ТЕМА: РЕДКИЕ ПРИЧИНЫ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ Воробей А.В. УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Классификация ГИК 2. Статистика источников кровотечений 3. Особенности неязвенных ГИК, алгоритм диагностики, методы гемостаза 4. Ангиодисплазии, аорто-кишечные свищи 5. Аневризмы системы чревного ствола 6. Другие редкие ГИК. Заключение. Классификация кровотечений из пищеварительного тракта: из верхних отделов ЖКТ (ротоглоточные, эзофагеальные, ГДК) 36102/100000 в США, мужчины в 2 раза чаще из нижних отделов ЖКТ (ИК) неустановленной этиологии — 5-10% (раньше было 20-25%) ГИК=ЭГДК+ИК Классификация ГИК: 1) По локализации: а) из верхних отделов ЖКТ из ротоглотки эзофагеальные ГДК б) из нижних отделов ЖКТ тонкокишечные кровотечения ободочно-кишечные кровотечения ректальные кровотечения в) Неустановленной этиологии 2) По механизму кровотечения: Из аррозии сосуда или его аневризмы в просвет ЖКТ через: - дефект слизистой - язву, дивертикул - !!! в желчные протоки (гемобилия) в Вирсунгов проток (вирсунгоррагия) Этиология ГИК: язвенная болезнь + пептические п/о язвы 70% заболевания ЖКТ + патология вне ЖКТ: 24% -цирроз -тромбозы НПВ, СВ -болезни сосудов ( аневризмы, мальформации, гемангиомы) -болезни крови -гастринома (с-м Эллисона-Золлингера) п/о осложнения (острые язвы)+ -на органах ЖКТ -вне ЖКТ (язвы Кушинга – после нейрохирургических операций, язвы Курлинга – после ожогов) лекарственные язвы ) 3% неясной этиологии — 2% посттравматические — 1% Причины ГДК I. Язвенной природы — 44-49% II. Заболевания неязвенной природы — 51-56% 1) Пищевода, желудка и ДПК — 49-53% 2) ГБС, pancreas — 0,3-0,5% 3) кровеносных сосудов — 0,1-1,4% 4) крови — 0,3-0,9% 5) системные и другие — 0,6-1,1% Причины ГДК Пищевод — 18,5% -варикоз при ПГ — 10,3% -эзофагит — 5,3% -опухоли — 2,9% Желудок — 46,9% -язва — 21,3% -гастриты — 20,4% -Маллори-Вейса — 5,2% -гастродуодениты ДПК — 27,3% -язва — 22,3% -дуодениты — 5% 2 Редкие причины — 7,3% Мальформации: -опухоли ДПК и pancreas -болезнь Крона -ДВС-синдром -язвы полости рта Особенности ГИК 80% кровотечений из тонкой кишки – это ангиодисплазии проходят самостоятельно или требуют только гемостатической терапии — 80% рецидивы — 25% скрытые или незначительные — большинство Алгоритм диагностики ГИК повторные ФГДС колоноскопия УЗИ – энтерография и ирригоскопия гемокульттест рer rectum аноскопия и RRS доплерография ангиография сцинтиграфия КТ, ЯМР, ПЭТ лапароскопия с тотальной ревизией тонкой кишки диагностическая лапаротомия с интраоперационной ЭС или КС интраоперационное УЗИ печени исключения аневризм а. hepatica Варианты интестиноскопии 1) Фиброэнтероскопия при ФГДС стандартная пуш электронная двухбалонная зондовая интраоперационная ретроградная илеоскопия 2) энтерография 3 3) ирригоскопия 4) колоноскопия стандартная виртуальная хромо флюоро5) Видеокапсульная энтероскопия Методы гемостаза при ИК гемостатики гормоны вазоконстрикторы эндокоагуляция ангиоэмболизация хирургический гемостаз -лигирование сосуда -резекция аневризмы -резекция органа или его части -лигирование геморроидальных узлов -склеротерапия варикоза - разобщающие операции (Таннера, Сатишура) Ангиодисплазии (артериовенозные мальформации): - известно 3 типа - методы диагностики ангиография колоноскопия