Работа с семьями больных шизофренией на госпитальном
advertisement
Вич,Работа с семьями больных шизофренией на госпитальном этапе и в амбулаторных условиях. Выступление С.Э.Медведева, врача психиатра, семейного психотерапевта, г.Саратов. Вначале хотелось бы от души поблагодарить членов Общества семейных психотерапевтов за помощь, супервизии случаев работы с семьями психотиков, комментарии, информационную и эмоциональную поддержку. В особенности, хотелось бы выразить благодарность Анне Яковлевне Варге, а также другим членам правления Общества: Гражине Леонардовне Будинайте, Екатерине Сергеевне Жорняк и Елене Моисеевне Вроно, предложившей мне выступить сегодня с рассказом о своей работе. Еще работая психиатром в психостационаре, я сталкивался с теми явлениями, которые казались мне совершенно необъяснимыми и непонятными. Семья, получая своего члена после выписки с высокого качества ремиссией, проявляла тревогу и недовольство его активностью, сопротивляясь его попыткам социализации… Найти ответы на эти сложные вопросы мне помог системный взгляд на процессы семейного взаимодействия, когда я стал работать с семьями психически больных пациентов в роли семейного психотерапевта. Современный уровень развития психиатрии, внедрение в практику новых эффективных антипсихотических средств, с минимизацией побочных эффектов позволяет все большему числу психически больных возвращаться к жизни вне специализированных стационаров, приводит к сокращению сроков госпитализации больных шизофренией. Б.Д. Цыганков и В.Б. Вильянов (2005) в своей монографии, посвященной современному патоморфозу параноидной шизофрении отмечают: «больные получают возможность возвращения на прежний уровень социального, профессионального и личностного функционирования… это может привести к увеличению числа амбулаторных больных, находящихся в субпсихотическом состоянии…, что повлечет пересмотр… методов внебольничной помощи данной группе пациентов». Это делает все более актуальной проблему эффективной семейной и социальной реабилитации. Семья психически больного функционирует в условиях реальности изменяющейся в зависимости от динамики его психического состояния, меняющей его социальный и семейный статус. А наличие или отсутствие рецидива заболевания, в немалой степени зависит от особенностей реакции семьи на психическое заболевание ее члена, характера взаимодействия и эмоциональной коммуникации в семье больного, а также от системы социальной поддержки (Leff, 1989). Психическое заболевание одного из членов семьи - важное событие в семейной истории, разносторонне влияющее на ее развитие и гомеостаз. Как отмечал М. Боуэн (1978), возникновение болезни - разрешение конфликта между естественным процессом взросления и потребностью сохранить симбиотическую связь с матерью. Психическое заболевание может стать событием, стабилизирующим семейную систему (например, препятствуя психологической сепарации взрослого сына или дочери, триангулированного в диадный родительский конфликт). Как отмечают А.П. Коцюбинский и соавторы (2004) «Поддержание позитивного восприятия себя пациентом чаще всего обнаруживается именно при психотическом уровне расстройств в остром периоде заболевания. Это подтверждает предположение о том, что «выбор» больным психотической симптоматики снижает уровень тревоги и позволяет ему почувствовать себя относительно комфортно. Этому способствует и отсутствие критики к болезни в остром периоде, (что является одним из важных диагностических критериев психотического состояния). Больной «находит объяснение» происходящему и не чувствует себя фрустрированным. Появление психотических расстройств, типологически сходных с явлениями древней организации психики (В.С.Ротенберг, В.В.Аршавский 1984), позволяет больному сохранить относительно интактной систему психологической адаптации и позитивное восприятие себя и окружающих. Напротив, устранение психотических симптомов, может приводить к повышению уровня тревоги в связи с возрастанием центробежных тенденций в семейной системе и даже возникновению нервно-психических и психосоматических расстройств у других членов семьи. Работа с семьями больных шизофренией является важным историческим этапом развития системного подхода в семейной психотерапии. (Г. Бейтсон 1956, 1960, 1972, Д. Хейли 1976, Н. Аккерман 1937, М. Сельвини-Палаццоли 1973, М. Боуэн 1954, 1957, 1978, 1988). Однако существенные терминологические расхождения отечественных и зарубежных исследователей в определении шизофрении и разграничении малопрогредиентной шизофрении с расстройствами личности пограничного уровня затрудняет анализ эффективности этой терапии. По определению, трудно учитывать результативность некоторых терапевтических подходов, уклоняющихся от постановки этого диагноза и прибегающих к собственным диагностическим критериям, в том числе исключающим рассмотрение шизофрении, как отдельного, принципиально отличного от неврозов заболевания или отрицающих нозологический подход в психиатрии, как таковой. Так М. Боуэн утверждает: «Шизофрения, психозы и неврозы - части одного континуума. Разница между шизофренией и неврозом скорее количественная чем качественная» (Bowen, M. «A Family Concept of schizophrenia», 1957). А в работе Дж. Хейли «Learning and teaching therapy» (1996 г.) мы встречаем следующее утверждение: «Если человек слышит голоса или выглядит так, будто у него бред, медики забирают его к себе и пичкают лекарствами». И еще: «если социальный работник считает, что человека с диагнозом «шизофрения» можно вылечить при помощи психотерапии и без лекарств, он оказывается в непримиримом конфликте с психиатром и медицинским учреждением». М. Боуэн отмечает, что психотерапевт, врач, духовное лицо, присоединяясь к эмоциональной системе семьи, выполняют роль «значимого другого», модифицируя взаимоотношения и снижая семейную тревогу. Уместно вспомнить и утверждение М. Боуэна о том, что в случае «реактивного» направления семьи индивидуально ориентированным специалистом, этого психотерапевта следует рассматривать как члена семьи. Развивая эту мысль, следует предположить необходимость распространения принципа нейтральности и на этого участника терапии. На практике общение специалистов действительно иногда напоминает родительскую диаду, взаимодействующую через ребенка, в роли которого оказывается, естественно пациент (клиент). При этом, разумеется, чем тяжелее страдает «объект воздействия» оппонентов, тем больший вес своих аргументов видит каждая из сторон. Биологически и психологически ориентированные подходы описывают лечебный процесс и динамику психического состояния в рамках двух параллельно существующих историй, каждая из которых имеют свою теоретическую, объяснительную систему для одних и тех же событий и явлений. При этом каждая из этих историй по-своему последовательна и правдива. Рассмотрение позиций биологической психиатрии и психологически ориентированных подходов, как взаимно исключающих переплетается с дуализмом души и тела, “мыслящей” и “протяженной” субстанции, т.е. модели, внутри которой становится тесно современной психиатрии и психотерапии, что подчеркивалось многими исследователями, среди которых можно упомянуть, например, нобелевского лауреата 2000 г. Э. Кендела. М. Боуэн отмечает: «Отсутствие системного подхода, общего взгляда, проявляется в постоянных теоретических спорах в медицине и биологии, например о том, какие причины – психические или соматические – лежат в основе заболеваний, или о том, что важнее – наследственность или воспитание». Как отмечает В.В. Макаров и соавторы в своем докладе «Российская психотерапия в контексте развития мировой психотерапии»: «Исторически сложилось так, что психология и психиатрия в России развивались параллельно практически без взаимодействия, и влияния друг на друга. Психиатрия с недоверием, свысока относилась к психологии, психология же мало занималась практической работой с больными» (В.