Таблица 18
Реклама
Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Тюменская государственная медицинская академия На правах рукописи СОЛДАТОВА Екатерина Александровна КОРРЕКЦИЯ АНТИОКСИДАНТАМИ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ МИОМЫ МАТКИ 03.00.04 – биохимия 14.00.01 – акушерство и гинекология диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук профессор C.Л. Галян доктор медицинских наук профессор В.А. Полякова Тюмень – 2006 СОДЕРЖАНИЕ 1. ВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………. 5 2. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ………………………………………….... 14 2.1. Состояние гемостаза при миоме матки ……………………… 14 2.2. Влияние операции на гемостаз при миоме матки………..….. 25 2.3. Послеоперационные тромбогеморрагические осложнения и их профилактика …………………………...……………………… 45 3. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ ……………… 59 3.1. Общая характеристика клинического материала ………….……. 59 3.2. Методы клинико-лабораторных исследований ……………… 60 3.2.1. Методы оценки тромбоцитарного звена гемостаза ……….. 61 3.2.2. Методы исследования коагуляционного гемостаза ………. 63 3.2.3. Методы оценки перекисного окисления липидов и 65 антиоксидантной активности крови ………………………………. 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ ……………………………... 4.1. Клиническая характеристика, состояние 68 гемостаза, перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности крови больных миомой матки, подвергшихся консервативной миомэктомии ………………………………………………………….. 68 4.1.1 Клиническая характеристика больных миомой матки, подвергшихся консервативной миомэктомии ……..……… 68 4.1.2 Состояние гемостаза у больных миомой матки, подвергшихся консервативной миомэктомии ……………… 4.1.3 Состояние перекисного окисления липидов 74 и антиоксидантной активности крови у больных миомой матки, подвергшихся консервативной миомэктомии …….. 4.2. Клиническая характеристика, 79 состояние гемостаза, перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности крови у больных миомой матки, подвергшихся гистерэктомии лапаротомическим доступом …………………………………………. 81 4.2.1 Клиническая характеристика больных миомой матки, подвергшихся гистерэктомии лапаротомическим доступом……………………………………………………… 81 4.2.2 Состояние гемостаза у больных миомой матки, подвергшихся гистерэктомии лапаротомическим доступом 85 4.2.3 Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности крови у больных миомой матки, подвергшихся гистерэктомии лапаротомическим доступом …………………………………………………….... 4.3. Клиническая характеристика, состояние 91 гемостаза, перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности крови у больных миомой матки, подвергшихся лапароскопической гистерэктомии …………………………………………………………. 92 4.3.1 Клиническая характеристика больных миомой матки, подвергшихся лапароскопической гистерэктомии… 92 4.3.2 Состояние гемостаза у больных миомой матки, подвергшихся лапароскопической гистерэктомии…...……. 98 4.3.3 Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности крови у больных миомой матки, подвергшихся лапароскопической гистерэктомии.... 103 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ …………... 105 6. ВЫВОДЫ…………………………………….………………………. 133 7. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ……………………………. 135 8. ЛИТЕРАТУРА …………..…………………………………………... 136 Использованные сокращения АВР Активированное время рекальцификации АОП Антиоксидантный потенциал АТ III Антитромбин III АЧТВ Активированное частичное тромбопластиновое время ВТФ Взаимодействие тромбин - фибриноген Д Дискоциты ДВС Диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДК Диеновые коньюгаты ДЭ Дискоэхиноциты ИРП Индекс резерва плазминогена МДА Малоновый диальдегид МНО Международное нормализованное отношение ПДФ Продукты деградации фибрина ПО Протромбиновое отношение ПОЛ Перекисное окисление липидов РФМК Растворимые фибрин-мономерные комплексы С Сфероциты СЭ Сфероэхиноциты ТЦ Тромбоциты ТБК-продукты Продукты, реагирующие с тиобарбитуровой кислотой ТВ Тромбиновое время Ф. (фф.) Фактор (факторы) ФГ Фибриноген Р3 Фактор-3 тромбоцитов (антигепариновый фактор) ЧА Число агрегатов ЧАО Число агрегатообразующих тромбоцитов ЧБА Число больших агрегатов ЧМА Число малых агрегатов 1. ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследований. Миома тела матки относится к числу наиболее распространенных гинекологических заболеваний, требующих оперативного лечения. До 80% гинекологических операций проводится по показаниям со стороны миомы матки [В.А. Полякова, 2004]. При обследовании больных миомой матки выявляется повышенный (до 94 – 100%) протромбиновый индекс, гиперфибриногенемия, превышающая в 1,8 раз показатель в контрольной заключающиеся в повышенном группе, патологические содержании МДА и сдвиги более ПОЛ, низкой резистентности эритроцитов по сравнению с нормой [М.В. Лабзина и соавт., 2001]. В послеоперационном периоде на 1-3 сутки отмечаются еще более глубокие однонаправленные патологические сдвиги, которые являются доказательством истощения компенсаторных резервов организма больных миомой матки, для которых операционный стресс может служить причиной послеоперационных тромбоэмболических и кардиодинамических нарушений. Самый частый симптом миомы матки, а также самое частое показание к хирургическому лечению этого заболевания – гиперменструальный синдром (маточные кровотечения) с последующей анемизацией больных на фоне угнетения фибринолитической системы крови [Э. Новак, 2002]. У больных миомой матки, которым на протяжении ряда лет проводили неоднократно выскабливания слизистой оболочки матки по поводу маточного кровотечения, содержание фибриногена снижалось, особенно низкими были показатели количества и агрегации тромбоцитов [О.Д. Безрукова и соавт., 1987]. У больных миомой матки, сопровождающейся маточными кровотечениями обнаруживаются фоновые и предраковые заболевания эндометрия (железисто-кистозная гиперплазия, полипы эндометрия, атипическая гиперплазия), опухоли яичников и маточных труб [В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович, 1995], что обусловливает проникновение в локальный кровоток сильных тромбопластических субстанций при неравномерном отторжении эндометрия, приводящем к локальному внутрисосудистому свертыванию крови. Одновременно в матке под влиянием тканевых активаторов образуется плазмин, который лизирует фибриновые тромбы, закрывающие просвет зияющих сосудов. При этом происходит нарушение внутриматочного гемостаза, что проявляется развитием кровотечения, сопряженного с изменениями коагуляционных показателей - количества тромбоцитов, повышение их агрегации, повышение коагуляционной активности крови [О.Д. Безрукова, 1987]. Многие факторы патогенеза гиперпластических процессов в матке, а именно гиперэстрогения [Е.М. Вихляева, 1998], нарушение баланса синтеза и/или утилизации простагландинов и простациклинов, аутоиммунные антитела в кровотоке, повышенное образование свободных радикалов, изменение фосфолипидного состава мембран клеток [М.М. Дамиров, В.И. Кулаков, Н.Н. Слюсарь, 1994; M. Devit, J. Bonnar, 1996], могут способствовать усиленной агрегации тромбоцитов. Вместе с тем, гиперпластические процессы в матке часто сопровождаются заболеваниями сердечнососудистой системы [Г.А. Савицкий, 1994]. Кроме того, особенно при длительном течении основного заболевания, формируются нарушения микро- и макроциркуляции [Г.А. Савицкий, 1994; Л.В. Адамян, 1995; Е.М. Вихляева, 1998], что не может не сказаться на состоянии гемостаза. Для лечения миомы матки, чаще всего при сочетании ее с аденомиозом, гиперпластическими процессами эндометрия, широко используют половые стероиды (эстроген-гестагенные препараты, гестагены, андрогены), которые назначают на длительное время. По многочисленным данным эти средства обладают выраженным активирующим влиянием на гемостаз, вызывают тромбофилитические состояния и хронический ДВС [А.Д. Макацария, 2000; П.Я. Шаповалов, 2001]. От уровня эстрогенов зависит пластичность эритроцитов, связанная с изменениями структуры мембраны или ее функции. Особенно заметна активация свертывания при терапии синтетическими прогестинами у больных гиперпластическими процессами эндометрия на фоне таких экстрагенитальных заболеваний, как ожирение, холециститы, гепатиты, гипертоническая болезнь [В.Г. Бреусенко и соавт., 1986]. Поэтому наиболее часто венозные тромбозы у гинекологических больных возникают при миоме матки и раке эндометрия [Л.А. Озолиня, 2000]. Н.В. Стрижова и др. [2001] установили, что у больных с миомой матки системы ПОЛ и АОС исходно находятся в состоянии дисбаланса. Это происходит потому, что хроническая постгеморрагическая анемия у больных с миомой матки приводит к гипоксии тканей. Определение в сыворотке первичных (диеновые конъюгаты) и вторичных (малоновый диальдегид) продуктов ПОЛ показало, что уровень этих показателей исходно повышен перед операцией и в большинстве наблюдений остается высоким даже на 14-е сутки послеоперационного периода. Таким образом, указанные изменения у больных миомой матки, в конечном итоге проявляются дефицитом прокоагулянтов вследствие их потребления. Активация коагуляционного и клеточного звеньев гемостаза усиливается при гиперменструальном синдроме, сопутствующем миоме матки, достигая в этих случаях степени, рассматриваемой как диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. Оперативное вмешательство на матке у больных миомой обусловливает тромбопластинемию, вследствие выброса тромбопластина в кровоток, вызывая на этом фоне ДВС крови и может привести в послеоперационном периоде к тромбогеморрагическим осложнениям [Г.Ф. Вдовина, В.П. Скипетров, 1988; В.П. Скипетров и др., 1999]. Повышение внутрибрюшного давления при лапароскопических оперативных вмешательствах приводит к нарушению сердечной деятельности, снижению артериального кровотока в органах брюшной полости, компрессии нижней полой вены и ограничению возврата из нижних конечностей, расширению венозных сосудов, что в своей совокупности в той или иной мере повышает риск тромбообразования [В.П. Стрекаловский и др., 1998; В.С. Александров и др., 2001; В.С. Горин и др., 2001; В.И. Кулаков и др., 2001; Б.В. Крапивин и др., 2002]. Положение Тренделенбурга еще более усугубляет ситуацию, влияя на перераспределение объемов крови с учетом гравитационных взаимодействий, и снижает скорость венозного оттока от верхних отделов туловища, что также может стать одной из причин тромбоэмболических осложнений [О.В. Лехова и др., 2001; В.И. Кулаков и др., 2001]. Для предотвращения послеоперационного венозного тромбоза предложены различные физические (механические) и фармакологические средства. Большинство авторов [Л.В. Адамян и др., 2001; В.П. Балуда, М.В. Балуда, 1999; Л.А. Озолиня, 2000; З.С. Хаджаева, С.А. Мартынов, 2001; D. Bergqwist e.a., 1992; S. Haas, C.W. Flosbach, 1993; M. Drummond e.a., 1994; T.E. Warkentin e.a., 1995] используют для этих целей прямые антикоагулянты, такие как гепарин, низкомолекулярные гепарины, отдавая предпочтение последним. Другие применяют дезагреганты: курантил, трентал [В.Г. Бреусенко и др., 2000; З.С. Хаджаева, С.А. Мартынов, 2001], препараты, обладающие антигипоксическими и стрессопротекторными свойствами: бемитил, пирацетам [С.С. Стебунов и др., 2000], сульфатированные полисахариды, родственные гепаринам по структуре [И.С. Явелов, 2000]. Несмотря на разнообразие фармакологических агентов, нерешенным остается ряд принципиальных вопросов, таких, как продолжительность курса профилактики тромбогеморрагических осложнений, выбор оптимальной комбинации лекарственных препаратов, уточнение их дозы в тех случаях, когда в силу различных обстоятельств (высокий риск интраоперационного кровотечения, экстренные операции) профилактические мероприятия были начаты в послеоперационном периоде, необходимость назначения лекарственных препаратов при низкой степени развития тромботических осложнений. Важным патогенетическим фактором развития тромбогеморрагических осложнений является активация свободнорадикального окисления, которая приводит к усилению синтеза индукторов агрегации - эндоперекисей, тромбоксана А2, изменению синтеза простациклина [И.В. Ральченко, 1998; А.А. Вакулин, 1998; Л.С. Лошкарева, 1999], что сопровождается ростом агрегационной способности тромбоцитов, играющих определенную роль в развитии гиперкоагулемии [Г.А. Лобань-Череда, 1992; А.Ш. Бышевский и др., 1996; И.А. Дементьева, 1998]. Экспериментально показано, что витамины (А, С, Р, Е), а также витаминокомплексы их содержащие (компливит, селмевит) способны ограничивать активацию тромбоцитов через подавление свободнорадикальных процессов в этих клетках и снижать опасность чрезмерной активизации свертывания крови при экстремальных воздействиях (операционная травма, родоразрешение) [А.Ш. Бышевский, В.Н. Кожевников, 1986; А.Ш. Бышевский и др., 1995, 1999; С.Л. Галян, 1993; В.Г. Соловьев, 1991, 1997; А.М. Мкртумян, 1994]. Положительное влияние на гемостаз витаминов-антиоксидантов подтверждается рядом экспериментальных и клинических работ в области урологии [В.М. Шафер, 1989], травматологии [С.Л. Галян и др., 1990; А.А. Вакулин, 1998], акушерстве и гинекологии [В.А. Полякова, 1994; Т.П. Шевлюкова, 1995, 2000; Ю.И. Цирук, 1998; А.В. Соловьева, 1999; Е.А. Винокурова, 1999; И.А. Карпова, 2003; А.Л. Чернова, 2004], эндокринологии [И.Е. Попова, 1999], где они все чаще применяются с лечебной и профилактической целью. Данные о перспективности применения витаминов-антиоксидантов в профилактике тромбогеморрагических осложнений, отсутствие противопоказаний к их применению, доступность, возможность применения в амбулаторных условиях побудили нас изучить корригирующее воздействие витаминокомплекса селмевит на гемостаз у больных миомой матки при оперативном лечении разными видами оперативного доступа. Цель работы - изучить влияние препарата “Селмевит” на состояние коагуляционного и тромбоцитарного компонентов гемостаза, состояние ПОЛ и антиоксидантного потенциала (АОП) у больных миомой матки при различных видах оперативного лечения. Задачи исследования 1. Изучить гемостаз, ПОЛ и АОП у женщин, страдающих миомой матки, в зависимости от вида предоперационной подготовки (традиционная и дополненная селмевитом). 2. Изучить состояние коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, а также интенсивность ПОЛ и АОП крови у женщин после консервативной миомэктомии. 3. Изучить состояние гемостаза, ПОЛ и АОП крови у больных с миомой после удаления матки лапаротомическим и лапароскопическим доступом. 4. Оценить эффективность использования селмевита для коррекции гемостазиологических нарушений в послеоперационном периоде у больных миомой матки с различными видами оперативного доступа и объема операции. Научная новизна Впервые установлено, что нарушения гемостаза, возникающие при миоме матки и ее оперативном лечении, можно ограничить, дополнив обычные терапевтические мероприятия назначением поливитаминно-минерального комплекса “Селмевит”, обладающего антиоксидантными свойствами. Показано, что применение селмевита при миоме матки, а также после оперативного лечения замедляет процессы ПОЛ, обеспечивает сохранение АОП, что сопровождается ограничением нарушений гемостаза и сокращением периода восстановления исходного гемостазиологического статуса, снижает кровопотерю во время операции, уменьшает число осложнений, являющихся показанием к гемотрансфузии. Практическое значение работы Результаты работы позволили рекомендовать применение селмевита для ограничения интенсивности нарушений гемостаза, возникающих у больных миомой матки при различных видах оперативного лечения. Выявленные нами изменения морфофункциональных свойств тромбоцитов, коагуляционного звена гемостаза, ПОЛ и АОП у больных миомой матки до и после оперативного лечения позволили рекомендовать их определение в качестве диагностических тестов нарушений гемостаза в акушерско-гинекологической практике. В процессе исследований в соавторстве с сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии и кафедры биологической химии ГОУ ВПО ТюмГМА разработаны и внедрены для использования в лечебных учреждениях города и области методические рекомендации: “Профилактика витаминами- антиоксидантами тромбогеморрагических осложнений при консервативной миомэктомии лапароскопическим доступом” (Тюмень, 2004); “Коррекция витаминами-антиоксидантами нарушений гемостаза при лапароскопических операциях на придатках матки” (Тюмень, 2004). Получены удостоверения на рационализаторские предложения “Способ профилактики гемостазиологических сдвигов при обширных операциях на матке селмевитом” и “Способ профилактики гемостазиологических сдвигов при лапароскопических операциях на придатках матки селмевитом”. Результаты работы внедрены в практическую деятельность акушерских и гинекологических стационаров г. Тюмени и Тюменской области, а также используются в обучении студентов и клинических ординаторов Тюменской государственной медицинской академии при чтении курсов «Биологическая химия» и «Акушерство и гинекология». Апробация и публикации Основные положения диссертации доложены на общеврачебных конференциях городской клинической больницы № 3 г. Тюмени (2002-2004); итоговой конференции студенческого научного общества Тюменской государственной медицинской академии, Тюмень (2003); на Всероссийской конференции «Современные технологии фитонутрициологии в акушерстве, гинекологии и педиатрии» (г. Москва, 2003); научно-практической конференции «Современные аспекты урогинекологии» (г. Томск, 2003); Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (г. Тюмень, 2003); Всероссийской конференции хирургов «Перитониты. Новые технологии в абдоминальной хирургии» (г. Тюмень, 2003); Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (г. Тюмень, 2003, 2004); IX Международном конгрессе по клинической патологии (Бангкок, Тайланд, 2004); на VI Российском форуме «Мать и дитя» (г. Москва, 2004); Международном конгрессе «Тромбоз, гемостаз, патология сосудов» (Санкт-Петербург, 2004). По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ. Основные положения, выносимые на защиту 1. Оперативное лечение больных миомой матки лапароскопическим видом доступа, сопровождается ростом активности тромбоцитов, появлением признаков ускорения внутрисосудистого свертывания крови, активацией процессов перекисного окисления липидов. 2. Оперативное лечение лапаротомическим доступом, больных миомой матки - гистерэктомия - сопровождается снижением общей свер- тывающей активности крови на фоне появления признаков активации тромбиногенеза и снижения резерва плазминогена, обусловленных, видимо, ускоренным потреблением факторов плазмокоагуляции. 3. При всех изучавшихся видах оперативного лечения женщин с миомой матки активация гемостаза сопряжена с интенсификацией перекисного окисления липидов и снижением антиоксидантной активности в эритроцитах. Назначение селмевита до и после операции у больных миомой матки ограничивает гемокоагуляционные сдвиги, вызванные оперативным вмешательством, и сокращает период восстановления гемокоагуляционных показателей. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 163 страницах машинописи, содержит 45 таблиц и 19 рисунков, состоит из обзора литературы, результатов исследования, их обсуждения, выводов и списка литературы (212 отечественных и 53 иностранных источников). 2. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 2.1. Состояние гемостаза при миоме матки Миома матки – явление исключительное, если не уникальное [Г.А. Савицкий, 1994]. Являясь основной причиной радикальных операций на матке в репродуктивном возрасте, она до сих пор изучена недостаточно. По определению Н.Д. Селезневой [1990] миома матки – доброкачественная опухоль из мышечных и соединительнотканных элементов. В связи с этим применяют термин фибромиома. Г.А. Савицкий [1994] описывает «лейомиому» и «фибромиому» матки. Первая состоит преимущественно из из концентрически расположенных слоев мышечных клеток, вторая – из веретенообразных гладкомышечных клеток и тонких или толстых прослоек соединительной ткани. Д.Л. Марфунин [1988] считает, что миому матки нужно рассматривать не как опухоль, а как доброкачественную гиперплазию миометрия или очаговый неконтролируемый рост мышечной ткани. Таким образом, представляя собой доброкачественную гормонозависимую опухоль миометрия, миома матки кроме мышечной ткани, содержит соединительную ткань. С гистологических позиций термин фибромиома не точен, так как фиброз в миоме носит вторичный характер. В настоящее время наиболее признанный и широко употребляемый термин «миома матки» [В.И. Кулаков, 1999; Г.А. Савицкий, А.Г. Савицкий, 2001]. Гистологически выделяют две разновидности миомы – лейомиома (доброкачественная опухоль, развивающаяся из гладкой мускулатуры матки, бронхов, желудочно-кишечного тракта) и рабдомиома (опухоль из поперечнополосатой мышечной гладкомышечными ткани). волокнами, Так в как миометрий подавляющем представлен большинстве случаев гистологическое заключение миомы матки: лейомиома. Рабдомиома матки встречается крайне редко и наличие поперечно-полосатой мускулатуры в матке расценивается как нарушение закладки тканей в периоде эмбриогенеза [В.А. Полякова, 2004]. Cohen J. в 1999 году представил новую теорию происхождения миомы матки: в процессе эмбриогенеза дифференцировка мышечных клеток матки начинается с 18-й недели беременности, при этом остаются недифференцированные мезенхимальные волокна, которые служат основой для развития миоматозных клеток под влиянием прогестерона и эстрогенов. Морфофункциональное состояние миометрия при миоме матки характеризуется тотальной гипертрофией мышечных волокон, избыточным отложением фибриноида вокруг артериол с дезорганизацией в них эндотелиального слоя и расширением венозных сосудов, что характерно также для беременности, протекающей с сосудистыми осложнениями [О.И. Капран, 2005] В структуре гинекологической заболеваемости миома матки занимает второе место после воспалительных заболеваний женских половых органов. Она возникает у 20 – 77% женщин в репродуктивном возрасте [А.В. Мериакри, 1998; Э. Новак, 2002]. В патогенезе миомы матки ведущую роль играют генетическая предрасположенность, нарушение обмена половых гормонов и стресс. Издавна одно из первых мест среди патогенетических теорий занимает изучение гормональных влияний как основного фактора, регулирующего метаболизм в органе-мишени - матке. Большое значение в развитии миомы матки отводится эстрогенам и прогестерону. Отмечается низкий уровень превращения эстрадиола в эстрон. Прогестерон не только влияет на степень клеточной пролиферации, но может препятствовать запрограммированной гибели клеток в миоме. Гетерогенность образования и роста отдельных участков миомы связывают с влиянием паракринных и аутокринных факторов роста. Медиаторами влияния эстрогенов и прогестерона на рост миомы матки являются местные факторы роста, которые выявляются в миоме: эпидермальный фактор роста, инсулиноподобный фактор роста, гепаринозависимый фактор роста, трансформирующий фактор роста - бета. В росте миомы важная роль принадлежит внеклеточной матрице, состоящей из коллагенов, фибронектина и протеогликанов [Nowak Romana, 1999]. Особого разговора заслуживает найденная и описанная Г.А. Савицким [1994] при миоме матки локальная гормоноемия (эстрогенемия) в бассейне маточных и яичниковых сосудов при нормальных показателях содержания гормонов яичников в периферической крови. Преимущественная роль при этом заболевании принадлежит нарушению корреляции между различными отделами гипоталамогипофизарной системы [Е.М. Вихляева, 1998]. Повышенное содержание эстрогенов в крови и прогестерондефицитное состояние не являются постоянными факторами в развитии миомы. Известна возможность развития миомы при овуляторном цикле, завершающемся развитием беременности [V.I. Katz, 1989]. Поэтому полагают, что в патогенезе миомы матки существенное значение имеют не только нарушения метаболизма, синтеза и соотношения половых гормонов, но также состояние рецепторного аппарата миометрия, более высокая активность эстроген – рецепторов по сравнению с гестаген – рецепторами. Это не противоречит ранее сложившейся точке зрения о гормональной зависимости заболевания, а, напротив, является аргументом в ее пользу и углубляет представления о механизме реализации влияния гормонов на развитие опухолевого процесса в матке. У женщин с миомой матки, по-видимому, изменена общая и местная реактивность организма по отношению к гормональным стимулам, в частности, повышена чувствительность яичников к гонадотропной стимуляции биосинтеза эстрогенов [Г.А. Савицкий, А.Г. Савицкий, 2001]. Довольно четко проявляется склонность к нарушению гормональных соотношений у больных миомой матки, страдающих кровотечениями, как обусловленными сопутствующими развитию опухоли первичными изменениями гормональной функции яичников, так и возникшими, по-видимому, вторично в результате вовлечения в процесс гипоталамогипофизарных структур, а также центрального отдела нервной системы [Е.М. Вихляева, 1998]. В последние годы считают, что помимо гормонального дисбаланса, одним из возможных факторов, способствующих развитию миомы матки, является особенность рецепторного аппарата половых органов [В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович, 1995]. По мнению этих авторов, от содержания рецепторов эстрадиола и прогестерона в эндо- и миометрии зависят клинические проявления роста миомы матки, содержание гормонов в крови, размеры опухоли. Наблюдаемое в последние годы «омоложение» миомы матки объясняют ростом числа воспалительных заболеваний женских половых органов. Гистоморфологические исследования миометрия маток, удаленных по причине эндомиометрита в сочетании с гнойными тубоовариальными образованиями, позволяют рассматривать гладкомышечных клеток миоматозные миометрия, узлы как отграничивающие, пролифераты в частности, хронические очаги персистирующих возбудителей. Можно полагать, что воспаление является триггерным фактором в развитии распространенных гинекологических заболеваний, а в миометрии может соответствовать звеньям патогенеза миомы матки [В.А. Полякова, 2004]. В последнее время возрос интерес к развитию апоптоза тканей в условиях нормы и патологии. физиологический пролиферацией Апоптоз процесс, тканей (программированная который обеспечивает наряду с клеток) – дифференцировкой и количественное гибель постоянство их клеточного состава. При изучении факторов, регулирующих апоптоз, в миометрии обнаружен онкопротеин, блокирующий апоптоз. Количество этого онкогена в тканях миомы матки было превышено. С дальнейшим изучением процессов апоптоза связаны надежды на управление гиперпластическими процессами. Изучение патогенетических механизмов развития миомы матки позволит проводить патогенетическое лечение и избежать хирургических вмешательств, увеличить эффективность консервативного лечения [И.В. Юрасов, 2003]. Изменение уровня экскреции половых стероидных гормонов также может являться причиной выраженных гемодинамических нарушений у больных миомой матки [Е.В. Лугинина, 2000]. Гормональные расстройства у этих пациенток существенно влияют также на коагуляционный потенциал крови [В.А. Полякова, 1994]. Так, эстрогены, как и синтетические прогестины с высокой дозой эстрогенного компонента вызывают рост общей коагуляционной активности крови, активацию фибринолиза и увеличение частоты тромбозов [П.Я. Шаповалов, 2001]. По данным некоторых авторов [И.О. Крыжановская, 2003], у больных с миомой матки гиперэстрогения приводит к росту фибринового осадка на эндотелии сосудов. Раннее осаждение фибрина на эндотелии при относительной и абсолютной гиперэстрогении не дает вступать в действие большому количеству активаторов фибринолитической системы, содержащихся в стенке сосудов, блокируя тем самым механизмы устранения фибрина. Другой причиной активации свертывания крови при доброкачественных опухолях, ткани которых обладают высокой тромбопластической активностью, является поступление в кровоток тромбопластических веществ, постоянно выделяемых опухолевыми клетками в значительном количестве [Л.И. Кудрявцева, 1980; Б.И. Кузник, 1983]. При опухолевых поражениях женских половых органов различной локализации система гемостаза изменяется однонаправленно в сторону активации [Г.К. Иванов, 1986]. Как известно, миома матки свойственна в основном женщинам перименопаузального возраста (45-55 лет), у которых выявляются различные нарушения в гипоталамо-гипофизарной системе, обусловливающие эндокринные и метаболические расстройства. В климактерическом периоде прекращается овуляция и функция желтого тела, в связи с этим гормонально-зависимые органы находятся под "монотонным" влиянием эстрогенных гормонов, не прерываемым действием прогестерона [З.Д. Алания, 1987; Е.М. Вихляева, 1998]. Кроме того, в перименопаузальном периоде в системе гемостаза происходят закономерные возрастные изменения: ускорение свертывания крови, в основном за счет активации прокоагулянтного звена системы гемостаза. Последнее проявляется уменьшением активированного тромбопластинового времени на 22,2%, активированного времени рекальцификации на 11%, структурной и хронометрической гиперкоагуляцией, выявляемых с помощью тромбоэластографии. Снижаются и антикоагулянтные свойства крови вследствие уменьшения содержания антитромбинаШ, что сопровождается повышением ПДФ в 2 и более раза [Л.А. Марченко, 1986]. По данным И.Е. Городничевой [2003], у женщин в период физиологически протекающей перименопаузы наблюдается слабо выраженная активация свертывания крови, проявляющаяся сокращением активированного времени рекальцификации и активированного частичного тромбопластинового времени (т.е. ускорением 1-й фазы свертывания по внутреннему и внешнему путям) и интенсификацией постоянного внутрисосудистого свертывания крови, увеличением фибриногенемии и угнетением фибринолиза. В результате этих изменений у практически здоровых женщин в перименопаузальном периоде возникает состояние умеренной гиперкоагуляции. В связи с этим в климактерическом периоде повышается риск возникновения тромбоэмболических коагуляционного осложнений, потенциала что крови, связано но и не с только с ростом морфологическими и функциональными изменениями сосудов и гемодинамическими возрастными изменениями. Самый частый симптом миомы матки, а также самое частое показание к хирургическому лечению этого заболевания – гиперменструальный синдром (маточные кровотечения) с последующей анемизацией больных на фоне угнетения фибринолитической системы крови [Э. Новак, 2002]. Причины кровотечений при миоме матки довольно разнообразны. Одно из ведущих мест занимают изменения сократительной способности мышечной оболочки матки, связанные с локализацией миоматозных узлов [Е.М. Вихляева, 1982]. Другими причинами кровотечений являются изъязвления поверхности эндометрия и хронический эндометрит. Кровотечение иногда бывает обусловлено местными изменениями кровообращения в мышечной оболочке матки, в частности расширением венозных сплетений мио- и эндометрия, сочетающихся с усилением артериального кровообращения, развивающимся при аккомодации сосудистой сети к процессам пролиферации гладкой мускулатуры. Кровопотери сопровождаются у больных миомой [В.М. Антохин, 1984; Л.Р. Агабабян, 1984] отчетливой тенденцией к активации системы гемостаза, особенно когда миома сопровождается анемией. Однако, по мере развития анемии у больных миомой матки гиперкоагуляция, возникающая как компенсаторная реакция на кровопотерю, сменяется гипокоагуляцией. При тяжелой анемии нарушения гемостаза укладываются в картину, характерную для хронической формы ДВС [Г.М. Савельева, 1983]. Это связано с тем, что кровопотеря - сильный раздражитель, вызывающий рост в крови уровня катехоламинов, а они усиливают агрегацию эритроцитов и выделение из них тромбопластических факторов. У больных с резко выраженной анемией снижается вязкость крови наряду с гипокоагуляцией, выражающейся удлинением времени хронометрической коагуляции, снижением плотности образовавшегося сгустка крови и, по-видимому, являющейся следствием ослабления плазменного и клеточного звеньев гемостаза. Гипокоагуляция наблюдалась у больных с длительным течением заболевания, на фоне экстрагенитальной патологии (варикозное расширение вен нижних конечностей с тромботическими осложнениями в анамнезе, артериальная гипертензия, атеросклероз с поражением венечных артерий сердца, ожирение). Вероятно, гипоко-агулемия связана с потреблением, приводящим к дефициту факторов свертывания, являясь одним из проявлений синдрома ДВС [М.И. Кирсанова, С.Г. Карапетян, 1990]. У больных миомой матки, которым на протяжении ряда лет проводили неоднократно выскабливания слизистой оболочки матки по поводу маточного кровотечения, содержание фибриногена снижалось, особенно низкими были показатели количества и агрегации тромбоцитов [О.Д. Безрукова и соавт., 1987]. Развитие синдрома ДВС описывают у больных с анемией при дисфункциональных ювенильных кровотечениях Э.К. Айламазян, И.Т. Рябцева [1997], и Е.А. Богданова [2000]. Нарушение физиологического равновесия в системе гемостаза может быть одной из причин повышения агрегационной активности эритроцитов даже при легкой степени анемизации. Этому могут способствовать поступление тромбопластических факторов из отторгающегося эндометрия и кровопотеря. На начальных этапах усиленная агрегация эритроцитов приводит к повышению вязкости крови. При тяжелой анемии вязкость крови снижается, но это не улучшает кровотока, так как уменьшение вязкости сочетается с усиленной агрегацией эритроцитов и высокой степенью их прочности. Развивающийся микроцитоз снижает деформабельность эритроцитов, вследствие чего они теряют способность проходить через капилляры. Нарушается дыхательная функция крови, и к циркуляторной анемии присоединяется гипоксическая с накоплением кислых продуктов обмена. Ацидоз усугубляет изменения коагуляционных и текучих свойств крови, способствуя развитию комплекса нарушений: значительному снижению количества тромбоцитов и их агрегационной активности, концентрации фибриногена, резко положительной реакции на фибриноген В, повышению агрегации эритроцитов и степени прочности эритроцитарных агрегатов. При этом у больных миомой матки при легкой и умеренной анемии состояние коагуляционных свойств крови четко зависит от эстрогенной насыщенности организма. Так, при гипоэстрогении снижено количество тромбоцитов и их агрегационная активность, концентрация фибриногена, удлинено время свертывания крови, а при гиперэстрогении значения перечисленных показателей высоки, а время свертывания крови укорочено. У больных с тяжелой анемией четкой связи между гормональными и коагуляционными показателями не прослеживали. У больных миомой матки, сопровождающейся маточными кровотечениями, обнаруживаются фоновые и предраковые заболевания эндометрия (железисто-кистозная гиперплазия, полипы эндометрия, атипическая гиперплазия), опухоли яичников и маточных труб [В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович, 1995], что обусловливает проникновение в локальный кровоток сильных тромбопластических субстанций при неравномерном отторжении эндометрия, приводящем к локальному внутрисосудистому свертыванию крови. Одновременно в матке под влиянием тканевых активаторов образуется плазмин, который лизирует фибриновые тромбы, закрывающие просвет зияющих сосудов. При этом происходит нарушение внутриматочного гемостаза, что проявляется развитием кровотечения, сопряженного с изменениями коагуляционных показателей - количества тромбоцитов, повышение их агрегации, повышение коагуляционной активности крови [О.