На правах рукописи 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ
advertisement
На правах рукописи Святовец Сергей Сергеевич МЕТОД ТРАНСВАГИНАЛЬНОЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ С NOTES-АССИСТЕНЦИЕЙ 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Хабаровск – 2010 Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО «Дальневосточный Государственный Медицинский Университет» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава, на базе НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск-1» ОАО «РЖД». Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ Кропачева Елена Ивановна Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Ташкинов Николай Владимирович Кандидат медицинских наук, доцент Воронов Александр Викторович Ведущее учреждение: Амурская государственная медицинская академия Защита состоится «___» _________________ 2010 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д.208.026.01 Государственный Медицинский при Университет» ГОУ ВПО «Дальневосточный Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава (680000, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д.35). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Дальневосточный Государственный Медицинский Университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава (680000, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д.35). Автореферат разослан «____» __________________ 2010 года. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Добрых Вячеслав Анатольевич 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы В настоящее время острый аппендицит (ОА) остается самой частой экстренной хирургической патологией в мире, а аппендэктомия самой распространенной экстренной операцией, выполняемой в хирургических стационарах. Заболеваемость ОА составляет 4-6% от всей ургентной хирургической патологии (Baker А., 1999). Общая летальность при ОА колеблется от 0,1% до 0,5%, а у больных с высоким оперативным риском достигает 37% (Ситников В.Н. и соавт., 2002; Савельев В.С., 2005). Несмотря на постоянное совершенствование методов предоперационного обследования пациентов, ошибки в диагностике ОА составляют 12-31% (Жолобов В.Е. и соавт., 2002). Появление и развитие эндохирургических технологий позволило значительно повысить диагностические и оперативные возможности врачей-хирургов. Не осталась без внимания и методика аппендэктомии. С целью уменьшения травматичности и улучшения эстетических результатов операции, DeKok в 1977 году впервые выполнил лапароскопическиассистированную аппендэктомию. При этом обработка культи червеобразного отростка осуществлялась внебрюшинно, через отдельный минидоступ (Дронов А.Ф. и соавт., 2000). Истинную лапароскопическую аппендэктомию (ЛА) выполнил в 1982 году K. Semm – немецкий гинеколог (Semm K., 1983). На современном этапе развития абдоминальной хирургии уже накоплен достаточный опыт выполнения ЛА. Наиболее распространенной является оригинальная методика ЛА, которую предложил немецкий хирург F. Goetz в 1988 году. Суть её заключается в введении одного 10 мм троакара в области пупочного кольца и двух 5 мм троакаров, которые устанавливаются на усмотрение оператора (Gotz F. et al., 1991). В.Н. Егиев и соавторы в 2003г. представили опыт выполнения ЛА с использованием 3 минилапароскопического инструментария Mini Site фирмы Auto Suture (Егиев В.Н. и соавт., 2006). Преимуществами лапароскопической методики является то, что это и диагностическая, и лечебная процедура. Метод позволяет поставить правильный диагноз в 88% случаев (Некрасов А.Ю. и соавт., 2009). При этом, другая экстренная патология выявляется в 11,8-51,82% случаев. К ней относятся: кишечная колика (25%), гинекологические заболевания (15%), другие хирургические заболевания (Ивачев А.С. и соавт., 2009). Несмотря на заявления приверженцев открытой хирургии о таких недостатках ЛА, как экономическая дороговизна, удлинение оперативного времени, технические проблемы при осложненных случаях заболевания, несомненны её преимущества перед классической методикой, такие как минимальная травматичность, укорочение сроков госпитализации и скорейшее восстановление трудоспособности, снижение количества осложнений и хороший эстетический результат (Becker H., 1997). Осложнения ЛА достаточно редки. К ним относятся: нагноения операционной раны, внутрибрюшные абсцессы, послеоперационные грыжи и рубцы в области введения троакаров. Прогресс в области гибкой фиброскопии привел к появлению новых революционных направлений в эндохирургии таких как NOTES (Natural orifice transluminal endoscopic surgery – транслюминальная эндохирургия естественных отверстий человека) и SILS (Single incision laparoscopic surgery – хирургия единого лапароскопического доступа). Основной целью этих вмешательств является снижение травматичности операции и улучшение эстетического результата. В настоящий момент оперативные инструменты для методик NOTES и SILS, как и сами операции, ещё находятся на стадии разработки и становления, в связи с этими фактами данная проблема представляется нам дальнейшего изучения. 4 актуальной и требующей Цель исследования Повысить качество хирургической помощи пациенткам с острым аппендицитом. Задачи исследования: 1. Разработать и внедрить оригинальный метод трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с NOTES-ассистенцией. 