Тема 9 Принципы применения парентального питания
advertisement
Принципы применения парентального питания Тема 9 Модуль 9.2 Показания и противопоказания для применения парентерального питания. Способы введения парентерального питания. Андре Ван Госсум Асунсьон Балларин Вивиен Лиевин Клиника Эразм Бельгия, Брюссель Цели обучения Выбор наилучшего венозного доступа для применения парентального питания (PN), с точки зрения рисков и преимуществ данного вида питания; Описание протоколов (введение и операции с катетером, насосом, фильтром и т.д. для безопасного применения PN); Изучить лучшие виды парентального питания (PN) для обеспечения правильного применения. Содержание 1. 2. 3. Введение История Принципы введения центральных венозных катетеров (CVC) 3.1 Правильная подготовка пациента к проведению процедуры 3.2 Подходящее время для катетеризации 3.3 Правильная подготовка кожи 3.4 Доступное оборудование и материалы 4. Катетеризация центральных вен 4.1 Введение дистальной трубки 5. Катетеризация центральных вен 5.1 Материалы для венозных катетеров 5.2 Типы катетеров 6. Контейнеры с питанием 7. Наборы для введения состава 8. Подготовка и выбор парентальных смесей 9. Краткое содержание 10. Клинический случай 11. Тест самооценки ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ В первую очередь для введения катетера для применения парентального питания (PN) подходит подключичная вена; Периферический путь может использоваться для временного применения парентального питания (PN); Прямые протоколы являются обязательным условием при использовании центральных венозных катетеров; Для регулирования потока поступающих питательных веществ рекомендуется применение насоса, вопрос о применении фильтров до сих пор обсуждается специалистами; Выбор парентального питания (PN) (приготовленного в больнице или коммерческого производства, готового к употреблению) должен зависеть от потребностей пациента и от продолжительности применения парентального питания (PN). 1. Введение Парентальное питание (PN) обычно применяется для обеспечения нутриционной поддержки пациентам, которые не могут применять питание энтерально. Основным показанием к временному применению парентального питания (PN) является интестинальная недостаточность у госпитализированных больных. В редких случаях при угрожающей жизни пациента интестинальной недостаточности, парентальное питание (PN) может применяться в домашних условиях длительный период. Смеси, используемые при полном парентальном питании, обеспечивают организм питательными веществами, включая углеводы, аминокислоты, жиры, электролиты, минералы и витамины. Инфузия подобных растворов в кровеносные сосуды или в сосуды, с небольшим потоком крови, вызывает повреждение и скорый тромбоз вен. Появление новых смесей для полного парентального питания сделало необходимым появление новых методов для получения доступа к венам с большим потоком крови, например, к полной верхней вене, правому предсердию, полой нижней вене или созданной хирургическим путем артериовенозной фистуле. Появление новых фармацевтических составов, с низкой осмоляльностью, дает возможность использования периферического пути для инфузии парентального питания, по крайней мере, временно. 2. История Самой часто используемой методикой пункции подключичной вены является перкутанное введение катетера подключичной вены (Рис. 1). Впервые методика пункции подключичной вены из подключичного доступа была описана Обаньяком (Aubaniac) 1952 году, который обратил внимание на то, что данный метод обеспечивает быстрый доступ к центральной венозной системе, при этом наблюдается минимум осложнений, на примере раненных пациентов (1). Рисунок 1 Катетеризация подключичной вены Использование подключичного катетера для интравенозной нутриционной поддержки впервые было предложено Дудриком (Dudrick) в 1969 году (2). Затем, другими было описано использование яремной внутренней вены (Рис. 2-3), яремной наружной вены, подкожной медиальной вены руки и даже правого ушка предсердия. Рисунок 2 Анатомия яремной внутренней вены Рисунок 3 Катетеризация яремной внутренней вены Впервые данный метод был описан в 1949 году Даффи (Duffy). Метод применения катетера полой нижней вены через бедренную вену редко применяется в клинической практике из-за высокого риска развития заражения и тромбоза (3) (Рис. 4). Рисунок 4 Катетеризация бедренной вены 