В.Макаров, И.О.Кириллов, И.К.Чобану). Следует отметить также ряд специфических культурных, национальных и экономических аспектов работы семейных психотерапевтов в России (А.Я. Варга 1998, 2001, Э.Г. Эйдемиллер В.В. Юстицкис 1998, 2002,). По сути взаимоотношения психически больного в его семье не претерпевают принципиальных изменений в связи с манифестацией заболевания, сохраняя прежнюю парадоксальность. Усилия врачей, направленные на лечение болезни приобретает встречное направление по отношению к семейному гомеостазу. Устранение или дезактуализация в процессе эффективной фармакотерапии психопатологических продуктивных симптомов (галлюцинации, бред), проявляет депрессивные и ипохондрические расстройства. Персонал начинает отмечать назойливость больных, обращающихся к медработникам и родственникам с различными жалобами, просьбами и настойчивыми требованиями помощи. Депрессивное поведение вызывает у родственников, а зачастую и у персонала одновременно участие, раздражение и желание устраниться. Эти чувства блокируют друг друга, и чтобы избежать напряжения от переполняющих его противоречий окружающие требуют от больного «взять себя в руки», либо начинают проявлять чрезмерную активность (А.П.Коцюбинский 2004). Система возвращается к парадоксальному взаимодействию по механизму двойных коммуникаций. Позиция врача-психиатра крайне сложна, в связи с тем, что он, контактируя с членами семьи пациента, и находясь в позиции эксперта, принимающего на себя ответственность за процесс терапии и ее результат, вовлекается в треугольник взаимоотношений врач – больной – референтный родственник пациента. Это выражается в спонтанном переходе врача из позиции специалиста в позицию «просто человека», дающего советы пациенту или его семье. Чаще всего это происходит именно в общении с членами семьи пациента и отчасти, объяснимо явлением (обычно не осознаваемого) контрпереноса и трудностью позиции эксперта в общении с таким могущественным организмом, как семейная система. В результате такого взаимодействия у специалиста появляются чувство вины и агрессия, развиваются феномены эмоционального выгорания. Взгляд на семью, как на саморегулирующуюся, открытую систему, находящуюся во взаимодействии с окружающей средой, позволяет шире и динамичнее рассматривать происходящие в ней процессы, включая болезни (в том числе и психические) ее членов, учитывая весь комплекс их реакций, в контексте актуальных потребностей развития. Рассмотри несколько случаев. Семья Ч. И.п. Михаил 26 лет. D.s. Параноидная шизофрения. Параноидный синдром. Непрерывнопрогредиентное течение. Из анамнеза: Наследственность не отягощена. Младший брат старшей сестры. Родился в асфиксии, недоношенным, в ягодичном предлежании. По характеру мама его описывает, как доброго, общительного, веселого мальчика. В школу пошел с 7 лет. Учился посредственно. Окончил 9 классов, затем училище, получил специальность газосварщика, автослесаря. В армии не служил в связи с психическим заболеванием. Считает себя больным с 10 лет, когда после психотравмирующей ситуации (убийство соседа), стал испытывать страх за свою жизнь, «видел» в полумраке силуэты людей, считая, что это убийцы, не спал по ночам. В это время наблюдался у райпсихиатра, получал лечение транквилизаторами и ноотропами на протяжении почти 2-х лет, что привело к улучшению самочувствия, устранению тревожно-фобических проявлений, восстановлению ночного сна. В 2000 г. (21 г.), без видимых причин, появилась тревога, внутреннее напряжение, страх потерять сознание, головные боли, дрожь в руках. Обследование не выявило соматической патологии. Лечился в психоневрологическом диспансере в течение 1,5 месяцев сонапаксом и мезапамом, что привело к некоторому улучшению самочувствия, но вскоре после выписки тревога вновь усилилась, появилось ощущение слабости в ногах, стал все реже выходить на улицу. С 2002 г. (23 г.) стал заявлять, что незнакомые люди смотрят на него с любопытством, по-особому, ощущал тревогу в людных местах, дрожь в руках, страх упасть, потеряв сознание. Чтобы избавиться от страданий, покончив с собой, нанес себе самопорезы в области предплечья. Лечился в Областной психиатрической больнице, где впервые был выставлен диагноз параноидной шизофрении. В дальнейшем, заболевание протекало с ежегодными обострениями. Лечился стационарно 28.07.03 – 11.11.03 г. (24 г.); 12.05.04 – 28.07.04 г. (25 л.); 03.03.05 – 05.04.05 г. (25 л.) Получал психофармакотерапию трифтазином, этаперазином, людиомилом, рисполептом, клопиксолом-депо. В периоды амбулаторного наблюдения отмечалась резидуальная параноидная и сенестоипохондрическая симптоматика. С 11.11.04 (25 л.) – инвалид II гр. по психическому заболеванию. Неоднократно пытался подрабатывать по специальности сварщика и в качестве подсобного рабочего, но не удерживался более 3-4 мес. Настоящее обострение с июля 2005 г. Прекратил работать, т.к. перестал справляться с обязанностями и нагрузкой. Появились «наплывы и обрывы мыслей», затруднения при сосредоточении. Снизилось настроение, стал размышлять о смысле жизни. Обвинял себя в смерти отца, считая, что он умер из-за его частых болезней. Заявлял, что люди замечают его особенное состояние, что он им мешает, стремился к уединению. Нарушился ночной сон. 12.09.05 госпитализирован в клинику психиатрии СГМУ. Отмечается высокий риск аутоагрессивного поведения. Оценка по шкале PANSS 20.09.05 – 93 балла. С 3.10.05 принят на лечение психотерапевтом. Проведена индивидуальная беседа в формате недирективного интервью, договорились о семейной встрече. Семейная встреча. Присоединение. Интервью по генограмме. В.О.в Алкоголизм В.О.в Алкоголизм 61л 1990 62 л 1988г 88л 1985 70 л 1979г Г и п е р т о н и я 55л 55л 2002г 1970 г 34 г 40л 57л И.п. 26 л 1991 13 л В семьях происхождения родители: отец старший брат младшего брата, мать младшая из 6-ти детей. Их отцы (деды и.п.) – участники Великой Отечественной войны, вернулись с фронта измененные, с алкогольной зависимостью. Матери (бабушки и.п.) «сохраняли мир в семье», находя эмоциональную близость в симбиозе с детьми. И отец и мать Михаила были в симбиотических отношениях с матерями. Их сиблинги в силу различных обстоятельств дистанцировались от родителей. Основным мотивом взаимодействия между родителями и.п. была забота о детях. Михаил младший брат старшей сестры. Разница в возрасте между ними 8 лет. О втором ребенке родители задумались, когда старшая дочь пошла в школу. В 10-тилетнем возрасте у Михаила отмечался навязчивый страх проникновения в квартиру чужих людей, что по времени совпало с замужеством сестры. Он сообщает, что испытывал также и ревность к ее мужу, тревогу за ее будущее. Наблюдался детским психиатром, получал лечение транквилизаторами, что привело к исчезновению симптомов. С 1998 г. (19 л.) после операции у отца по поводу заболевания почек, в семье основной темой взаимодействия была тревога мамы, придет ли отец домой, жив ли он. До 2000 г. (21 л.) Михаил развивался нормально, окончил школу, техническое училище, работал в организации «Мостоотряд», встречался с девушкой. В это время (2000 г.) уровень тревоги в семье повысился в связи с инфарктами миокарда у его отца. Михаил был обследован и прооперирован по поводу узлового зоба щитовидной железы. После операции у него возник навязчивый страх смерти. Он стал тревожен, перестал работать, встречаться с друзьями, общаться с девушками. После внезапной смерти отца в 2002 г. (20 л.) эмоциональная близость Михаила и матери стала еще более тесной. Психическое заболевание привело к построению нового треугольника, с участием врача-психиатра. Простроив генограмму до поколения прародителей, отметили повторяющиеся стереотипы отношений. Отметили эмоциональный