Принципы перорального и энтерального питания (PN) для взрослых Тема 8 Модуль
реклама
Принципы перорального и энтерального питания (PN) для взрослых Тема 8 Модуль 8.4 Составы для нутриционного питания Луция Валентини Цели обучения Знать различные виды «диетических продуктов для специальных медицинских целей»; Понимать, какую питательную формулу необходимо использовать, и при каких условиях; Понимать метаболический эффект добавки специальных веществ. Содержание 1. Общая характеристика 1.1 Нутриционнополная/неполная- смесь 1.2 Низко-, нормально- или высоко- энергетическая смесь 1.3 Цельно белковая смесь 1.3.1 Стандартная смесь 1.3.2 Высокоэнергетическая смесь 1.3.3 Высокобелковая смесь 1.4 Пептидная смесь 1.5 Свободноаминокислотная смесь 1.6 Ингредиенты энтеральной смеси 2. Специфическая смесь 2.1 Диабетическая смесь 2.2 Печеночная смесь 2.3 Почечная смесь 2.4 Легочная смесь 3. Иммуномодулирующая смесь 4. Индивидуальные параметры отдельных питательных веществ: 4.1 -3 жирные кислоты 4.2 Аргинин 4.3 Глутамин ВАЖНАЯ ИНФОРАЦИЯ Состав для энтерального питания (EN), список так называемых «диетических продуктов для специальных медицинских целей» регламентируется европейскими правовыми нормами в директиве 1999/21/EC от 25 марта 1999 года; Стандартная энтеральная смесь имеет состав, отражающий идеальные величины макро- и микронутриентов для здорового человека; Специфический состав энтеральной смеси определен стандартным составом энетральной формулы, предназначенной для удовлетворения специфических метаболических потребностей пациента; Активные составляющие энтеральной смеси полунатуральны, т.к. используются общие высококачественные продукты питания (молоко, соя, различные виды растительных масел, зерно); В дополнение к некоторым составам используются питательные вещества в объемах, не содержащихся в обычной пище, например, такие вещества как: глутамин, аргинин, нуклеотиды, -3 жирные кислоты, антиоксиданты, добавки, имеющие такую же энергетическую ценность как и функциональная пища, которая обычно используется для изменения иммунной функции и/или заживления ран. 1. Общая характеристика Смеси промышленного производства для энтерального питания (EN) включают в себя составы для зондового питания и пероральные питательные добавки (ONS). Состав данных соединений регулируется в директиве Европейской Комиссии 1999/21/EC (1), и носит официальное название «диетические продукты для специальных медицинских целей ”. Директива Европейской Комиссии устанавливает нормы для смесей и для их применения. Например, определено как минимальное, так и максимальное содержание питательных микроэлементов на 100 ккал, при этом говорится о том, что 1500 ккал каждой смеси (нутриционно полного) будет достаточно, чтобы покрыть 100 % рекомендуемой нормы потребления пищевых веществ/уровня адекватного потребления (RDA/AI). Это является очень важным фактором для большинства пациентов. Однако при увеличении числа питательных веществ или при их потере необходимо быть в курсе данной ситуации и вводить в рацион новые добавки. 1.1 Нутриционнополная/неполная- смесь Нутриционнополная смесь – состав, который может использоваться как отдельный источник питательных веществ. Обычно нутриционнополные составы разрабатываются на основе подхода RDAs (Рекомендуемая норма потребления пищевых веществ). Это означает, что их состав отражает исходное значение для обеспечения питательными веществами здорового населения. Гетерогенность большинства пациентов делает невозможным обеспечение больных стандартным объемом питательных веществ, по крайней мере такова ситуация на сегодняшний день. Однако, некоторые специфические смеси имеют макроэлементные связи, приспособленные к связанному с болезнью метаболизму (например, диабетическая смесь) или измененные смеси питательных микроэлементов, в них число антиоксидантных витаминов и макроэлементов зачастую увеличено. Обычно все смеси для зондового питания являются нутриционнополными, принимая во внимание тот факт, что некоторые продукты, предназначенные для дополнительного перорального применения (ONS), таковыми не являются. В мандатных регулированиях (директива Европейского Союза 1999/21/EC, см. выше) устанавливаются требования, согласно которым необходимо давать официальные отчеты о том, что продукт подходит для использования как единственный источник питания. Нутриционнонеполная смесь – состав, который может использоваться как единственный источник питательных веществ. В большинстве нутриционнонеполных составов содержится неполное число питательных элементов, но в некоторых содержится большое количество отдельных элементов, например, антиоксиданты, которые называются возможно безвредными, если используются как отдельный источник питательных веществ. Нутриционно неполными могут быть только продукты, предназначенные для дополнительного перорального применения (ONS), смеси для зондового питания обычно нутриционно полные. 