Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет

Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Ставропольский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации»
Кафедра поликлинической педиатрии
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
поликлинической педиатрии
д.м.н., профессор Н.А. Федько
«___»_________________20__ г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
к практическому занятию для студентов
по учебной дисциплине «Поликлиническая педиатрия»
студентов 6 курса специальности «Педиатрия»
Раздел
1. Содержание профилактической работы врача педиатра с
детьми и подростками в поликлинике и на дому.
Тема 6. Профилактика заболеваний детей раннего возраста.
Обсуждена на заседании кафедры
«26» августа 2015г.
протокол № 1
Методическая разработка составлена
ассистентом, к.м.н. Шайтановой В.Н.
«___»_______________20___г.
Ставрополь, 2015 г.
2
Раздел I: Содержание профилактической работы врача педиатра с детьми и
подростками в поликлинике и на дому.
Тема 6. Профилактика заболеваний детей раннего возраста.
2.Актуальность темы: в процессе онтогенеза генетическая программа реализуется
поэтапно. Первый год жизни – один из критических периодов в связи с высокими темпами
роста и развития. Кроме того, из-за большой гетерохронности созревания основных
регулирующих систем организма – нервной, эндокринной, иммунной – крайне
разнообразны варианты развития ребенка по соматотипу, нервно-психическому статусу,
иммунологическому «поведению», метаболическому гомеостазу. В этом возрасте
особенно справедлив индивидуальный подход к комплексной оценке здоровья и развития
ребенка.
3.Учебные и воспитательные цели:
3.1.Общая цель: научить принципам и методам профилактики заболеваний детей
раннего возраста (анемии, рахита, спазмофилии), принципам диспансерного наблюдения
детей с аномалиями конституции.
3.2.Частные цели (задачи):
В процессе занятия студент должен усвоить:
 содержание работы врача-педиатра с детьми и подростками в поликлинике и на
дому;
 назначение и проведение комплексов массажа и гимнастики у детей раннего
возраста;
 методику проведения лечебной физкультуры, массажа и физиотерапевтических
методов лечения у детей с различными заболеваниями;
 методику проведения закаливания детей раннего возраста.
Студент должен уметь:
 собрать и оценить социальный, биологический и генеалогический анамнез;
 провести антропометрическое обследование ребенка: измерение массы тела,
окружности грудной клетки, окружности головы; оценку физического развития
ребенка на основании использования данных антропометрических стандартов и
индексов;
 определить группу здоровья ребенка на основании комплексной оценки состояния
здоровья;
 провести клиническое обследование здорового и больного ребенка: осмотр,
аускультация, перкуссия, пальпация;
 произвести расчет и коррекцию питания больных детей различных возрастов и
групп здоровья;
 составить режим дня для больных детей различных возрастов и групп здоровья;
 составить индивидуальный календарь профилактических прививок;
 оформить медицинскую документацию:
 историю развития (ф-112) и историю болезни ребенка;
 карту профилактических прививок (ф-063).
4. Схема интегративных связей:
Кафедра ПДБ - общий клинический осмотр, вскармливание детей раннего возраста.
Кафедра детских болезней – клиника, диагностика и лечение анемии, рахита,
спазмофилии, аномалий конституции у детей.
Кафедра фармакологии – фармакодинамика препаратов для лечения заболеваний детей
раннего возраста (анемии, рахита, спазмофилии, аномалий конституции у детей).
Кафедра физиотерапии – восстановительное лечение при заболеваниях детей раннего
возраста (анемии, рахита, спазмофилии, аномалий конституции у детей).
Кафедра физвоспитания, лечебной физкультуры и врачебного контроля - методика
проведения лечебной физкультуры, массажа и физиотерапевтических методов лечения у
3
детей с различными заболеваниями; методика проведения закаливания детей раннего
возраста.
5. Вопросы для самостоятельной работы и самоконтроля студентов во вне
учебное время.
5.1. Формулировка вопроса:
5.2.
Формулировка
установочной
инструкции:
1.
Диагностика,
лечение
и 1.
Продумать
диагностический
профилактика аномалий конституции.
алгоритм для постановки диагноза анемии,
рахита,
спазмофилии,
аномалий
2.
Диагностика,
профилактика
и конституции у детей.
лечение спазмофилии.
2.
