МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль №
Смысловой модуль №
Тема занятия
Курс
Факультет
Акушерство и гинекология
4
4
Физиология
беременности,родов
и
послеродового
периода. Перинатальная охрана плода. Фармакокинетика
в акушерстве Вопроси медицинской этики и деонтологии.
Вопросы медицинской этики и деонтологии.
6
Медицинский
Винница – 2013
1
1. Актуальность темы.
Знания диагностики беременности, особенно до 12 недель, необходимы врачу любой
профессии, поскольку раннее выявление беременности позволяет своевременно диагностировать
акушерскую и экстрагенитальную патологию и решать вопрос относительно целесообразности
последующего вынашивания беременности. Знание методов исследования беременных
необходимое для успешного усвоения следующих тем и для практической деятельности врача.
При изучении данной темы нужно обратить внимание студентов на важность правильного
определения расположения плода, вставление головки плода в полость малого таза в плане
правильного определения диагноза для выработки тактики ведения родов.
Нужно остановиться на деонтологических моментах при проведении этого занятия,
помнить о впечатлительности психики женщины, особенно во время беременности.
2. Конкретные цели:
Для формирования умений студент должен знать:
1) диагностическую ценность сомнительных, вероятных и достоверных признаков
беременности;
2) современные методы диагностики беременности в ранние сроки;
3) акушерскую терминологию, цель и задание И, II, III, IV приемы Леопольда;
4) правила проведения внутреннего акушерского обследования, его цель и задание;
5) инструментальные методы исследования, которые применяют для определения
положения, позиции, вида и предлежания, а также для установления жизнеспособности плода. В
результате практического занятия студент должен уметь:
1) оценить жалобы женщины, которые возникли в связи с беременностью;
2) составить план обследования беременной у смежных специалистов и лабораторного
обследования;
3) оценить результаты иммунологических тестов или биологических реакций на
определение ХГ;
4) определить положение, вид и позицию плода;
5) определить характер предлежащей части плода;
6) выслушать сердцебиение плода;
7)
определить отношения головки плода к костным ориентире малого таза по данным
влагалищного обследования.
3. Базовый уровень подготовки
Название предыдущей
дисциплины
Медицинская биология
Акушерство
Полученные навыки
Основные вопросы оплодотворения и развития
эмбриона и плода на разных стадиях развития.Методы
обследования.
Нормальная
Оплодотворение.
физиология
Капацитация, клеточный фактор оплодотворения.
Органогенез.
Гинекология
и
Влияние на эмбрион и плод вредных факторов
патологическая физиология
окружающей среды.
Общая гигиена
Гигиена и диетическое питание беременной.
Длительность занятия: 6,1 часа
2
4. План практического занятия
Этапы
занятия
Материалы и
оборудование
1.
Организационные
мероприятия
2. Проверка
знаний
по
теме
занятия
3.Инструктаж
преподавателя
и
решение
ситуационных задач
4.
Демонстрация
тематического
больного
(обследование,
постановка диагноза,
и составления плана
лечения)
5.
Самостоятельная
работа студентов
6.
Обсуждение
результатов
усвоения темы.
7.
Решение
задач на контроль
усвоения.
Фантом, тест
для
определения
беременности,
сантиметровая
лента, акушерский
стетоскоп, кушетка,
влагалищные
зеркала,
гинекологическое
кресло
Фантом, тест
для
определения
беременности,
сантиметровая
лента, акушерский
стетоскоп, кушетка,
влагалищные
зеркала,
гинекологическое
кресло
Учебные пособия и
средства контроля
Мес
то
проведения
Журнал учета посещений
Уче
занятий.
бная
комната
Тесты,
контрольные
Уче
задания
для
проверки бная
начального уровня.
комната
Таблицы, методические
Уче
разработки
для
студентов, бная
структура,
схема комната
ориентировочной
основы
действий
индивидуальная
карта
ОПБ
развития беременности, паспорт , ЖК
матери
(обменная
карта),
история родов, календари для
определения
сроков
беременности и предполагаемой
даты родов, фантом схема
обследования беременной в
женской консультации
В
ремя
в
минут
ах
2
2
1
20
2
40
3
120
индивидуальная
карта
ОПБ
развития беременности, паспорт , ЖК|
120
матери
(обменная
карта),
история родов, календари для
определения
сроков
беременности и предполагаемой
даты родов, фантом, схема
обследования беременной в
женской консультации
Собеседование
Уче
бная
комната
Контрольные задания
3
1
30
Уче
бная
комната
3
1
30
8. Задание на
следующее занятие
Литература,
Уче
методические
разработки, бная
лекции
комната
5
4
Задание для самостоятельного труда во время подготовки к занятию
1. Размеры матки в разные сроки беременности? Как изменяется ее консистенция,
топография?
2. Какие группы признаков беременности вы знаете?
3. Каких лабораторных животных можно использовать для выполнения реакций при
беременности? Почему?
4. Какие тесты используют с целью определения ХГ?
5. Какое имеет значение ХГ и его уровень?
6. Какие аппаратные методы диагностики в акушерстве вы знаете и которые есть
противопоказания к применению их в ранние сроки?
7. Дайте определение членорасположения, положения, позиции и вид плода?
8. Цель и правило выполнения И и II приемы Леопольда?
9. Цель и правило выполнения III и IV приемы Леопольда?
10. Дайте определение большого и малого сегментов головки?
11. Перечислите показы к внутреннему акушерскому исследованию?
12. Охарактеризуйте основные фазы гаметогенеза.
13. Что такое капацитация?
14. Какие основные стадии оплодотворения и вживления?
15. Какие фазы органогенеза?
16. охарактеризуйте моменты развития плодотворных оболочек?
17. Плацента, ее строение и функция.
18. Характеристика критических периодов развития эмбриона и плода.
19. Какое влияние на эмбрион и плод вредных факторов окружающей среды?
20. Какие физиологичные изменения в организме женщины во время беременности?
21. Какие группы препаратов противопоказаны беременным?
22.Какие основные положения деонтологического поведения врача?
Практические задания, которые выполняются на занятии
1. Работа с учебной литературой при низком выходном уровни знаний.
2. После обработки рук, с использованием обеих перчаток провести обзор шейки матки и
влагалища в зеркалах, взять мазки.
3. После обработки рук, с использованием обеих перчаток провести внутреннее акушерское
исследование (одну женщину осматривает преподаватель и не больше 2-х студентов).
4. Определение приемов Леопольда на беременных.
5. Определение положения головки плода во время родов.
6. Провести аускультацию плода.
7 Определить. состояние внутриутробного плода при помощи кардиомонитора под
руководством и при участии преподавателя.
8. Сделайте УЗИ обследования беременной под руководством преподавателя.
5. Содержание темы
Человек подлежит всем биологическим законам размножения высших млекопитающих, то
есть способная к самовоспроизведению, сохранению и продолжению своего рода. Но функция
размножения человека, в отличие от животных подлежит еще и социальным законам, которые
4
позволяют рассматривать каждого конкретного человека как полноценного социального существа
и способствуют формированию здорового, гармонично развитого потомства.
Органы размножения человека, или мужские и женские половые органы, обеспечивают ее
воссоздание, продолжение ли рода. Половые органы состоят из половых желез, в которых
формируются гаметы (половые клетки); половых путей – каналов, по каким гаметы поступают к
месту оплодотворения; и внешних половых органов, которые обеспечивают встречу гамет и их
соединение. Функцию половых органов регулируют подкорковые центры большого мозга,
поясничный и крестцовый отделы спинного мозга, гипоталамус и передняя частица гипофиза.
Половые клетки, в отличие от соматических, содержат гаплоидный набор хромосом.
Мужские половые клетки имеют хромосомы Х или У, женские — только хромосомы X.
Гаметогенез. В плодном периоде первичные половые клетки дифференцируются в
овогонии в яичниках или в сперматогонии — в яичках. На пути от ово- или сперматогоний к
гаметразличают несколько стадий, на протяжении которых осуществляется мейоз: 1) деление
(размножение); 2) рост; 3) дозревание; 4) формирование (этой стадии в овогенезе нет).
Сперматогенез (образование мужских половых клеток — сперматозоонов, или спермиев)
начинается с периода полового дозревания и длится к старости. Длительность развития зрелых
сперматозоонов из начальных клеток, сперматогоний, составляет около 72 дней.
В яичниках, которые дифференцируются, овогоний проходит стадию размножения,
образовывая первичные овоциты. До 7 месяцев внутриутробного развития стадия деления
прекращается и первичные овоциты в профазе И (мейотического деления И) приобретают
оболочки, которые состоят из фолликулярных эпителиоцитов, то есть образуются примордиальные
фолликулы. Для этих примордиальных фолликулов наступает период покоя, который длится к
пубертатному периоду. Количество примордиальных фолликулов у новорожденной девочки
составляет около 2 млн.
На протяжении мейоза последовательно осуществляются 2 деления. Во время
мейотического деления И происходит ряд важных процессов: генетическая рекомбинация путем
кроссинговеру между материнскими и родительскими гомологическими хромосомами;
уменьшение количества хромосом, содержания ДНК, плоидности клеточных потомков;
значительный синтез РНК. Сигналом для завершения мейотического деления II есть
оплодотворение. Вторичный овоцит разделяется с образованием зрелой яйцеклетки (гаплоидный
набор хромосом X ) и второго полярного тела. В процессе мейоза образуются сперматозооны с
разными половыми хромосомами: либо X, либо У.
Путь гамет, оплодотворение и имплантация
Путь сперматозоона. Щелочная среда сперматозоонов временно защищает их от кислой
среды влагалища. На протяжении 2 ч. большинство сперматозоонов являются неподвижными.
Самые подвижные из них пенетрируют слизистую пробку шейки матки (на протяжении 90 с после
семяизвержения). Сокращения матки способствуют продвижению сперматозоонов кверху — к
верхним отделам репродуктивного пути. После обсеменения сперматозооны попадают к маточным
трубам через 5 мин., где они могут находиться до 85 ч. после полового акта. С 200— 300 млн.
сперматозоонов, которые поступают к влагалищу, только около 100 достигают яйцеклетки. Потеря
большинства сперматозоонов происходит во влагалище, и, кроме того, в результате фагоцитоза во
5
всех отделах репродуктивного пути, а также частично во время продвижения их по маточным
трубам к брюшной полости.
Процесс трансформации сперматозоонов, приобретение ими гиперактивных свойств для
пенетрации яйцеклетки, называют капацитацией. Кроме усиления подвижности сперматозоонов
процесс капацитации охватывает также изменение их поверхностных характеристик (устранение
плазматических семенных антигенов, модификация их поверхностного заряда, уменьшения
рецепторной мобильности). Последующая модификация мембран капацитованых сперматозоонов
происходит вблизи яйцеклетки или на протяжении их инкубации в фолликулярной жидкости.
Происходит распад или слияние цитоплазматической и внешней акросомной мембран (акросомна
реакция). Акросомна реакция характеризуется поступлением ионов кальция (Са2+) и является
зависимой от кальційзв`язувального протеина — кальмодуліну. Акросомна реакция может быть
индуктируемой гликопротеидом прозрачной зоны яйцеклетки — является спермальным
рецептором
и
вызывает
к
выходу
акросомных
ферментов
(гиалуронидазы,
нейраминидазоподобного фактора, акрозина и тому подобное), которые способствуют пенетрации
яйцеклетки сперматозооном. Таким образом, капацитация готовит сперматозооны к акросомной
реакции и дальше к пенетрации прозрачной зоне.
Путь яйцеклетки охватывает интервал от овуляции к проникновению яйцеклетки в матку.
Яйцеклетка может быть оплодотворенной только на протяжении ранней стадии ее пребывания в
маточной трубе. Фимбрии маточной трубы непрерывно двигаются над яичником, чтобы ухватить
яйцеклетку. Проникновение яйцеклетки в брюшное отверстие маточной трубы обеспечивается
сокращением мускульных волокон фимбрий, которые способствуют контакту с поверхностью
яичника. Подтверждением возможных вариаций этого механизма являются случаи оплодотворения
у женщин, которые имеют лишь один яичник и одну маточную трубу, размещенные из
противоположных сторон. Нарушение пути яйцеклетки может быть связано с прирожденным
дефицитом фимбрий маточных труб (синдром Картагенера) . Мускульные сокращения маточных
труб происходят в большей степени в направлении вперед — назад. В большинстве случаев
прохождения яйцеклетки через маточную трубу длится около 3 дней.
