Новое поколение выбирает здоровье: мобилизация продвижения здорового образа жизни силами НКО и волонтёрских движений Северо-Запада России ИНФОРМАЦИЯ О ВОЛОНТЁРСКОМ ДВИЖЕНИИ 1. Название движения: _______________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 2. Логотип движения (в формате pdf, jpg) 3. Девиз движения: ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 4. Дата создания движения: ___________________________________________________ 5. Адрес движения: __________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 6. Телефон движения (с указанием кода города): ________________________________ 7. Адрес электронной почты: ______________________________________________ 8. Сайт движения (если есть):__________________________________________________ 9. Ф.И.О. руководителя движения:_____________________________________________ __________________________________________________________________________ 10. Укажите количество участников движения (пожалуйста, выберите только один вариант ответа): Менее 10 51 - 100 10 – 50 Более 100 11. Укажите, как распределяются участники движения по полу (пожалуйста, выберите только один вариант ответа): Преимущественно женщины Преимущественно мужчины -1– БЛАНК АНКЕТЫ МОЛОДЁЖНОГО ВОЛОНТЁРСКОГО ДВИЖЕНИЯ 50/50 12. Укажите возраст большинства участников движения (пожалуйста, выберите только один вариант ответа): Младше 14 лет От 18 до 25 лет От 14 лет до 18 лет Старше 25 лет 13. Укажите образование большинства участников движения (пожалуйста, выберите только один вариант ответа): Среднее Среднее специальное Высшее 14. География деятельности движения: _________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 15. Целевые группы, на которые направлены мероприятия движения: (можно выбрать несколько вариантов ответа) Дети дошкольного возраста Учащиеся учреждений системы начального и среднего профессионального образования (училища, лицеи, колледжи) Школьники Дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации Студенты Население в целом -2– БЛАНК АНКЕТЫ МОЛОДЁЖНОГО ВОЛОНТЁРСКОГО ДВИЖЕНИЯ Пенсионеры, инвалиды Другое_____________________ ___________________________ 16. Основная тематика деятельности движения: (можно выбрать несколько вариантов ответа) Профилактика употребления Противодействие насилию алкоголя, наркотиков, (физическое, психологическое, табакокурения КСЭД) Формирование навыков безопасного Профилактика ВИЧ-инфекции и использования Интернета заболеваний, передающихся половым путем Формирование толерантности Другое_____________________ ___________________________ 17. Формы и методы работы движения: (можно выбрать несколько вариантов ответа) Лекции Семинары Акции Тематические игры Тренинги Спектакли Выпуск профилактической Другое_____________________ продукции (плакаты, стикеры и ___________________________ проч.) 18. Количество проведённых мероприятий за время существования движения: Всего за время существования движения Всего за последний год (2009) 19. Описание наиболее успешного профилактического мероприятия, проведенного Вашим движением по схеме: 19.1. Название:________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ -3– БЛАНК АНКЕТЫ МОЛОДЁЖНОГО ВОЛОНТЁРСКОГО ДВИЖЕНИЯ 19.2. На что направлено? (цель):_________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 19.3. Когда и где проводилось?__________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 19.4. Для кого?_______________________________________________________________ 19.5. Что делали? (формы и методы работы)_______________________________________ _____________________________________________________________________________ 19.6. Как делали? (этапы, механизм проведения мероприятия): _______________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 19.7. Сколько человек приняли участие в этом мероприятии?_________________________ 19.8. Отзывы участников мероприятия:___________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 19.9. Приложите, пожалуйста, 3 фотографии с мероприятия (в формате jpg. или pdf.) 19.10. Что Вы посоветуете коллегам, которые захотят повести подобное мероприятие? __ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ -4– БЛАНК АНКЕТЫ МОЛОДЁЖНОГО ВОЛОНТЁРСКОГО ДВИЖЕНИЯ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 20. Рекомендации и советы, которые Вы хотели бы дать другим волонтёрским движениям по созданию и поддержанию деятельности волонтёрских движений в целом (не более 5-7 предложений): __________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Настоящим я подтверждаю достоверность предоставленной мною информации и согласен с тем, чтобы она использовалась и распространялась в рамках проекта «Новое поколение выбирает здоровье: мобилизация продвижения здорового образа жизни силами НКО и волонтёрских движений Северо-Запада России». Подпись руководителя движения: ________________________/__________________________________ (расшифровка подписи) М.П. (если есть) Дата заполнения формы: ______________/_________________________/2010 год число месяц -5– БЛАНК АНКЕТЫ МОЛОДЁЖНОГО ВОЛОНТЁРСКОГО ДВИЖЕНИЯ