Анкета-заявление

АНКЕТА ТУРИСТА, ВЫЕЗЖАЮЩЕГО В КАНАДУ
С «
»_____________20
г
ПО «
»____________20 г
ВСЕ ПОЛЯ АНКЕТЫ ДОЛЖНЫ БЫТЬ ЗАПОЛНЕНЫ
однократная
ТИП ВИЗЫ:
многократная
транзитная
Ф.И.О. _______________________________________________________________________________ __________
ДРУГИЕ ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ Ф.И.О (например, девичья фамилия, фамилия после замужества, прозвище
и т.д.)
__________________________________________________________________________________
ДАТА РОЖДЕНИЯ:____________________________ГРАЖДАНСТВО:_________________________________
МЕСТО РОЖДЕНИЯ:
СТРАНА______________________ОБЛАСТЬ____________________________ГОРОД_____________________
СТРАНА ПРОЖИВАНИЯ В НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ
статус в этой стране:
гражданин,
постоянный резидент
временно проживающий
разрешение на работу
разрешение на учебу
если ДРУГОЕ, пояснить:
другое
ПРЕДЫДУЩИЕ СТРАНЫ ПРОЖИВАНИЯ: за последние 5 лет, проживали ли Вы в какой-либо стране
отличной от страны Вашего постоянного проживания, БОЛЕЕ 6 МЕСЯЦЕВ?
Если ДА, то укажите:
1) страна:
даты:
статус в этой стране:
гражданин,
постоянный резидент
временно проживающий
разрешение на работу
разрешение на учебу
другое
если ДРУГОЕ, пояснить:
2) страна:
даты:
статус в этой стране: гражданин, постоянный резидент
временно проживающий
разрешение на работу
разрешение на учебу
если ДРУГОЕ, пояснить:
3) страна:
даты:
статус в этой стране: гражданин, постоянный резидент
временно проживающий
разрешение на работу
разрешение на учебу
если ДРУГОЕ, пояснить:
другое
другое
СТРАНА, ГДЕ ВЫ ПОДАЕТЕ НА ВИЗУ ТА ЖЕ, ЧТО И СТРАНА ПОСТОЯННОГО ПРОЖИВАНИЯ?
ДА
НЕТ (указать страну, статус, даты проживания в ней)
СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ (нужное отметить) холост / не замужем,
женат / замужем,
аннулированный брак,
гражданский брак,
разведен(а),
вдовец / вдова,
состою в браке, но живем
раздельно,
другое________________________
УКАЖИТЕ ДАТУ ВСТУПЛЕНИЯ В БРАК ИЛИ ЕСЛИ ОТНОШЕНИЯ НЕ ЗАРЕГИСТРИРОВАНЫ, ТО
УКАЗАТЬ ДАТУ НАЧАЛА СОВМЕСТНОГО ПРОЖИВАНИЯ:
ФИО супруги/а__________________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧАЛИ ЛИ ВЫ РАНЕЕ БРАК, ИЛИ СОСТОЯЛИ В НЕЗАРЕГИСТРИРОВАННОМ БРАКЕ?
ДА
НЕТ
ЕСЛИ ДА, то
ФИО партнера__________________________________________________________________________________
Тип отношений (выбрать один из пунктов ниже):
1) зарегистрированный брак;
2) незарегистрированный брак.
Даты: С
(дд/мм/гггг) ПО___________________________(дд/мм/гггг)
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ: номер паспорта____________________страна, где выдан:___________________
ПОЧТОВЫЙ АДРЕС:
индекс______________страна_____________область_____________________район_________________________
город___________________________улица___________________________________________________________
дом______корпус______строение______квартира_______
ДОМАШНИЙ АДРЕС (фактический):
индекс______________страна_____________область_____________________район_________________________
город___________________________улица___________________________________________________________
дом______корпус______строение______квартира_______
ДОМАШНИЙ ТЕЛ___________________________МОБИЛЬНЫЙ ТЕЛ________________________________
ФАКС__________________________________E-MAIL________________________________________________
ЦЕЛЬ ВИЗИТА:
КАКИМИ СРЕДСТВАМИ ВЫ РАСПОЛАГАЕТЕ ДЛЯ ПРЕБЫВАНИЯ В КАНАДЕ?(сумма должна быть
указана в USD)__________________________________________________________________________________
ИМЕЕТСЯ ЛИ У ВАС ВЫСШЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ (включая Институт, Колледж, Курсы повышения
квалификации)? Если ДА, то:
- даты обучения: С__________________ПО_______________________
факультет:
_______________________________________________________________________
название учебного заведения:
Страна:____________________
Город___________________________
РОД ЗАНЯТИЙ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ?_________________________________________________________
Просьба предоставить подробную информацию о своей работе (включая собственный бизнес) за
последние 10 лет. Если Вы не работали или находились на пенсии, просьба указать адрес своего
проживания. Если Вы находитесь на чьем-либо иждивении (а именно, родителей или супруга/и),
просьба предоставить информацию о трудоустройстве данного лица. Пожалуйста, начните указывать с
более поздней информации.