Оплодотворение. Путь яйцеклетки через ампулу к перешейку маточной трубы длится
около 30 ч. В перешейке яйцеклетка задерживается на протяжении такого же времени, а затем
начинает быстро передвигаться дальше через трубу. Ее движение обеспечивается
перистальтическим сокращением маточной трубы, миганием венок ее эпителия, а также
передвижением секреторной жидкости. Первое клеточное деление зиготы — клетки, что
образуется в результате оплодотворения яйцеклетки сперматозооном, — происходит
приблизительно через 24 ч, следующий — через 12 ч. В зиготе начинается синтез ДНК и белка.
Зародыш попадает к матке в стадии морулы (от 16 до 32 бластомеров клеток). Когда морула
достигает матки, в ней формируется полость, заполненная жидкостью, и морула превращается в
бластоцисту. Бластоциста дифференцируется на внутреннюю клеточную массу (эмбриобласт),
что дает начало эмбриону (через ряд стадий), и трофобластэ — предшественник хориона плаценты.
После завершения эмбрионального периода (8 недель) эмбрион считается плодом.
Важным условием для наступления беременности является синхронность в изменениях
эндометрия и развития оплодотворенной яйцеклетки. Во время каждого менструального цикла в
слизевой оболочке матки происходят морфологические изменения, благоприятные для успешного
вживления бластоцисты. Если циклические изменения эндометрия опережают развитие
яйцеклетки, то оплодотворение может нарушаться. Экспериментальное оплодотворение и развитие
6
оплодотворенной яйцеклетки (плодного яйца) у человека могут происходить в полости матки к
необходимым изменениям эндометрия. Этот факт опровергает спекулятивные концепции, согласно
с которыми контрацептивный эффект лекарственных средств, которые убыстряют прохождение
яйцеклетки через маточную трубу, связанный с тем, что яйцеклетка попадает в матку в период,
когда эндометрий еще не готов к ее вживлению. Сложность проблемы репродукции человека
экспериментальное подтверждается и тем фактом, что эктопическая беременность (редко
наблюдается у животных) не наступает после закрытия маточных отверстий трубы в женщины
непосредственно после оплодотворения; эмбрион достигает стадии бластоцисты и потом
дегенерирует.
Оптимальное время, на протяжении которого яйцеклетка может быть оплодотворенной к ее
гибели, приблизительно составляет 12— 24 ч. В программах оплодотворения in vitro овоциты
культивируют на протяжении не более 36 ч. Период способности сперматозоонов к
оплодотворению, как правило, не превышает 48 ч. Подвижность их может сохраняться даже после
потери способности к оплодотворению.
Прозрачная зона вокруг яйцеклетки от момента овуляции к вживлению продуцирует три
гликопротеида. Акросома интактного сперматозоона имеет специфический протеин. Другими
словами, прозрачная зона содержит специфические рецепторы для сперматозоонов. Пенетрация
прозрачной зоны происходит быстро и может быть ускоренной протеазой акрозином, что
содержится на внутренней акросомной мембране сперматозоона. Существует точка зрения,
согласно с которой наиболее весомым фактором, что влияет на пенетрацию, есть подвижность
сперматозоонов.
Благодаря действию специфических ферментов происходят диссоциация, исключение
клеток лучезарного венца, которые окружают яйцеклетку, и растворение прозрачной зоны.
Оволемма яйцеклетки в месте прикрепления сперматозоона образует холмик, куда он попадает.
При этом за счет кортикальной зоны яйцеклетки образуется плотная оболочка — оболочка
оплодотворения, которая препятствует проникновению других сперматозоонов и является
защитным механизмом против полиспермии и полиплоидии. Ядра мужской и женской гамет
превращаются в пронуклеус, сближаются и сливаются. Возникает зигота, и до конца первых суток
после оплодотворения начинается дробление.
Дробление. Зигота дробится на клетки — бластомеры. Дробление зиготы полно,
асинхронное, происходит со скоростью, которая составляет в среднем одно деление на сутки.
Первое деление осуществляется через 30 ч. после оплодотворения, в результате чего образуются
две клетки —бластомери, потом — три, и через 4 чнаступает стадия четырех бластомеров. На этой
стадии синтезируются все основные типы РЫК. На протяжении 1—2 суток деление идет медленно,
в дальнейшем — быстро, и на четвертые сутки зародыш состоит из 16—32 бластомеров. Через 5060 ч он имеет вид плотного образования —морули, а на 3—4-те сутки начинается формирование
бластоцисты, которая на протяжении трех суток находится в маточной трубе, а через 4—4,5 сутки
она состоит уже из 32—64 клеток, имеет хорошо развитой трофобласт и размещенную внутри
внутреннюю клеточную массу (эм-бриобласт). Через 5,5 суток бластоциста увеличивается
благодаря росту количества бластомеров до 128 и усиленному впитыванию трофобластом секрета
маточных желез, а также активному продуцированию жидкости самим трофобластом. Через 5—5,5
суток бластоциста попадает к матке, а на б—7-му сутки происходит ее вживление (нидация) в
стенку матки за интерстициальным типом. оплодотворении іn vitro.
7
Под имплантацией понимают процесс прикрепления бластоцисты к стенке матки. Процесс
восприимчивости матки до прикрепления бластоцисты является ограниченным за местом и
временами (несколько часов). Вживление начинается в период между б—7-м днями после
оплодотворения и через 2—3 дня после того, как оплодотворенная яйцеклетка достигает матки
(близко 21-го дня менструального цикла). Гипертрофия и гиперемия слизевой оболочки матки
способствуют вживления. Непосредственно после вживления прозрачная зона исчезает, и
бластоциста, что в это время содержит от 107 (8 зародышевых и 99 трофобластических) до 256
клеток, прикрепляется путем адгезии и инвазии к эпителию эндо-метрия. Чаще всего вживление
происходит в верхней части и реже — на задней стенке матки.
Различают 2 стадии имплантации. адгезию (прилипание) и инвазию (проникновение). На
стадии адгезии трофобласт прикрепляется к стенке матки и начинает дифференцироваться в
цитотрофобласт и синцитиотрофобласт (симпласто-, или плазмодиотрофобласт). Во время инвазии
синцитиотрофобласт, производя протеолитические ферменты, повреждает слизистую оболочку
матки. При этом формируются ворсины трофобласта, которые погружаются в эндометрий,
последовательно разрушая эпителий, соединительную ткань и стенки сосудов, в результате чего
трофобласт получает непосредственный контакт с кровью материнских сосудов, обеспечивает
гемотрофный тип питания (образуется настоящее межворсинчатое пространство, что содержит
материнскую кровь). Вокруг зародыша возникают участки кровоизлияния. Трофобласт питается
питательными веществами и кислородом из материнской крови. В то же время усиливается
образование из клеток соединительной ткани матки богатых на гликоген децидуальных клеток.
После того как преэмбрион полностью погружается в имплантационную ямку, она
заполняется продуктами разрушения материнских тканей. Период вживления является первым
критическим периодом развития преэмбриона. Гемотрофный тип питания сопровождается
переходом к новому этапу эмбриогенеза — интенсивного развития внешнезародышевых органов и
второй фазы — морфогенеза (гаструляции) .
Две недели пренатального развития человека — срок формирования первичной полоски
зародышевого диска — рассматривают как своеобразную критическую точку для следующей
нейруляции (от 16-й до 23-й суток) — формирование нервной системы. Вот почему эмбриологи
считают целесообразным, с этической точки зрения, ограничить этим периодом использования
научных исследований относительно эмбрионов человека, которые были получены путем
экстракорпорального оплодотворения. Репродуктивная технология испытала многочисленных
моральных и юридических проблем, решением которых занимаются специальные группы
экспертов из этики экстракорпорального оплодотворения и трансплантации эмбрионов человека.
Таким образом, эмбриональный период начинается с 3-ой недели после овуляции и
оплодотворения. Большинство клинических тестов на беременность, в основе которых есть
определение уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), в этот период дают
позитивный результат. Зародышевый диск четко определяется, из мезодермы формируются сомит
и нефротом, то есть начинается дифференциация тела зародыша и его отделения от
внешнезародышевых органов. Хорионический мешок этого времени имеет диаметр около 1 см . В
конце 4-ой недели после овуляции диаметр хорионнического мешка составляет 2—3 см, а длина
эмбриона —4—5 мм
Зародышевая эктодерма, внешний зародышевый листок, дает начало эпидермису, из
которого развиваются: эпителий кожи и его производные (волосы, ногти, молочные, сальные,
8
потовые железы), часть эпителия и железы ротовой полости, эмаль зубов, многослойный эпителий
анальной ямки, эпителий мочевых путей.
Из эпителия нервной трубки образуются все части центральной и периферической нервной
системы, сократительный эпителий, железистый пигментный эпителий и тому подобное.
Эндодерма, внутренний зародышевый листок, не является однородной: передняя его
часть является частью эктодермы, что образует прехордальну пластинку, а остаточная часть —
кишечной эндодермой. Из прехордальной пластинки развиваются эпителий дыхательных путей и
легких, значительная часть слизевой оболочки ротовой полости и глотки, железистые ткани
гипофиза, тимуса, щитоподобной и паращитоподобной желез, и эпителий и железы пищевода. Из
кишечной эндодермы образуются эпителий и железы желудка, кишок и желчных путей, печенка,
железистый эпителий поджелудочной железы.
Мезодерма, средний зародышевый листок, сначала является метамерно размещенными
по обе стороны хорды семитами, которые с помощью сегментных ножек (нефротома) связанные
с вентральными несегментированными отделами мезодермы —мезодермою боковой пластинки. В
конце 5-ой недели развития, когда длина эмбриона составляет 11 мм, образуются 43—44 пары
сомита. Каждый сомит, за исключением первых двух, дифференцируется на три части:
1)дерматом — дорсолатеральную, которая является мезенхимным зачатком соединительной ткани
кожи; 2)склеротом — медиовентральную, что дает начало хрящевой и костной тканям скелета (из
него со временем образуются хрящи, ребра, лопатки); 3)мистом — зачаток скелетной
мускулатуры, что размещается между дерматомом и склеротомом. Нефротом — зачатки мочевой
и половой систем — располагаются от головного к хвостовому концу тела зародыша. В их
эмбрионном развитии четко прослеживается исторический путь эволюции органов, выдела, у
позвоночных животных. Мезодерма боковой пластинки (несегментированная часть мезодермы)
образует вторичную полость тела (целом) и с обеих сторон разделяется на два листка: 1)
соматическую (париэтальну) мезодерму, что прилегает к эктодерме (со стороны брюшной
полости), и мезодерму внутренностей (висцеральну), что образует серозную оболочку внутренних
органов. Целом дает начало перикардиальной, плевральной и брюшинной полостям. Из обоих
листков мезодермы боковой пластинки вистеляються клетки, которые заполняют все промежутки
между зародышевыми листками, эмбрионными зачатками образовывая мезенхиму. Мезенхима
сначала выполняет трофическую функцию —проводить питательные вещества к разным частям
зародыша. Со временем из нее развивается кровь, кроветворные ткани, лимфа, лимфатические
узлы, селезенка. Из промежуточной мезодермы образуются сердце, кора надпочечников, строма
гонад, соединительная и гладкомышечная ткани внутренних органов и кровеносных сосудов. Из
мезенхимы также походят волокнистые соединительные ткани, которые различаются за
характером и количеством межклеточного вещества и клеток (связки, суставные сумки,
сухожилия, фасции, хрящи, кости).
Внешезародышевые органы
На протяжении фазы гаструляции активно формируются внешезародышевые органы,
которые обеспечивают необходимые условия для развития зародыша: 1) хорион; 2) амнион; 3)
алантоис; 4) желточный мешок. Эти провизорные органы образуют оболочки зародыша,
объединяют его с организмом матери, выполняют некоторые специфические функции. Клетки
внезародышевого гипобласта не принимают участия в формировании структур плода, их потомки
есть лишь в виде внешезародышевых (провизорных) органов. В образовании хориона и амниона
9
принимает участие внезародышевая эктодерма; внезародышевая мезодерма формирует внутренний
слой желткового мешка и алантоиса. Она образует полость хориона. Внезародышевая мезодерма
разделяется на внутренний и внешний листки (в соответствии с внутренним слоем хориона и
внешних слоев амниона, желточного мешка и алантоиса).
Трофобласт принимает участие в формировании амниона и хориона и со временем
становится частью плаценты. Он состоит из двух слоев: внутреннего (цитотрофобласта) и
внешнего (синцитиотрофобласта). Цитотрофобласт (слой Лангханса) содержит клетки, которые
интенсивно размножаются. Синцитиотрофобласт является типичным синцитием —
высокоплоидной многоядерной структурой, которая образуется в результате слияния клеток
цитотрофобласта.