2. Изучить возможность использования трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с NOTES-ассистенцией для лечения больных с острым аппендицитом. 3. Изучить ближайшие и отдалённые результаты метода трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с NOTES-ассистенцией. 4. Выявить преимущества и недостатки применения оригинальной методики в сравнении со стандартной лапароскопической аппендэктомией. Научная новизна исследования 1. Впервые для выбора оптимального способа аппендэктомии у женщин в качестве обязательного метода применяется диагностическая лапароскопия с использованием 2 мм лапароскопа. 2. Впервые в России использован оригинальный метод аппендэктомии, изучены его ближайшие и отдаленные результаты. 3. Впервые осуществлено комплексное сравнительное изучение ближайших и отдалённых результатов оригинальной методики и стандартной лапароскопической аппендэктомии. Практическая значимость 1. Трансвагинальная лапароскопическая аппендэктомия с NOTES- ассистенцией является доступным, для внедрения в хирургических стационарах, методом лечения острого аппендицита у пациенток в возрастной категории от 18 до 55 лет. 5 2. Применение диагностической индивидуализировать выбор лапароскопии метода позволяет аппендэктомии для каждой пациентки. 3. Использование метода трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с NOTES-ассистенцией позволяет сократить сроки госпитализации и временной нетрудоспособности, а также повысить эстетический результат аппендэктомии. Положения, выносимые на защиту 1. Использование 2 мм лапароскопа MiniSite позволяет установить показания к выбору методики аппендэктомии у пациенток с острым аппендицитом. 2. Отсутствие острых воспалительных изменений со стороны наружных половых органов пациентки и выраженного спаечного процесса в малом тазу является благоприятным фактором для безопасного выполнения ТЛА с NOTES-ассистенцией. 3. ТЛА с NOTES-ассистенцией является альтернативным ЛА малоинвазивным методом лечения острого аппендицита у пациенток в возрасте от 18 до 53 лет. Апробация работы и реализация ее результатов Основные положения диссертации используются в учебной программе кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета ДВГМУ, а также в практической работе клинической базы кафедры – хирургическом отделении «Дорожной клинической больницы на станции Хабаровск-1» ОАО «РЖД». Результаты исследования доложены на XI съезде эндоскопического общества хирургов России (г.Санкт-Петербург, V/08), на XII съезде эндоскопического общества хирургов России (г.Москва, II/09), на конференции «Актуальные вопросы 6 эндохирургии» в рамках VII Международного конгресса «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения» (г.Хабаровск, IX/08), на XI Краевом конкурсе молодых ученых и аспирантов (г.Хабаровск, I/09), НПК медицинских работников ОАО «РЖД» (г.Владивосток, III/09). По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, в том числе 3 статьи в центральных медицинских периодических изданиях. Личный вклад автора Автор проанализировал и логически обработал материалы, представленные в диссертации, а также принимал непосредственное участие во всех ТЛА, курации пациенток, оперированных по этой методике. Структура и объём диссертации Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, литературы и приложений. Текст изложен на 115 страницах. Работа иллюстрирована 5 таблицами и 14 рисунками. Указатель литературы содержит 145 отечественных и 141 иностранных источника. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Работа выполнена в хирургическом отделении №1 НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск-I», ОАО «РЖД», которое является базой кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета ДВГМУ. Объектом нашего исследования стали 60 пациенток – женщин, которым в период с ноября 2007 по июль 2009 года выполнена аппендэктомия по поводу острого аппендицита. Возраст пациенток колебался от 15 до 53 лет. Все пациентки поступили в экстренном порядке в приемный покой хирургического отделения ДКБ с подозрением на острый аппендицит и 7 подробно информировались о существующих методах операций по поводу острого аппендицита, возможных осложнениях, особенностях послеоперационного течения, после чего давали письменное согласие на тот или иной метод операции. В зависимости от характера выполненного оперативного вмешательства пациентки были разделены на две группы. Женщины первой, основной оригинальной группы методике (30 – человек), были трансвагинальной оперированы по лапароскопической аппендэктомии с NOTES-ассистенцией (ТЛА). Операция выполнена 30 пациенткам, возраст которых варьировал от 18 до 53 лет, медиана возраста составила 26,5 лет. Длительность заболевания на момент поступления составляла от 4 до 72 часов. Пациенты другой группы – группы сравнения оперированы по стандартной методике лапароскопической аппендэктомии. Операция выполнена у 30 пациенток в возрасте от 15 до 53 лет, медиана возраста составила 27 лет. Длительность заболевания от 2,5 до 74 часов. Статистически значимых различий между исследуемыми группами по возрасту не было (Т-критерий Манна-Уитни z = 1,17; p = 0,242). Все пациентки поступили в экстренном порядке, в комплекс обследования входили клинический осмотр, лабораторные исследования крови и мочи, термометрия, ЭКГ и осмотр терапевта по показаниям, УЗИ брюшной полости, осмотр гинеколога. Окончательным этапом обследования у пациентов с неясной клинической картиной всегда была лапароскопия. Среди обследованных пациенток у 24 (40%) имели место сопутствующие заболевания в стадии ремиссии. Из сопутствующих заболеваний чаще встречались хронические заболевания ЖКТ, женской мочеполовой сферы, варикозная болезнь нижних конечностей. Данные о характере патологии представлены в таблице 1. 