Д. Безрукова и соавт., 1987]. Многие факторы патогенеза гиперпластических процессов в матке, а именно гиперэстрогения [Е.М. Вихляева, 1998], нарушение баланса синтеза и/или утилизации простагландинов и простациклинов, аутоиммунные антитела в кровотоке, повышенное образование свободных радикалов [А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, 1996], изменение фосфолипидного состава мембран клеток [М.М. Дамиров, В.И. Кулаков, Н.Н. Слюсарь, 1994; M. Devit, J. Bonnar, 1996], могут способствовать усиленной агрегации тромбоцитов. Вместе с тем, гиперпластические процессы в матке часто сопровождаются заболеваниями сердечно-сосудистой системы [Г.А. Савицкий, 1996]. Кроме того, особенно при длительном течении основного заболевания формируются нарушения микро- и макроциркуляции [Л.В. Адамян, М.В. Бобкова, 1995; Г.А. Савицкий, 1996; Е.М. Вихляева, 1998], что не может не сказаться на состоянии гемостаза. У больных с гиперпластическими процессами эндометрия снижается количество легкоокисляемых фосфолипидов в сыворотке крови, что может говорить о снижении антиоксидантной активности плазмы крови у больных с данной патологией [O.B. Макаров и соавт., 1992]. Для лечения миомы матки, чаще всего при сочетании ее с аденомиозом, гиперпластическими процессами эндометрия, широко используют половые стероиды (эстроген-гестагенные препараты, гестагены, андрогены), которые назначают на длительное время. По многочисленным данным эти средства обладают выраженным активирующим влиянием на гемостаз, вызывают тромбофилитические состояния и хронический ДВС [А.Д. Макацария, 2000; П.Я. Шаповалов, 2001]. Прием эстроген-гестагенных препаратов повышает частоту венозной тромбоэмболии, повышая содержание факторов плазмы, фибриногена, растворимого фибрина, снижая уровень AT-III и активатора фибринолиза [Beller, 1985; Bonnar, 1986]. Особенно заметна активация свертывания при терапии синтетическими прогестинами у больных гиперпластическими процессами эндометрия на фоне таких экстрагенитальных заболеваний, как ожирение, холециститы, гепатиты, гипертоническая болезнь [В.Г. Бреусенко и соавт., 1986]. Поэтому наиболее часто венозные тромбозы у гинекологических больных возникают при миоме матки и раке эндометрия [Л.А. Озолиня, 2000]. Проведенные Т.П. Шевлюковой [1995] исследования показали, что у женщин с миомой матки имеются достаточно выразительные признаки активации внутрисосудистого свертывания крови, достигающие степени ДВС III стадий: диссоциация показателей общей свертывающей активности (укорочение АВР, удлинение АЧТВ, снижение активности свертывания на 2-й минуте при нормальной максимальной активности, удлинение времени достижения 1/2 и максимальной свертывающей активности – Т-1, Т-2, уменьшение площади коагулограммы). Одновременно выявлялась активация фибринолиза, которая, по мнению автора, носила вторичный характер (повышение уровня ПДФ), снижение числа тромбоцитов, снижение перекисной устойчивости эритроцитов и их способности к деформации. Установлено, что при миоме матки развивается синдром повышенной вязкости крови, обнаруживаемой на уровне пораженного органа (вязкость крови в его сосудах выше, чем в локтевой вене, почти в 2 раза превышая норму) [Е.Н. Коптилова, Г.Я. Левин, 1996]. Микроциркуляторные и гемореологические нарушения, ведущие к тромбинообразованию, реализуются, прежде всего, через необратимую (патологическую) агрегацию эритроцитов на уровне венул [Е.Н. Коптилова и соавт., 1995]. Возникают существенные отклонения от нормальных значений показателей агрегации тромбоцитов и вязкоэластических свойств эритроцитов – их деформация и агрегация. При этом агрегационная активность тромбоцитов в сосудах матки превышает таковую в крови из локтевой вены. У больных миомой матки выявлено значительное снижение деформируемости, скорости агрегации эритроцитов в крови из сосудов матки, что может быть связано в частности с повышением их ригидности и может явиться одной из причин кровоточивости при миоме матки [Е.Н. Коптилова, Г.Я. Левин, 1996]. При развитии миомы повышается тромбопластическая активность тканей матки [Г.В. Вдовина, 1979; В.Д. Михайлов, 1981, F. Rasmussen, 1964], что вызывает активацию коагуляционного звена системы гемостаза и увеличивает риск тромбоэмболических осложнений [Г.В. Вдовина, В.П. Скипетров, 1988]. Вместе с тем обнаруживается снижение фибринолитической активности в миоматозной ткани, обусловленной снижением концентрации активатора плазминогена, что может быть связано с низкой васкуляризацией опухолевой ткани [Г.В. Вдовина, 1979]. Низкую фибринолитическую активность ткани фиброматозного узла отмечал также В.Н. Беседин [1968]: выявлены незначительные колебания этой активности в краевых и центральных зонах узла, и, хотя фибринолитическая активность околоузловой зоны миометрия приближалась к таковой в неизмененной ткани, все же она оставалась на более низком уровне. При субмукозном расположении узлов фибринолитическая активность эндометрия была выше, чем в участках слизистой, расположенной вне узла. Видимо, этим можно объяснить также и развитие при субмукозной миоме мено- и метроррагий. Отметим, что зависимости уровня фибринолитической активности от величины узла не было выявлено. О том, что миому матки нельзя рассматривать как чисто гинекологическое заболевание, говорит то, что после удаления матки по поводу данного патологического состояния у 88% больных наблюдается значительное прогрессирование различных соматических заболеваний [В.И. Кулаков и соавт., 1999]. Наиболее значимыми с точки зрения реологии являются изменения белкового состава плазмы, связанные, повидимому, с расстройством белковосинтезирующей функции печени [Н.Ф. Брежнева, 1986]. Наряду с этим у больных с миомой матки имеет место гиперхолестеринемия и нарушение обмена билирубина [Л.Н. Иванова, 1984]. Гипербилирубинемия у данной категории пациенток может вызывать повышение агрегации эритроцитов и вязкости крови [С.Ю. Лопухин, 1982]. Таким образом, в современной литературе подробно изложены данные о гормональных влияниях в патогенезе миомы матки и при ее осложнениях, отражена отчетливая тенденция к активации системы гемостаза у больных этим заболеванием. Анализ данных литературы позволяет заключить, что у больных с миомой матки активирован тромбоцитарный и коагуляционный компоненты гемостаза. Активация обусловлена как изменением гормонального фона (преобладание эстрогенов), так и усиленным поступлением в кровоток тромбопластических агентов из опухолевой ткани, а также сопутствующими сдвигами биохимического состава крови, изменяющими ее вязкость и гемодинамику. Существенны в развитии тромбогеморрагических осложнений и изменения функциональных свойств тромбоцитов. Активация коагуляционного и клеточного звеньев гемостаза усиливается при гиперменструальном синдроме, сопутствующем миоме матки, достигая в этих случаях степени, рассматриваемой как диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. 2.2. Влияние операции на гемостаз при миоме матки Миома тела матки относится к числу наиболее распространенных гинекологических заболеваний, требующих оперативного лечения. До 80% операций проводится по показаниям со стороны миомы матки. Объем оперативного вмешательства может быть различным – консервативная миомэктомия, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки. Удаление части или одного (двух) яичников проводится по строгим показаниям (чаще киста или кистома яичника). В решении вопроса об объеме операции учитывается возраст больной, состояние шейки матки, яичников, эндометрия, расположение и величина миоматозных узлов, репродуктивная функция. Молодым женщинам, не выполнившим репродуктивную функцию, проводится консервативная миомэктомия (энуклеация, вылущивание узла) [К.В. Краснопольская, и соавт., 2000, Л.М. Демина, 2001, Т.Н. Горбунова, 2003]. Современным доступом является лапароскопический, а при субмукозной форме миомэктомия может быть выполнена с помощью гистерорезектоскопии [В.А. Полякова, 2004, J. Donnez, 1995; Ch. Chapron, 2000]. Оперативное вмешательство усугубляет имеющийся комплекс расстройств гемостаза при миоме матки. Этому способствуют травма тканей и поступление в кровоток тромбопластического материала, наркоз, переливание консервированной крови. По данным М.В. Лабзиной [2001], при обследовании больных миомой матки выявляется – повышенный (до 94 100%) протромбиновый индекс, гиперфибриногенемия, превышающая в 1,8 раз показатель в контрольной группе, патологические сдвиги ПОЛ, заключающиеся в повышенном содержании МДА и более низкой резистентности эритроцитов по сравнению с нормой. В послеоперационном периоде на 1-3 сутки отмечаются еще более глубокие однонаправленные патологические сдвиги, которые являются доказательством истощения компенсаторных резервов организма больных миомой матки, для которых операционный стресс может служить причиной послеоперационных тромбоэмболических и кардиодинамических нарушений. Хирургический стресс - генерализованная реакция, сопровождающаяся повышением концентрации адреналина в крови, приводит к росту агрегационных свойств тромбоцитов и к усилению реакции высвобождения [Д.М. Зубаиров, 2000; А.С. Шитикова, 2000; M. Ikeda et al., 2000; Gawaz, 2001]. В формировании стресс-реакции существенную роль играют межсистемные связи, в первую очередь связи между нервной, гормональной и висцеральными системами организма. Система кровообращения отличается высокой реактивностью и играет первостепенную роль в адаптационных перестройках функционального состояния организма. Это определяет ее практически немедленное вовлечение в реакции организма при стрессе. В условиях стресса в микроциркуляторной системе трансваскулярные расстройства: развиваются однотипные интра- и вазоконстрикция, замедление кровотока вплоть до стаза, агрегация эритроцитов, увеличение проницаемости стенок сосудов [М.П. Горизонтова, 1988]. Перечисленные изменения могут быть причиной диссеминированной тромбоцитарной и эндотелиальной активации и развития тромбозов, дополнительно вызывающих снижение способности эритроцитов к деформируемости и появлению наклонности к развитию сладжфеномена [A.I. Teplyakov et al., 1996]. Во время операции и в раннем послеоперационном периоде (при неосложненном его течении) у больных с доброкачественными опухолями матки (миома) и придатков (кистома) без выраженной экстрагенитальной патологии интенсифицируется внутрисосудистое свертывание крови (гиперфибриногенемия, рост концентрации РКМФ и ПДФ, снижение антикоагулянтного потенциала - уменьшение AT-III) [В.Ф. Савченко, 1986]. Развитие ДВС синдрома, а именно так можно оценить вышеописанные сдвиги, автор рассматривает как общебиологическую закономерность в ответ на операционную травму, сопровождающуюся резорбцией тромбопластических субстанций, вынужденной гиподинамией, стазом крови, особенно в системе микроциркуляции. У больных миомой матки в послеоперационном периоде развивается ДВС-синдром (увеличение количества РКМФ и ПДФ, укорочение АВР, увеличение ПИ, при ТЭГ крови отмечена выраженная хронометрическая и структурная гиперкоагуляция, снижение активности основного первичного антикоагулянта крови - AT-III [В.Ф. Савченко, 1986]. Особая предрасположенность онкологических больных к спонтанному развитию тромбоэмболических и геморрагических осложнений впервые была отмечена А. Труссо в 1865 году. Данные современной литературы позволяют говорить об активации системы гемостаза с развитием хронического ДВСсиндрома у онкологических больных, что связано с тромбогенными свойствами опухолевых клеток (выделение раковых прокоагулянтов и цитокинов, снижение активности фибринолитической системы, изменение функции тромбоцитов) [З.С. Баркаган, 1997, М.В. Балуда, 2001, А.Н. Закарян, 2003]. У онкогинекологических больных во время операции также развивается гиперкоагуляция, ускоряется образование протромбиназы по внутреннему и внешнему путям [В.И. Маслихова, А.В. Маджуга, 1992; М.Р. Омарова, 2001]. Гиперкоагулемия сохраняется до конца операции. В середине операции возрастает антикоагулянтная активность крови. Происходит активация внутрисосудистого свертывания крови, концентрация тромбина увеличивается, появляются РКМФ и ПДФ. О внутрисосудистом свертывании свидетельствуют падение уровня AT-III, потребление фибриногена, фактора XIII и др. Во время операции отмечается рост фибринолитической активности крови. Гиперкоагулемия с падением концентрации фибриногена и усилением фибринолитической и антикоагулянтной активности характерна для I фазы ТГС – фазы гиперкоагуляции с компенсированной коагулопатией потребления. Наряду с тканевым фактором опухолевые клетки также выделяют в кровь специфический раковый прокоагулянт, представляющий собой Сазависимую цистеиновую протеазу, которая непосредственно активизирует фактор Х. Кроме того, различные цитокины и, главным образом, туморонекротический фактор путем сложных взаимодействий с тканевым фактором тромбомодулином существенно повышают прокоагулянтную и снижают антикоагулянтную и фибринолитическую активность сосудистых эндотелиальных клеток. Наряду с активацией прокоагулянтного звена, опухолевые клетки могут непосредственно воздействовать на тромбоцитарное звено системы гемостаза, вызывая агрегацию тромбоцитов и образование опухолево-тромбоцитарных микроэмболов. Кроме того, в процессе роста опухоли в кровь выделяются различные индукторы агрегации тромбоцитов, такие, как АДФ, тромбин и другие. Риск развития тромботических осложнений повышает химиотерапия, особенно при распространенном процессе. Одним из главных механизмов активации системы гемостаза при химиотерапии является повреждение сосудистых эндотелиальных клеток, прямая активация тромбоцитов, снижение фибринолитической активности и освобождение прокоагулянтов из опухолевых клеток [А.В. Маджуга и др., 2001]. При злокачественных опухолях, как правило, проводятся длительные операции. Таким образом, здесь объединяются два серьезных фактора риска развития тромбоза - онкопатология и расширенное вмешательство. Если при гинекологических операциях по поводу доброкачественных новообразований частота венозных тромбозов составляет 20-25%, то при онкогинекологических заболеваниях этот риск возрастает до 60-65%. ТЭЛА является ведущей причиной летальности после гинекологических операций по поводу рака [Е.В. Иванов, 2001]. У больных с гиперпластическими процессами после операции (ампутация и экстирпация матки) наблюдается повышение коагуляционного потенциала крови [О.Д. Безрукова и соавт., 1987]. По мере увеличения длительности оперативного вмешательства происходило снижение коагуляционного потенциала крови, наблюдается повышенная кровоточивость во время операции. Наибольшие изменения коагуляционных показателей крови были у больных, которым во время операции проводили переливание цитратнои крови и у больных, прекративших лечение гестагенами за месяц до оперативного вмешательства. По данным И.О. Крыжановская и соавт. [2003] у пациенток с гиперпластическими процессами органов репродукции до операции отмечались повышенные показатели функциональной активности тромбоцитов (спонтанная агрегация тромбоцитов – 31%, индуцированная агрегация – 70%, дезагрегация тромбоцитарных агрегатов – 9,9%). При этом ряд показателей коагулограммы (гепарин (0,25%), антитромбин III (75%), общая фибринолитическая активность (190%)) имели низкие значения, что указывает на объективные предпосылки к нарушению микрососудистого гомостаза, истощению плазминового звена и развитию в дальнейшем тромбоэмболических осложнений. Параметры фибринолитического звена гемостаза (фибриноген – В 3,4 г/л, фибринмономерные комплексы – 2,7 г/л, растворимый фибрин – 1,1 г/л) превышали норму у обследуемых пациенток в дооперационном периоде, что может явиться причиной роста гиперкоагуляционной напряженности, ассоциированной с оперативным вмешательством. Одна из ведущих причин изменения гемокоагуляции при операциях на матке поступление в кровоток тканевых факторов свертывания крови, особенно тромбопластина [Г.Ф. Вдовина, В.П. Скипетров, 1988]. Тромбопластинемия ускоряет образование тромбина, о чем свидетельствуют результаты положительных паракоагуляционных проб во время операции. Появление тромбина вторично активирует фибринолиз за счет освобождения активаторов плазминогена из стенок сосудов. Усиление фибринолитической и антикоагулянтной активности предотвращает чрезмерное потребление фибриногена и генерализацию свертывания крови, т.е. может рассматриваться как реакция саногенеза. Известно, что ткани матки в норме и при патологических состояниях содержат очень активный и устойчивый к разведению тканевой фактор и имеют выраженную фибринолитическую активность, обусловленную наличием в них большого количества активаторов плазминогена. Действие тканевого фактора проявляется при разведении экстрактов миометрия в 10-20 тыс. раз. Ткани эндометрия обладают еще большей тромбопластической активностью [В.П. Скипетров, 1979; 1999]. Фибринолитическая активность миометрия не зависит от возраста, а фибринолитическая активность эндометрия почти отсутствует у детей, резко выражена в детородном возрасте и снижается у женщин после менопаузы. В женских половых органах, наряду с тканевым фактором, обнаружены соединения, подобные плазменным факторам V, VII, X, XIII, активаторы плазменных факторов V, VII, X, а также субстанции, вызывающие агрегацию тромбоцитов. Экстракты эндометрия, плаценты, децидуальной оболочки обладают тромбиноподобным действием, свертывая плазму без добавления тромбина и ионов кальция [В.П. Скипетров и др., 1999]. Во всех оболочках неизмененных маточных труб женщин детородного возраста выявлена общая коагуляционная активность, обусловленная в основном тканевым фактором, высокой антигепариновой и антитромбопластической активностью. Кроме того, обнаружены активаторы и проактиваторы плазминогена, фибриназы, антиактиваторы и антиплазмины. У женщин в менопаузе с развитием инволюционных процессов в маточных трубах тромбопластическая, антитромбопластическая и антитромбиновая активность снижается [В.Г. Назаров, 1986]. Тканям яичников также присущи выраженные коагуляционные и фибринолитические свойства [З.М. Дубоссарская, А.Д. Макацария, 1986]. Коагуляционные свойства тканей матки усиливаются их значительной антигепариновой, низкой антитромбиновой активностью и наличием фибриназы. По данным Г.Ф. Вдовиной и В.П. Скипетрова [1988], во время операции на 28% увеличивается потребление протромбина в цельной крови, на 24,5% - в обычной, на 33,5% - в бестромбоцитной плазме. Толерантность плазмы к гепарину в середине операции возрастает на 16,3%, а антигепариновая активность – на 20%. В еще большей степени повышается тромбогенный потенциал крови: свертывание цельной крови ускоряется на 33,1%, время рекальцификации обычной плазмы – на 23%, а бестромбоцитной – на 28,3%. Утилизация протромбина усиливается на 33,1% в цельной крови, на 31,5% - в рекальцифицируемой обычной и на 36% - в бестромбоцитной плазме. Толерантность плазмы к гепарину повышается к концу операции на 27%, а антигепариновая активность – на 35%. По данным Л.П. Бакулевой и соавторов на третьи сутки после операции, выполненной путем чревосечения в связи с миомой матки, агрегационная активность тромбоцитов снижается в сравнении с исходным уровнем, что, по мнению исследователей, может быть связано как с внутрисосудистой активацией тромбоцитов, вызванной операцией и сопутствующей кровопотерей, так и с проводимой в эти сроки антиагрегантной терапией. При отмене антиагрегантов после хирургического лечения больных повышенная агрегационная активность тромбоцитов сохраняется [Л.П. Бакулева и др., 2000]. Одним из показаний к оперативному лечению больных миомой матки является наличие у женщин нарушений менструального цикла по типу мено- и метроррагий, приводящих к анемизации больной. Повышенная кровопотеря у больных миомой матки, приобретая характер хронической, довольно быстро приводит к нарушениям в различных системах организма, в частности в гемостазе и в кроветворении. Это способствует развитию тканевой гипоксии [С.Б. Матвеев и др., 1994; Г.В. Скопичев, Г.А. Савицкий, 1992; Г.А. Савицкий, А.Г. Савицкий, 2000]. Гипоксия сопровождается нарушениями метаболизма в клетках, что ведет к повреждению клеточных структур, нарушению барьерной и структурной функции мембраны, и является пусковым механизмом активации перекисного окисления липидов, а также угнетения антиоксидантной системы [З.З. Варшкявичене и др., 1985; И.А. Джафаров и др., 1989; Н.И. Тихомирова и др., 2001; М.З. Дугиева и др., 2003; H.B. Demopoulos, 1980]. В связи с этим нарушение равновесия между процессами свободнорадикального окисления липидов и антиоксидантной системой следует рассматривать как риск возможного развития послеоперационных осложнений, в том числе и со стороны гемостаза [М.К. Умутбаева, 2005]. Ускорение процессов ПОЛ является важным патогенетическим фактором гипертромбинемии - явления, непосредственно вызывающего ДВС крови независимо от инициирующего момента [В.П. Мищенко, 1981; З.С. Баркаган, 1988]. Активация ПОЛ усиливает образование тромбина, а тромбин в свою очередь интенсифицирует свободнорадикальные процессы [С.Н. Ельдецова, 1990; А.Ш. Бышевский, С.Л. Галян, 1993; А.Ш. Бышевский и др., 2004, 2005]. На степень нарушения гемостаза существенное влияние оказывают длительность операции и массивные гемотрансфузии цитратной крови. При гемотрансфузиях наблюдается типичное замедление и изменение структуры кровотока в микрососудах, а также внутрисосудистая агрегация эритроцитов [Г.И. Козинец и др., 1997; А.И. Воробьев и др., 2001]. Увеличение гематокрита после трансфузии донорской крови во время операции на фоне гиперфибриногенемии и повышения уровня других высокомолекулярных глобулинов может сопровождаться усилением агрегации эритроцитов и, следовательно, вязкости крови. Известно, что на систему гемостаза оказывает влияние ингаляционный наркоз [Г.К. Иванов, 1981; Т.Ф. Боровкова, 1984; В.И. Хренов, 1984]. При гинекологических операциях, например, по поводу миомы матки, осложненной постгеморрагической анемией, обусловленной невозмещенной или частично возмещенной кровопотерей, существуют особые требования к выбору метода обезболивания [Т.Ф. Боровкова, 1984]. Развивающийся вследствие гиповолемии синдром малого сердечного выброса усугубляется в результате отрицательного инотропного действия наркотических средств, а недостаточная нейровегетативная блокада при поверхностном наркозе может способствовать усугублению периферического спазма, что ведет к дальнейшему нарушению тканевого кровотока [А.И. Артемов, 1983]. Эти нарушения способствуют возникновению агрегации эритроцитов, последствиями которой являются тромботические осложнения и тканевая гипоксия. При гинекологических операциях в условиях невозмещенной или частично возмещенной кровопотери, например по поводу миомы матки, осложненной постгеморрагической анемией, существуют особые требования к выбору метода обезболивания [Т.Ф.Боровкова, 1984]. Развивающийся вследствие гиповолемии синдром малого сердечного выброса усугубляется в результате отрицательного инотропного действия наркотических средств, а недостаточная нейровегетативная блокада при поверхностном наркозе может способствовать усугублению периферического спазма, что ведет к дальнейшему нарушению тканевого кровотока [А.И. Артемов, 1983]. Эти нарушения способствуют возникновению агрегации эритроцитов, последствиями которой являются тромботические осложнения и тканевая гипоксия. Риск послеоперационных осложнений выше при наличии у гинекологических больных сопутствующих экстрагенитальных заболеваний (заболевания сердца, почек, легких, печени, вен, особенно в сочетании с эндокринно-обменными нарушениями, анемией), которые встречаются у большинства женщин в климактерическом периоде [А.Д. Макацария, 1997]. Рост процента послеоперационных осложнений наблюдали по мере увеличения сложности и длительности операции, а, следовательно, продолжительности анестезии [С1агke-Pearson e.a., 1987]. Наличие хронического ДВС крови у гинекологических больных в послеоперационном периоде может стать благоприятным фоном для возникновения тромбозов и тромбоэмболии. Так, тромбоэмболия легочной артерии /ТЭЛА/ выявляется при патологоанатомическом исследовании у 42% больных в общей хирургии, у 72% - в онкохирургии [Ю.И. Ноздрачев, 1994]. Общая частота тромбоэмболических осложнений после гинекологических операций составляет 0,5-6,4% [Г.Ф. Вдовина, В.П. Скипетров, 1988]. По данным В.С. Савельева и др. [2000] тромбогеморрагические осложнения возникают в гинекологической практике так же часто, как и в общехирургической. Распространенный тромбоз глубоких вен нижних конечностей в долгосрочной перспективе ведет к формированию у 35-69% больных посттромбофлебитической болезни, проявляющейся хронической венозной недостаточностью вплоть до развития трофических язв, что значительно снижает трудоспособность и качество жизни пациентов [В.С. Горин и др., 2001; J.W. Daily, M.B. Zemel, 1995; A. Planes e.a., 1996]. Эпидемиологические данные показывают, что частота тромбоза глубоких вен (ТГВ) в общей популяции ежегодно составляет около 160 на 100000 с частотой фатальной ТЭЛА 60 на 100 000 населения. Более 25% случаев ТГВ и ТЭЛА непосредственно вмешательствами. Многие связаны с клиницисты различными недооценивают хирургическими эту опасность, поскольку для послеоперационного ТГВ характерно скрытое (бессимптомное) течение. В целом ряде случаев ТЭЛА развивается после выписки из стационара. Все это создает иллюзию относительно низкой частоты тромбоэмболических осложнений. Вместе с тем они являются одной из главных причин послеоперационной летальности, часто приводят к инвалидизации пациентов, существенно повышают стоимость лечения, требуют дополнительных расходов на реабилитацию и уход [А.И. Кириенко и др., 2002]. Затяжная гипертермия после операций на тазовых органах должна настораживать врача, заставлять его исключить возможность развития латентного тромбофлебита тазовых вен, протекающего почти бессимптомно, с отсутствием таких местных изменений, которые могли бы быть выявлены при гинекологическом исследовании [А.Д. Макацария, 1985]. В таких случаях субфебрильная температура чаще всего трактуется неверно, и женщин направляют к терапевту или невропатологу. Лишь в случае обострения местного процесса причина субфебрилитета выясняется. Основной концепцией современной гинекологии является сохранение генеративной и менструальной функции женщины. Лапароскопический доступ в настоящее время является предпочтительным для выполнения миомэктомии и является альтернативой лапаротомической миомэктомии, в том числе и для удаления узлов значительных размеров. При наличии показаний к оперативному лечению (боли, кровотечения, рост миомы, уродинамические и др. расстройства), оно производится в объеме, согласованном с пациенткой. Возраст не является лимитирующим фактором для миомэктомии. Консервативная миомэктомия производится лапароскопическим доступом: узлы предварительно уменьшенные в размерах морцеллятором или скальпелем, удаляют через переднюю брюшную стенку, так и через заднее кольпотомное отверстие [В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, 2001]. Консервативная миомэктомия лапароскопическим доступом с использованием хирургических энергий, электрохирургии, аргоноусиленного электрокоагулятора, углекислого лазера и ультразвукового скальпеля и имеет ряд преимуществ [Д.И. Шамарин, Е.Ф. Кира, 1999, О.В. Азиев, 2001, В.А. Полякова, 2004]: - снижение травматичности тканей, бескровное их рассечение; - снижение интенсивности послеоперационных болей вследствие коагуляции нервных окончаний; - лучшие условия для соблюдения асептики, в связи с чем повышается надежность швов, что особенно важно при миомэктомии со вскрытием полости матки; - уменьшение опасности распространения опухолевых клеток за пределы операционного поля по кровеносным и лимфатическим сосудам вследствие коагуляции их (абластическое действие); - улучшение репаративных процессов с формированием более нежного рубца; - сокращение частоты послеоперационных осложнений и сроков выздоровления; - улучшение результатов восстановления генеративной функции. Количество осложнений гинекологических больных при лапароскопических операциях у не превышает таковое у оперированных путем чревосечения [Х. Рич, 1997, Г.М. Савельева, 1999]. Однако характер осложнений иной: чаще встречаются ранения крупных сосудов и органов брюшной полости, а также тромбоэмболии. Остановимся на последних, смертельно опасных осложнениях подробнее. Летальность при эндохирургических вмешательствах по данным различных авторов составляет 0,13-0,2% [А.С. Бронштейн и др., 1998; О.В. Азиев, 2001, Б.В. Крапивин и др., 2001]. Высокий процент интра- и послеоперационных осложнений (от 24 до 43%), включая любые технические затруднения, возникающие во время операции, отмечают ряд авторов [А.С. Балалыкин, 1996; В.П. Стрекаловский и др., 1998; Б.В. Крапивин и др., 2001; Н.J. Troidl, 1992; А.M. Ress e a., 1993]. В настоящее время нет единого мнения о частоте тромбоэмболических осложнений у больных миомой матки после лапароскопических операций [Е.О. Сазонова, О.В. Азиев, 2002]. Так, по мнению М. Бруа и др. [1997] эндохирургические вмешательства сопровождаются низким тромбогенным риском, при этом частота тромбоэмболических осложнений не превышает 0,2%. Другой точки зрения придерживаются И.А. Трифонова и др. [1996], О.А. Баранов и др. [1999], W. Schwenk e.a. [1998], которые полагают, что операции, выполненные лапароскопическим доступом, осложняются ТЭЛА и тромбозом глубоких вен чаще, чем традиционные. Как известно, при любом виде тромбозов пусковым механизмом является сочетание патологических факторов, известное в патологии как триада Вирхова: стаз, повреждение эндотелиальной выстилки сосуда, гиперкоагуляция. По мнению выдающегося российского патолога И.В. Давыдовского, повреждение сосудистой стенки, как и нарушение кровотока, играет ведущую роль в локализации тромбоза. Однако главное значение для возникновения тромба, его размеров и физических свойств имеют биохимические изменения крови. Тромбоз возникает только тогда, когда механические, структурные, физико-химические факторы сочетаются с реализующим тромбоз фактором биохимическим. В.Г. Бреусенко лапароскопических и др. операций [2000] на провели матке. У анализ 43 результатов пациентов 100 изменений коагуляционных свойств крови выявлено не было, у 57 отмечалась гиперкоагулемия, повышение фибринолитической активности крови (ФГ – 450600 мг%, ПТИ – 110-150%, АЧТВ меньше 35 с). У 7 из них в послеоперационном периоде развились тромботические осложнения, выявлялась гиперфибриногенемия, тромбоцитопения, уменьшение времени свертывания крови. Достоверных различий в послеоперационной коагуляции у больных, прооперированных традиционно и с помощью лапароскопии, не установлено [А.М. Шулутко и др., 2000]. Между тем, эндохирургические вмешательства сопровождаются существенно меньшей травматизацией тканей по сравнению с традиционными, что должно обуславливать меньшую гиперкоагуляцию в интра- и послеоперационном периодах. Причиной этого несоответствия являются нарушения венозной гемодинамики, возникающие при искусственной вентиляции легких и наложении карбоксиперитонеума. Начальные изменения венозной гемодинамики нижних конечностей возникают непосредственно после введения миорелаксантов, выражаются в расширении вен нижних конечностей и снижении линейной скорости кровотока. Эти изменения являются следствием возникающей мышечной релаксации и устранения эффекта сосудисто-мышечной помпы. Это воздействие проявляется выраженными гемодинамическими расстройствами и у 50% обследованных больных сопоставимо с нарушениями венозного оттока [В.С. Горин и др., 2001]. Нарушения венозной гемодинамики усугубляются при наложении пневмоперитонеума. При этом отмечается повышенное внутрибрюшное и внутригрудное давление, что ведет к смещению, уменьшению объема и сдавлению органов грудной полости, снижению податливости аппарата внешнего дыхания, выдавливанию дополнительного объема крови из паренхиматозных органов. Это приводит к увеличению общего объема циркулирующей крови, перегрузке правых отделов сердца, повышению центрального венозного давления и давления в правом предсердии. Сдавление нижней полой вены при инсуффляции СО2 и застой крови в ней уменьшают скорость венозного кровотока и нарушают венозный возврат к сердцу. Компрессия сердца негативно сказывается на диастолической функции желудочков, что приводит к снижению их податливости, уменьшению наполнения всех отделов сердца, снижению сократительной способности миокарда, уменьшению ударного объема сердца. Сдавление легких приводит к уменьшению функциональной остаточной емкости легких, коллабированию капиллярной сети малого круга кровообращения, что также приводит к нарушению венозного возврата к сердцу [В.И. Кулаков и др., 2001; О.В. Лехова и др., 2001]. Положение Тренделенбурга еще более усугубляет ситуацию, влияя на перераспределение крови с учетом гравитационных взаимодействий и снижая скорость венозного оттока от верхних отделов туловища. Одной из причин нарушения венозного возврата к сердцу является увеличение вязкости крови вследствие попадания инсуффлированного CО2 в кровоток [D. Krushinski, 1999]. По данным В.