Амнион — амниотическая полость, заполненная амниотической жидкостью, образует
складки: главную, боковые и хвостовую. Из брюшной стороны амнион прикреплен к телу
зародыша. Амнион быстро увеличивается, и до конца 7-ой недели его соединительная ткань
начинает контактировать с соединительной тканью хориона. При этом эпителий амниона
переходит на пупочный канатик и в участке пупочного кольца соединяется с эктодер-мальным
покровом кожи эмбриона. Амниотическая жидкость защищает зародыша от сотрясений, дает
возможность плоду двигаться, предотвращает срастание частей плода со смежными тканями,
препятствует проникновению к плодавредным агентам (микроорганизмов и тому подобное). Плод
глотает амниотическуюжидкость, которая попадает к кишкам; моча плода также выделяется в
амниотическую жидкость. Увеличение количества амниотической жидкости (многоводье) может
соединяться с анэнцефалией и атрезией пищевода; уменьшение ее количества (маловодие) — с
агенезией почек, задержкой внутриутробного развития, синдромом амниотических мембран (в
случае тяжелого длительного маловодья в результате образования амниотических срастаний может
наступать даже антенатальная ампутация частей тела плода).
Желточный мешок — часть первичной кишки, что размещена за пределами зародыша.
Стенка желткового мешка состоит из двух слоев: внутренний слой — из внезародышевой
эндодермы и внешний — из внезародышевой мезодермы. Складки амниона сжимают желтковый
мешок; образуется узкая перепонка, которая соединяет его с полостью первичной кишки, —
желтковая ножка. Эта структура удлиняется и контактирует с соединительной ножкой (ножкой
тела), что содержит алантоис. Внезародышевая мезодерма является местом эмбрионального
гемопоэза. В стенке желткочного мешка происходит образование кровяных островков, в
некоторых из ствольных кроветворных клеток дифференцируются клетки крови и первичных
кровеносных сосудов. Связь тела эмбриона с хорионом осуществляется за счет сосудов, которые
прорастают в стенку алантоиса, а также ворсинок хориона. Питание и дыхание эмбриона
происходят с помощью хориоалантоиса. Первичные ворсинки омываются материнской кровью.
Желточный мешок принимает участие в питании и дыхании эмбриона короткое время; основная
его роль — кроветворная. Желточный мешок смещается в полость между мезенхимой хориона и
амниотической оболочкой. В роли кроветворного органа он функционирует до 7—8-ой недели,
потом наступает его обратное развитие. В составе пупочного канатика остаток желткового мешка
позже оказывается в виде узенькой трубочки. Внезародышевая эндодерма является источником
первобытных половых клеток. Они мигрируют к зачаткам половых органов, где
дифференцируются в гаметы.
Алантоис. Задняя стенка желткочного мешка на 16-й день развития формирует небольшой
вырост — алантоис, внезародышевыми эндодермой и мезодермой. Дистальная часть алантоиса
10
постепенно расширяется и превращается в мешок, что сообщается с кишкой с помощью ножки. У
человека алантоис быстро редуцируется на втором месяце эмбриогенеза, но он принимает участие
в формировании сосудистой системы плаценты. Проксимальный отдел алантоиса имеет отношение
к формированию мочевого пузыря, что нужно учитывать при аномалиях его развития.
Формирование хориона происходит путем сообщения трофобласта и внезародышевой
мезодермы на протяжении трех периодов: предворсинкового периода (7—8-й день развития);
периода образования ворсинок (до 50-го дня) и периода частиц (акушерских котиледонов) (50—90й день). В предворсинковом периоде в процессе вживления клетки трофобласта пролиферируют и
образуют цитотрофобласт, вдоль внешнего края которого размещается синцитиотрофобласт —
производное цитотрофобласта. На ранних стадиях вживления трофо-бласт не имеет
выразительных цитолитических свойств, и бластоциста погружается между клетками
поверхностного эпителия эндометрия без его разрушения. В последующем цитолитическая
активность трофобласта увеличивается, в ткани эндометрия образуются полости — лакуны, что
содержат материнскую кровь. Лакуны разделяются перепонками, которые состоят из клеток
трофобласта (первичные ворсинки). После появления лакун трофобласт бластоцисты становится
хорионом; наступает ворсинковый период развития плаценты.
В период образования ворсинок последовательно возникают первичные (скопление клеток
цитотрофобласта, окруженных синцитиотрофобластом), вторичные (равномерно размещенные в
течение всей поверхности плодного яйца) и третичные ворсинки (с кровеносными сосудами).
Период появления третичных ворсинок (с 3-ой недели развития) называют плацентацией .
Ворсинки, которые возвращены к основной децидуальной оболочке, кровоснабжаются от сосудов
не только хориальной мезодермы, но и алантоиса. Период соединения ветвей пупочных сосудов с
местной сеткой кровообращения совпадает с началом сердечных сокращений (21-й день развития);
в третичных ворсинках начинается циркуляция крови. Васкуляризация ворсинок хориона, как
правило, заканчивается до 10-ой недели беременности. К этому сроку формируется плацентный
барьер. Развитие ворсинок хориона не является одинаковым: ворсинки, что возвращенные
докапсулярной части децидуальной оболочки, меньше развитые и постепенно исчезают, потому в
этой части хорион называется гладким. Строма гладкого хориона, возвращенного к капсулярной
части децидуальной оболочки, содержит мало кровеносных сосудов. Нижкова (ствольная)
ворсинка и ее разветвление образуют частицы (акушерские котиледоны) — структурнофункциональные единицы сформированной плаценты.
Понимание особенностей эмбрионального периода является очень важным в
перинатологии, поскольку многочисленные аномалии развития плода берут свое начало из
нарушений гаметогенеза, оплодотворения или вживления. Да, например, недостаточная инвазия
трофобласта к материнским кровеносным сосудам на протяжении вживления может увеличивать в
дальнейшем риск преэклампсии и задержки внутриутробного развития плода.
Эмбриогенез — это развитие организма от оплодотворения к рождению. Многоклеточный
организм развивается из оплодотворенной яйцеклетки (зиготы) не только путем увеличения
количества клеток, но и благодаря детерминации, то есть выбора одного из возможных путей
развития. Детерминированые клетки специализируются, иначе говоря, приобретают определенную
структуру и способность выполнять конкретные функции — происходит дифференциация,
осуществляется морфогенез (гісто- и органогенез).
11
Внутриутробный, или пренатальный, развитие, что начинается от момента
оплодотворения яйцеклетки, длится 266—280 дней. В эмбриогенезе человека определяют три
основных периода. Первый период — преэмбриональний (начальный) длится после
оплодотворения на протяжении первой недели беременности. Критическими моментами этого
периода являются оплодотворение и вживление. Второй период — зародышевый
(эмбриональный) длится с 2-ой (образование первичной полоски) до 8-ой недели беременности.
Зародыш (эмбрион) — это совокупность клеток, или существо —преэмбрион, что формируется на
стадии первичной полоски. Некоторые авторы считают, что нельзя называть эмбрионом продукт
дифференциации зиготы к стадии первичной полоски, а лучшими сроками являются такие:
предэмбрион, концепт, преэмбрион. На протяжении отмеченного периода происходит дробление
зародышевых клеток, их миграция, начинается дифференциация органов (органогенез). Это
важнейший и самый впечатлительный период внутриутробной жизни. Экзогенные вредные
факторы способны нарушать нормальный морфогенез, что приводит к возникновению серьезных
прирожденных изъянов развития. В конце этого периода эмбрион становится плодом с
характерной для ребенка конфигурацией. Третий период — плодный (фетальный) начинается с
9-ой недели беременности и длится к рождению ребенка, характеризуется общим ростом и
органогенезом, в частности развитием центральной нервной системы. Критическим моментом
этого периода е плацентация.
Критические периоды развития. Понятие критического периода развития введено в 1921
г. К. Стоккардом и развитое П. Г. Светловым. Индивидуальное развитие, за П. Г. Светловым,
состоит из этапов, каждый из которых начинается критическим периодом, после чего идут стадии
дифференциации и роста. Критические периоды характеризуются наивысшей чувствительностью к
влиянию неблагоприятных факторов внешней среды.
Наибольшую впечатлительность относительно влияния повреждающих факторов имеет
период оплодотворение и зародыш во время вживления, на 7-8-й день эмбриогенеза (первый
критический период), и плацентации, на 2~8-й недели развития (второй критический период, что
совпадает с периодом органогенеза). Для первого критического периода характерным является
эмбриотоксический эффект повреждающих факторов окружающей среды (химические агенты,
ионизирующее излучение и тому подобное), для второго критического периода — тератогенное
влияние.
В период вживления влияние вредных факторов либо приводит к гибели зародыша, либо не
влечет нарушений эмбрионного цикла вообще (при сохранении значительного количества
бластомеров, способных к полипотентному развитию). В случае поражения эмбриона в период
вживления и органогенеза образуются аномалии тех органов, которые в этот период находятся в
процессе активной дифференциации и развития. Потому при наличии кратковременного действия
тератогенного фактора формируются отдельные аномалии развития.
К критическим периодам развития плода относят 15 — 20-я неделя беременности
(интенсивное развитие головного мозга) и 20-24-я неделя (формирование основных
функциональных систем организма) беременности.
На 4-ой неделе заканчивается нейруляция и начинается органогенез. В это время
образуются зачатки (почки) конечностей и закладываются основные системы органов, хотя
процесс их роста и становления функций длится в плодном и постнатальном периодах. Согласно с
клональной теорией развития, любая ткань или орган берут свое начало от небольшой группы
12
клонов, каждый из которых образуется из своей ствольной клетки. На ранних стадиях становления
общего плана тела важную роль играет мезодерма, которая является первичным носителем
позиционной информации. Решающее значение в органогенезе имеют индукционные
взаимодействия. Органогенез приобретает развитие от дифференциации нервной трубки и
сердечного зачатка (системы кровообращения). Форма эмбриона в результате образования сомита
становится более выразительной. Ниже от зачатка головы эмбриона — место будущей шеи, занято
глоточной (жаберной) системой, которая существует лишь ограниченное время. Кровь
циркулирует в слишком тонких сосудах. Сокращения сердца прослеживаются уже на 21-й день
развития. До конца 4-ой недели размеры эмбриона увеличиваются втрое, и в нем уже можно
распознать основные структуры.
Эмбрион в периоде органогенеза является наиболее впечатлительным к влиянию
тератогенных факторов. Большинство прирожденных изъянов развития возникают именно в это
время.
На протяжении второго месяца беременности происходят очень важные трансформации
путем быстрой клеточной пролиферации и дифференциации. Размеры эмбриона за это время
увеличиваются приблизительно в 5 раз, а масса его тела растет в 40 раз. Очень быстро развивается
центральная нервная, пищеварительная системы и система кровообращения. На протяжении этого
периода лицо, что формируется вокруг ротовой ямки, приобретает вид лица ребенка. Конечности
растут и разделяются на 3 сегмента, дифференцируются пальцы. Концом эмбрионного периода и
началом плодного (фетального), как правило, считают окончания 8-ой недели после
оплодотворения или 10-ой недели после последнего менструального периода. В это время длина
плода составляет 4 см . Приблизительно на 56-й день развития у эмбриона уже сформированные
основные органы, которые в дальнейшем развиваются и созревают. Становление функций органов
и систем плода начинается в эмбрионном периоде, но интенсивно происходит в плодном периоде
развития.
Плацента, или детское место, является чрезвычайно важным органом, что соединяет
функциональные системы матери и плода. Плацента человека принадлежит к типа децидуальных
дискообразных гемохориальных ворсинчатых плацент. В конце беременности плацента имеет
массу 500—600 г, диаметр — 15—18 см, толщину —2—3 см. В плаценте выделяют материнскую
(возвращенную к стенке матки) и плодную (возвращенную к полости амниона) поверхности (рис.
32). Основной структурно-функциональной единицей плаценты является частица (акушерский
котиледон), образованная ствольной ворсинкой и ее ветвями (разветвленная — якорная, свободная,
конечная ворсинки). Зрелая плацента имеет 40—70 частиц. В каждой частице якорные хориальные
ворсинки прикрепляются к основной децидуальной оболочке, а свободные и конечные —
омываются материнской кровью, которая циркулирует в межворсинчатом пространстве.