разрыв в супружеских отношениях в семьях прародителей (Великая Отечественная война, затем алкоголизм дедов в семьях происхождения обоих родителей) и симбиотические отношения обоих родителей Михаила с их матерями. Проговорили, что родители Михаила не имея модели супружеских отношений, сплотились вокруг заботы о детях. Дальнейшая работа проводилась в семейном формате. После того, как мы с мамой довольно эффективно поработали с ее социальными контактами, мама стала ему чуть меньше уделять внимание. Вполне возможно это было воспринято им, как коалиция мамы с психотерапевтом. Я как бы занял его место. Возвращаясь к разговору о двух параллельно существующих историях, можно отметить, что в это время он получил инъекцию нового препарата и его вводили еженедельно, на протяжении двух недель. Первая инъекция принесла «чудо». То есть психиатр, врач, дал ему «чудесное лекарство». Обычно новые лекарства на него так и действуют. Лекарство продленного действия. Его невозможно быстро отменить, в принципе, так как его концентрация в крови поддерживается в связи с постепенным высвобождением в кровь из мышечного депо. Но следующая инъекция «вызвала» это обострение. Не учитывая психотерапевтического процесса можно сказать именно так. Ему не стали делать третью инъекцию препарата, но семейная встреча (они проходят так же 1 раз в неделю) состоялась. Он ворвался в кабинет с нецензурной бранью и требованием измерить давление. Я принял их, спокойно предоставив маме тонометр (обычно она проводит измерение АД). Мы поговорили о том, чего бы хотелось, о «хорошем» и «плохом» будущем. «Плохое». Михаил: «Я сойду с ума, буду беспомощным» Мама: «Не могу об этом думать, настраиваюсь на лучшее». «Хорошее». Мама: «Он женится, а я не буду встревать, если он справится…» Михаил прервал ее гневным окриком: «О чем ты говоришь, это же невозможно!». Продолжив разговор немного в другой плоскости, перешли на обсуждение представлений мамы о ее будущем, интересах, увлечениях. Оказалось, что летом она вышла на пенсию (что по времени совпадает с ухудшением самочувствия Михаила) и сейчас ей практически нечем более жить. Миша всегда был рядом с ней, даже когда не болел. Общение с девушками было всегда вне дома, он уходил к ним на несколько часов, возвращаясь к маме. Проговорили моменты самостоятельного освоения Михаилом навыков на примере того, как он научился плавать. Тогда в присутствии мамы его столкнул в воду мальчик, умеющий плавать. Мама не помогала ему выплывать, не спасала его, чтобы он научился сам держаться на воде. Психотерапевт отметил, что тогда это могло бы показаться предательством, с ее стороны и задал вопрос, не научится ли он «плавать» в жизни, если мама «бросит его». Михаил с надеждой, задумчиво произнес: «Наверное, да». К концу встречи, через час, он уже окончательно успокоился и они ушли. Началось улучшение, которое психиатры расценили, как результат отмены назначенного ранее препарата. Важно также отметить и то, что психиатр откликнулся на зов о помощи Михаила. Это существенный момент. Этот треугольник (Михаил-врач-мама) также продолжал функционировать. Факт остается фактом, что этот пациент сейчас никого не «достает» и у меня нет того дискомфорта, который я испытывал когда-то, общаясь с ним. Две истории. Кто прав? Все правы. Так и есть. Есть ли какие-то вопросы по этому случаю? А.Я. Варга У меня есть вопрос. Сережа, какой у Вас контакт с вашим коллегой, лечащим врачом? С.Э. Это врач, с которым я ранее работал, хорошо знаю по совместной психиатрической работе в стационаре. Мы это обсуждаем, но в общении с ним я учитываю то, что он является участником эмоционального взаимодействия. А.Я. Варга: То есть это самое лечение, оно по вашему обоюдному договору? С.Э.: Как правило, это именно «реактивное обращение». «Ну, уже не знаю, что с ним делать!..» Есть очень похожий случай, генограмма практически как калька «накладывается» на эту. Там была, если можно так выразиться, постшизофреническая депрессия, связанная с таким же взаимодействием. Там получилось так: «лечим всем, как полагается, современными антидепрессантами, а он депрессивный, и все тут». Е.М. Вроно: К вопросу об отсутствии общего языка. У вас контакт с врачомпсихиатром. Можно считать, что этот пациент ведется бригадой. Но при этом Вы говорите, что врач воздержался делать инъекцию, отреагировав на изменение состояния пациента. Отчего же он не позвонил Вам и не спросил, как ему следует интерпретировать это «кажущееся ухудшение»? Ситуация вроде бы идеальна, здесь бригада, и Вы можете отразить то, что происходит. Была ли нужда прерывать лекарственную терапию? Можно же было с Вами согласовать. С.Э. Да бригада существует, но я не беру на себя право комментировать лекарственные назначения, не принимая ответственности за эту часть терапии. Хороший контакт с врачом дает мне возможность получить обратную связь от психиатра, но… В нашем треугольнике, это могло бы изменить отношения. Я избегаю соперничества. А. Ф. Шадура И психиатр сам не задает Вам этих вопросов. С.Э. Нет. Доктор не использует в работе теорию Боуэна. Боюсь, она просто не сможет понять, о чем идет речь. Она и не должна ее знать. Ведь эта теория не рассматривает шизофрению в нозологических рамках. Е.Г. Костюкова Я «чистый психиатр», психотерапию знаю только, как дань сотрудничества с психотерапевтом. У меня такой вопрос. Вы же психиатр по образованию, Вы прекрасно понимаете, как действуют лекарства, берете ли Вы это в расчет, когда ведете этого пациента? Ставят ли Вас в известность о той терапии, которую получает Ваш пациент. С.Э. Да, я читаю истории болезни… Е.Г. Костюкова Что получал он во время последнего обострения? Он получал галоперидол-депо? С.Э. Он получал людиамил, рисполепт и клопиксол-депо. Е.Г. Костюкова Думаю, что когда возникает обострение, необходимо корректировать что произошло, не возникло ли оно в связи с терапией. Или оно возникло в связи с психотерапией, как таковой? В этой ситуации, как психиатр и психотерапевт, Вы с уверенностью считаете, что именно психотерапевтическая часть вызвала это? С.Э. Это та модель, в рамках которой я это рассматриваю. С моих позиций, это так. Е.Г. Костюкова Надо же решить, что делать дальше. С.Э. Если идти от результата, то результат достигнут. Снят пролонг. Продолжается семейная терапия, идет улучшение. Е.Г. Костюкова Обострение возникло после второй инъекции препарата? То есть через три недели. С.Э. Нет, буквально «на конце иглы». Е.Г. Костюкова Это было связано со сменой препарата? С.Э. Нет, первая инъекция принесла ему «чудесное улучшение». Сразу после укола. И ухудшение после отмены также наступило практически сразу. Е.Г. Костюкова Он сейчас без лекарственной терапии? С.Э. Нет, он получает медикаментозное лечение людиомилом и сонапаксом. Е.Г. Костюкова А, сколько времени прошло после того, как отменили пролонг? С.Э. Прошло три недели. Е.Г. Костюкова А, последний эпизод, когда он кричал, бранился, это была психотическая симптоматика? С.Э. Пограничное расстройство у психотика. Реакция. Демонстративное поведение. Е.Г. Костюкова А на что он жаловался? С.Э. «Мне плохо, меня всего сейчас разорвет, не могу терпеть это напряжение! Купите мне собаку!» (Смех) С.Э.: То есть «найдите мне третьего, который будет жить у меня дома, снимая напряжение». Я думаю, что пролонг тут, правда, не причем. Г.Л. Будинайте: А можно тогда в терминах психотерапевтических, что удалось в результате, что произошло? Вы это триангулирование как бы сняли… С.Э. Снизил напряжение. Г.Л. Будинайте: … сняли напряжение, и что, некоторую сепарацию здесь обеспечили? С.Э. Думаю, пока, говорить об этом было бы, слишком смело. Но есть существенные сдвиги в эту сторону. Он на несколько часов выходит из дома, она куда-то стала ходить… Е. М. Дайчик: Скажите, а как Вы их принимаете. Вместе, поврозь, попеременно? С.