1.2 Низко-, нормально- или высоко- энергетическая смесь Нормальноэнергитическая смесь определяются как 0,9 -1,2 ккал/мл, высокоэнергитическая смесь имеет параметры выше этих цифр, низкоэнергитическая смесь имеет более низкие параметры (2). На рисунке 1 эти цифры преобразованы в продукты питания. Рисунок 1. Плотность энергии энетрального состава по сравнению с обычной пищей 1.3 Цельнобелковая смесь Цельнобелковая смесь содержит цельный протеин и обычно липиды как цепь триэфира глицерина (LCT), в ней преобладают углеводы как мальтодекстрины. Они требуют нормальной или почти нормальной гастроинтестинальной функции и могут использоваться в 95% случаев. Т.к. питательные элементы не гидролизованны, их осмоляльность близка к физиологическому уровню (около 200–350 т осмолей). Все стандартные и большинство специфических смесей относятся к этой категории. 1.3.1 Стандартная смесь Стандартная смесь – это энтеральный смесь с составом, который отражает RDA ценность макро- и микронутриентов для здорового человека (Рис. 2, Таблица 1). Состав стандартной формулы 15-20% энергии – цельный протеин 30% липидов – главным образом в виде LCT Примерно 50-55% энергии Углеводы 55% 1 ккал/мл (1 ккал/мл («обычная энергия») Примерно 85% воды Волоконного белка, также существуют смеси, не содержащие волоконного белка, имеющие несколько иной состав, но их применяют в случае, когда противопоказано применение волоконного белока. Рисунок 2. Общая характеристика стандартной смеси Таблица 1. Стандартные составы, содержащие высокоэнергитическую и высокобелковую формулу, могут использоваться при лечении различных болезней, ниже см. перечень показаний в рекомендациях ESPEN. 1.3.2. Высокоэнергетическая смесь Высокоэнергитические смеси являются модификацией стандартной формулы, содержащей более 1,2 ккал/мл. Обычно данный эффект достигается путем удаления воды из стандартной формулы, сопровождается данная процедура незначительным повышением липидной фракции. Поэтому можно достичь результата, при котором плотность энергии будет составлять до 1,5 ккал/мл. Для получения более высоких параметров плотности энергии <1,5 ккал/мл, необходимо увеличивать липидную фракцию (до 50%), поэтому данные составы также носят название «высоколипидные составы». В высокоэнергитической смеси содержится меньше воды, чем в стандартной смеси (70- 77% по сравнению с 85%), т.о. необходимо уделять внимание процессу приема добовочного количества воды для того, чтобы удовлетворить дневную норму потребности организма в воде. Общими показаниями для применения высокоэнергитической смеси являются: ограничение приема жидкости при заболеваниях сердца и почек, а также при электролитном дисбалансе. Высокоэнергитические смеси также можно использовать при лечении пациентов, переносящих данный препарат для обеспечения соответствующего питания в небольших объемах, для уменьшения временных затрат на процедуру кормления. 1.3.3. Высокобелковая смесь Высокобелковые смеси также являются модификацией стандартной формулой, содержащей 20% или более общей энергии белка. Общими показаниями для применения белковой смеси являются: наличие реакции ассимиляции (например, катаболический кризис, серьезное недоедание) и заживление ран. Согласно методическим рекомендациям ESPEN по вопросу энтерального питания (3) показания для использования стандартного состава включают в себя применение высокоэнергитических и высокопротеиновых смесей (3): Степень рекомендации: Для большинства прооперированных больных (4) C Для больных ВИЧ (5) B При болезни Крона в активной фазе (6) A Онкологические больные, кроме интраоперационных случаев (7) C При циррозе печени (8) C Для послеоперационных больных при трансплантации печени (8) C Для большинства