Оценить социальный статус семьи
и возможность проведения адекватной
3.
Диагностика, лечение и особенности терапии и реабилитации.
профилактики анемии у детей раннего 3.
Составить план наблюдения за
возраста. Лабораторный контроль.
ребенком
с
анемией,
рахитом,
4.
Ранняя
диагностика,
лечение, спазмофилией, аномалиями конституции у
профилактика
рахита
у
детей. детей на участке.
Реабилитация.
4.
Составить план восстановительной
5.
Наблюдение и лечение детей с терапии в условиях детской поликлиники.
расстройствами питания в условиях 5.
Дать
рекомендации
по
поликлиники. Профилактика их развития, индивидуальному
календарю
реабилитация.
профилактических прививок.
6.
Гипервитаминоз витамина D.
Проанализировать
особенности
оформления медицинской документации.
6.Рекомендуемая литература студенту.
Основная
1. Лекционный материал.
2. Поликлиническая педиатрия. Учебник для вузов, под ред. проф. А.С.Калмыковой. Москва, «ГЭОТАР-Медиа». – 2007.
3. Справочник педиатра. Учебное пособие (под ред. В.О. Быкова, А.С. Калмыковой). –
Изд. 3-е, переработанное и дополненное. – Ростов-на-Дону, 2007.
4. Калмыкова А.С. Ткачева Н.В., Марочкина Л.И., Климов Л.Я, Зарытовская Н.В.,
Кулешова О.К., Шайтанова В.Н., Феодосиади О.С. Здоровый ребенок от рождения до 7
лет.- Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, врачей интернов. Ростов-на-Дону.- «Феникс»..- 2008.- с.335.
Дополнительная
1. Пропедевтика детских болезней. Учебник для вузов, под ред проф. А.С. Калмыковой.
Рек. ФИРО. – Москва «ГЭОТАР Медиа». - 2010
2. Методика клинического обследования здорового и больного ребенка со схемой
истории болезни. Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов,
врачей интернов. Рек. УМО по мед. и фарм. образ. Вузов России.- - Ставрополь.2011.
3. Уход за здоровым и больным ребенком. Учебное пособие для студентов медицинских
вузов. Рекомендовано УМО по мед. и фарм. образ. Вузов России. – Ростов-на-Дону,
изд. «Феникс». - 2006.
4. Руководство по практическим умениям педиатра (под ред. В.О. Быкова). - Ростов-наДону, изд. «Феникс». - 2009.
5. Шабалов Н.П. Детские болезни. – СПб, 1999.
6. Классификация основных заболеваний и синдромов у детей (методические
рекомендации). - Ставрополь, СГМА, 2002.
4
Уход за здоровым и больным ребенком. Учебное пособие для студентов медицинских
вузов. Рекомендовано УМО по мед. и фарм. образ. Вузов России. – Ростов-на-Дону,
изд. «Феникс». - 2006.
8. Голубева Л.Г. Массаж и гимнастика для самых маленьких. – М., 1998.
9. Коровина Н.А, Заплатников А.П., Захарова И.Н. Железодефицитные анемии у детей:
Руководство для врачей. – М., 2006.
10. Коровина Н.А., Чебуркин А.В., Захарова И.Н. Профилактика и лечение рахита у детей.
М., 2004.
11. Неудахин Е.В., Таболин В.А., Короткий Н.Г. Диатезы у детей. – М., 1998.
12. Струков В.И. Рахит у недоношенных детей (лекция для врачей). Польша, 2000.
7. Вопросы для самостоятельной работы студентов во внеучебное время:
1. Диагностика, лечение и профилактика аномалий конституции.
2. Диагностика, профилактика и лечение спазмофилии.
3. Диагностика, лечение и особенности профилактики анемии у детей раннего
возраста. Лабораторный контроль.
4. Ранняя диагностика, лечение, профилактика рахита у детей. Реабилитация.
5. Гипервитаминоз витамина D.
8. Аннотация прилагается.
9. Контроль результатов усвоения темы - ситуационные задачи (Типовые
ситуационные задачи для итоговой государственной аттестации выпускников вузов по
специальности «Педиатрия». – ГОУВЦНМЦ, М., 2006);
-тесты исходного (претест) и итогового (посттест) уровня знаний (Типовые
тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших
медицинских учебных заведений по специальности 0400200 «Педиатрия». – ГОУ
ВУНМЦ, М., 2006).