8 Таблица 1 Виды сопутствующих заболеваний у пациенток обеих групп Сопутствующая Общее кол-во ЛА n(%): ТЛА n(%): патология: пациенток, n(%): 11 (18,3) 7 (23,3) 4 (13,3) Гастрит 15(25) 9(30) 6(20) Язвенная болезнь 2 (3,3) 1 (3,3) 1 (3,3) 8 (13,3) 6 (20) 2 (6,7) 1(1,66) 1(3,3) 0(0) 3(5) 2(6,7) 1(3,3) МКБ 2 (3,3) 2 (6,7) 0(0) ЖКБ 5 (8,3) 4 (13,3) 1 (3,3) Гипертоническая болезнь желудка или ДПК ХВН нижних конечностей Миома матки Хронический аднексит Критериями отбора пациенток для выполнения ЛА были следующие: Степень операционного риска по шкале ASA (Американское общество анестезиологов) I-II Е; Длительность заболевания не более 72 часов (не абсолютный критерий); Отсутствие признаков разлитого перитонита и образования плотного аппендикулярного инфильтрата; Желание пациентки оперироваться этим способом; Для отбора пациенток в основную группу мы пользовались рекомендациями консорциума NOTES/NOSCAR международного общества транслюминальной хирургии: Возраст пациенток от 18 до 55 лет; Клинически подтвержденный диагноз острого аппендицита; 9 Анамнез заболевания в пределах 48 часов от начала возникновения болей (не абсолютный критерий); Риск по ASA I-II E: Информированное согласие пациентки на операцию; Противопоказаниями для выполнения ТЛА с NOTES-ассистенцией являлись: Беременность; Индекс массы тела более 35; Прием иммуносупрессивных препаратов; Доказанный абсцесс брюшной полости; Сепсисом или разлитой перитонит; Открытые абдоминальные или трансвагинальные вмешательства в анамнезе; Эктопическая беременность и воспалительные заболевания малого таза в анамнезе; Диффузный перитонит или травмы промежности в анамнезе; Нарушения гемостаза в сочетании с приёмом антикоагулянтов; На кафедре разработана и одобрена на заседании этического комитета больницы анкета согласия пациенток на операцию ТЛА с NOTESассистенцией (см. приложение 2). Все пациентки подробно информировались о видах оперативного лечения ОА и их особенностях, после чего заполняли и подписывали анкету. Виды и техника оперативных вмешательств Лапароскопия как окончательный диагностический и, одновременно, лечебный этап выполнялась всем пациенткам с подозрением на ОА. Исследование проводилось под общим обезболиванием (комбинированный эндотрахеальный наркоз). 10 При подтверждении диагноза ОА в дальнейшем выполнялась ЛА или ТЛА с NOTES-ассистенцией. Выбор способа аппендэктомии определялся характером изменений со стороны червеобразного отростка, распространенностью перитонита, спаечным процессом в малом тазу и согласием пациентки на тот или иной вид оперативного вмешательства. Лапароскопическая трансвагинальная аппендэктомия с NOTESассистенцией. Суть метода заключается во введении 10 мм троакара через задний свод влагалища, для установки лапароскопа и использование этого порта при извлечении отсеченного червеобразного отростка. В основе предлагаемого метода лежит принцип операции, названной "Анубис", которую 2 апреля 2007 года выполнил профессор J. Marescaux, используя гибкий эндоскоп для трансвагинальной холецистэктомии. Нами была модифицирована методика этой операции для выполнения аппендэктомии (рационализаторское предложение №2559, от 14.03.2008г.). Мы использовали 2 и 10 мм лапароскоп. Всем пациенткам проводилась антибиотикопрофилактика цефалоспорином III поколения пролонгированного действия цефтриаксоном в дозе 1 грамм на каждые 50 кг массы тела пациента. Препарат вводили внутримышечно за 30 минут до операции. Обезболивание: Во время выполнения ТЛА с NOTES-ассистенцией мы применяли многокомпонентный миорелаксации и эндотрахеальный искусственной вентиляции наркоз легких. на Этот фоне вид обезболивания создает оптимальные условия для выполнения всех этапов операции и более безопасен на этапах электрохирургического воздействия. Техника операции: Положение пациентки на спине в положении Тренделенбурга, с согнутыми под углом 900 в тазобедренных и коленных суставах нижними конечностями. Операционный стол наклонен влево, что позволяет отвести большой сальник и петли тонкого кишечника от правой 11 подвздошной ямки и малого таза. Для более тщательной ревизии брюшной полости и её санации в процессе операции часто возникает необходимость в изменении положения операционного стола. Операция выполняется бригадой в составе трех человек: оператора, ассистента и операционной сестры. Оператор находится слева от пациента и работает обеими руками. Ассистент манипулирует видеокамерой и находится между ног у пациентки. Операционная сестра с инструментальным столиком располагается слева от пациента около ножного конца операционного стола. Эндовидеохирургический комплекс с монитором располагают справа от пациента около ножного конца операционного стола. В левой точке Калька остроконечным скальпелем выполняется прокол кожи и в брюшную полость вводится 3 мм порт. Создается карбоксиперитонеум до уровня 12-14 мм рт. ст., после чего вводится 2 мм лапароскоп MiniSite (Autosuture). Под