Межворсинчатое пространство состоит из трех отделов: артериального (в центральной
части частицы), капиллярного (в основе частицы) и венозного (хориальный и междольковый
отделы). Из спиральных артерий матки кровь под большим давлением поступает к центральной
части частицы, попадает через капиллярную сетку в хориальный и междольковый отделы, потом
— в вены, размещенные в основе частицы и на периферии плаценты. Материнское и плодное
кровообращение не соединяется один из одним и разделенный мембраной (плацентным барьером).
Мембрана (плацентный барьер) состоит из таких компонентов: цитотрофобласта, базальной
мембраны трофобласта, синцитиотрофобласта (стромы), базальной мембраны эндотелия плодных
капилляров, эндотелия капилляров. В цитотрофобластическом эпителии с увеличением срока
13
беременности происходят определенные изменения. В конечных ворсинах через плацентный
барьер осуществляется обмен между кровью матери и плода. Самые благоприятные условия для
этого обмена создаются во время второй половины беременности, когда капилляры смещаются к
периферии ворсин и впритык прилегают к синцитиотрофобластом с образованием синцитіокапиллярных мембран, в участке которых непосредственно происходит транспорт питательных
веществ и газообмен.
Плацента выполняет многочисленные функции. Дыхательная функция заключается в
перенесении путем простой диффузии кислорода от матери к плода и удалению углерода диоксида
в обратном направлении.
Функция питания и выделения продуктов обмена. Синцитиотрофобласт продуцирует
гликопротеиды, которые способны к дезаминированию и переаминированию аминокислот, синтеза
их из предшественников и активного транспорта к плода. Среди липидов плаценты треть из них
составляют стероиды, две трети — фосфолипиды, небольшую часть — нейтральные жиры.
Фосфолипиды принимают участие в синтезе белков, транспорте электролитов, аминокислот,
способствуют проницаемости клеточных мембран плаценты. Обеспечивая плод продуктами
углеводного обмена, плацента выполняет гликогенобразующую функцию к началу
функционирования печенки плода на 4-ом месяце беременности. Глюкоза проникает через
плаценту путем облегченной диффузии, причем большая ее часть обеспечивает питание самой
плаценты. Плацента также накапливает витамины и регулирует их снабжение к плода в
зависимости от их содержания в материнской крови.
Плацента с помощью ферментов выполняет транспортную, депонирующую и выдел
функции относительно многих электролитов, в том числе важных макро- и микроэлементов
(железо, медь, цинк, марганец, кобальт и тому подобное).
Гормональная функция плаценты заключается в синтезе, секреции и превращениях
гормонов белковой и стероидной природы в синцитиотрофобласте. Вместе с плодом плацента
образует единственную функциональную эндокринную систему — фетоплацентарну. Лишь в
плаценте синтезируется хорионический соматомаммотропин (плацентный лактоген), который
характеризует ее функцию, хорионический гонадотропин — наиболее ранний маркер
беременности, что принимает участие в механизмах дифференциации пола плода. Определенную
роль в образовании сурфактанта легких играет пролактин, который синтезируется плацентой и
децидуальными клетками. В плаценте из холестерина материнской крови образуется прогестерон;
происходит синтез и превращение эстрогенов (эстрона, эстрадиола и эстриола), тестостерона,
кортикостероидов, тироксина, трийодтиронина, паратирина, кальцитонина, серотонина, релаксина,
окситоциназы. Эстрогены плаценты влекут гиперплазию и гипертрофию эндо- и миометрия.
Синтезируя гуморальные факторы с иммуносупрессивными свойствами относительно
иммунокомпетентных материнских клеток, плацента выполняет функцию иммунобиологической
защиты плода. Она является иммунным барьером, который разделяет два генетическое инородных
организмы (матери и плода), предотвращая развитие иммунного конфликта. Плацентарный барьер
имеет выборочную проницаемость относительно иммунных факторов. Сквозь него легко
проникают цитотоксические антитела к антигенам гистосовместимости и Іg G.
14
Барьерная функция плаценты заключается в защите организма плода от повреждающих
факторов внешней среды (микроорганизмы, химические вещества, лекарственные средства и тому
подобное), однако в некоторых случаях она оказывается недостаточной.
Плодные части плодных оболочек имеют самое тесное анатомофизиологичное единство с
плацентой. Амнион состоит из амниотического эпителия, базальной мембраны и стромы, хорион
— с синцитиотрофобласта, цитотрофобласта, амниотической мезодермы.
Одной из важных функций плодовых частей оболочек является их участие в
параплацентарном обмене за счет экскреции, резорбции и регуляции биохимического состава
амниотической жидкости (вокруг плодных вод). Высокая концентрация предшественников
простагландинов (арахидонова кислота) и наличие соответствующих ферментов обеспечивают
участие плодных частей оболочек в механизмах регуляции родовой деятельности. В плодных
оболочках происходит регуляция всех видов обмена плода, его энергетического баланса.
Амниотический эпителий вместе с основной децидуальной оболочкой принимают участие в
метаболизме хорионического гонадотропина, кортикотропина, стероидов, пролактина, релаксина.
Функцией плодовых частей оболочек является также их участие в становлении иммунной системы
плода и обеспечении его иммунобиологической защиты. Важное значение для развития плода
имеет сохранение до конца беременности целости плодных частей оболочек, что обеспечивается
фі-зико-химическим состоянием стромы амниона
Пупочный канатик (пуповина) формируется из соединительной ножки мезодермы (ножки
тела), что соединяет зародыша с амнионом и хорионом. В формировании пупочного канатика
принимает участие также желтковая ножка, хориоалантоис и сосуды. Все эти образования
окружены амниотической оболочкой. Желточная ножка превращается в желточный проток.
Сформированный, окончательный пупочный канатик состоит из слизевой соединительной ткани
(амниотическая, алантоисна, желточная мезодерма), желточного протока, аланто-кишечного
дивертикула (алантоисного протока), пупочного целома, амниотического эпителия, а также
сосудов: правой и левой пупочных артерий и левой пупочной вены. Слизевая соединительная
ткань содержит большое количество гиалуроновой кислоты, обеспечивает тургор, выполняет
защитную функцию и предотвращает сжатие пупочных сосудов, то есть ухудшению
кровоснабжения плода. Стенка пупочных сосудов, амниотический эпителий имеют ферментные
системы активного транспорта, за счет которых пупочный канатик принимает участие в
параплацентарном обмене (экскреции и резорбции околоплодных вод). При доношенной
беременности длина пупочного канатика составляет 50— 55 см, диаметр в материнской части —
1—1,5 см, плодной — 2—2,5 см. Пупочный канатик длиной меньшего 40 см считается абсолютно
коротким. Пупочные сосуды — это две (правая/левая) пупочных артерии, ветви дорсальной аорты
плода, и одна (левая) пупочная вена, которая соединяется с портальной системой плода,
топографически расположенная между артериями. Общее кровообращение в системе пупочных
сосудов достигает 500 мл/мин. Относительно клинического аспекта важное значение имеют
варианты прикрепления пупочного канатика: центральное, краевое, оболочковое — и формы
плаценты. Да, в результате краевого и оболочечного прикрепления, короткого или длинного
пупочного канатика, с обвитием им частей плода роды чаще осложняются гипоксией плода.
Атипичные формы плаценты, дополнительные частицы могут приводить к задержке ее частей в
матке после родов и развития послеродовых кровотечений.
Послед состоит из плаценты, пупочного канатика и плодных оболочек. После рождения
плода послед выходит из полости матки.
15
Амниотическая жидкость (околоплодные воды) — это биологически активная среда, что
окружает плод, отделяет его от организма матери и выполняет многообразные функции. В
зависимости от срока беременности в образовании амниотической жидкости принимают участие
разные структуры: трофобласт (в эмбриотрофный период), ворсинчатый хорион (в период
желточного питания), амниотический эпителий, плазма крови матери (во второй половине
беременности), почки и легкие плода (после 20 недель беременности).
Объем амниотической жидкости зависит от массы плода и плаценты и в 38 недель
беременности составляет 1000— 1500 мл. Количество амниотической жидкости до 1 л называется
маловодием (олигогидрамнион), свыше 2л— многоводием (полигидрамнион). Полный обмен
амниотическойжидкости осуществляется на протяжении 3 ч. Амниотическая жидкость (рН 6,987,23) обеспечивает гомеостаз плода. Парциальное давление кислорода в ней в норме является
выше парциального давления углерода диоксида. Осмотическую концентрацию околоплодных вод
обеспечивают ионы натрия, калия, кальция, магния, хлора, фосфора, железа, меди, а также глюкоза
и мочевина. В состав амниотической жидкости входят 17 аминокислот, белки, соответствующие
крови плода, продукты их метаболизма и ресинтеза. Среди липидов околоплодных вод наибольшее
значение имеют фосфолипиды, которые принимают участие в метаболизме гормонов
фетоплацентарного комплекса. В амниотической жидкости скапливаются иммуноглобулины,
лизоцим, р-лизины, комплемент — основной фактор регуляции уровня иммунных комплексов и их
элиминации.
Функциональная система иметь — плод
На протяжении эмбрионного и плодного периодов происходит развитие функциональных
систем плода, которые обеспечивают условия для выживания новорожденного. Для каждой
функциональной системы плода имеет значение развитие функций, связанных с другими
системами. Да, для нормального развития центральной нервной системы приобретает значение
афферентная импульсация от сердца. После 9-ой недели беременности, когда возникают
двигательные реакции плода, происходит импульсация от рецепторов скелетных мышц. После
появления дыхательных движений (12-я неделя беременности) начинается импульсация к
дыхательным центрам. Через недостаточную двигательную активность нарушается развитие
мускульной системы плода, что соединяется с недостаточной импульсация к центральной нервной
системе. Это замедляет развитие центров, которые регулируют функцию мышц и других систем
плода. Функциональные системы легочного дыхания, пищеварения имеют внутриутробный период
тренировки (дыхательные движения плода, глотание и переваривание амниотической жидкости,
координация этих функций ЦНС). Отклонение от нормального хода этих процессов приводит к
нарушению развития плода, его адаптации к внеутробному существованию.
В образовании и интеграции функциональных систем развития плода и его адаптации к
внешней среде безе участие организм матери. Генетическое предопределенной есть четкая
последовательность не только развития органов и систем плода, но и процессов адаптации
материнского организма в соответствии с этапами внутриутробного развития. Да, снабжение плода
кислородом обеспечивается гемодинамической функциональной системой иметь — плацента —
плод, которая является подсистемой общей функциональной системы иметь — плод. Зона
развивается первой в период раннего онтогенеза. В ней в то же время формируются
фетоплацентарное и маточноплацентарное кровообращение. В плаценте существует два тока
крови: ток материнской крови, предопределенный главным образом системной гемодинамикой
матери, и ток крови плода, который зависит от реакций его сердечно-сосудистой системы. Ток
16
материнской крови шунтируется сосудистым руслом миометрия. В конце беременности в
межворсинчатое пространство поступает 60—90 % материнской крови, что зависит от тонуса
миометрия. Вокруг артерий и вен в ворсинках развивается параваскулярная сетка, которую
рассматривают как шунт, способный пропускать кровь при условиях затрудненого маточноплацентарного кровотока. Фетоплацентарное и матко-плацентное кровообращение взаимоувязано,
интенсивность кровотока является одинаковой. В зависимости от изменений активности матери и
плода в каждого происходит перераспределение крови таким способом, что оксигенация плода не
уменьшается.
В плаценте происходит синтез и превращение гормонов стероидной и белковой природы. С
начала 3-ой недели беременности синтезируется белковый гормон — хорионический гонадотропин
(ХГ). На 5-ой неделе беременности его концентрация в моче составляет 2,5—5 МО/л, на 7-ом - 80100 МО/л, на 12-13-ой неделе — 10—20 МО/л. Последний уровень сохраняется с незначительными
колебаниями до конца беременности. Нарушение уровня хорионического гонадотропина, сдвиги
сроков его максимального уровня свидетельствуют о нарушении функции трофобласта и желтого
тела.
К гормонам белковой природы принадлежит хорионический соматомаммотропин (плацентный
лактоген). Он синтезируется синцитиотрофобластом плаценты, начиная с 6-ой недели и длится на
протяжении всей беременности. Содержание хорионического соматомаммотропина в крови
является максимальным в конце беременности (8 мкг/мл) и зависит от массы плаценты. Он имеет
контринсулиновое действие: усиливает процессы гликогенолиза в печенке, липолиз, уменьшает
толерантность к глюкозе. К белковым гормонам, которые синтезируются плацентой, принадлежат
также
меланотропин
(меланоцитостимулирующий
гормон,
МСГ),кортикотропин
(адренокортикотропный гормон, АКТГ), тиротропин (тиротропный гормон, ТТГ), окситоцин,
вазопресин. Плацента синтезирует ряд биологически активных веществ — релаксин, ацетилхолин.