фиброэнтероскопия видеокапсульная эндоскопия - лечение консервативное эндокоагуляция резекция кишки Прорывы аневризм брюшной аорты - варианты аорто-дигестивные свищи дуодено-протезные свищи - клиника острая боль в животе 4 коллапс пульсирующее образование систолический шум - хирургическое лечение ушивание дефекта органа пищеварения протезирование Аневризмы системы чревного ствола : Истинные Ложные -Прорыв в желудок и ДПК -Гемобилия -Вирсунгоррагия Врожденные Атеросклеротические Сепсис Специфические Посттравматические ПостПН Гемобилия Возникает артерио-билиарная фистула и кровь из желчных протоков через фатеров сосок попадает в 12-перстную кишку. - причины: аневризмы печёночной артерии опухоли, кисты, абсцессы травмы прочие - диагностика ангиография УЗИ КТ, МРТ - хирургическое лечение перевязка a.hepatica com. иссечение аневризмы шов устья аневризмы и тампонада гемигепатэктомия 5 Вирсунгоррагия Прорыв крови в вирсунгов проток и далее через фатеров сосок в 12-перстную кишку. -причины: ложные аневризмы селезёночной артерии ПН кисты pancreas травмы -симптоматика: ангиография триада Гришина И.Н. - хирургическое лечение ангиоэмболизация СА шов устья или иссечение аневризмы гемипанкреатэктомия Другие редкие причины ГИК: опухоли тонкой кишки лейомиомы ДПК гемангиоматоз Пролежни инородными телами внутренние геморроидальные узлы кисты травмы гельминтозы Заключение отсутствие источника ГИК в пищеводе, желудке и ДПК требует детального обследования по алгоритму. необнаружение источника ГИК на экстренной операции при исключении причин ГИК в желудке и ДПК — предостережение от резекции желудка. в большинстве клинических наблюдений диагноз «ГИК неясной этиологии» — результат недообследования пациента. в 80% наблюдений ИК останавливаются самостоятельно. Доплерои ангиография позволяют уточнить причину гемобилии или вирсуногррагии и составить лечебный план строгое соблюдение алгоритма обследования позволит избежать диагностических и тактических ошибок. 6 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Гемангиомы и кисты печени /Борисов А.Е. и соавт.-СПб 2000.144с. 2. Клиническая оперативная колопроктология /Под ред. Фёдорова В.Д.-М.,1994.-335с. 3. Кровотечение из хронических гастродуоденалььных язв у больных внутрипечёночной портальной гипертензией /ХаневичМ.Д. и соавт.-Новосибирск,2003.-197с. 4. Неотложная хирургическая гастроэнтерология /Под ред. Курыгина В.А., Стойко Ю.М., Багненко С.Ф.-СПб.,2001.-469с. 5. Покровский А.В. Заболевания аорты и её ветвей.М.:Медицина,1979.-324с. 6. Пономарёв А.А., Курыгин А.А. Редкие неопухолевые заболевания пищевода, желука и 12-перстной кишки.-Л.: Медицина1987г. 7. 50 лекций по хирургии /Под ред. Савельева В.С.-М.,2003.-406с. 8. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. Савельева В.С.-М.:Триада-х, 2004.-604с. 9. Рылюк А.Ф. Топографическая анатомия и хирургия органов брюшной полости.- Минск, Вышэйшая школа,2003.-413с. 10. Тимербулатов В.М., Сахаутдинов В.Г., Мехдиев Д.И. Дивертикулярная болезньтолстой кишки.-М., 2001.-190с. 11. Черняховская Н.Е. Современные технологии в эндоскопии. М., 2004.- 135с. 12. Черняховская Н.Е., Андреев В.Г., Черенянцев Д.П., Поваляев А.В. Эндоскопическая диагностика заболеваний пищевода, желудка и тонкой кишки. М., Медпресс-Информ, 2006.191с. 7