Э. Я принимаю их обычно вместе, иногда остаюсь с мамой наедине. Е. М. Дайчик: А с ним нет? С.Э. С ним нет, от него запросов таких не было. А. Ф. Шадура: Что Вы сейчас с ними делаете? С.Э. Сейчас я продолжаю с ними работать. Основной акцент сейчас на том, чтобы выстроить социальные отношения мамы, восстановить их. То есть, она не знает, куда бы она могла выйти из дома на час-другой. А. Ф. Шадура: А он? С.Э. Он общается, но… Болезнь помогает им быть вместе и удерживает его в положении «ребенка». У него нет карманных денег, нет возможности общения. Мама говорит ему с одной стороны: «как плохо, что ты не гуляешь», с другой: «на улице плохие ребята и ты наберешься от них плохого». То есть это осталось, как и было, но если бы он не был психически болен, это не могло бы так укрепиться. (небольшая пауза) Е.Г. Костюкова Скажите, а верите ли Вы, что исключительно психотерапевтическая работа, помогла бы справиться с той психотической симптоматикой, которая имела место у этого пациента? С.Э. Ни в коем случае. Я бы даже и не стал предпринимать подобных попыток. Я убежден, что психоз необходимо лечить, и сейчас тоже. Я делаю свою часть работы. Психиатр снимает психотическую симптоматику, а я даю пациенту возможность более эффективно функционировать. Я помогаю ему социализироваться. Не думаю, что я мог бы справиться с этим случаем без помощи психиатра. Основная работа по устранению психотической симптоматики была сделана психиатром. У меня свой сегмент работы… Генограмма семьи О. Ветврач, уважаемый человек, «хозяин» ? ? «бросил» 1974 ? 1977 30 Живет в Астрахани. спокойный, аутичный Sch инв «Жесткая», 67 властная 1999 Как ее отец 69 1997 50 49 1989 Ветврачи, как дед Алк. 54 50 50 1973 26 1990 И.п. 25 л Из-за р-ка 21 30 1999 1,5 Алк. «закодирован» 06.05 56 1979 1982-1989 1975 18 Ушла 06.05 из-за его болезни «Нечего делить» «Он со мной не связывается» С.Э. Здесь немного другая ситуация. Здесь в анамнезе присутствует еще и наследственная отягощенность… И.п. Вадим 25 л. Считает себя больным с детства. В 7 – 10 лет, когда без видимых причин стал отмечать слабость, вялость, испытывал чувство страха, предполагая у себя различные тяжелые заболевания. Испытывал затруднения в общении со сверстниками. Сейчас они описывают это так: «он с 7 лет такой как сейчас, все время болеет, просто, когда он в 22 года лег в больницу и мама сказала, что ее отец болен шизофренией, диагноз был поставлен». Есть определенная обида на врачей… Многочисленные и всесторонние обследования не выявили никакой соматической патологии. Психиатры расценивали описанные проявления, как невротическое расстройство, назначая общеукрепляющие средства. Впервые диагноз параноидной шизофрении был поставлен в 22 летнем возрасте, в клинике психиатрии СГМУ (26.08.02 – 02.12.02). Выявлялась параноидная симптоматика («наплывы» и обрывы мыслей, бред отношения, толкования), был амбивалентен, угнетен, подавлен, временами плаксив, ипохондричен. Лечение рисполептом+амитриптилином+азалептином в сочетании с ИКТ (19 ком), привело к устранению психопатологических проявлений. После выписки, Вадим работал. Состояние ухудшилось весной 2005 года. Появились аналогичные симптомы. Бесцельно бродил по улицам. Стал жертвой хулиганского нападения, получил закрытую ЧМТ сотрясение головного мозга, лечился в травматологическом отделении. Психическое состояние продолжало ухудшаться. Появилось убеждение в том, что телевизионные передачи адресованы непосредственно ему, содержат намеки и угрозы в его адрес, «отмечал» пристальные, недоброжелательные взгляды окружающих, незнакомых людей, «понял», что за ним ведется слежка. Амбулаторное лечение трифтазином+людиамилом+клопиксолом, не привело к улучшению. С 07.05 госпитализирован в клинику психиатрии СГМУ. При поступлении отмечалась параноидная и депрессивная симптоматика. Оценка по шкале PANSS – 89 баллов. С октября 2005 проводится психотерапевтическая работа. Ситуация похожа. Он подавлен, ничего не делает. Никак не может из этого состояния выйти. Генограмма. И.п. рожден во втором браке, младший брат старшего брата (от первого брака их матери). Первый муж конфликтовал с тещей (бабушкой и.п.). Мать чувствовала себя «между двух огней», он злоупотреблял алкоголем и в настоящее время совершенно деградировал. Их общий сын, также болен алкоголизмом. Он живет в гражданском браке с женщиной в течение 2 лет. Отношения конфликтные, живут вместе из-за общего ребенка 1,5 лет. Второй муж, отец и.п. замкнутый, «спокойный» проживает в г. Астрахани, где мать Вадима работала по распределению после окончания института. Там и произошло знакомство родителей. После окончания срока обязательной отработки «бежала» (по ее словам) с 2-хлетним сыном – «поближе к родителям». Со своей мамой (бабушкой и.п.) она всегда была очень близка, проводила вместе с ней все праздники. Вернувшись в 1982 г., прожила с первым мужем еще 7 лет, как она говорит «ради получения квартиры». С 1990 г. живет в гражданском браке с мужчиной, который соблюдает дистанцию в отношениях «не связывается» и помогает ей в лечении и спасении сыновей. Старшего – от алкоголизма, а младшего – от шизофрении. При этом прослеживается реципрокное соотношение гипер-гипо-функциональности братьев. В периоды запоев и чудачеств старшего, младший проявляет активность в его спасении, проявляя стеничность и даже коммуникабельность, например в общении с милицией. Когда же проблема разрешается, младший понимает насколько он переутомился и заболевает. Показательно сопоставление дат последнего кодирования старшего брата и манифестации заболевания, а также распада личной жизни младшего. В семье происхождения, мать и.п. старшая сестра младшей сестры. Их отец болен шизофренией. В основном он был тих и незаметен, за исключением периодов обострения. О его семье происхождения известно мало. Сообщается, что его отец (прадед и.п.) исчез при непонятных обстоятельствах – «бросил и убежал». Бабушка и.п. (по материнской линии) отличалась властностью, в чем по признанию окружающих походила на своего отца – авторитетного, всеми уважаемого и властного человека. Обе его внучки (мать и.п. и ее сестра) избрали туже, что и у него профессию – ветеринара. Таким образом, болезнь и.п. поддерживает семейный гомеостаз по механизму семейной проекции, стабилизируя диадные отношения матери и ее гражданского мужа. Что можно сказать про работу с этой семьей. Я считаю, что не совсем справился. После построения генограммы, этот больной, который все время лежал, в течение недели, захорошел. В течение недели отмечалась его большая активность и упорядоченность, и … в день нашей назначенной встречи, он был выписан. При этом, уходя, он говорил соседям по палате: «я сегодня вечером приду». То есть он собирался прийти на назначенную встречу, но почему-то не смог. В чем я вижу свою ошибку. Мы проговорили все это, простроили, и пришли к тому, что очень важными участниками, являются гражданский супруг и старший брат. При этом они все нашего пациента навещают, но по очереди. Я не встретил протеста с их стороны, но они не пришли. Пока я их больше не видел. То есть, он ушел в хорошем состоянии. По времени улучшение совпадает с периодом после проведенного интервью по генограмме. «После того», не значит «вследствие того», но от психиатров я знаю, что сейчас его состояние продолжает улучшаться. У меня есть некоторая тревога. Я считаю, что если бы мне удалось к ним лучше присоединиться, они хотя бы, пришли ко мне вдвоем. Они ко мне и вдвоем не пришли. А.Я. Варга: Брат – тайное оружие вашего пациента, а гражданский муж – тайное оружие матери. Они Вам их не отдадут. С.Э. А как с этим работать? А.Я. Варга: Поговорим об этом, когда будет обсуждение. Е.Г.Костюкова: В этом случае какую цель Вы ставите перед собой, как психотерапевт? С.Э. Детриангуляция… Е.Г.