контролем лапароскопа, в правой точке Калька или над лоном, вводится 5 мм троакар для зажимаманипулятора. Следующим этапом осуществлялась тщательная ревизия органов брюшной полости на предмет сопутствующей патологии, изменений червеобразного отростка и оценка возможности выполнения ТЛА с NOTES-ассистенцией. После подтверждения диагноза ОА и при отсутствии противопоказаний к ТЛА с NOTES-ассистенцией, стенка заднего свода влагалища рассекалась скальпелем по переходной складке на протяжении до 8 мм. При этом одновременно осуществлялась фиксация пулевыми щипцами нижней губы шейки матки. Введение троакара в брюшную полость производилось под контролем 2 мм лапароскопа. После замены 2 мм лапароскопа на 10 мм, ассистент располагался между ног пациентки, а хирург слева от неё. Дальнейшие этапы операции, вплоть до извлечения червеобразного отростка, практически не отличаются от стандартной ЛА: червеобразный отросток захватывают жестким зажимом в области верхушки или за край 12 брыжейки и осуществляют тракцию к передней брюшной стенке. Если червеобразный отросток фиксирован спайками, то их рассекают эндоскопическими ножницами или эндокрючком. Для обработки брыжеечки червеобразного отростка мы пользовались моно- и биполярной коагуляцией. Преимуществ той или иной методики выявлено не было. После пересечения брыжеечки выполнялась обработка культи червеобразного отростка. Мы во всех случаях пользовались лигатурным способом как наиболее простым, надежным и безопасным. Формирование узла проводилось экстракорпорально, так как этот способ технически прост и не требует введения дополнительного троакара. На культю червеобразного отростка накладывали две лигатуры на расстоянии 2 мм друг от друга. Третья лигатура накладывалась на уходящую часть червеобразного отростка. Между лигатурами червеобразный отросток пересекался эндоскопическими ножницами с таким расчетом, чтобы длина культи над остающейся лигатурой была не менее 2 и не более 4 мм. Антибактериальная обработка слизистой культи червеобразного отростка осуществлялась точечной монополярной коагуляцией. После отсечения червеобразного отростка 10 мм лапароскоп, введенный трансвагинально, заменялся на 2 мм в левой подвздошной области. Под видеоконтролем червеобразный отросток помещали в контейнер или захватывали жестким эндозажимом и извлекали через 10 мм трансвагинальный порт. После этого дефект стенки влагалища ушивался одним или двумя узловыми рассасывающимися швами (Vicryl 4/0). Во влагалище устанавливался тампон с водным раствором хлоргексидина. Брюшная полость санировалась водным раствором хлоргексидина, дренирование выполнялось при наличии выпота с примесью фибрина, выраженном воспалении брюшины или перфорации червеобразного отростка. Раны передней брюшной стенки от 3 мм и 5 мм троакаров не ушивались, а сводились пластырем Steri-Strip. 13 Лапароскопическая аппендэктомия (ЛА). Предоперационная подготовка и методика обезболивания не отличалась от таковой при ТЛА с NOTES-ассистенцией. Методом выбора является общее обезболивание с использованием эндотрахеальной интубации и ИВЛ. Пациентка лежит на спине со сведенными ногами в положении Тренделенбурга и 300 наклоном операционного стола в левую сторону. Операция выполняется бригадой в составе трех человек: оператора, ассистента и операционной сестры. Оператор находится слева от пациентки и манипулирует обеими руками. Ассистент с видеокамерой может находиться как справа, так и слева от пациентки. Операционная сестра располагается слева от пациентки около её ножного конца. Эндовидеостойка располагается справа от пациентки на уровне её ягодиц. Техника операции: Выше или ниже пупка производился 10-12 мм разрез кожи, через который создавался карбоксиперитонеум иглой Вереша. После достижения в брюшной полости давления 12 мм. рт.ст. вводился троакар для 10 мм лапароскопа и два 5 мм троакара для манипуляторов. Мобилизация и пересечение брыжеечки червеобразного отростка выполнялось поэтапно с помощью моно- или биполярной коагуляции. Лигирование культи червеобразного отростка производилось тремя лигатурами из рассасывающегося материала (Vicryl или Polysorb) с метрическим размером 2/0. После отсечения червеобразного отростка слизистую культи обрабатывали путем точечной коагуляции. Червеобразный отросток помещали в пластиковый контейнер либо захватывали жестким эндозажимом и извлекали через 11 мм троакар. При выраженной деструкции или утолщении червеобразного отростка, инфильтрации его брыжеечки, для извлечения применялся 15 мм троакар. В 2 случаях для извлечения червеобразного отростка было выполнено расширение троакарной раны до 25 мм. Санация и дренирование брюшной 14 полости выполнялись по показаниям. Ушивание троакарных ран выполнялось всегда при размерах их более 5 мм. Методы исследования ближайших и отдаленных результатов При оценке результатов исследования, мы придерживались принципов статистического анализа медицинских данных и рекомендаций, изложенных Ребровой О.