- Даты С (ММ/ГГГГ)________________________ПО (ММ/ГГГГ)________________________________
- Название И адрес компании-работодателя (если Вы не работали или находились на пенсии, просьба
указать адрес своего проживания):___________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
- Должность______________________________________________________________________________
- Даты С (ММ/ГГГГ)________________________ПО (ММ/ГГГГ)________________________________
- Название И адрес компании-работодателя (если Вы не работали или находились на пенсии, просьба
указать адрес своего проживания):___________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
- Должность______________________________________________________________________________
- Даты С (ММ/ГГГГ)________________________ПО (ММ/ГГГГ)________________________________
- Название И адрес компании-работодателя (если Вы не работали или находились на пенсии, просьба
указать адрес своего проживания):___________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
- Должность______________________________________________________________________________
- Даты С (ММ/ГГГГ)________________________ПО (ММ/ГГГГ)________________________________
- Название И адрес компании-работодателя (если Вы не работали или находились на пенсии, просьба
указать адрес своего проживания):___________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
- Должность______________________________________________________________________________
1) Лечились ли Вы или члены Вашей семьи от туберкулеза легких или находились ли в тесном контакте с
больным туберкулезом легких за последние два года? Да_____ нет______
2) Страдаете ли Вы или члены Вашей семьи, сопровождающие Вас, от физического или психического
расстройства, для лечения которого этому человеку потребуется социальное и/или медицинское обслуживание,
кроме медикаментозного лечения, во время данного пребывания в Канаде?Да___ нет___
3) нарушали ли Вы сроки своего пребывания в Канаде, учились ли Вы в школе, которая не имеет сертификата
для предоставления своих услуг или работали нелегально в Канаде?Да___ нет___
4) Отказывали ли Вам во въезде в Канаду или любую другую страну, а также высылали ли Вас из Канады или
любой другой страны?Да_____ нет______
5) Служили ли Вы в армии, милиции, разведке? Или добровольно помогали данным структурам на позиции
волонтера? Да____ нет____
если ДА, то указать страну и детали:________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
6) Являетесь ли Вы или являлись участником или связаны как-то с политическими партиями, или другими
группами и организациями, которые оправдывают насилие как средство в достижении власти или их
деятельность связана с преступлениями? Да____ нет____
7) Были ли Вы когда-нибудь свидетелем или участвовали в плохом обращении с тюремными заключенными
или мирными гражданами, грабеже или осквернении религиозных объектов? Да____ нет____
Если ДА, предоставьте более подробную информацию (Дата, место, подробности):__________________
________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
ИНФОРМАЦИЯ О СЕМЬЕ
(для ВСЕХ возрастных категорий)
СУПРУГ(А), включая гражданский брак или ЖЕНИХ (НЕВЕСТА)
1. ФИО:________________________________________________________________________________________________________
2. Дата рождения:_____________________________3. Страна рождения:_________________________________________________
4. Семейное положение:_________________________5. Должность:_____________________________________________________
6. Адрес фактического проживания + ИНДЕКС или город и дата смерти:_________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
МАТЬ
1. ФИО:________________________________________________________________________________________________________
2. Дата рождения:_____________________________3. Страна рождения:_________________________________________________
4. Семейное положение:_________________________5. Должность:_____________________________________________________
6. Адрес фактического проживания + ИНДЕКС или город и дата смерти:_________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
ОТЕЦ
1. ФИО:________________________________________________________________________________________________________
2. Дата рождения:_____________________________3. Страна рождения:_________________________________________________
4. Семейное положение:_________________________5. Должность:_____________________________________________________
6. Адрес фактического проживания + ИНДЕКС или город и дата смерти:_________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
ДЕТИ (указать ВСЕХ дочерей и сыновей, независимо от того, сопровождают они Вас в Канаду или нет (включая также детей от
предыдущих браков, усыновленных или удочеренных, невзирая на возраст и их место проживания). Если таковых нет, напишите в
колонке «НЕТ».