Еостюкова: Все мы в каких-то треугольниках находимся, но с кем-то Вы работаете, а с кем-то нет. С.Э. Предполагаю снизить напряжение в этих отношениях… прежде всего в диадных отношениях. В силу того, что они будут способны контактировать сами и не потребуется триангуляция нашего идентифицированного пациента. На какое-то время будет образован треугольник, в котором окажусь я. Е.Г. Костюкова: А что будет для нашего больного хорошего, если снизится напряжение в этих треугольниках? Какие изменения в клинической картине мы ждем в том случае, если эта психотерапевтическая тактика будет эффективной. С.Э. Снижение тревоги, снижение вероятности обострений. Ведь сейчас у него психоза нет, но он живет с ними, втроем. Е.Г. Костюкова: А он все время живет с ними. С.Э. Нет. С 1999 г. по июнь 2005 г. он жил гражданским браком с девушкой 21 года. Е.Г. Костюкова: Вопрос к Вам, как психиатру. Вы этот случай расцениваете, как шизофрению? С.Э. Конечно. Диагноз установлен и верифицирован несколькими психиатрами. Е.Г. Костюкова: Прозвучала скорее аффективная симптоматика… тогда объяснимо и резкое изменение состояния. С.Э. «Появилось убеждение в том, что телевизионные передачи адресованы непосредственно ему, содержат намеки и угрозы в его адрес, «отмечал» пристальные, недоброжелательные взгляды окружающих, незнакомых людей, «понял», что за ним ведется слежка»... Это скорее параноидные проявления. Е.Г. Костюкова: … но дальше она никак не развивается. Это шизоаффективные включения… С.Э. Простите, здесь диагностика шизофрении - не моя. Он направлен из соматического стационара, где он лежал после травмы, его принял дежурный врач, поставив ему диагноз шизофрении, затем лечащий врач, а уже потом – консилиум врачей во главе с заведующим… ХХХ Скажите, а с этим психиатром, который лечит этого пациента, взаимодействие такое же, как с предыдущим, или это тот же самый психиатр? С.Э. Это тот самый психиатр. ХХХ Какие-то есть отличия или все очень похоже. С.Э. Похоже. (Пауза) С.Э. Рассмотрим еще один случай, возможно, более типичный, чем предыдущие. Семья С. И.п. Илья 19 лет. Семья обратилась на консультацию по рекомендации лечащего врача-психиатра и по собственной инициативе родителей. Первоначальный запрос на улучшение коммуникации, адаптацию сына в коллективе сверстников. Родители: отец – 45 лет по специальности программист. Мать 42 лет – врач-лаборант. Из анамнеза. Наследственность не отягощена. Единственный ребенок в семье, роды в срок, раннее развитие по возрасту. Интеллектуальное развитие с неравномерным опережением средне-возрастных сроков. В возрасте 2,5 лет перенес скарлатину, после которой родители отметили изменения в поведении – «ушел в себя», стал раздражительным. С последствиями перенесенного инфекционного заболевания родители связывают тот факт, что Илья из-за поведенческих нарушений не удерживался в детском саду. В 3 г. (1989 г.) поставлен диагноз гипертензионно-гидроцефальный синдром, компенсированная форма, проведено лечение невропатологом. В 4 года впервые осмотрен психиатром, диагноз: Вариант нормы. Стационарно обследовался в 6-ти летнем возрасте в связи с трудностями адаптации в коллективе сверстников, повышенной раздражительностью в Татарстане, по месту жительства, выписан с диагнозом Резидуально-органическое поражение головного мозга, неврозоподобный синдром. Проведено лечение: м-ра с цитралью, сонапакс 5 мг/сут., сусп. энцефабола 1 ч/л 3 р. в день. Отмечено улучшение состояния, выразившееся в большем спокойствии, облегчении контактов с окружающими, детьми, врачом, отсутствии парасомний (по данным выписки). С 1993 г. семья проживает в г. Саратове. В школе обучался с 8 лет, программу осваивал хорошо, но возникали постоянные затруднения в связи с неправильным поведением. В коллективе сверстников был объектом частых насмешек и избиений, подчинялся их требованиям, выполняя любые, самые нелепые просьбы. С 9-го класса – на домашнем обучении, в 10-11 классах обучался в вечерней школе. В результате интенсивной подготовки с участием репетиторов поступил на физический факультет университета, где не справился с обучением, прежде всего в связи с неадекватным поведением (например, по просьбе одногруппников бросил в сторону преподавателя ботинок во время лекции). На 1-м курсе оформлен академический отпуск. В возрасте 18 лет (09.12.04 - 24.12.04) в связи с описанными особенностями поведения обследовался в ГПНД г. Саратова. Был выписан по требованию родителей, в связи с выраженными побочными эффектами. В возрасте 19 лет с 26.01.05 по 03.05.05 находился на стационарном обследовании и лечении в клинике психиатрии СГМУ. При поступлении и в дальнейшем был манерен, дурашлив, заявлял о намерении создать «антигравитационную машину» для полетов в космос. В отделении большую часть времени проводил в постели, ни с кем не общался, чему-то улыбался, стереотипно постукивая по стене, часто мастурбировал. В беседах с врачом, многословно резонерствуя, демонстрируя неясность мышления, оживлялся только при описании перспектив создания «антигравитационной машины». Утверждал также, что окружающие испытывают недоброжелательность к нему, проявляя свое отношение в особенных взглядах и специально ему адресованных поступках. Проведенное лечение рисполептом в сочетании с азалептином, с последующим подключением ноотропных препаратов, привело к улучшению психического состояния, что проявилось в большей упорядоченности поведения, появлении элементарной, формальной критики к болезни. Выписан с улучшением психического состояния. Купировалась активная психопатологическая симптоматика. Идеи изобретательства дезуктуализировались. Поведение стало более упорядоченным. Рекомендовано поддерживающее лечение рисполептом+азалептином под наблюдением психиатров. Психотерапевтическая работа. По инициативе родителей, при формальном согласии Ильи, во время нахождения в стационаре клиники психиатрии, он посетил 4 групповых занятия в гетерогенной группе пациентов, выписанных из клиники на поддерживающее лечение. На занятиях в группе был малоактивен, в групповую дискуссию не вовлекался. После выписки из стационара прекратил посещение занятий без предупреждения. Далее терапия проводилась в семейном формате. Рассмотрим генограмму. (см. файл «Семья С. генограмма») Илья единственный ребенок. Отец младший брат старшего брата. Мать – старшая сестра младшей сестры. В поколениях прародителей, мать отца (бабушка и.п.) - в треугольнике между своей матерью (прабабушкой и.п.) и теткой (сестрой прадеда и.п.). В 1941 году прадед ушел на войну и пропал без вести под Смоленском. То есть он не просто погиб, его ждали долгие годы. Прабабушка и.п. и сестра ее мужа (прадеда и.п.) спорили «кто из них хозяйка в доме». Бабушка посредничала в этом конфликте, оказывая эмоциональную поддержку своей матери. Дед (отец отца и.п.) в 34 года умер (в 1964 году). Бабушка и.п. с тех пор жила одна, проявляя заботу по отношению к детям. Отец и.п. соперничал со старшим братом за внимание матери, которая не устраивала свою личную жизнь. Он и сейчас считает себя ответственным за то, что мать не вышла повторно замуж, якобы воспрепятствовав ее личной жизни. Когда появлялся мужчина, он чувствовал к нему ревность, соперничество. Он говорит: «Я поэтому не ушел на улицу, вырос человеком, потому что мать не вышла замуж повторно». Старший брат для него был и остается объектом зависти. Даже между собой, когда мы строили генограмму, его они называли по имени, говоря «да, вот это мужик! Это да!» Более того, старшего брата с мамой объединяет кулинарные пристрастия, они готовят вместе пищу. В одно время он пытался уехать от мамы. В 1986 году он женился, уехал во Львов, но уже с 1998 года он живет вместе с мамой, у него нет паспорта, работы, он полностью социально дезадаптирован. У него множество сексуальных похождений, но нет устойчивых отношений ни с одной женщиной, кроме матери. Как вы понимаете, в этом треугольнике отец функционирует до сих пор. Со стороны матери. Есть разрывы связанные с войной. Воевал дед (прадед и.