С. Александрова и др. лапароскопических операций скорость [2001], при выполнении кровотока в бедренных венах уменьшается на 8 мм/с, а диаметр вены увеличивается на 30%. Расширение вены приводит к нарушению целостности эндотелиальной выстилки, адгезии тромбоцитов и активации коагуляционного каскада. Наиболее выраженные изменения гемодинамики при выполнении лапароскопических операций выявляются у пациенток, страдающих хронической венозной недостаточностью нижних конечностей. Наличие варикозной болезни и других состояний, сопровождающихся появлением варикозно расширенных вен нижних конечностей (посттромботическая болезнь, синдром Клиппель-Треноне и др.), резко повышает риск ТГВ нижних конечностей в послеоперационном периоде. В данных ситуациях имеется анатомический субстрат для тромбообразования [В.С. Савельев и др., 2000]. Наряду с этим у больных варикозной болезнью отмечаются выраженные изменения не только сосудисто-тромбоцитарного звена, но и антикоагулянтной и фибринолитической систем, которые утрачивают свою защитную функцию. Эти факты совпадают с клиническими данными, подтверждающими факт наклонности к ТЭЛА у больных с варикозной болезнью [Б.В. Крапивин и др., 2001; В.С. Александров и др., 2001]. Закономерным следствием гемодинамических нарушений, возникающих при выполнении лапароскопии, является гипоксия, приводящая к освобождению тканевого фактора и активизации процессов перекисного окисления липидов. Циркуляторная гипоксия вызывает активизацию ПОЛ и уменьшает защитное действие антиоксидантной системы. Это подтверждается 2-х кратным повышением уровня кортизола в крови у пациентов в день операции. Известно, что кортизол в больших количествах вызывает разобщение процессов окислительного фосфорилирования и клеточного дыхания, что также приводит к активизации ПОЛ и усугубляет тканевую гипоксию [С.С. Стебунов и др., 2000]. Удаление патологического очага оказывает положительное влияние на организм больного, но при этом продолжается влияние таких факторов, как операционный стресс, анестезиологическое пособие, продолжительность операции. Посттравматическая стресс-реакция приводит к ускоренному липолизу вследствие высоких концентраций в крови АКТГ, катехоламинов и глюкокортикостероидов. Образующиеся в результате липолиза свободные ненасыщенные жирные кислоты являются субстратами ПОЛ, что создает предпосылки для его прогрессирования у прооперированных больных. Циркуляторная гипоксия приводит к снижению уровня АТФ и угнетению синтеза печеночных ферментов, способных тормозить свободнорадикальные реакции, а также взаимодействовать с активными формами кислорода, являясь их ловушкой [М.З. Оугнева и др., 2003]. Активизация процессов ПОЛ оказывает существенное влияние на коагуляционный потенциал крови, что связано с высоким содержанием в мембранах фосфолипидов фосфатидилхолина), (фосфатидилсерина, подвергающихся фосфатидилэтаноламина, аутоокислению. Названные фосфолипиды являются составными элементами тканевого фактора. При свободнорадикальном окислении происходит деструкция мембран клеток и повышение их проницаемости, нарушение липид-белковых взаимодействий, что приводит к попаданию в кровоток частиц мембран, обладающих тромбопластическими свойствами [В.П. Мищенко, Г.А. Лобань-Череда, 1989; А.Ш. Бышевский, С.Л. Галян, 1993 а; И.Н. Пасечник и др., 2001]. Активация свободнорадикального окисления приводит к усилению синтеза индукторов агрегации - эндоперекисей, тромбоксана А2, усилению синтеза простациклина [И.В. Ральченко, 1998; А.А. Вакулин, 1998; Л.С. Лошкарева, 1999], что сопровождается ростом агрегационной способности тромбоцитов, играющих определенную роль в развитии гиперкоагулемии [Г.А. Лобань-Череда, 1992; А.Ш. Бышевский и др., 1996; И.А. Дементьева, 1998; Л.С. Лошкарева, 1999]. Таким образом, доказана тесная взаимосвязь ПОЛ и гемостаза, которая выражается в том, что активация ПОЛ сопровождается активацией гемостаза, активация гемостаза ведет к активации ПОЛ [С.Н. Ельдецова, 1990; С.Л. Галян, 1993; В.Г. Соловьев, 1997]. Риск тромбоэмболических осложнений в значительной степени зависит от основного заболевания, по поводу которого выполняется эндохирургическое вмешательство. Наиболее часто венозные тромбозы у гинекологических больных возникают при миоме матки и раке эндометрия [Л.А. Озолиня, 2000]. Н.В. Стрижова и др. [2001] установили, что у больных миомой матки системы ПОЛ и АОС исходно находятся в состоянии дисбаланса. Это происходит потому, что хроническая постгеморрагическая анемия у больных с миомой матки приводит к гипоксии тканей. Определение в сыворотке первичных (диеновые конъюгаты) и вторичных (малоновый диальдегид) продуктов ПОЛ показало, что уровень этих показателей исходно повышен перед операцией и в большинстве наблюдений остается высоким даже на 14-е сутки послеоперационного периода. У больных хроническим сальпингоофоритом имеет место хроническая форма синдрома ДВС, а выраженная гиперактивность тромбоцитарного звена системы гемостаза обусловливает риск возникновения тромбогеморрагических осложнений у данных больных. Микросвертывание при воспалительных заболеваниях гениталий может стать пусковым механизмом развития тромбоза при необходимости оперативного вмешательства или возникновении сопутствующих экстрагенитальных заболеваний [З.М. Дубоссарская, А.Д. Макацария, 1986]. Анализ результатов исследования состояния антиоксидантной системы у больных гнойными воспалительными процессами придатков матки указал на недостаточность резервных сил организма для коррекции содержания в сыворотке продуктов ПОЛ, увеличенного в ответ на развитие воспалительной реакции и эндотоксикоза. Продолжающееся накопление продуктов ПОЛ носит деструктивный характер, создает энергодефицитные состояния в клетках, что служит одной из главных причин развития иммунодепрессии [М.З. Оугнева и др., 2003]. Гиперкоагуляционные нарушения начинают развиваться даже при минимальной степени воспалительного процесса. Лейкоцитоз является тромбогенным фактором [И.Е. Никитский, С.В. Оболенский, 2002]. Воспалительные заболевания матки и придатков могут привести к контактному воспалению и тромбозу венозных сплетений малого таза. Это, в свою очередь, чревато развитием илеофеморального флеботромбоза или даже тромбоза нижней полой вены [Е.В. Иванов, 2001]. Одним из важнейших факторов риска развития ТЭЛА после лапароскопических операций у больных миомой матки является прием женщинами оральных контрацептивов. R.D. Jarmer [1994] сообщает, что риск тромбоэмболических осложнений, связанных с приемом ОК, составил 3,0 случая на 10 000 жен/лет. Среди женщин, пользующихся ОК, риск заболеть ТЭЛА в 3–6 раз выше, чем у тех, кто ими не пользуется [В.Н. Серов, С.В. Пауков, 1998]. Вероятность развития тромбоэмболических осложнений особенно высока в первые месяцы после начала приема ОК и уменьшается, но не устраняется полностью, после прекращения их приема [Р.Г. Бороян, 1997]. Степень гемокоагуляционных сдвигов уменьшается со снижением дозы ОК. Пропорционально снижается и частота тромбоэмболических осложнений [В.А. Полякова и др., 1999; W. Inaunen e.a., 1991]. Гемокоагуляционные сдвиги при приеме оральных контрацептивов (ОК), содержащих эстрогенные препараты, проявляются гиперфибриногенемией, активацией фактора VII, повышенный уровень которого определяет рост общей свертывающей активности. При использовании ОК выражена активация фибринолиза, которая рассматривается как реакция на повышенное фибринообразование [А.А. Куземин, 1998; J. Bonnar, 1987]. Гестагены отличаются менее выраженным влиянием на гемостаз и отчасти противодействуют изменениям, которые обусловливаются эстрогенами [S. Pinto e.a., 1991; E.L. Klaiber e.a., 1997; L.A. Norris, J. Bonnar, 1997]. Нельзя исключить влияние гормонов на противосвертывающий потенциал. Так, достаточно часто наблюдается инактивация антитромбина III на фоне приема ОК за счет прямого взаимодействия эстрогена с AT-III [H. Nagasava e.a., 1982]. Относительно других прокоагулянтов, циркулирующих и тканевых коагулянтов в условиях контрацепции, известно крайне мало – в единичных исследованиях упоминаются изменения активности факторов VIII, IX, факторов контактной фазы (прекалликреина и высокомолекулярного кининогена), протеаз крови и их ингибиторов [Р.Г. Бороян, 1997]. Столь же мало изучена и роль тромбоцитов в реакции организма на половые стероиды, хотя в большинстве наблюдений, касающихся этой стороны вопроса, констатируется активация их агрегационных свойств [А.Ш. Бышевский и др., 1996; И.А. Пузырькова, 1998, 1999]. В настоящее время доказана взаимосвязь между процессами перекисного окисления липидов и приемом эстроген-гестагенных препаратов [В.В. Юдин, 2002; D.J. Gordon, 1998]. Экспериментально установлено, что введение этинилэстрадиола и левоноргестрела животным сопровождается развитием гиперкоагулемии и снижением толерантности тромбообразования. антиоксидантами, При к тромбину, введении снижающими этих же т.е. повышением гормонов интенсивность ПОЛ угрозы одновременно в с тромбоцитах, гиперкоагулемические сдвиги и степень снижения толерантности к тромбину были менее заметными [Э.А. Шабанов, 2000]. Компоненты оральных контрацептивов вызывают в гемостазе сдвиги, характерные для реакции напряжения, на фоне которых дополнительное возмущающее воздействие (лапароскопическая операция) может спровоцировать переход от постоянного внутрисосудистого свертывания крови на новый качественный уровень – диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови [Д.М. Зубаиров, 1988; А.Ш. Бышевский, В.Н. Кожевников, 1986; И.Н. Бокарев, 2000]. Известно, что частота ТГВ зависит от дозы эстрогенного компонента гормональных препаратов. Наиболее она высока при применении препаратов, содержащих 50 и более мкг эстрогенов. Оральные контрацептивы с низкими дозами эстрогенов увеличивают опасность развития ТГВ на фоне тромбофилических состояний (например, лейденовской мутации фактора V) [О.В. Макаров, Л.А. Озолиня, 2000]. Так, первичный антифосфолипидный синдром диагностируется у 20-40% больных с тромбозами. При врожденных тромбофилиях тромботические осложнения возникают в 10-30%. Мутация в факторе V (Лейдена), приводящая к резистентности к протеину С, сопровождается развитием ТЭО у 20% пациенток, мутация в гене протромбина – у 12,5% [Л.А. Озолиня, 2000]. Частота дефицита белков C и S у больных с тромбозами составляет 2-5%, дефицит АТ III – 2-4%. У 25-50% больных с тромбозами выявляются дефекты и/или нарушения обмена белка С [К. Вагнер, 1999]. Кроме того, предрасположенность к ТГВ имеется при ряде приобретенных гематологических нарушений, таких, как антифосфолипидный синдром и миелопролиферативные заболевания [А.Д. Макацария, 2000, M. Vessey e.a., 1986]. Таким образом, данные литературы свидетельствуют о том, что ткани миомы матки, особенно измененные патологическим процессом, являются источником ряда факторов свертывания, и, что особенно важно, источником тканевого фактора, запускающего аварийный механизм – внешний путь плазмокоагуляции. Риск кровопотери и тромбоэмболических осложнений в ходе и после операции коррелируют по выраженнности с интенсивностью ДВС крови, которое в свою очередь определяется тяжестью патологического процесса, обусловившего необходимость оперативного вмешательства, существенную роль играют и такие факторы, как эмоциональные нагрузки, предоперационная поготовка, наркоз. Несомненно, и то, что при выполнении эндохирургических вмешательств создаются условия для снижения скорости венозного кровотока. Это, в свою очередь, также повышает риск развития тромбоэмболических осложнений у прооперированных больных. 2.3. Послеоперационные тромботические осложнения и их профилактика Среди осложнений послеоперационного периода наиболее тяжелыми и опасными являются тромбоэмболии. Несмотря на достижения современной хирургии, анестезии и реанимации, частота послеоперационных осложнений и летальность больных остаются высокими [Clarke-Pearson е.а., 1987]. Малая инвазивность эндохирургического вмешательства не позволяет избежать тромбоэмболических осложнений в лапароскопической хирургии, в то же время значительную их часть можно предотвратить. Правильный выбор показаний, совершенствование методики операций, а в затруднительных случаях отказ от проведения операции лапароскопическим методом и переход на лапаротомию является профилактикой осложнений при выполнении данных вмешательств [С.С. Cтебунов и др., 1998, Г.М. Савельева, 1999]. Следует констатировать, что, как в нашей стране, так и за рубежом нет специальных работ, посвященных ведению больных миомой матки после оперативного лечения различными видами доступа [В.Г. Бреусенко и др., 2000]. Для предотвращения послеоперационного венозного тромбоза предложены различные физические (механические) и фармакологические средства. К первой группе относят разные способы ускорения венозного кровотока, что препятствует одному из важнейших факторов в генезе тромбообразования: застою крови в венах нижних конечностей. Венозный застой предотвращают ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде, эластическая компрессия нижних конечностей (предпочтительнее использование с этой целью специальных эластических гольфов и чулок, обеспечивающих максимальное давление на уровне лодыжек с постепенным его снижением в проксимальном направлении); прерывистая пневмокомпрессия ног с помощью специальных компрессора и манжет, разделенных на несколько камер, в которые попеременно подается воздух; “ножная педаль”, позволяющая добиваться пассивного сокращения икроножных мышц [В.Г. Бреусенко и др., 2000; В.С. Савельев и др., 2000; Е.О. Сазонова, О.В. Азиев, 2002]. Суть неспецифической профилактики тромбоэмболических осложнений сводится к снятию страха перед операцией, регулированию сна, сердечно-сосудистой деятельности, функции органов дыхания, коррекции водно-электролитного баланса, стабилизации гемодинамики [Б.И. Кузник и соавт., 1983]. До операции необходимо проводить исследование коагулограммы, выявлять заболевания вен нижних конечностей и определять показания к назначению опорно-эластических бандажей для нижних конечностей, проводить лечение генитальной инфекции [Д.П. Чубинидзе и соавт., 1990]. В числе общих мер, которые также могут сыграть профилактическую роль, следует упомянуть обеспечение адекватной гидратации, использование нормоволемической гемодилюции (оптимальная величина Ht перед началом вмешательства оперативного - 27-29%), применение вмешательства, лечение максимально щадящей дыхательной и техники циркуляторной недостаточности [И.П. Александрова и др., 1986; В.Г. Бреусенко и др., 2000]. Не менее значим выбор метода анестезиологического пособия. Имея в виду послеоперационные тромбоэмболические осложнения, предпочтительнее использование регионарной (спинальной или эпидуральной) интраоперационной анестезии. Ее применение в 4 раза снижает опасность развития ТГВ по сравнению с интубационным эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами [В.С. Савельев и др., 2000]. О.А. Баранов и др. [1999] для снижения частоты ТЭО после эндохирургических вмешательств для наркоза применяют закись азота. Сокращение длительности постельного режима после различных хирургических вмешательств - один из действенных способов предотвращения венозного застоя. С этих позиций анестезиологическое обеспечение должно предусматривать возможность активизации пациента через несколько часов после завершения операции. Необходимо шире использовать возможности амбулаторного выполнения многих операций в условиях хирургического стационара “одного дня”. В.П. Стрекаловский и др. [1998], учитывая то, что в патогенезе ТЭО после лапароскопических внутрибрюшного операций давления, для важную роль профилактики играет повышение гемокоагуляционных осложнений рекомендуют применение управляемого пневмоперитонеума. Ю.Г. Старков, К.В. Шишин [2000] при наличии высокого риска тромбогеморрагических осложнений рекомендуют отказаться от лапароскопического вмешательства и предпочесть ему открытую операцию, а также соблюдать бережное отношение к тканям во избежание лишней травматизации их в ходе операции, проведение тщательного хирургического гемостаза и предупреждение кровопотери. Необходимым условием успешной реабилитации больных после операции является восстановление гемостаза, нарушенного как собственно заболеванием, так и оперативным вмешательством. Для профилактики тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде многие авторы предлагают применять антикоагулянты прямого и непрямого действия. Широкое внедрение профилактической гепаринотерапии в клинику началось после того, как V.V. Kakkar [1971, 1985] предложил подкожное введение малых доз гепарина за 2 часа до операции. Сущность этого способа профилактики ТЭО заключается во введении 5000 ЕД гепарина за 2 часа до операции и такой же дозы 2-3 раза в сутки в течение 5-10 дней послеоперационного периода. Целесообразность дооперационного введения первой дозы гепарина объясняется тем, что более чем у 50% больных флеботромбозы развиваются уже во время операции и в 1-е сутки после нее. Если гепарин начинать применять не во время операции, а через 2-3 суток после нее, уменьшить частоту тромбозов не удается. Опыт применения гепарина до операции и после нее показал, что этот метод в 3-10 раз уменьшает количество больных с флеботромбозом глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА со смертельным исходом. Вместе с тем, мнения об использовании антикоагулянтов в послеоперационном периоде крайне противоречивы. Так, одни авторы, отмечая высокую эффективность гепарина в предупреждении тромбозов и эмболии, предлагают назначать его после всех больших хирургических и гинекологических операций [М.С. Мачабели, 1986; Briel e.a., 1987]. Другие считают, что антикоагулянты надо вводить лишь тогда, когда имеется явное предрасположение к тромбозам. Гепарин для профилактики венозного тромбоза после обширных операций на органах брюшной полости назначали только больным в возрасте старше 30 лет [Sue-Ling e.a., 1988]. Гепарин в сочетании с непрямыми антикоагулянтами назначали женщинам с операциями на матке при наличии в анамнезе у них тромбоза глубоких вен [Lippi e.a., 1989]. Этой же группе больных рекомендуют применять в послеоперационном периоде гепарин в сочетании с тромболитическим препаратом дефибротидом. У больных раком гениталий рекомендуют назначать гепарин не только после операции (в течение 7-10 дней или 5 дней с переходом на антикоагулянты непрямого действия), но и до операции (за 1-2 ч в малых дозах - 5000 ЕД) для ликвидации синдрома ДВС у них [А.А. Колесов, 1987]. Малые дозы гепарина (5000 ЕД) подкожно за 2 ч до операции и спустя 12 ч после нее, затем 2 раза в сутки каждые 12 ч, в течение 7 суток послеоперационного периода рекомендуется вводить больным, оперированным по поводу миомы матки в плановом порядке [В.Ф. Савченко и соавт., 1986]. Б.И.Кузник и соавт. [1983] начинали вводить гепарин во время операции экстирпации матки (у больных раком шейки и миомой матки) после перевязки магистральных маточных сосудов по 5000-10000 ЕД в 200 мл крови внутривенно капельно. В первые 2 дня после операции назначали по 5000 ЕД гепарина 6 раз в сутки внутривенно или подкожно, на 3-4 дни - по 5000 ЕД 4 раза в сутки, на 5-6 дни - по 2500 ЕД 4 раза в сутки. В неблагоприятных случаях курс лечения гепарином продлевали до 10-12 дней. Авторы не наблюдали не одного случая тромбоэмболии (из 146 больных), и все же обращают внимание на то, что мини-дозы гепарина не всегда предупреждают развитие послеоперационных тромбоэмболии. Использование малых доз гепарина основано на том, что его активность после соединения с антитромбином III возрастает приблизительно в 100 раз. Вместе с тем известно, что при тяжелых формах тромбогеморрагического синдрома концентрация AT-III может значительно падать, вследствие чего применение даже больших доз гепарина оказывается не всегда эффективным. Л.В. Адамян и др. [2001] для профилактики ТЭО после лапароскопических вмешательств назначали гепарин в дозе 20-30 тыс. ЕД/ сут. в течение 5-6 дней после операции. Таким образом, вопрос о дозировке нефракционированного гепарина для предупреждения тромбоэмболических осложнений не решен окончательно. Несомненно, выбор дозы, препарат и сроки его введения должны быть строго индивидуальными и определяться тяжестью состояния больного, травматичностью перенесенной операции, сопутствующими заболеваниями, возрастом, показателями коагулограммы. Отсутствует единое мнение и о необходимости контроля свертывающей активности крови при введении мини-доз гепарина. Ряд авторов [З.С. Баркаган, 1988; В.П. Скипетров и др., 1999; V.V. Kakkar, 1971] считают, что использование малых доз гепарина не требует специального лабораторного контроля, так как не меняет существенно характер коагулограммы. В противоположность этому В.П. Балуда и др. [1976], Л.В. Адамян и др. [2001] полагают, что при использовании мини-доз гепарина необходим тщательный контроль за состоянием системы гемостаза. По мнению ряда исследователей [В.С. Савельев и др., 2000; Ю.Г. Старков, К.В. Шишин, 2000; И.С. Явелов, 2000; H.M. Sue-ling e.a., 1988; G. Lippi e.a., 1989], назначение мини-доз гепарина показано при умеренном и высоком риске развития ТЭО (возрасте старше 40 лет, наличии варикозной болезни, тромбофлебита в анамнезе, приеме оральных контрацептивов, онкогинекологических заболеваниях, ожирении, сердечной недостаточности и др.). При низком риске тромбогенных осложнений авторы рекомендуют ограничиться немедикаментозными способами профилактики. Следует отметить, что нефракционированный гепарин обладает рядом существенных недостатков, таких, как низкая биодоступность (не превышает 29% при подкожном введении), малопредсказуемый антикоагулянтный эффект, гепарин-индуцированная различными тромбоцитопения. заводами, очень сильно Гепарины, произведенные различаются по своим фармакокинетическим параметрам, поэтому эффект от применения того или иного гепарина часто бывает непредсказуем. Кроме того, для достижения оптимального действия нефракционированного внутривенная инфузия препарата активированного частичного с гепарина подбором тромбопластинового доз необходима под времени контролем (АЧТВ), что значительно усложняет лечение и увеличивает его стоимость, снижает качество жизни пациента [В.С. Савельев и др., 2000; Е.О. Сазонова, О.В. Азиев, 2002]. Поэтому в настоящее время в международной клинической практике предпочтение отдается низкомолекулярным гепаринам (НМГ), которые более эффективно ингибируют действие фактора X, нежели нефракционированные препараты гепарина. НМГ обладают большей способностью связывать фактор Х, не требуют лабораторного контроля, не вызывают кровотечений при операциях, более медленно выводятся из организма. Последнее связано с тем, что они не нейтрализуются антигепариновым фактором тромбоцитов (фактор P4) [И.О. Прохоренко, И.П. Балмасова, 1998]. В последние низкомолекулярных годы получили гепаринов распространение (фраксипарин, несколько эноксапарин, видов клексан, ревипарин, надропарин кальция и др.). В.С. Савельев [1999] для профилактики послеоперационных флеботромбозов использует эноксапарин (клексан). Для профилактических целей перед операцией вводится одна подкожная инъекция препарата (20-40 мг), что уменьшает частоту флеботромбозов и ТЭЛА в несколько раз. Л.А. Озолиня [2000] для предупреждения тромбоэмболических осложнений после эндохирургических вмешательств применяет клексан 40 мг за 2 часа до операции и после нее в течение 7 суток в той же дозе 1 раз в сутки. В.Г. Бреусенко и др. [2000] для профилактики ТГВ после лапароскопических операций использовали фраксипарин по 0,3 мл 1 раз в сутки п/к в течение 5-7 дней. З.С. Хаджаева, С.А. Мартынов [2001] назначали фраксипарин, фрагмин в дозе 0,3-0,6 мг/сут. Об использовании НМГ (фраксипарин, фрагмин, клексан) с профилактической целью при выполнении эндохирургических вмешательств сообщают Л.В. Адамян и др. [2001]. В.Э. Федоров [1999] предлагает сочетать применение НМГ с нефракционированным гепарином в малых дозах, что позволяет уменьшить общую дозу введения и эффективно предупреждать послеоперационные венозные тромбозы. Первую дозу НМГ вводят за 2-12 часов до операции, а комбинацию его с нефракционированным гепарином вводят на протяжении 710 суток послеоперационного периода. В нашей стране профилактика тромбогеморрагических осложнений с помощью низкомолекулярных гепаринов применяется не более чем у 1% больных (за рубежом – у 11-15%). Это связано с тем, что отечественные специалисты считают гепаринопрофилактику весьма дорогой. На самом же деле цена клексана для профилактических целей составляет 52 доллара США. Стоимость же лечения послеоперационных флеботромбозов в различных клиниках Москвы оценивается в 800-1500 долларов, а легочной эмболии – в 1200-2900 долларов. Эти цифры свидетельствуют о том, что предоперационное введение гепарина позволяет существенно снизить опасность ТЭО, помочь гораздо большему количеству больных и сэкономить материальные средства [В.С.Савельев и др., 2000]. К недостаткам гепаринотерапии следует отнести возможность кровотечения, особенно при использовании нефракционированного гепарина. Гепарин может вызвать агрегацию тромбоцитов и, как следствие этого – тромбоцитопению (синдром «белого сгустка») [J.A. Rankin, 1988]. Введение препарата нередко сопровождается аллергическими реакциями вплоть до анафилактического шока. Длительное введение препарата может привести к снижению уровня AT-III, а это создает угрозу вторичного тромбообразования. Кроме того, возможно развитие алопеции, остеопороза, повышение активности трансаминаз. При нарушении целостности сосудистой стенки или повышении ее проницаемости введение гепарина усиливает кровотечение [В.Г. Назаров, 1993]. Серьезным конкурентом для НМГ в ближайшие годы может стать новый антитромботический препарат – синтетический пентасахарид, прямой ингибитор фактора Ха фондапаринукс (Arixrtra™, Sanofi-Synthelabo/Organon). В 4-х рандомизированных исследованиях III фазы, каждое из которых включало более 1000 больных (EPHESUS, PENTIFRA, PENTATHLON 2000, PENTAMAKS), было выявлено преимущество фондапаринукса перед рекомендуемыми способами использования эноксапарина. Фондапаринукс применяется в дозе 2,5 мг в сутки на протяжении минимум 5 дней. Первое введение препарата производится через 6 часов после операции [И.С. Явелов, 2001]. Б.И. Кузник и др. [1998] рекомендуют комбинировать гепаринотерапию с назначением цитомединов (тимолина, тимарина, тимогена и др.). Эти соединения представляют собой мелкомолекулярные пептиды, которые образуются в клетках в условиях нормы и патологии, нормализуют состояние гуморального и клеточного иммунитета, замедляют свертывание крови и усиливают ее фибринолитическую активность. Никотиновую доброкачественными послеоперационном кислоту и периоде рекомендуют злокачественными совместно с использовать опухолями малыми и у больных гениталий большими с в доза- ми гепарина [Б.И. Кузник и соавт., 1983]. Для профилактики венозных тромбоэмболий у больных высокого риска с тромбоцитопенией, вызванной гепарином, применяется данапароид, а также прямые ингибиторы тромбина лепирудин (рекомбинантный гирудин) и аргатробан. Профилактическая эффективность и безопасность этих препаратов пока недостаточно изучена. При необходимости профилактики или длительной терапии, в и непрерывной частности, при антикоагулянтной наличии или угрозе рецидивирующих венозных тромбозов и ТЭЛА, в особенности при высоких илеофеморальных тромбозах и тромбозах вен таза на 5-7 сутки после операции назначаются антикоагулянты непрямого действия (дикумарол, пелентан, синкумар, варфарин и др.). Главный механизм действия антикоагулянтов непрямого действия состоит в блокаде конечного этапа синтеза (γ-карбоксилирования) в клетках печени витамин К-зависимых факторов свертывания крови - факторов VII, X, IX и II (протромбина), а также (в меньшей степени и в непрогрессирующей форме) двух антикоагулянтов - белков С и S. Под влиянием антикоагулянтов непрямого действия образуются неактивные белковые молекулы факторов VII, X, IX и II, конкурентно ингибирующие свертывание крови. В результате этого возникает гипокоагуляция, как следствие замедленного образования тромбина [Д.М. Зубаиров, 1988, 2000; З.С. Баркаган, 2001]. Среди антикоагулянтов непрямого действия наибольшее распространение получил варфарин, который обладает слабо выраженными кумулятивными свойствами. Действие препарата начинается через 10-12 часов после приема per os и продолжается в течение 2-х суток. Стартовая доза варфарина - 5,0 мг/сут (синкумара - 2-4 мг/сут). Для пожилых пациентов начальную дозу варфарина целесообразно уменьшить до 2,5 мг/сут [М.В. Котельников, 2001]. Недостатками антикоагулянтов непрямого действия является сложность мониторинга при подборе дозы, высокий риск геморрагических осложнений при передозировке препаратов или при невыявленной сопутствующей патологии. При гиперкоагулемических сдвигах в организме происходит потребление не только факторов гемокоагуляции, но и компонентов антикоагулянтного и фибринолитического механизмов. Поэтому перед операцией З.С. Баркаган [1988] рекомендует вводить свежезамороженную плазму с целью возмещения антикоагулянтных и фибринолитических компонентов крови, а также восстановления ее антипротеазной активности. Сущность метода состоит в быстрой струйной трансфузии свежезамороженной плазмы в количестве 300400 мл перед операцией. При необходимости повторные вливания этой же дозы производятся каждые 6-8 часов после хирургического вмешательства. Ряд авторов [Е.А. Винокурова, 1999; Т.П. Шевлюкова, 2000; П.Я. Шаповалов, 2001; В.В. Юдин, 2002] считают, что первичными (инициирующими) сдвигами в гемостазе являются изменения активности тромбоцитов, а гемокоагуляционные сдвиги возникают вследствие активации тромбоцитарного звена гемостаза. В связи с этим в настоящее время для профилактики тромбоэмболических осложнений широко применяются дезагреганты. Наибольшее распространение получило введение малых доз аспирина (125 и менее мг в сутки), который эффективно подавляет агрегацию кровяных пластинок за счет подавления в них синтеза тромбоксана, не угнетая образования в стенках сосудов простациклина (наиболее активного ингибитора агрегации) [М.И. Кирсанова, С.Г. Карапетян, 1990; Д.П. Чубинидзе и др., 1990; В.П. Скипетров и др., 1999]. Использование более высоких доз угнетает синтез простациклина, вследствие чего может усилить агрегацию форменных элементов крови. Для профилактики ТЭО после лапароскопических вмешательств В.Г. Бреусенко и др. [2000] использовали внутривенное введение 2,0 мл курантила или 5,0 мл трентала за 2-3 дня до операции. З.С. Хаджаева, С.А. Мартынов [2001] сочетали введение НМГ с приемом курантила 75 мг/сут. Л.А. Озолиня [2000] назначал дезагреганты на 8 сутки после эндохирургической операции после отмены НМГ. Применялись курантил 50 мг 3 раза в сутки, трентал 100 мг 3 раза в сутки, ксантинола никотинат 150 мг 3 раза в сутки. Тесная связь гемостаза и ПОЛ требует назначения для профилактики тромбогеморрагических осложнений препаратов, обладающих антигипоксическими, антиоксидантными, стрессопротекторными свойствами. С.С. Стебунов и др. [2000] с этой целью используют бемитил по 1 таб (0,25) 2 раза в день 3-5 дней перед операцией и в течение 3-5 дней после нее, пирацетам 15-50 мг/кг 1-2 раза в день 3-5 дней в/в с последующим переводом на пероральное введение по 0,8 г/сут. Во время операции вводится креатинфосфат в комплексе с вышеназванными препаратами. Полезным действием обладают витамины (А, С, Р, РР, Е), а также витаминокомплексы, их содержащие (компливит, селмевит), которые способны ограничивать активацию тромбоцитов через подавление свободнорадикальных процессов в этих клетках и снижать опасность чрезмерной активизации свертывания крови при экстремальных воздействиях (операционная травма, родоразрешение) [А.Ш. Бышевский, В.Н. Кожевников, 1986; А.Ш. Бышевский, 1995, 1999; С.Л. Галян, 1993; В.Г. Соловьев, 1991, 1997; А.М. Мкртумян, 1994]. Положительное влияние на гемостаз витаминов-антиоксидантов подтверждается рядом экспериментальных и клинических работ в области урологии [В.М. Шафер, 1989], травматологии [С.Л. Галян и др., 1990; А.А. Вакулин, 1998], акушерстве и гинекологии [В.А. Полякова, 1994; Т.П. Шевлюкова, 1995, 2000; Ю.И. Цирук, 1997; А.В. Соловьева, 1998; Е.А. Винокурова, 1999; И.А. Карпова, 2003, А.Л. Чернова, 2004], эндокринологии [И.Е. Попова, 1999], где они все чаще применяются с лечебной и профилактической целью. Для профилактики тромбогеморрагических осложнений селмевит по 1 драже в сутки в течение 30 дней. Селмевит содержит в своем составе селен, что имеет большое значение, так как в инактивировании свободных радикалов значительная роль принадлежит системе глутатиона. Доказано, что нормальное функционирование этой системы прямым образом зависит от обеспеченности организма селеном, который является компонентом активного центра глутатионпероксидазы, осуществляющей восстановление (с участием глутатиона) всех гидроперекисей [Е.М. Шифман, 2002]. Интерес к изучению эффектов витаминов-антиоксидантов на гемостаз при выполнении оперативного лечения у больных миомой матки обусловлен еще и тем, что у женщин, принимающих ОК, наблюдается дефицит некоторых витаминов [Р.Г. Бороян, 1997]. Длительная витаминизация повышает резистентность сосудистой стенки, ограничивает выход тканевого фактора из тканей [Э.К. Айламазян, 1991; В.Г. Назаров, 1993]. Заключая обзор литературы, обратим внимание на следующее. 1. Миома матки сопровождается активацией коагуляционного компонента гемостаза, усиливающейся при гиперменструальном синдроме, хронической постгеморрагической анемии. Оперативное вмешательство, обусловливая тромбопластинемию, вызывает на этом фоне ДВС крови, которое может привести к серьезным последствиям. Риск кровопотери и тромбоэмболических осложнений в ходе и после операции коррелирует по выраженности с интенсивностью ДВС крови, которое в свою очередь определяется тяжестью патологического процесса, являющегося причиной оперативного вмешательства, существенную роль играют и такие факторы, как эмоциональные нагрузки, предоперационная подготовка, наркоз. 