3. Принципы введения центрального венозного катетера (CVC) 3.1 Правильная подготовка пациента к проведению процедуры До введения центрального венозного катетера (CVC) для применения парентального питания (PN) медсестра и врач должны объяснить пациенту по какой причине вводится катетер и рассказать каким путем будет водиться катетер. Как и при проведении других процедур, адекватная информация, переданная пациенту может снизить уровень его обеспокоенности, помочь побороть страхи и ошибочное представление о процедуре. При надлежащей информированности, большинству пациентам понадобятся не успокоительные средства, а лишь местный анестетик. Пациент должен знать, что во время проведения процедуры он будет испытывать дискомфорт даже при использовании анестезирующего средства местного действия. Процедура введения CVC обычно осуществляется, когда пациент лежит на спине. Голова пациента должна быть повернута в противоположную от места проведения процедуры сторону, для того, чтобы облегчить процесс катетеризации. В соответствии с требованиями больницы данную процедуру можно выполнять как в палате, где находится пациент или, что предпочтительно, в специально предназначенной для этих целей операционной. 3.2 Подходящее время для катетеризации Для введения центрального венозного катетера для применения PN всегда должны иметься весомые основания, пациент должен быть проинформирован, процедура должна происходить в предназначенном для этих целей помещении, проводить ее должен опытный врач, для того, чтобы уменьшить вероятность появления осложнений (Таблица 1). Таблица 1. Осложнения, связанные с введением центрального венозного катетера Местные инфекции или гематомы Кровотечение из подкожного канала или прокола Прокол артерии Кровоизлияние в грудную полость Пневмоторакс Гемоперикард и тампонада полости перикарда Аритмия сердца Неправильное размещение или передвижение катетера Венозная эмболия Воздушная эмболия 3.3 Правильная подготовка кожи При необходимости, область проведения катетеризации тщательно выбривается. Для стерильности процедуры врач должен обработать руки при помощи антисептического мыла, надеть маску и халат (Рис. 5). Рисунок 5 Обработка рук антисептическим раствором Область вокруг места катетеризации, должна быть тщательно вымыта антисептическим мылом (Рис. 6). Рисунок 6 Дезинфекция кожи Затем необходимо обложить операционное поле простынями. При проведении процедуры помимо врача в палате должна находиться только медицинская сестра для того, чтобы избежать воздушно-капельного инфицирования и все люди, все присутствующие должны быть в масках. 3.4 Доступное оборудование и материалы С точки зрения стоимости операции выгодными считаются лоток для катетеризации, который состоят из медицинского лотка, клипс, шприцов и тампонов. В дополнение к материалам для катетеризации, сюда входят: лоток с готовыми растворами, халаты, перчатки, маски и сами катетеры. Все это помогает в проведении катетеризации (Рис. 7). Рисунок 7 Материалы для катетеризации вен 4. Катетеризация центральных вен Центральная точка, использующаяся при катетеризации центральных вен должна базироваться на анатомическом расположении (4) (Рис. 8). Рисунок 8 Опознавательные точки для катетеризации центральных вен Подключичной вены можно достичь надключичным или подключичным путем. После соответствующей подготовки пациента, в область предположительного пунктирования необходимо сделать инъекцию анестетика (Рис. 9). Рисунок 9 Местная анестезия Затем игла продвигается вперед сквозь кожу в необходимую для проведения процедуры область (Рис. 10-11). Рис 10 Введение иглы Рисунок 11 Катетеризация вен Когда игла введена, прерывистая аспирация шприца является подтверждением попадания в вену путем быстрого прилива крови в шприц. Когда игла введена в вену, через нее вводится проволочный направитель, затем игла извлекается (Рис. 12). Рисунок 12 Введение трубки Во избежание возникновения аспирации необходимо тщательно следить за самочувствием пациента. Иногда бывает не легко провести проволочный направитель, обычно это означает что игла уже не находится в вене или что она упирается в стенку вены. Когда проволочный напривитель введен, через трубку проводят катетер, а сама трубка затем удаляется. После предположительно удачной процедуры введения центрального венозного катетера, для подтверждения правильного расположения катетера и для