1. 1.ФИО:_______________________________________________________________________________________________________
2. Дата рождения:_____________________________3. Страна рождения:_________________________________________________
4. Семейное положение:_________________________5. Должность:_____________________________________________________
6. Адрес фактического проживания + ИНДЕКС или город и дата смерти:_________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
2. 1.ФИО:_______________________________________________________________________________________________________
2. Дата рождения:_____________________________3. Страна рождения:_________________________________________________
4. Семейное положение:_________________________5. Должность:_____________________________________________________
6. Адрес фактического проживания + ИНДЕКС или город и дата смерти:_________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
3. 1.ФИО:_______________________________________________________________________________________________________
2. Дата рождения:_____________________________3. Страна рождения:_________________________________________________
4. Семейное положение:_________________________5. Должность:_____________________________________________________
6. Адрес фактического проживания + ИНДЕКС или город и дата смерти:_________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
4. 1.ФИО:_______________________________________________________________________________________________________
2. Дата рождения:_____________________________3. Страна рождения:_________________________________________________
4. Семейное положение:_________________________5. Должность:_____________________________________________________
6. Адрес фактического проживания + ИНДЕКС или город и дата смерти:_________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
5. 1.ФИО:_______________________________________________________________________________________________________
2. Дата рождения:_____________________________3. Страна рождения:_________________________________________________
4. Семейное положение:_________________________5. Должность:_____________________________________________________
6. Адрес фактического проживания + ИНДЕКС или город и дата смерти:_________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
БРАТЬЯ И СЕСТРЫ (укажите ВСЕХ братьев и сестер, включая родных по одному родителю, а также сводных. Если таковых нет,
напишите в колонке «НЕТ»)
1. 1.ФИО:_______________________________________________________________________________________________________
2. Дата рождения:_____________________________3. Страна рождения:_________________________________________________
4. Семейное положение:_________________________5. Должность:_____________________________________________________
6. Адрес фактического проживания или город и дата смерти:___________________________________________________________
_________________________________________________________________Кем Вам приходится?____________________________
2. 1.ФИО:_______________________________________________________________________________________________________
2. Дата рождения:_____________________________3. Страна рождения:_________________________________________________
4. Семейное положение:_________________________5. Должность:_____________________________________________________
6. Адрес фактического проживания или город и дата смерти:___________________________________________________________
_________________________________________________________________Кем Вам приходится?____________________________
3. 1.ФИО:_______________________________________________________________________________________________________
2. Дата рождения:_____________________________3. Страна рождения:_________________________________________________
4. Семейное положение:_________________________5. Должность:_____________________________________________________
6. Адрес фактического проживания или город и дата смерти:___________________________________________________________
_________________________________________________________________Кем Вам приходится?_______________
4. 1.ФИО:_______________________________________________________________________________________________________
2. Дата рождения:_____________________________3. Страна рождения:_________________________________________________
4. Семейное положение:_________________________5. Должность:_____________________________________________________
6. Адрес фактического проживания или город и дата смерти:___________________________________________________________
_________________________________________________________________Кем Вам приходится?_______________
5. 1.ФИО:_______________________________________________________________________________________________________
2. Дата рождения:_____________________________3. Страна рождения:_________________________________________________
4. Семейное положение:_________________________5. Должность:_____________________________________________________
6. Адрес фактического проживания или город и дата смерти:___________________________________________________________
_________________________________________________________________Кем Вам приходится?_______________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
(заполняется заявителем, независимо от возраста)
1-Какова основная цель Вашей поездки в Канаду (Отметьте одну или более)
Посещение родственников
Посещение друзей
Деловая поездка
Туризм
Тренинг
Супервиза (только для родителей, бабушек и дедушек)
Круиз
Организованный тур (назовите туристическую
компанию)_________________________________________ ________________________________________
Другое | Уточните: ______________________________ __________________________________________
2-Если Вы работаете, укажите конкретно основную сферу деятельности компании (например,
строительство, нефть и газ и т.п.).
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
3-Если Вы едете в деловую поездку, укажите конкретно, чем занимается организация, пригласившая
Вас.
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
4-Укажите, какие страны и в какие годы Вы посетили за последние пять (5) лет:
Страна/год: ________________________________Страна/год: _________________________ ____________
Страна/год:_________________________ _______Страна/год: ______________________________________
Страна/год:_________________________ _________Страна/год: ________________________________________
Я сообщаю, что информация сообщенная мной выше, является правильной.
ДАТА "_____"_____________ 20__ г.
ЛИЧНАЯ ПОДПИСЬ ТУРИСТА_______________________