МИНИСТЕРСТВО ВЫСШЕГО И СРЕДНЕГО СПЕЦИАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ВЫСШЕГО И СРЕДНЕГО СПЕЦИАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ “Утверждаю” Проректор по учебной работе проф. Тешаев О.Р.________ «_____»_________2012 г. Кафедра: Травматология-ортопедия, ВПХ с нейрохирургией. Предмет: Травматология-ортопедия. ДЛЯ СТУДЕНТОВ 4- КУРСА МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА Единая методическая система ТЕМА: Переломы костей таза. Практическое занятие по теме№ 12. ТЕХНОЛОГИЯ ОБУЧЕНИЯ Ташкент - 2012 Составители: Травматологии- ортопедии, ВПХ с нейрохирургией заведший кафедры: д.м.н. заведующий учебной частью кафедры: к.м.н. Каримов. М.Ю. Салохиддинов. Ф.Б. Осмотрено и утверждено: Азизова Ф.Х.- начальник учебного отдела ТМА, профессор Обсуждено и рекомендовано к утверждению Предсидатель по диципленом “циклопредметной секцияси Медико-профилактического факультета”, профессор___________ Б.М. Маматкулов “-------” -------------------- 2012 йил Практическое занятие № 12 МОДЕЛЬ ТЕХНОЛОГИИ ПРЕПОДОВАНИЕ УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ Tема: Переломы костей таза Технология учебного занятия (практическое занятие) Время: 225 мин Количество студентов:10-12 Форма и тип учебного Практическое занятие занятия 1.Введение. Структура 2. Теоретическая часть. практического занятия 3.Аналитическая часть. -Проект. -Тесты и ситуационные задачи. 4. Практическая часть. Цель учебного занятия: Сформировать навыки и углубить знания студентов с основными повреждениями костей таза, принципами оказания первой медицинской помощи, методам обследования, видам обезболивания, принципам иммобилизации. Обучить студентов навыкам интерпретации рентген снимков, местной анестезии места перелома. Студент должен знать: - классификацию и виды переломов костей таза - основные клинические признаки при переломах костей таза - принципы оказания первой медицинской помощи; - методы обследования, виды обезболивания и иммобилизации. Студент должен уметь: Выполнять практический навык: - оказания первой медицинской помощи при переломе костей таза. Обязанности преподавателя: -ознакомить классификацией повреждений костей таза; -основной клиникой при повреждение костей таза закрепить общее представление об оказания первой медицинской помощи;значение об оказании первой медицинской помощи пострадавшим. Результаты учебной деятельности: перечисляют классификацию повреждений костей таза;; Дают развернутую характеристику признаками и ранней диагностики при повреждение костей таза; Называют и последовательно раскрывают принципы оказании первой медицинской помощи пострадавшим; составляют, решают, планируют методов исследования у больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата. Проект, интерактивные игры, даёт информацию, лекция Методы и техники обучения Индивидуальная работа, работа в группах, коллективная. Форма обучения - Учебные пособия, видео- и фотоматериалы, книги; Средства обучения - Учебные материалы, рентген снимки, скелет, учебные фильмы, иммобилизационные шины, волонтер. Аудитория, имеющая условия для работы в группах. Условия обучения -Устный контроль: контрольные вопросы, выполнение по теме Мониторинг и оценка: тестовые вопросы, органайзеры, интерактивные игры.- Выполнение практических навыков. Технологическая карта учебного занятия по теме Переломы костей таза. Содержание деятельности преподавателя Студентов этап – Введение в 1.1. Называет тему занятия, его цель, задачи и Слушают учебное занятие планируемые результаты учебной Записывают 10 минут деятельности. Самостоятельно изучают 1.2. Знакомит с режимом работы на занятии и содержимое проекта и критериями оценки результатов (см. индивидуально 5 минут методические указания для студентов). заполняют лист анализа 1.3. Разъясняет назначение органайзер и его ситуаций. влияние на развитие профессиональных знаний. 1.4. Раздаёт материалы проект и знакомит с алгоритмом анализа ситуации (см. методические указания для студентов). Этап работы II этап Основной 45 мин. 5 минут 45минут 40минут 15минут 30минут 5минут 1.5. Даёт задание самостоятельно провести анализ и занести результаты в «Лист анализа ситуации». 2.1. Проводит блиц-опрос с целью активизировать знания обучающихся по теме: 1. классификация и виды переломов костей таза. 2.механизм повреждения переломов костей таза. 3. основные принципы лечения. 4. рациональный выбор метода лечения переломов. 5. оказания первой медицинской помощи при переломе таза; 2.2. Делит студентов на группы. Напоминает правила работы в группе и правила дискуссии. 2.3. Даёт задание: Провести и обсудить результаты индивидуальной работы с проектом (листы анализа ситуации) в минигруппах; Подготовиться к презентации. Отвечают на вопросы. Делятся на группы. Выполняют задание. учебное Группы проводят презентацию результатов Перемена работы. Участвуют в задают 2.4. Координирует, консультирует, направляет дискуссии, вопросы, оценивают. учебную деятельность. Проверяет и оценивает результаты индивидуальной работы: листы анализа ситуации. 2.5. Организует презентацию по итогам проделанной работы по решению проекта, обсуждение и взаимооценку. 45минут 30 минут 15минут III этап заключительнооценочный 10 мин. Перемена 2.6. Комментирует, обращает внимание на выбранные в процессе анализа мероприятия по оказанию первой помаши. 2.7. Сообщает свой вариант решения. 2.8. Организует выполнение студентами практических навыков 2.9 Курация больных Оказания первой медицинской помощи при переломе костей таза. 3.1. Подводит итоги занятию, обобщает Проводят самооценку, результаты учебной деятельности, объявляет взаимооценку. оценки индивидуальной и совместной работы. Задают вопросы. 3.2. Подчеркивает значение органайзера и его Записывают задание. влияние на развитие будущего специалиста. 3.3 Даёт домашнее задание. 1. Введение 1.1 Место проведения занятия и оборудование: - Травматология-ортопедия, ВПХ с нейрохирургией; - Для проведения практических навыков: рентген снимки, раздаточные материалы, фото и видео. - новые методы интерактивного обучения. 