согласие - Правительство Новгородской области

СОГЛАСИЕ
Кому:
№п/п
1
2
3
4
5
6
7
Наименование и адрес организации Оператора (в соответствии
со статьей 3 Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных
данных»)
Государственному учреждению «Центр жилищных
субсидий и социальных выплат» (Великий Новгород,
ул. Большая Московская, д.29/10)
Муниципальному унитарному предприятию Великого
Новгорода «Информационно-аналитический центр по
жилищно-коммунальному хозяйству» (Великий Новгород,
ул.Людогоща, д.6/13)
Обществу
с
ограниченной
ответственностью
«Новгородрегионгаз» (Великий Новгород, ул. Попова,
д.10)
Обществу
с
ограниченной
ответственностью
«Новгородская энергосбытовая компания» (Великий
Новгород, ул. Великая, д.13)
Комитету по социальным вопросам Администрации
Великого Новгорода (Великий Новгород, ул. Большая
Московская, д.28)
Новгородскому отделению №8629 Сберегательного
коммерческого банка «Сбербанк России» (Великий
Новгород, пр.Мира, д.44/20)
Отделению Управления федеральной почтовой связи
Новгородской области – филиала ФГУП «Почта России»
(по месту регистрации субъекта персональных данных)
Да
(отметить «V»)
V
V
V
V
V
V
V
от________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество)
зарегистрированного по адресу:_______________________________________
__________________________________________________________________
проживающего по адресу:____________________________________________
__________________________________________________________________
телефон домашний________________телефон мобильный________________
Паспортные данные ________________________________________________
(серия, номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего его органа )
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
гражданство:_______________________________________________________
дата и место рождения:___________________________________________
Страница 1
Прошу при начислении и выплате субсидии на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг принять к сведению мое Согласие,
предоставляемое в соответствии с требованиями Федерального закона от 27
июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных»:
С обработкой (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том
числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) моих
персональных данных (Фамилия, Имя, Отчество, пол, место рождения, дата
рождения, гражданство, адрес регистрации, дата снятия/постановки на
регистрационный учет, адрес проживания, номера телефонов для контактов,
данные документа удостоверяющего личность, семейное положение,
доходы, имущественное положение, сведения о платежах за жилое
помещение и коммунальные услуги /далее – ЖКУ/, сведения о
наличии/отсутствии задолженности по оплате за ЖКУ, номер лицевого
банковского (карточного) счета, реквизиты документов о праве на меры
социальной поддержки), необходимых для начисления и выплаты субсидии
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг – СОГЛАСЕН.
Срок действия настоящего Согласия – весь период получения субсидии.
Подтверждаю, что с порядком и последствиями отзыва Согласия на
обработку персональных данных в соответствии с пунктом 5 статьи 21
Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных
данных» ознакомлен:
Пункт 5 статьи 21 Федерального закона от 27.07.2006г. № 152 «О
персональных данных»:
«В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку
своих персональных данных оператор обязан прекратить обработку
персональных данных и уничтожить персональные данные в срок не
превышающий трех рабочих дней с даты поступления указанного отзыва,
если иное не предусмотрено соглашением между оператором и субъектом
персональных данных. Об уничтожении персональных данных оператор
обязан уведомить субъекта персональных данных.»
_______________________
Дата
____________________________
Подпись
Страница 2