2. Профилактика тромбогеморрагических осложнений сводится к ряду мероприятий, включающих: • Использование наиболее щадящего метода обезболивания и оперативного вмешательства, тщательного гемостаза. • Меры, ограничивающие замедление общего кровотока и венозного стаза после операции (эластические бинты и комплекс гимнастических упражнений для улучшения циркуляции). Антикоагулянты прямого и непрямого действия, в первую очередь гепарин и его низкомолекулярные аналоги - эффективные, но требующие осторожности, средства. Необходим тщательный индивидуальный выбор дозы гепарина и постоянный контроль при его повторном введении, что осложняет лечение. Таким образом, данные литературы свидетельствуют о том, что для предупреждения тромбогеморрагических осложнений после различных оперативных вмешательств у больных миомой матки предложены различные медикаментозные и немедикаментозные способы профилактики. Эффективность многих из них доказана экспериментально и клинически. Вместе с тем существующие фармакологические способы предупреждения имеют определенные недостатки, к которым относятся необходимость индивидуального подбора дозы препаратов, постоянного лабораторного контроля при их введении, а также высокая стоимость ряда современных антикоагулянтов и антиагрегантов. В результате анализа литературы наше внимание привлек комплекс витаминов-антиоксидантов (селмевит), назначение которого является патогенетически обоснованным для профилактики тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Существенным моментом, определившим выбор, было то, что витамины-антиоксиданты доступны, практически не имеют противопоказаний, их введение в профилактических и лечебных дозах не требует лабораторного контроля. 3. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 3.1. Общая характеристика клинического материала Обследованы 234 женщины с миомой матки и 20 здоровых доноров во II фазе менструального цикла. Все пациентки с миомой матки были подвергнуты оперативному вмешательству: 79 женщин, которым была выполнена эндоскопическая консервативная миомэктомия, 136 - перенесших удаление матки лапаротомическим видом оперативного доступа и 19 женщин, которым была проведена гистерэктомия лапароскопическим путем. Для наблюдений женщин разделили на следующие группы: I группа – контрольная (20 здоровых доноров); II группа – 79 женщин, подвергшихся консервативной миомэктомии. III группа – 136 женщин, которые перенесли гистерэктомию которым выполнена гистерэктомия лапаротомическим доступом; IV группа – 19 женщин, лапароскопическим доступом. Таблица 1 Распределение обследованных женщин по группам Группы I. Здоровые доноры во II фазе менструального цикла II. Больные миомой, перенесшие консервативную миомэктомию, из них: - группа сравнения (традиционное лечение) - основная группа (дополнительно селмевит) III. Больные миомой, после удаление матки путем чревосечения, из них: - группа сравнения (традиционное лечение) - основная группа (дополнительно селмевит) IV. Больные миомой после удаление матки лапароскопическим доступом, из них: - группа сравнения (традиционное лечение) - основная группа (дополнительно селмевит) Всего n 20 79 49 30 136 76 60 19 10 9 254 В каждой группе предоперационную часть подготовку и женщин получала послеоперационное традиционную лечение (группа сравнения), а другая часть женщин (основная группа) дополнительно принимала селмевит – препарат с высокой антиоксидантной активностью [Ю.Ф.Удалов и др., 1997, 2000] (табл. 1). Традиционная терапия до операции включала гормональные (гестагенные и эстогенные), утеротонические, антианемические, седативные, лекарственные средства; в послеоперационном периоде традиционная терапия состояла из обезболивающих, кишечника, десенсибилизирующих, нестероидных стимулирующих противовоспалительных, перестальтику препаратов железа, инфузионных плазмозамещающих растворов, никотиновой кислоты, при наличии хронических воспалительных заболеваний органов малого таза и мочевыделительной системы – антибактериальные препараты широкого спектра действия. Селмевит назначали по одному драже в день за 14 сут до операции и на протяжении 14 сут в послеоперационном периоде. На каждую женщину заполняли специальную статистическую карту, содержащую пункты, отражающие возраст, социальное положение, акушерскогинекологический особенности анамнез, течения послеоперационного перенесенные соматические настоящей беременности, периода, результаты течение заболевания, операции и клинико-лабораторных исследований. 3.2. Методы клинико-лабораторных исследований Все лабораторные исследования крови у наблюдавшихся женщин проводили в специализированной лаборатории кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО ТюмГМА. Кровь забирали из локтевой вены в три пластиковые пробирки: для оценки количества и морфофункциональных особенностей тромбоцитов – 4 мл, для исследования коагуляционного гемостаза – 4,5 мл, для определения состояния перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности – 4,5 мл. Отбор проб проводили в соответствие с требованиями гемостазиологии [В.П. Балуда и др., 1980]. Клиническое и лабораторное обследование проводили до операции и через сутки после неё, а также на 3-4 и 5-7 сут послеоперационного периода. Клиническое обследование включало изучение жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, гинекологического и акушерского анамнеза; общий осмотр и специальное гинекологическое обследование, бактериоскопию отделяемого цервикального канала, влагалища и уретры; ультразвуковое исследование органов малого таза. Анализируя течение операции у больных миомой матки, учитывали продолжительность операции, введение лекарственных препаратов, показатели артериального давления, пульса, частоту дыхания, температуру тела, вид анестезии, объем кровопотери гравиметрическим методом [М.А. Репина, 1986]. В послеоперационном периоде оценивали наличие и частоту осложнений, общую продолжительность пребывания в стационаре и количество послеоперационных койко-дней. В соответствии с задачами работы у женщин всех групп определяли количество, морфологию и агрегацию тромбоцитов, показатели состояния свертывающей, противосвертывающей, фибринолитической систем и показатели интенсивности ПОЛ в крови. 3.2.1. Методы оценки тромбоцитарного звена гемостаза 1. Количество тромбоцитов определяли унифицированным методом - подсчет в камере Горяева с использованием фазово-контрастной микроскопии [В.В. Меньшиков и др., 1987]. Пределы колебания числа тромбоцитов у здоровых людей 150109/л – 450109/л. 2. Морфологическая оценка спонтанного изменения формы тромбоцитов в стабилизированной крови А.С. Шитикова и соавт., 1996. Форма тромбоцита и ее изменения – отражают функциональное состояние клетки. Спонтанную активацию тромбоцитов вызывали контактной стимуляцией, осуществляющейся в процессе извлечения из локтевой вены и получения цитратной плазмы. Стандартность активации обеспечивали немедленным после забора крови последовательным выполнением всех операций. Кровь, набранную в пластиковую пробирку, стабилизировали 3,8% раствором цитрата натрия в соотношении 1:5, центрифугировали 10 мин при 200 оборотах в минуту, затем отделяли плазму и фиксировали её (смешивали 0,5 мл плазмы с 2 мл 0,125% раствора глутаральдегида). После пятикратного перемешивания пипеткой заполняли камеру Горяева, которую на 20 мин помещали в увлажненную чашку Петри. Оценку распределения различных форм тромбоцитов производили, используя фазово-контрасную микроскопию с увеличением в 1200 раз. Одновременно под малым увеличением (300х) определяли число тромбоцитарных агрегатов разных размеров (в пересчете на 100 свободных клеток) и количество агрегатообразующих тромбоцитов (на 500 свободных клеток). Оценивали: а) формы тромбоцитов: – дискоциты /Д/, имеющие вид веретена с четкими темными контурами, без отростков, соотношение ширины к длине (ш/д) от 0,3 до 0,5; – дискоэхиноциты /ДЭ/, отличающиеся от дискоцитов наличием единичных и коротких отростков; – сфероэхиноциты /СЭ/, округлые клетки с темными четкими контурами, имеющие большое число преимущественно длинных отростков, ш/д – от 0,6 до 1,0; – сфероциты /С/, отличающиеся от СЭ отсутствием отростков; – суммарное количество активированных форм тромбоцитов (ДЭ+СЭ+С); б) число агрегатообразующих или вовлеченных в агрегаты тромбоцитов (на 500 свободных клеток); в) число малых агрегатов по 2-3 тромбоцита в перерасчете на 100 свободных клеток; г) число больших агрегатов по 4 и более тромбоцитов в перерасчете на 100 свободных клеток. 3.2.2. Методы исследования коагуляционного гемостаза 1. Активированное время рекальцификации /АВР/. 2. Активированное частичное тромбопластиновое время /АЧТВ/ выражали в секундах, сравнивая время свертывания нормальной (контрольной) и исследуемой плазмы. Оба теста проводили по Г.Н. Детинкиной и др. [1984 а, б]. 3. Протромбиновое время /ПТВ/ определяли для каждой партии тромбопластина [З.С. Баркаган, А.П. Момот, 1999]. Результат выражали следующим образом: а) указывали ПТВ в секундах с указанием контрольных значений, полученных при исследовании нормальной плазмы; б) рассчитывали протромбиновое отношение /ПО/, выражая его в единицах, по формуле: ПО = (ПВ больного/ПВ контрольной нормальной плазмы), затем, для учета международного индекса чувствительности (МИЧ) тромбопластина, возводили ПО в степень МИЧ или ISI, указанную фирмойизготовителем тромбопластина) и таким образом рассчитывали международное нормализованное отношение (МНО или INR). МИЧ на маркировке тромбопластина характеризует степень чувствительности тромбопластина к дефициту факторов протромбинового комплекса (прежде всего – VII) – его использование сводит к минимуму разнородность результатов определений ПТВ при использовании разных тромбопластинов. 4. Концентрацию фибриногена /ФГ/ определяли гравиметрически [Р.А. Рут- берг, 1961]. 5. Определяли растворимые фибрин-мономерные комплексы /РФМК/ с помощью количественного варианта фенантролинового теста. Тест считали положительным, если в плазме в первые 150 с заметны хорошо видимые в проходящем свете хлопья или зерна паракоагулята. Отмечали время его появления в секундах и по таблице определяли количество РФМК в исследуемой плазме [А.П. Момот, В.А. Елыкомов, З.С. Баркаган, 1996]. 6. Определение продуктов деградации фибрина /ПДФ/ проводили по Nanniga Guest [1967]. 7. Для оценки противосвертывающего потенциала определяли активность антитромбина III /АТ III/, выражая в процентах (принцип Abildgaard e.a.) [З.С. Баркаган, А.П. Момот, 1999]. Активность АТ III определяли по способности исследуемой плазмы инактивировать тромбин, для чего ее обрабатывали сорбентом гепарина, подвергали тепловой дефибринации и смешивали со стандартным количеством тромбина. После инкубации смеси в ней определяли остаточную коагуляционную активность тромбина. По уровню снижения активности тромбина оценивали активность АТ III в исследуемой плазме с помощью калибровочной кривой. 8. Индекс резерва плазминогена /ИРП/ исследовали для оценки активности фибринолитической системы: определяли время эуглобулинового лизиса, активированного стрептокиназой и сопоставляли его со средним временем лизиса эуглобулинов, полученных из контрольных образцов плазмы здоровых людей. Для расчета использовали формулу: ИРП,% = ЛИСк/ЛИСи100, Где ЛИСк – среднее время лизиса эуглобулинов в контроле, ЛИСи – то же в исследуемом образце. Для определения вышеперечисленных показателей были использованы реактивы фирмы «Технология-Стандарт», г. Барнаул. 9. Фактор 3 тромбоцитов /Р3/ определяли по методике Rabiner S.F и Hrodek.O. [1968]. 3.2.3. Методы оценки состояния перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности крови Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантный потенциал устанавливали с помощью методик, включающих определение содержания первичных (диеновых коньюгатов /ДК/) и вторичных (малонового диальдегида /МДА/) продуктов ПОЛ. Антиоксидантый потенциал оценивали по содержанию в эритроцитах витамина Е. 1. Для определения диеновых конъюгат сухой липидный экстракт растворяли в 4 мл смеси гептан-изопропанол в соотношении 1/1, перемешивали встряхиванием. Раствор замеряли на спектрофотометре с длиной волны – 232 нм, против смеси растворителя в кюветах – 1 см. Расчет (для экстракта из 0,2 мл материала) выполняли по формуле: А х 90,9 = нмоль/мл, где А – значение, полученное при спектрофотометрии [И.Д. Стальная, И.Г. Горишвили, 1977 а, б]. Расчет для экстракта из 0,1 мл эритроцитов выполняли по формуле: А х 181,8 = нмоль/мл 2. Для определения малонового диальдегида (ТБК-зависимый продукт) к сухому липидному экстракту добавляли 2 мл 17% трихлоруксусной кислоты /ТХУ/ и 1 мл 0,8% тиобарбитуровой кислоты. Полученный раствор нагревали 20 мин на кипящей водяной бане. После охлаждения доводили объем до 3 мл и центрифугировали 10 мин при 3000 об/мин. Оптическую плотность супернатанта определяли спектрофотометрически (длина волны – 532 нм), против контроля, который ставят вместе с пробами (2мл ТХУ + 1 мл тиобарбитуровой кислоты). Расчет (для экстракта из 0,2 мл материала) выполняли по формуле: А х 128 = нмоль/мл, где А – значение, полученное при спектрофотометрии [И.Д. Стальная, И.Г. Горишвили, 1977 а, б]. 3. Для определения содержания токоферола к липидному экстракту, полученному из 0,2 мл исследуемого материала, добавляли 2,5 мл этилового спирта, растворяли, затем в каждую пробу добавляли 0,2 мл 0,2% раствора дипиридила и 0,2 мл 0,2% р-ра хлорного железа (шестиводного). Полученный раствор тщательно перемешивали встряхиванием и замеряли через 10 минут на спектрофотометре (длина волны - 532 нм) против контроля. Для получения контрольного раствора использовали этиловый спирт, растворы дипиридила и хлорного железа в тех же объемах. Расчет для экстракта из 0,2 мл материала производился по формуле: Ао х 23,2 = мкмоль/л = нмоль/мл, где Ао – значение, полученное при спектрофотометрии [Н.К. РудаковаШилина, Л.Д. Матюкова, 1982]. Расчет для экстракта из 0,1 мл эритроцитов, плазмы выполнялся по формуле: Ао х 46,4 = мкмоль/л = нмоль/мл . Полученные результаты подвергали математической обработке методом вариационной статистики для малых рядов наблюдений с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней арифметической (m), среднеквадратического отклонения (σ). Для определения достоверности отличий вычисляли доверительный коэффициент Стъюдента (t) и величину вероятности (р). Различия оценивали как достоверные при значениях величины вероятности ≤ 0,05. В работе использован отечественный препарат “Селмевит” - комплекс витаминов и минералов, восполняющий дефицит витаминов и минералов, содержащий антиоксиданты, нормализующий липидный обмен. Изготовитель ОАО «УфаВИТА» (г. Уфа). В связи со сравнительно непродолжительным использованием селмевита приводим его состав: Состав препарата “Селмевит” (на 1 таблетку) Витамин А (ретинола ацетет) – 0,5 мг Витамин В1 (тиамина бромид) – 0,75 мг Витамин В6 (пиридоксина гидрохлорид) – 2,5 мг Витамин В12 (цианкобаламин) – 0,0003 мг Витамин С (аскорбиновая кислота) – 35,0 мг Витамин Е (-токоферола ацетат) – 7,5 мг Витамин Р (рутин) – 12,5 мг Витамин РР (никотинамид) – 4,0 мг Витамин В15 (пантотенат кальция) – 2,5 мг Витамин Вс (фолиевая кислота) – 0,0005 г Железо (двухвалентное) – 0,0025 г Медь (двухвалентная) – 0,0004 г Кальций –0,025г Кобальт –0,0005 г Марганец – 0,000125 г Цинк – 0,002 г Магний – 0,025 г Селен – 25 мкг Фосфор (пятивалентный) – 0,03 г Метионин –0,1г Липоевая кислота – 0,001г 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Под нашим наблюдением находилось всего 254 женщины, из них 20 здоровых доноров во II фазе менструального цикла (I группа) и 234 женщины больные миомой матки, получившие оперативное лечение. У 79 женщин по поводу миомы матки была выполнена эндоскопическая консервативная миомэктомия (II группа). У 136 больных миомой проведено удаление матки лапаротомическим видом оперативного доступа (III группа). И 19 женщинам с миомой матки была проведена гистерэтомия лапароскопическим путем (IV группа). 4.1. Клиническая характеристика, состояние гемостаза, перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности крови больных миомой матки, подвергшихся консервативной миомэктомии 4.1.1. Клинико-анамнестическая характеристика больных миомой матки, подвергшихся консервативной миомэктомии Обследовано 79 больных миомой матки, которым была выполнена органосохраняющая операция - консервативная миомэктомия лапароскопическим доступом. Данная операция заключается в сохранении органа – матки за счет удаления субсерозных, субсерозно-интерстициальных и интерстициальных миоматозных узлов. Субсерозные миоматозные узлы удаляются при помощи элктрокоагуляции основания узла. При субсерозноинтерстициальных или интерстициальных узлах биполярным коагулятором предварительно коагулируют серозный покров над узлом по линии разреза, а затем рассекают стенку матки над узлом и проводят вылущивание узла. Ушивание раны миометрия проводится тщательным образом путем наложения швов викрилом или дексоном, особенно у женщин планирующих в последующем вынашивание беременности [В.А. Полякова, 2004]. Все женщины получали традиционное лечение, из них 30 – наряду с общепринятым лечением был назначен селмевит по 1 драже в день (основная группа). Таблица 2 Клинико-анамнестическая характеристика обследованных женщин Показатели Средний возраст, M±m (лет) Возраст, n (%): 21 – 30 лет 31 – 40 лет 41 – 50 лет 51 – 60 лет Социальное положение, n (%): - рабочие и служащие - неработающие - учащиеся и студенты Место жительства, n (%): - город - село Семейное положение, n (%): - замужем - не замужем - наличие детей Имели в анамнезе, n (%): - беременность - аборты - 2 аборта и более - роды - самопроизвольный выкидыш - внематочную беременность - регрессирующую беременность - амниоцентез по социальным показаниям Длительность заболевания, M±m (лет) Форма миомы, n (%): - субсерозно-интерстициальная - субсерозная - субсерозно-интерстициальносубмукозная - интерстициальная - интралигаментарная - интерстициально-субмукозная Размер матки, M±m (нед.) Размер узлов, M±m (см) Группа сравнения (традиционное лечение), n=49 37,1±1,2 Основная группа (то же + селмевит), n=30 36,9±1,3 11 (22,4) 22 (44,9) 13 (26,5) 3 (6,1) 7 (23,3) 13 (43,3) 8 (26,7) 2 (6,7) 25 (51,1) 20 (40,8) 4 (8,2) 16 (53,3) 12 (40,0) 2 (6,7) 40 (89,8) 5 (10,2) 27 (90,0) 3 (10,0) 39 (79,6) 10 (20,4) 25 (51,1) 23 (76,7) 7 (23,3) 16(53,3) 38 (77,5) 25 (51,1) 16 (32,6) 25 (51,9) 12 (24,5) 3 (6,1) 23 (76,7) 17 (53,3) 10 (33,3) 16(53,3) 7 (23,3) 2 (6,7) 1 (2,1) 1 (3,3) 1 (2,1) 1 (3,3) 3,3±0,4 3,4±0,3 19 (38,8) 12 (24,5) 11 (36,7) 8 (26,7) 9 (18,4) 7 (14,3) 2 (4,1) 1 (2,1) 6,8±0,5 4,0±0,6 5 (16,7) 4 (13,3) 1 (3,3) 1 (3,3) 6,8±0,4 3,8±0,4 Возраст женщин колебался от 24 до 57 лет. Средний возраст пациенток, получавших традиционное лечение, составил 37,1±1,2 лет, принимавших селмевит – 36,9±1,3 лет. Как видно из табл. 2, наиболее часто консервативная миомэктомия выполнялась женщинам в возрасте 31-40 лет (44,9% и 44,4%) и 41-50 лет (26,5% и 26,7%). Основная часть обратившихся женщин оказались рабочими или служащими (51,1% и 53,3%). Неработающие пациентки составили 40,8% и 40,0%, учащиеся и студенты – 8,2% и 6,7% соответственно. Абсолютное большинство пациенток являлись жителями города (89,8% и 90,0%), 1/10 – жителями села (10,2% и 10,0%). Подавляющая часть женщин были замужем (79,6% и 76,7%), 1/5 часть оказались незамужними (20,4% и 23,3%). Более половины обследованных женщин имели детей (51,1% и 53,3%). Ранее беременными были 77,5% женщин, получавших традиционное лечение и 76,7% пациенток, принимавших селмевит. Имели в анамнезе аборты 51,1% и 53,3% пациенток соответственно, 2 аборта и более – 32,6% и 33,3%. У значительной части пациенток акушерско-гинекологический анамнез был отягощен самопроизвольными выкидышами (24,5% и 23,3%). У ряда обследованных женщин были указания на внематочную беременность (6,1% и 6,7%), регрессирующую беременность (2,1% и 3,3%), амниоцентез по социальным показаниям (2,1% и 3,3%). Длительность основного заболевания была 3,3±0,4 лет у женщин, получавших традиционное лечение, и 3,4±0,3 лет – у пациенток, получавших селмевит. Размер матки в исследуемых группах составил 6,8±0,5 и 6,8±0,4 нед. соответственно, средний размер узлов – 4,0±0,6 и 3,8±0,4 см. Не отличались сопоставляемые группы женщин и по локализации миоматозных узлов, что видно из табл. 2. Обращает на себя внимание высокая заболеваемость экстрагенитальными заболеваниями в обеих группах (табл. 3). Частота экстрагенитальных заболеваний в изучаемых группах составила 81,6% и 80,0% соответственно. Наиболее часто женщины страдали хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей (хроническим бронхитом, трахеитом), сердечно-сосудистыми заболеваниями (артериальной гипертензией, вегето-сосудистой дистонией, миокардиодистрофией), хроническими заболеваниями печени и желчевыводящих путей (хроническим гепатитом, хроническим мочевыделительной калькулезным системы холециститом), (мочекаменная болезнь, заболеваниями хронический пиелонефрит, цистит), варикозной болезнью нижних конечностей. Реже отмечалось сочетание с эндокринными заболеваниями (сахарный диабет, гипотиреоз), ожирением, остеохондрозом, мастопатией. В период наблюдения и обследования женщин все хронические заболевания находились в состоянии ремиссии. Таблица 3 Частота соматических заболеваний у наблюдавшихся женщин, n (%) Заболевание Хронические заболевания верхних дыхательных путей Сердечно-сосудистые заболевания Хронические заболевания печени и желчевыводящих путей Хронические воспалительные заболевания мочевыделительной системы Варикозная болезнь нижних конечностей Эндокринные заболевания Ожирение Остеохондроз позвоночника Мастопатия Всего: Группа сравнения Основная группа (традиционное (то же + селмевит), лечение), n=49 (%) n=30 (%) 8(17,8) 7 (14,3) 5 (16,7) 4 (13,3) 6 (12,2) 4 (13,3) 5 (10,2) 3 (10,0) 5 (10,2) 3 (6,1) 3 (6,1) 2 (4,1) 1 (2,1) 40 (81,6) 3 (10,0) 2 (6,7) 2 (6,7) 1 (3,3) 0 (0) 24 (80,0) Не отличались сопоставляемые группы и по частоте гинекологических заболеваний (табл. 4). Чаще других заболеваний встречались сальпингоофорит (87,7% и 86,7%), эндометриоз (46,9% и 46,7%), поликистоз яичников (44,4% и 43,3%), кисты и кистомы яичников (37,8% и 36,7%), вторичное бесплодие (28,9% и 30,0%), эрозия шейки матки (22,2% и 23,3%), реже – гидросальпингс (11,1% и 10%), нарушения менструальной функции (8,9% и 6,7%), первичное бесплодие (2,2% и 3,3%), адреногенитальный синдром (2,2% и 3,3%), пиосальпинкс (2,2% и 0 %), пиовар (2,2% и 0%). Таблица 4 Частота гинекологических заболеваний у наблюдавшихся женщин, n (%) Гинекологические заболевания Сальпингоофорит Эндометриоз Поликистоз яичников Кисты и кистомы яичников Вторичное бесплодие Эрозия шейки матки Гидросальпинкс Нарушения менструальной функции Первичное бесплодие Адреногенитальный синдром Пиосальпингс Пиовар Группа сравнения (традиционное лечение), n=49 43 (87,7) 23 (46,9) 20 (44,4) 17 (37,8) 13 (28,9) 10 (22,2) 5 (11,1) Основная группа (то же + селмевит), n=30 26 (86,7) 14 (46,7) 13 (43,3) 11 (36,7) 9 (30,0) 7 (23,3) 3 (10,0) 4 (8,9) 1 (2,2) 1 (2,2) 1 (2,2) 1 (2,2) 2 (6,7) 1 (3,3) 1 (3,3) 0 (0) 0 (0) Все пациентки, поступившие в стационар, были оперированы в плановом порядке. Как следует из табл. 5, наиболее часто показаниями для выполнения консервативной миомэктомии были сочетание с другими патологическими состояниями половых органов (63,3% и 63,3%), реже – гиперменструальный синдром (6,1% и 6,7%) и быстрый рост опухоли (4,1% и 3,3%). Таблица 5 Показания для выполнения консервативной миомэктомии, n (%) Показания для выполнения операций Сочетание миомы с другими патологическими состояниями половых органов Гиперменструальный синдром Быстрый рост опухоли Группа сравнения Основная группа (то (традиционное же + селмевит), лечение), n=49 n=30 31 (63,3) 3 (6,1) 2 (4,1) 19 (63,3) 2 (6,7) 1 (3,3) Выше описаны высокая частота сочетания у больных миомой матки с другой гинекологической патологией. В связи с чем лапароскопическая операция не ограничивалась консервативной миомэктомией и включала в себя электрокоагуляцию яичников (36,7% и 36,7%), адгезиолизис (30,6% и 33,3%), вылущивание кисты яичников (26,5% и 26,7%), электрокаутеризацию яичников (24,5% и 23,3%), резекцию яичников (24,5% и 23,3%), сальпингоэктомию (22,4% и 20,0%). Реже выполнялись стерилизация (16,3% и 16,7%), хромогидротубация (16,3% и 16,7%), резекция и коагуляция эндометриоидных очагов (14,3% и 13,3%). В единичных наблюдениях проводились стоматопластика и овариоэктомия (табл. 6). Таблица 6 Объем операций у наблюдавшихся женщин, n (%) Объем операции Электрокоагуляция яичников Адгезиолизис Вылущивание кисты яичника Электрокаутеризация яичников Резекция яичников Сальпингоэктомия Стерилизация Хромогидротубация Резекция и коагуляция эндометриоидных очагов Стоматопластика Овариоэктомия Группа сравнения (традиционное лечение), n=49 18 (36,7) 15 (30,6) 13 (26,5) 12 (24,5) 12 (24,5) 11 (22,4) 8 (16,3) 8 (16,3) Основная группа (то же + селмевит), n=30 11 (36,7) 10 (33,3) 8 (26,7) 7 (23,3) 7 (23,3) 6 (20,0) 5 (16,7) 5 (16,7) 7 (14,3) 2 (4,1) 1 (2,1) 4 (13,3) 1 (3,3) 1 (3,3) Данные табл. 7 иллюстрируют течение операции и послеоперационного периода. На фоне приема селмевита отмечалось статистически значимое (р<0,05) уменьшение объема интраоперационной кровопотери с 130,7±3,1 мл до 120,3±3,5 мл. В группе больных миомой, получавших традиционное лечение, послеоперационный период осложнился в двух наблюдениях развитием тромбофлебита мышечных вен правой голени. В группе пациенток, получавших селмевит, развития тромбогеморрагических осложнений отмечено не было. Послеоперационная летальность в обеих группах составила 0%. Таблица 7 Течение операции и раннего послеоперационного периода Показатели Группа сравнения (традиционное лечение), n=49 Основная группа (то же + селмевит), n=30 Продолжительность операции M±m, (мин) 85,2±3,7 77,8±3,7 Объем кровопотери M±m, (мл) 130,7±3,1 120,3±3,5* Общая продолжительность пребывания в стационаре M±m, (сут.) 7,4±0,5 7,2±0,5 Тромбогеморрагические осложнения, n (%): - тромбофлебит мышечных вен правой голени 2 (4,1) 0 (0)* Общее количество осложнений, n (%) 2 (4,1) 0 (0) * Примечания: * – достоверно отличающиеся показатели (р≤0,05) с группой сравнения. Таким образом, анализ социально-демографических показателей, структуры соматических и гинекологических заболеваний показал отсутствие достоверных различий в изучаемых группах. Объем выполненных операций в них был идентичным. Однако, у женщин, принимавших селмевит, отмечалось статистически значимое (р<0,05) уменьшение объема интраоперационной кровопотери и числа тромбогеморрагических осложнений. Длительность операции, продолжительность пребывания пациенток в стационаре и послеоперационная летальность в группе сравнения и основной группе достоверно не отличались друг от друга. 4.1.2. Состояние гемостаза у больных миомой матки, подвергшихся консервативной миомэктомии В Коагуляционный гемостаз предоперационном периоде у больных миомой, получавших традиционное лечение, отмечалось достоверно значимое по сравнению со здоровыми женщинами удлинение АЧТВ – на 13,8%, ТВ – на 31,4%, увеличение показателей: ПО – на 50%, МНО – на 50% и снижение уровня АТIII на 15,5%, ИРП – на 21,2% (табл. 8). Таблица 8 Состояние коагуляционного гемостаза у женщин до операции – консервативной миомэктомии на фоне приема селмевита и без него Показатели Здоровые Получавшие Принимавшие женщины традиционное дополнительно (контрольная лечение (группа селмевит (основная группа), n=20 сравнения), n=20 группа), n=15 АВР, с 59,0±2,6 60,4±2,5 66,5±2,3* АЧТВ, с 40,6±1,3 46,2±1,5* 45,1±4,1 ТВ, с 18,5±0,6 24,3±1,6* 19,2±1,6 ПО 1,4±0,1 2,1±0,3* 1,6±0,2# МНО 1,6±0,2 2,4±0,4* 1,9±0,2# ФГ, г/л 2,5±0,2 2,8±0,2 3±0,2 РФМК, мг/100 мл 3,5±0,1 3,8±0,1 3,6±0,2 ПДФ, мг % 0,55±0,02 0,56±0,03 0,55±0,02 АТ III, % 95,1±2,7 80,4±3,2* 95,5±3,7# ИРП, % 109,4±3,7 86,2±3,0* 99,1±2,1*# Примечание: * - достоверно значимые различия (р≤0,05) со здоровыми женщинами, # - с женщинами, получавшими традиционное лечение. В группе женщин, получавших селмевит, достоверно более высокими по сравнению со здоровыми женщинами оказались значения АВР – на 12,7%, другие показатели статистически не отличались друг от друга. Следует отметить, что в группе женщин, получавших селмевит, показатели ПО и МНО были достоверно более низкими по сравнению с женщинами, получавшими традиционную терапию, соответственно на 23,9% и 20,8%, а значения АТ-III и ИРП – достоверно более высокими на 18,8% и 14,9%. У больных миомой, подвергшихся консервативной миомэктомии и получавших традиционное лечение, в первые сутки после операции отмечалось статистически значимое удлинение АВР – на 16,1%, увеличение показателей ФГ – на 28,6%, РФМК – на 76,3%, ПДФ – на 13,87% и снижение уровня АТ-III – на 16,9%, ИРП – на 20,5% (табл. 9). Достоверные различия уровня ФГ по сравнению с предоперационными данными сохранялись до 3-4-х суток после операции, АВР, АТ-III, РФМК, ПДФ, ИРП – до 7-х суток послеоперационного периода. Значения АЧТВ, ТВ, ПО, МНО статистически значимо не отличались от дооперационных данных, но вместе с тем на 7-е сутки после операции оставались достоверно более высокими по сравнению со здоровыми женщинами. Таблица 9 Коагуляционный гемостаз после консервативной миомэктомии на фоне традиционного лечения Показатели До операции 1-е сутки 3-4-е сутки 5-7-е сутки (n=20) (n=20) (n=20) (n=20) АВР, с 60,4±2,5 70,1±5,7* 75,4±4,6* 75±3,1* АЧТВ, с 46,2±1,5 46,6±1,3 45,8±1,5 44,7±1,5 ТВ, с 24,3±1,6 24,5±1,5 24,0±1,5 22±1,3 ПО 2,1±0,3 1,7±0,2 2,6±0,3 2,2±0,3 МНО 2,4±0,4 1,9±0,2 3,0±0,5 2,5±0,4 ФГ, г/л 2,8±0,2 3,6±0,3* 3,4±0,2* 3,1±0,2 РФМК, мг/100 мл 3,8±0,4 6,7±0,6* 5,2±0,5* 4,9±0,3* ПДФ, мг % 0,56±0,03 0,64±0,02* 0,63±0,02* 0,62±0,02* АТ III, % 80,4±3,2 66,8±4,6* 70,6±3,8* 71,2±3,1* ИРП, % 86,2±3,0 68,6±3,0* 73,1±2,8* 77±3,2* Примечание: * - достоверно значимые различия (р≤0,05) с показателями до операции, # - с первыми сутками после операции. Таблица 10 Коагуляционный гемостаз после консервативной миомэктомии на фоне приема селмевита Показатели До операции 1-е сутки 3-4-е сутки 5-7-е сутки (n=15) (n=12) (n=12) (n=12) АВР, с 66,5±2,3 69±1,6 60,6±2,6 62,4±3,6 АЧТВ, с 45,1±4,1 40,3±3,1 39,9±1,2 41,5±1,3 ТВ, с 19,2±1,6 23,7±0,9* 22,4±1,2 19,2±0,4 ПО 1,6±0,2 1,9±0,2 1,6±0,1 1,5±0,1 МНО 1,9±0,2 2,3±0,3 1,9±0,2 1,6±0,1# ФГ, г/л 3,0±0,2 2,8±0,3 3,3±0,4 3,1±0,2 РФМК, мг/100 мл 3,6±0,2 4,7±0,4* 4,1±0,4 3,8±0,3# ПДФ, мг % 0,554±0,02 0,622±0,02* 0,568±0,02 0,562±0,02 АТ III, % 95,5±3,7 80,6±1,9* 83,3±3,8* 88,0±3,7 ИРП, % 99,1±2,1 67,4±3,5* 77,8±2,6* 93,7±4,1 Примечание: * – достоверно значимые различия (р≤0,05) с показателями до операции, # - с первыми сутками после операции. У пациенток, получавших селмевит, в первые сутки после операции происходило статистически значимое удлинение ТВ – на 23,4%, увеличение РФМК – на 30,5%, ПДФ – на 12,3%, снижение уровня АТ-III – на 15,6%, ИРП – на 31,9% (табл. 10). На 3-4-е сутки после операции сохранялись статистически значимые по сравнению с дооперационными результатами различия показателей ИРП и АТ-III. На 5-7-е сутки достоверных различий с предоперационными данными мы не находили. Тромбоцитарный гемостаз В предоперационном периоде у женщин, получавших традиционное лечение, определялись тромбоцитарного статистически гемостаза по значимые сравнению со различия показателей здоровыми женщинами детородного возраста (табл. 11). Таблица 11 Состояние тромбоцитарного гемостаза у женщин до операции – консервативной миомэктомии на фоне приема селмевита и без него Показатели Здоровые Получавшие Принимавшие женщины традиционное дополнительно (контрольная лечение (группа селмевит (основная группа), n=20 сравнения), n=20 группа), n=15 Тромбоциты (х109/л) 248,5±5,4 376,4±22,6* 317,6±16,0# Д, % 46,5±0,9 43,5±1,4 45,1±0,8 ДЭ,% 24,9±0,6 22,6±0,9* 23,7±0,6 С, % 18,0±0,5 23,4±0,9* 22,1±0,8* СЭ, % 9,4±0,3 10,9±0,4* 9±0,3# ЧАО (на 500 кл.) 53,5±1,3 56,5±1,1 56,4±0,8 ЧМА (на 100 кл.) 7,7±0,7 12,3±1,9* 10,8±0,7* ЧБА (на 100 кл.) 1,0±0,1 7,3±0,4* 1,1±0,3# ЧА (на 100 кл.) 8,7±0,8 16,6±1,3* 11,9±1,0*# Р3, % 31,5±2,8 41,2±3,5* 36,6±3,7 Примечание: * – достоверно значимые различия (р≤0,05) со здоровыми женщинами, # - с женщинами, получавшими традиционное лечение. Отмечалось увеличение количества тромбоцитов на 51,5%, С – на 30,0%, СЭ – на 15,9%, ЧМА – на 59,7%, ЧБА – в 7,3 раза, ЧА – на 90,8%, Р3 на 30,79% и уменьшение ДЭ на 9,3%. Достоверные различия по сравнению с контрольной группой были отмечены и у женщин, принимавших селмевит: количество С было повышено на 22,7%, ЧМА – на 40,25%, ЧА – на 36,8%. Наряду с этим, достоверно более низкими по сравнению с пациентками, получавшими традиционное лечение, были число тромбоцитов – на 15,6%, СЭ – на 17,4%, ЧБА – на 84,9%, ЧА – на 28,3%. Таблица 12 Тромбоцитарный гемостаз после консервативной миомэктомии на фоне традиционного лечения Показатели До операции 1-е сутки 3-4-е сутки 5-7-е сутки (n=20) (n=20) (n=20) (n=20) Тромбоциты (х109/л) 376,4±22,6 392,8±23,3 368,5±24,1 325,8±17,1 Д, % 43,5±1,4 36,9±1,0* 35,7±1,3* 43,1±1,7# ДЭ,% 22,6±0,9 28,7±1,2* 26,5±0,9* 26,9±1,4* С, % 23,4±0,9 21,3±0,8 24,3±1,3 17,9±0,9*# СЭ, % 10,9±0,4 13,6±0,6* 13,4±0,5* 11,5±0,4# ЧАО (на 500 кл.) 56,5±1,1 63,8±1,3* 63,1±1,1* 56,9±1,7# ЧМА (на 100 кл.) 12,3±1,9 22±2,0* 20,9±1,8* 14,8±1,8# ЧБА (на 100 кл.) 4,3±0,4 4,7±0,6 4,4±0,6 2,5±0,3# ЧА (на 100 кл.) 16,6±1,3 26,7±2,6* 25,3±2,5* 17,3±2,1# Р3, % 41,2±3,5 60,3±4,1* 53,4±3,9* 48,3±3,4# Примечание * – достоверно значимые различия (р≤0,05) с показателями до операции, # - с первыми сутками после операции. У пациенток, получающих традиционное лечение, в первые сутки после операции отмечалось достоверное увеличение количества ДЭ – на 26,9%, СЭ – на 24,8%, ЧАО – на 12,9%, ЧМА – на 78,8%, ЧА – на 60,8%, Р3 – на 46,4% и уменьшение Д – на 15,2% (табл. 12). Статистически значимые различия показателей Д, СЭ, ЧАО, ЧМА, ЧА, Р3 по сравнению с предоперационными данными сохранялись до 3-4-х суток после операции, ДЭ – до 5-7-х суток послеоперационного периода. С 1-х по 7-е сутки после операции происходило статистически значимое снижение показателей С, СЭ, ЧАО, ЧМА, ЧБА и ЧА и повышение количества Д. Вместе с тем, на 5-7-е сутки после операции у пациенток, получающих традиционное лечение, показатели СЭ, ЧМА, ЧБА и ЧА оставались достоверно более высокими, чем у здоровых женщин. У пациенток, принимавших селмевит, изменения показателей тромбоцитарного гемостаза в послеоперационном периоде были менее выраженными (табл. 13). В первые сутки после операции отмечалось статистически достоверное повышение количества Д – на 6,4%, ЧБА – на 81,8%, Р3 – на 41,5%. Начиная с 3-4-х суток после операции, показатели тромбоцитарного гемостаза не отличались от дооперационных данных. На 5-7-е сутки достоверно более высокими по сравнению со здоровыми женщинами оставались лишь ЧМА и ЧА, отклонения других показателей мы не находили. Таблица 13 Тромбоцитарный гемостаз до и после консервативной миомэктомии на фоне приема селмевита Показатели До операции 1-е сутки 3-4-е сутки 5-7-е сутки (n=15) (n=12) (n=12) (n=12) 9 Тромбоциты (х10 /л) 317,6±16,0 290,7±11,3 288,5±15,1 301,4±16,2 Д, % 45,1±0,8 48±0,8* 47,2±0,7 40,7±0,9# ДЭ,% 23,7±0,6 23,3±0,5 24,5±0,5 25,3±0,7# С, % 22,1±0,8 21,7±0,5 20,4±0,6 18,5±0,6 # СЭ, % 9±0,3 9,2±0,5 9,4±0,4 9,3±0,2 ЧАО (на 500 кл.) 56,4±1,8 53,3±1,6 52,3±1,9 53,3±1,7 ЧМА (на 100 кл.) 10,8±0,7 11,3±0,9 11,6±1,1 10,4±0,7 ЧБА (на 100 кл.) 1,1±0,3 2±0,3* 1,8±0,4 1,4±0,3 ЧА (на 100 кл.) 11,9±1,0 13,3±1,3 13,4±1,5 11,8±1,1 Р3, % 36,6±3,7 51,8±3,6* 41,8±3,3 39,7±4,2# Примечание: * – достоверно значимые различия (р≤0,05) с показателями до операции, # - с первыми сутками после операции. 