п.) со стороны матери (военный строитель). Отношения были трудные, поддерживались ради внуков. С другой стороны, дед и.п. практически единственный выживший ребенок. Старший и младший умерли в младенчестве. Он функционировал в треугольнике, поддерживая маму (прабабушку и.п.) и имея хорошие отношения со своим отцом (прадедом и.п.). Он был в плену, в концлагере и всю жизнь опасался репрессий. Он даже не работал с тех пор, опасаясь, что его пошлют в лагеря, на этот раз уже советские. Родители матери и.п. очень трудно живут, потому что отец болен алкоголизмом и также алкоголизмом страдает ее младшая сестра (тетка и.п.). Она является более вовлеченной в диадные отношения родителей, выпивая вместе с отцом, это их объединяет, они вместе, фактически пьют и живет она на пособие по потере кормильцев. У нее двое детей. Один, старший уже повзрослел, младший – несовершеннолетний, оба ее мужа болели хроническим алкоголизмом и оба – погибли. Сейчас общим занятием является спасение младшей сестры матери и.п. Семья, причем вся, при поддержке, в том числе и папы и.п. помогают ей, например, они вместе совершают поездки по святым местам. То есть, мама и.п. тоже вовлечена в отношения родителей, но ее эмоциональный вклад здесь менее важен. Можно поговорить и об истории отношений родителей и.п. Они знакомы были до заключения брака более 2-х лет, по переписке. Встретились на практике, в студенческие года и разъехались по своим городам. Мама у себя дома была «звездочкой», снималась на ТВ, имела не очень громкий, но заметный успех. Папа учился, а потом служил по распределению в Татарстане. По переписке они были уже давно знакомы, решили, что созданы друг для друга, а поженившись стали знакомиться друг с другом в изменившихся условиях. Он служил, а она на военной точке с маленьким ребенком осталась без всякой поддержки с маленьким ребенком, практически одна. На супружеской встрече они сказали, что «практически сразу поняли, что у них разные темпераменты». Они много читают, приводят классификации, говорят об этом, «научно» обосновывая. Они говорят: «Мы обязательно разойдемся, но мы это сделаем послетого, как поставим сына на ноги». Патовая ситуация по М. Сельвини-Палаццоли. Если они «поставят его на ноги», им придется между собой говорить об их отношениях, но они не будут говорить об отношениях, потому что они никогда его не «поставят на ноги». Ведь его основная мотивация для получения образования – стать изобретателем, изобрести «антигравитационную машину». Отец поддерживает эту мотивацию, считая ее полезной, так как она способствует тому, что Илья посещает университет. Они оба (папа и сын) общаются на таком уровне технической грамотности, что я не все могу понять. То есть, Илья никогда не достигнет того уровня, чтобы родители могли поговорить о своих отношениях. А они добросовестно исполняют свою клятву. Они живут ради сына, благородно жертвуя своей жизнью. Они находятся в патовой ситуации. Мы говорили и с Ильей и с родителями о тех поступках, которые он совершает. Собственно, его поступки направлены на то, чтобы выполнить мамины требования, чтобы он общался. Он по-другому общаться не может, не умеет. Он это делает, потому что его просят. Его просят – он делает. Я его спросил: «А что будет, если ты не сделаешь?». Он ответил: «Они меня пошлют» - т.е. не будут общаться. Он на какой-то момент получает положительный отклик, все смеются, всем хорошо… Потом, правда, смеются над ним и маме это обидно. Хочется описать несколько показательных моментов работы с этой семьей. Родители заявляли: «Он ничего не делает сам, его надо все время заставлять». Я предложил им понаблюдать за тем, что он будет делать, если его не принуждать, если он будет предоставлен сам себе. Папа вдруг стал очень тревожен. Он сказал: «Как это я не буду к нему обращаться? А если я умирать буду? Он не придет ко мне на помощь, он перешагнет через меня?» Папа вообще более тревожно реагирует на изменения. Чем более самостоятельным становится Илья, тем тревожнее становится папа. На самом деле родители оба дорожат этими отношениями. Они потому и откладывают разговор об этом. Они не знают, как отношения строить, потому что у них не было примера супружеского партнерства перед глазами. Что происходило дальше. Я спросил его: «Как Вы считаете, поможет он в этом случае или нет?» В ответ он попросил, чтобы я, как специалист расписал им все подробно. О чем можно просить, а о чем нельзя. Я не стал его прерывать, он продолжал эту мысль, рассуждая о том, что можно предписывать Илье, а что нет. Я немного поторопился с подкреплением, потому что мне очень понравилось, как папа взял на себя организацию, руководство системой. Я отметил, что у него очень хорошо все это получается, но он сразу же «спрятался», предложив для принятия решений пользоваться голосованием. Он предложил терапевту право решающего голоса. На мое замечание о том, что меня в нужный момент, скорее всего не окажется рядом, он предложил распределить в семье голоса следующим образом. Родителям дать по одному, а Илье – два. Он чувствует себя тревожно в ситуации ответственности и руководства. Как еще проявляется его участие. Провоцирующее поведение Ильи показывает необходимость силы отца. Он занимался боксом и когда Илья, вроде бы непроизвольно кого-то задевает, кому-то, что-то говорит, провоцируя конфликт, тем самым показывает, что ему нужен сильный отец, который сможет за него заступиться. Папа тренировал его, видя в нем не только потенциального изобретателя, но и бойца, способного раскидать несколько человек, почти Брюса Ли… цели явно завышены. Если ранее Илья вел себя нелепо, развешивая по окружающей обстановке моего кабинета содержимое, доставаемое на сеансах из носа, сейчас он становится более ответственным и менее провоцирующим, а папа – все более тревожным. Сейчас работа продолжается. Важно отметить, что они пришли на первое занятие с очень большой обидой на психиатров, с настойчивыми вопросами о том правильно ли их лечили, правильно ли поставили диагноз. Это, разумеется было серьезной угрозой терапевтическому комплаенсу. Они бы не стали принимать лекарства или искали бы все новых, чудесных назначений. Сейчас, он принимает поддерживающее лечение рисполептом, ходят к доктору, выполняют назначения. Считаю, что это очень важный положительный аспект бригадного сотрудничества в ведении пациентов – повышение комплаентности к терапии. Взаимодействие и сотрудничество приводит к взаимному потенцированию эффектов. Здесь и биологическая составляющая естественным образом вытекает из семейного взаимодействия. Та тревога, которая вытекает из постоянного фрустрирования, на фоне повышенной уязвимости, приводит к обострению заболевания. Особенно в примере семьи Ч. это видно особенно ярко. Некоторые авторы говорят о том, что человеку после перенесенного обострения психоза просто необходимо некоторый период спокойствия, подобно периоду иммобилизации после перелома конечности. Если бы Михаил сломал ногу, кто бы ему сказал, что он «здоровый лоб, сидит дома и заставляет маму о ней заботиться, как о маленьком» или кто бы стал маму упрекать в том, что она о нем слишком много заботится. Его нога спокойно бы срасталась. Взаимодействие двух специалистов, которые мыслят в рамках разных моделей, но говорят на одном языке, способствует синергизму усилий. А.Я. Варга Вопросы есть? Е.Г. Костюкова: У меня такой вопрос. Когда вы лечите невротика и когда работаете с шизофреником, ставите ли Вы себе какие-то особенные задачи, есть ли разница в методологии и целях терапии? С.