10 . Методические рекомендации студентам по выполнению программы
самоподготовки:
10.1. Ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки.
10.2. Восстановите приобретенные на предыдущих курсах и ранее изученным
темам знания.
10.3. Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия.
10.4. Уясните, как следует пользоваться средствами решения поставленных задач.
10.5. Обратите внимание на возможные ошибки при постановке
дифференциального диагноза.
10.6. Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания.
7.
5
8. Аннотация по теме занятия:
Наибольшее значение для участкового врача имеет железодефицитная анемия
детей раннего возраста. Анемия - малокровие - снижение гемоглобина в единице объема
крови. Норма (нижняя граница) до 5лет - 110 г/л, старше - 120 г/л. По данным ВОЗ
частота дефицита железа - у каждого 3-4 ребенка, особенно часто во 2 полугодии жизни и
в подростковом возрасте. Часто железодефицитная анемия предполагает одновременный
дефицит витаминов, белков, микроэлементов.
Причины развития анемии: недостаточное поступление в организм компонентов,
необходимых для нормального кроветворения (алиментарные факторы) и препятствия для
нормального всасывания этих компонентов в кишечнике (синдром мальабсорбции,
болезни ЖКТ). Способствуют развитию анемии раннее искусственное вскармливание,
нерациональное питание ребенка, вегетарианство, частые болезни, рахит, гипотрофия,
недоношенность. Фетальных запасов железа после рождения хватает доношенному
ребенку до 5-6 месяцев, у недоношенного запасы еще меньше, депонируется железо в
основном в последние месяцы беременности.
Клинические проявления анемии соответствуют степени снижения гемоглобина:
1 степень - 110-90 г/л, легкая,
2 степень - 90-70 г/л, среднетяжелая,
3 степень - менее 70 г/л, тяжелая.
К клиническим вариантам железодефицитной анемии относят физиологическую
анемию младенцев, анемию недоношенных и хлороз.
Критерии - по общему анализу крови:
-снижение уровня гемоглобина,
-цветной показатель в норме - 1, 0-0,9, железодефицитные анемии являются
гипохромными (т.е. цветной показатель менее 0,9),
-общее количество эритроцитов мало изменено, иногда тенденция к снижению,
-количество ретикулоцитов умеренно повышено, т.е. регенерация нормальная - 0,60,8 %,
-изменение морфологии эритроцитов, преобладает микроцитоз.
В настоящее время современная аппаратура позволяет глубже анализировать
морфологию эритроцитов: среднее содержание Нв в эритроците, MCV -средний объем
эритроцита, толщину, диаметр эритроцитов, индекс сферичности.
Из показателей обмена железа имеют диагностическое значение:
o уровень сывороточного железа, (менее 14,5 мкмоль/л);
o общая железосвязывающая способность крови (норма - 45-72 мкмоль/л);
o насыщение трансферрином (норма-20-50%).
Профилактика антенатальная: выдерживание 2-х летнего интервала между
беременностями; «гемоглобиновое» оздоровление» матери - контроль крови, курсы
глютамевита, других комбинированных поливитаминов; женщинам из группы риска
(многоплодная беременность, нарушения маточно-плацентарного кровообращения,
нерациональное питание, роды от 4 и более беременности, возраст более 30 лет) препараты железа с 30 недель.
Постнатальная профилактика проводится детям с 1 месяца, недоношенным,
девочкам - подросткам в период становления менструальной функции, детям из
высокогорных районов, с 2 месяцев детям из группы риска (от матери с ЖДА,
многоплодная беременность, раннее искусственное вскармливание, дети с массой более 4
кг.) Очень важна своевременная диагностика - исследование крови всем в 3 месяца и в
год, из группы риска - в 1 месяц.
Диспансеризация детей с анемией проводится в течение 6-12 месяцев от
нормализации картины крови. Динамическое наблюдение за больным, получающим
препараты железа, проводится каждые 10-14 дней, включает клинический осмотр и анализ
крови. После нормализации гемограммы целесообразно продолжение ферротерапии в
6
поддерживающих дозах еще 2-3 месяца, диспансеризация проводится 1 раз в месяц, в
дальнейшем ежеквартально.