того, чтобы исключить наличие пневмоторакса, необходимо провести рентгенографию грудной клетки. В клинической практике до проведения рентгенографии грудной клетки применяется 5% раствор декстрозы. После надлежащего расположения катетера необходимо наложить стерильную повязку. В клинической практике для катетеризации редко используют яремные наружные и внутренние вены, более распространенным методом является использование подключичной вены, но оба способа одинаково эффективны. Из-за высокого расположения места прокола на шее, трудности в достижении стерильности повязки ограничивают срок использования яремных проводов (Рис. 13). Рисунок 13 Стерильная повязка К тому же если размеры яремной наружной вены небольшие это может привести к тромбозу. При использовании подкожной медиальной вены руки существует повышенный риск развития тромбофлебита. Катетеры ограничивают подвижность руки и наименее удобны. Катетеризация через бедренную вену должна проводиться для пациентов с тромбозом верхней ветки центральных вен. Нужно тщательно следить за состоянием данных пациентов для того, чтобы предупредить развитие флебита и лёгочной эмболии. В редких случаях, при тромбозе верхней полой вены и если есть риск развития тромбоза в полой нижней вене, катетер вводится путем торакотомии через правое ушко предсердия в правое предсердие (5). Преимущества и недостатки анатомического размещения катетера приведены в таблице 2. Ультразвуковое введение и катетеризация может помочь снизить риск развития осложнений, связанных с проведением данной процедуры (6). 4.1 Введение дистальной трубки Рекомендуется введение дистальной трубки катетера в соединении полой верхней вены и правого предсердия. Для того, чтобы убедиться в правильном положении дистальной трубки и для предупреждения развития осложнений, связанных с проведением данной процедуры (например, пневмоторакс) необходимо проводить радиографию или флюроскопию до того как пациент начнет получать парентальное питание (PN) (Рис. 14). Рисунок 14 a - левая внутренняя яремная вена; b - подключичная вена с подкожной инфильтрацией воздуха; c - место введения троакара 5. Катетеризация центральных вен 5.1 Материалы для венных катетеров Пластик, использующийся для катетеризации вен должен быть биологически совместимым, физически и химически стабильным и хорошо переносимым органической тканью и механизмами защиты. Характеристики 3 видов пластика, который используется для венных катетеров, приведены в таблице 2 (7). Таблица 2 Центральный венный катетер для парентального питания Подключичная Внешняя яремная Плечевая Подмышечная впадина Бедренная Риск появления осложнений при проведении катетеризации ++ + + + ++ Риск развития сепсиса + ++ + + +++ Риск развития тромбоза + + ++ + ++ Баллы 1 2 3 4 5 5.2 Виды катетеров 5.2.1 Катетеры для периферических вен При применении коммерческих (промышленных) цельных растворов с малой осмоляльностью для применения парентального питания можно использовать периферический путь, по крайней мере на короткий период (8) (Рис. 15). Рисунок 15 Периферический доступ Для взрослых чаще всего применяются катетеры диаметром от 18 до 22 мм. Катетеры, длинна которых менее 80 мм имеют люэровский наконечник. Рекомендуется сначала использовать периферические вены, которые расположены на руках. Необходимо избегать возможности применения вен, расположенных на ногах, из-за повышенного риска септических и тромбозных осложнений. 5.2.2 Катетеризация центральных вен Самые распространенные катетеры - полиуретановые (Таблица 3). Таблица 3 Типы пластиковых венозных катетеров Био совмести- Гемо совмести- мость мость +++ +++ +++ ++ Химическая инертность Тефлон Силикон Полиуретан Механические действия Био устойчивость + ++ +++ +++ ++ + +++ +++ +++ +++ ++ Длинна катетера варьируется от 60см. для плечевого введения до 13 см. для подключичного введения или введения через яремную внутреннюю вену. Существуют одно-, дву- и трипросветные катетеры. Эффективность катетеров обработанных антисептиком (хлоргексидином, сульфадиазином серебра) по снижению риска появления инфекции кровотока до сих пор является темой для обсуждения (9). Для пациентов, которые нуждаются в парентальном питании (PN), настоятельно рекомендуется использовать катетер с двумя концами для того, чтобы избежать смешивания парентального питания с другими препаратами (Рис. 16). Рисунок 16 Катетер с двумя концами На самом деле (за исключением нескольких препаратов) смешивание препаратов с парентальным питанием (PN) может спровоцировать физическую или химическую лабильность раствора. 