больных с острой почечной недостаточностью (9) C Для кратковременного использования, для недоедающих пациентов с хронической почечной недостаточностью (9) C Для пероральных добавок при проведении процедуры гемодиализа (9) C 1.4 Пептидная смесь (олигомерная, низкомолекулярная, химически определяемая смесь). Пептидные смеси частично «частично переваренны» и абсорбируются легче, чем цельнобелковые смеси. Они содержат протеин, чаще всего в виде пептидов (2-50 аминокислотная цепь). Лишь небольшому числу пациентов необходимо применение состава на основе пептидов. Показания согласно методическим рекомендациям Австрийского Общества Клинического питания (AKE) см. Рис.3 (10). Согласно методическим рекомендациям ESPEN составы на основе пептидов также могут применяться для лечения больных с острым панкреатитом, а стандартную смесь можно попробовать применить в случае ее переносимости пациентом (11). Показания для применения пептидной смеси Когда цельнобелковая смесь не переносится организмом Ослабленная всасывающая функция После продолжительного голодания Для пациентов, находящихся в палате интенсивной терапии с еюнальным зондом * При острыом панкреатите при наличии еюнального зонда ** Синдром укороченной тонкой кишки Болезнь Крона с фистулой и т.д.* * если цельнобелковая смесь не переносится организмом ** но можно применять стандартную смесь, если организм может ее переносить Рисунок 3. Показания для применения смеси 1.5 Свободноаминокислотная смесь (элементная, мономерная, низкомолекулярная, химически определяемая смесь) Свободно аминокислотная смесь содержит одну аминокислоту в качестве источника белка. Едва ли существуют показания для применения данной смеси, т.к. олигопептиды абсорбируются лучше свободных аминокислот и имеют меньшую осмоляльность. Основными показаниями являются нарушение обмена веществ, аллергия на белок, синдром укороченной тонкой кишки в случае, если невозможно применять другие смеси. 1.6 Ингредиенты энтеральной смеси Источниками белка для цельнобелковой смеси чаще всего являются молочные белки, часто в паре с соевыми белками. В пептидной формуле продукты гидролиза используются соя, лактальбумин, желатин. Смеси на основе аминокислот содержат свободную аминокислоту, содержание которой предполагает, что в смесях не содержится основного количества глутамина, т.к. данная аминокислота не стабильна в свободной форме. Источниками жира в цельнобелковой формуле являются полиненасыщенные смеси масел содержащие -6 жирные кислоты, например, подсолнух, соя, сафлор и кукурузное масло. В последнее время благодаря сведениям о положительном эффекте -3 жирной кислоты, в большинство составов начали добавлять масло канолы, иногда добавляют даже рыбий жир. Триглицерид средней цепи (MCT) содержащийся в кокосовом масле также добавляется в питательные смеси. Пептидные и элементные составы часто содержат основное количество MCT, т.к. им не требуется соли жёлчной кислоты или стипсина, они просто проходят через лимфатическую систему и абсорбируются прямо в кровообращение в системе воротной вены. MCT не содержит незаменимых жирных кислот. Поэтому для предотвращения дефицита незаменимых жирных кислот, необходимо содержание в каждой нутриционноцельной формуле как минимум 5% полиненасыщенных жирных кислот. Источниками углеводов являются преимущественно неполные ферментативные гидролизаты кукурузного крахмала (мальтодекстрин, > 10 молекул глюкоза). Некоторые составы, особенно, предназначенные для перорального питания, могут содержать сахарозу в небольших количествах для. Некоторые цельнобелковые смеси также могут содержать крахиал. Микроэлементы, витамины и рассеянные элементы обычно добавляются в мясо 100% RDA в 1500 ккал в составе. В составах для энтерального питания в умеренных объемах обычно содержится лактоза, холестерин, пурин и глютен. Это происходит из-за процесса очищения организма. Они не содержат холистерин т.к. по большей степени в качестве источника липидов выступают растительные масла (а холестерин содержится в животных жирах). Они не содержат пурин, т.