К гликопротеидам принадлежит а-фетопротеин, что синтезируется в желоочном мешке и печенке
плода. В ранние сроки беременности а-фетопротеин составляет близко 30 % белков плазмы крови
плод. Содержание а-фетопротеина в крови беременной растет с 10-го до 32— 34-ой недели
беременности, а затем уменьшается. В образовании стероидных гормонов принимают участие как
плод, так и плацента. Основным эстрогеном фетоплацентарного комплекса является эстриол,
уровень которого в крови беременных сравнительно с небеременными растет в 5—10 раз.
Биосинтез прогестерона осуществляется синцитиотрофобластом плаценты без участия плода. В
надпочечниках плода прогестерон превращается в кортизол. В печенке плода из прогестерона
могут синтезироваться эстрогены. Плацентарный прогестерон действует на миометрий
преимущественно в участке размещения плаценты, где его концентрация вдвое большая, чем в
других участках матки.
Иммунная система беременной находится в состоянии физиологичной супрессии, что
предопределенно влиянием повышенного содержания гормонов и специфических белков
беременности — кортизола, эстрогенов, прогестерона, хорионического гонадотропина, а2макроглобулина, а-фетопротеина, трофобластического 2-гликопротеина и тому подобное.
Снижение активности иммунных реакций беременной на фоне незрелости иммунной системы
плода при наличии иммунологического барьера (плацента, оболочки, амниотическая жидкость)
препятствует отторжению генетически инородного плода. Материнская иммунная система в норме
остается интактной за количеством лейкоцитов, Т- и В-лимфоцитов, уровнем иммуноглобулинов.
Через плаценту попадает лишь ІgG. Плод начинает продукцию лимфоцитов с 6-ой недели
17
беременности, а с 12-ой недели в его крови уже определяются ІgА, ІgМ, ІgG, ІgD, уровень которых
прогрессивно растет на протяжении периода беременности.
Сердечно-сосудистая система матери испытывает значительных изменений, которые направлены
на обеспечение необходимой для плода интенсивности снабжения кислорода, питательных
веществ и удаления продуктов метаболизма. Ударный объем крови растет из ранних сроков
беременности и достигает. наибольших значений в период из 12-го по 24-ю неделю. Частота
сокращений сердца (ЧСС) увеличивается у беременных в среднем на 15 уд./мин. Сердечные
выбросы увеличиваются до 1,5 л/мин (на 40— 50 %). Значение сердечных выбросов зависит от
положения тела беременной и является максимальным в положении на левой стороне. При
положении беременной на спине нижняя полая вена сдавливается увеличенной маткой, что
препятствует оттоку крови, сердечные выбросы уменьшаются и клиническое может оказываться
брадикардией, головокружением, уменьшением артериального давления (синдром нижней полой
вены). Повышение сердечных выбросов способствует росту маточного кровообращения, особенно
в участке плаценты (500 мл/мин при доношенной беременности). Почечное кровообращение
растет из ранних сроков беременности на 30 %, клубочковая фильтрация — на 50 % сравнительно
со значениями у небеременных. Кровоснабжение молочной железы также увеличивается, а мозга и
печенки — существенных изменений не испытывает. Кровообращение кожи повышается в 5—7
раз. Увеличивается проницаемость стенки капилляров для воды, солей и альбуминов, что
улучшает обмен веществ между кровью и тканями. Прогестерон снижает тонус гладких мышц, что
способствует повышению васкуляризации органов, расширению вен таза и нижних конечностей. В
результате отмеченных изменений сердечных выбросов, вязкости крови и периферического
сосудистого сопротивления систолическое и диастолическое артериальное давление на
протяжении первых 24-х недель снижается на 5—15 мм рт.ст. и в конце беременности
нормализуется. В положении беременной на стороне артериальное давление несколько ниже, чем в
положении на спине. Уровень диафрагмы повышается, сердце смещается выше и налево. Перегиб
больших сосудов может привести к возникновению систолического шума, который растет после
физической нагрузки. Во время родов в результате эмоционального напряжения и боли сердечные
выбросы врастают на 40 %, артериальное давление — на 10 мм рт.ст. сравнительно с III
триместром беременности. Центральное венозное давление в III триместре составляет 4—12 мм
вод.ст. Давление в венах нижних конечностей на протяжении беременности несколько
увеличивается и составляет 7—10 мм рт.ст., потому через недостаточность клапанов вен
наблюдается их варикозное расширение.
Система крови. Успешное завершение беременности прямо зависит от физиологичного
увеличения объема плазмы крови. Стимуляция ренином секреции альдостерона приводит к
задержке в организме натрия. Общее количество воды растет до 6 — 8 л, из которых 4 — 6 л
приходится на внеклеточную жидкость. Объем плазмы крови увеличивается, начиная с 6-ой
недели беременности, достигает максимума на 30—34 неделе, потом стабилизируется. Объем
плазмы крови растет в случаях беременности двойнями, большой массы плода, уменьшается —
при гестозе, задержке внутриутробного развития плода, количестве плодов более двух. Общая
масса эритроцитов растет меньшей мерой, чем лейкоцитов плазмы крови (на 15—20 % в конце
беременности). В результате гиперволемии и вызванной этим гемодилюции развивается так
называемая физиологичная анемия беременных. Содержание гемоглобина в результате
аутогемодилюции постепенно снижается к 110г/л на 32— 34-ой неделе беременности. После 30-34
недели значения гематокрита может повышаться благодаря увеличению количества эритроцитов
при условии стабилизации объема плазмы. Содержание лейкоцитов растет от (6-8) • 10 а до 10 • 10
9 в 1 л в конце III триместру и составляет (25—30) •109 во время родов. Скорость оседания
18
эритроцитов увеличивается к 30— 50 мм/ч, нейтрофилёз достигает 70%. Вязкость крови снижается
до 20— 28-ой недели и нормализуется в конце беременности. Изменения системы гемостазу
заключаются в постоянном увеличении гемостатического потенциала крови и адгезивной
активности тромбоцитов. Эти гиперкоагуляционные изменения имеют приспособительный
характер, поскольку способствуют гемостазу, предотвращая значительную кровопотерю во время
родов и послеродового периода. Однако в связи с увеличением потенциала оседания крови риск
тромбоэмболических осложнений повышается вдвое на протяжении беременности и у 5,5 раза
после родов. Уровень фибриногена растет и достигает 4—5 г/л, что предопределяет увеличение
содержания в крови продуктов его деградации и факторов VII—X. Фибрино-литическая
активность плазмы крови прогрессивно снижается. Показатели протромбина (фактор II), факторов
V и XII, а также времени кровотечения не испытывают изменений на протяжении нормальной
беременности. Количество тромбоцитов может несколько уменьшаться. Здоровая беременная
женщина дополнительно требует 1000 мг железа: 500 мг используется для роста количества
материнских эритроцитов, 300 мг утилизируется плодом и 200 мг является резервом для
компенсации его физиологичной потери. Потому для предотвращения дефицита железа в матери
крайне нужным является профилактическое употребление его на протяжении беременности.
Невзирая на материнскую анемию, уровень гемоглобина в плода не уменьшается. С
профилактической целью для компенсации физиологичной потребности в железе беременная
должна употреблять по 300 мг ферума сульфата на сутки (60 мг элементарного железа). У
беременных с анемией доза должна быть вдвое более высокой.
Система органов дыхания. Гиперемия слизевых оболочек беременной является причиной
увеличения носовой секреции, может наблюдаться затрудненное носовое дыхание, а также может
развиваться ринит, подобный к аллергическому. Изменяется характер дыхания, растет вентиляция
легких, которые являются очень нужным для повышенного обеспечения кислородом и выведение
избыточного количества углекислоты. Гипервентиляция матери является следствием действия
прогестерона на респираторные центры и дает возможность плоду обменивать углекислоту более
эффективным путем. Дыхательный объем легких растет на 35—50%, альвеолярная вентиляция —
на 65 %. Поднятие диафрагмы уменьшает общую вместимость легких на 4 — 5 %.
Функциональная вместимость, остаточный, резервный объемы выдоха уменьшаются на 20 %.
Объем вдоха является максимальным на 22— 24-ой неделе и растет на 5—10 %. Увеличивается
частота дыхания, минутная вентиляция легких (на 50 %), потребления кислорода (на 15—20%).
Минутный объем дыхания повышается на 26 %. Растет напряжение кислорода и уменьшается
углекислоты, а также снижается уровень сывороточных гидрогенкарбонатов, что вызывает
развитие незначительного респираторного алкалоза в беременных, ощущения одышки,
уменьшения толерантности к физической нагрузке.
Пищеварительная система. В ранние сроки беременности (с 4—8-го до 14— 16-ой недели)
может возникать тошнота, рвота («утренняя рвота беременных»), изменения ощущения вкуса и
обоняния, повышенная саливация. Эти проявления связаны с релаксацией гладких мышц желудка
под воздействием повышенного уровня хорионического гонадотропина и прогестерона. Частое
употребление еды маленькими порциями по большей части помогает лишиться этих неприятных
симптомов. Если к середине II триместру эти симптомы не исчезают или сопровождаются потерей
массы тела, ацидозом, дисбалансом электролитов, то диагностируют то, что «избыточная рвота
беременных». Это состояние нуждается в госпитализации и инфузионной терапии. Важным
является устранение психологических проблем и стрессовых факторов внешней среды.
Слюнотечение у беременных связано с ростом продукции слюны, реакция которой становится
более кислой, и затруднением ее глотания в связи с тошнотой. Может наблюдаться снижение
19
кислотности желудочного сока. Растущее влияние прогестерона влечет уменьшение перистальтики
пищеварительного канала и увеличения длительности его опорожнения, снижения тонуса
пищевода. Расширение желчного пузыря увеличивает риск холестаза и камнеобразования. В
тканях печенки растет откладывание гликогена и липидов, усиливается образование белка (в том
числе продукция растворимых мономеров фибрина), что влечет повышение гемостатического
потенциала крови. Растет уровень холестерина, прямого билирубина, активность щелочной
фосфатазы ( от 26 до 70 МО). В связи с увеличением матки червеобразный отросток перемещается
справа и кверху. Гипотония кишок, повышения давления в тазовых венах могут влечь у
беременных запор и развитие геморроя.
Мочевая система. Расширение почечных мисок (около 1 см) под воздействием прогестерона
начинается с конца И — начала II триместру и нормализуется после родов. Эти изменения в
значительной мере оказываются с правой стороны, что связано с большим давлением на правый
мочеточник и сосудистое сплетение правого яичника, а также с увеличенной маткой, которая
находится в положении декстраротации. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс повышает
восприимчивость беременных к восходящей инфекции мочевых путей, особенно при наличии
бактериурии. Начиная с 2 триместра беременности скорость почечного кровообращения растет на
75 %, усиливается гломерулярная фильтрация. Клиренс креатинина растет с II триместру до 45 %,
нормализуясь перед родами. Уровень мочевой кислоты и мочевины — уменьшается. За сутки
дополнительно фильтруется до 100 л жидкости, в то же время выделения мочи может несколько
снижаться. Тенденция к потере натрия в соответствии с ростом гломерулярной фильтрации,
действию прогестерона частично компенсируется увеличением его тубулярной реабсорбции,
ростом уровня альдостерона, дезоксикортикостерона и эстрогенов. Активность ренина растет в 10
раз, а ангиотензина и ангиотензиногена — в 5 раз сравнительно с небеременными. Здоровые
беременные женщины относительно резистентные к гипертензивному эффекту растущей
активности комплекса ренин — ангиотензин — альдостерон. С ростом скорости гломерулярной
фильтрации у беременных значительно повышается экскреция глюкозы, через что может
возникать гликозурия. Потеря белка с мочой в норме не увеличивается, но в 20 % беременных
возможное возникновение ортостатической протеинурии. Экскреция фолатов и циіанокобаламина
увеличивается.