4.1.3. Состояние активности перекисного окисления липидов и антиоксидантной крови у больных миомой матки, подвергшихся консервативной миомэктомии В предоперационном периоде показатели ПОЛ и АОА пациенток, получавших традиционное лечение, достоверно отличались по сравнению со здоровыми женщинами: уровень ДК был повышен на 11,2%, МДА – на 12,5%, витамина Е понижен на 17,4% (табл. 14). Таблица 14 Состояние ПОЛ и АОА у женщин, подвергшихся консервативной миомэктомии, до операции Показатели Здоровые Получавшие Принимавшие женщины традиционное дополнительно (контрольная лечение (группа селмевит (основная группа), n=20 сравнения), n=20 группа), n=15 ДК, нмоль/мл 110,3±3,4 122,7±3,6* 121,2±3,5* МДА, нмоль/мл 10,4±0,4 11,7±0,3* 10,9±0,4 Вит. Е, нмоль/мл 4,6±0,3 3,8±0,2* 4,1±0,2 Примечание: * – достоверно значимые различия (р≤0,05) со здоровыми женщинами. В группе женщин, получавших селмевит, достоверно более высокими по сравнению со здоровыми женщинами оказались значения ДК – на 9,9%, другие показатели статистически не отличались от контрольной группы. У пациенток, получавших традиционное лечение, в первые сутки после операции отмечалось статистически значимое повышение показателей ДК – на 8,31%, МДА – на 20,5% и снижение уровня витамина Е – на 15,8% (табл. 15). Достоверные различия уровня витамина Е по сравнению с предоперационными данными сохранялись до 3-4-х суток после операции, значений ДК и МДА – до 5-7-х суток. Следует отметить, что до 7-х суток после операции значения ДК и МДА оставались достоверно более высокими, а витамина Е – достоверно более низкими по сравнению с показателями здоровых женщин. Таблица 15 Состояние ПОЛ и АОА после консервативной миомэктомии на фоне традиционного лечения Показатели До операции 1-е сутки 3-4-е сутки 5-7-е сутки (n=20) (n=20) (n=20) (n=20) ДК, нмоль/мл 122,7±3,6 132,9±3,1* 131,7±3,8* 129,8±4,1* МДА, нмоль/мл 11,7±0,3 14,1±0,4* 13,6±0,5* 12,8±0,4* Вит. Е, нмоль/мл 3,8±0,2 3,2±0,2* 3,3±0,1* 3,5±0,2 Примечание: * – достоверно значимые различия (р≤0,05) с показателями до операции У женщин, принимавших селмевит, в первые сутки после операции происходило достоверное повышение значений ДК – на 9,4% и МДА – на 12,8% и снижение уровня витамина Е – на 17,1% (табл. 16). Таблица 16 Состояние ПОЛ и АОА после консервативной миомэктомии на фоне приема селмевита Показатели До операции 1-е сутки 3-4-е сутки 5-7-е сутки (n=15) (n=12) (n=12) (n=12) ДК, нмоль/мл 121,2±3,5 132,6±3,4* 126,5±3,6 118,4±3,8 МДА, нмоль/мл 10,9±0,4 12,3±0,5* 11,7±0,3 11,2±0,4 Вит. Е, нмоль/мл 4,1±0,2 3,4±0,2* 3,8±0,3 4,2±0,4 Примечание: * – достоверно значимые различия (р≤0,05) с показателями до операции Начиная с 3-4-х суток после операции, статистически значимых различий по сравнению с дооперационными данными мы не находили. На 5-7-е сутки после операции показатели ПОЛ и антиоксидантной активности достоверно не отличались от здоровых женщин. 4.2. Клиническая характеристика, состояние гемостаза, перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности крови у больных миомой матки, подвергшихся гистерэктомии лапаротомическим доступом 4.2.1. Клинико-анамнестическая характеристика больных миомой матки, подвергшихся гистерэктомии лапаротомическим доступом Обследовано 136 женщин больных миомой матки, подвергшихся оперативному лечению – удалению матки путем чревосечения. Клиникоанамнестическая характеристика представлена в табл. 17. Возраст женщин, колебался от 31 до 56 лет, средний возраст женщин, не получавших селмевит, составил 45,5±0,6 лет, в группе пациенток, получавших селмевит – 44,8±0,7 лет. Большинство из них оказались служащими или рабочими (78,9 и 86,7%), жителями города (89,8 и 90%), домохозяйки составили 21,2 и 13,3% соответственно. Все женщины имели в анамнезе роды. Акушерский анамнез у них чаще всего был отягощен медицинским абортом (78,9 и 65%), реже встречались указания на эктопическую беременность (2,6 и 5%) и самопроизвольный выкидыш (1,3 и 1,7%). Длительность основного заболевания у больных миомой, перенесших лапаротомическую гистерэктомию, и не принимавших селмевит составила 6,8±0,4 и 5,9±0,5 лет – у пациенток, получавших селмевит. Размер матки составил 10,2±0,3 и 10,3±0,3 недель соответственно, средний размер узлов – 5,5±0,3 и 6,7±0,3 см. Обращает на себя внимание высокая гинекологическая заболеваемость наблюдавшихся женщин (табл.18). Таблица 17 Клинико-анамнестическая характеристика женщин II группы Показатели Средний возраст, M±m (лет) Возраст, n (%): 31 – 40 лет 41 – 50 лет 51 – 60 лет Социальное положение, n (%): - рабочие и служащие - неработающие Место жительства, n (%): - город - село Имели в анамнезе, n (%): - беременность - аборты - 2 аборта и более - роды - самопроизвольный выкидыш - внематочную беременность Длительность заболевания, M±m (лет) Локализация миоматозных узлов - смешанная - интерстициальная - перешеечная - субмукозная - субсерозная - интралигаментарная Размер матки, M±m(нед.) Размер узлов, M±m (см) Группа сравнения (традиционное лечение), n = 76 45,5±0,6 Основная группа (то же + селмевит), n=60 44,8±0,7 10 (13,2) 53 (69,7) 13 (17,1) 9 (15,0) 40 (66,7) 11 (18,3) 39 (51,3) 37 (48,7) 16 (53,3) 12 (40,0) 71 (89,8) 5 (10,2) 57 (90,0) 3 (10,0) 76 (100) 76 (100,0) 60 (78,9) 76 (100,0) 1 (1,3) 60 (100,0) 60 (100,0) 39 (65,0) 60 (100,0) 1 (1,7) 2 (2,6) 3 (5,0) 6,8±0,4 5,9±0,5 55 (75,3) 8 (10,5) 6 (7,9) 4 (5,2) 1(1,3) 2 (2,6) 10,2±0,3 5,5±0,3 0 (66,6) 13 (21,7) 0 (0) 2 (3,3) 3 (5) 2 (3,3) 10,3±0,3 6,7±0,3 В анамнезе у 51,3 и 50,0% пациенток, перенесших лапаротомическую гистерэктомию выявлена патология шейки матки: эрозия, дисплазия, цервикоз. Около 50% женщин группы сравнения и 53,4% женщин основной группы имели в анамнезе хронические воспалительные заболевания женских половых органов. Достаточно часто встречается генитальный эндометриоз (38,1 и 43,7%), кисты и поликистоз яичников (39,0 и 41,6%). Реже встречались гиперплазия и полипоз эндометрия (17,2 и 16,8%). Бесплодие встречалось в 1,3 и 1,7% случаев. Таблица 18 Частота гинекологических заболеваний у наблюдавшихся женщин, n% Заболевание Хронические воспалительные заболевания женских половых органов Патология шейки матки Генитальный эндометриоз Кисты и поликистоз яичников Гиперплазия и полипоз эндометрия и Опущение половых органов Бесплодие Группа сравнения Основная группа (то (традиционное лечение), же + селмевит), n = 60 n = 76 39 (51,3) 32 (53,4) 32 (42,1) 29 (38,1) 30 (39,0) 30 (50,0) 26 (43,7) 25 (41,6) 13 (17,2) 10 (16,8) 4 (5,2) 1 (1,3) 4 (6,7) 1 (1,7) При анализе соматического анамнеза, выявлено, что наиболее часто он был отягощен заболеваниями сердечно-сосудистой системы и хронической постгеморрагической анемией различной степени тяжести. Реже встречались заболевания желудочно-кишечного тракта, печени и желчевыводящих путей, а также дыхательных путей, эндокринные заболевания: заболевания щитовидной железы, ожирение, сахарный диабет, варикозную болезнь сосудов нижних конечностей. Единичными были указания на другие экстрагенитальные заболевания. В период наблюдения и обследования женщин все хронические заболевания находились в состоянии ремиссии (табл. 19). Все больные поступили на оперативное лечение по поводу миомы матки в плановом порядке. Во всех наблюдениях было выполнено оперативное лечение миомы матки по показаниям – ампутация или экстирпация матки. Показаниями к удалению матки лапаротомическим доступом в большинстве случаев явились гиперменструальный синдром, приводящий к хронической постгеморрагической анемии (44,7 и 48,3%), сочетание миомы с другими патологическими состояниями половых органов, требующими оперативного лечения (31,5 и 26,7%) и быстрый рост узлов (18,4 и 21,7%). Реже показанием к операции была субмукозная локализация узлов (5,2 и 3,3%) соответственно (табл. 20). Таблица 19 Частота соматических заболеваний у наблюдавшихся женщин, n (%) Показатели Хроническая постгеморрагическая анемия Сердечно-сосудистые заболевания Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, печени и желчевыводящих путей Эндокринные заболевания Хронические заболевания верхних дыхательных путей Заболевания мочевыделительной системы Варикозная болезнь нижних конечностей Заболевания нервной системы Группа сравнения (традиционное лечение), n=76 31 (40,8) Основная группа (то же + селмевит), n=60 25 (41,7) 27 (35,6) 19 (31,7) 26 (34,3) 19 (31,7) 12 (15,9) 9 (15,0) 8 (10,5) 8 (13,4) 8 (10,5) 4 (5,2) 7 (11,7) 3 (5,0) 4 (5,2) 2 (3,3) Таблица 20 Показания для удаления матки, n (%) Показатели Гиперменструальный синдром Сочетание миомы с другими патологическими состояниями половых органов Быстрый рост опухоли Субмукозная форма миомы Средняя Группа сравнения (традиционное лечение), n=76 34 (44,7) Основная группа (то же + селмевит), n=60 24 (31,5) 16 (26,7) 14 (18,4) 4 (5,2) 13 (21,7) 2 (3,3) продолжительность лапаротомической 29 (48,3) гистерэктомии в изучаемых группах составила 78,8±3,8 и 71,9±2,7 минуты соответственно, общая продолжительность пребывания пациенток в стационаре – 9,7±0,9 и 10,7±0,3 суток, средний послеоперационный койко-день – 8,0±0,2 и 8,1±0,1 дней соответственно (табл. 21). В большинстве случаев больным выполнена операция в объеме надвлагалищной ампутации матки (72,8% и 73,3%), экстирпация матки выполнена 27,8% и 26,7% больных. Таблица 21 Течение операции и раннего послеоперационного периода Показатели Объем операции, n (%): -Ампутация матки -Экстирпация матки Продолжительность операции, (M±m, мин.) Объем кровопотери, (M±m, мл). Общая продолжительность пребывания в стационаре, (M±m, сут.) Общее количество осложнений, n (%) Послеоперационная летальность, n (%) Группа сравнения (традиционное лечение), n=76 Основная группа (то же + селмевит), n=60 55 (72,8) 44 (73,3) 21 (27,2) 16 (26,7) 78,8±3,8 312,2±14,9 71,9±2,7 263,5±12,8 9,7±0,9 10,7±0,3 1 (1,3) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) Объем интраоперационной кровопотери у женщин, принимавших селмевит, составил 263,46±0,3мл, что было достоверно ниже (р≤0,05), чем у пациенток, не получавших препарат (312,16±14,9). У одной женщины группы сравнения послеоперационный период осложнился кровотечением, что потребовало выполнения релапаротомии и гемотрансфузии. 4.2.2. Состояние гемостаза у больных миомой матки, подвергшихся гистерэктомии лапаромическим доступом У больных Коагуляционный гемостаз миомой матки, подвергшихся лапаротомической гистерэктомии, но не получавших селмевит, в предоперационном периоде было выявлено удлинение АЧТВ на 14,9%, ТВ на 43,2% (признаки гипокоагуляции) на фоне повышенного количества фибриногена и снижения активности AT III на 8,8% и ИРП на 25,2%. При применении селмевита отличия оказались менее выраженными - ТВ удлинено на 25,8%, ИПР снижен на 21,7%. Другие показатели коагуляционного гемостаза в группе сравнения и основной группе достоверно не отличались от здоровых женщин (табл. 22). Таблица 22 Состояние коагуляционного гемостаза у женщин до операции – лапаротомической гистерэктоми на фоне приема селмевита и без него Показатели Здоровые Получавшие Принимавшие женщины традиционное дополнительно n=20 лечение (группа селмевит (основная сравнения, n=20) группа, n=20) АВР, с 59,0±2,6 61,7±2,3 60,0±3,9 АЧТВ, с 40,6±1,3 46,7±1,6* 42,8±2,6 ТВ, с 18,5±0,6 26,5±1,2* 23,3±1,8* ПО 1,4±0,1 1,7±0,1 1,6±0,2 МНО 1,6±0,2 1,7±0,1 1,8±0,2 ФГ, г/л 2,5±0,2 2,8±0,2* 2,8±0,2 РФМК, мг/100 мл 3,5±0,1 4,1±0,2* 3,5±0,1 ПДФ, мг % 0,55±0,02 0,55±0,01 0,54±0,01 АТ III, % 95,1±2,7 86,8±3,7* 94,0±1,0" ИРП, % 109,4±3,7 81,9±4,2* 85,7±2,9* Примечание: * - достоверно значимые различия (р≤0,05) со здоровыми женщинами, " - с женщинами, получавшими традиционное лечение. Через сутки после лапаротомической гистерэктомии у женщин, не получавших селмевит, заметно снизилась общая свертывающая активность крови (удлинение АЧТВ, увеличение показателей ПО и МНО), т.е. усилилась имеющаяся до операции гипокоагуляция (табл. 23). На 3 – 4 сутки после лапаротомии продолжала нарастать диссоциация показателей коагуляционного гемостаза: увеличилось АВР на 31,5%, оставаясь повышенным в течение всего периода наблюдения, АЧТВ уже через сутки возросло, оставаясь повышенным на 3-4 сутки после операции, а к концу 7 сут сократилось до исходного значения. Одновременно с этим на протяжении первых трех суток послеоперационного периода происходило статистически значимое увеличение показателей ПО и МНО. В течение первых трех суток после операции мы наблюдали признак ускоренного тромбиногенеза - рост уровня РФМК (на 28,6% через сутки, и на 38,7% к концу 3 суток по сравнению с дооперационным уровнем), количество фибриногена на 1- 4 сутки после операции возросло на 34,8%, и оставалось повышенным до конца периода исследования. Таблица 23 Состояние коагуляционного гемостаза у женщин после лапаротомической гистерэктомии на фоне традиционнной терапии Показатели До операции 1-е сутки 3-4-е сутки 5-7-е сутки n=20 n=27 n=33 n=32 АВР, с 61,7±2,3 65,6±2,9 86,1±3,8'# 71,3±2,9'# АЧТВ, с 46,7±1,6 49,6±1,7' 49,2±1,5 45,8±1,5' ТВ, с 26,5±1,2 26,1±1,3 27,4±1,4 27,1±1,0 ПО 1,7±0,1 2,1±0,2' 2,4±0,2'# 2,0±0,1 МНО 1,7±0,1 2,3±0,2 2,7±0,3'# 2,2±0,2# ФГ, г/л 2,8±0,2 3,8±0,2' 3,8±0,2' 4,0±0,2' РФМК, мг/100 мл 4,1±0,2 4,7±0,3' 5,6±0,5'# 4,3±0,2 ПДФ, мг % 0,55±0,01 0,58±0,01 0,68±0,02' 0,70±0,02'# АТ III, % 86,8±3,7 72,8±2,1' 71,8±3,0 76,7±1,7 ИРП, % 81,9±4,2 68,2±3,4' 65,3±2,9' 75,0±3,0 Примечание: ' – достоверно значимые различия (р≤0,5) по сравнению с показателями до операции, # – с первыми сутками после операции Уровень ПДФ на протяжении всего послеоперационного периода увеличивался, достигнув максимального значения к концу 7 суток. Активность AT III через сутки после операции уменьшилась на 16,1%, индекс резерва плазминогена снизился на 16,7% (видимо за счет ускоренного их потребления). Таблица 24 Состояние коагуляционного гемостаза у женщин после лапаротомической гистерэктомии на фоне приема селмевита Показатели До 1-е сутки 3-4-е сутки 5-7-е сутки n=27 n=25 n=25 операции n=20 АВР, с 60,0±3,9 69,6±3,5' 68,7±4,1 71,3±3,2' АЧТВ, с 42,8±2,6 43,6±1,4 39,4±1,2 40,0±0,9 ТВ, с 23,3±1,8 25,3±1,2 23,8±1,1 26,5±1,8 ПО 1,6±0,2 2,0±0,2' 1,5±0,1 1,5±0,1 МНО 1,8±0,2 2,2±0,3' 1,6±0,1# 1,5±0,1# ФГ, г/л 2,8±0,2 3,3±0,2' 4,0±0,2 4,1±0,2 РФМК, мг/100 мл 3,5±0,1 4,1±0,2 4,0±0,2# 3,37±0,1 ПДФ, мг % 0,54±0,01 0,61±0,01 0,58±0,01 0,53±0,01 АТ III, % 94,0±1,0 73,4±3,5' 77,7±4,3 89,1±2,7# ИРП, % 85,7±2,9 82,2±3,2' 79,7±3,4 95,5±1,9# Примечание: ' – достоверно значимые различия (р≤0,5) по сравнению с показателями до операции, # – с первыми сутками после операции При дополнении обычной терапии селмевитом общая свертывающая активность крови после лапаротомической гистерэктомии снижается в меньшей степени, чем в группе сравнения (табл. 24). То же относится и к скорости непрерывного внутрисосудистого свертывания крови. Таким образом, у женщин, подвергшихся удалению матки лапаротомическим доступом и не получавших селмевит, уже в дооперационном периоде выявлена несогласованность изменений показателей коагуляционного гемостаза: наблюдается снижение общей свертывающей активности (удлинение АВР, АЧТВ, увеличение ПО и МНО), на фоне ускоренного тромбиногенеза (увеличение уровня РФМК, фибриногена, снижение активности AT III), что может являться признаком начальной стадии развития ДВС крови. По-нашему мнению, снижение общей свертываемости крови сопряжено с длительной, активацией непрерывного сопровождающей развитие внутрисосудистого миомы, которая свертывания происходит из крови, ткани, отличающейся высоким содержанием тканевого тромбопластина. Следовательно, у больных миомой матки, требующей оперативного лечения, уже в дооперационном периоде имеется наклонность к гипокоагулемии. Обширная операция – удаление матки путем чревосечения вызывает гемокоагуляционные сдвиги, свидетельствующие об ускорении внутрисосудистого свертывания крови (рост уровня РФМК, снижением АТ III и ИРП) на фоне еще большего снижения общей свертывающей активности крови (удлинение АВР, АЧТВ, ТВ, увеличение ПО и МНО). Дополнение традиционных терапевтических мероприятий назначением селмевита ослабляет изменения коагуляционного звена гемостаза, способствуя более быстрому восстановлению показателей до исходных значений. Тромбоцитарный гемостаз При изучении тромбоцитарного компонента гемостаза до операции у больных миомой матки, перенесших удаление матки лапаротомическим доступом и не получавших селмевит найдено увеличенное количество Д и С, снижено ЧАО, увеличено ЧМА и ЧБА. В группе женщин, получавших перед лапаротомией селмевит, число больших и малых агрегатов оказались достоверно более низкими, чем в группе сравнения (табл. 25). Таблица 25 Состояние тромбоцитарного гемостаза у больных миомой матки до лапаротомической гистерэктомии на фоне приема селмевита и без него Показатели Здоровые Получавшие Принимавшие женщины традиционное дополнительно (контрольная лечение (группа селмевит (основная группа, n-20) сравнения, n-20) группа, n-20) 9 Тромбоциты (х10 ) 248,5±5,4 312,2±12,9* 301,7±16,6* Д, % 46,5±0,9 49,5±2,1* 51,4±1,9" ДЭ,% 24,9±0,6 20,8±0,9 21,1±1,0" С, % 18,0±0,5 20,1±0,9* 18,5±0,9 СЭ, % 9,4±0,3 9,1±0,7 10,0±0,5 ЧАО (на 500 кл.) 53,5±1,3 49,0±2,0* 51,1±1,7 ЧМА (на 100 кл.) 7,7±0,7 12,0±1,4* 10,7±1,0*" ЧБА (на 100 кл.) 1,0±0,1 1,9±0,3* 1,2±0,2" ЧА (на 100 кл.) 8,7±0,8 14,2±1,5* 11,8±1,2" Р3, % 31,5±2,8 35,2±3,1 34,1±2,9 Примечание: * – достоверно значимые различия (р≤0,05) со здоровыми женщинами, " - с женщинами, получавшими традиционное лечение. Через сутки после операции в группе сравнения снизилось количество тромбоцитов в периферической крови по сравнению с дооперационным уровнем (табл. 26). Изменились морфофункциональные свойства тромбоцитов. Число дискоцитов упало на 21,7%, количество дискоэхиноцитов через сутки после операции увеличилось на 24,6% и не снизилось к 7 суткам. Число сфероцитов повысилось только через сутки после операции (на 17%), а на 3 сутки уже вернулось к исходному уровню. Число сфероэхиноцитов увеличилось наиболее заметно (на 46,5%) к концу 1 суток, и оставалось повышенным весь период исследования. Рост числа отдельных форм тромбоцитов привел к увеличению общего количества активных форм (ЧАО увеличилось на 25%). Таблица 26 Состояние тромбоцитарного гемостаза у женщин с миомой после лапаротомической гистерэктомии на фоне традиционного лечения Показатели До операции 1-е сутки 3-4-е сутки 5-7-е сутки n=20 n=27 n=33 n=32 Тр-ты (х109) 312,2±12,9 286,9±13,4 ' 314,3±14,2# 322,2±12,8# Д, % 49,5±2,1 38,8±1,0 ' 42,1±1,0 44,0±1,4 ДЭ,% 20,8±0,9 25,9±0,8 ' 24,3±0,8 24,8±0,9 С, % 20,1±0,9 23,5±0,6 21,0±0,4 20,1±0,6 СЭ, % 9,1±0,7 13,3±0,5 ' 12,3±0,4 ' 12,0±0,4 ' ЧАО (на 500 кл.) 49,0±2,0 61,2±1,0 ' 58,6±1,2' 56,0±1,4'# ЧМА (на 100 кл) 12,0±1,4 11,8±1,0 14,0±1,2 17,7±1,3 '# ЧБА (на 100 кл.) 1,9±0,3 3,0±0,4 ' 2,9±0,4 ' 4,4±0,6 '# ЧА (на 100 кл.) 14,2±1,5 14,8±1,2 16,8±1,4 22,0±1,6 '# Р3, % 35,2±3,1 53,8±2,9' 46,1±3,0' 39,8±3,2# Примечание: '– достоверно значимые различия (р≤0,5) по сравнению с показателями до операции, # – с первыми сутками после операции Статистически значимое увеличение содержания фактора Р3 через сутки после операции сохранялось и на 3-4 сутки, а на 5-7 сутки достоверно уменьшилось по сравнению с первыми сутками после лапаротомии. В группе женщин, принимавших селмевит, изменения тромбоцитарного компонента гемостаза были менее выраженными (табл. 27). Количество дискоцитов через сутки после операции уменьшилось на 8,3%, увеличилось содержание фактора тромбоцитов Р3. Таблица 27 Состояние тромбоцитарного гемостаза у больных миомой матки после лапаротомической гистерэктомии на фоне приема селмевита Показатели До операции 1-е сутки 3-4-е сутки 5-7-е сутки n=20 n=27 n=25 n=25 Тр-ты (х109) 301,7±16,6 294,7±10,4 310,0±13,1 320,8±10,2 Д, % 51,4±1,9 47,1±1,0 ' 44,5±1,3'# 49,8±1,4 ДЭ,% 21,1±1,0 22,7±0,8 26,0±0,9 23,9±0,7 С, % 18,5±0,9 20,3±0,7 18,7±0,6 18,2±0,6 СЭ, % 10,0±0,5 10,7±0,4 10,1±0,3 8,9±0,4 ЧАО (на 500 кл.) 51,2±1,7 52,9±1,0 54,2±1,1 50,3±1,5 ЧМА (на 100 кл) 10,7±1,0 8,7±0,7 ' 11,9±1,0 10,0±0,7# ЧБА (на 100 кл.) 1,2±0,2 1,3±0,2 1,2±0,2 1,1±0,2 ЧА (на 100 кл.) 11,8±1,2 10,0±0,8 ' 13,1±1,1# 11,2±0,8 Р3, % 34,1±2,9 50,1±3,0' 39,2±3,1# 34,8±3,1# Примечание: '– достоверно значимые различия (р≤0,5) по сравнению с показателями до операции, # – с первыми сутками после операции 4.2.3. Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности крови у больных миомой матки, подвергшихся гистерэктомии лапаротомическим доступом Из данных табл. 28 видно, что у пациенток с миомой матки, оперированных лапаротомическим доступом, перед операцией активность ПОЛ выше, чем в контроле (содержание ДК выше на 25,5 и МДА на 31 %, а на фоне селмевита содержание ДК и МДА ниже, чем у больных, не получавших селмевит). Концентрация витамина Е достоверно не отличалась у женщин группы контроля и у пациенток группы сравнения и основной до оперативного вмешательства (табл. 28). Таблица 28 Состояние ПОЛ и АОА у больных с миомой до операции гистерэктомии лапаротомическим доступом Показатели Здоровые женщины (контрольная группа, n=20) Получавшие Принимавшие традиционное дополнительно лечение (группа селмевит (основная сравнения, n=20) группа, n=20) ДК, нмоль/мл 110,3±3,4 128,2±5,9* 88,4±3,1" МДА, нмоль/мл 10,4±0,4 14,7±1,1* 11,5±0,8" Вит. Е, нмоль/мл 4,6±0,3 3,7±0,2 4,2±0,2 Примечание: * – достоверно значимые различия (р≤0,05) со здоровыми женщинами, "- с женщинами, получавшими традиционное лечение. После удаления матки у больных миомой группы сравнения достоверно повысилось содержание в плазме ДК, что сохранялось до конца наблюдений. (табл. 29). Таблица 29 ПОЛ и АОП у женщин с миомой после лапаротомической гистерэктомии на фоне традиционной терапии Показатели До операции 1-е сутки 3-4-е сутки 5-7-е сутки n=20 n=27 n=33 n=32 ДК, нмоль/мл 128,2±5,9* 141,9±5,3 ' 112,2±4,3# 154,3±3,1 '# МДА, нмоль/мл 14,7±1,0* 14,0±0,8 12,7±0,8 15,3±0,7 Вит. Е, нмоль/мл 3,7±0,2 4,0±0,2 3,8±0,1 3,9±0,1 Примечание: * – достоверно значимые различия (р≤0,05) со здоровыми женщинами, '– по сравнению с показателями до операции, # – с первыми сутками после операции У больных миомой основной группы, подвергшихся лапаротомической гистерэктомии, в комплекс лечения которых входил селмевит, также ускорено ПОЛ: рост содержания ДК и МДА. Однако в отличие от женщин, которые селмевита не получали, интенсивность и продолжительность этих сдвигов менее значительна (табл. 29 и 30). Таблица 30 ПОЛ и АОП у больных миомой матки после лапаротомической гистерэктомии на фоне приема селмевита Показатели До операции 1-е сутки 3-4-е сутки 5-7-е сутки n=20 n=27 n=25 n=25 ДК, нмоль/мл 88,4±3,1" 101,3±5,3 95,4±3,0# 109,5±5,2# МДА, нмоль/мл 11,5±0,8" 11,6±1,0 9,7±0,3 10,4±0,5# Вит. Е, нмоль/мл 4,2±0,2 4,2±0,2 4,3±0,2 5,0±0,2 '*# Примечание: * – достоверно значимые различия (р≤0,05) со здоровыми женщинами, "- с женщинами, получавшими традиционное лечение, '– по сравнению с показателями до операции, # – с первыми сутками после операции Таким образом, обширная оперативная травма – лапаротомия и удаление матки, способствует интенсификации процессов ПОЛ и сопряженной с этим активаций тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза. Назначение селмевита способствовало восстановлению показателей гемокоагуляции и ПОЛ до нормальных значений. 4.3. Клиническая характеристика, состояние гемостаза, перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности крови у больных миомой матки, подвергшихся лапароскопической гистерэктомии 4.3.1. Клинико-анамнестическая характеристика больных миомой матки, подвергшихся лапароскопической гистерэктомии Обследовано 19 пациенток страдающих миомой матки, которым была выполнена лапароскопическая гистерэктомия. Из них 9 получали традиционное лечение (группа сравнения), 10 – наряду с общепринятым лечением был назначен селмевит (основная группа). Таблица 31 Клинико-анамнестическая характеристика обследованных женщин Показатели Средний возраст, M±m, (лет) Возраст, n (%): 35 – 40 лет 41 – 50 лет 51 – 60 лет 61 – 64 лет Социальное положение, n (%): - рабочие и служащие, - неработающие Место жительства, n (%): - город, - село Семейное положение, n (%): - замужем - не замужем - наличие детей Имели в анамнезе, n (%): - беременность - аборты - 2 аборта и более - роды - самопроизвольный выкидыш - внематочную беременность Длительность заболевания, M±m, (лет) Форма миомы, n (%): - субсерозноинтерстициальная - субсерозная - субсерозно-интерстициальносубмукозная - интерстициальная - интерстициальносубмукозная Размер матки, M±m, (нед.) Размер узлов, M±m, (см) Группа сравнения (традиционное лечение), n=9 48,63,2 Основная группа (то же + селмевит, n=10 46,52,7 2 (22,2) 3 (33,3) 3 (33,3) 1 (11,1) 2 (20) 3 (30) 3 (30) 2 (20) 6 (66,7) 3 (33,3) 7 (70) 3 (30) 7 (77,8) 2 (22,2) 8 (80) 2 (20) 7 (77,8) 2 (22,2) 6 (66,7) 7 (70) 3 (30) 8 (80) 6 (66,7) 4 (44,4) 2 (22,2) 6 (66,7) 2 (22,2) 1 (11,1) 8 (80) 6 (60) 3 (30) 8 (80) 3 (30) 1 (10) 5,1±0,8 5,2±0,9 2 (22,2) 1 (11,1) 2 (20) 1 (10) 3 (33,3) 1 (11,1) 3 (30) 2 (20) 2 (22,2) 6,9±0,8 3,0±0,4 2 (20) 7,3±0,6 3,4±0,5 Возраст женщин колебался от 35 до 64 лет. Средний возраст женщин, получавших традиционное лечение, составил 48,63,2 лет, получавших комплекс витаминов-антиоксидантов – 46,52,7 лет. Как видно из табл. 31, наиболее часто лапароскопическая гистерэктомия выполнялась женщинам в возрасте 41-50 (33,3% и 30%) и 51-60 лет (33,3% и 30%). Основная часть обратившихся женщин оказались рабочими или служащими (66,7% и 70%). Неработающие пациентки составили 33,3% и 30,0%. Большинство пациенток являлись жителями города (77,8% и 80,0%), 1/5 – жителями села (22,2% и 20,0%). Подавляющая часть женщин были замужем (77,8% и 70,0%), незамужними оказались 22,2% и 30% пациенток соответственно. Роды в анамнезе были у 66,7% женщин, получавших традиционное лечение, и у 80% пациенток, принимавших селмевит, аборты – 44,4% и 60,0%, 2 аборта и более – 22,2% и 30% женщин соответственно. У значительной части пациенток акушерско-гинекологический анамнез был отягощен самопроизвольными выкидышами (22,2% и 30,0%). У ряда обследованных женщин были указания на внематочную беременность (11,1% и 10,0%). Длительность основного заболевания составила 5,1±0,8 лет у женщин, получавших традиционное лечение, и 5,2±0,9 лет – у пациенток, принимавших селмевит. Размер матки в исследуемых группах составил 6,9±0,8 и 7,3±0,6 нед., средний размер узлов – 3,0±0,4 и 3,4±0,5 см соответственно. Не отличались сопоставляемые группы женщин и по локализации миоматозных узлов, что видно из табл. 31. Значительная часть обследованных женщин страдала экстрагенитальными заболеваниями (табл. 32). Чаще других встречались сердечно-сосудистые заболевания (артериальная гипертензия, вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу), хронические заболевания верхних дыхательных путей (хронический бронхит, трахеит), желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, колит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), печени и желчевыводящих путей (хронический гепатит, желчнокаменная болезнь). Более редкими были указания на заболевания мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь), на варикозную болезнь нижних конечностей, эндокринные заболевания (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы), доброкачественные заболевания молочной железы (фиброаденома и мастопатия). Таблица 32 Частота соматических заболеваний у наблюдавшихся женщин, n (%) Заболевание Сердечно-сосудистые заболевания Хронические заболевания верхних дыхательных путей Хронические заболевания печени, желчевыводящих путей ижелудочно-кишечного тракта Заболевания мочевыделительной системы Варикозная болезнь нижних конечностей Эндокринные заболевания Доброкачественные заболевания молочной железы Группа сравнения (традиционное лечение), n=9 Основная группа (то же + селмевит), n=10 4 (44,4) 4 (40,0) 4 (44,4) 3 (30,0) 3 (33,3) 3 (30,0) 1 (11,1) 1 (10,0) 1 (11,1) 1 (11,1) 1 (11,1) 1 (10,0) 1 (10,0) 1 (10,0) Обращает на себя внимание высокая гинекологическая заболеваемость обследованных женщин (табл. 33). В структуре гинекологических заболеваний ведущее место занимали генитальный эндометриоз (55,6% и 60,0%), хронический сальпингоофорит (44,4% и 50,0%), кисты и поликистоз яичников (55,6% и 50,0%), нарушения менструальной функции (33,3% и 40,0%), эрозия шейки матки (33,3% и 30,0%). Реже выявлялись адгезивный пельвиоперитонит (22,2% и 10,0%), гиперплазия эндометрия (11,1% и 10,0%), полипы эндометрия (11,1% и 10,0%). Единичными были указания на полипы цервикального канала и эндометрит. Сочетанная гинекологическая патология отмечалась у 7 (77,8%) женщин, получавших традиционное лечение, и у 8 (80,0%), принимавших селмевит. Таблица 33 Частота гинекологических заболеваний у наблюдавшихся женщин, n (%) Гинекологические заболевания Генитальный эндометриоз Хронический сальпингоофорит Кисты и поликистоз яичников Нарушения менструальной функции Эрозия шейки матки Адгезивный пельвиоперитонит Гиперплазия эндометрия Полип эндометрия Полип цервикального канала Эндометрит Группа сравнения (традиционное лечение), n=9 5 (55,6) 4 (44,4) 5 (55,6) Основная группа (то же + селмевит), n=10 6 (60,0) 5 (50,0) 5 (50,0) 3 (33,3) 3 (33,3) 2 (22,2) 1 (11,1) 1 (11,1) 0 (0,0) 0 (0,0) 4 (40,0) 3 (30,0) 1 (10,0) 1 (10,0) 1 (10,0) 1 (10,0) 1 (10,0) Все пациентки, поступившие в стационар, были оперированы в плановом порядке (табл. 34). Показаниями для выполнения лапароскопической гистерэктомии были сочетание с другими патологическими состояниями половых органов (44,4% и 30,0%), гиперменструальный синдром (33,3% и 20,0%), субмукозная форма миомы (22,2% и 20,0%), быстрый рост опухоли (22,3 и 20,0%), стойкий болевой синдром (11,1% и 20,0%). Таблица 34 Показания для выполнения лапароскопической гистерэктомии, n (%) Показания для выполнения операций Сочетание миомы с другими патологическими состояниями половых органов Гиперменструальный синдром Субмукозная форма миомы Быстрый рост опухоли Стойкий болевой синдром Группа сравнения (традиционное лечение), n=9 Основная группа (то же + селмевит), n=10 4 (44,4) 3 (33,3) 2 (22,2) 2 (22,2) 1 (11,1) 3 (30) 2 (20) 2 (20) 2 (20) 2 (20) Как видно из табл. 35, ампутация матки была выполнена 55,6% женщин, получавшим традиционное лечение, и 70% пациенток, принимавшим селмевит, экстирпация матки – 44,4% и 30,0% соответственно. Удаление придатков с одной стороны было проведено 33,3% женщин в группе сравнения и 40,0% - в основной, с двух сторон – в 22,2% и 30,0% наблюдений. У значительной части обследованных женщин лапароскопическая операция не ограничивалась гистерэктомией и включала в себя адгезиолизис (33,3% и 20,0%), резекцию яичников (22,2% и 20,0%), электрокоагуляцию яичников (11,1% и 0%), вылущивание кисты яичника (0% и 10,0%). Таблица 35 Объем операций у наблюдавшихся женщин, n (%) Объем операции Ампутация матки Экстирпация матки С придатками с одной стороны С придатками с двух сторон Адгезиолизис Резекция яичников Электрокоагуляция яичников Вылущивание кисты яичника Электрокаутеризация яичников Группа сравнения (традиционное лечение, n=9) 5 (55,6) 4 (44,4) 3 (33,3) 2 (22,2) 3 (33,3) 2 (22,2) 1 (11,1) 1 (11,1) 0 (0) Основная группа (то же + селмевит, n=10) 7 (70) 3 (30) 4 (40) 3 (30) 2 (20) 2 (20) 0 (0) 0 (0) 1 (10) Средняя продолжительность операции в изучаемых группах составила 109,4±4,8 и 105,6±3,9 минуты соответственно, общая продолжительность пребывания пациенток в стационаре – 7,5±0,4 и 7,5±0,4 суток соответственно (табл. 36). Объем интраоперационной кровопотери у женщин, принимавших селмевит, составил 172,3±8,7 мл, что было достоверно ниже (р≤0,05), чем у пациенток, получавших традиционное лечение (203,2±10,8 мл). Развития тромбогеморрагических осложнений и летальных исходов в основной группе и группе сравнения мы не наблюдали. Таким образом, анализ социально-демографических показателей, структуры соматических и гинекологических заболеваний показал отсутствие достоверных различий в изучаемых группах. Таблица 36 Течение операции и раннего послеоперационного периода Показатели Группа сравнения (традиционное лечение), n=9 Основная группа (то же + селмевит), n=10 Продолжительность операции, M±m (мин.) 109,4±4,8 105,6±3,9 Объем кровопотери, M±m, (мл). 203,2±10,8 172,3±8,7* Общая продолжительность пребывания в стационаре, M±m (сут.) 7,5±0,4 7,5±0,4 Общее количество осложнений, n (%) 0 (0,0) 0 (0,0) Послеоперационная летальность, n (%) 0 (0,0) 0 (0,0) Примечание: * - достоверно отличающиеся показатели (р≤0,05) с группой сравнения. Объем выполненных операций в них был идентичным. У женщин, принимавших селмевит, было выявлено статистически значимое (р<0,05) уменьшение объема интраоперационной кровопотери. Продолжительность операции, длительность пребывания пациенток в стационаре, число осложнений и послеоперационная летальность в двух группах достоверно не отличались друг от друга. 