к. молоко и соя не содержат пурин. А углеводы обычно извлекаются из зерна, которое не содержит глютен (глютен содержится в пшенице, овсе, ржи и ячмене). Сухой белок, применяющийся в продуктах для энтерального питания, имеет высокую биологическую ценность и концентрацию, обычно с белковой фракцией 85% и в связи с этим содержит только содержит очень небольшое количество лактозы. Поэтому энтеральные смеси являются безопасными продуктами питания для пациентов с непереносимостью лактозы, глютеиновой болезнью, с симптомами подагры и холестеринемии. Энтеральные составы это специально предназначенная пища. Их энергитические компоненты нейтральны с точки зрения высокого качества основных продуктов, используемых в качестве основы для составов. Говоря об искусственной составляющей любого состава приходим к выводу, что это вопрос философский. Большинство смесей настолько искусственны насколько и идентичны тем товарам, которые мы покупает в магазине (например, молочные десерты или напитки и т.д.). Поэтому стоит избегать негативных коннотаций, когда мы, например, говорим «искусственная пища». 2. Специфическая смесь Специфический состав включает в себя питательные макро- и микроэлементы необходимые при том или ином заболевании и/или при нарушении пищеварения или нарушении обмена веществ (2). 2.1 Диабетическая смесь Существует два вида диабетической смеси: a) Классическая» диабетическая смесь «Классические» диабетические смеси очень схожи с волокносодержащими стандартными смесями. В классических диабетических смесях сахароза может заменяться фруктозой и содержать больший коэффициент полисахарида, но различия этих двух смесей минимальны. Поэтому (волокносодержащие) стандартные смеси обычно применяются неосложнённом и поддающемся лечению сахарном диабете. b) Диабетическая смесь «Мононенасыщенны жирных кислот» нового покаления Диабетическая смесь нового покаления является цельнобелковой смесью, содержащей до 35% энергии мононасыщенных жирных кислот (MUFA), в данной смеси более высокое содержание целого жира и пониженное количество углеводов (Рис. 4). На основе обзора статей стандартизованного анализа и метаанализа (12) выяснилось, что диабетические смеси из мононасыщенных жирных кислот способны значительно снизить возникающий после приёма пищи, подъем уровня глюкоза в крови, критический подъем уровня глюкозы в крови, и это в сравнении со стандартной смесью. Данные смеси подходят для прагматического подхода для клинически стабильных пациентов. Рисунок 4. Диабетическая смесь «Мононенасыщенны жирных кислот» нового покаления против стандартной смеси. 2.2 Печеночная смесь Специфические смеси при заболеваниях печени это цельнобелковые составы, содержат большее количество аминокислот с разветвлённой цепью (валин, лейцин, изолейцин) и меньшее число ароматических аминокислот по сравнению со стандартными смесями, которые нейтрализуют атипичный уровень плазмы этих аминокислот. Обычно в данном виде смесей содержится большое количество триглицеридов средней цепи (MCTs) в жировой фракции для предупреждения возможных проблем с всасыванием из-за холестаза (Таблица 2). Общее содержание белка варьируется, но обычно остается в норме, и плотность энергии обычно немного увеличивается для ограничения жидкости. Данные смеси используются при попытках предотвращения и/или лечения гепатаргии, но данные, полученные в ходе исследования кажутся неубедительными (8). В настоящее время считается, что стандартные высокоэнергетические смеси являются отличным средством для того, чтобы удалить потребности пациентов с печёночной недостаточностью, и, согласно методическим рекомендациям ESPEN, печеночные смеси необходимо применять только при алкогольном стеатогепатите, циррозе печени и в послеоперационный период после трансплантации и операции на печени, когда при применении энтерального питания развивается гепатаргия (8). Таблица 2. Печеночная смесь имеет большое содержание аминокислот BCAA и MCT в сравнении с высокоэнергитической смесью. 