод лечения целесообразно избрать? A. *Екстирпация матки B. Назначение гормонотерапии C. Надвлагалищная ампутация матки D. Назначение гемостатической терапии E. Консервативная миомэктомия 11 Больная 47 лет болеет миомой матки 8 лет, не лечилась. За последний год опухоль выросла к размерам 15-недельной беременности. : Какой объем оперативного лечения? A. *Екстирпация матки с придатками. B. Энуклеация миоматозных узлов. C. Надвлагалищная ампутация матки без придатков. D. Надвлагалищная ампутация матки с придатками. 4 1 E. Екстирпация матки без придатков. 12 В больницу поступила 38-летняя женщина со значительным маточным кровотечением, интенсивной болью внизу живота. При обзоре установлено: в цервикальном канале расположен опухолевый узел, ножка которого выходит из полости матки, матка шаровидная, размерами с 5-недельную беременность, придатки не пальпируются. Какой план лечения? A. *Удаление узла с гистологическим исследованием B. Биопсия узла C. Екстирпация матки D. Суправагинальная ампутация матки E. Ампутация шейки матки вместе с узлом 13 Больная, 43 лет, обратилась с жалобами на постоянные тупые боли внизу живота, больше слева, повышение температуры тела до 38.0 С. В течении последние 5 лет наблюдается по поводу фибромиомы матки. При бимануальном исследовании: матка увеличена до 10 недель беременности, плотная, холмистая. Слева от матки определяется образование, которое выходит из матки, размером 6х8 см, плотной консистенции, резко болезненно при пальпации. Придатки по обе стороны без особенностей. Возможен диагноз? A. Некроз субсерозного фиброматозного узла B. Внематочная беременность C. Аденомиоз. D. Субмукозний фиброматозный вузел, что рождается. E. Саркома матки 14 Больная, 37 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на интенсивные схваткообразные боли внизу живота, кровотечение с половых путей.. У гинеколога не наблюдалась. При бимануальном исследовании: 4 2 шейка матки укорочена до 1,5 см, внешний зев открыт до 4 см, в цервикальном канале пальпируется плотное опухолевидное образование. Матка увеличена до 8 недель беременности, плотная, подвижная, болезненная при сдвижении. Придатки с обеих сторон без особенностей. Выделение из половых путей обильные, кровянистые. Возможен диагноз? A. Фиброматозный узел, который рождается B. Аборт в ходе C. Пузырный занос D. Полип шейки матки E. Рак тела матки 15 Больная, 54 года, жалуется на значительные кровянистые выделения во время каждой менструации, длительность которых 10-12 дней. Гинекологический статус: на шейке матки - дисплазия, матка увеличена до 12 недель беременности. Придатки увеличены. На УЗД обнаружен интрамуральный узел величиной 3,5 см и несколько субсерозных узлов матки . Правый яичник кистозно изменен. Какое лечение следует назначить больной? A. *Екстирпация матки с придатками. B. Консервативное лечение. C. Надвлагалищную ампутацию матки без придатков. D. Надвлагалищную ампутацию матки с придатками. E. Удаление узла. 16 Пациентка 40 лет, поступила с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и избыточные кровяные выделения из половых путей. Последние два года менструации длятся до 16 дней, избыточные, из сгустками, болезненные. При бимануальном исследовании: установлено наличие фиброматозного узла, который рождается. Изберите верную тактику: A. * Удаление фиброматозного узла через вагину. 4 3 B. Гормональный гемостаз C. Витаминотерапия. D. Надвлагалищная ампутация матки без придатков E. Екстирпация матки без придатков 17 Женщина 38 лет поступила в стационар с жалобой на схваткообразные боли внизу живота и кровотечение из половых путей. Объективно: кожные покровы бледны; Нв 80 граммов/л, при влагалищном исследовании обнаружена миома матки до 8 недель беременности. При зондировании полости матки обнаружена деформация ее субмукозным узлом, который находится в дне матки. Какое лечение нужно провести? A. *Оперативне лечение. B. Лечение екстрогенами. C. Лечение андрогенами. D. Симптоматическое лечение. E. Лечение гестагенами. 18 Больная 42 лет жалуется на боль внизу живота, обильные менструации. При бимануальному исследовании: шейка матки цилиндрическая, деформированная старыми послеродовыми разрывами, на передней губе лейкоплакия. Тело матки увеличено до 15-16 недель беременности, с неровною поверхностью, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки не пальпируются. Своды глубокие Выделения слизестые. Какой метод лечения целесообразно избрать?. A. *Екстирпация матки B. Выскабливание матки C. Надвлагалищная ампутация матки D. Назначение гемостатической терапии E. Консервативная миомэктомия 4 4 19 Больная 52 года, жалуется на резкие боли в гипогастрии, повышение температуры к 38,5С, рвота, интенсивность боли нарастает. В течение 5 лет наблюдается по поводу узловой фибромиомы матки. От предложенного оперативного лечения отказывалась. Язык сухой. Живот в нижних отделах напряжен, резко болезненный при пальпации. Симптом Щеткина положительный. Бимануально - шейка матки цилиндричесой формы, наружный зев закрыт; матка плотная, величиной с 12-ти недельную беременность, бугристая, подвижная, при