5.2.3 Долгосрочное применение парентального питания Для пациентов, которым необходимо долгосрочно применение парентального питания (PN) существуют различные магистрали сосудистого доступа (для более подробной информации см. «Парентальное питание в домашних условиях»). В некоторых случаях магистрали сосудистого доступа также могут применяться при проведении химиотерапии. 5.2.3.1 Центральные венозные катетеры, проведенные под кожей (туннельного типа) Как и было когда-то предложено Бровиаком (Broviac) и Хикманом (Hichman) полая верхняя вена катетеризуется туннельным катетером из силиконового каучука. Вводится путем венесекции или чрезкожной пункции. Подкожная манжетка надежно фиксирует катетер к окружающим тканям (Рис. 17). Рисунок 17 Катетер Хикмана (Hickman catheter) 5.2.3.2 Центральный венозный катетер введенный подкожно Доступ к венозной системе достигается путем введения не внутриклеточной иглы подкожных инъекций может повредить силикон) под кожу, а затем в сосуд (Рис. 18). (игла для Рисунок 18 Подкожное введение 5.2.3.3 Периферический центральный венозный катетер Данный метод подходит только при кратковременном применении парентального питания, из-за ограничения физической активности и умения заботиться о себе самостоятельно (10) (Рис. 19). Рисунок 19 5.2.3.4 Закрытый дистальный наконечник Катетер Groshong® имеет овальный просвет и чувствительный к давлению клапан, позволяющий произвести инфузию или забор пробы крови при легкой аспирации шприцем. Клапан закрывается, когда катетер не используется, открывается снаружи для инфузий и изнутри для забора крови. Необходимо избегать оттока крови в катетер. Для того, чтобы поддерживать канюлю в раскрытом состоянии рекомендуется применять физиологический раствор. 6. Контейнеры с питанием 1. Пациент должен находиться в полу-горизонтальном положении; пациент и сестра должны надеть маски. (Рис. 20); 2. Необходимо дезинфицировать руки (Рис. 21). Очистить рабочую поверхность; 3. Открыть большую нестерильную салфетку и разместить ее на грудной клетке пациента (Рис. 22); 4. Взболтать смесь и подвесить контейнер (Рис. 23). Вновь обработать руки антисептическим раствором. 5. Отрыть контейнер со смесью; добавить стерильное вещество, когда марля пропитается дезинфицирующим средством (Рис. 24); 6. Открыть и разместить стерильную салфетку поверх нестерильной. Разместить дистальный кончик набора для введения смеси на стерильной салфетке и наполнить его составом (Рис. 25). Вновь обработать руки. 7. Обработать дезинфицирующим составом дистальный наконечник катетера при помощи пропитанной дезинфицирующим средством марлей, закрыть набор для введения и закрепить катетер (Рис. 26); 8. Надеть стерильные перчатки (Рис. 27); 9. Отсоединить набор для введения состава; дезинфицировать поршень катетера. Подсоединить новый набор для введения состава (Рис. 28); 10. Для того, чтобы предотвратить повреждение соединения и поршня необходимо накрыть их марлей (Рис. 29 и Рис. 30). Открыть катетер; 11. Для регулирования интенсивности подачи необходимо использовать насос или регулирующее устройство (Рис. 31). Данный протокол применим для местных рекомендаций. 7. Наборы для введения состава Наборы, применяющиеся для введения парентального питания похожи на наборы, которые применяются для внутривенной инфузии. В случае применения парентального питания (PN) на основе липидов прибор для введения состава рекомендуется отсоединять каждый день и каждые 2-3 дня, если контейнер не содержит липидной эмульсии (11). Использование катетера с двумя концами позволяет освободить один конец для парентального питания, а другой для жидкости, электролитов и для внутривенного введения лекарственных средств (12). Рекомендуется использовать 1,2 мм фильтры с очень мелкой сеткой по причине того, что они отфильтровывают не только осадки, но также и склеенные масляные капельки и другие частицы, не давая им попадать в легкие (13). Также для регулирования потока рекомендуется применение насосов. 