2.3 Почечная смесь Целью применения энтерального питания при почечной недостаточности является свести к минимуму азот мочевины крови и уменьшить количество содержания токсичных элементов, сохраняя при этом водный и электролитный баланс и нутриционный статус. Печеночные смеси – это высокоэнергетические смеси (обычно 2 ккал/мл) с низким содержанием калийных, фосфорных, натриевых витаминов, растворимых в жирах и маслах (например, низкое содержание витамина А). В предиалитической смеси содержится небольшое число белков, которые обычно обогащены необходимыми аминокислотами для увеличения биологической ценности. Диалетическая смесь – это высокобелковые смеси для того, чтобы покрыть потребности организма в белке при проведении процедуры гемодиализа. В отношении большинства пациентов с почечной недостаточностью может применяться стандартная формула (9). Диалетическая смесь, (но предиалитическая смесь) может использоваться для лечения тяжело больных пациентов с хронической или острой почечной недостаточностью, при дисбалансе электролитов (9). Для показаний к применению почечной смеси см. Рисунок 5. Для показаний к применению стандартной смеси при заболевании почек см. выше. 2.4 Легочная смесь Специфическая легочная смесь имеет высокий процент содержания общей энергии из жира. При хроническом обструктивном заболевании легких (COPD) энтеральное питание (EN) обычно содержится в количестве 300-600 ккал/д для энтерального дополнения обычной пищи и поэтому увеличивает дневную норму потребления энергии. Т.о. влияние модуляции дыхательного коэффициента (RQ) путем модуляции соотношение углеводов /жира ONS происходит по большей степени из-за состава и объема потребления обычной пищи, данные показатели будут иметь больший эффект на RQ. Согласно методическим рекомендациям ESPEN, по сравнению со стандартной смесью, у специфической легочной смеси нет никаких дополнительных преимуществ (18). Однако при остром респираторном синдроме, когда необходимо применять энтеральное питание в полном объеме (легочную смесь) рекомендуется использовать обогащенные -3 жирные кислоты и антиоксиданты (Рекомендации B, также см. иммуномодулирующие смеси) (19). 3. Иммуномодулирующая питание) смесь (иммунонутриция, иммуно-защищающее Иммуномодулирующие смеси содержат субстраты для модулирования (усиления или смягчения) иммунной функции. Иммуномодулирующие смеси применяются для достижения «фармакологического» эффекта в качестве ответной реакции организма на операционное вмешательство, травму или инфекцию (20). Многие питательные вещества имеют иммуномодулирующие свойства, но этот эффект достигается при участии -3 жирных кислот, нуклеотидов, аргинина и глутамина. Для показаний к применению иммуномодулирующих смесей см. Рисунок 6. Согласно методическим рекомендациям ESPEN иммуномодулирующие смеси НЕ показаны при сепсисе, т.к. это может оказать неблагоприятное воздействие (19), при ожогах в связи с недостаточностью данных (19) и при ВИЧ из-за противоречивых результатов (5). При трансплантации стволовых клеток не рекомендуется энтеральное введение глутамина и эйкозапентаеновой кислоты из-за неубедительных результатов (7). Показания для применения иммуномодулирующей смеси Методические рекомендации ESPEN по вопросу энтерального питания, 2006 год Список рекомендаций Интраоперационно независимые от нутриционного статуса в (4) A - Большая операция на шее при раке - Большая операция в верхнем отделе брюшной полости при раке - После серьезной травмы Пациенты, находящиеся в палате интенсивной терапии с (19) - легкий сепсис (APACHE II < 15) B - Синдром острой дыхательной недостаточности (ARDS) (смесь, содержащая -3 жирные кислоты) B Рисунок 6. Показания для применения иммуномодулирующей смеси. 4. Индивидуальные параметры отдельных питательных веществ 4.1 -3 жирные кислоты Жиры могут влиять иммунную функцию. Масла традиционно используются в энтеральных смесях, например, соя и подсолнечник обогащены -6 жирной кислотой. -6 жирные кислоты состоят из эйкозаноидов порядка 2, простаноидов порядка 2, тромбоксана порядка 2 и лейкотриенов порядка 4. Простаноиды порядка 2 состоят из супресси иммунного ответа. И наоборот, - линолевая кислота, -3-жирная кислота, является источником эйкозапентаеновой кислоты (EPA). EPA является предшествующм продуктом эйкозаноидов порядка 3 простаноидов, порядка 3 тромбоксана и порядка 5 лейкотриены. Простаноиды 3 порядка и лейкотриены 5 порядка имеют противовоспалительный и иммуно-защищающий эффект. Продукты -3 препятствуют образованию продуктов -6. Оптимальное соотношение -6: -3 жирных кислот - 5:1, хотя эти данные не подтверждены клиническими испытаниями. Этого соотношения не легко достичь при применении западной диеты и, поэтому, для достижения этого иммуномодулирующего эффекта, необходимо заменять некоторые минеральные на рыбий жир. В дополнение к противовоспалительному эффекту (Рис. 7), -3—жирные кислоты обладают способностью