Кожа. Кровообращение в коже увеличивается в 5—7 раз. Сосудистая сетка кожи расширяется ( в
участке верхней части груди, на лице, верхних конечностях); почти у каждой второй беременной
наблюдается эритема ладоней (пальмарная эритема). Эти явления связывают с эстрогенным
влиянием; после родов они исчезают. В местах наибольшего растяжения кожи (в нижних областях
живота, вокруг пупка, на груди, бедрах) часто возникают полосы растяжения. Они могут иметь
розовый, пурпуровый или синевато-фиолетовый цвет. Появление таких полос у беременных
связывают из растяжением кожи, недостаточным содержанием эластичных волокон,
гиперкортицизмом. Их возникновение не зависит от массы тела беременной, однако при наличии
ожирения их, как правило, больше. После родов со временем полосы на коже приобретают белый
или серебристый цвет, поверхность их становится сморщенной. Гиперпигментация, которая
связана с повышенным уровнем эстрогенов и меланотропина на секрецию пигмента корой
надпочечников, образуется на лице, вокруг пупка, на сосках и вокруг них, вдоль белой линии
живота и в участке промежности. «Маска беременности» на лице — хлоазма — может остаться
после родов. Увеличиваются и гиперпигментируются кожные невусы. Растет секреция потовых и
сальных желез, могут возникать акне. У некоторых беременных наблюдается гипертрихоз. Пупок
сглаживается и на последнем месяце беременности может выпираться. Рост волос на протяжении
беременности замедляется за счет увеличения количества фолликулов, которые находятся в
20
неактивной фазе (приблизительно на 20 %). На протяжении 2—4 месяцев после родов происходит
потеря волос. Рост волос нормализуется при 6— 12 месяцах после родов.
Костно-мышечная система. На протяжении беременности усиливается компенсаторный
поясничный лордоз. Вследствие этого большинство женщин жалуются на боль в пояснице.
Действие прогестерона и релаксина приводит к снижению тонуса тазовых связок. Расхождение
лобковых костей (на 0,5—0,6 см) начинается с 28— 30-ой недели. Анатомические изменения,
связанные с увеличением матки, заключаются в увеличении подреберного угла от 68 к 103°,
окружности грудной клетки — на бы — 7 см и ее диаметра — на 1 — 2 см, а также в росте
экскурсии диафрагмы и ее поднятии на 4 см. Невзирая на повышение потребности в кальции в
связи с развитием скелета плода, его уровень в плазме крови поддерживается благодаря большей
абсорбции в кишках и уменьшению потери через почки. Костная масса на протяжении
беременности не теряется. Мышцы передней брюшной стенки находятся в состоянии
гипертрофии. Белая линия расширяется, превращаясь в широкий апоневроз. Рост матки может
приводить к расхождению прямых мышц живота и образования грыжи.
Масса тела беременной растет на 10— 12 кг в связи с увеличением матки, плаценты и плода,
откладыванием жира, развитием молочных желез, гипертрофией мышц, увеличением объема
циркулирующей крови, задержкой жидкости. Начиная с 26-ой недели беременности прирост массы
тела составляет 350—400 г на неделю. Женщины с большей массой тела к беременности и
адекватным ее ростом во время беременности имеют больше шансов родить детей с большой
массой. Недостаточный прирост массы тела (меньше 9 кг на протяжении беременности) является
фактором риска рождения детей с задержкой внутриутробного развития и низкой массой тела (до
2500 г).
Репродуктивная система. В начале беременности часто возникает перегиб матки кпереди, на 3-ом
месяце ее форма округляется, в дальнейшем матка становится овоидной. Слизистая оболочка
матки испытывает перестройки и называется децидуальной оболочкой . Угол между телом и
шейкой матки увеличивается к 180°, тело матки отклоняется справа, левое ребро ее возвращается
кпереди.
Размеры матки увеличиваются за счет гиперплазии и гипертрофии мускульных и аргирофильных
волокон под воздействием эстрогенов и прогестерона. В миометрии тела матки увеличивается
содержание сократительного белка — актомиозина, фосфорных соединений, гликогена,
биологически активных веществ — серотонинау, простагландинов, катехоламинов. Матка
приобретает определенный тонус и способность отвечать сокращением на раздражение.
Увеличивается сетка кровеносных сосудов и нервных волокон, образуются новые рецепторы.
Прилив крови к матке от 2 % у небеременных растет до 10 % у беременных и достигает 500—700
мл/мин. В перешейке матки процессы гипертрофии являются менее выразительными; он
растягивается и с 4-го месяца беременности вмещает в себе нижний полюс плодного пузыря
становится частью плодовместилища). В шейке матки растет количество эластичных волокон,
увеличивается сосудистая сетка. Канал шейки матки заполняется густой слизью (слизевая пробка).
Возбудимость матки на протяжении первых месяцев беременности уменьшена, постепенно она
растет и достигает максимума в конце беременности. Нерегулярные слабые сокращения
наблюдаются на протяжении всей беременности и способствуют кровообращению в системе
межворсинчатых пространств и в матке.
21
Содержанию матки в правильном положении способствует гипертрофия связочного аппарата
матки, особенно ее круглых и крестцово-маточных связок. Увеличивается кровоснабжение
маточных труб и яичников, они увеличиваются и перемещаются из малого таза к брюшной
полости. Циклические процессы в яичниках прекращаются. Также усиливается кровоснабжение
влагалища, происходит гипертрофия ее мускульных и соединительнотканевых элементов, что
способствует значительному растяжению влагалища во время родов. Наблюдается цианоз
слизисой оболочки. Рост транссудации и секреции желез шейки матки может вызываться к
усилению влагалищных белей, передвижение простого цилиндрового эпителия канала шейки
матки (эндоцервикса) на многослойный плоский эпителий (эктоцервикс). Реакция влагалища
становится более кислой (3,5—6) за счет увеличения содержания молочной кислоты, которая
образуется из гликогена влагалищного эпителия под воздействием лактобацилл (палочек
Дедерляйна), что может приводить к развитию кандидозного вагинита.
Молочные железы. Начиная с 6-ой недели беременности происходит гиперплазия железистой
ткани молочных желез. Естрогени стимулируют рост проливов желез, прогестерон —
гипертрофиюи альвеол. Активизация кровообращения молочных желез способствует поддержке
лактации. Болезненность и чрезвычайная чувствительность молочных желез может быть одним из
ранних симптомов беременности. Железы околососкового кружочка (железы Монтгомери)
увеличиваются и выпирают над кожей. На протяжении второй половины беременности начинается
продуцирование молозива. Лактационная функция зависит от синергичности действия эстрогенов,
прогестерона, пролактина, плацентного лактогена и инсулина. Таким образом, организм женщины
во время беременности находится в состоянии значительного напряжения, что определяют как
«норму беременности». Неблагоприятные факторы могут приводить к нарушению адаптации.
ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ
Диагноз беременности является несомненным, если при обследовании определяют части
плода, сердцебиение и шевеление плода, при ультразвуковом исследовании - плодное яйцо. Эти
достоверные признаки беременности появляются не в начале ее, а в более поздние сроки (V-VI
месяц). В ранние сроки диагноз беременности устанавливают на основании предположительных и
вероятных признаков.
Предположительные (сомнительные) признаки беременности
К предположительным признакам относят проявления общих изменений, связанных с
беременностью:
перемены в аппетите (отвращение к мясу, рыбе и др.), прихоти (тяготение к
острым блюдам, к необычным веществам – мелу, глине и др.), тошнота, рвота по утрам;
изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и др.);
изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость,
неустойчивость настроения и др.;
пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков и околососковых
кружков.
Вероятные признаки беременности
К данной группе признаков относят изменения менструальной функции и изменения в половых
органах:
прекращение менструации;
появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании
на молочные железы;
синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки;
изменение величины, формы и консистенции матки;
22
лабораторные исследования (определение хорионического гормона в моче и крови).
Достоверные признаки
Определение частей плода при пальпации живота женщины (приемы Леопольда).
Определение движений плода во время пальпации: ощущение движения плода при
пальпации или УЗИ.
Выслушивание сердечных тонов плода. Диагноз беременности подтверждается при
выслушивании сердечных тонов плода, частота которых 120/140 в мин. Сердечные
сокращения можно определять с 5-7 недель с помощью инструментальных методов
исследования: ЭКГ, фонокардиографии, кардиотокографии, УЗИ, а с 17-19 недель –
аускультации.
Выявление вероятных признаков беременности производят путем:
опроса;
ощупывания молочных желез и выдавливания молозива;
осмотра наружных половых органов и входа во влагалище;
исследования при помощи зеркал;
влагалищного и двуручного влагалищно-абдоминального исследования женщины.
Задержка менструации является важным признаком, особенно у женщин с регулярным циклом.
Значение этого симптома увеличивается, если он сочетается с нагрубанием молочных желез и
появлением в них молозива, с возникновением цианоза влагалища и особенно влагалищной части
шейки матки, с изменением величины и консистенции матки.
С наступлением беременности по мере ее прогрессирования размеры матки меняются.
Изменение формы матки определяют при двуручном (бимануальном) исследовании. Матка у
небеременных женщин имеет грушевидную форму, несколько уплотненную в переднезаднем
размере. С наступлением беременности форма матки меняется. С 5-6 недельного срока матка
приобретает шаровидную форму. Начиная с 7-8 недель, матка становится асимметричной, может
выпячиваться один из ее углов. Примерно к 10 неделям матка вновь становится шаровидной, а к
концу беременности приобретает овоидную форму.
На наличие беременности указывают следующие признаки:
Увеличение матки. Увеличение матки заметно на 5-6 неделе беременности; матка вначале
увеличивается в переднезаднем направлении (становится шарообразной), позднее увеличивается и
поперечный ее размер. Чем больше срок беременности, тем яснее увеличение объема матки. К
концу II месяца беременности матка увеличивается до размеров гусиного яйца, в конце III месяца
беременности дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше его.
Признак Горвица-Гегара. Консистенция беременной матки мягкая, причем размягчение
выражено особенно сильно в области перешейка. Пальцы обеих рук при двуручном исследовании
встречаются в области перешейка почти без сопротивления. Этот признак очень характерен для
ранних сроков беременности.
Признак Снегирева. Для беременности характерна легкая изменяемость консистенции матки.
Размягченная беременная матка во время двуручного исследования под влиянием механического
раздражения плотнеет и сокращается в размере. После прекращения раздражения матка вновь
приобретает мягкую консистенцию.
Признак Пискачека. В ранние сроки беременности нередко имеет место асимметрия матки,
зависящая от куполообразного выпячивания правого или левого угла ее с 7-8 недель.
Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца
выпячивание постепенно исчезает (к 10 неделям).
Губарев и Гаус обратили внимание на легкую подвижность шейки матки в ранние сроки
беременности. Легкая смещаемость шейки матки связана со значительным размягчением
перешейка.
23
Признак Гентера. В ранние сроки беременности имеет место усиленный перегиб матки
кпереди, возникающий в результате сильного размягчения перешейка, а также гребневидное
утолщение (выступ) на передней поверхности матки по средней линии. Это утолщение определяют
не всегда.
Таким образом, диагноз беременности устанавливают на основании данных клинического
обследования. Однако в некоторых случаях при затруднении диагностики беременности или с
целью дифференциальной диагностики применяют лабораторные диагностические методы.
Диагностика ранних сроков беременности основана на определении в биологических жидкостях
организма женщины веществ, специфичных для беременности.
Современные методы диагностики беременности делят на биологические, иммунологические,
эхографические (ультразвуковая диагностика) и другие.
Как биологические, так и иммунологические методы основаны на определении в
биологическом материале (чаще всего в моче) хориогонадотропина (ХГ) – гормона,
секретируемого хорионом. Хориогонадотропин (ХГ) по своей химической природе близок к
лютропину гипофиза (ЛГ), является гликопротеидом с относительной молекулярной массой 37900.
для всех гликопротеидов – ХГ, лютропина (ЛГ), фоллитропина (ФСГ) и тиротропина (ТТГ), а
другая - -субъединица ХГ с относительной молекулярной
массой 23000 обладает специфической гормональной активностью. Синтез ХГ начинается с
первых дней беременности и продолжается до родов с максимальной продукцией на 60-70 день
после имплантации. Затем уровень его снижается и сохраняется стабильным до родов.
В настоящее время для диагностики ранних сроков беременности применяют
иммунологические методы. Иммунологические методы основаны на реакции преципитации с
кроличьей антисывороткой, либо на фиксации комплемента, либо на подавлении реакции
гемагглютинации. Наиболее широкое применение получил метод подавления реакции
гемагглютинации. Метод основан на торможении реакции агглютинации между "заряженными"
ХГ эритроцитами (антиген), антисывороткой к ХГ (содержащей специфические антитела) и
прибавленной мочой. Когда к антисыворотке (антитела) добавляют эритроциты, "заряженные" ХГ
(антиген) и мочу беременной, то присутствующий в ней ХГ связывается с антисывороткой, а
эритроциты не подвергаются агглютинации и оседают на дно ампулы. Если же добавляют мочу
небеременной женщины, не содержащую ХГ, происходит реакция агглютинации, и эритроциты
распределяются равномерно в ампуле. Для проведения диагностической реакции содержимое
ампулы растворяют в 0,4 мл прилагаемого к набору фосфатного буфера и с помощью
прилагаемого капилляра добавляют две капли свежей утренней профильтрованной мочи.