8. Подготовка и выбор парентальных смесей Данный вопрос вплотную обсуждается в следующей части. Основные проблемы при приготовлении парентального питания (PN) это устойчивость эмульсии и осади фосфата кальция. Некоторые авторы рекомендуют раздельное применение липидов. Но, появление осадков фосфата кальция можно избежать путем использования органического фосфата. Большинство эмульсий для парентального питания (PN) стабильны, если следовать протоколу. Когда липиды вводятся раздельно, необходимо использовать два пути (или конца) для того, чтобы избежать проблемы стабильности. Фактически, использование раздельных флаконов требует тщательной обработки из-за высокого риска бактериальной контаминации и не может в достаточной степени адаптироваться к потребностям пациента (Рис. 32). Рисунок 31 Раздельные флаконы Полные («все в одном») смеси для парентального питания (PN) имеют некоторые преимущества: 1) требуется меньше процедур; 2) более дешевые; 3) при применении необходим только один насос; 4) воспроизводят меньше микроорганизмов, чем липиды. Кроме применения отдельных флаконов (что не рекомендуется) у докторов есть два пути: выбрать контейнеры с приготовленным в больнице (PN) или готовое парентальное пиатние (PN). Состав и количество питательных веществ в смесях, приготовленных в больнице, определяются больничными фармацевтами и доктором. Контейнеры готовятся в больничной аптеке согласно протоколу (Рис. 33). В большинстве случаев, составы больничного производства смешиваются в однокамерных контейнерах; также они могут быть многокамерными или на липидной основе. Витамины и микроэлементы добавляются фармацевтом, и электролитная составляющая может применяться к каждому пациенту. Готовые к применению контейнеры должны храниться в холодильнике и должны быть использованы в течение 5-7 дней. Рисунок 33 Контейнеры больничного производства Антисептическая безопасность базируется на следующем: Четкое следование протоколу приготовления парентального питания (PN); Качество смесей; Подтверждение процесса выработки; Микробиологическое регулирование; Подготовка персонала. Что касается готовых смесей промышленного производства, их состав и количество питательных веществ определяется различными торговыми компаниями на их собственное усмотрение, которые обеспечивают как устойчивость эмульсии, так и отсутствие проблем совместимости (Рис. 34, 35, 36). Рисунок 34 Готовая смесь Fresenius Рисунок 35 Готовая смесь Baxter Рисунок 36 Готовая смесь B-Braun Существуют многокамерные контейнеры (2 или 3) и производятся они фармацевтическими компаниями с заранее определенным составом. Пока большинство смесей должно вводиться через центральные вены, также существуют готовые для использования контейнеры, которые были разработаны специально для периферического ввода (14). Микроэлементы и витамины должны добавляться фармацевтами, работниками аптеки или в палате непосредственно перед введением состава. Многокамерная система предлагает продолжительный срок годности, который равняется 12 месяцам при комнатной температуре хранения. Выбор между готовыми смесями и контейнерами «все в одном» больничного производства должен основываться на алгоритме, показанном в таблице 4. Таблица 4 Алгоритм выбора нутриционных контейнеров Алгоритм Парентальное питание в виде добавки и/или его кратковременное применение Парентальное питание при вышеупомянутых заболеваниях и его долгосрочное применение Стандартные нутриционные требования Специфические нутриционные требования Одно- или многокамерные контейнеры готовые для применения «Все в одном» Контейнеры «все включено» приготовленные больничными фармацевтами Добавление витаминов и микроэлементов Рецептура подходящая для каждого пациента Необходимость добавления электролитов 9. Краткое содержание Впервые центральный венозный катетер для парентального питания был применен в конце 60-х годов. Из-за своей высокой осмоляльности смеси для парентального питания должны вводиться через крупные вены во избежание тромбофлебита и тромбоза. Подключичная вена кажется единственным выбором, но другие пути, такие как яремная внутренняя вена, базальный и подкрыльцовой путь используются редко, также можно использовать бедренную вену. Различные изменения, внесенные в последнее время в составы «все в одном» с малой осмоляльностью позволяет вводить парентальное питание (PN) через периферические вены, по крайней мере, для кратковременного применения парентального питания. Процедуру введения центрального венозного катетера должен проводить опытный врач, в подходящем для этого помещении, а пациент должен быть хорошо проинформирован о процедуре проведения операции. Подготовка центральных венозных катетеров должна проводиться строго по протоколу и опытным врачем. 