4.3.2. Состояние гемостаза у больных миомой матки, подвергшихся лапароскопической гистерэктомии Коагуляционный гемостаз В предоперационном периоде у женщин, получавших традиционное лечение, отмечалось статистически значимое по сравнению со здоровыми женщинами снижение уровня AT-III – на 18,5%, ИРП – на 28,1% (табл. 37). У пациенток, принимавших селмевит, достоверно более низкими по сравнению со здоровыми женщинами оказались значения AT-III – на 15,5%, ИРП – на 18,5%. Другие показатели коагуляционного гемостаза в группе сравнения и основной группе достоверно не отличались от здоровых женщин. Таблица 37 Состояние коагуляционного гемостаза у женщин до операции – лапароскопической гистерэктомии на фоне приема селмевита и без него Показатели Здоровые Получавшие Принимавшие женщины традиционное дополнительно (контрольная лечение (группа селмевит (основная группа, n=20) сравнения, n=20) группа, n=20) АВР, с 59,0±2,6 59,9±4,6 65±4,4 АЧТВ, с 40,6±1,3 34,8±4,7 40,6±3,1 ТВ, с 18,5±0,6 21,1±3,6 19,6±2,3 ПО 1,4±0,1 1,8±0,1 1,4±0,1 МНО 1,6±0,2 1,9±0,2 1,6±0,2 ФГ, г/л 2,5±0,2 3,2±0,3 3±0,4 РФМК, мг/100 мл 3,5±0,1 3,8±0,4 3,6±0,3 ПДФ, мг % 0,54±0,02 0,56±0,03 0,51±0,02 АТ III, % 95,1±2,7 77,5±2,7* 80,4±3,6* ИРП, % 109,4±3,7 78,6±2,9* 89,2±2,1*# Примечание: * – достоверно значимые различия (р≤0,05) со здоровыми женщинами, # - с женщинами, получавшими традиционное лечение. В первые сутки после операции у женщин, получавших традиционное лечение, отмечалось статистически значимое увеличение показателей ПО – в 4,5 раза, МНО – в 4,5 раза, РФМК – на 65,8%, ПДФ – на 41,1%, снижение АTIII –на 22,5%, ИРП – на 22,0%. Достоверные различия уровня ИРП сохранялись до 3-4-х суток после операции, ПО, МНО – до 5-7-х суток (табл. 38). У пациенток, принимавших селмевит, в первые сутки после операции происходило статистически значимое увеличение ПО – в 2,35 раза, МНО – в 2,3 раза и снижение ИРП – на 15,3% (табл. 39). На 3-4-е сутки после операции сохранялись статистически значимые по сравнению с дооперационными результатами различия показателей ПО, МНО. На 5-7-е сутки достоверных различий с предоперационными данными мы не находили. Таблица 38 Коагуляционный гемостаз после лапароскопической гистерэктомии на фоне традиционного лечения Показатели До операции 1-е сутки 3-4-е сутки 5-7-е сутки (n=20) (n=7) (n=8) (n=7) АВР, с 59,9±4,6 70,2±3,3 61,6±3,9 67,7±5,1 АЧТВ, с 34,8±4,7 48,1±4,2 46,4±5,9 49,6±4,9 ТВ, с 21,1±3,6 34,5±2,8 35,2±1,9 36,7±2,6 ПО 1,8±0,1 8,1±0,5* 3,7±0,6* 3,4±0,7* МНО 1,9±0,2 9,8±0,7* 4,0±0,7* 3,7±0,8* ФГ, г/л 3,2±0,3 3,3±0,2 3,4±0,6 3,8±0,3 РФМК, мг/100 мл 3,8±0,4 6,3±0,5* 4,9±0,7 4,8±0,6 ПДФ, мг % 0,56±0,03 0,79±0,04* 0,56±0,02 0,53±0,03 АТ III, % 77,5±2,7 60,1±3,3* 63,7±4,3 78±4,4 ИРП, % 78,6±2,9 61,3±3,1* 64,1±3,9* 75,3±6,8 Примечание: * – достоверно значимые различия (р≤0,05) с показателями до операции, # - с первыми сутками после операции. Таблица 39 Коагуляционный гемостаз после лапароскопической гистерэктомии на фоне приема селмевита Показатели До операции 1-е сутки 3-4-е сутки 5-7-е сутки (n=20) (n=7) (n=8) (n=7) АВР, с 65±4,4 68,7±6,8 68,7±7,6 66,7±6,4 АЧТВ, с 40,6±3,1 44,1±3,5 41,6±3,4 46,2±3,1 ТВ, с 19,6±2,3 28±2,1 27,3±1,8 26,1±1,7 ПО 1,4±0,1 3,3±0,4* 2,9±0,4* 1,8±0,3 МНО 1,6±0,2 3,7±0,5* 3,1±0,5* 2,0±0,4 ФГ, г/л 3±0,4 3,9±0,3 3,6±0,5 2,4±0,3 РФМК, мг/100 мл 3,6±0,3 4,6±0,4 4,5±0,6 3,1±0,2 ПДФ, мг % 0,51±0,02 0,59±0,02 0,55±0,01 0,48±0,02 АТ III, % 80,4±3,6 72,1±3,9 77,1±5,4 73,1±4,7 ИРП, % 89,2±2,1 75,6±4,2* 80,6±5,5 82,3±6,5 Примечание: * – достоверно значимые различия (р≤0,05) с показателями до операции, # - с первыми сутками после операции. Тромбоцитарный гемостаз В предоперационном периоде у женщин, получавших традиционное лечение, отмечалось статистически значимое увеличение числа тромбоцитов – на 22,2%, количества Д – на 22,4%, ЧМА – на 27,3%, ЧБА – в 2,5 раза, ЧА – на 41,4%, Р3– на 37,8%, уменьшение количества ДЭ – на 21,7%, С – на 12,8%, СЭ – на 12,7%, ЧАО – на 23,8% (табл. 40). Достоверные различия по сравнению с контрольной группой были отмечены и у женщин, принимавших селмевит: количество тромбоцитов было повышено на 27,8%, ДЭ снижено на 15,7%, ЧАО – на 20,7%. Наряду с этим, были выявлены отличия и по сравнению с пациентками, получавшими традиционное лечение: достоверно более высокими оказались значения С – на 18,5%, более низкими ЧБА – на 44,1% и ЧА – на 17,9%. Таблица 40 Состояние тромбоцитарного гемостаза у женщин до операции – лапароскопической гистерэктомии на фоне приема селмевита и без него Показатели Здоровые женщины Получавшие Принимавшие (контрольная традиционное дополнительно группа, n=20) лечение (группа селмевит (основная сравнения, n=20) группа, n=20) Тромбоциты (х109) 248,5±5,4 303,6±16,8* 317,6±21,8* Д, % 46,5±0,9 56,9±3,1* 51,2±4,3 ДЭ,% 24,9±0,6 19,5±1,4* 21,0±1,8* С, % 18,0±0,5 15,7±0,8* 18,6±0,7# СЭ, % 9,4±0,3 8,2±0,4* 8,6±0,3 ЧАО (на 500 кл.) 53,5±0,9 40,8±1,6* 42,4±1,5* ЧМА (на 100 кл.) 7,7±0,7 9,8±0,6* 8,7±0,8 ЧБА (на 100 кл.) 1,0±0,1 2,5±0,2* 1,4±0,3# ЧА (на 100 кл.) 8,7±0,8 12,3±0,8* 10,1±0,6# Р3 , % 31,5±2,8 43,4±3,1* 36,6±3,7 Примечание: * – достоверно значимые различия (р≤0,05) со здоровыми женщинами, # – с женщинами, получавшими традиционное лечение. Таблица 41 Тромбоцитарный гемостаз после лапароскопической гистерэктомии на фоне традиционного лечения Показатели До операции 1-е сутки 3-4-е сутки 5-7-е сутки (n=20) (n=7) (n=8) (n=7) 9 Тромбоциты (х10 ) 303,6±16,8 397,2±24,3* 388,5±21,8* 323,3±18,3 Д, % 56,9±3,1 36,8±2,2* 40,2±4,4* 36,3±2,5* ДЭ,% 19,5±1,4 34±1,8* 27,7±1,3* 22,5±2,2# С, % 15,7±0,8 25,7±1,3* 24,1±1,2* 20±1,1* СЭ, % 8,2±0,4 12,3±0,6* 11,5±0,9* 10,8±1,4* ЧАО (на 500 кл.) 40,8±1,6 64,3±3,5* 63,6±1,4* 52,2±4,5* ЧМА (на 100 кл.) 9,8±0,6 15,1±0,6* 17,2±2,0* 14,6±1,2* ЧБА (на 100 кл.) 2,5±0,2 4,2±0,3* 3,5±0,2* 2,5±0,4# ЧА (на 100 кл.) 12,3±0,8 19,3±0,9* 20,7±2,2* 17,1±1,6* Р3, % 43,4±3,1 58,6±2,8* 56,7±2,4* 45,9±3,2 Примечание: * – достоверно значимые различия (р≤0,05) с показателями до операции, # - с первыми сутками после операции. В первые сутки после операции у женщин, получавших традиционное лечение, отмечалось статистически значимое увеличение числа тромбоцитов – на 30,8%, ДЭ – на 74,3%, СЭ – на 63,6%, ЧАО – на 57,6%, ЧМА – на 54,1%, ЧБА – на 68,0%, ЧА – на 56,9%, Р3 – на 35,1%, уменьшение Д – на 35,3% (табл. 41). Достоверные различия количества тромбоцитов, ДЭ, ЧБА, Р3 по сравнению с дооперационными данными сохранялись до 3-4-х суток после операции, показателей Д, С, СЭ, ЧАО, ЧМА, ЧА – на протяжении всего периода наблюдения. У пациенток, принимавших селмевит, в первые сутки после операции, происходило достоверное повышение значений ДЭ на 38,6%, СЭ – на 40,7%, ЧАО – на 26,8%, ЧМА – на 55,2%, ЧА – на 59,4%, Р3 – на 40,2% (табл. 42). Статистически значимые различия значений СЭ, ЧМА, ЧА по сравнению с дооперационными данными сохранялись до 3-4-х суток послеоперационного периода. На 5-7-е сутки после операции показатели тромбоцитарного гемостаза достоверно не отличались от результатов дооперационного исследования. Таблица 42 Тромбоцитарный гемостаз после лапароскопической гистерэктомии на фоне приема селмевита Показатели До операции 1-е сутки (n=20) (n=7) Тромбоциты (х109) 317,6±21,8 371,2±24,5 Д, % 51,2±4,3 43,3±2,1 ДЭ,% 21,0±1,8 29,1±2,8* С, % 18,6±0,7 20,6±2,1 СЭ, % 8,6±0,3 12,1±0,8* ЧАО (на 500 кл.) 42,4±1,5 58,0±2,4* ЧМА (на 100 кл.) 8,7±0,8 13,5±2,3* ЧБА (на 100 кл.) 1,4±0,3 2,6±0,4 ЧА (на 100 кл.) 10,1±0,6 16,1±2,7* Р3, % 36,6±3,7 51,3±2,9* Примечание: * – достоверно значимые различия операции, # - с первыми сутками после операции. 3-4-е сутки 5-7-е сутки (n=8) (n=7) 302,3±21,8 287,5±17,6 42,3±2,6 47,3±3,8 24,5±2,6 20,4±3,2 17,3±1,4 16,5±1,8 11,6±1,3* 9,1±1,2 46,3±2,8 36±1,6# 12,8±1,3* 10,5±1,2 2,1±0,2 1,2±0,1# 14,9±1,5* 11,7±1,3 45,4±2,8 42,3±2,6 (р≤0,05) с показателями до 4.3.3. Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности крови у больных миомой матки, подвергшихся лапароскопической гистерэктомии В предоперационном периоде показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности пациенток, получавших традиционное лечение, достоверно отличались по сравнению со здоровыми женщинами: уровень ДК был повышен на 14,1%, МДА – на 23,1%, витамина Е понижен на 19,6% (табл. 43). Показатели ПОЛ и АОА пациенток, принимавших селмевит, достоверно не отличались от здоровых женщин. Таблица 43 Состояние ПОЛ и АОА у женщин, подвергшихся лапароскопической гистерэктомии, до операции Показатели Здоровые женщины Получавшие Принимавшие (контрольная традиционное дополнительно группа, n=20) лечение (группа селмевит (основная сравнения, n=20) группа, n=20) ДК, нмоль/мл 110,3±3,4 125,9±3,2* 114,8±3,6 МДА, нмоль/мл 10,4±0,4 12,8±0,3* 10,2±0,3 Вит. Е, нмоль/мл 4,6±0,3 3,7±0,2* 4,3±0,4 Примечание: * – достоверно значимые различия (р≤0,05) со здоровыми женщинами, # - с женщинами, получавшими традиционное лечение. Таблица 44 Состояние ПОЛ и АОА после лапароскопической гистерэктомии на фоне традиционного лечения Показатели До операции 1-е сутки 3-4-е сутки 5-7-е сутки (n=20) (n=7) (n=8) (n=7) ДК, нмоль/мл 125,9±3,2 142,8±3,3* 141,5±2,8* 133,4±4,6 МДА, нмоль/мл 12,8±0,3 14,7±0,5* 14,3±0,4* 10,9±0,6 Вит. Е, нмоль/мл 3,7±0,2 2,6±0,1* 2,8±0,2 3,6±0,3 Примечание: * – достоверно значимые различия (р≤0,05) с показателями до операции В первые сутки после операции у больных миомой матки, получавших традиционное лечение, отмечалось статистически значимое повышение значений ДК – на 13,4%, МДА – на 14,9%, снижение уровня витамина Е – на 29,3% (табл. 44). Достоверные различия значений ДК, МДА по сравнению с дооперационными данными сохранялись до 3-4-х суток после операции. На 5-7- е сутки показатели ПОЛ и АОА достоверно не отличались от значений до операции, но вместе с тем продолжали достоверно отличаться по сравнению со здоровыми женщинами. У пациенток, принимавших селмевит, в первые сутки после операции, происходило достоверное повышение значений ДК – на 15,2% и МДА – на 29,4% (табл. 45). Таблица 45 Состояние ПОЛ и АОА после лапароскопической гистерэктомии на фоне приема селмевита Показатели До операции 1-е сутки 3-4-е сутки 5-7-е сутки (n=20) (n=7) (n=8) (n=7) ДК, нмоль/мл 114,8±3,6 132,3±4,8* 128,5±3,7* 106,3±5,1 МДА, нмоль/мл 10,2±0,3 13,2±0,4* 10,6±0,3 9,8±0,2 Вит. Е, нмоль/мл 4,3±0,4 3,6±0,3 3,9±0,4 4,1±0,2 Примечание: * – достоверно значимые различия (р≤0,05) с показателями до операции Достоверные различия значений ДК по сравнению с дооперационными данными сохранялись до 3-4-х суток после операции. На 5-7-е сутки показатели ПОЛ и АОА статистически значимо не отличались от результатов дооперационного обследования и от показателей здоровых женщин. 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ Анализируя данные литературы, мы убедились в том, что есть основания связывать тромбогеморрагические осложнения при операциях различными видами доступа по поводу миомы матки с нарушениями гемостаза [Ch. von Dadak, 1988]. Ряд авторов [Г.Ф. Вдовина, В.П. Скипетров, 1988; В.П. Скипетров и др., 1999] также относят миому матки к одному из распространенных патологических состояний с нарушениями гемостаза. Известные мероприятия по предупреждению тромбогеморрагических осложнений, обусловленных гинекологическими операциями, лишь отчасти устраняют неблагоприятные исходы [З.С. Баркаган, 1998; В.Г. Бреусенко и др., 2000; Л.А. Озолиня, 2000; С.С. Стебунов и др., 2000; З.С. Хаджаева, С.А. Мартынов, 2001; Е.О. Сазонова, О.В. Азиев, 2002; M. Drummond e.a., 1994; T.E. Warkentin e.a., 1995]. Использование прямых антикоагулянтов, антиагрегантов и антикоагулянтов непрямого действия не дает удовлетворительного результата, хотя и отчасти снижает частоту тромбогеморрагических осложнений при операциях лапароскопическим и лапаротомическим доступом, и в послеоперационном периоде [И.И. Тютрин, 1988]. Сказанное определило наш интерес к профилактике тромбоэмболических осложнений, к разработке доступного и достаточно эффективного метода коррекции гемостазиологических сдвигов при различных операциях по поводу миомы матки лапаротомическим и лапароскопическим видами оперативного доступа. Важным патогенетическим фактором гипертромбинемии, непосредственно вызывающей ДВС независимо от инициирующего момента [З.С. Баркаган, 1988], является ускорение процессов свободнорадикального окисления [А.Ш. Бышевский и др., 1993 б; 2003 а; Ю.Ф. Удалов и др., 2000; П.Я. Шаповалов, 2001; М.К. Умутбаева, 2003 а, б]. Активация ПОЛ как следствие гипероксидации усиливает образование тромбина, который в свою очередь активирует свободнорадикальные процессы [А.А. Вакулин, 1998; И.А. Дементьева, 1998; И.В. Ральченко, 1998]. Возможный механизм связи между гемокоагуляцией и ПОЛ можно представить себе следующим образом. Активированные формы кислорода, как продукты свободнорадикальных реакций, накапливающиеся при состоянии напряжения (чем бы оно ни было вызвано), атакуют фосфолипиды клеточных мембран, вызывая в экстремальных ситуациях повреждения последних. Степень повреждения пропорциональна степени активации ПОЛ [Ю.Н. Шанин и соавт., 2003]. Структурнофункциональные изменения мембран являются причиной эксперессии неполного и тканевого тромбопластинов (феномен «флип-флоп», в результате которого на плазматичнскую поверхность мембраны перемещаются фосфолипиды, свойственные внутреннему компоненту бислоя). Это повышает коагуляционную активность клеток крови (особенно полиморфноядерных, содержащих тканевой тромбопластин) и клеток сосудистого эндотелия – носителя апопротеина III [В.Г. Соловьев, 1997]. Изменения липидного бислоя мембран при активации ПОЛ ускоряют также синтез тромбоксана TXB2 (вазоконстриктор и агрегант) и простациклина (вазодилятатор и дезагрегант) [А.Ш. Бышевский и соавт., 1996]. Их соотношение сдвигается в пользу тромбоксанов, что может обусловливать гиперкоагулемию. Длительная активация ПОЛ снижает содержание фосфолипидов в бислое и вызывает транслокацию на плазматическую поверхность мембран форм с высокой тромбопластической активностью. Снижается и количество арахидоновой кислоты (субстрат синтеза простациклина в эндотелии). В итоге растет проницаемость мембран, а, следовательно, и трансмембранный перенос тромбоксанов и факторов плазмокоагуляции. Нарушение прочности связей белок-липид в мембранах приводит к тому, что клетки крови выбрасывают в (эритроциты, кровоток тромбоциты тромбопластин и лейкоциты) (эритрофосфатид, усиленно фактор 3 тромбоцитов и апопротеин III) [А.Ш. Бышевский и соавт., 1993]. Окисление HS-групп в аминокислотных остатках белковых молекул обусловливает сшивку фибриногена и продуктов коагуляционного превращения с образованием ассоциатов, менее доступных действию плазмина, чем нативные продукты. Накопление избытка гидроперекисей жирных кислот и продуктов их деградации тормозит АТ-III и инициирует агрегацию тромбоцитов [Yoshioka, 1987]. Экспериментальные антиоксиданты (в том и клинические числе наблюдения, согласно антиоксиданты-витамины) которым ограничивают гемостазиологические сдвиги, особенно на фоне гипероксидации [А.Ш. Бышевский и др., 1993 б, 2004], определили необходимость одновременного изучения процессов перекисного окисления липидов /ПОЛ/. Такого же рода данные [Ю.И. Цирук, 1998; Э.А. Шабанов и др., 1999; В.А. Полякова и др., 2001] определили целесообразность изучения способности антиоксидантного витаминного комплекса селмевита корригировать нарушения гемостаза при лапароскопических и лапаротомических вмешательствах по поводу миомы матки. Определенную роль в выборе названного комплекса витаминов и минералов сыграли его доступность, отсутствие противопоказаний к применению и побочных эффектов при их использовании в средних лечебных дозах, а также возможность назначения селмевита амбулаторно. Выбор объекта исследований определен высокой частотой тромбогеморрагических осложнений при операциях по поводу миомы матки, наблюдавшихся многими исследователями [В.А. Полякова, 1994; Л.П. Бакулева, 2002; И.О. Крыжановская, 2003]. Для наблюдений были выбраны следующие операции по поводу миомы матки: лапароскопическая консервативная миомэктомия, гистерэктомия лапаротомическим и лапароскопическим доступом. Для изучения изменений гемостаза при операциях по поводу миомы матки и их связи со сдвигами ПОЛ, а также для изучения влияния селмевита на гемостазиологические сдвиги и его способности ограничивать интенсивность ПОЛ в пределах каждого вида оперативного вмешательства были сформированы однородные группы пациенток: группа сравнения, женщины которой подвергались обычной (традиционной) предоперационной подготовке и послеоперационному лечению и основная группа, женщины которой дополнительно получали селмевит. Лабораторному обследованию одновременно подвергалась группа здоровых женщин детородного возраста – это позволяло сопоставлять характеристики гемостаза и ПОЛ у наблюдавшихся нами пациенток с «нормой». Группы были сформированы таким образом, что клинико-анамнестические характеристики женщин (в том числе частота соматических и гинекологических заболеваний, а также показания для выполнения этих операций) в группах сравнения и в основных группах были идентичны. Одинаков был и объем оперативного вмешательства, что позволило сопоставлять нарушения гемостаза и изменения интенсивности ПОЛ. Сопоставление клинико-анамнестических параметров в группах сравнения и основной, сформированных из числа женщин, подвергшихся консервативной миомэктомии (табл. 2-6), обнаруживает их полную идентичность и, следовательно, подтверждает корректность оценки различий в течение операции и послеоперационного периода (табл. 7). Оказалось, что при использовании в комплексе лечебных мероприятий селмевита обнаруживается: 1. Тенденция к снижению продолжительности оперативного вмешательства – на 9,2% (статического подтверждения нет из-за значительной вариабельности индивидуальных величин); 2. Достоверное снижение объема интраоперационной кровопотери (на 7,9%, р < 0,05); 3. Полное отсутствие тромбогеморрагических осложнений (в группе сравнения они составили 4,1% (2 случая). Применение лапаротомического оперативного доступа при лечении больных миомой матки в двух сравниваемых группах (сравнения и основная) не выявило достоверных различий клинико-анамнестических данных (табл. 17-21): 1. У больных миомой матки основной группы, подвергшихся лапаротомической гистерэктомии, продолжительность операции несущественно сокращена (на 8,8%, р > 0,05). 2. Объем интраоперационной кровопотери заметно меньший в основной группе – на 15,6% (р < 0,05). Осложнений не было в обеих группах. 3. Послеоперационная летальность отсутствовала в обеих группах, в группе сравнения зарегистрирован 1 случай несостоятельности лигатуры на сосудах культи шейки матки, сопровождавшийся внутренним кровотечением в раннем послеоперационном периоде, была выполнена релапаротомия и гемотрасфузия. Анализ состава группы сравнения и основной группы женщин с миомой матки, подвергшихся лапароскопической гистерэктомии (табл. 31-35), также указал на их однородность, следовательно, на корректность сопоставления данных (табл. 36). Оказалось, что у этих пациенток, как и у женщин, подвергшихся лапаротомической гистерэктомии, продолжительность операции несущественно сокращена (на 3,01%, р > 0,05). Объем интраоперационной кровопотери заметно меньший – на 15,2% (р < 0,05). Осложнений не было в обеих группах, число наблюдаемых в которых невелико, что связано со сравнительной редкостью показаний к этому виду вмешательства. Видимо, тенденция к снижению продолжительности операции оказалась бы статически достоверным сдвигом при увеличении числа наблюдений, по крайней мере, однонаправленность тенденции при всех наблюдавшихся видах оперативного лечения миомы матки позволяет говорить о позитивном влиянии селмевита, назначавшегося в течение двух недель до операции, на ход вмешательства. Интересно то, что при операциях, выполненных лапароскопическим и лапаротомическим видами доступов, выявилось хотя и небольшое, но достоверное снижение интраоперационной кровопотери, кровопотеря при осуществлении лапаротомической гистерэктомии составляет соответственно 312,2 мл, а при гистерэктомии закрытым способом – 203,2 мл, соответственно уменьшение кровопотери составляет в обоих случаях 15,2%. 65 АВР 55 50 АЧТВ 45 ТВ МНО 31 35 АТIII 25 19 13 13 15 -25 -35 -15 -22 основная группа -15 группа сравнения -5 3 1 5 ИРП 10 0 -9 Рисунок 1. Показатели коагуляционного гемостаза у больных миомой матки перед эндоскопической консервативной миомэктомией в основной и группе сравнения (в % к значениям здоровых женщин). У женщин с показаниями к консервативной миомэктомии после предоперационной подготовки в виде традиционной терапии (табл. 8) возникали слабо выраженные признаки снижения общей свертывающей активности (удлинение АЧТВ и тромбинового времени), связанные, видимо, со снижением активности 1-й фазы гемокоагуляции, выразившейся увеличением ПО и МНО. При этом одновременно наблюдалось заметное снижение активности АТ-III и снижение резерва плазминогена (рис. 1). Трудно судить, о чем говорит такое сочетание сдвигов, однако, можно предположить, что снижение общей свертываемости незначительной, активацией сопряжено с длительной, хотя и непрерывного внутрисосудистого свертывания крови, сопровождающей развитие миомы, которая происходит из ткани, отличающейся высоким содержанием тканевого фактора (тромбопластина по терминологии авторов) [В.П. Скипетров, 1978]. Однако это предположение не согласуется с тем, что уровень продуктов ВТФ не изменялся. 105 Тромбоциты 91 Сфе роциты 85 Сфе роэхиноциты 60 65 ЧМА 51 40 45 28 25 31 27 16 16 основная группа группа сравнения -35 Фактор Р3 0 5 -15 22 ЧБА 37 Рисунок 2. Показатели тромбоцитарного звена гемостаза у больных миомой матки перед эндоскопической консервативной миомэктомией в основной и группе сравнения (в % к значениям здоровых женщин). Независимо от механизмов, вызвавших эти сдвиги, можно констатировать, что гемостаз при наличии показаний к миомэктомии напряжен, и это подтверждается тем, что дополнение традиционной терапии селмевитом сняло все наблюдавшиеся у женщин группы сравнения гемостатические сдвиги, только лишь резерв плазминогена хотя и повысился, но остался несколько ниже, чем у здоровых женщин. На рис.2 отражен тромбоцитарный гемостаз: у обсуждаемых пациенток было повышенным количество тромбоцитов, в том числе и их активных форм (сфероцитов /С/ и сфероэхиноцитов /СЭ/). Повышенным было и количество малых и больших тромбоцитарных агрегатов (ЧМА и ЧБА). Увеличенным оказалось и содержание фактора Р3. У женщин основной группы, получавших селмевит, эти сдвиги к концу преодоперационной подготовки заметно ограничились, а часть их не выявлялась (общее количество тромбоцитов, число СЭ и ЧБА, содержание фактора Р3 - табл. 11). Отметим ещё и тот факт, что у женщин групп сравнения и основных групп, независимо от характера заболевания, интенсивность липопероксидации была такой же, как у здоровых женщин детородного возраста (табл. 14). Особенно существенно то, что содержание наиболее активного из природных антиоксидантов витамина Е [Е.Б. Бурлакова, Н.Г. Храпова, 1985; Е.Б. Бурлакова, 1997; G.W. Burton, K.U. Ingold, 1986], который за счет углеводородной цепи встраивается в гидрофобный слой мембран, защищая липиды от переокисления [G.R. Sadani, G.D. Nadkarni, 1996; P.K. Maiti, A. Kar, 1997], было у наблюдаемых таким же, как у здоровых. Известно, что многочисленные заболевания, в том числе и некоторые гинекологические, сопровождаются активацией ПОЛ [S. Kumagai e.a., 2003; V. Schönauer e.a., 2003]. При состояниях, изучавшихся нами, это не происходит в заметной мере, видимо, в связи с этим и селмевит, проявляющий выраженную антиоксидантную активность на фоне гипероксидации, не повлиял на содержание липопероксидов в эритроцитах, как не влияет он сколько-нибудь заметно и на гемостаз в отсутствие признаков оксидативного стресса [С.Н. Ельдецова, 1990; С.Л. Галян, 1993; В.Г. Соловьев, 1997]. Вместе с тем, после проведения эндоскопической консервативной миомэктомии, у больных миомой матки картина была существенно иной. Прежде всего, выявилось, что и коагуляционный, и тромбоцитарный компоненты гемостаза заметно изменялись, особенно через сутки после операции (рис. 3 и 4). Степень изменений существенно различалась в случае традиционной терапии (группы сравнения) и при терапии, включающей дополнительно антиоксидантный комплекс селмевит (основные группы). 105 ФГ 76 85 РФМК ИРП 65 АТIII 45 37 29 25 30 29 25 14 11 1 5 -13 6 5-7 сут -9 3-4 сут -6 1-е сут -10-12 основная группа -15-13 5-7 сут -17 -21 3-4 сут 1-е сут -35 группа сравнения -15 0 -6 -7 -22 -32 Рисунок 3. Показатели коагуляционного гемостаза (в % относительно состояния перед операцией) ФГ, РФМК, ИРП, АТIII, в плазме крови женщин группы сравнения и основной после консервативной миомэктомии. Так, у группы сравнения, подвергшейся эндоскопической консервативной миомэктомии, через сутки заметно снизилась общая свертывающая активность крови (удлинение АВР, АЧТВ и ТВ, увеличение показателей ПО и МНО), т.е. развилась гипокоагуляция. Наряду с этим выявились четкие признаки активации ВТФ (рост содержания РФМК, ПДФ, снижение активности АТ-III), снизился резерв плазминогена (табл. 9). То же сохранялось в достаточно высокой степени на 3-4-е сутки. К 5-7 суткам произошло заметное ослабление сдвигов, хотя часть их сохранялась (удлинение АЧТВ, снижение активности АТ-III и резерва плазминогена). Следовательно, имела место вызванная оперативным вмешательством активация взаимодействия тромбин-фибриноген, приведшая ко вторичной гипокоагуляции, как это находили при активации ВТФ в условиях эксперимента и наблюдали в клинике ранее [А.Ш. Бышевский и др., 2003 в; С.Л. Галян и др., 2003 а]. ЧА Фактор Р-3 75 61 65 55 46 51 42 45 35 29 25 17 1314 12 15 7 6 5 5-7 сут 3-4 сут 1 сут Гр.основная 5-7 сут 3-4 сут -25 1 сут -15 Гр.сравн. -5 0 Рисунок 4. Сдвиги (в % относительно состояния перед операцией) общего числа тромбоцитарных агрегатов /ЧА/ и содержания фактора Р3 в плазме крови женщин группы сравнения и основной после консервативной миомэктомии. При дополнении традиционной терапии селмевитом направленность гемокоагуляционных сдвигов такая же, однако, выражены они в меньшей степени (табл. 10), и, главное, существенно ослабевают к 3-4 суткам, а к 5-7 суткам все показатели состояния коагуляционного гемостаза нормализуются, точнее, выравниваются с показателями у здоровых женщин детородного возраста. В этом смысле наши данные согласуются с известными фактами следующего порядка [М.К. Умутбаева, 2003 б, 2004; А.Ш. Бышевский и др., 2003 б]: - активация внутрисосудистого свертывания крови, выражающаяся ростом уровня индикаторов взаимодействия тромбин-фибриноген (ПДФ, РФМК, факторы Р3 и Р4, D-димеры), сопровождается при достаточной глубине развитием гипокоагуляции, отстающей во времени; - на фоне интенсивного введения антиоксидантов эффекты активаторов внутрисосудистого свертывания крови заметно ослабляются. Наряду с активацией коагуляционного гемостаза после операции у группы сравнения происходит и активация тромбоцитов (табл. 12): снижение числа Д, увеличение – СЭ, ЧАО, ЧМА, ЧБА и содержания фактора Р3. То же сохранялось на 3-4 дни и в меньшей мере обнаруживалось на 5-7 сутки после операции. В отличие от этого у женщин основной группы через сутки после операции было изменено только ЧАО и содержание фактора Р3. На 3-4 сутки у этой группы все показатели состояния тромбоцитов приблизились к контрольным и на 5-7 сутки не отличались от них. Таким образом, и тромбоцитарный компонент гемостаза испытал ограничивающее активацию влияние антиоксиданта. Забегая вперед, отметим, что такие же сдвиги наблюдаются и при других, исследовавшихся нами оперативных вмешательствах, и это позволяет нам согласиться с представлением, согласно которому гипероксидационные сдвиги, сопровождающие те или иные воздействия, в первую очередь сказываются на прокоагулянтной активности тромбоцитов, а затем приводят к изменениям коагуляционного гемостаза [Р.Г. Алборов, 2003 а, 2004]. Содержания продуктов липопероксидации в послеоперационном периоде у женщин группы сравнения повысилось в первые сутки (это относится к обеим формам липопероксидов - ДК и МДА), оставалось таким же на 3-4 сутки и нормализовалось к 5-7 суткам. На фоне приема селмевита через сутки после операции прирост ДК и МДА был таким же, а к 3-4 суткам и на 5-7 их уровень не отличался от контрольного значения. Содержание витамина Е упало через сутки после операции у группы сравнения и не отличалось от контроля в последующие сроки наблюдений. На фоне селмевита изменение уровня витамина Е не происходило. Сопоставление уровня первичных и вторичных продуктов ПОЛ, а также содержания витамина Е с важнейшими показателями ВТФ – РФМК и ПДФ [С.Т. Ветрилэ и др., 2003; C.E. Dempfle e.a., 2001] обнаруживает четкую зависимость между ними. Ниже (рис. 5) представлены соотношения этих величин в разные сроки после операции на придатках матки у женщин контрольной и основной групп. Сопоставление графиков на рис. 5 позволяет заметить, что степень прироста содержания продуктов ПОЛ (ДК и МДА), будучи сходной у обеих групп через сутки после операции, значительно ниже на 3-4 сутки у основной группы. К 5-7 суткам у группы сравнения прирост остается достаточно заметным, а у основной минимален. Уровень витамина Е падает у группы сравнения весьма существенно, а у основной группы - менее заметно, а к 5-7 суткам оказывается выше предоперационного значения. Следовательно, интенсивность липопероксидации и степень снижения антиоксидантного потенциала у женщин, получавших селмевит, заметно ниже. Важно, что это сочетается с ослаблением прироста содержания продуктов ВТФ: и уровень РФМК, и уровень ПДФ прирастает на фоне приема селмевита в меньшей степени. Степень активации тромбоцитов столь же заметно зависит от интенсивности гипероксидационных сдвигов (рис. 4). Здесь видно, что на фоне приема селмевита прирост числа тромбоцитарных агрегатов существенно ниже через сутки и особенно через 3-4 суток после операции у женщин основной группы. К концу послеоперационного периода у пациенток группы сравнения это число оказывается несколько ниже (на 3 %), чем до операции, а в основной группе – на 22 %. Содержание фактора Р3 ниже у женщин основной группы во все сроки после операции, существенно не отличаясь на 5-е сутки от предоперационного значения. Следовательно, прием селмевита ограничивает и активацию тромбоцитарного гемостаза. Это отвечает ранее установленным в эксперименте фактам: на фоне предварительного активирующие введения антиоксиданта ПОЛ, оказывают заметно воздействия, меньшее существенно влияние на прирост агрегационной (спонтанной и индуцируемой) активности, на высвобождение ими факторов Р3 и Р4 [А.Ш. Бышевский и др., 2003 в, г; R.G. Alborov, 2004]. Сказанное подтверждается тем, что и при других видах лапароскопических операций наблюдается коагуляционного и такое же соотношение тромбоцитарного гемостаза между с одной показателями стороны, и показателями ПОЛ и антиоксидантной защиты – с другой. На рис. 5 представлены степени сдвигов показателей ВТФ, активности тромбоцитов, ПОЛ и уровня витамина Е после консервативной миомэктомии. 95 76 РФМК 75 ПДФ ДК МДА Вит. Е 55 37 35 14 15 19 13 8 5 9 6 -7 2 2 5-7 сут 3-4 сут -8 1 сут -13 11 14 13 9 4 4 4 Гр.основная -16 11 5-7 сут 3-4 сут 1 сут -25 20 9 Гр.сравн. -5 30 29 -3-2 -17 Рисунок 5. Сдвиги (в % относительно состояния перед операцией) РФМК, ПДФ, ДК, МДА и витамина Е у женщин группы сравнения и основной после консервативной миомэктомии. Прямые отражают разницу между одними и теми же показателями в группе сравнения и основной – нисходящие кривые демонстрируют уменьшение содержания РФМК, ПДФ, ДК и МДА, восходящая – ограничение степени снижения уровня витамина Е у основной группы. Здесь видно, насколько ниже интенсивность прироста содержания липопероксидов после операции у женщин, получавших селмевит, видно и ограничение степени снижения содержания витамина Е после операции. Столь же заметна и разница в степени интенсификации ВТФ: она достоверно ограничена на фоне лечения, включающего селмевит. У женщин с миомой перед удалением матки лапаротомическим доступом после традиционной предоперационной подготовки имелись признаки гипокоагулемии (удлинение АВР, АЧТВ, ТВ, увеличение ПО и МНО). Вместе с этим наблюдалось снижение активности АТ III и индекса резерва плазминогена. При дополнении традиционной предоперационной подготовки селмевитом, мы наблюдали аналогичные по направленности сдвиги коагуляционного компонента гемостаза, однако менее выраженные (табл. 22). В тромбоцитарном компоненте гемостаза у женщин обсуждаемой группы было найдено увеличение общего количества тромбоцитов в периферической крови, повышено число больших и малых агрегатов. На фоне приема селмевита активация агрегации тромбоцитов достоверно ниже, чем при традиционной терапии (табл. 25). Следовательно, дополнение традиционной предоперационной подготовки селмевитом ограничило напряжение и в тромбоцитарном компоненте гемостаза (рис. 6 и 7). МНО ФГ 55 43 45 РФМК АТIII 35 26 ИРП 25 17 12 9 15 5 -25 основная группа -15 группа сравнения -5 0 -9 -25 -1 -22 -35 Рисунок 6. Показатели коагуляционного гемостаза у больных миомой матки перед операцией гистерэктомии лапаротомическим доступом в основной и группе сравнения (в % к значениям здоровых женщин). У пациенток этой группы было повышенным количество тромбоцитов, в том числе и их активных форм (сфероцитов /С/ и сфероэхиноцитов /СЭ/). Рис. 7 демонстрирует повышение количества малых и больших тромбоцитарных агрегатов (ЧМА и ЧБА). Увеличенным оказалось также и содержание фактора Р3.. У женщин основной группы, получавших селмевит, эти сдвиги к концу преодоперационной подготовки заметно ограничились, а часть их не выявлялась (общее количество тромбоцитов, число СЭ и ЧБА, содержание фактора Р3 - табл. 25). Тромбоциты 105 Дискоциты 90 Сфе роциты 85 ЧМА 71 65 ЧБА 45 39 25 21 25 6 11 10 1 5 основная группа группа сравнения -15 20 -35 Рисунок 7. Показатели тромбоцитарного гемостаза у больных миомой матки перед операцией гистерэктомии лапаротомическим доступом в основной и группе сравнения (в % к значениям здоровых женщин). В группе сравнения активацию гемостаза, инициируемую увеличением прокоагулянтных свойств тромбоцитов, сопровождала активация процессов ПОЛ (повышение количества обеих форм липопероксидов – ДК и МДА). Введение в предоперационную подготовку селмевита заметно ограничило эти изменения (содержание ДК на 20% ниже, чем в контрольной группе, МДА увеличен на 10,6%) (табл. 28). После операции у больных миомой матки, не получавших селмевит наблюдалось усугубление найденной до операции гипокоагуляции (удлинение АВР и АЧТВ, увеличились ПО и МНО). АВР, увеличившись через сутки после операции, продолжало расти в течение всего периода наблюдения. Обратная тенденция наметилась в изменении АЧТВ – удлинение этого показателя было отмечено на 1-3 сутки, а к 7 суткам наметилась тенденция к его укорочению. Уровень фибриногена увеличивался на 1-3 сутки на 34,8% (рис. 8). К концу 7 суток послеоперационного периода его прирост составил 43% по отношению к исходному уровню. О повышении интенсивности внутрисосудистого свертывания крови в течение всего периода наблюдения свидетельствует рост уровня ПДФ, который составил 26,9% к концу 7 суток по сравнению с дооперационным значением. Об этом же говорит повышение концентрации РФМК (на 38,7% к концу 3 суток в сравнении с исходным уровнем) (табл. 24). МНО 85 ФГ 65 РФМК 59 45 36 43 39 36 35 29 43 29 22 1817 25 14 10 2 5 -11 5-7 сут -5 3-4 сут -9 1-е сут -21 0 основная группа 5-7 сут -13 3-4 сут 1-е сут группа сравнения -15 ИРП 43 -3 -7 -17 -35 Рисунок 8. Показатели коагуляционного гемостаза (в % относительно состояния перед операцией) МНО, ФГ, РФМК, в плазме крови женщин группы сравнения и основной после лапаротомической гистерэктомии. Следовательно, имела место вызванная оперативным вмешательством активация взаимодействия тромбин-фибриноген, приведшая к вторичной гипокоагулемии, как это находили при активации ВТФ в условиях эксперимента и наблюдали в клинике ранее [А.