Э. Прошу прощения, я хочу напомнить, что я не работаю с психотиками в острой фазе заболевания. Это либо ремиссия, либо становление ремиссии. Различие состоит в том, что в лечении психотических пациентов психотерапия, является дополнением к фармакотерапии, а в ведении невротиков она становится основным компонентом помощи. Е.Г. Костюкова: Это большое счастье для психиатров с которыми Вы сотрудничаете, что Вы есть и Вы работаете с этими пациентами. Мой вопрос вызван тем, что есть целый ряд совершенно специфических проблем, когда в семье человек заболевает шизофренией. Какие задачи я, как психиатр хотела бы попросить решить психолога, психотерапевта. Повысить критичность больного к той продуктивной симптоматике, которая у него есть. Сформировать критику или ее повысить. Как результат, повысить комплаентность. Помочь родителям осмыслить, как им жить дальше. Человек, который болеет и который будет болеть хронически… Построить вот эти отношения с родственниками. Вообще-то мне кажется, что в последнем случае папа не очень-то критичен к той симптоматике, которая есть у сына. С.Э. У него критика снижена по механизму кататимии. Он не может это воспринимать, как бред. Но он это рассматривает, как мотивацию для учебы сына. Сейчас он будет учиться ради этого, а потом поставит себе другие цели. Е.Г. Костюкова: С помощью методики, которую мы сегодня обсуждаем, те проблемы, которые я как психиатр обозначила, в процессе этой работы, могут быть решены? С.Э. Я не беру на себя больше, чем могу сделать. Достижение критики критики возможно, если психоз оборвется и будет качественная ремиссия. Е.Г. Костюкова: Не совсем так. Критика будет частичной, но с помощью психотерапевтической работы можно добиться большей критичности к заболеванию в целом и большей мотивации на продолжение терапии. Второе – это критичность родственников к тем психопатологическим образованиям, которые вдруг появились во вчера еще здоровом, с их точки зрения, сыне, дочери, мужа, жены и так далее. И мотивация родственников на то, что они должны его лечить. Ведь частая история, когда мать говорит: «А Вы знаете, доктор, мы попробуем без лекарств». В этом случае, психиатр, который не может или не сильно понимает в том лечении, которое Вы применяете в отношении больных шизофренией, может ли эта методика как-то ему помочь в решении этих проблем? С.Э. Снижаются агрессия и негативизм, проявляющаяся взаимно между психиатром и семьей… это то, что имеет место. Тактика направления семьи к психотерапевту адекватна. «Займитесь ими, мне с ними тяжело». А.Я. Варга Елена Григорьевна! Это на самом деле разговор о том, как может сопрягаться медицинская модель и системная модель. И пока что, однозначных ответов на этот вопрос, нет. По моему опыту, что происходит между психиатром и психотерапевтом – отсутствие общего языка. Отношения Сергея и врача аналогичны отношениям в клиентской семье. Между родителями пациента такое же псевдо-сотрудничество, которое существует между психиатром и психотерапевтом. У папы было тайное знание, которое он разделял со своей матерью ( бабушкой пациента), Вы, встав функционально на его место, разделяете тайное знание с теорией Боуэна. Если врача поставить структурно на место мамы, то воспроизведутся отношения между супругами. Вы говорите: «Теория Боуэна – это не то, что надо знать психиатру, пусть лечат лекарствами». Елена Григорьевна, вы спрашиваете, можно ли повысить критичность к болезни. Для системного терапевта так вопрос вообще не стоит. Он в этих категориях вообще не мыслит. Сомнительно вообще наличие болезни. Для Вас это безусловно, а для нас это сомнительно. Е.Г. Костюкова: Тогда системный терапевт может сказать, что мне не нужны ваши лекарства, я обойдусь без них. А.Я. Варга Многие так и говорят. А кто-то говорит не в терминах болезни, а в терминах состояний. Е.Г. Костюкова: Так можно договориться. А.Я. Варга Так мы и пытаемся. Но, что очень важно для продуктивного сотрудничества, чтобы было общее поле знаний. Вашего психиатра, Сережа, конечно же, лучше всего посвятить в тайну теории Боуэна. С.Э. Скажите, а как мотивировать врача на изучение этой теории? А.Я. Варга Ваша задача быть открытым. С.Э. Дело в том, что я не скрываю знаний и не делаю из этого секрета. Но, зачастую, когда начинаешь что-то объяснять, получаешь ответ: «Перестаньте психологизировать, здесь болезнь и ее надо лечить лекарствами». И все. Е.М. Вроно Межведомственные перегородки – беда несотрудничающего социума. Мы живем с вами в этом. Но пускай хотя бы психиатр и психотерапевт не считают друг друга существами разных видов! Может быть, взаимодействие психотерапевта и психиатра попытаться сделать более полноценным? С.Э. Здесь важно заметить, что при обсуждении семейного взаимодействия, человек вспоминает о своей семье. Если я, например, изучал и строил свою генограмму, то психиатр, скорее всего этого не делал. Возникают проекции на собственный семейный опыт… Психиатр ко мне направляет пациента, но не хочет заниматься психологическими взаимодействиями. Врач видит симптомы и лечит лекарствами. Пример с вопросом о критике. Говоря с пациентом о его поведении, я его понимаю, я поговорил с ним на его языке, при родителях. Я понимаю, что с ним происходит и не рассматриваю это, как разлад поведения. У него есть свои объяснения, которые он для себя находит. Предположим, у меня есть волшебная палочка, я ей взмахнул, и наш пациент вдруг «прозрел». Он сказал: «Какая антигравитационная машина, мне же 19 лет! Я взрослый человек. Мне нравится вон та девочка. Я женюсь на ней!» Что будет в этой семье? А.Я. Варга Каждый в свой родительский треугольник «засосется». Чтобы он такое сказал, надо сначала прародительские семьи прорабатывать. С.Э. Но у меня же есть волшебная палочка! А.Я. Варга Вот она в этом и есть. С.Э. Но она тем и хороша, что действует медленно! Если я быстро ей взмахну, будет несколько несчастных людей. Е.Г. Костюкова: То есть Вы думаете, что можете психотерапевтически оборвать психоз? С.Э. Нет, не могу. Е.Г. Костюкова: Так, какую роль Вы отводите психиатру? С.Э. Это основной специалист, который ведет пациента. Это человек, который устраняет симптомы психического заболевания. Говоря о системном взаимодействии, можно сказать, что к психиатру приходит пациент… Е.М. Вроно К Вам приходят: мать, сын и психиатр. С.Э. Простите, но так не бывает. Чаще всего психиатр стремится уклониться от участия в этом взаимодействии, время, дела… Часто психиатр говорит, что вообще не может понять, как я могу общаться с этой семьей целый час. Е.Г. Костюкова: Как Вы считаете, продуктивный это контакт, который у Вас с психиатром? С.Э. Я думаю, да. Те эмоциональные трудности, которые возникают в общении психиатра с семьей, я помогаю разрешить. Е.Г. Костюкова: Скажу, как психиатр, что этот врач перекладывает на Вас свои проблемы. И речь сейчас идет не о больном. Мне кажется, как психиатру, что в идеале, думая об одном пациенте, психиатр должен был бы со своей стороны, рассказать о том какие у него есть трудности и соображения. Я сделал то-то и то-то, осталось вот это. Больной не адаптируется в семье, там кривые отношения, мама его подавляет. Я это вижу, но сделать ничего не могу. У меня часа на них нет, и методики нет. Я понимаю, что дошла до границы своей компетентности. Поэтому я Вас прошу включиться вместе со мной. В это время Вы включаетесь, но учитывая мои потребности в отношении этого больного. Вы говорите, что Вы знаете какую-то методику, которую я не обязана знать досконально. С.Э. Простите, а не будет ли это выглядеть с моей стороны высокомерно, если я буду говорить, что знаю то, чего психиатр не знает? А.Я. Варга Вы знаете то, что она не знает. Более того, она знает, что Вы знаете, что она не знает. (Смех) Просто она говорит, что ей это и знать не нужно… (Смех) Е.