Ю. (2006), Флетчером Р. и соавт. (1998) и Гланцем С. А. (1999) [27, 98, 135]. Описание выборок с распределением отличным от нормального осуществлялось медианой (Ме) и квартилями. Описание групп с n < 30, когда невозможно определенно высказаться о характере распределения генеральной совокупности, производилось как совокупностей с неизвестным типом распределения, то есть с использованием медианы и квартилей. При отрицании гипотезы о нормальности распределения использовали непараметрический критерий Манна – Уитни. Для сравнения групп по качественным признакам использовали критерий χ - квадрат Пирсона и точный критерий Фишера. Для оценки корреляции использовали линейную корреляцию Пирсона. Результаты исследований заносили в компьютерную базу данных. Статистическая обработка полученных результатов производилась с помощью компьютерных программ Microsoft Excel 2003, БИОСТАТИСТИКА для Windows 4.03 (Glantz S.A.), STATISTICA 6.0 (Statsoft, США). 15 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Диагностическая значимость лапароскопии После проведения клинического осмотра и обследования, острый аппендицит был заподозрен у 87 пациенток. Непосредственная верификация диагноза осуществлялась интраоперационно, во время выполнения лапароскопии. Диагноз острого аппендицита подтвердился у 63 (72,4%) пациенток (см. рисунок 1). У трех пациенток выполнена конверсия на открытый доступ в связи с выраженной инфильтрацией окружающих тканей или ожирением. Количество пациенток 70 63 60 50 ОА 40 30 Другая патология 24 20 10 0 Рисунок 1. Результаты диагностической лапароскопии В зависимости от характера выявленных изменений в брюшной полости изменялась хирургическая тактика. При выявлении острой гинекологической патологии, требующей специализированной экстренной операции, вмешательство продолжалось врачами-гинекологами. В отдельных случаях хирург самостоятельно выполнял рекомендованные специалистами вмешательства, такие как: остановка кровотечения путем моно- или - биполярной коагуляции, санация и дренирование малого таза. 16 У 24 пациенток изменений ЧО не было выявлено, но диагностирована другая патология, характер которой представлена в таблице 2. Таблица 2. Характеристика патологии выявленной во время лапароскопии. Число случаев и процентное соотношение, n(%): 9 (10,3) Болезнь Крона Острый гастроэнтерит неясной этиологии Острый аднексит 5 (5,7) Апоплексия яичника 2 (2,2) Гинекологический перитонит неясной этиологии. Физиологический заброс крови в брюшную полость Острый панкреатит 1 (1,1) 2 (2,2) 4 (5%) 1 (1,1) Итого: 24 (27,6) В послеоперационном периоде пациентки переводились в профильное отделение или выписывались под наблюдение врача поликлиники по месту жительства. Ближайшие и отдаленные результаты лапароскопической трансвагинальной аппендэктомии с NOTES-ассистенцией. Наибольшее внимание нами уделялось непосредственно методике операции и анализу результатов её практического применения. Интраоперационно, у пациенток обеих групп, мы обращали внимание на расположение червеобразного отростка в брюшной полости, так как от этого фактора зачастую зависит продолжительность операции. Медиальное или латеральное положение червеобразного отростка мы считали типичным, а ретроцекальное, ретроперитонеальное, подпеченочное – атипичным. 17 тазовое или Анализ протоколов операции показал, что длительность ТЛА с NOTES-ассистенцией составляла от 65 до 120 минут, медиана – 80 минут. При этом основными оперативного червеобразного факторами, вмешательства, отростка определяющими являлись длительность атипичное и наличие рыхлого мы считаем тазовое расположение аппендикулярного инфильтрата. Особенно сложным и подпеченочное расположение червеобразного отростка. В первом случае червеобразный отросток не визуализируется через лапароскоп, введенный трансвагинально, и возникает необходимость введения дополнительного порта. При подпечёночном расположении червеобразного отростка, особенно у крупных и тучных пациенток, затруднительна визуализация оперативного пространства в связи с тем, что не всегда хватает длины лапароскопа и угла обзора из-за жесткости последнего. Несмотря на указанные выше сложности, в большинстве случаев во время оперативных вмешательств не возникало значительных затруднений. Это подтверждает наше исследование: в 24 случаях расположение червеобразного отростка было типичным, в 3 случаях червеобразный отросток занимал ретроцекальное интраоперитонеальное расположение и в 3 – тазовое. У одной пациентки имел место рыхлый аппендикулярный инфильтрат. Большое значение мы придавали визуальной оценке изменений червеобразного отростка, а также характеру и распространенности выпота. Эти факторы определяли показания к дренированию брюшной полости после выполнения ТЛА с NOTES-ассистенцией и ЛА. Дренирование малого таза выполнено в 27 (90%) случаев при использовании ТЛА с NOTES-ассистенцией для исключения возможных инфекционных осложнений нового метода, а также с учетом рекомендаций ведущих клиник, имеющих значительный опыт лапароскопических вмешательств. 