Ш. Бышевский и др., 2003 в; С.Л. Галян и др., 2003 а]. На фоне признаков ускоренного тромбиногенеза и снижения общей свертывающей активности продолжалось выявленное на первые сутки после операции, дальнейшее снижение активности АТ III, а к концу 7 суток наметилась тенденция к повышению его активности. То же относится к индексу резерва плазминогена. При дополнении традиционной терапии селмевитом мы наблюдали аналогичные гемокоагуляционные сдвиги, однако, выражены они в меньшей степени (табл. 24), и, главное, существенно ослабевают к 3-4 суткам, а к 5-7 суткам все показатели состояния коагуляционного гемостаза нормализуются (рис.8). В отличие от женщин группы сравнения у пациенток, получавших селмевит, через сутки после операции общая свертывающая активность крови снижается в меньшей степени, чем на фоне традиционной терапии. Интенсивность непрерывного внутрисосудистого свертывания крови, как и у женщин группы сравнения, повышается через сутки после операции, о чем свидетельствует рост концентрации РКМФ и ПДФ, однако уже на 3 сутки наблюдается снижение этих показателей, а к 7 суткам послеоперационного периода скорость внутрисосудистого свертывания крови приблизилась к контрольной. На фоне приема селмевита в меньшей степени, чем в группе сравнения снижалась активность АТ III и резерв плазминогена. Наряду с активацией коагуляционного гемостаза после операции в группе сравнения происходит и активация тромбоцитов (табл. 26): увеличение числа агрегатообразующих форм тромбоцитов за счет дискоэхиноцитов, сфероцитов и сфероэхиноцитов, рост числа больших и малых агрегатов, содержания фактора Р3 (рис.9). Тромбоциты 65 Дискоциты 54 55 44 45 ЧАО 33 35 33 31 18 15 1414 15 5 3 1 2 3 6 0 0 5-7 сут -4 -8 6 0 3-4 сут 1-е сут -14 основная группа -16 0 5-7 сут 3-4 сут -25 -8 1-е сут группа сравнения -15 Фактор Р3 24 25 -5 Сфе роэхиноциты 47 -3 -2 -14 -20 -22 -35 Рисунок 9. Показатели тромбоцитарного гемостаза (в % относительно состояния перед операцией) количество тромбоцитов, дискоцитов, сфероэхиноцитов, число агрегатообразующих тромбоцитов (ЧАО), фактор Р3 в плазме крови женщин группы сравнения и основной после лапаротомической гистерэктомии. То же сохранялось на 3-4 дни и в меньшей мере обнаруживалось на 5-7 сутки после операции. В отличие от этого у женщин основной группы только на 1-3 сутки после операции было повышено ЧАО, за счет ДЭ, повышено содержание фактора Р3. На 5-7 сутки показатели существенно не отличались от контрольных (табл. 26 и 27). Таким образом, и тромбоцитарный компонент гемостаза испытал ограничивающее активацию влияние антиоксиданта. Содержание первичных продуктов липопероксидации в послеоперационном периоде у женщин группы сравнения (традиционная терапия) повысилось в первые сутки и еще более на 7 сутки послеоперационного периода. Содержание МДА несколько снизилось на 1-3 сутки, и возросло на 7 сутки после операции. Количество витамина Е на протяжении всего периода наблюдений достоверно не менялось (табл. 29). На фоне приема селмевита отмечался прирост ДК, содержание МДА через сутки после операции не изменилось, а на 3-4 и 5-7 сутки упало по сравнению с дооперационным значением. Содержание в эритроцитах витамина Е возросло на 7 сутки после операции (табл. 30). Сопоставление уровня первичных и вторичных продуктов липидпероксидации, а также содержания витамина Е с показателями взаимодействия тромбин-фибриноген – РФМК и ПДФ [С.Т. Ветрилэ и др., 2003; C.E. Dempfle e.a., 2001] обнаруживает четкую зависимость между ними. Ниже (рис. 10 и 11) представлены соотношения этих величин в разные сроки после операции у женщин группы сравнения и основной группы. Следовательно, процессы липопероксидации и степень снижения антиоксидантного потенциала у женщин, получавших селмевит, заметно ниже. Важно, что это сочетается с ослаблением прироста содержания продуктов ВТФ: и уровень РФМК, и уровень ПДФ прирастает на фоне приема селмевита в меньшей степени. 50 39 40 27 30 23 20 10 ДК МДА 5 4 Вит.Е -5 -12 5-7 сут. -1 3-4 сут. -10 РКМФ 16 10 11 1 сут. 0 16 ПДФ 20 20 -11 -20 Рисунок 10. Изменения (в % к значениям перед операцией) РФМК, ПДФ, ДК, МДА и витамина Е у женщин группы сравнения в разные сроки после лапаротомии 30 25 20 15 10 5 0 -5 -10 -15 -20 24 20 18 15 13 15 8 1 ПДФ РКМФ ДК МДА Вит.Е 8 2 0 -3 5-7 сут. 3-4 сут. 1 сут. -2 -10 -16 Рисунок 11. Изменения (в % к значениям перед операцией) РФМК, ПДФ, ДК, МДА и витамина Е у женщин основной группы в разные сроки после лапаротомии Степень активации тромбоцитов столь же заметно зависит от интенсивности гипероксидационных сдвигов (рис. 12). 140 129 120 100 80 5653 60 40 50 47 31 27 2016 1011 20 15 15 13 2020 ЧАО ЧМА ЧБА Фактор 3 ДК МДА Вит.Е 0 -5 -12 5-7 сут. -1 3-4 сут. -2 1 сут. -20 -11 Рисунок 12. Сдвиги (в % относительно состояния перед операцией) число больших и малых агрегатов, числа агрегатообразующих тромбоцитов и фактора Р3 в зависимости от сдвигов ДК, МДА и витамина Е у женщин группы сравнения после лапаротомии. Здесь видно, что на фоне приема селмевита прирост тромбоцитарных агрегатов и агрегатообразующих тромбоцитов существенно ниже через сутки и особенно через 3-4 и 5-7 сут после операции у женщин основной группы. Содержание фактора Р3 ниже у женщин основной группы во все сроки после операции, существенно не отличаясь на 5-е сут от предоперационного значения. Следовательно, прием селмевита ограничивает и активацию тромбоцитарного гемостаза. Это отвечает ранее установленным в эксперименте фактам: на фоне предварительного активирующие введения антиоксиданта ПОЛ, оказывают заметно воздействия, меньшее существенно влияние на прирост агрегационной (спонтанной и индуцируемой) активности, на высвобождение ими факторов Р3 и Р4 [А.Ш. Бышевский и др., 2003 в, г; R.G. Alborov, 2004]. 60 47 50 40 24 30 15 20 10 9 4 1 0 6 15 11 20 8 4 2 2 0 -16 -1 -6 -3 5-7 сут. -20 3-4 сут. 1 сут. -10 ЧАО ЧМА ЧБА Фактор 3 ДК МДА Вит.Е -10 -16 Рис.13 Сдвиги (в % относительно состояния перед операцией) число больших и малых агрегатов, числа агрегатообразующих тромбоцитов и фактора Р3 в зависимости от сдвигов ДК, МДА и витамина Е у женщин основной группы после лапаротомии. У женщин с показаниями к лапароскопической гистерэктомии гемокоагуляционные сдвиги перед операцией сходны с найденными в предыдущих группах - уменьшена активность АТ-III и резерв плазминогена (рис. 14). Назначение селмевита в предоперационном периоде снизило интенсивность упомянутых изменений (табл. 37). Со стороны тромбоцитарного компонента сдвиги здесь более заметны (табл. 40): повышена доля дискоцитов /Д/, снижена доля дискоэхиноцитов /ДЭ/, сфероцитов и сфероэхиноцитов и возросло количество агрегатов больших и малых, а также содержание фактора Р3 (рис. 15). 35 28 ФГ 25 20 АТIII 15 5 основная группа -15 группа сравнения -5 ИРП -15 -19 -25 -19 -28 -35 Рисунок 14. Показатели коагуляционного гемостаза у больных миомой матки перед операцией гистерэктомии лапароскопическим доступом в основной и группе сравнения (в % к значениям здоровых женщин). Назначение селмевита ограничило все эти изменения, а часть из них устранило (Д, С, СЭ, ЧМА и ЧА, а также прирост фактора Р3 – табл. 40). Тромбоциты 45 Дискоэхиноциты 38 35 28 ЧАО 22 25 16 15 Фактор Р3 5 -25 основная группа -15 группа сравнения -5 -22 -24 -16 -21 -35 Рисунок 15. Показатели тромбоцитарного гемостаза у больных миомой матки перед операцией гистерэктомии лапароскопическим доступом в основной и группе сравнения (в % к значениям здоровых женщин). В послеоперационном периоде у женщин, подвергшихся удалению матки лапароскопическим доступом (табл.38, 39, 41, 42) мы наблюдали изменения гемостаза, подобные описанным выше (рис. 16 и 17). 465 ПО 410 415 МНО 350 365 315 РФМК 265 ПДФ 215 165 115 66 41 65 107 94 8895 29 28 16 26 0 15 -1 25 8 2825 0 5-7 сут 3-4 сут 1-е сут основная группа 5-7 сут 3-4 сут 1-е сут группа сравнения -35 136 131 110 105 -14-6 Рисунок 16. Показатели коагуляционного гемостаза (в % относительно состояния перед операцией) МНО, ФГ, РФМК, в плазме крови женщин группы сравнения и основной после лапароскопической гистерэктомии. 85 74 65 Тромбоциты Дискоэхиноциты 58 54 ЧАО 41 45 30 40 40 39 33 28 27 25 17 15 7 Фактор Р3 27 22 17 14 10 7 0 5 -9 5-7 сут -5 3-4 сут 1-е сут основная группа 5-7 сут 3-4 сут 1-е сут группа сравнения -15 -5 -14 -35 Рисунок 17. Показатели тромбоцитарного гемостаза (в % относительно состояния перед операцией) количество тромбоцитов, дискоэхиноцитов, число агрегатообразующих тромбоцитов (ЧАО), фактор Р3 в плазме крови женщин группы сравнения и основной после лапароскопической гистерэктомии. У женщин, подвергшихся лапароскопической гистерэктомии на фоне традиционной терапии и такой же терапии, дополненной селмевитом, также выявились различия в степени реакции гемостаза и ПОЛ на оперативное вмешательство (рис. 18). ДК 35 30 25 13 15 15 МДА 15 12 12 8 6 5 0 5-7 сут 3-4 сут 1-е сут основная группа 5-7 сут 3-4 сут 1-е сут -15 группа сравнения -5 1 -8 -15 -25 -35 Рисунок 18. Показатели перекисного окисления липидов (ДК и МДА) (в % относительно состояния перед операцией) в крови женщин группы сравнения и основной после лапароскопической гистерэктомии. На рисунках 18 и 19 видно, что степень прироста продуктов ПОЛ (ДК и МДА) ограничена на фоне селмевита, достоверно ниже у них и прирост продуктов ВТФ, ограничена и степень снижения содержания витамина Е, т.е. степень снижения антиоксидантного потенциала (табл. 43, 44, 45). Сопоставление сдвигов активности тромбоцитов, выражаемое, как и выше, через их способность к агрегатообразованию и высвобождению фак- тора Р3, представлено на рис.17. Здесь прослеживаются (если принимать во внимание усредненные показатели, представленные нисходящими прямыми) такие же отличия между группой сравнения и основной, которые наблюдались после операций на матке, рассмотренных выше. Они отражают способность селмевита ограничивать активацию тромбоцитов, вызываемую оперативным вмешательством. 75 66 65 РФМК ПДФ ДК МДА Вит. Е 55 41 45 30 30 29 35 26 25 25 13 15 5 4 4 3 -16 4 5-7 сут 3-4 сут 1 сут Гр.основная -3 -5 -4 7 9 6 5-7 сут 3-4 сут -25 1 сут -15 0 Гр.сравн. -5 1613 12 -4-5 -6 -8 -9 -14 -24 Рисунок 19. Сдвиги (в % относительно состояния перед операцией) РФМК, ПДФ, ДК, МДА и витамина Е у женщин группы сравнения и основной после лапароскопической гистерэктомии. Таким образом, у женщин с миомой матки, имеющих показания к операции, обнаруживается достаточно выразительное напряжение в коагуляционном компоненте гемостаза. В этих группах мы наблюдали признаки снижения общей свертывающей активности (удлинение АВР, АЧТВ и тромбинового времени), связанные, видимо, со снижением активности 1-й фазы гемокоагуляции, выразившейся увеличением ПО и МНО. При этом одновременно наблюдалось заметное снижение активности АТ III и снижение резерва плазминогена. Трудно судить, о чем говорит такое сочетание сдвигов. Вместе с тем, можно допустить, что снижение общей свертываемости сопряжено с длительной, хотя и незначительной, активацией непрерывного внутрисосудистого свертывания крови, сопровождающей развитие миомы, которая происходит из ткани, отличающейся высоким содержанием тканевого фактора (тромбопластина по терминологии авторов) [В.П. Скипетров, 1978]. Сдвиги в коагуляционном звене гамостаза сопряжены с активацией тромбоцитарного компонента, выражающейся в увеличении количества активных форм тромбоцитов и числа больших и малых агрегатов. Активация гемостаза, инициируемая усилением прокоагулянтных свойств тромбоцитов, протекает параллельно повышению интенсивности ПОЛ и снижению антиоксидантной активности крови. Это еще раз доказывает связь ПОЛ и гемостаза, а также тот факт, что активация гемостаза после операций на матке протекает одновременно с активацией ПОЛ и, видимо, вследствие активации, как это показано в экспериментах с первичной активацией липопероксидации [И.А. Дементьева, 1998; Л.С. Лошкарева, 1999]. Назначение комплексного на фоне препарата традиционной селмевит предоперационной снижает подготовки напряженность системы свертывания, способствует более быстрому восстановлению показателей до исходных значений. Отличия в течение операции и послеоперационного периода во всех наблюдениях между сопоставляемыми группами (получавшими и не получавшими селмевит) сводились к тому, что при дополнении обычных терапевтических мероприятий антиоксидантами уменьшился средний объем интраоперационной кровопотери, несколько сократилась продолжительность операции, не было случаев тромбогеморрагических осложнений. Принимая во внимание тесную связь между наличием гиперкоагуляционных сдвигов и развитием тромбоэмболических осложнений [З.С. Баркаган, 1988, 1999; В.П. Балуда и др., 1995; Д.М. Зубаиров, 2000], можно на основании этих клинических данных говорить о положительном влиянии селмевита. К числу таких же позитивных эффектов можно отнести и снижение, хотя и небольшое, интраоперационной кровопотери, а также отсутствие послеоперационных тромбогеморрагических осложнений. * * * В заключение отметим следующее. Миома матки – заболевание, сопровождающееся вторично изменениями гемостаза, связанными с поступлением в кровоток тромбопластических веществ, постоянно выделяемых миоматозно измененной тканью миометрия в значительном количестве [Е.В. Лугинина, 2000]. Осложнением миомы матки является гиперменструальный синдром и хроническая постгеморрагическая анемия, являющиеся сильными раздражителями, вызывающими рост в крови уровня катехоламинов, а они усиливают агрегацию клеток крови и выделение из них тромбопластина [М.И. Кирсанова, 1990]. У женщин, страдающих миомой матки, выявляются нарушения гемостаза: удлинение АЧТВ, увеличение показателей ПО, МНО гиперфибриногенемии, снижение активности АТ III и ИРП; на фоне активация тромбоцитов (увеличение количества тромбоцитов, фактора Р3, ЧМА, ЧБА). Оперативные вмешательства по поводу миомы матки с использованием закрытого и открытого вида оперативного доступа, проведенные после традиционной предоперационной подготовки, сопровождаются активацией процессов липопероксидации, обнаруживаемой в классическом объекте изучения этих процессов – в эритроцитах. содержания одного из важнейших Этому сопутствует снижение физиологических антиоксидантов, свидетельствующее об ослаблении антиоксидантного потенциала. Наряду со снижением антиоксидантного потенциала и повышением интенсивности образования первичных и вторичных липопероксидов, наблюдается напряжение в системе гемостаза, проявляющееся повышением способности тромбоцитов к агрегатообразованию и к реакции высвобождения. Можно полагать, что это является причиной ускорения непрерывного внутрисосудистого свертывания крови, проявляющегося в наших наблюдениях повышением содержания в кровотоке продуктов взаимодействия тромбинфибриноген (РФМК и ПДФ), а также продукта, появление которого в повышенном количестве может рассматриваться как признак активации тромбоцитов (фактор Р3) и как элемент, усиливающий взаимодействие тромбина с фибриногеном, что позволяет относить его к числу индикаторов постоянного внутрисосудистого свертывания крови [K. Mugler, J.B. Lefkowitz, 2004]. Это имеет основания, так как фактор Р3 (тромбопластический фактор) является фосфолипидным компонентом мембраны, повышающим, наряду с факторами Va и Ха, протромбиназную активность, ускоряя активацию ф. Х [А.Ш. Бышевский и др., 1993 б; Д.М. Зубаиров, 2000; R.F.A. Zwaal e.a., 1977, 1980; A. Golgeli e.a., 2004]. Наблюдаются также неоднозначные изменения общей свертывающей активности крови, сопровождающие ускорение 1-й фазы гемокоагуляции. С учетом того, что признаки интенсификации ВТФ и 1-й фазы гемокоагуляции несомненны, нет оснований считать выявляющееся удлинение АВР и АЧТВ проявлением первичной гипокоагуляции – более вероятно, что это следствие ускоренного потребления факторов свертывания за счет интенсификации 1-й фазы плазмокоагуляции. Однако утверждать это категорично мы не можем нет достаточных оснований. Так или иначе, упомянутые признаки гипокоагуляции, наряду с разнонаправленными изменениями АВР и АЧТВ свидетельствуют о напряжении в системе гемостаза, сопровождающемся ещё и снижением резерва плазминогена. Независимо от характера оперативного вмешательства у больных миомой матки, назначение селмевита в дополнение к обычным терапевтическим мероприятиям пред- и послеоперационного периода уменьшает прирост содержания липопероксидов и степень снижения витамина Е. Этому сопутствует и ограничение интенсивности гемостатических сдвигов в первые сутки после операции, и более быстрая их минимизация или исчезновение. Эффект применения антиоксиданта проявляется, хотя и в небольшой мере, уменьшением интраоперационной кровопотери – показателе, несомненно сопряженном с состоянием гемокоагуляции. Таким образом, наши наблюдения подтверждают представления о связи системы гемостаза и свободнорадикального окисления на уровне перекисного окисления липидов, свидетельствуя о перспективности использования антиоксидантов в коррекции гемостатических сдвигов, сопровождающих патологические состояния с признаками оксидативного стресса или появляющихся при воздействиях, в частности, у больных миомой матки при оперативных вмешательствах различного объема и вида доступа. 6. ВЫВОДЫ 1. У женщин, страдающих миомой матки, выявляются нарушения гемостаза: удлинение АЧТВ, увеличение показателей ПО, МНО на фоне гиперфибриногенемии, снижение активности АТ III и ИРП; активация тромбоцитов (увеличение количества тромбоцитов, фактора Р3, ЧМА, ЧБА). 2. При дополнении традиционных предоперационных мероприятий назначением селмевита (за 14 дней до операции) у больных миомой матки наблюдается менее выраженная активация гемостаза: снижение активности АТ III и ИРП, увеличение ЧМА, ЧА. 3. После проведения органосохраняющей операции (эндоскопическая миомэктомия) у больных миомой матки, получающих традиционное лечение с первых суток выявляются признаки гиперфибриногенемии, увеличение концентрации РФМК, снижения активности АТ III и ИРП, активация тромбоцитов (увеличение числа СЭ, ЧМА, ЧБА и ЧА), по сравнению с предоперационным уровнем и сохраняющиеся до 5-7суток послеоперационного периода. 4. После оперативного вмешательства путем чревосечения (надвлагалищная ампутация или экстирпация матки) развивается ДВС-синдром, признаки которого не исчезают к 5-7 суткам. 5. У больных миомой матки, подвергшихся лапароскопической гистерэктомии, выявлены наиболее значительные изменения гемостаза: увеличение МНО, ПО, ускорение взаимодействия тромбин-фибриноген (рост РФМК и ПДФ), повышение количества и активности тромбоцитов (рост числа ДЭ и ЧАО, уровня фактора Р3), что особенно выражено в первые сутки, и в меньшей мере – на 5-7 сутки после операции. 6. Вне зависимости от вида оперативного вмешательства при дополнении традиционной терапии назначением селмевита больным миомой матки, прием которого начинается за 14 дней до операции и продолжается после нее, сдвиги в коагуляционном и тромбоцитарном компонентах гемостаза ограничиваются уже в 1-е сутки, а на 5-7 сутки показатели коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза приближаются к значениям у здоровых женщин детородного возраста. 7. При всех наблюдениях у больных миомой матки активация гемостаза совпадает по времени и интенсивности с интенсификацией перекисного окисления липидов и снижением содержания витамина Е в эритроцитах. При назначении наблюдается комплекса торможение витаминов-антиоксидантов ПОЛ и повышается селмевита антиоксидантный потенциал. 7. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. На основании полученных данных больным миомой матки можно рекомендовать для ограничения нарушений гемостаза в предоперационный период и после оперативного лечения различными видами доступа и объема оперативного вмешательства назначение селмевита (на фоне традиционной терапии) по 1 таблетке в сутки за 14 дней до и 14 дней после операции. 2. Контроль состояния гемостаза и перекисного окисления липидов при выполнении лапароскопических вмешательств перед операцией и в послеоперационном периоде (до 7-х суток) целесообразно проводить, определяя АЧТВ, ПО, МНО, РФМК, ПДФ, АТ III, ИРП, ЧАО, число малых и больших агрегатов, Р3, ДК и МДА, в минимальном варианте – АЧТВ, число тромбоцитарных агрегатов. 8. ЛИТЕРАТУРА 1. Агабабян Л.Р. Состояние гемостаза у больных с осложненными формами миомы. Дис. … канд. мед. наук. – М., 1984. – 170 с. 2. Адамян Л.В. Применение эндоскопического доступа при хирургическом лечении рака тела и шейки матки / Л.В. Адамян, Д. Керле, А.В. Козаченко // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении гинекологических болезней. – М., 2001. – С. 471- 474. 3. Адамян Л.В., Бобкова М.В. // Акушерство и гинекология. – 1995. - №4. – С. 10 – 14. 4. Эндоскопия Азиев О.В. Серьезные осложнения лапароскопии / О.В. Азиев // и альтернативные подходы в хирургическом лечении в терапии гинекологических болезней. – М., 2001. – С. 157-160. 5. Айламазян Э.К. Антиоксиданты комплексной позднего токсикоза беременных и связанной с ним хронической гипоксии плода / Э.К. Айламазян // Акуш. и гин. – 1991. – 3. – С. 30–33. 6. Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. – Н. Новгород: Изд-во НГМА. 1997. - 172с. 7. Алания З.Д. Гормональный статус у больных миомой матки в пременопаузальном периоде. Дис. … канд. мед. наук. – Тбилиси, 1987. – 138с. 8. Алборов Р.Г. Постоянное внутрисосудистое свертывание крови при изменении интенсивности липопероксидации / Р.Г.Алборов // Успехи современного естествознания. - 2003. – 6. - С. 37. 9. Алборов Р.Г. Зависимость толерантности к тромбину от взаимодействия тромбин-фибриноген / Р.Г.Алборов // Аллергология и иммунология. – 2004. т. 5. - № 3. – С. 500-500. 10. Александров В.С. Сочетанные операции в гинекологической практике / В.С.Александров, А.М. Ищенко, Н.В. Ведерникова и др. // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом гинекологических болезней. – М., 2001. – С. 462-464. лечении 11. Александрова И.П. Влияние хирургической травмы на реологические свойства крови / И.П. Александрова, С.Б. Петухов, В.Е. Васильев, В.П. Березов // Вестн. хир. – 1986. – 8. – С. 122-126. 12. Антохин В.Н. Состояние свертывающей системы крови у больных миомой матки в зависимости от репродуктивной функции // Репродуктивная функция больных миомой матки. – М., 1984. – С. 74-77. 13. Артемов А.И. Особенности предоперационной подготовки, обезболивания и послеоперационного ведения гинекологических больных пожилого и старческого возраста // Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1983. - 24 с. 14. Бакулева Л.П., Кубатиев А.А., Саркисов С.Э. и др. Агрегационная активность тромбоцитов у больных с гиперпластическими процессами в матке. // Акушерство и гинекология – 2000. – № 2. – С. 55 – 57 15. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия / А.С. Балалыкин – М.: ИМА-пресс, 1996. – 486 с. 16. Балуда В.П. Профилактика тромбоэмболических осложнений в хирургии и акушерстве / В.П. Балуда, В.Д. Михайлов, З.А. Эристави и др. – Томск: Изд-во Томск. унив., 1976. – 128 с. 17. Балуда В.П., Баркаган З.С., Гольдберг Е.Д. Лабораторные методы исследования системы немостаза. – Томск. - 1980. – С. 104 – 105. 18. Балуда В.П., Деянов И.И., Балуда М.В. и др. Профилактика тромбозов. – Саратов, 1992. 19. Балуда В.П., Балуда М.В., Деянов И.И., Тлепшуков И.К. Физиология системы гемостаза. Москва, 1995. – 243 с. 20. Балуда В.П., Михайлов В.Д., Эристави З.А. и др. Профилактика тромбоэмболических осложнений в хирургии и акушерстве. Издательство томского университета, 1996. 21. Балуда В.П. Применение клексана в онкологии / В.П. Балуда, М.В. Балуда // Росс. онколог. журн. – 1999. – 6. – С. 54-56. 22. Балуда М.В. Профилактика тромбоза гепарином у больных раком // Рос. онкол. журн. - 2001. - № 5. – С. 53. 23. Баранов О.А. Применение лифтинговой методики выполнения лапароскопической холецистэктомии в лечении желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста / О.А. Баранов, Б.В. Крапивин, А.М. Фисун и др. // Эндоскоп. хир. – 1999. – 2. – С. 8. 24. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. -М.; Медицина, 1988. - 528 с. 25. Баркаган З.С. Патогенез и терапия нарушений гемостаза у онкологических больных // Тер. арх. – 1997. - №7. – С.65-67. 26. Баркаган З.С. Введение в клиническую гемостазиологию / З.С. Баркаган. – М.: Ньюдиамед-АО, 1998. – 45 с. 27. Баркаган З.С., Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза. – М.: Изд-во «Ньюдиамед-АО». – 1999. – 224 с. 28. Баркаган З.С. Гепариноиды / З.С. Баркаган – Си Эс Си Лтд – публикации, 2001. – 38 с. 29. Безрукова О.Д. Реологические и коагуляционные свойства крови у больных с гиперпластическими процессами эндометрия в постменопаузе до и после операции / О.Д. Безрукова, А.И. Артемов, М.И. Кирсанова // Акуш. и гин. – 1987. – 5. – С. 42-47. 30. Бек У., Коней П., Лицци Л. и др. Акушерство и гинекология: Пер. с англ. – М. ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997. – 791с. 31. Беседин В.Н. // Актуальные вопросы акушерства и гинекологи. – Львов, 1968. – Вып. 1. – С. 278-282. 32. Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков. – М.: Медицинское информационное агество, 2000. – 332с. 33. Бокарев И.Н. Постоянное и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови / И.Н. Бокарев // Клиническая медицина. – 2000. – 8. – С. 37–41. 34. Боровкова Т.Ф. Влияние наркоза и операции на гемокоа- гуляцию и гемоконцентрацию у больных и пострадавших с кровопотерей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1984. - 22 с. 35. Бороян Р.Г. Клиническая фармакология для акушеров- гинекологов: Практическое руководство для врачей / Р.Г. Бороян – М., 1997. – 224 с. 36. Брежнева Н.Ф. Лечение больных миомой матки синтетическими прогестинами и их влияние на некоторые показатели функционального состояния печени: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Волгоград, 1986. – 16 с. у 37. Бреусенко В.Г. Реологические и коагуляционные свойства крови больных с гиперплатисческими процессами эндометрия периода постменопаузы в процессе гормональной терапии / В.Г. Бреусенко, Р.И. Шалина, О.Д. Безрукова, А.А. Соломатина // Акуш. и гин. – 1986. – 9. – С. 6467. 38. Бреусенко В.Г. Особенности ведения больных после лапароскопических операций на матке / В.Г. Бреусенко, О.С. Кравчук, А.А. Евсеев и др. // Вестн. росс. Ассоциации акушеров-гинекологов. – 2000. – 2. – С. 44-50. 39. Бронштейн А.С. Лапароскопическая хирургия. Состояние проблемы и собственный опыт / А.С. Бронштейн, О.Э. Луцевич, В.Л. Ривкин // Межд. мед. журн. – 1998. – 3. – С. 203-206. 40. Бруа М. Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки / М. Бруа, Ф. Масон, М. Виньяли и др. // Международный конгресс. – М., 1997. – Т. 1. – С. 328-353. 41. Бурлакова Е.Б. Перекисное окисление липидов мембран и природные антиоксиданты / Е.Б. Бурлакова, Н.Г. Храпова // Успехи химии. – 1985. – 9. – С. 1540-1558. 42. Бурлакова Е.Б. Биоантиоксиданты: новые идеи и повторение пройденного / Е.Б. Бурлакова // Междун. симп. «Биоантиоксидант». – Тюмень, 1997. – С.3-4. 43. напряжения / Бышевский А.Ш. Свертываемость крови при реакции А.Ш. Бышевский, В.Н. Кожевников – Свердловск, Средне- Уральское книжн. изд-во, 1986. – 172 с. 44. Бышевский А.Ш. Биохимические сдвиги в диагностике патологических состояний (с элементами патохимии) / А.Ш. Бышевский, С.Л. Галян – Новосибирск: Изд-во Новосибирского университета, 1993 а. – 174 с. 45. Бышевский А.Ш. Тромбопластин / А.Ш. Бышевский, Д.М. Зубаиров, О.А. Терсенов // Новосибирск: Издательство Новосибирского университета, 1993 б. – 180 с. 46. Бышевский А.Ш. Тромбоциты (состав, функции, биомедицинское значение) / А.Ш. Бышевский, С.Л. Галян, И.И. Дементьева и др. – Тюмень, 1996. – 250 с. 47. Бышевский А.Ш. Витамины в профилактике тромбогеморрагических осложнений / А.Ш. Бышевский, С.Л. Галян, В.А. Полякова и др. – Тюмень. – 1995. – 80 с. 48. напряжения / Бышевский А.Ш. Свертываемость крови при реакции А.Ш. Бышевский, В.Н. Кожевников – Свердловск, Средне- Уральское книжн. изд-во, 1986. – 172 с. 49. Бышевский А.Ш. Связь гемостаза с перекисным окислением липидов / А.Ш. Бышевский., М.К. Умутбаева, Р.Г. Алборов // М.: Медицинская книга, 2003 а. – 96 с. 50. Бышевский А.Ш. Непрерывное внутрисосудистое свертывание крови при изменениях липопероксидации / А.Ш. Бышевский, С.Л. Галян, В.А. Полякова и др. // Вестник ТюмГУ. – 2003 в. – 5. – С.248-255. 51. Бышевский А.Ш. Коррекция селмевитом гемостатических сдвигов при некоторых хирургических вмешательствах / А.Ш.Бышевский, С.Л.Галян, В.А.Полякова и др. // Матер. конф. «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии». – М. – 2005. – С.57-58. 52. Бышевский А.Ш.Антиоксиданты в коррекции гемокоагуляционных сдвигов / А.Ш.Бышевский, М.К.Умутбаева, Р.Г.Алборов // Москва: Медицинская книга. – 2004. – 79 с. 53. Бышевский А.Ш. Влияние эстроген-гестагенных препаратов на гемостаз и переносимость гипертромбинемии в зависимости от состояния липопероксидации / А.Ш. Бышевский, С.Л. Галян, М.К. Умутбаева и др. // Тромбы, кровоточивость и болезни сосудов (Москва), 2003 б. – Приложение 2. – С. 29-30. 54. Бышевский А.Ш. Непрерывное внутрисосудистое свертывание крови при изменениях липопероксидации / А.Ш. Бышевский, С.Л. Галян, В.А. Полякова и др. // Вестник ТюмГУ. – 2003 в. – 5. – С.248-255. 55. Бышевский А.Ш. О механизмах взаимозависимости гемостаза с перекисным окислением липидов / А.Ш. Бышевский, С.Л. Галян, Е.А. Винокурова и др. // Матер. конф. биохимиков Урала, Западной Сибири и Поволжья «Биохимия: от исследования молекулярных механизмов до внедрения в клиническую практику и производство». – Оренбург, 2003 г. – С. 152-154. 56. Вагнер К. Скрининг тромбофилии / К. Вагнер // Клин. лабор. диагностика. – 1999. – 3. – С. 3. 57. Вакулин А.А. Роль эритроцитов и лейкоцитов в поддержании активности тромбоцитов в зависимости от состояния перекисного окисления липидов: Автореф. дисс. .... докт. мед. наук / А.А. Вакулин. – Челябинск. – 1998. – 42 с. 58. Варшкявичене З.З., Черняускене Р.Ч., Грибаускас П.С. // Патологическая физиология. – 1985. - №1. – С.24 – 26. 59. Вдовина Г.Ф. Гемокоагулирующие и фибринолитические свойства тканей матки в онтогенезе: Автореф. дис. … канд. биол. наук. – Тарту, 1979. 60. Вдовина Г.Ф., Скипетров В.П. Изменения гемокоагуляции у гинекологических больных во время операции //Акуш. и гин. – 1988. – №5. – С.27–29. 61. Ветрилэ С.Т. Массивная кровопотеря и коагуляционный гемостаз у детей и подростков, подвергшихся хирургическому лечению сколиоза / С.Т. Ветрилэ, Л.Г. Захарин, С.А. Васильев и др. // Тромбоз, гемостаз и реология. – 2003. – 2 (14). – С. 40-44. 62. Винокурова Е.А. Коррекция антиоксидантами и аспирином гемотазиологических сдвигов у беременных с поздним гестозом: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук / Е.А. Винокурова. – Барнаул, 1999. – 24 с. 63. Вихляева Е.М., Паллади Г.А. Патогенез, клиника и лечение миомы матки. – Кишинев, 1982. – 300 с. 64. Вихляева Е.М. Миома матки: Руководство по эндокринной гинекологии. – М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 1998. –С. 424-487. 65. Волков Н.Н. Современные подходы к эндоскопической гистерэкомии // Ж. акушерства и жен. болезней. - 2001. - 50, № 3. С. 98-99. 66. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А. Острая массивная кровопотеря. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. – 176с. 67. Галян С.Л. Гемокоагуляционные сдвиги при операционной травме и экзогенной тромбопластинемии на фоне витаминизации / С.Л. Галян, А.Ш. Бышевский, В.М. Шафер и др. // Вопр. мед. химии. – 1990. – 2. – С.41-45. 68. Галян С.Л. Предупреждение и ограничение витаминами- антиоксидантами нарушений гемостаза, вызываемых тромбинемией: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. – Челябинск, 1993. – 44 с. 69. Галян С.Л. Влияние левоноргестрела на постоянное внутрисосудистое свертывание крови в зависимости от интенсивности липопероксидации / С.Л. Галян, И.А. Аптекарь, М.К. Умутбаева // Научн. вестник ТюмГМА. – 2003. – 2. – С. 31. 70. Гинекология по Эмилю Новаку. Под ред. Дж. Берека, И. Адаши и П. Хиллард. Пер. с англ. – М., Практика, 2002. – 896 с. 71. Горизонтова М.П. Микрогемодинамика и проницаемость микрососудов в условиях стресса // Вестн. АМН СССР. – 1988. - №2. - С. 44 – 45. 72. Горин В.С. Гиперкоагуляция как одно из осложнений лапароскопических операций в гинекологии / В.С. Горин, Т.Г. Кондранина, Ю.А. Чурляев // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении гинекологических болезней, М., 2001. – С. 376-378. 73. Горбунова Т.Н. Акушерская и хирургическая тактика при миоме матки: Автореф. дис. на соиск. уч. ст. канд. мед. наук. Моск. обл. НИИ акушерства и гинекол., Москва, 2003. - 27с. 74. Городничева И.Е. Гемокрагуляционные сдвиги у женщин перименопаузального периода, получающих заместительную гормональную терапию на фоне медикаментозного эутиреоза: Дис. … канд. мед. наук. – Тюмень, 2003. – 104 с. 75. Дамиров М.М., Кулаков В.И., Слюсарь Н.Н. // Акушерство и гинекология. – 1994. - №1. – С. 44 – 47. 76. Дементьева И.А. Влияние витаминов-антиоксидантов на антиагрегантную активность соединений, модифицирующих в тромбоцитах превращения арахидоновой кислоты: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук / И.