Противорецидивные мероприятия включают рациональное сбалансированное
питание, витамины, профилактические дозы препаратов железа и микроэлементов,
использование свежего воздуха, профилактику интеркуррентных заболеваний.
Рахит – заболевание детей первых лет жизни, проявляющееся недостаточностью
минерализации костей, в основе которого - дефицит витамина Д. Риск развития рахита
имеют
дети, находящиеся на искусственном вскармливании неадаптированными
смесями, получающие преимущественно вегетарианские прикормы, недоношенные,
имеющие хронические расстройства пищеварения (синдром мальабсорбции, хронические
заболевания печени), длительно получающие противосудорожные препараты.
К рахиту в настоящее время относятся и заболевания, имеющие врожденный
характер, или развивающиеся на фоне нарушений обмена веществ (витамин-Д-зависимый,
витамин-Д-резистентный рахит и т.д.).
При постановке диагноза рахита учитывают клинику, биохимические показатели
(щелочная фосфатаза, кальций и фосфор крови), данные рентгенологического
исследования костей. Показания для госпитализации: рахит III степени, необходимость
проведения дифференциальной диагностики, сочетанный характер патологии, требующий
стационарного пребывания. Во всех остальных случаях рахит лечится амбулаторно.
Лечение рахита включает коррекцию питания с максимальной длительностью
охранения естественного вскармливания, режимные моменты (длительное пребывание на
свежем воздухе), массаж, гимнастику. Основа медикаментозного лечения – препараты
витамина Д3. В начальном периоде используются суточные дозы 500-625 МЕ вместе с
цитратной смесью или курсом УФО, в периоде разгара дозы увеличиваются до 2-5 тыс.
МЕ в сутки, курсовая доза 200-400 тыс. МЕ. Критерии окончания лечения – нормализация
лабораторных показателей. После окончания курса лечения применяются
профилактические дозы витамина Д одновременно с комплексом витаминов А, В, АТФ.
Препараты кальция и фосфора показаны недоношенным детям.
Специфическая профилактика рахита у доношенных детей начинается с 3недельного возраста в суточной дозе 500 МЕ, предпочтение отдается круглогодичному
способу. У недоношенных детей профилактику начинают с 10-14 дней жизни в дозе 600800 МЕ в сутки.
Диспансерное наблюдение: педиатром и специалистами дети осматриваются в
декретированные сроки. Анализы крови, мочи, кровь на кальций и фосфор 2 раза в год.
Лечебно-оздоровительные мероприятия включают профилактический прием витамина Д,
сбалансированность питания, рационализацию режима жизни, гимнастику, закаливание.
Продолжительность диспансеризации до 3 лет.
Спазмофилия – заболевание, встречающееся у детей первых 2 лет жизни.
Считается, что спазмофилия и рахит – две разные фазы расстройства обмена кальция и
фосфора, которое развивается в результате недостатка витамина Д. При спазмофилии
отмечаются гипокальциемия (при рахите мене выражена), алкалоз (при рахите, наоборот,
ацидоз), гипофункция паращитовидных желез (при рахите их функциональная активность
повышена). Основные клинические проявления – спазм (ларингоспазм, карпо-педальный
спазм) и судороги. Для лечения применяют противосудорожные препараты и препараты
кальция. Через 3-5 дней после начала приема препаратов кальция при исчезновении
симптомов спазмофилии проводят антирахитическое лечение. Диспансерное наблюдение
по схемам диспансеризации детей с рахитом.
Гипервитаминоз Д чаще развивается у детей 3-12 месяцев и проявляется потерей
аппетита, периодической рвотой без видимых причин, жаждой, падением веса, запорами.
Лечение больных должно осуществляться в условиях стационара. Участковый педиатр
при подозрении на интоксикацию витамином Д должен немедленно отменить его, изъять
из питания ребенка высококальциевые продукты, отменить препараты кальция, назначить
7
обильное питье. Если лечение начато несвоевременно, спустя 2-3 месяца от начала
заболевания. возможны осложнения: поражения почек, выраженная сосудистая
гипертензия, отставание в физическом развитии, нарушения иммунитета.