18 Гистологическое заключение и визуальная оценка изменений червеобразного отростка совпадали в 100% случаев и распределились следующим образом: в 7 (23,3%) случаях имел место острый простой аппендицит, в 20 (66,7%) случаях преобладал острый флегмонозный аппендицит, в 2 (6,6%) случаях – гангренозный ОА, в одном (3,4%) случае – гангренозно-перфоративный ОА. В 26 (86,7%) случаях во время лапароскопии выявлялся серозный или серозно-фибринозный выпот в количестве от 30 до 100 мл, медиана составила 50 мл. В 24 (80%) случаях выпот располагался в правой подвздошной ямке и малом тазу, в одном случае имел место диффузный серозный и в одном диффузный фибринозный перитонит. При этом зависимости между количеством выпота в брюшной полости и гистологической формой изменения червеобразного отростка не выявлено (критерий корреляции Пирсона, r = 0,27; р = 0,13). Удаление дренажа в 24 (80%) случаях осуществлялось после УЗИ малого таза, выполняемого в первые - вторые сутки после операции. В 3 (10%) случаях дренаж удалялся на 3 сутки после операции. Критериями для удаления дренажа являлись отсутствие свободной жидкости в брюшной полости по результатам УЗИ и менее 10-15 мл отделяемого по дренажу за сутки. При выполнении ТЛА с NOTES-ассистенцией мы не получили осложнений, потребовавших конверсии на открытое вмешательство. Однако у 2 пациенток имели место интраоперационные осложнения, которые привели к увеличению длительности операции. В одном случае в результате разрыва инфильтрированной брыжеечки червеобразного отростка возникло кровотечение из аппендикулярной артерии, которое удалось остановить путем биполярной и монополярной коагуляции. Также однократно имела место фрагментация инфильтрированного червеобразного отростка при чрезмерной тракции за него. 19 Характер осложнений после трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии представлен в таблице 3. Таблица 3. Осложнения ТЛА с NOTES-ассистенцией Осложнения Количество больных и процентное соотношение n (%): Интраоперационные: - кровотечение из брыжеечки ЧО - разрыв ЧО Поздние послеоперационные: - боли в правой подвздошной области Всего: 1 (3,3) 1 (3,3) 1 (3,3) 4 (9,9) - ранние 3 (6,6) - поздние 1 (3,3) В первые сутки после операции пациентки осматривались врачомгинекологом. Повторный осмотр врача-гинеколога осуществлялся перед выпиской пациентки из стационара. В целом, по результатам наблюдения и обследования в сроки до 28 месяцев, у 1 (3,3%) пациентки основной группы выявлены жалобы на периодически возникающие боли в правой подвздошной области. По данным проведенного обследования (УЗИ брюшной полости, малого таза, осмотр гинеколога, гастроэнтеролога) патологии не выявлено. Наиболее вероятно, что причинами вышеуказанных жалоб может являться локальный спаечный процесс. Ближайшие и отдаленные результаты ЛА. Длительность ЛА составляла от 50 до 110 минут, медиана – 82 минуты. Как и у пациенток основной группы, дренирование малого таза 20 напрямую зависело от степени изменений червеобразного отростка и распространенности выпота. Всего дренирование малого таза выполнено у 26 пациенток (86,7%). В 24 (80%) случаях во время лапароскопии выявлялся серозный или серозно-фибринозный выпот в количестве от 30 до 100 мл, медиана составила 50 мл. В 22 (73,3%) случаях выпот располагался в правой подвздошной ямке и малом тазу, в 2 (6,7%) случаях имел место диффузный серозный перитонит. При этом зависимости между количеством выпота в брюшной полости и гистологической формой изменения червеобразного отростка не выявлено (критерий корреляции Пирсона, r = 0,21; р = 0,25). Операция завершалась дренированием малого таза в 24 (80%) случаях. Удаление дренажа в 21 (70%) случае осуществлялось в первые - вторые сутки после операции. У трех пациенток дренаж удален на 3-и сутки в связи с гангренозными изменениями червеобразного отростка и наличием рыхлого аппендикулярного инфильтрата. При анализе вариантов расположения червеобразного отростка в брюшной полости нами установлено, что в 28 случаях расположение червеобразного отростка было типичным. В одном случае червеобразный отросток занимал ретроцекальное интраперитонеальное и в одном – тазовое расположение. У пяти пациенток имел место рыхлый аппендикулярный инфильтрат. Гистологическое заключение и визуальная оценка изменений червеобразного отростка совпадали в 100% случаев и распределились следующим образом: в 4 (13,3%) случаях имел место острый простой аппендицит, в 24 (80%) случаях преобладали флегмонозные изменения червеобразного отростка и в 2 (6,7%) случаях – острый гангренозный аппендицит. При выполнении ЛА мы не получили осложнений, потребовавших конверсии на открытое вмешательство. Однако, у 3 пациенток имели место интраоперационные осложнения, которые 21 привели к увеличению длительности операции. В одном случае развилось кровотечение из аппендикулярной артерии, которое удалось остановить путем монополярной коагуляции. В одном случае имело место кровотечение из троакарной раны в результате повреждения нижней эпигастральной артерии, что потребовало расширения троакарной раны до 2 см и прошивания мышечного массива передней брюшной стенки Z-образным швом. В одном случае развивалась локальная (до уровня подреберий) подкожная эмфизема клетчатки передней брюшной стенки в результате неисправной работы клапанного механизма троакара. В 2 случаях имел место отрыв червеобразного отростка при извлечении его через троакар. Ближайший послеоперационный период у пациенток с отрывом червеобразного отростка осложнился формированием серомы в области пупочного доступа. У пациентки с кровотечением из передней брюшной стенки на 4-е сутки возникла инфильтрация швов. Все указанные местные осложнения ликвидированы путем активного опорожнения серомы и местного физиолечения. У пациентки с подкожной эмфиземой передней брюшной стенки все явления купировались самостоятельно в течение первых суток после операции. В целом по результатам наблюдения в сроки до 3 лет у пациенток этой группы выявлено 2 поздних послеоперационных осложнения. У одной пациентки возникли келоидные рубцы в местах введения троакаров, в другом случае периодически имели место тянущие боли в правой подвздошной области. После всестороннего обследования причина болей не найдена, но мы считаем, что ей является спаечный процесс в области операции. Характер осложнений после лапароскопической представлен в таблице 4. 