А. Дементьева. – Челябинск, 1998. – 41 с. 77. Демина Л.М. Лапароскопическая консервативная миомэктомия. Отдаленные результаты: Автореф. дис. на соиск. уч. ст. канд. мед. наук. М.: Рос. гос. мед. ун-т, 2001. 23с. 78. Детинкина Г.Н., Дынкина И.М., Тюрин Ж.Н., Шумабатина Л.Ф. Предложения по унификации методов исследования системы гемостаза // Лаб. дело. – 1984 а. – 3. – С. 140–143. 79. Детинкина Г.Н., Дынкина И.М., Тюрин Ж.Н., Шумабатина Л.Ф. Предложения по унификации методов исследования системы гемостаза // Лаб. дело. – 1984 б. – 4. – С. 225–232. 80. Джафаров А.И., Магомедов Н.М., Бабаев Х.Ф. и др. // Вопросы медицинской химии. – 1989. - № 4. – С. 51 – 56. 81. Дубоссарская З.М. Состояние некоторых звеньев системы гемостаза у больных хроническим сальпингоофоритом / З.М. Дубоссарская, А.Д. Макацария // Акуш. и гин. – 1986. –2. – С. 59-60. 82. Дугиева М.З., Стрижова Н.В., Багдасарова З.З. Реабилитация гинекологических больных в раннем послеоперационном периоде с применением антиоксидантной терапии. // Вестник новых медицинский технологий. – 2003 . – С. 201 – 202. 83. Дюг В.М. Ближайшие и отдаленные результаты применения миометрэктомии при миоме матки: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Л., 1988. – 21 с. 84. Ельдецова С.Н. Гемокоагуляционные сдвиги и активность радикальных процессов в плазме крови и эритроцитах при экстремальных воздействиях в эксперименте: Дис. ... канд. биол.. наук. - Челябинск, 1990. - 125 с. 85. Закарян Тромботические А.Н., Маджуга осложнения при А.В., Кузнецов В.В. хирургическом и др. лечении онкогинекологических больных // Вестн. онкол. научн. центра РАМН. - 2003. № 4. С. 23-29. 86. Зубаиров Д.М. Синдром ДВС в свете теории непрерывного внутрисосудистого свертывания крови / Д.М. Зубаиров // Казан. мед. журн. – 1988. – 69. – 5. – С. 321–325. 87. Зубаиров Д.М. Молекулярные основы свертывания крови и тромбообразования / Д.М. Зубаиров // Казань: ФЭН АНТ. - 2000. – 367 с. 88. Зудикова С.И., Понаморева Л.А. Обмен эстрогенов у больных миомой матки // Акуш. и гин. – 1981. – 4. – С.22-24. 89. Иванов Г.К. О состоянии гемокоагуляции у больных в ближайшем послеоперационном периоде // Современные проблемы анестезии и интенсивной терапии у детей раннего возраста. - Волгоград, 1986. - С. 62-64. 90. Иванов Е.В. Профилактика и лечение венозных тромбозов в акушерско-гинекологической практике / Е.В. Иванов // Научный вестник Тюменской медицинской академии. – 2001. – 1. – С. 130-134. 91. Иванова Л.Н.. Функциональное состояние печени у больных миомой матки при лечении чистыми гестагенами / Л.Н. Иванова, А.Е. Ахмерова, К.В. Черевишник, В.И. Филатов // Репродуктивная функция женщин с миомой матки. – 1984. – С. 70-74. 92. Капран О.И. Гестационные факторы в генезе миомы матки: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Самар. гос. мед. ун-т, Самара, 2005. - 28с. 93. Карпова И.А. Гемостатические сдвиги при постабортной реабилитации, включающей эстроген-гестагенный препарат, их коррекция компливитом. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук.- Тюмень, 2003. – 27с. 94. Кириенко А.И. Низкомолекулярные гепарины в лечении острых венозных тромбозов / А.И. Кириенко, В.В. Андрияшкин, А.В. Журавлева // Consillium Medicum. – 2002. – Т. 4, № 4. – С. 25-28. 95. Кирсанова М.И., Карапетян С.Г. Коррекция гемореологических нарушений у больных с миомой матки в послеоперационном периоде // Акуш. и гин. 1990. - № 2. - С. 27-30. 96. Козинец Г.И., Бирюкова Л.С., Горбунова Н.А. и др. Практическая трансфузиология. – М.: Триада. – 1996. – 435 с. 97. Колесов А.А. Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных со злокачественными новообразованиями гениталий до и после операции: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 1987. - 173 с. 98. Коптилова Е.Н., Левин Г.Я. Нарушение реологических свойств крови у больных с миомами матки. // Казанский медицинский журнал. – 1996 – Т. 77. - №5. – С. 3421- 342. 99. Котельников М.В. Тромбоэмболия легочной артерии. Современные подходы к диагностике и лечению / М.В. Котельников. – М., 2001. – 34 с. 100. Крапивин Б.В. К вопросу о понятии «осложнение хирургической операции» / Б.В. Крапивин, А.А. Давыдов, Р.С. Дадаев и др. // Эндоскоп. хир. – 2001. – 6. – С. 3-10. 101. Крапивин Б.В. К вопросу о тромбоэмболических осложнениях при лапароскопических операциях / Б.В. Крапивин, А.А. Давыдов, А.В. Лотохова и др. // Эндоскоп. хир. – 2002. – 2. – С. 49. 102. Краснопольская К.В., Мачанските О.В., Демина Л.М. Эффективность ЭКО и частота восстановления естественной фертильности у больных после консервативной миомэктомии //Акуш. И гинекол.. – 2000. №5. С.51-53. 103. Крыжановская И.О. Показатели плазменного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза и липидного спектра крови у пациенток с гирепластичекими процессами органов репродукции / И.О. Крыжановская, М.П. Курочка, А.Е. Орлов и др. // Актуальные вопросы акушерства и гиекологии. – 2001-2002. - Т.1, №1. – С. 181. 104. Крыжановская И.О. Ретроспективный анализ факторов риска тромбообразования у пациенток с гиперпластическими процессами органов репродуктивной системы / И.О. Крыжановская, М.П. Курочка, Е.Ю. Лебеденко и др. // Вестн. Рос. ун-та дружбы народов. Сер. Мед. – 2003. – 4. – С. 91-97. 105. Кудрявцева Л.И. Гемокоагулирующие и фибринолитические свойства тканей матки при миоматозном перерождении / Л.И. Кудрявцева, В.П. Скипетров // Акуш. и гин. – 1980. – 1. – С. 54-55. 106. Куземин А.А. Гормональные контрацептивы нового поколения / А.А. Куземин // Контрацептивы и здоровье женщины. – 1998. – 1. – С. 2–10. 107. Кузник Б.И. Тромбоге-моррагический синдром в онкогинекологии / Б.И. Кузник, В.Д. Михайлов, В.В. Альфонсов // Томск, Изд-во Томск. ун-та, 1983. 166 с. 108. Кузник Б.И. Цитомедины / Б.И. Кузник, В.Г.Морозов, В.Х. Хавинсон. – СПб.: Наука, 1998. – 310 с. 109. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольская С.И. Гистерэктомия и здоровье женщины. – М.: Медицина, 1999, 312с. 110. Кулаков В.И. Тотальная лапароскопическая гистерэктомия / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, С.И. Киселев // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении гинекологических болезней – М., 2001. – С. 79-93. 111. Лабзина М.В., Пешев Л.П., Дербина О.И. и др. Коррекция расстройств метаболического гомеостаза у больных миомой матки в послеоперационном периоде. – Актуальные вопросы акушерства и гиекологии. –2001-2002. - Т.1, №1. – С. 86. Лапароскопия в гинекологии // Под ред. Г.М. Савельевой. – М.: 112. ГЭОТАР Медицина, 2000.-328с. 113. Лехова О.В. Анестезиологическое обеспечение оперативных лапароскопий в гинекологии / О.В. Лехова, И.В. Прошина, С.В. Сокологорский // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении гинекологических болезней – М., 2001 – С. 154-157. 114. Лобань-Череда Г.А. Роль перекисного окисления липидов в регуляции агрегатного состояния крови: Автореф. дисс. … докт. мед. наук / Г.А. Лобань-Череда. – Харьков, 1992. – 32 с. 115. Лопухин С.Ю. Пред- и послеоперационная коррекция нарушений реологичеких свойств крови у больных с механической желтухой: Автореф. дис. … канд мед. наук. – М., 1982. – 19 с. 116. Лошкарева Л.С. Зависимость интенсивности непрерывного внутрисосудистого свертывания крови и толерантности организма к тромбину от гемокоагуляционной активности тромбоцитов: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук / Л.С. Лошкарева. – Челябинск, 1999. – 23 с. 117. Лугинина Е.В. Клиническое значение выявления тромбофилии у больных доброкачественными и злокачественными заболеваниями женских половых органов: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Москва, 2000. – 24с. 118. нарушений Маджуга системы А.В. Патогенез, гемостаза у диагностика больных и профилактика злокачественными новообразованиями / А.В. Маджуга, О.В. Сомонова, А.Л. Елизарова // Мат. V Всероссийской онкологической конференции. – Москва, 2001. – С. 235-236. 119. Макаров О.В. Особенности фосфолипидного спектра сыворотки крови и мембран эритроцитов больных с гиперпластическими процессами эндометрия и раком тела матки / О.В. Макаров, Л.В. Мазуровская, Л.Ф. Марченко и др. // Акуш. и гин. – 1992. – 8-12. – С. 49-50. 120. Макаров О.В. Тромбофилии / О.В. Макаров, Л.А. Озолиня // Акуш. и гин. – 2000. –4. – С. 7-9. 121. Макацария А.Д. Проблемы тромбофилии и тромбозов в акушерсколй практике / А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе, М.Г. Гениевская // Проблемы физиологии и патологии гемостаза. – Барнаул, 2000. – С. 221 – 230. 122. Макацария А.Д., Мищенко А.Л. // Вопросы циркуляторной адаптации системы гемостаза при физиологической беременности и синдром диссиминированного внутрисосудистого свертывания // Акуш. и гин. – 1997. №1. – С. 38 – 41. 123. исследования Макацария А.Д., тромбоцитарного Мищенко звена А.Л. Значение системы гемостаза и в возможности акушерско- гинекологической практике // Акуш. и гин. - 1985. - № 10. -С. 71-77. 124. Марфунин Д.Л. О миоме матки // Акуш. и гин. – 1988. - № 11. С. 125. Марченко Л.А. Влияние заместительной гормональной терапии 6-9. на систему гемостаза при патологическом климактерии / Л.А. Марченко, А.Д. Макацария, Е.В. Барабанова. // Акуш. и гин. – 1986. – 5. – С. 35-38. 126. Маслихова В.И. Профилактика послеоперационных тромботических осложнений комбинацией малых доз гепарина с дигитамином у онкологических больных / В.И. Маслихова, А.В. Маджуга // Росс. мед. журнал. – 1992. – 3. – С. 39-41. 127. Матвеев С.Б., Лебедев А.Г., Калинина Е.Б. // Хирургия. – 1994. - №1. – С. 27 – 29. 128. Мачабели М.С. Тромбогеморрагическая теория общей патологии // Успехи физиол. Наук. – 1986. -№ 2. – С. 1-82. 129. Меньшиков В.В и др. Лабораторные методы исследования в клинике. М.: Медицина, 1987. – С. 136–137. 130. Мериакри А.В. Эпидемиология и патогенез миомы матки. Сиб. мед. ж. 1998. №2. С.8-13. 131. Михайлов Д.В. Состояние системы гемостаза у больных раком матки: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – Томск. – 1984. 132. Мищенко В.П. Корреляция антиоксидантной и свертывающей системы крови в физиологических условиях / В.П. Мищенко, Г.А. ЛобаньЧереда // Физиол. журн. – 1989. –1. – С. 9-11. 133. Мищенко В.П. Перекисное окисление липидов, антиоксиданты и свертываемость крови // Актуальные вопросы гемостазиологии. -М., 1981. -С. 153157. 134. Мкртумян A.M. Влияние компливита на гемокоагуляци-онные сдвиги у крыс при воздействии свинца: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Челябинск, 1994. - 24 с. 135. Момот А.П., Елыкомов В.А., Баркаган З.С. Методика и клиническое значение паракоагуляционного фенантролинового теста. // Клиническая лабораторная диагностика. – 1996. - №4. – С. 17 – 20. 136. Назаров В.Г. Лекарственные средства, влияющие на гемостаз / В.Г. Назаров // Акуш. и гин. – 1993. –2. – С. 52-56. 137. Никитский И.Е. Низкомолекулярные гепарины в терапии критических состояний / И.Е. Никитский, С.В.Оболенский // Вестник интенсивной терапии. – 2002. – 2. – С. 19-22. 138. Ноздрачев Ю.И. Актуальные аспекты послеоперационных флеботромбозов и тромбоэмболии легочных артерий / Ю.И. Ноздрачев // Хирургия. – 1994. – 7. – С. 12-17. 139. Озолиня Л.А., Состояние гемостаза у больных миомой матки до и после оперативного лечения / Озолиня Л.А., Ефимов В.С., Макаров О.В., Филатова Л.А., Гришин В.Л. // Российский медицинский журнал. – 1999. - №1. – С. 29-31. 140. Озолиня Л.А. Эффективность применения клексана для профилактики венозных тромбозов в оперативной гинекологии. // Акушерство и гинекология. – 2000. - № 6. – С. 43. – 46. 141. Омарова М.Р. Сосудистые изменения коньюнктивы у женщин с гиперплазией до и после гистерэктомии по поводу миомы матки / М.Р. Омарова // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении гинекологических болезней. – М., 2001. – С. 102-105. 142. Оугнева М.З. Перекисное окисление липидов и антиоксидантная система у больных с гнойными воспалительными процессами матки / М.З. Оугнева, Н.В. Стрижова, З.З. Багдасарова // Акуш. и гин. – 2003. – 1. – С. 41-43. 143. Пасечник И.Н. Роль окислительного стресса как компонента критических состояний в генезе нарушений гемостаза / И.Н. Пасечник, Ю.М. Азизов, Е.В. Никушин и др. // Анест. и реан. – 2001. – 3. – С. 40-43. 144. Полякова В.А. Патогенетическое обоснование применения антиоксидантов для профилактики тромбогеморрагических нарушений при беременности, в родах, в послеродовом и послеоперационном периодах: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. М., 1994. – 43 с. 145. Полякова В.А. Влияние эстроген-гестагенных препаратов на гемостаз при клиническом применении в гинекологии / В.А. Полякова, А.Ш. Бышевский, С.Л. Галян, И.В. Ральченко. – Тюмень: Изд-во Тюменского гос. унта, 1999. – 104 с. 146. Полякова В.А. Ведение беременных группы риска по гестозу / В.А.Полякова // Научный вестник ТГМА. – 2001. – 1(9). – С. 24-27. 147. Полякова В.А. Современная гинекология. – Тюмень: издательство ФГУИПП «Тюмень». – 2004. – 608 с. 148. Попова И.Е. Коагуляционный гемостаз и перекисное окисление липидов при диффузном токсическом зобе, влияние комплексного антиоксиданта: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук / И.Е. Попова. – Уфа, 1999. – 20 с. 149. Прохоренко И.О. Нарушения свертывания крови и иммунные тромбоцитопении как осложнения гепаринотерапии / И.О. Прохоренко, И.П. Балмасова // Анналы травматологии и ортопедии. – 1998. – 1. – С. 19. 150. Пузырькова И.А. Значение гемостазиологического скрининга при проведении гормональной контрацепции. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук / И.А. Пузырькова. – М., 1998. – 23 с. 151. Пузырькова И.А. Гемостазиологический скрининг при гормональной контрацепции / И.А. Пузырькова // Акуш. и гин. – 1999. – 2. – С. 34–37. 152. Ральченко И.В. Роль тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов в реализации связи между гемостазом и интенсивностью ПОЛ. Автореф. ... дисс. докт. биол. наук. – Уфа, 1998. – 42 с. 153. Репина М.А. Кровотечения в акушерской практике. М.: Медицина, 1986.– 175 с. 154. Рич Х. Лапароскопическая миомэктомия. // Материалы межд. Конгресса: Энгдоскопия в диагностике и лечении патологии матки. – М., 1997. 155. Рудакова-Шилина Н.К., Матюкова Л.Д. Оценка антиоксидантной системы организма./ Лаб. дело. – 1982. – №1. – С. 19-22. 156. Рутберг Р.А. // Лабор. дело. – 1961. - № 5. – С. 6. 157. Савельев тромбоэмболические В.С. осложнения: Послеоперационные фатальная венозные неизбежность или контролируемая опасность? / В.С. Савельев // Хирургия. – 1999. – 6. – С. 60-63. 158. Савельев В.С. Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений / В.С. Савельев, Р.С. Акчурин, А.Г. Бебуришвили др. // Российский консенсус ассоциации флебологов России. – М., 2000. – 20 с. 159. Савельева Г.М. Принципы ведения больных с ювенильными маточными кровотечениями / Г.М. Савельева, В.Ф. Коколина // Акуш. и гин. 1983. - №7. С. 33-36. 160. Савельева Г.М. Будущее лапароскопической хирургии в гинекологии / Г.М. Савельева // Вестн. РАМН. - 1999. - №9. С. 44-45. 161. Савельева Г.М., Эндоскопическая миомэктомия в восстановлении репродуктивной функции (Пособие для врачей). / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, Л.М. Каппушева, О.В. Азиев // Москва, РГМУ. 2001. - 43с. 162. Савицкий Г.А. Миома матки. СПб: Путь. – 1994. – 216с. 163. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки (проблемы патогенеза и патогенетической терапии). СПб, 2001. – 237с. 164. Савченко В.Ф. Оценка показателей системы гемостаза при гепаринопрофилактике послеоперационных тромботических осложнений у гинекологических больных / В.Ф. Савченко, А.Д. Макарация, А.Л. Мищенко и др. // Акуш. и гин. – 1986. – 9. – С. 34-36. 165. Сазонова Е.О. Осложнения лапароскопической гистерэктомии и возможности их профилактики / Е.О. Сазонова, О.В. Азиев // Акуш. и гин. – 2002. – 3. – С. 5-10. 166. Селезнева Н.Д. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования внутренних половых органов // Оперативная гинекология. – М.: Медицина, 1990. – С. 157-220. 167. Серов В.Н. Оральная гормональная контрацепция / В.Н. Серов, С.В. Пауков. – М., 1998. – 166 с. 168. Скипетров В.П. Тканевая система свертывания крови и тромбогеморрагический синдром в хирургии / В.П. Скипетров. – Саранск: МГУ, 1978. – 111 с. 169. Скипертов В.П. Тканевая система свертывания крови и тромбогеморрагический синдром в хирургии. – Саранск, 1979. – С.3 – 51. 170. Скипетров В.П. Коагуляционно-литическая система тканей и тромбогеморрагический синдром в хирургии / В.П. Скипетров, А.П. Власов, С.П. Голышенков. – Саранск: «Красный Октябрь», 1999. – 232 с. 171. Скопичев В.Г., Савицкий Г.А. // Архив патологии. 1992. - №4. – С.27 – 30. 172. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: руководство для врачей. – СПб: СОТИС, 1995. 224с. 173. Соловьев В.Г. К механизму защитного действия витаминов А, Е, С и Р при тромбинемии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Челябинск, 1991. -24 с. 174. Соловьев В.Г. Роль тромбоцитов, эритроцитов и сосудистой стенки в регуляции тромбинемии: Автореф. дис. … докт. мед. наук. – Челябинск, 1997. – 44с. 175. Соловьева А.В. Коррекция нарушений тромбоцитарного звена гемостаза витаминами-антиоксидантами и аспирином у беременных с поздним гестозом: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук / А.В. Соловьева. – 1999. – 22 с. 176. Стальная И.Д., Горишвили Т.Г.Современные методы в биохимии. – М.: Медицина, 1977а. – с. 63-64. 177. Старков Ю.Г. Профилактика тромбоэмболических осложнений при лапароскопических операциях / Ю.Г. Старков, К.В. Шишин // Эндоскоп. хир. – 2000. – 3. – С. 43. 178. Стрижова Н.В. Вероятные осложнения при лечении опухолей яичников посредством лапароскопического доступа / Н.В. Стрижова, К.И. Геордония, А.П. Коробейников // Акуш. и гин. – 2001. – 6. – С. 25. 179. Стальная И.Д., Горишвили Т.Г. Современные методы в биохимии. – М.: Медицина, 1977б. – с. 66-68. 180. Стебунов С.С. Предоперационная подготовка к лапароскопическим операциям с использованием антигипоксантов / С.С. Стебунов, И.Н. Гришин, А.Н. Лызиков и др. // Эндоскоп. хир. – 2000. – 5. – С. 26-32. 181. Стрекаловский В.П. Влияние пневмоперитонеума на венозную гемодинамику нижних конечностей при лапароскопических операциях / В.П. Стрекаловский, Ю.Г. Старков, Н.А. Гришин и др. // Эндоскоп. хир. – 1998. – 4. – С. 26-29. 182. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз. – М.: Медицина, 1996. – 330 c. 183. перекисного Стрижова Н.В., Дугиева М.З., Багдасарова З.З. и др. Состояние окисления липидов и антиоксидантной системы у гинекологических больных в послеоперационном периоде и коррекция нарушений. // Актуальные вопросы акушерства и гинекологи. - 2000 – Т.1. – Вып. №1. – С.23. 184. Тихомирова Н.И., Олейникова О.Н., Швецов С.Э. и др. Применение α-токоферола ацетата у гинекологических больных с хронической кровопотерей. // Российский медицинский журнал – 2001. - №2. – С. 31 - 33 185. Трифонова И.А. Особенности анестезиологического обеспечения лапароскопических вмешательств / И.А. Трифонова, В.А. Михельсон, Л.Е. Цыпин и др. // Вестн. инт. тер. – 1996. – 1. – С. 11-16. 186. Тютрин Н.И. Оценка тромбоцитарно-сосудистого, коагуляционного компонентов гемостаза и фибринолиза у онкологических больных / Н.И. Тютрин, В.В. Удут // Лаб. дело – 1986. – 7. – С. 410-415. 187. Удалов Ю.Ф. О применении селмевита (комплекс витаминов с минеральными веществами и метионином) в медицинской практике / Ю.Ф.Удалов, А.Ш. Бышевский, А.Г. Дараган и др. // Матер. научно-практич. конф. “Планета и здоровье”. – М., 2000. – С. 130-131. 188. Умутбаева М.К. Влияние нового витаминного комплекса «Селмевит» на липопероксидацию и гемостаз у женщин, получавших оральный контрацептив антеовин / М.К. Умутбаева // Успехи современного естествознания. – 2003а. – 6. – С. 88. 189. угнетении Умутбаева постоянного М.К. Интенсивность внутрисосудистого липопероксидации свертывания крови / при М.К. Умутбаева // Успехи современного естествознания. – 2003б. – 10. – С. 104. 190. Умутбаева М.К. О связи между постоянным внутрисосудистым свертыванием крови и липопероксидацией / М.К. Умутбаева и др. // Успехи современного естествознания – 2004. – 2. – С. 37. 191. Умутбаева антиоксидантный М.К. потенциал Перекисное тромбоцитов как окисление факторы, липидов и определяющие интенсивность взаимодействия тромбин-фибриноген: Автореф. дисс .. докт. биолд. Наук. – Тюмень. – 2005. – 43 с. 192. Федоров В.Э. Оценка травматичности «открытой» и «закрытой» лапароскопической холецистэктомии / В.Э. Федоров // Эндоскоп. хир. – 1999. – 2. – С. 68-69. 193. Хаджаева З.С. Реализация репродуктивной функции у женщин, перенесших эндоскопические реконструктивно-пластические операции / З.С. Хаджаева, С.А. Мартынов // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении гинекологических болезней – М., 2001. – С. 522-533. 194. Хренов В.И. Сравнительная оценка некоторых показателей системы гемостаза в условиях различных видов общей анестезии при операциях у больных миомой матки // Акуш. и гин. -1984.-№ 12. - С. 49-52. 195. Цирук Ю.И. Коррекция витаминами-антиоксидантами гемокоагуляционных нарушений у беременных с гестозом: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук / Ю.И. Цирук. – Омск, 1998.– 20 с. 196. Чернова А.Л. Состояние гемостаза при лапароскопических гинекологических операциях: Дис. ... канд. мед. наук. - Тюмень, 2004. - 139 с. 197. Чубинидзе Д.П. Лечение и профилактика тромбоза вен нижних конечностей в акушерской и гинекологической практике / Д.П. Чубинидзе, А.З. Чиладзе, И.В. Вирулашвили // Акуш. и гин. – 1990. –3. – С. 33-37. 198. Шабанов Э.А. Влияние этинилэстрадиола и левоноргестрела на интенсивность внутрисосудистого свертывания крови и коагуляционную активность тромбоцитов: Автореф. дисс. ...канд. мед. наук / Э.А. Шабанов. – Пермь, 2000. – 20 с. 199. Шамарин Д.И., Кира Е.Ф. Органосберегающие операции в гинекологической практике // Ж. акушерства и жен. болезней. 1999. - 48, №2. С.61-65. 200. Шанин Ю.Н. Антиоксидантная терапия в клинической практике / Ю.Н. Шанин, В.Ю. Шанин, Е.В. Зиновьев // СПб, Элби – СПб, 2003. – 128 с. 201. Шаповалов П.Я. Коагуляционный и тромбоцитарный гемостаз, толерантность к тромбину при введении этинилэстрадиола и левоноргестрела, коррекция сдвигов антиоксидантами: Автореф. дисс. … докт. мед. наук / П.Я. Шаповалов. – Челябинск, 2001. – 44 с. 202. Шафер В.М. Коррекция гемокоагуляционных сдвигов при экспериментальной тромбопластинемии комплексом витаминов А, E, С, Р и РР: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Челябинск, 1989. -24 с. Шевлюкова Т.П. Гемокоагуляционные сдвиги у больных 203. миомой матки до и после операции, их коррекция витаминами- антиоксидантами: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук / Т.П. Шевлюкова. – Омск, 1995. – 24 с. 204. Шевлюкова Т.П. Нарушения гемостаза при позднем гестозе и их коррекция антиоксидантами и антиагрегантами (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дисс. … докт. мед. наук / Т.П. Шевлюкова. – Тюмень, 2000. – 227 с. 205. Шитикова Морфологическая А.С., оценка Каргин повышенной В.Д., Белязо О.Е. внутрисосудистой и др. активации тромбоцитов. // Метод. рекомендации 94/8. – С.-Петербург, 1996. – 17 с. 206. Шитикова А.С. Тромбоцитарный гемостаз /А.С.Шитикова // . – Сантк-Петербург. – 2000. – 222 с. 207. Шифман Е.М. Преэклампсия, эклампсия, хелп-синдром / Е.М. Шифман. – М.: «Интел-Тек», 2002. – 428 с. 208. Шулутко А.М. Анализ факторов тромбоопасности у стариков при лапароскопической и открытой холецистэктомии / А.М. Шулутко, М.Г. Лащик, А.М. Данилов и др. // Эндоскоп. хир. – 2000. – 4. – С. 11-13. 209. Юдин В.В. Влияние этинилэстрадиола и левоноргестрела на переносимость гипертромбинемии и гемостаз в зависимости от состояния липопероксидации: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук / В.В. Юдин. – Тюмень, 2002. – 23 с. 210. Юрасов И.В. Комплексная оценка и дифференцированный подход к ведению больных миомой матки и патологией эндометрия: Автореф. дис. на соиск. уч. ст. канд. мед. наук. Сиб. гос. мед. ун-т, Томск, 2003. - 20с. 211. Явелов тромбоэмболий. И.С. Предупреждение Рекомендации 6-й венозных Согласительной тромбозов и конференции Американской коллегии врачей по заболеваниям грудной клетки по антитромботическому лечению / И.С. Явелов. – М., 2000. – 14 с. 212. Alborov R.G. Blood cells in realization of communication between lipoperoxidation and constant intravascular coagulation of the blood / R.G. Alborov // International congress on thrombosis, haemostasis, vascular pathology. – St.Petersburg, 2004. – P. 5. 213. Beller F.K. Effect of oral contraceptives on blood coagulation / F.K. Beller, C. Ebert // Obstet. gynec. surv. – 1985. – Vol. 40, N 7. – P. 425-436. 214. Bergqwist D. Prevention of venous thromboembolism after surgery: a review of enoxaparin. / D. Bergqwist, G.D. Lowe, A. Berstad e.а. // Br. J. Surg. – 1992. – 79(6). –Р. 495-498. 215. Bonnar J. Oral contraceptives and blood coagulation / J. Bonna, A.M. Sabra // J. reprod. med. – 1986. – Vol 31. – 6. – P. 551–556. 216. Bonnar J. Coagulation effect of oral contraception / J. Bonnar // Am. J. Obstetr. Gynecol. – 1987. – 157. – 4. – P. 1042–1048. 217. Briel R.S. Low molecular weight heparin (fragmin) prophylaxis in gynecologic surgery / R.S. Briel, C. Hermann, P. Doller // Thromb. and haemost. – 1987. – Vol. 58. – 1. – P. 119. 218. Burton G.W. Application of the principles of physical organic chemistry to the exploration of oils structure ad function Vitamin E / G.W. Burton, K.U. Ingold // Ass. Chem. Res. – 1986. – 19. – 7. – P. 194-201. 219. Сhapron Charles, Fernandez Bruno, Dubuisson Jean-Bernard. Total hysterectomy for benign pathologies: Direct costs comparison between laparoscopic and abdominal hysterectomy // Eur. J. Obstet., Gynecol. and Reprod. Boil. - 2000. 89, N 2. - P.141-147. 220. Clarke-Pearson D., Delong E., Synan I. et al. Variables associated with postoperative deep venous thrombosis: A prospective study of 411 gynecology patients and creation of a prognostic model // Obstet. Gynecol. - 1987. Vol. 69, N 2. P. 146-150. 221. Cohen Jean. Fibromes: Nouveaux concepts // Gyn. Obs. - 1999. N 401. - P.10-11. 222. Dadak Won Ch. Organerhaetende chirurgie vonleyomyomen des uterus bei jungen frauen / Won Ch. Dadak, A. Feiks // Zbl.. gynacol. – 1988. – Vol. 110, N 2. – P. 102-106. 223. Daily J.W. Antioxidants: research vs rhetoric / J.W. Daily, M.B. Zemel // Am. J. Clin. Nutr. – 1995/61. – 4. – P. 866-868. 224. Dempfle C.E. The fibrin assay comparison trial (FACT): correlation of soluble fibrin assays with D-dimer / C.E. Dempfle, S. Zips, H. Ergül, D.L. Heene // Thromb. Haemost. – 2001. – 86. – P. 1204-1209. 225. Devit M., Bonnar J. // Thromb. Res. – 1996. - №4. – Р. 407 – 417. 226. Donnez J. Hysteroscopy myomectomy / J. Donnez, R. Polet, M. Smets, et al. // Current Opinion in Obstet. Gynecol. – 1995. – N7. P.311-316. 227. Drummond M. Economic evaluation of standard heparin and enoxaparin for prophylaxis against deep vein thrombosis in elective hip surgery / M. Drummond, M. Aristides, L. Davies, C. Forbes // Br. J. Surg. – 1994. – 81(12). – Р. 1742-1746. 228. Gawaz M.P. Agglutination of isolated platelet membranes / M.P. Gawaz, I. Ott // Arterioscl. Thromb. Vasc. Biol. – 1996. – 16. – P. 621-627. 229. Gawaz M.P. Blood Platelets / M.P.Gawaz // Stuttgart; New York: Time. 2001. – 190 p. 230. Golgeli A. Utility of P300 auditory event related potential latency in detecting cognitive dysfunction in growth hormone (GH) deficient patients with Sheehan's syndrome and effects of GH replacement therapy / A. Golgeli, F. Tanriverdi, C. Suer e.a. // Eur. J. Endocrinol. – 2004. – 150. – 2. – P. 153-159. 231. Gordon D.J. Factors affecting high-density lipoproteins / D.J. Gordon // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. – 1998. – 27. – 3. – P. 699–709. 232. Haas S. Prevention of postoperative thromboembolism with Enoxaparin in generals surgery: a German multicenter trial / S. Haas, C.W. Flosbach // Seminars Thrombosis and Hemostasis. – 1993. – 19. – Р. 164-173. 233. Ikeda M., Iwamoto S., Kawasaki T. et al. Surgical stress and platelet function // In:Abstr. of Satellite Symp. of XVth Intern. Congress on Fibrinolysis and Proteolisys. Japan, Hamamatsu, 2000, June 23-26. – P.85. 234. Inaunen W. Effect of low and high dose oral contraceptives on blood coagulation and thrombogenesis induced by vascular subendothelium exposed to flowing human blood / W. Inaunen, G. Stocker, A. Haeberli, P.W. Straub // Contraception. – 1991. – 43. – 5. – P. 435–446. 235. Jarmer R.D. ОК и тромбоэмболические осложнения. «XIV конгресс международной ассоциации гинекологов и акушеров» (Монреаль, Канада, 1994) / R.D. Jarmer // Акуш. и гин. – 1995. – 5. – С. 50. 236. Kakkar V.V. The management of deep vein thrombosis / V.V. Kakkar // Am. Heart J. – 1971. – 82. –3 – P. 422-424. 237. Kakkar V.V. Pathophysiologic characteristics of venous thrombosis // Am. J. Surg. - 1985. - N 8. - P. 1-6. 238. Katz V.I., Dotters D.J., Droegemueller W. Complications of uterine leiomyomas in pregnancy // Obstet. Gynecol. - 1986. - 73:593-6. 239. Klaiber E.L. Relationships of serum estradiol levels, menopausal duration, and mood during hormonal replacement therapy / E.L. Klaiber, D.M. Broverman, I.W. Vogel e.a. // Psychoneuroendocrinology. – 1997. – 7. – P. 549–558. 240. Krushinski D. Безгазовая лапароскопическая гистерэктомия с использованием традиционного инструментария / D. Krushinski // Эндоскопия в гинекологии. – М., 1999. – С. 60-69. 241. Kumagai S. Pathological roles of oxidative stress in autoimmune diseases / S. Kumagai, T. Jikimoto, J. Saegusa // Rinsho Byori. – 2003. – 51(2) – P. 126-332. 242. Lippi G. Defibrotide versus eparina nella profilassi antitrombotica in chirurgia ginecologica / G. Lippi, T. Viliani, A. Aleessandrello-Liotto e.a. // Minevra med. – 1989. – 80. – 5. – P. 455-459. 243. Maiti P.K. Dimethoate forbids extrathyroidal 5 '-monodeiodination thyroxine of 3,3 ', 5-triiodothyronine in mice: possible participation lipid peroxidative / P.K. Maiti, A. Kar // Toxicol. Lett. – 1997. – 14. – 91(1). – Р. 1-6. 244. Maher P. Endoscopic management of fibromyoma // J. rev. gynaecol. pract. 2003. - 3, N 1. - P. 41-45. 245. Mugler K. False-positive D-dimer result in a patient with Castleman disease / К. Mugler, J.B. Lefkowitz // Arch. Pathol. Lab. Med. – 2004. – 128. – Р. 328-331. 246. Nagasava H. Inhibition of thrombin-neutralizing activity of antithrombin III by steroid hormones / H. Nagasava, B.K. Kim, R. Steiner, M.G. Baldini // Thromb. Haemost. – 1982. – 47. – 2. – P. 157–161. 247. Nanniga Guest // Thrombos. Diathes. haemorrh., 1967, v.17, N ¾, p. 248. Norris L.A. Haemostatic changes and the oral contraceptive pill / 440. L.A. Norris, J. Bonnar // Baillieres Clin. Obstetr. Gynecol. – 1997. – 11. – 3. – P. 545–564. 249. Nowak Romana A. Fibrosis: Pathophysiology and current medical treatment // Best Pract. and Res. Clin. Obstet. and Gynaecol. - 1999. - 13 N 2. - P. 223-238. 250. Okaro Emeka O., Jones Kevin D., Sutton Christopher. Long term outcome following laparoscopic supracervical hysterectomy. Brit. J. Obstet. and Gynaecol. 2001. 108, N10. P/1017-1020.Rabiner S.F., Hrodek O. // J. Clin. Invest. – 1968. – Vol. 47. – P. 901. 251. Pinto S. Changes in thromboxane A2 generation and plasma lipid pattern in pseudomenopause induced by gonadotropin releasing hormone / S. Pinto, M. Coppo, D. Rosati e.a. // Prostaglandin,s Leukotr. Essent. Fatty Acids. – 1991. – 43. – 3. – P. 203–207. 252. Planes A. Risk of deep-venous thrombosis after hospital discharge in patients having undergone total hip replacement: double-blind randomized comparison of enoxaparin versus placebo / A. Planes, N. Vochelle, J.Y. Darmon e.a. // Lancet. – 1996. – 27. – 348. – P. 224-228. 253. Rankin J.A. Heparin-induced thrombosis (white clot syndrome) secondary to prophylactic subcutaneus administration of heparin / J.A. Rankin // Can. J. Supr. – 1988. – 31. – 1. – P. 33-34. 254. Rasmussen F., Astrub T., Roberts H.R. // Surg. Gynecol. Obstetr. – 1964. – Vol. 118. – P. 1277 – 1280. 255. Ress A.M. Spectrum and management of major complications of laparoscopic cholecystectomy / A.M. Ress, M.G. Sarr, D.M. Nagorney e.a. //Am. J. Surg. – 1993. – 165. –6. – P. 655-662. 256. Sadani G.R. Role of tissue antioxidant defence in thyroid cancers / G.R. Sadani, G.D. Nadkarni // Cancer. Lett. – 1996. – 109(1-2). – Р. 231-235. 257. Schönauer V. The effect of ss-receptor blockade on factor VIII levels and thrombin generation in patients with venous thromboembolism / V. Schönauer, S. Giannini, G. Christ e.a. // Thromb. Haemost. – 2003. – 89. – P. 837-841. 258. Schwenk W. Intermittent pneumatic sequential compression (ISC) of the lower extremities prevents venous stasis during laparoscopic cholecystectomy. A prospective randomized study / W. Schwenk, B. Bohm, A. Fugener, J.M. Muller // Surg. Endosc. – 1998. –12 – 1 – P. 7-11. 259. Sue-Ling H.M. Comparison of oral stanorol with low dose heparin in prevention of deep venous thrombosis in high risk patients after elective major abdominal surgery / H.M. Sue-Ling, J.L. Hosepood, D. Jonston e.a. // Fibrinilysis. – 1988. – 2. – 1. – P. 37-41. 260. Teplyakov A.I., Kruchincky N.G., Ostapenko V.A. Shear and Coagulation-Induced Granulocyte Function in Coronary Heart Disease: The Common Cytochemical Phenomena // Brit. J. Heamatol. Abstr. Pap. Present 2 nd Meet. Eur. Haematol. Assoc., Paris, 29 May-1 June, 1996. – 1996. – vol. 93, suppl. 3. 261. Vessey M. Oral contraceptives and venous thromboembolism: findings in a large prospective study / M. Vessey, D. Mant, A. Smith e.a. // Br. Med. J. – 1986. – 292. – P. 526. 262. Warkentin T.E. Heparin-induced thrombocytopenia in patients treated with LMWH or unfractionated heparin / T.E. Warkentin, M.N. Levine, J. Hirsh e.a. // New Engl. J. Med. – 1995. – 332. – P. 1330-1335. 263. Yoshioka T. Protective effect of vitamin E against lipoperoxides in developing rats / T.Yoshioka, H. Motoyama, Y. Hamasaki // Biol. neontl. 1987. – Vol. 51, N 3. – P. 170-176. 264. Zwaal R.F.A. Membrane asymmetry and blood coagulation / R.F.A. Zwaal, P. Comfurius, L.L.M. van Deenen // Nature. – 1977. – 269. – 5618. – P. 358360. 265. Zwaal R.F.A. Topological and kinetic aspects of phospholipids in blood coagulation / R.F.A. Zwaal, J. Rosing, G. Tans e.a. // The regulation of coagulation. – Amsterdam, 1980. – P. 95-115.