сдвиге - резко болезненная; дополнения не определяются. Выделения -серозные, незначительные. Какой диагноз. A. *Некроз фиброматозного узла B. Фиброид, который рождается C. Рак тела матки D. Острый аппендицит 20 У больной 11 мес. появились кровянистые выделения из влагалища, увеличились молочные железы. Девочка была обследована клинически, лабораторно, гинекологически, УЗИ, обзорный снимок черепа, исследована кровь на гормоны. В результате обследований в области правого яичника было обнаружено солидное образование 45х60 см. Других патологических изменений не найдено. Ваш предположительный диагноз, тактика лечения. А. * Гранулёзоклеточная опухоль правого яичника, подлежит хирургическому лечению. В. Гранулёзоклеточная опухоль правого яичника, рекомендовано наблюдение. С. Врождённая патология развития, наблюдение. D. Эмбриональная карцинома, хирургическое лечение. 21 Больная 16 лет поступила в клинику с жалобами на отсутствие менструаций с 13 лет. Менархе с 11 лет, регулярные. С 13 лет менструации 4 5 прекратились, появились умеренно выраженные признаки гирсутизма. Молочные железы гипопластичны. В (клинического, лабораторных, гормональных, результате обследований гинекологических, УЗИ, рентгенологических) была обнаружена опухоль в области левого яичника 9х6 см, 17-КС – 10,9 мг/сут, турецкое седло в норме. Ваш предположительный диагноз, тактика лечения больной. А.* Андробластома, хирургическое лечение. В. Гранулёзоклеточная опухоль, хирургическое лечение. С. Андробластома, наблюдение. D. Врождённый гермофрадитизм, наблюдение. 22. Больная 32 года поступила в клинику с жалобами на увеличение живота в объёме, чувство тяжести внизу живота, периодическую боль, больше слева. Живот увеличился за последние 2-3 мес. Последний профосмотр 6 мес. назад – опухоль левого яичника 5 см в диметре. Было предложено дообследование, от которого больная отказалась. Менструальная функция не нарушена, 1 нормальные роды. При клиническом, лабораторном, гинекологическом, УЗИ обследовании, выявлена опухоль левого яичника размерами 30х45 см, подвижная, плотно-эластической консистенции, умеренно болезненная, по данным УЗИ, - неравномерной интенсивности солидное образование по типу «пёстрого рисунка». Какой можно предположить диагноз, тактика лечения при нём. А.* Дисгерминома яичника, оперативное лечение. В. Кистозное образование яичника с перекрутом ножки, оперативное лечение. С. Гранулёзоклеточная опухоль, хирургическое лечение. D. Андробластома, хирургическое лечение. 23. Больная 23 года обратилась с жалобами на умеренные боли внизу живота, периодические, ноющие, которые беспокоят давно. К врачу ранее не обращалась. При клиническом, лабораторном, 4 6 гинекологическом исследовании, обнаружена опухоль правого яичника размерами 5х6 см, подвижная незначительно болезненная, других патологических изменений нет. По данным УЗИ, опухоль с плотной капсулой с солидно-жидкостным компонентом, с преобладанием солидного, в котором отмечается наличие гиперэхогенных участков по типу костной или хрящевой ткани. Менструальная функция женщины не нарушена. Ваш предположительный диагноз, тактика лечения больной. А.* Дермоидная киста яичника или зрелая тератома яичника, хирургическое лечение. В. Вторичная опухоль яичника, оперативное лечение. С. Дисгерминома, наблюдение. D. Киста жёлтого тела, наблюдение. 24. Больная 30 лет обратилась с жалобами на боли внизу живота ноющие, средней интенсивности, которые беспокоят в течение 2-3 недель. Последняя менструация 6 недель назад, нормальная, в срок. В настоящее время задержка 2 недели. Тест на беременность отрицательный. В результате клинических, лабораторных, гинекологических и УЗ обследований, выявлена киста левого яичника 6 см в диаметре, гладкостенная, умеренно болезненная, плотноэластической консистенции, подвижная. Ваш предположительный диагноз, тактика лечения. А.* Фолликулярная киста яичника, рекомендовано наблюдение с УЗИ в динамике, при необходимости гормональное лечение. В. Серозная киста яичника, оперативное лечение. С. Параовариальная киста яичника с перекрутом ножки, наблюдение. D. Вторичная опухоль яичника, хирургическое лечение. 25. Больная 45 лет поступила в клинику с признаками острого живота. Заболела накануне, после интенсивного занятия спортом. З а ночь боли 4 7 усилились, живот вздулся, повысилась температура тела до 38о С, газы не отходят, стула гинекологических, не было, живот клинических и напряжён. УЗ При обследованиях лабораторных, обнаружено образование за маткой, 8 см в диаметре, ограничено подвижное, болезненное. По данным УЗИ матка и придатки матки не изменены, за маткой тонкостенное, гладкостенное образование с чёткой капсулой. По данным лабораторных исследований – признаки воспалительного процесса. Ваш предположительный диагноз, тактика лечения. А.* Перекрут параоватиальной кисты, оперативное лечение. В. Опухоль прямой кишки, консультация хирурга. С. Острый аппендицит, хирургическое лечение. D. Некроз фиброматозного узла матки, оперативное лечение. Методическую разработку составил ас. Кафедры акушерства и гинекологии № 1 к.м.н. Ямчук М.М.