Диспансеризация проводится не менее 3 лет, первые 6 месяцев осмотры педиатра
не реже 1 раза в месяц, в последующем 1 раз в 2-3 месяца. Обязательны контроль
артериального давления, пробы Сулковича, анализов мочи, уровня кальция крови. В
длительном наблюдении нуждаются дети, перенесшие гипервиатминоз Д с ренальным
синдромом, гиперкальциурией и гиперкальциемией. При формировании пиелонефрита
диспансеризация проводится по соответствующей схеме. Противорецидивные
мероприятия включают диету с исключением высококальциевых продуктов (жидкость не
ограничивается), антианемическую терапию, витаминотерапию.
Диспансерное наблюдение за детьми с аномалиями конституции проводится по
схемам для здоровых детей.
Экссудативно-катаральный
диатез
–
состояние
реактивности,
характеризующееся склонностью к рецидивирующим инфильтративно-десквамативным
поражениям кожи и слизистых оболочек, развитию аллергических реакций, обменным
нарушениям. У детей имеется склонность к задержке воды, натрия, ацидозу,
гипопротеинемии, гипергликемии, гиперлипидемии.
Наблюдение за детьми с экссудативно-катаральным диатезом осуществляется с
привлечением аллерголога и дерматолога по показаниям. Лечебно-оздоровительные
мероприятия должны начинаться антенатально с исключения в питании беременной
женщины аллергизирующих продуктов. Максимально сохраняется естественное
вскармливание, при искусственном вскармливании используются адаптированные смеси,
введение прикормов проводится на месяц позже физиологических роков под контролем
пищевого дневника. Создается гипоаллергенный быт, коррегируется диета, санируются
очаги хронической инфекции. Применение лекарственной терапии должно быть строго
регламентировано, исключается полипрагмазия. Возможно применение антигистаминных,
седативных препаратов, средств, укрепляющих сосудистую стенку. Диспансерное
наблюдение до 3 лет, но не менее года стойкой ремиссии.
Лимфатико-гипопластический диатез проявляется системным увеличением
лимфатических узлов, аденоидными разрастаниями, увеличением носоглоточных
миндалин, тимомегалией, нарушением функции органов эндокринной системы,
склонностью к аллергическим реакциям.
К наблюдению за детьми с лимфатико-гипопластическим диатезом привлекаются
эндокринолог и иммунолог. Осмотры специалистов 2 раза в год в первые 3 года жизни,
далее ежегодно. Общие анализы крови и очи делаются 1 раз в 3 месяца, при тимомегалии
показана иммунограмма, 17-ОКС в моче, рентгенография грудной клетки, ЭКГ 1 раз в 6-8
месяцев. Лечебно-оздоровительные мероприятия включают диетические моменты:
исключение перекорма, введение овощных прикормов; профилактику стрессовых
ситуаций, профилактику острых заболеваний, индивидуальный уход. Проводится 3-4
курса реабилитационной терапии в год: адаптогены и стимулирующие средства,
стимуляция надпочечников, иммуномодуляторы по показаниям, обязательные комплексы
массажа, гимнастики, закаливания по щадящим методикам. Продолжительность
наблюдения минимум до 7 лет.
Нервно-артритический диатез – состояние, характеризующееся повышенной
нервной возбудимостью, склонностью к кетоацидозу, ожирению, развитию подагры,
заболеваниям суставов, патологии почек. В основе – нарушения обмена мочевой кислоты,
функции печени, высокий уровень возбудимости нервной системы. Возможно развитие
ацетонемических кризов.
Наблюдение за детьми с нервно-артритическим диатезом проводится педиатром
совместно с невропатологом и эндокринологом, которые осматривают детей 1 раз в 6
месяцев. Методы исследования включают определение мочевой кислоты, анализы мочи и
8
крови 2 раза в год, ацетон в моче по показаниям. Медикаментозная терапия – курсы
пантотената кальция, оротата калия, индометацина. При ацетонемической рвоте показано
применение эссенциале форте 1-2 недели, витамин В12, внутривенно растворы глюкозы,
физраствор, ККБ, витамин С, сода. Лечебно-оздоровительные мероприятия: диета с
ограничением пуринов и белка, коррекция рН мочи, нарушений со стороны ЦНС
(седативные препараты), ферментотерапия, организация охранительного режима жизни,
реабилитационная терапия проводится по 2-3 недели 4 курсами в год. Диспансерное
наблюдение до перевода во взрослую поликлинику.