Г. Костюкова: Если честно, я , как психиатр, чувствую себя очень обиженной и ущемленной, уж не знаю, в какой треугольник я попала. Тут все говорят, что психиатру ничего не надо ни знать, ни понимать… вообще с ним общаться не надо. А. Ф. Шадура В том-то и дело. Недавно один психиатр спрашивает, когда узнал, что я психотерапевт, с семьями работаю, он говорит: «А что, Вы их как-то диагностируете» Я спросил: «А что Вы имеете в виду?» - «Сказать про семью могли бы что-нибудь?» Я подумал, сам вопрос-то откуда возник? А вот из того самого. А.Я. Варга Конечно, потому что никто ничего не рассказывает… А. Ф. Шадура Рассказать никто не может… Е.Г. Костюкова: Конечно, психотерапевты говорят на своем языке, психиатры – на своем, но попытки понять это с единых позиций, они упираются в то, что «зачем это надо?» А.Я. Варга Нет, нет. Просто, как в той самой рекламе: «Надо чаще общаться». Елена Моисеевна, у нас есть общий язык? Елена Моисеевна не ленится ходить на все эти тусовки. Е.М. Вроно К вопросу о том, работаем мы бригадой или нет. Даже при том, что разные языки. Возникает пациент. Елена Григорьевна, при всем ее высоком уровне компетентности, упирается в свой предел. После чего она не ленится взять трубку и позвонить Анне Яковлевне или мне, чтобы спросить кому можно направить пациента для того-то и того-то…. И получает обратную связь. Психологи знают: можно клиента к психиатру направить, ко мне или Елене Григорьевне, можно потом перезвонить и про это поговорить. Я, будучи врачом и работая с душевнобольными, знаю, что` я умею, а что я не умею, мне интересно быть с этим знакомой, но я этими приемами не работаю, меня Анна Яковлевна им не учила, я к ней в школу не ходила. Но зато я знаю, кто это умеет. И у меня есть слова для того, чтобы пациента мотивировать, и у меня есть слова для того, чтобы расшифровать обратную связь, которую Анна Яковлевна захочет мне передать. И тогда это получается – бригада. И это сотрудничество, при том, что мы специалисты-смежники, в высшей степени самодостаточные каждый в своей области. Вот в чем дело. С.Э. Мне кажется, что я понимаю, откуда у доктора возникла такая обида. Я, в основном рассказывал только одну историю и говорил только об одном аспекте. Есть, ведь еще и другой, в который я не пытаюсь вмешиваться. Психиатры получают пациентов с улицы, тех, которые бросаются под машины, вешаются, попадают в какие-то трудные ситуации. Им делают по их болезненным запросам, не нужные им операции, кодируют, «лечат»… Приходит женщина и говорит: «Раскодируйте меня, меня заколдовал мой муж». С десяток «специалистов» будет этим заниматься сегодня… Когда больной возбужден, хочет покончить с собой, фиксирован, ему делают инъекции нейролептиков, я не пристаю к нему с разговорами о его семье. В этот момент я ему просто не нужен. В описываемых мною случаях, психиатр сделал свою работу и система попала в кризисную ситуацию. Он продолжает поддерживающую терапию и направил семью к психотерапевту. Он с больным общается в рамках своей медицинской модели, выявляет симптомы и адекватно назначает лекарства. А.Я. Варга Что делал Мюррей Боуэн? Он собирал врачей и рассказывал им о своей теории. Он не был сильно популярен, и особенно в годы своей практики, но все равно, не оставлял попыток достучаться до коллег. С.Э. Я могу сказать, что как раз благодаря боуэновским треугольникам мне и удается общаться. Я не считаю свою позицию хитрой, потому, что я ничего не скрываю. У меня есть некоторое удовлетворение оттого, что я что-то знаю, но я не считаю себя в праве утаивать какое-то знание от своих коллег, но я не могу дать то, что не берут. А.Я. Варга Это правда. Единственный выход – предлагать неизменно. С.Э. Когда ко мне приходит семья, я начинаю работать. У пациента возникает обострение, вроде того, которое я описывал. Ведь это произошло после нашей встречи. Если психиатр мне говорит: «Вообще-то Вам надо прекращать эту всю психотерапию, потому что от этого больному от этого только хуже. Вы там чем-то не тем занимаетесь.» или «Я им сказала, что не надо к Вам больше ходить». Я не могу это более никак понять кроме, как с позиции триангуляции. Если я не учитываю этот треугольник, у меня возникает естественная агрессия. Я трачу силы, время, работаю, зачем? Е.Г. Костюкова: Мне это вообще не понятно. Если речь идет об одном пациенте, которому помогают два смежника, ни один из этих смежников не может сказать другому: «хватит тебе с ним работать». С.Э. На практике происходит и так. ХХХ Тогда это не говорит о том, что специалисты в коалиции, это говорит о том, что они находятся в конкуренции. Конкуренция прослеживается в Вашей речи. «Врач ответственен за результат» «Я в это не вмешиваюсь». Это говорит о том, что взаимодействия, взаимопонимания не произошло между вами, как специалистами. А.Я. Варга: Они поделили сферы. С.Э. Мы функционируем в разных плоскостях… Хирург приходит в психиатрический стационар, лечит панариций, делает рекомендации. Е.Г. Костюкова: И Вы считаете, что это правильная схема взаимодействия психиатра и психотерапевта вокруг душевнобольного пациента, что такая же модель должна быть, как психиатр и хирург, который вскрыл панариций, это сопоставимо, должно быть одинаковым? С.Э. Вы знаете, наверное до меня только что дошло, что хочет аудитория мне втолковать. Это замечательно, если психиатр, который лечит лекарствами, информирован в области системной теории и наоборот. Это замечательно, но в реальности это происходит по-другому. Я говорю о более простой и часто распространенной модели… о том, что знание «треугольников», позволяет мне ту конкуренцию, ту конфронтацию, в которой я бывал со специалистом, который имеет в голове медицинскую модель. И если психиатр захочет изучать системную теорию… Вы говорите, что для психиатра, с которым я работаю, это удача, но у вас большое количество высококвалифицированных системных терапевтов! У нас немного другая ситуация… А.Я. Варга: Давайте поговорим по представленным случаям, раз уж я обещала. Вернемся ко второй генограмме. Там где Вы их позвали всех вместе, а они не пришли. Их нельзя сразу вместе. Этот человек, позволяет этому выпадать из треугольника и становиться адаптивным (А.Я. показывает на генограмме на символические обозначения братьев). А этот (указывает на обозначение отчима и.п.), оттягивает маму. Чтобы их вовлекать, надо звать и.п. и брата, и Вы. А потом маму и отчима, и Вы. А уж потом… Вы не можете игнорировать эти треугольники и сметать их границы, приглашая их всех сразу. С.Э. Мне это известно только заочно, но я знаю, что они навещают его по очереди, сотрудничают. Я надеюсь, что они еще появятся. А.Я. Варга: Может быть и появятся… Поскольку состояние улучшается, они могут считать, что и не надо… (шум голосов, споры, обсуждение) А.Я. Варга: Я хочу обратить внимание … на живое обсуждение! А.Ф. Шадура: Да, очень было интересно… А.Я. Варга: Замечательно, и вообще приятно… Е.Г. Костюкова: Интересно очень, спасибо… (шум голосов, обсуждение) А.Я. Варга: В общем, изоморфизм системы – вещь непреодолимая. У Вас с коллегами, по работе с конкретным случаем, скорее всего, будут такие же отношения, как в этой семье. А.Ф. Шадура: Психиатр, который с Вами работает, еще заразится… (смех) А.Я. Варга: Это системные взаимоотношения. Е.М. Вроно Не зря Боуэн говорил, что если возбуждаются больные в отделении, значит конфликт у ординаторов в ординаторской… С.Э. Но этот системный взгляд, он снимает напряжение и в нашем треугольнике. Е.М. Вроно: Ваша работа в значительной степени направлена на то, чтобы снижать тревогу у лечащего врача. Тревога, как известно, дезорганизует. А.Ф. Шадура: А дальше, следует надеяться на то, что, раз что-то получается, появится и интерес к тому, что Вы делаете. А.Я. Варга: И очень приятно, что теория Боуэна применяется. Е.М. Вроно: Она и родилась в «сумасшедшем доме»… А.Я. Варга: Она из него и не выходит… (смех, обсуждение, шум голосов, участники расходятся)