увеличивать подвижность клеточных мембран (20;21). Эффект применения - 3 жирных кислот Противовоспалительный эффект путем изменения провоспалительной выработки цитокина Обратная иммунодепрессия Снижение коагулируемости Камера: замедление процесса ранозаживления Рисунок 7. Эффект применения -3 жирных кислот 4.2 Аргинин Хотя аргинин не является традиционно «значимой» аминокислотой, он оказался «полу-значимой» кислотой при различных стрессовых ситуациях, включая травмы, ожоги и быстрый рост (22-24). На биохимическом уровне, аргинин подкрепляет синтез белка биосинтез других аминокислот и процесс образования мочи. На иммунологическом уровне аргинин стимулирует процесс выработки лимфоцитов и помогает при заживлении ран. Аргинин оказывает влияние на усиление секреции, включая рост гипофизарных гормонов роста, рост выработки инсулина, глюкагона и соматостатина. Но увеличивается возможность оказания вредного действия из-за того, что аминокислота действует как исходное вещество для выработки азота. Чрезмерная выработка связывают со смертностью при септическом шоке (20). 4.3 Глутамин Глутамин – самая богатая аминокислота в организме человека и считается полу-значимой аминокислотой. Однако, в ходе последних исследований удалось установить, что глутамин может быть условно значимым при стрессе и голодании (20). Глутамин очень важен для быстрого деления иммуноцитов, для достижения защитной функции первичной кишечной трубки и для синтеза внутреннего антиоксиданта, глутатиона. Систематически рассматривается потенциальная польза, которую может принести в клинической практике, применение энтеральных добавок глутамина (25): при химиотерапии мукозит мелиорируется. При заболевании костного мозга наблюдалось снижение смертности пациентов. При синдроме укороченной тонкой кишки не наблюдалось благоприятного воздействия глутамина на функцию кишечника. При болезни Крона наблюдались незначительные улучшения показателей кишечника. При лечении пациентов, находящихся в критическом состоянии, наблюдалось снижение уровня инфицирования и воспалительных процессов в организме, но данные показатели не оказали никакого влияния на продолжительность пребывания в больнице. Основные потребности организма в глутамине можно удовлетворить, применяя обычную цельнобелковую смесь (см. Рисунок 8). Но если прописано применение глутамина для удовлетворения дополнительных потребностей организма, связанных с болезнью, необходимо добавлять в состав примерно 20 г /д. Некоторые составы, особенно, иммуномоделирующие составы, уже содержат дополнительные объемы глутамина. Согласно методическим рекомендациям ESPEN, глутамин необходимо добавлять в обычные смеси для лечения ожоговых и травматологических больных (A) (19). Но нет достаточных данных относительно того, сколько глутамина необходимо потреблять больным в критическом состоянии (19). Глутамин Состав натурального глутамина в смесях промышленного производства (2000 мл) (26) Цельнобелковая смесь, обычный белок 4-6 г Цельнобелковая смесь, высокое содержание белка 6-8г Пептидная смесь 2-3 г Аминокислотная смесь 0 г Impact (Novartis Nutrition) 6,3 г Иммуномоделирующая смесь обогащенная глутамином (2000 мл) (10) Impact Glutamine (Novartis Nutrition) 20 г Nutricomp Immun (Б. Браун) 21 г Fresenius Reconvan (Фресениус-Каби) 20 г Рисунок 8. Содержание глутамина в смесях промышленного производства (26) 5. Краткое содержание блока Смеси для энтерального питания открывают обширные возможности для предупреждения и лечения неполноценного питания в воде болезни. Некоторые смеси имеют дополнительную ценность, т.к. они адаптированы к метаболизму при определенном заболевании. Ссылки 1. Commission Directive 1999/21/EC of 25. March 1999 on dietary foods for special medical purposes. http://www.idace.org/legislation/fsmps/Dir%2099-21%20FSMPs.pdf (last accessed April 25 th 2006) 2. Lochs H., Allison S.P., Meier R., Pirlich M., Kondrup J., Schneider St. et al. Introductory to the ESPEN guidelines on enteral nutrition: Terminology, Definitions and General Topics. Clin Nutr 2006; 25(2):. 3. Valentini L., Schütz T., Allison S.P., Howard P., Pichard C., Lochs H. et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition. Clin Nutr 2006, 25(2):177-359. 4. Weimann A., Braga M., Harsanyi L., Laviano A, Ljungqvist O., Soeters P. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including Organ Transplantation. Clin Nutr 2006, 25[2]:224-244. 5. Ockenga J., Grimble R., Jonkers-Schuitema C., Macallan D., Melchior J-C., Sauerwein H.P. et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Wasting in HIV and other Chronic Infectious Diseases. Clin Nutr 2006, 25[2]:319-329. 6. Lochs H., Dejong C., Hammarqvist F., Hebuterne X., Leon-Sanz M., Schütz T. et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Gastroenterology. Clin Nutr 2006, 25[2]:260-274. 7. Arends J., Bodoky G., Bozzetti F., Fearon K., Muscaritoli M., Selga G. et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-Surgical Oncology. Clin Nutr 2006, 25[2]:245-259. 8. M.Plauth, E.Cabre, O.Riggio, M.Assis-Camilo, M.Pirlich, J.Kondrup. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Liver Disease. Clin Nutr 2006, 25[2]:285-294. 9. Cano N., Fiaccadori E., Tesinsky P., Toigo G., Druml W. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Adult Renal Failure. Clin Nutr 2006, 25[2]:295-310. 10. Druml W. JK. Taschenausgabe der Empfehlungen für die enterale und parenterale Ernährungstherapie des Erwachsenen. Version 2005/2006. Vienna: Austrian Society of Clinical Nutrition, 2005. 11. Meier R., Ockenga J., Pertkiewicz M., Pap A., Milinic N., MacFie J. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. Clin Nutr 2006; 25(2):xx. 12. Elia M, Ceriello A, Laube H, Sinclair AJ, Engfer M, Stratton RJ. Enteral nutritional support and use of diabetes-specific formulas for patients with diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 2005; 28(9):2267-2279. 13. Craig LD, Nicholson S, SilVerstone FA, Kennedy RD. Use of a reduced-carbohydrate, modified-fat enteral formula for improving metabolic control and clinical outcomes in long-term care residents with type 2 diabetes: results of a pilot trial. Nutrition 1998; 14(6):529-534. 14. Gumbiner B, Low CC, Reaven PD. Effects of a monounsaturated fatty acid-enriched hypocaloric diet on cardiovascular risk factors in obese patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 1998; 21(1):9-15. 15. Leon-Sanz M, Garcia-Luna PP, Sanz-Paris A, Gomez-Candela C, Casimiro C, Chamorro J et al. Glycemic and lipid control in hospitalized type 2 diabetic patients: evaluation of 2 enteral nutrition formulas (low carbohydrate-high monounsaturated fat vs high carbohydrate). JPEN J Parenter Enteral Nutr 2005; 29(1):21-29. 16. Low CC, Grossman EB, Gumbiner B. Potentiation of effects of weight loss by monounsaturated fatty acids in obese NIDDM patients. Diabetes 1996; 45(5):569-575. 17. McCargar LJ, Innis SM, Bowron E, Leichter J, Dawson K, Toth E et al. Effect of enteral nutritional products differing in carbohydrate and fat on indices of carbohydrate and lipid metabolism in patients with NIDDM. Mol Cell Biochem 1998; 188(1-2):81-89. 18. Anker S.D., John M., Pedersen P.U., Raguso C., Cicoira M., Dardai E. et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Cardiology and Pulmonology. Clin Nutr 2006; 25(2):311-318. 19. Kreymann K.G., Berger M.M., Deutz N.E.P., Hiesmayr M., Jolliet P., Kazandjiev G. et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive Care. Clin Nutr 2006; 25(2):210-223. 20. Grimble RF. Immunonutrition. Curr Opin Gastroenterol 2005; 21(2):216-222. 21. Grimble R.F. Nutrients which influence immunity - effect and mechanism of action. In: Lubos Sobotka, editor. Basics in Clinical Nutrition. Prag: Galen, 2004: 179-81. 22. Rose W.C. The nutritive significance of the amino acids and certain related compounds. Science 1937; 86:298-300. 23. Rose W.C. Amino Acid Requirements in Man. Fed Proc 1949; 8:546-552. 24. Babineau T.J. Specific Nutrients for the Gastrointestinal Tract: Glutamine, Arginine, Nucleotides, and Structured Lipids. In: Borlase B.C., Bell S.J., Blackburn G.L., Forse R.A., editors. Enteral Nutrition. New York: Chapman & Hall, 1994: 47-59. 25. Garcia-de-Lorenzo A, Zarazaga A, Garcia-Luna PP, Gonzalez-Huix F, Lopez-Martinez J, Mijan A et al. Clinical evidence for enteral nutritional support with glutamine: a systematic review. Nutrition 2003; 19(9):805-811. 26. Kuhn KS, Stehle P, Furst P. Glutamine content of protein and peptide-based enteral products. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1996; 20(4):292-295.