22 аппендэктомии Таблица 4. Осложнения после ЛА. Осложнения Количество больных и процентное соотношение n (%): Интраоперационные: - кровотечение из брыжеечки червеобразного отростка - из сосудов передней брюшной стенки - подкожная эмфизема Ранние послеоперационные: - серома - инфильтрация швов 1 (3,3) 1 (3,3) 1 (3,3) 2 (6,7) 1 (3,3) Поздние послеоперационные: - келоидные рубцы - боли за счет спаечного процесса Всего: - ранние - поздние Таким образом, 1 (3,3) 1 (3,3) 8 (26,6) 6 (20) 2 (6,6) ближайшие и отдалённые результаты ЛА свидетельствуют об удовлетворительных результатах использования этой операции. Сравнительный анализ результатов ЛА и ТЛА с NOTESассистенцией. Результаты оперативного лечения ОА мы оценивали по нескольким параметрам: сложность (косвенно по длительности операции), безопасность (по частоте осложнений), продолжительность реабилитации (по срокам возвращения к полной физической нагрузке), эстетический результат (суммарная длина разрезов и субъективная оценка пациентками по 10 балльной шкале), стоимость (затраты на операцию и стационарное лечение). Окончательные данные исследования представлены в таблице 5. 23 Таблица 5. Результаты оперативного лечения ОА у пациенток обеих групп. Исследуемые группы: ЛА ТЛА 82,5 80 6 5 - ранние 6(20%) 3 (10%) - поздние 2(6,6%) 1(3,3%) 11,5 9 9 10 14730 17500 Параметры сравнения: Продолжительности операции, Me/мин.: Послеоперационный койкодень, Ме: Осложнения, n (%): Возвращение к полной физической активности, Ме/дней: Оценка эстетичности операции в баллах (Ме): Себестоимость лечения *, Ме/руб.: * - в ценах 2009 года Длительность операции при использовании метода ТЛА с NOTES- ассистенцией (медиана=80 мин.) оказалась меньше, чем при выполнении ЛА (медиана=82,5 мин.). Однако, разница выборок по этому показателю оказалась статистически незначима – Т-критерий Манна-Уитни z = 0,22; р = 0,82 (смотри рисунок 2). Кроме того, в ходе исследования мы отмечали сокращение длительности ТЛА с NOTES-ассистенцией, что не было самоцелью, а явилось результатом накопления опыта оперирующим хирургом. 24 Длительность, мин. 90 85 80 80 75 ТЛА ЛА 82,5 70 65 Рисунок 2. Сравнительная длительность операций ТЛА с NOTESассистенцией и ЛА. Осложнения после ЛА встретились у 8 (26,6%) пациенток, а после применения метода ТЛА с NOTES-ассистенцией у 4 (13,3%). При этом различия оказались статистически незначимыми – Т-критерий Манна- Процент осложнений Уитни z = 0,64; p = 0,39 (смотри рисунок 3). 30% 26,6% 25% 20% 20% 13% 15% 10% 10% 5% 6% 3,3% 0% ТЛА поздние ранние ЛА всего Рисунок 3. Осложнения обеих методик аппендэктомии. 25 Характер осложнений при применении методов ЛА и ТЛА с NOTESассистенцией отражен в таблицах. Анализ осложнений показал, что интраоперационные осложнения сходны в обеих группах. Исключением является эмфизема подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки. Большинство пациенток с неосложненными случаями ОА могли быть отпущены для амбулаторного наблюдения на 2-3 сутки после выполнения ЛА или ТЛА с NOTES-ассистенцией. Однако, пациентки находились в стационаре для соблюдения сроков госпитализации в соответствии с требованиями КСГ. Длительность госпитализации и нетрудоспособности у пациенток перенесших ЛА, оказалась большей (смотри рисунки 4, 5) и является статистически значимой (р < 0,05). Количество дней 8 6 6 5 ЛА 4 ТЛА 2 0 Рисунок 4. Длительность послеоперационного койко-дня. При определении сроков нетрудоспособности хирурги поликлиник также не всегда принимали во внимание способ оперативного вмешательства, а руководствовались стандартами КСГ и желанием пациенток. 26 12 Количество дней 10 8 11,5 9 6 ЛА ТЛА 4 2 0 Рисунок 5. Сроки нетрудоспособности. Основной целью проводимого исследования являлось повышение качества хирургической помощи пациенткам с острым аппендицитом путем уменьшения длины кожных разрезов на передней брюшной стенке и их количества. Для оценки эстетического результата операции мы пользовались двумя показателями: субъективной оценкой результатов операции самими пациентками и объективной оценкой – суммарной длиной всех послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке и их количеством. При анализе субъективной оценки мы предлагали пациенткам отметить уровень удовлетворенности эстетическим результатом операции по 10-балльной шкале. Уровень удовлетворенности в группе ЛА составил от 7 до 10 баллов (медиана составила 9 баллов). В основной группе удовлетворенность результатом метода пациентки оценили от 7 до 10 баллов (медиана составила 10 баллов). Уровень удовлетворенности эстетическим результатом операции оказался достоверно выше в основной группе (Т-критерий Манна-Уитни z = 4,21 p = 0,001). Для объективной оценки сравнения двух методов аппендэктомии, мы проводили измерение суммарной длины послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке у пациенток обеих групп. При измерении длины всех рубцов на передней брюшной стенке в обеих группах выяснено, что 27 при ЛА длина рубцов составила от 20 до 35 мм (медиана 25), а при ТЛА с NOTES-ассистенцией длина рубцов от 7 до 15 мм (медиана 10, смотри рисунок 6). 