1.2. Мотивация:Проведения данного занятия дает возможность обучающим овладеет основными принципами оказания первой медицинской помощи, обследования, виды обезболивания, принципы иммобилизации, интерпретация рентген снимков, поставить предварительный диагноз и определить дальнейшую тактику ведения больного. 1.3. Межпредметные и внутрипредметные связи: Обучения студентов по данной теме, основывается на знаниях анатомии человека, топографической анатомии и оперативной хирургии, радиологии, анестезиологии-реаниматологии и обшей хирургии. 2. Теоретическая часть 2. 1. Содержание занятия: Переломы костей таза – тяжелое повреждение скелета. Тяжесть травмы обусловлена большой потерей крови, истекающей из отломков костей таза и мягких тканей, а также развитием шока, обусловленного болевым синдромом и кровопотерей. Переломы костей таза по данным современной травматологии составляют 4-7% от общего числа переломов. Могут сопровождаться повреждениями внутренних органов, утяжеляющими состояние больного и представляющими непосредственную опасность для его жизни. Анатомия Таз – система соединенных между собой костей, которые располагаются в основании позвоночника. Таз является опорой для скелета, защищает расположенные в нижней части живота внутренние органы и служит связующим звеном между костями нижних конечностей и туловища. Тазовое кольцо образовано тремя парными тазовыми костями (лобковой, подвздошной и седалищной) и расположенным сзади крестцом. Три тазовые кости с каждой стороны разделены между собой тонкими костными швами и неподвижны относительно друг друга. Спереди лобковые кости сочленяются, образуя лобковый симфиз. Сзади подвздошные кости крепятся к крестцу посредством крестцово-подвздошных сочленений. В наружно-боковой области все три тазовые кости участвуют в образовании вертлужной впадины (части тазобедренного сустава). Причины Возможен различный механизм травмы, но, чаще всего переломы костей таза возникают в результате падения с высоты, сдавления при автомобильных авариях, обвалах зданий, несчастных случаях на производстве (например, в шахте) и наездах на пешеходов. Вид перелома костей таза зависит от многих факторов, в том числе – от направления (боковое, переднезаднее) и степени сдавления. Классификация Выделяют четыре группы переломов костей таза: Стабильные (переломы костей таза, не сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца). В эту группу входят изолированные и краевые переломы костей таза. Нестабильные (переломы костей таза, сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца). В зависимости от механизма травмы возможно возникновение вертикально нестабильных и вращательно нестабильных переломов. При вертикально нестабильных переломах костей таза целостность тазового кольца, как правило, нарушается в двух местах: в заднем и переднем отделе. Отломки смещаются в вертикальной плоскости. При вращательно (ротационно) нестабильных переломов смещение отломков происходит в горизонтальной плоскости. Переломы дна или краев вертлужной впадины. Иногда сопровождаются вывихом бедра. Переломовывихи костей таза. При этом виде повреждений перелом костей таза сочетается с вывихом в лонном или крестцово-подвздошном сочленении. - перелом костей таза без нарушения целостности тазового кольца; б — перелом с нарушением целостности тазового кольца; в — схема сложного переломовывиха костей таза. Сопутствующие повреждения Переломы костей таза всегда сопровождаются потерей крови. При краевых и изолированных переломах кровопотеря относительно небольшая (200-500 мл). При нестабильных вертикальных переломах пациенты иногда теряют 3 и более литра крови. Тяжелые переломы костей таза могут сопровождаться повреждением уретры и мочевого пузыря, реже – прямой кишки и влагалища. При этом содержимое внутренних органов попадает в полость малого таза и вызывает развитие инфекционных осложнений. Кровотечение и повреждение внутренних органов серьезно утяжеляет состояние пациента и увеличивает риск для его жизни. При некоторых переломах костей таза возможно сдавление или повреждение корешков и нервных стволов поясничного сплетения, сопровождающееся неврологическими расстройствами. Симптомы Местные симптомы перелома костей таза К местным симптомам переломов костей таза относится деформация тазовой области, резкая боль, гематома или отек мягких тканей в области перелома. При подвижности костных отломков определяется костная крепитация. При отрыве передневерхней ости наблюдается визуальное укорочение конечности, обусловленное смещением отломка кнаружи и книзу и симптом заднего хода Лозинского (при движении ногой назад пациент испытывает меньшую боль, поэтому ходит спиной вперед). Переломы подвздошной кости и верхних отделов вертлужной впадины сопровождаются уменьшением объема движений в тазобедренном суставе. Пациента беспокоит боль в области крыла подвздошной кости. Для переломов крестца и копчика характерны боли, усиливающиеся при давлении на нижнюю часть крестца. Акт дефекации затруднен. При повреждении крестцовых нервов нарушается чувствительность области ягодиц, возможно недержание мочи. При переломах тазового кольца без нарушения его целостности появляется боль в промежности (перелом седалищных костей) или в лобковой области (перелом лобковых костей). Боли усиливаются при движениях ногой, пальпации и сдавлении таза в боковом направлении. Для переломов с нарушением целостности переднего тазового полукольца характерны боли в области промежности и таза, усиливающиеся при боковом и переднезаднем сдавлении и движении ног. При переломах седалищной и верхней ветви лобковой кости пациент находится в позе лягушки (на спине, с полусогнутыми и разведенными в стороны ногами). При переломах вблизи симфиза и его разрывах больной слегка сгибает ноги и сводит их вместе. Попытка разведения ног резко болезненна. При переломах заднего полукольца пациент лежит на здоровом боку, движения ноги на стороне поражения болезненны, ограничены. Переломы Мальгеня (с одновременным нарушением целостности заднего и