Содержимое ампулы перемешивают и ампулу помещают при комнатной температуре. Через 2 часа
учитывают реакцию: равномерное распределение эритроцитов в ампуле свидетельствует об
отсутствии беременности, оседание их на дно в виде кольца или пуговицы – о наличии
беременности.
Радиоиммунологический метод в 10 раз чувствительнее иммунологического. Наиболее
распространен метод двойных антител, основанный на преципитации антител к гормону. Для
радиоиммунологического определения ХГ лучше всего использовать готовые наборы,
выпускаемые различными фирмами. Применение радиоиммунологических методов дает
возможность уже через 5-7 дней после имплантации плодного яйца определить уровень ХГ,
равный 0,12-субъединицы в
молекуле ХГ позволяют определить его уровень, равный 3,0 МЕ/л. Время определения составляет
1,5-2,5 мин.
Иммуноферментные экспресс-методы определения ХГ или
-ХГ в моче позволяют
диагностировать беременность через 1-2 недели после нидации плодного яйца.
24
Существуют тест-системы для быстрого определения наличия или отсутствия беременности,
которыми могут пользоваться сами женщины.
Другие методы исследования
Исследование базальной температуры основано на воздействии прогестерона на центр
терморегуляции, расположенный в гипоталамусе (гипертермический эффект). Первые 3 месяца
беременности базальная температура, измеряемая утром натощак в постели одним и тем же
термометром, Исследование свойств шеечной слизи также основано на воздействии прогестерона на физикохимические свойства слизи. Во время беременности, начиная с самых ранних ее сроков,
отсутствует симптом "зрачка", так как диаметр канала шейки матки менее 0,2 см. При
высушивании на воздухе секрета из канала шейки матки в нем отсутствуют крупные кристаллы.
Диагностика маточной беременности с помощью УЗИ возможна уже с 4-5 недель (с первого
дня последней менструации!). При этом в толще эндометрия определяют плодное яйцо в виде
округлого образования пониженной эхогенности с внутренним диаметром 0,3-0,5 см. В I триместре
темп еженедельного прироста среднего размера плодного яйца составляет приблизительно 0,7 см,
и к 10 неделям оно заполняет всю полость матки. К 7 неделям беременности у большинства
беременных при исследовании в полости плодного яйца можно выявить эмбрион, как отдельное
образование длиной 1 см. В эти сроки у эмбриона уже возможна визуализация сердца – участка с
ритмичным колебанием небольшой амплитуды и слабо выраженной двигательной активностью.
При выполнении биометрии в I триместре основное значение для установления срока
беременности имеет определение среднего внутреннего диаметра плодного яйца и копчикотеменного размера (КТР) эмбриона, величины которых жестко коррелируют со сроком
беременности. Наиболее информативным методом ультразвукового исследования при
беременности ранних сроков является трансвагинальное сканирование; трансабдоминальное
сканирование используют только при наполненном мочевом пузыре с целью создания
"акустического окна".
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ И ДАТЫ РОДОВ
Определение срока беременности производят на основании анамнестических данных (задержка
менструации, дата первого шевеления плода), по данным объективного обследования (величина
матки, размеры плода) и по данным дополнительных методов исследования (УЗИ).
Срок беременности и дату родов определяют:
По дате последней менструации. От первого дня последней менструации
отсчитывают количество дней (недель) на момент обследования беременной. Для
определения даты родов к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней (10
лунных месяцев) или используют формулу Негеле: от даты начала последней менструации
отнимают 3 месяца и прибавляют 7 дней. Данный метод не может быть использован у
женщин с нерегулярным менструальным циклом.
По овуляции. Если в силу тех или иных обстоятельств женщина может назвать дату
предполагаемого зачатия (редкие половые контакты, операция экстракорпорального
оплодотворения (ЭКО), инсеминация спермой донора), то срок беременности отсчитывают
от даты зачатия, предварительно прибавив 2 недели, а дату родов определяют, отсчитав от
даты предполагаемой овуляции 38 недель, или, используя следующую формулу: от даты
овуляции отнимают 3 месяца 7 дней.
По первой явке. При постановке на учет по беременности обязательным моментом
исследования беременной является влагалищное исследование, при котором с
определенной точностью можно определить срок беременности (см. таблицу).
По первому шевелению. Определение срока беременности по дате первого
шевеления плода возможно во второй ее половине. В среднем первородящие женщины
25
ощущают шевеление плода, начиная с 20 недель, а повторнородящие – с 18 недель
беременности.
По данным ультразвукового исследования. Точность определения срока
беременности по данным ультразвукового исследования достаточно высока, особенно в I
триместре беременности. Во II и III триместрах ошибка определения срока беременности
этим методом повышается, что связано с конституциональными особенностями развития
плода или осложнениями беременности (гипотрофия плода, диабетическая фетопатия и
т.д.), поэтому определенную ценность представляет динамическое ультразвуковое
наблюдение за плодом.
По дородовому отпуску. По Российскому законодательству с 30 недель
беременности женщина имеет право на дородовый отпуск.
Для быстрого подсчета срока беременности и родов выпускают специальные акушерские
календари.
Объективное определение срока беременности в I триместре возможно при бимануальном
обследовании женщины, т. к. матка в эти сроки располагается в малом тазу. С 16 недель дно матки
прощупывают над лоном и о сроке беременности судят по высоте стояния дна матки над лонным
сочленением, измеренной сантиметровой лентой.
Величина матки и высота стояния ее дна в различные сроки беременности
Срок
беременности,
недели
Признаки
4
Матка величиной с куриное яйцо
8
Матка величиной с гусиное яйцо
12
Матка величиной с мужской кулак, дно у верхнего края лона
16
Дно матки на середине расстояния между лоном и пупком (на 6 см выше
лона)
20
Матка вытягивает живот, дно ее на расстоянии 11-12 см над лоном,
появляются движения плода, выслушивается сердцебиение
24
Дно матки на уровне пупка, 22-24 см над лоном
28
Дно матки на 4 см выше пупка, 25-28 см над лоном
32
Дно матки на середине расстояния между пупком и мечевидным
отростком, 30-32 см над лоном, окружность живота на уровне пупка 80-85
см, пупок несколько сглажен, прямой размер головки 9-10 см
36
Дно матки у реберных дуг, на уровне мечевидного отростка, окружность
живота 90 см, пупок сглажен, прямой размер головки 10-12 см
40
Дно матки опускается на середину между пупком и мечевидным
отростком, 32 см над лоном, окружность живота 96-98 см, пупок выпячен,
прямой размер головки 11-12 см. У первородящих головка прижата ко входу
в малый таз, у повторнородящих – подвижная
26
Для распознавания срока беременности известное значение имеет правильное измерение
высоты стояния дна матки над лоном и объема живота. Измерение высоты стояния дна матки над
лоном производят сантиметровой лентой или тазомером, при этом, женщина лежит на спине, ноги
выпрямлены, мочевой пузырь опорожнен перед исследованием. Измеряют расстояние между
верхним краем симфиза и наиболее выдающейся точкой дна матки. Во второй половине
беременности производят измерение окружности живота сантиметровой лентой, которую спереди
накладывают на уровень пупка, сзади – на середину поясничной области.
НАРУЖНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Наружное акушерское исследование производят путем осмотра, измерения, пальпации и
аускультации.
Осмотр позволяет выявить соответствие вида беременной ее возрасту. При этом обращают
внимание на рост женщины, телосложение, состояние кожных покровов, подкожной клетчатки,
молочных желез и сосков. Особое внимание обращают на величину и форму живота, наличие
рубцов беременности (striae gravidarum), эластичность кожи.
Исследование таза имеет значение в акушерстве потому, что его строение и размеры
оказывают решающее влияние на течение и исход родов. Нормальный таз является одним из
главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение
его размеров, затрудняют течение родов или представляют непреодолимые препятствия для них.
Исследование таза производят путем осмотра, пальпации и измерения его размеров. При осмотре
обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают пояснично-крестцовому
ромбу (ромб Михаэлиса). Ромбом Михаэлиса называют очертания в области крестца, которые
имеют контуры ромбовидной площади. Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V
поясничного позвонка, нижний - верхушке крестца (место отхождения больших ягодичных мышц),
боковые углы - верхне-задним остям подвздошных костей. На основании формы и размеров ромба
можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение или деформацию, что имеет
большое значение в ведении родов. Его размеры: горизонтальная диагональ ромба равна 10-11 см,
вертикальная - 11 см. При различных сужениях таза горизонтальная и вертикальная диагонали
будут разного размера, в результате чего будет изменена форма ромба.
При наружном акушерском исследовании измерения производят сантиметровой лентой
(окружность лучезапястного сустава, размеры ромба Михаэлиса, окружность живота и высота дна
матки над лоном) и акушерским циркулем (тазомером) с целью определения размеров таза и его
формы.
Сантиметровой лентой измеряют наибольшую окружность живота на уровне пупка (в конце
беременности она равна 90-100 см) и высоту стояния дна матки - расстояние между верхним краем
лонного сочленения и дном матки. В конце беременности высота стояния дна матки равна 32-34
см. Измерение живота и высоты стояния дна матки над лоном позволяет акушеру определить срок
беременности, предполагаемый вес плода, выявить нарушения жирового обмена, многоводие,
многоплодие.
По наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого таза.
Измерение таза производят тазомером. Только некоторые размеры (выхода таза и дополнительные
измерения) можно производить сантиметровой лентой. Обычно измеряют четыре размера таза три поперечных и один прямой. Обследуемая находится в положении на спине, акушер сидит
сбоку от нее и лицом к ней.
Distantia spinarum - расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей
подвздошных костей (spina iliaca anterior superior) - равно 25-26 см.
Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков
подвздошных костей (crista ossis ilei) равно - 28-29 см.
27
Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей (trochanter
major) равено - 31-32 см.
Conjugata externa (наружная конъюгата) - расстояние между остистым отростком V
поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения - равно 20-21 см. Для измерения
наружной конъюгаты обследуемая поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в
тазобедренном и коленном суставах, а вышележащую вытягивает. Пуговку тазомера ставят между
остистым отростком V поясничного и I крестцового позвонка (надкрестцовую ямку) сзади и на
середину верхнего края лонного сочленения спереди. По величине наружной конъюгате можно
судить о размере истинной конъюгаты. Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит
от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин
различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно
соответствует 9 см. Для характеристики толщины костей используют измерение окружности
лучезапястного сустава и индекса Соловьева (1/10 от окружности лучезапястного сустава).
Тонкими считают кости, если окружность лучезапястного сустава до 14 см и толстыми, если
окружность лучезапястного сустава больше 14 см. В зависимости от толщины костей при
одинаковых наружных размерах таза внутренние его размеры могут быть разными. Например, при
наружной конъюгате 20 см и окружности Соловьева 12 см (индекс Соловьева - 1,2) надо из 20 см
вычесть 8 см и получим величину истинной конъюгаты – 12 см. При окружности Соловьева 14 см
надо из 20 см вычесть 9 см, а при 16 см вычесть 10 см, - истинная конъюгата будет равна
соответственно 9 и 10 см.
О величине истинной конъюгаты можно судить по вертикальному размеру крестцового ромба
и размеру Франка. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной
конъюгате.
Во второй половине беременности и в родах при пальпации определяют головку, спинку и
мелкие части (конечности) плода. Чем больше срок беременности, тем ясней пальпация частей
плода. Приемы наружного акушерского исследования (Леопольда-Левицкого) – это
последовательно проводимая пальпация матки, состоящая из ряда определенных приемов.
Обследуемая находится в положении на спине. Врач сидит справа от нее лицом к ней.
Первый прием наружного акушерского исследования. Первым приемом определяют высоту
стояния дна матки, его форму и часть плода, располагающуюся в дне матки. Для этого акушер
ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охватывали ее
дно.
Второй прием наружного акушерского исследования. Вторым приемом определяют
положение плода в матке, позицию и вид плода. Акушер постепенно опускает руки со дна матки
на правую и левую ее стороны и, осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые
поверхности матки, определяет с одной стороны спинку плода по ее широкой поверхности, с
другой – мелкие части плода (ручки, ножки). Этот прием позволяет определить тонус матки и ее
возбудимость, прощупать круглые связки матки, их толщину, болезненность и расположение.