10 мм ЛА 25 мм ТЛА Рисунок 6. Сравнение суммарной длины рубцов при ЛА и ТЛА. Суммарное количество разрезов на передней брюшной стенке при ТЛА c NOTES-ассистенцией равно двум, а при ЛА трем. Уровень эстетического результата операции выше в основной группе, разница является достоверной (Т-критерий Манна-Уитни z = 7.11; p = 0,001). Таким образом, на основании данных опроса и объективных измерений, достоверно доказано, что уровень эстетического результата метода ТЛА с NOTES-ассистенцией выше ЛА. Это позволяет в свою очередь утверждать, что с точки зрения эстетичности ТЛА с NOTESассистенцией более предпочтительна для женщин. Важной стороной любой операции является ее себестоимость. В нашем исследовании мы сравнили обе методики по этому параметру. Расчет стоимости операции производился по формуле, рекомендованной в Приложении 12 к приказу № 222 Минздрава России от 31.05.96. Стоимость ЛА составляла от 12050 до 17700 рублей (медиана 14730 рублей). Стоимость ТЛА с NOTES-ассистенцией составляла от 17500 до 27430 рублей (медиана 17500 рублей) и оказалась достоверно выше 28 аналогичного показателя для ЛА (Т-критерий Манна-Уитни z = 5,23; р = 0,000). Данные отражены на рисунке 7. Стоимость, тыс. рублей. 18 17,5 17 17,5 16,5 16 ЛА 15,5 ТЛА 15 14,5 14,7 14 13,5 13 Рисунок 7. Сравнительная стоимость операций ЛА и ТЛА. Общая стоимость ЛА складывалась из стоимости койко-дней для общехирургического больного, стоимости эксплуатации оборудования операционной и амортизации инструментов, стоимости медикаментов и шовного материала, а также оплаты труда хирургической и анестезиологической бригад. При ТЛА с NOTES-ассистенцией ещё добавлялась амортизация дополнительного инструментария и оборудования. ВЫВОДЫ 1. Трансвагинальная лапароскопическая аппендэктомия с NOTESассистенцией доступна для внедрения в лечебных учреждениях с опытом эндовидеохирургии и не требует существенных финансовых затрат. 2. Трансвагинальная лапароскопическая аппендэктомия с NOTESассистенцией является малоинвазивным, технически несложным хирургическим методом лечения острого аппендицита у пациенток в возрасте от 18 до 55 лет. 29 3. Трансвагинальная лапароскопическая аппендэктомия с NOTESассистенцией, имеет низкий уровень ранних и поздних послеоперационных осложнений при соблюдении основных принципов эндовидеохирургии,. 4. Сравнительное комплексное изучение ближайших и отдаленных результатов применения оригинальной методики и лапароскопической аппендэктомии не выявило статистически достоверных различий по длительности, безопасности и сложности операции. Наряду с этим трансвагинальная лапароскопическая аппендэктомия с NOTES- ассистенцией обладает преимуществом в отношении сроков реабилитации и косметического эффекта. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Отбор пациенток для выполнения трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с NOTES-ассистенцией может осуществляться с учетом перечня рекомендаций международного общества транслюминальной хирургии и Российского общества эндохирургии. При этом возраст более 55 лет и длительность заболевания более 48 часов не является абсолютным противопоказанием к операции. 2. Окончательное решение о выборе метода ТЛА с NOTESассистенцией принимается оператором на основании данных диагностической лапароскопии и позволяет избежать интра- и послеоперационных осложнений. 3. На этапе освоения операции ТЛА с NOTES-ассистенцией требуется присутствие в операционной бригаде врача-гинеколога. Это позволит избежать повреждения органов брюшной полости, при введении трансвагинального троакара. 4. Введение троакаров под эндовидеоконтролем позволит избежать повреждений органов брюшной полости и сосудов. 30 5. Использование 5 мм лапароскопа (вместо двух – 10 и 2 мм) может сократить время операции. 5. Извлечение червеобразного отростка через кольпотомическое отверстие повышает эстетический результат операции за счет уменьшения суммарной длины рубцов на передней брюшной стенке. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Святовец, С. С. Метод трансвагинальной (транслюминальной) лапароскопической аппендэктомии – наш опыт [Текст] / С. С. Святовец, С. Н. Качалов, Е. И. Кропачева, В.И. Коновалов // XII Всероссийский съезд эндоскопических хирургов. Эндоскопическая хирургия. - №1 (2009). – С. 199. 2. Святовец, С. С. Способ трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии. [Текст] / С. С. Святовец, Е. И. Кропачева, С. Н. Качалов, В.А. Коновалов // XII Всероссийский съезд эндоскопических хирургов. Эндоскопическая хирургия. - №1 (2009). – С. 203. 3. Святовец, С. С. Актуальные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита. [Текст] / С. С. Святовец, Е.И. Кропачева, С.Н. Качалов// Дальневосточный медицинский журнал. - №4 (2009). – С. 156-159. 31 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ИВЛ – искусственная вентиляция легких КСГ – клинико-статистические группы ЛА – лапароскопическая аппендэктомия ОА – острый аппендицит ТЛА с NOTES-ассистенцией – трансвагинальная лапароскопическая аппендэктомия с NOTES-ассистенцией УЗИ – ультразвуковое исследование ЧО – червеобразный отросток NOTES – хирургия естественных отверстий человека SILS – хирургия единого лапароскопического доступа TUES – эндоскопическая трансумбиликальная хирургия 32