переднего полуколец) сопровождаются асимметрией таза, патологической подвижностью при боковом сдавлении, кровоподтеками в промежности и области мошонки. Для переломов вертлужной впадины характерны нарушение функций тазобедренного сустава, болевой синдром, усиливающиеся при поколачивании по бедру и осевой нагрузке. При сочетанном вывихе бедра определяется нарушение положения большого вертела, вынужденное положение конечности. Общие симптомы при переломах костей таза В случае изолированных переломах костей таза травматический шок развивается у 30% пострадавших, при сочетанных и множественных травмах – у 100% пациентов. Шок обусловлен массивной кровопотерей в сочетании со сдавлением или повреждением чувствительных нервных элементов тазовой области. При шоке кожа пострадавшего бледная, покрыта липким холодным потом. Артериальное давление снижено, пульс учащен. Возможна потеря сознания. Иногда переломы костей таза сопровождаются признаками повреждения внутренних органов (клиникой «острого живота»), которые могут быть обусловлены как травмой внутренних органов, так и забрюшинной гематомой при переломе костей таза в задних отделах или гематомой в передней брюшной стенке при переломе лобковых костей. При повреждении уретры развивается характерная триада симптомов: задержка мочи, кровотечение из мочеиспускательного канала, кровоподтек в области промежности. При разрывах мочевого пузыря возникают нарушения мочеиспускания, развивается гематурия. Диагностика Диагноз перелома костей таза выставляется травматологом на основании симптомов и данных рентгенографии. При подозрении на «острый живот» и удовлетворительном состоянии пациента проводится наблюдение в динамике. При тяжелом состоянии больного с подозрением на повреждение внутренних органов выжидательная тактика недопустима. Проводится лапароскопия, лапароцентез, иногда - диагностическая лапаротомия. Невозможность самостоятельного мочеиспускания, даже при отсутствии других признаков травмы мочевых путей, является показанием к УЗИ мочевого пузыря и обследованию мочеиспускательного канала. В сомнительных случаях проводят уретрографию. Лечение Комплекс противошоковых мероприятий включает в себя адекватное обезболивание, возмещение кровопотери и иммобилизацию перелома. Выполняется анестезия места перелома, внутрикостная или внутритазовая анестезия. Новокаин оказывает гипотензивное действие, поэтому при шоке большие количества препарата нужно вводить после возмещения кровопотери. При переломах Мальгеня пациенту дают лечебный наркоз. Пациентам с изолированными переломами костей таза проводят дробное переливание крови в течение 2-3 суток после травмы. При тяжелых повреждениях таза, сочетанной травме и тяжелом шоке для возмещения кровопотери показано переливание больших объемов крови в течение первых часов после травмы. Вид и продолжительность иммобилизации зависят от локализации повреждения, наличия или отсутствием нарушения целостности тазового кольца. При изолированных и краевых переломах выполняется фиксация на щите или в гамаке, иногда – с использованием шин Белера или валиков в подколенной области. Нарушение целостности тазового кольца является показанием к наложению скелетного вытяжения. Проведение оперативного лечения переломов костей таза показано в случае повреждения тазовых органов, значительном расхождении лонных костей при разрыве симфиза, неэффективности консервативного восстановления положения отломков при их значительном смещении. Классификация переломов костей таза Многообразные виды переломов костей тазового кольца могут быть объединены в две основные группы: 1) переломы, не нарушающие целость тазового кольца, 2) переломы, нарушающие целость тазового кольца. Первая группа делится на следующие подгруппы: 1) поперечный перелом крестца; 2) перелом копчика; 3) перелом вертлужной впадины; 4) поперечный перелом крыла подвздошной кости; 5) перелом одной из ветвей лобковой или седалищной кости; 6) перелом гребня подвздошной кости; 7) перелом остей; 8) перелом бугра седалищной кости. Переломы второй группы делятся на пять подгрупп: 1) вертикальный перелом переднего полукольца: а) перелом обеих ветвей лобковой кости, б) лобковой и седалищной кости (одно- и двусторонние); 2) вертикальный перелом заднего полукольца: а) перелом крыла подвздошной кости, б) косой и вертикальный перелом крестца; 3) двойной вертикальный перелом заднего и переднего полукольца типа Мальгеня; 4) множественные переломы тазового кольца; 5) переломо-вывихи и вывихи костей таза. Симптомы переломов костей таза При исследовании области таза следует двумя руками одновременно ощупывать правую и левую половину таза. При этом можно прощупать гребни, передние ости подвздошных костей, симфиз, седалищные и лобковые кости, седалищные бугры, крестцово-подвздошные сочленения, крестец, копчик. Такое ощупывание позволяет определить наиболее болезненные места, смещаемость отломков, асимметрию в расположении костных выступов, иногда крепитацию. Основная масса тазового кольца покрыта большой толщей мышц и жировой клетчатки и недоступна ощупыванию, поэтому следует осмотр и ощупывание дополнить выявлением симптомов поперечного сдавливания и разворота таза. Производя встречное сжатие путем давления на крылья подвздошных костей и большие вертелы и разворот тазового кольца путем давления на гребни подвздошных костей, определяют области наибольшей болезненности и наличие переломов в глубоко расположенных тазовых костях. Полученные данные дополняют сравнительные измерения и исследование функции конечностей. Нарушение функции нижних конечностей выражено тем больше, чем тяжелее повреждение таза. При переломах, нарушающих целость тазового кольца, активная функция всегда нарушена: больной не может поднять ногу и с трудом сгибает ее IB суставах, волоча пятку по постели. Исследование больного может быть дополнено внутренним (ректальным) исследованием, при котором можно прощупать дно вертлужной впадины, крестец, копчик и область лонного сочленения. К внутреннему исследованию следует прибегать главным образом при