10. Клинический случай История Возраст: мужчина 63 года. Курильщик, страдает хроническим алкоголизмом. В 1998 году ротоглоточный неоплазия (T4N1M0) лечилась путем футлярно-фасциального иссечения шейных лимфатических узлов, затем последовал курс лучевой- и химиотерапии. В 2005 году – рецидив неоплазии. Лечение при помощи кюритерапии. В феврале 2007 года случился второй рецидив, было принято решение провести полную ларингэктомию. За последние 2 месяца пациент потерял 5 кг живого веса. Антропометрические параметры: Масса тела: 46 кг, рост: 1,75 м, индекс массы тела (BMI) 15,5 Лабораторные параметры Гемоглобин: 11,3 г/дл Мочевина: 74 мг/дл Креатинин: 1,5 мг/дл 1. Нужна ли пациенту нутриционная поддержка? Если ответ «да», то каков выбор? Ентеральное питание (EF)? Парентальное пиатние (PF)? Смешанное энтеральное и парентальное питание? 2. Какое питание Вы предложите? Назогастральный зонд? Зонд для назоеюнального питания? Гастростомия? Еюностомия? Хирургическая гастростомия (Рис. 1 – клинический случай) проведена в одно время вместе с общей ларингэктомией и трахеостомией. Из-за непереносимости энтерального питания, продолжающегося на протяжении первых нескольких дней после применения парентального питания. В течении этого времени наблюдалась хроническая почечная недостаточность. Также у пациента на протяжении 3-х дней после проведения нутриционной поддержки наблюдалась транзиторная гипофосфатемия. Рисунок 1 – клинический случай 3. Какой вид интравенозного доступа Вы порекомендуете в данной ситуации? Подключичная вена? Яремная внутренняя вена? Катетер введенный при помощи периферического доступа (PIIC)? Периферические вены? 4. Посоветуете ли Вы интравенозное введение добавок фосфата? Ответы 11. Тест самооценки Ссылки 1. 2. 3. 4. Aubaniac R. Une nouvelle voie d'injection ou de ponction veineuse : la voie sous-claviculaire. Semin Hop Paris 1952;28:3445-3447. Dudrick SJ, Wilmore DW, Vars HM, and Rhoads JE. Can intravenous feeding as the sole means of nutrition support growth in the child and restore weight loss in an adult? An affirmative answer. Ann Surg 1969;169:974-984. Duffy BJ Jr. The clinical use of polyethylene tubing for intravenous therapy: a report on seventytwo cases. Ann Surg 1949;130:929-936. Grant JP. Anatomy and physiology of venous system vascular access: implications. JPEN 2006;3(suppl 1):S7-12. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Deshpande KS, Hatem C, Ulrich HL, et al. The incidence of infectious complications of central venous catheters at the subclavian, internal jugular, and femoral sites in an intensive care unit population. Crit Care Med 2005;33:13-20. Keenan SP. Use of ultrasound to place central lines. J Crit Care 2002;17:126-137. Madan M, Alexander DJ, McMahon MJ. Influence of catheter type on occurence of thrombophlebitis during peripheral intravenous nutrition. Lancet 1992;339:101-103. Everitt NJ, McMahon MJ. Peripheral intravenous nutrition. Nutrition 1994;10:49-57. Osma S, Kahveci SF, Kaya FN, et al. Efficacy of antiseptic-impregnated catheters on catheter colonization and catheter-related bloodstream infections in patients in an intensive care unit. J Hosp Infect 2006;62:156-162. Turcotte S, Dube S, Beauchamp G. Peripherally inserted central venous catheters are not superior to central venous catheters in the acute care of surgical patients on the ward. World J Surg 2006;30:1605-1619. Gillies D, O'Riordan L, Wallen M, Morrison A, Rankin K, Nagy S. Optimal timing for intravenous administration set replacement. Cochrane Database Syst Rev 2005;19(4):CD003588. Ma TY, Yoshinaka R, Banaag A, Johnson B, Davis S and Berman SM. Total parenteral nutrition via multilumen catheters does not increase the risk of catheter-related sepsis: a randomized prospective study. Clin Inf Dis 1998;27:500-503. Driscoll D, Bacon M, and Bistrian B. Effects of in-line filtration on lipid particle size distribution in total nutrient admixtures. J Parent Enter Nutr 1996;20:296-301. Cowl CT, Weinstock JV, Al-Jurf A, et al. Complications and cost associated with parenteral nutrition delivered to hospitalized pateints through either subclavian or peripherally-inserted central catheters. Clin Nutr 2000;19:237-243.