Третий прием наружного акушерского исследования. Третий прием служит для определения
предлежащей части плода. Третьим приемом можно определить подвижность головки. Для этого
одной рукой охватывают предлежащую часть и определяют, головка это или тазовый конец,
симптом баллотирования головки плода.
Четвертый прием наружного акушерского исследования. Этот прием, являющийся
дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей
части, но и местонахождение головки по отношению к входу в малый таз. Для выполнения этого
приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего
отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над
плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежащую часть. При исследовании в конце
28
беременности и во время родов этим приемом определяют отношение предлежащей части к
плоскостям таза. Во время родов важно выяснить, в какой плоскости таза головка находится своей
наибольшей окружностью или большим сегментом. Большой сегмент головки – это наибольшая ее
часть, которая проходит через вход в таз при данном предлежании. При затылочном предлежании
головки граница большого ее сегмента будет проходить по линии малого косого размера, при
передне-головном предлежании – по линии прямого ее размера, при лобном предлежании – по
линии большого косого размера, при лицевом предлежании – по линии вертикального размера.
Малым сегментом головки называют любую часть головки, расположенную ниже большого
сегмента.
О степени вставления головки большим или малым сегментом судят по данным пальпации.
При четвертом наружном приеме пальцы продвигают вглубь и скользят ими по головке вверх.
Если при этом кисти рук сходятся, головка стоит большим сегментом во входе в таз или
опустилась глубже, если пальцы расходятся - головка находится во входе малым сегментом. Если
головка в полости таза, она наружными приемами не определяется.
Сердечные тоны плода выслушивают стетоскопом, начиная со второй половины беременности,
в виде ритмичных, ясных ударов, повторяющихся 120-160 раз в минуту. При головных
предлежаниях сердцебиение лучше всего прослушивается ниже пупка. При тазовых предлежаниях
– выше пупка.
М.С. Малиновский предложил следующие правила для выслушивания сердцебиения плода:
при затылочном предлежании – вблизи головки ниже пупка на той стороне, куда
обращена спинка, при задних видах – сбоку живота по передней подмышечной линии,
при лицевом предлежании – ниже пупка с той стороны, где находится грудка (при
первой позиции – справа, при второй – слева),
при поперечном положении – около пупка, ближе к головке,
при предлежании тазовым концом – выше пупка, вблизи головки, на той стороне,
куда обращена спинка плода.
Изучение сердцебиения плода в динамике проводят с помощью мониторинга и УЗИ.
ВНУТРЕННЕЕ (ВЛАГАЛИЩНОЕ) ИССЛЕДОВАНИЕ
Внутреннее акушерское исследование выполняют одной рукой (двумя пальцами, указательным
и средним, четырьмя – полурукой, всей рукой). Внутреннее исследование позволяет определить
предлежащую часть, состояние родовых путей, наблюдать динамику раскрытия шейки матки во
время родов, механизм вставления и продвижения предлежащей части и др. У рожениц
влагалищное исследование производят при поступлении в родовспомогательное учреждение, и
после излития околоплодных вод. В дальнейшем влагалищное исследование производят только по
показаниям. Такой порядок позволяет своевременно выявить осложнения течения родов и оказать
помощь. Влагалищное исследование беременных и рожениц является серьезным вмешательством,
которое должны выполнять с соблюдением всех правил асептики и антисептики.
Внутреннее исследование начинают с осмотра наружных половых органов (оволосение,
развитие, отек вульвы, варикозное расширение вен), промежности (ее высота, ригидность, наличие
рубцов) и преддверья влагалища. Во влагалище вводят фаланги среднего и указательного пальцев
и производят его обследование (ширина просвета и длина, складчатость и растяжимость стенок
влагалища, наличие рубцов, опухолей, перегородок и других патологических состояний). Затем
находят шейку матки и определяют ее форму, величину, консистенцию, степень зрелости,
укорочение, размягчение, расположение по продольной оси таза, проходимость зева для пальца.
При исследовании в родах определяют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена,
сглажена), степень раскрытия зева в сантиметрах, состояние краев зева (мягкие или плотные,
толстые или тонкие). У рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плодного
пузыря (целостность, нарушение целостности, степень напряжения, количество передних вод).
29
Определяют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), где они находятся (над входом в
малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза). Опознавательными
пунктами на головке являются швы, роднички, на тазовом конце - крестец и копчик. Пальпация
внутренней поверхности стенок таза позволяет выявить деформацию его костей, экзостозы и
судить о емкости таза. В конце исследования, если предлежащая часть стоит высоко, измеряют
диагональную конъюгату (conjugata diagonalis), расстояние между мысом (promontorium) и нижним
краем симфиза (в норме – 13см). Для этого пальцами, введенными во влагалище, стараются
достичь мыса и концом среднего пальца касаются его, указательный палец свободной руки
подводят под нижний край симфиза и отмечают на руке то место, которое непосредственно
соприкасается с нижним краем лонной дуги. Затем выводят из влагалища пальцы, обмывают их.
Ассистент измеряет на руке отмеченное расстояние сантиметровой лентой или тазомером. По
размерам диагональной конъюгаты можно судить о размерах истинной конъюгаты. Если индекс
Соловьева (0,1 от окружности Соловьева) до 1,4 см, то из размера диагональной конъюгаты
вычитают 1,5 см, а если больше 1,4 см, то вычитают 2 см.
Определение положения головки плода во время родов
При первой степени разгибания головки (передне-головное вставление) окружность, которой
головка будет проходить через полость малого таза, соответствует прямому ее размеру. Эта
окружность является большим сегментом при переднеголовном вставлении.
При второй степени разгибания (лобное вставление) наибольшей окружности головки
соответствует большой косой размер. Эта окружность является большим сегментом головки при
лобном ее вставлении.
При третьей степени разгибания головки (лицевое вставление) наибольшей является
окружность, соответствующая "вертикальному" размеру. Эта окружность соответствует большому
сегменту головки при лицевом ее вставлении.
Определение степени вставления головки плода во время родов
В основе определения высоты стояния головки при влагалищном исследовании лежит
возможность определения отношения нижнего полюса головки к linea interspinalis.
Головка над входом в малый таз: при осторожном надавливании пальцем вверх головка
отодвигается и вновь возвращается в первоначальное положение. Пальпации доступна вся
передняя поверхность крестца и задняя поверхность лобкового симфиза.
Головка малым сегментом во входе в малый таз: нижний полюс головки определяется на 3-4
см выше linea interspinalis или на ее уровне, крестцовая впадина свободна на 2/3. Задняя
поверхность лобкового симфиза пальпируется в нижнем и среднем отделах.
Головка в полости малого таза: нижний полюс головки на 4-6 см ниже linea interspinalis,
седалищные ости не определяются, почти вся крестцовая впадина выполнена головкой. Задняя
поверхность лобкового симфиза пальпации не доступна.
Головка на тазовом дне: головка выполняет всю крестцовую впадину, включая и область
копчика, прощупываются лишь мягкие ткани; внутренние поверхности костных опознавательных
пунктов труднодоступны для исследования.
ВНУТРИУТРОБНАЯ СМЕРТЬ ПЛОДА - гибель плода во время беременности
(антенатальная смерть) или во время родов (интранатальная смерть). Симптомами внутриутробной
смерти плода в первой половине беременности являются прекращение роста матки, несоответствие
ее размера срока беременности, уменьшения нагрубания молочных желез. Иногда появляются
недомогания, усталости, ощущения тяжести в животе. Во второй половине беременности, кроме
указанных симптомов, характерный исчезновение сердцебиения и движения плода при
ультразвуковом исследовании. Признаком гибели плода во время родов служит прекращение его
сердцебиения.
30
При подозрении на внутриутробную смерть плода во время беременности женщину необходимо
срочно направить в стационар. Диагноз основывается на данных ультразвукового исследования и
аускультации, ЭКГ плода и кардиомониторного наблюдения (отсутствие сердечных комплексов).
Другие методы: рентгенологически исследование плода (характерные изменения скелета плода),
результаты определения гормонов в крови беременной (снижение концентрации эстриола и
прогестерона) имеют вспомогательное значение. В стационаре при подтверждении диагноза
проводят родовозбуждение с рассечением плодного пузыря, а в ранние сроки беременности (до 12
нед.) - инструментальное удаление плодного яйца. В связи с тем, что аборт и роды при
внутриутробной смерти плода могут сопровождаться маточным кровотечением, обусловленным
нарушением свертывающей системы крови, необходимо быть готовым к переливанию препаратов
крови, кровезаменителей.
Перинатология - наука, которая изучает перинатальный период (от греческого слова peri - вокруг,
и латинского natus - рождение ). Перинатальный период включает 4 этапа:
1.
ранний перинатальный период (от зачатия до 28 недель внутриутробного развития плода);
2.
поздний антенатальный период (с 28 недель до 40 недель развития плода)
3.
интранатальный период (все что происходит во время родов)
4.
ранний неонатальный период (от роду до 7 дней развития новорожденного).
Перинатальный центр - лечебно профилактическое учреждение, которое изучает все, что
происходит вокруг беременности”. Наблюдение за беременной к рождению ребенка, наблюдение
за ребенком от роду до 7 суток. В настоящее время в Украине ведется активная работа по
совершенствованию медицинской помощи беременным, родильницам и новорожденным детям
(создание перинатальных центров, внедрения современных эффективных технологий, оснастки
родовспомогательных учреждений дорогим оборудованием для пренатальной диагностики и
интенсивной терапии). Основные задания:
1.
Предоставление в полном объеме плановой и экстренной консультативно-диагностической,
лечебной и реабилитационной помощи беременным, родильницам, родильницам, новорожденным
высокого риска, а также женщинам с нарушением репродуктивной функции на основе
использования современных организационных и медицинских технологий.
2.
Координация и осуществление функциональных связей между учреждениями помощи
родильницы и детства, установление оперативной слежки по состоянию беременных, родильниц,
родильниц и новорожденных, таких, что нуждаются в реанимационно-интенсивной помощи, и
обеспечением доступности специализированной медицинской помощи при выявлении
осложнений.
3.
Проведение организационно методической работы в области по подготовке и обучению|
кадров по вопросам перинатальной помощи, статистическому мониторингу и анализу
материнской, перинатальной и детской заболеваемости и смертности, разработке предложений по
совершенствованию стратегии развития службы материнства и детства в регионе.
Основные функции ПЦ:
1.
Предоставляет все виды высококвалифицированной, специализированной, амбулаторнополиклинической и круглосуточной стационарной акушерско-гинекологической, неонатальной и
анестезиолого-реанимационной помощи, принимая на себя руководство и ответственность за
31
качества ее предоставления; обеспечивает организацию этапности обслуживания жительниц
сельских районов.
2.
Организует и обеспечивает управление противоэпидемическим режимом и качествами
лечебно-диагностического процесса на основе стандартизации медицинской помощи.
3.
Обеспечивает систему реабилитационных мероприятий и восстановительной терапии,
медико-психологическую и социально-правовую помощь женщинам и детям.
4.
Апробирует и внедряет в деятельность ЛПУ современные перинатальные технологии,
стандарты (протоколы) профилактики, диагносты и лечения, на снижение материнских и
перинатальных потерь, инвалидности с детства, сохранение и возобновление репродуктивного
здоровья женщин.
5.
Проводит анализ деятельности учреждений помощи родильницы, клинико-экспертную
оценку качеств медицинской помощи, а так же планирование мероприятий по улучшению
акушерско-гинекологической и неонатальной помощи в области.
6.
Осуществляет организационно методическую работу по повышению профессиональной
квалификации врачей и среднего медицинского персонала учреждений помощи родильницы,
организует и проводит конференции, совещания по актуальным вопросам здравоохранения матери
и ребенка.
Обеспечивает проведение комплекса профилактических мероприятий и гигиенического
воспитания населения для предупреждения нарушений репродуктивных функций, проводит
оценку удовлетворенности населения качествами надання| перинатальной помощи.
. Список литературы
1.
2.
3.
1.
2.
3.
Основная
Бодяжина В Й., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство. - М., 1998. - С. 116-122,3467-358.
Бодяжина В.И. й соавт.. Неоперативная гинекология. - М., 1995. - С.106-122, 225-232.
Запарожан В.М. Акушерство та гінекологія. Книга І: Акушерство: Підручник.- К.:Здоров’я, 2000.с. 335-344.
Дополнительная
Крупко-Большова Ю.А., Корнигова А.И. Патология полового развития девочек й девушек. К., 1990.
Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство: руководство для
врачей. - М., 1997. - С. 402-412.
Степанковская Г.К. Справочник по акушерству й гинекологии. - К., 1997. - С. 499-508
.
32