подозрении на центральный вывих бедра. При переломах вертлужной впадины выявляются симптомы, типичные для всех внутрисуставных переломов: резкое ограничение движений, боли, вынужденное положение конечности. В случаях, когда перелом осложнен вывихом бедра, выявляются симптомы, типичные для того или другого вида вывиха. При тяжелых повреждениях таза на первый план выступает картина шока, с которым прежде всего следует бороться (переливание крови, согревание, морфин, покой и др.). При всех повреждениях тазового кольца клиническое исследование больного следует дополнить рентгенографией. Рентгеновский снимок производится в переднезаднем направлении, снимать нужно весь таз. Дополнительно профильный снимок целесообразен при подозрении на перелом крестца или копчика. Лечение переломов костей таза Анатомические и функциональные исходы лечения приобретают особое значение при переломах таза, так как стойкие нарушения нормального анатомического строения таза и взаимоотношения отдельных его частей приводят к тяжелой, в большинстве случаев непоправимой инвалидности. У женщин деформация таза может создать препятствие нормальному течению «беременности и родов. В основу показаний к применению различных методов лечения при переломах таза должна лечь приведенная классификация. Если переломы без нарушения целости тазового кольца, за исключением отдельных видов, имеют благоприятный прогноз, то повреждения второй группы, нарушающие непрерывность тазового кольца в связи с тяжелым прогнозом, безусловно, требуют специальных методов лечения. Из первой группы наиболее благоприятны краевые переломы. В этих случаях редко наблюдаются сколько-нибудь значительные смещения оторвавшегося костнонадкостничного фрагмента, который при такое быстро срастается (3-4 недели), не вызывая функциональных расстройств. Только при больших смещениях показана оперативная фиксация фрагмента с (прикрепленными к нему мышцами к месту отрыва. Из группы изолированных переломов таза, имеющих вполне благоприятный анатомический и функциональный прогноз, следует выделить переломы вертлужной впадины. Эти внутрисуставные повреждения, хотя и не нарушают непрерывность тазового кольца, всегда угрожают развитием контрактур, тугоподвнжности, даже анкилоза в тазобедренном суставе, а поэтому нуждаются в раннем функциональном лечении. При переломе дна или крыши вертлужной впадины без смещения головки бедра показано раннее функциональное лечение, осуществляемое путем наложения клеевого вытяжения на конечность и проведения лечебной гимнастики с первых дней лечения. Если перелом дна вертлужной впадины сопровождается центральным вывихом или подвывихом головки бедра, лечение должно быть направлено на вправление последней, что достигается извлечением головки из малого таза и удержанием ее в правильном положении до восстановления дна вертлужной шаданы (2.5-3 месяца). Наиболее эффективным методом вправления и удержания головки бедра является метод постоянного вытяжения с помощью двух скелетных тяг, одну из которых накладывают на большой вертел, вторую—над мыщелками бедра. Ранняя функциональная терапия в сочетании с системой постоянного вытяжения обеспечивают хороший анатомический и функциональный исход. Лечебная гимнастика для поврежденного тазобедренного сустава проводится длительно в лежачем положении больного, так как нагрузка конечности после центрального вывиха бедра разрешается не ранее чем через 5 месяцев со дня травмы. Переломы -крыши и заднего края вертлужной впадины часто сопровождаются задним вывихом бедра. В случаях, когда отломавшийся фрагмент не ущемляется и не является препятствием к одномоментному вправлению головки, такое вправление должно быть произведено срочно, после чего следует (до наступления сращения) применять длительное клеевое вытяжение за конечность для предупреждения вторичного смещения и ран-нюю лечебную гимнастику. В случаях же ущемления отломавшегося фрагмента в суставе и неудачи при попытке одномоментного вправления бедра больного нужно оперировать. Переломы, переломо-вьгвихи, нарушающие непрерывность тазового кольца, являются наиболее тяжелыми множественными повреждениями, сопровождающимися значительным смещением отдельных фрагментов, нарушающим форму и размеры таза. Отделившийся от тазового кольца фрагмент под влиянием тяги мышц смещается в краниальном направлении, что обусловливает асимметрию правой и левой половины таза и относительное укорочение нижней конечности на стороне смещения. Такое смещение (при отсутствии правильного лечения неизбежно влечет за собой тяжелую необратимую инвалидность; при рациональном же лечении прогноз как в отношении восстановления формы, так и функции вполне благоприятен. Мощный слой мышц, окутывающих тазовое кольцо, малая поверхность плоскостей излома и множественность переломов не позволяют ожидать положительных результатов от одномоментного вправления. Единственным эффективным методом лечения при двойных вертикальных повреждениях тазового кольца является метод скелетного вытяжения, обеспечивающий восстановление анатомических взаимоотношений, удержание отломков в положении достигнутого правления, до развития костной мозоли и восстановления нормальной функции. Вытяжение не ограничивается скелетной тягой, но представляет систему тяг, каждая из которых имеет определенное назначение. Скелетное вытяжение скобой или спицей накладывается над мыщелками бедра на стороне смещенного в краниальном направлении отломка таза. Эта основная тяга устраняет продольное смещение при грузе, в среднем достигающем 8 кг. Для удержания в правильном положении туловища и основной массы таза на вторую ногу накладывают клеевое вытяжение. Противотягу, способствующую низведению смещенного фрагмента, создают с помощью поднятия ножного конца кровати (вес туловища) и наложения мягкой фиксирующей петли через паховую область здоровой стороны. В случаях, когда к переломам присоединяется вывих в симфизе, после устранения смещения отломков по длине таз больного следует подвесить в широкой петле-гамаке. Скелетное вытяжение прекращают через l.5 месяца, заменяя его клеевыми тягами еще на месяц. Ходьба на костылях разрешается через 3 месяца, без костылей - через 4 месяца с момента травмы. В случаях изолированного расхождения таза в симфизе, что является типичной родовой травмой, таз больной следует сразу же по установлении диагноза подвесить в гамаке на 6-8 недель в зависимости от степени смещения. В последнее время при застарелых повреждениях применяют оперативное лечение, заключающееся в костнопластическом замещении образовавшегося в области лонного сочленения дефекта и восстановлении костной непрерывности тазового кольца. Повреждения тазовых органов при переломах таза Переломы таза, особенно комбинированные повреждения переднего полукольца, могут осложниться повреждением мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. Разрыв мочевого пузыря встречается при переломах таза в 5 раз реже, чем разрыв уретры. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря перкуторно тупость над лобком отсутствует, отмечается резкая болезненность в области симфиза и над лобком, кроме того, напряжение и болезненность в нижней половине живота. Симптом Щетки,на-Блюмберга резко выражен. При катетеризации выделяются ничтожное количество мочи, часто жидкая кровь и кровяные сгустки. Разрывы мочеиспускательного канала встречаются у женщин реже, чем у мужчин. Различают частичные, или неполные, разрывы (разрывы слизистой оболочки уретры) и полные. При разрыве уретры отмечаются резкие боли по середине промежности, тупость над лобком. Мочевой пузырь куполообразно выступает под брюшной стенкой. Судорожное сокращение внутреннего сфинктера приводит к задержке мочи в переполненном ею мочевом пузыре. Из наружного отверстия мочеиспускательного канала выделяется каплями кровь. В промежности и мошонке образуются гематомы, достигающие больших размеров. При (катетеризации мочеиспускательного канала (перед операцией) катетер не проходит в мочевой пузырь. Для более точной диагностики целесообразно применить уретрографию по Русанову, для чего вводят в мочеиспускательный канал 10-20 мл 40% раствора сергозина с пенициллином и моментально производят рентгеновский снимок. Выхождение за пределы границ мочеиспускательного канала контрастного вещества говорит о разрыве канала. При повреждениях мочевых путей одним из первых, весьма важных мероприятий является оперативное вмешательство, применяемое после выведения (больного из состояния шока. Это необходимо в первую очередь для того, чтобы устранить возможность возникновения мочевой инфильтрации при внебрюшинных разрывах мочевого пузыря или мочеиспускательного канала и перитонита при внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря. Во всех случаях внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря показаны лапаротомия, ушивание раны мочевого пузыря, швы на покровы и введение постоянного катетера через мочеиспускательный канал и мочевой пузырь. При внебрюшинных разрывах мочевого пузыря под местным обезболиванием производят надлобковое сечение мочевого пузыря, рану по возможности ушивают. В надлобковое отверстие мочевого пузыря вводят дренажную трубку для отведения мочи. При разрывах мочеиспускательного канала и тяжелом общем состоянии больного оперативное вмешательство должно быть ограничено наложением надлобкового свища. Восстановление проходимости мочеиспускательного канала откладывают на 11/2-2 месяца. Если расхождение краев разорванного мочеиспускательного канала невелико, мочеиспускательный канал сшивают над катетером через промежностную рану, которую зашивают. Катетер оставляют на 18-24 дня. В цистотомическое отверстие вводят дренажную трубку для отведения мочи. Вокруг нее накладывают кисетный шов на стенку мочевого пузыря для герметизации дренажа. Разрывы влагалища сопровождаются кровотечением из половой щели; их легче всего определить осмотром при помощи влагалищного зеркала. Разрыв прямой кишки встречается редко. При разрыве прямой кишки отмечается резкая боль в заднем проходе. Характер и степень разрыва легче определить ректальным зеркалом. Трудоспособность после перелома костей таза, сопровождающегося разрывом тазовых органов, восстанавливается крайне медленно. Сроки лечения в стационаре продолжительные, иногда до 4 месяцев. Значительная часть больных (около 65%) переводится на временную или постоянную инвалидность. Первая помощь и лечение У больных 1 и 2 группы по классификации Каплана - Школьникова общее состояние чаще всего не нарушено. Некоторые из них могут придти на прием к врачу самостоятельно. Больные с отрывом передне-верхней ости таза идут спиной вперед. Это так называемый «симптом обратного хода». Чаще всего больные с этими повреждениями не нуждаются в экстренных мероприятиях первой врачебной помощи. Основной метод их лечения – консервативный: производят анестезию места перелома и больного укладывают на жесткую (с деревянным щитом) постель в положении «лягушки». Постельный режим сохраняется в течение 4-6 недель. В этот период назначают ЛФК и ФТЛ-процедуры для быстрейшего восстановления двигательной активности. Трудоспособности восстанавливается спустя 8-10 недель. Больные 3 – 6 групп при поступлении в специализированный стационар почти всегда требуют неотложных мероприятий врачебной помощи, которые чаще всего проведятся в отделении интенсивной терапии. Оказание помощи этой группе пострадавших должно быть начато с проведения противошоковой терапии и остановки внутреннего кровотечения доступными способами. 2.2. НОВАЯ ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ ТЕХНОЛОГИЯ Методическая рекомендация игры ИГРА « МОЗГОВОЙ ШТУРМ» Для работы по этой методике необходимо установить атмосферу доверия, преодолеть психологическое напряжение как помеху открытому обсуждению. Методика объединяет способность расширять стереотип мышления, абстрагировать от существующих ограничений, развивать динамичность мыслительной деятельности, интенсифицировать учебную деятельность. Метод учит аргументировать, отстаивать собственную точку зрения, находить оптимальное решение, строить общение, убеждать других в верности отстаиваемой позиции. Методика предусматривает: - приветствие парения мысли, учитывая, что чем необычнее идея, тем они лучше; получение наибольшего числа предложений; комбинацию идей и их развитие; никаких замечаний и критических высказываний, которые мешают формированию идей; краткие высказывания без развернутой аргументации; деление группы на тех, кто генерирует идеи и тех, кто их обрабатывает. Студентам предлагается клиника повреждений костей таза. Каждый высказывает свои предложения, которые записываются на доске. Затем поочередно открываются положения шаблона и сопоставляются с ответами студентов. В конце проводится оценка правильности выполнения задания и подведение итогов. Шаблон ответов. Клиника и диагностика при переломе таза -Типична поза пострадавшего: ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах, отведены и ротированы кнаружи (положение "лягушки"). -При пальпации на доступных отделов таза (лобковую, седалищную кости, гребень крыла подвздошной кости) возникает усиление боли. - Положительный симптом Вернейля: усиление боли в месте перелома при сдавлении таза за крылья подвздошных костей. -Положительный симптом Ларрея: боль возникает в глубоко расположенных тазовых костях при попытке развернуть тазовые кости за передне-верхние ости. -Таким же важным симптомом при большинстве переломов таза является нарушение опороспособности конечностей. Нередко выявляется симптом "прилипшей пятки", как и при переломах проксимальной части бедра. - Величина смещений таза при переломах с нарушением непрерывности переднего и заднего полукольца определяется путем : измерения расстояния от вершины мечевидного отростка грудины до передне-верхней ости таза или до верхушки одной из лодыжек. - Первая помощь при повреждений костей таза: обезболивание, положения Волковича. - Какой метод производится при повреждениях костей таза: по Щкольникову-Селиванова. - Срок фиксации при переломах переднего отдела костей таза: 6 недель. - Срок фиксации при переломах вертлужной впадины: 12 недель. - Срок нетрудоспособности больных при переломах вертлужной впадины:-9 месяцев. Критерии оценки: Максимальный балл 20-17,2 17-14,2 балл отлично хорошо 100%-86% 85%-71% 14-11 балл 10,8-7,4 балл удовлетворительно неудовлеторительно 70-55% 54%-37% 7,2 балл плохо 36% и ниже 2.3. Контрольные вопросы для самоподгатовки: 1. Классификация и виды переломов костей таза. 2. Механизм повреждения переломов костей таза 3. Показания к лечению скелетным вытяжениям. 4. Рациональный выбор метода лечения переломов. 5. Оказания первой медицинской помощи. 6. Клиника при повреждениях костей таза. 7. Какими повреждениями сочетается при переломах костей таза. Критерии оценки: 100%-86% 10-8,6 отлично 85%-71% 8,5-7,1хорошо 70-55% 54%-37% 36% и ниже 7-5,55,4-3,73,6 и ниже удовлетворительно неудовлетворительно 3. АНАЛИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ 4. графические органайзеры: перелом костей таза, «РЫБИЙ СКЕЛЕТ» Методические рекомендации и новые технология для проведения игры СХЕМА «РЫБИЙ СКЕЛЕТ» Позволяет описать целый круг (поле) проблемы и попытаться решить ее. Развивает и активизирует системное, творческое, аналитическое мышление. Знакомятся с правилами построения схемы. Индивидуально / в парах записывают на верхней «косточке» формулировку подпроблем, а на нижней – факты, подтверждающие,что данные подпробле мы существуют. Объединяются в мини-группы, сравнивают и дополняют свои схемы. Сводят в общую схему Презентация результатов: презентация заполненной схемы позволяет продемонстрировать взаимосвязь подпроблем, их комплексный характер. Боль кровопотерия диагностика профилактика ЖЭ и ТЭ Перелом костей таза инфузионная терапия и гемотрансфузия анальгетики положения Волковича Максимальный балл 15-12,9 100%-86% 12,75-10,65 балл 85%-71% коррекция ОЦК, реология крови, эмульгаторы, Фраксипарин клиника рентген УЗД Критерии оценки: 10,5-8,25 8,1-5,55 балл балл 70-55% 54%-37% 5,4-балл 36% и ниже 3.2. Контрольные тесты и ситуационные задачи. 1. Центральный вывих бедра - это: А. вывих головки бедра со смещением кпереди и медиально Б. вывих головки бедра со смещением в проксимальном направлении В. вывих головки бедра со смещением кзади Г. перелом дна вертлужной впадины со смещением головки бедра в полость таза. Д. Б и Г 2. При одновременном переломе переднего и заднего полукольца одноименной половины таза в сочетании с переломом бедра той же стороны наиболее целесообразно использование следующих методов консервативного лечения А. скелетное вытяжение за бедро и голень Б. скелетное вытяжение за крыло подвздошной кости и бедро В. скелетное вытяжение за мыщелки бедра и за пяточную кость Г. скелетное вытяжение дистракционным устройством с использованием спиц с упорными площадками, закрепленных в рамочном устройстве в области таза и вытяжение за мыщелки бедра Д. правильно А. и Г. 3. При переломе вертлужной впадины оперативный остеосинтез необходимо проводить в случаях А. перелома вертлужной впадины с центральным вывихом бедра Б. перелома края вертлужной впадины В. краевого перелома впадины на уровне лимбуса с вывихом головки бедренной кости Г. невправляющегося перелома Д. сложных многооскольчатых переломах вертлужной впадины 4. Укажите краевые переломы таза. А.. Разрывы симфиз Б.. Диагональные переломы В.. Вертикальные переломы. Г.. Переломы копчика Д.. Переломы подвздошных костей. 5. Выделите причину определяющее смещение отломков таза. А.. Сокращение мышц таза. Б.. Образование забрющинной гематомы. В.. Задержка мочеиспускания. Г.. Сокращение мышц бедра. Д.. Неправильная иммоблизация 6. Выделите механизм травмы перелома крыши вертлужной впадины. А.. Удар коленями о приборную доску автомобиля при торможении. Б.. Сдавление таза во фронтальной плоскости. В.. Падение на ягодицы. Г.. Сдавление рулем автомобиля Д.. При вылете из лобового окна авто. 7. Переломы костей таза встречаются при всех перечисленных механизмах, кроме А. сдавливания костей таза Б. разведения костей таза В. прямого удара по тазу Г. скручивания костей таза Д. отрывного механизма 8. К отрывным переломам костей таза относятся А. перелом лонной кости Б. перелом седалищной кости В. перелом вертлужной впадины Г. перелом нижнего гребешка безымянной кости Д. перелом крестца 9. К переломам, сопровождающимся разрывом тазового кольца, относятся А. перелом крыла подвздошной кости Б. перелом лонной кости В. перелом губы вертлужной впадины Г. перелом лонной и седалищной костей с одной стороны Д. перелом лонной и седалищной костей с разных сторон 10. Не сопровождается разрывом тазового кольца А. перелом дна вертлужной впадины Б. разрыв крестцово-подвздошного сочленения с одной стороны В. разрыв лонного сочленения и перелом подвздошной кости Г. перелом лонной и седалищной костей с одной стороны Д. разрыв лонного сочленения и вертикальный перелом крестца 11. Не относится к травме вертлужной впадины А. перелом дна вертлужной впадины Б. перелом верхней губы вертлужной впадины В. перелом основания лонной кости Г. центральный подвывих бедра Д. центральный вывих головки бедра 12. К комбинированным переломам относятся А. открытый перелом переднего отдела таза Б. перелом вертлужной впадины и термический ожог промежности и ягодиц В. перелом лонной и седалищной костей с разрывом мочевого пузыря Г. перелом лонной кости с разрывом уретры Д. перелом подвздошной кости и разрыв тонкого кишечника 1-Ситуационные задачи Больной Н., 31 года, упал с балкона четвертого этажа. Состояние крайне тяжелое, адинамичен, выраженная бледность кожных покровов, пульс 120 в 1 минуту, кровяное давление 65/40 мм. рт. ст., живот умеренно напряжен, при пальпации болезнен в нижних отделах. Пальпация и сдавление таза с боков болезненно. На рентгенограмме костей таза определяется перелом лонных и седалищных костей по типу «бабочки» (с нарушением непрерывности тазового кольца). Ваш предварительный диагноз. Основные методы исследования. Тактика ВОП С какими заболеваниями необходимо произвести дифференциальную диагностику 2-Ситуационные задачи Извлечен из-под перевернувшейся грузовой машины. Жалуется на сильные боли внизу живота и в области таза. Ноги слегка развернуты кнаружи. Кожные покровы бледные, на лбу капельки пота. Тахикардия. Пульс слабого наполнения. Температура воздуха +5оС. Ваш предварительный диагноз Основные методы исследования С какими заболеваниями необходимо произвести дифференциальную диагностику Тактика ВОП 3-Ситуационные задачи Больной 26 лет поступил по поводу открытого перелома правого бедра. Произведена ПХО раны, остеосинтез штифтом ЦИТО. Кокситная повязка с окном в области раны. На 4 сутки состояние больного ухудшилось. Жалуется на интенсивные распирающие боли в ране, бессонницу. Эйфоричен. Бледен, черты лица заострились. Тоны сердца глухие, пульс слабого наполнения 118 уд.в мин. АД 100/70 мм рт.ст. Температура 38.8. Бедро резко отечное, кожные покровы бледно-желтого цвета. Вокруг раны темные (бронзовые) пятна. Распущены швы, рана сухая. Мышцы набухшие, выпячиваются наружу. При надавливании из раны выходят пузырьки газа. Ваш предварительный диагноз Основные методы исследования С какими заболеваниями необходимо произвести дифференциальную диагностику Тактика ВОП Максимальный балл 15-12,9 15-12,9 отлично 100%-86% 12,8-10,65 балл 12,8-10,65 хорошо 85%-71% Критерии оценки: 10,5-8,25 балл 8,1-5,55 балл 5,4-балл 10,5-8,25 8,1-5,55 5,4 -плохо удовлетворительно неудовлетворительно 70-55% 54%-37% 36% и ниже 4. Практическая часть 4.1 Оказания первой медицинской помощи при переломе костей таза. Цель: оказания первой медицинской помощи при переломе костей таза. Оснащения: Больной, кушетка, матрасный валик, бинт. Выполняемые этапы (ступени). № Мероприятия этапа 1. 2. 3. 4. 5. Положите пострадавшего на жесткие носилки или деревянный щит спиной вниз. Ногам придайте полусогнутое положение. Под колени положите плотные валики из одежды, одеял и т.п. При переломе переднего отдела таза наложите кольцевую фиксирующую повязку Окутывания бинтом (Для стабилизации) Не выполнено ( 0 баллов) Полностью правильно выполнено 0 20 0 20 0 20 0 20 0 20 100 Всего Максимальный балл 40-34,4 34-28,4 балл отлично 100%-86% хорошо 85%-71% Критерии оценки: 28-22 балл 21,6-14,8 балл удовлетворительно неудовлетворительно 70-55% 54%-37% 5. Тематический практический навык: Формы контроля знаний, навыков и умений - устный; - письменный; 14,4 балл плохо 36% и ниже - решение ситуационных задач; - демонстрация освоенных практических навыков. 5.1. Критерии оценки знание и навыков знаний студентов № 1 1.1 1.2 Оценка Отлично Хорошо Удовлетворительно Неудовлетворительно Плохо Усвоивание в % 100%86% 85%71% 70-55% 54%-37% 36% и меньше 20-17,2 баллов 17-14,2 баллов 14-11 баллов 10,8-7,4 баллов 7,2 балла 10-8,6 баллов 8,5-7,1 баллов 7-5,5 баллов Теоретическая часть новая педагогическая технология Контрольные вопросы для самоподгатовки 2.1 Аналитическая часть: Проект 15-12,9 баллов 2.2 Тест 15-12,9 баллов 3 Практическая часть 40-34,4баллов 2 12,7510,65 баллов 12,7510,65 баллов 34-28,4 баллов 5,4-3,7 баллов 3,6 балла 10,5-8,25 баллов 8,1-5,55 баллов 5,4 балла 10,5-8,25 баллов 8,1-5,55 баллов 5,4 баллов 28-22 баллов 21,6-14,8 баллов 14,4 балла 5.2 Критерии оценки текущего контроля по темы «Повреждение костей таза» № 1 Успеваемость в% 96-100% 2 91-95% Оценка Уровень знаний студента Отлично “5” В зависимости от ситуации может принимать правильное решение и подводит итог. При подготовке к практическим занятиям пользуется дополнительной литературой (как на родном, так и на английском языке) Самостоятельно анализирует сущность проблемы при лечении переломов костей таза. Самостоятельно может осматривать больного и правильно ставит диагноз. Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении интерактивных игр. Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием ответа. Во время обсуждения СРС активно задает вопросы, делает дополнения. Практический навык выполняет уверенно, понимает сущность При подготовке к практическим занятиям пользуется дополнительной литературой (как на родном, так и на английском языке). Самостоятельно анализирует сущность проблемы Отлично “5” 4 6 86- 90% Отлично “5” 81-85% Хорошо “4” 76-80% Хорошо “4” 71-75% Хорошо “4” при лечении переломов костей таза. Самостоятельно может осматривать больного и правильно ставит диагноз. Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении интерактивных игр. Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием ответа. Во время обсуждения СРС активно задает вопросы, делает дополнения. Практический навык выполняет уверенно, понимает сущность. Самостоятельно анализирует сущность проблемы основными принципы лечения переломов костей таза.. Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении интерактивных игр. Правильно решает ситуационные задачи, обосновывает лечение, составляет план профилактических мероприятий. Знает, имеет точные представления по этиологии, патогенезу, клинике, может проводить дифференциальную диагностику, назначать лечение, может проводить профилактику в травматологии и ортопедии. Практический навык выполняет уверенно, понимает сущность. Правильно собирает анамнез, осматривает больного, ставит предварительный диагноз. Может интерпретировать данные лабораторных исследований. Активно участвует в обсуждении СРС. Поставленные вопросы по классификации, и противопоказаниям лечении переломов костей таза., но есть 2-3 неточности, ошибки. Применяет на практике, понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления. Ситуационные задачи решены правильно, но обоснование ответа недостаточно полно. Активно участвует в интерактивных играх, правильно принимает решения. Проявляет высокую активность при проведении интерактивных игр. Правильно решает ситуационные задачи, но не может назначить конкретное лечение. Знает, рассказывает уверенно. Имеет точные представления по этиологии, патогенезу, клинике, может проводить дифференциальную диагностику, назначать лечение, но не может проводить профилактику травматизма. Практический навык выполняет по шагам. Правильно собирает анамнез, осматривает больного, ставит предварительный диагноз. Может интерпретировать данные лабораторные исследования. Активно участвует в обсуждении СРС. Правильно решает ситуационные задачи, умеет ставить клинический диагноз по классификации, но не может назначить план лечения и профилактических мероприятий. Знает, рассказывает уверенно. Имеет точные 7 66-70% Удовлетворительно “3” 8 61-65% Удовлетворительно “3” 9 55-60% Удовлетворительно “3” 10 50-54% Удовлетворительно “3” 11 46-49% Неудовлетворительно “2” представления по этиологии, патогенезу, клинике и проводить дифференциальную диагностику, но не может назначать лечение. Практический навык выполняет, но путает шаги. Правильно собирает анамнез, осматривает больного, ставит предварительный диагноз. Может интерпретировать данные лабораторного исследования. Активно участвует в обсуждении СРС. Правильно решает ситуационные задачи, но не может обосновать клинический диагноз. Знает, рассказывает уверенно. Имеет точные представления по этиологии, патогенезу и клинике, но не может проводить дифференциальную диагностику и назначать лечение. Правильно собирает анамнез, осматривает больного, но не может оценить тяжесть состояния. Частично может интерпретировать данные лабораторного исследования. Активно участвует в обсуждении СРС. Допускает ошибки при решении ситуационных задач (не может выставить диагноз по классификации). Знает основные принципы оказания первой помощи при переломах костей таза., рассказывает не уверенно. Имеет точные представления основных принципов сколиоза и приобретенные деформации, но не может связать клинику с патогенезом. Сбор анамнеза не целенаправленный, осмотр не по схеме. Не может интерпретировать данные лабораторных исследований. Пассивен при обсуждении СРС. Имеет общие представления о методов лечения в травматологии и ортопедии, рассказывает не уверенно, путает. Самостоятельно не может опросить и осмотреть больного. Не может интерпретировать данные лабораторных исследований. Не участвует в обсуждении СРС Правильный ответ на 1/3 поставленных вопросов. Студент не знает классификации, показаний к применению методов лечении при лечении переломов костей таза., плохо разбирается в механизме действия, путается в побочных эффектах. Ситуационные задачи решены неверно при неправильном подходе. Практические навыки выполняет неправильно. Правильное написание менее половины задачи, есть ошибки в формах выпуска. Правильный ответ на 1/4 поставленных вопросов. Студент не знает классификации, показаний к применению, плохо разбирается в механизме действия, путается. Ситуационные задачи решены неверно при неправильном подходе. Задачи написаны неправильно. 12 41-45% Неудовлетворительно “2” 13 36-40% Неудовлетворительно “2” 14 31-35% Неудовлетворительно “2” Правильное написание менее половины задачи, есть ошибки в показание, грамматические ошибки. Освещение 1/5 поставленных вопросов с ошибками. Студент не знает классификацию, не полностью перечисляет методов обследования данной темы. Дает неполные и частично неправильные ответы на вопросы об сколиоза и приобретенные деформации. Половина задачи написана неправильно, допущены ошибки. Освещение 1/10 части вопросов при неверном подходе. Не знает классификацию, показаний к применению, путает основные свойства методов. Практически не разбирается в методах. Все задачи неправильно с грубыми ошибками. На вопросы не дает ответов. Не знает методов обследование. Не умеет практический навык, поскольку отсутствует логическая связь, не знает 6. Рекомендуемая литература 1. Юмашев Г.С. «Травматология и ортопедия» М., «Медицина» 1990. – 575с. 2. Мусалатов Х.А. «Травматология и ортопедия» М., «Медицина» 1995. –с. 3. А. В.Каплан «Повреждения костей и суставов» Москва «Медицина> 1979. -568с. . 4.«Указания по военно-полевой хирургии» В.Н. Бялин, Л.Н. Бисенков, П.Г. Брюсов и др. М. 2000. - 415с. 5. www.ejbjs.org www.traumatic.ru www/bone-surgery.ru ИНТЕРНЕТ РЕСУРСЫ: МЗ. рес.Уз веб-сайт WWW.minzdrav.uz сайт ТМА – WWW.tma.uz. htt://web.tma TMA Wi-Fi zone ZiyONet и на сайте кафедры - E_mail: travmo_tma@mail.ru.
