Нормальный таз

ОБЛАСТНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
«ГОСУДАРСТВЕННАЯ НОВОСИБИРСКАЯ ОБЛАСТНАЯ
КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА»
УТВЕРЖДАЮ:
Главный врач ОГУЗ «Государственная
Новосибирская областная клиническая
больница»
____________________ В.В. Степанов
«____» ______________ 2006 г.
Главным врачам районов области,
гг. Бердска и Оби,
районным акушерам-гинекологам
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
«УЗКИЙ ТАЗ»
Часть I
Узкий таз относится к важным и сложным вопросам акушерства. Во - время родов при
узком тазе нередко возникают осложнения, угрожающие матери и плоду.
Различают анатомически узкий таз и функционально узкий таз.
Анатомически узким тазом принято считать таз, в котором все или хотя бы один из размеров укорочен на 1,5 – 2 см и более по сравнению с нормальным.
Основным показателем сужения таза принято считать размер истинной коньюгаты: если
она менее 11 см, то таз считается узким. Частота анатомически узкого таза встречается в 1,04 –
7,7% случаев.
Функционально, или клинически, узкий таз означает несоответствие между головкой
плода и тазом матери.
Существует много причин развития узкого таза – это недостаточное питание в детском
возрасте, рахит, детский церебральный паралич, полиомиелит, заболевания или повреждения
костей и др.
В период полового созревания формирование таза происходит под воздействием эстрогенов и андрогенов.
Эстрогены стимулируют рост таза в поперечнике, а андрогены скелета и таза в длину.
Классификация:
В нашей стране принята классификация, основанная на форме и степени сужения. Различают часто и редко встречающиеся формы узкого таза.
Часто встречающиеся формы:
1. Поперечно – суженный таз.
2. Плоский таз:
а) простой плоский таз
б) плоскорахитический таз
в) таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза.
3. Общеравномерносуженный таз.
Редко встречающиеся формы:
1.
Общесуженный плоский таз.
2.
Кососмещенный и кососуженный таз.
3.
Таз суженный экзостозами, костными опухолями, переломами таза со смещением
отломков.
4.
Воронкообразный таз.
5.
Спондилолистетический таз.
6.
Остеомалятический таз.
7.
Кифотический таз и др.
По размерам истинной коньюгаты принято различать четыре степени сужения таза.
1 ст. – Истинная коньюгата 11 – 9 см.
2 ст. – Истинная коньюгата 9 – 7,5 см.
3 ст. – Истинная коньюгата 7,5 – 6,5 см.
4 ст. – Истинная коньюгата менее 6,5 см.
Для уточнения формы и степени сужения необходимо измерять дополнительные размеры таза.
Поперечно – суженный таз – уменьшены поперечные размеры малого таза на 0,6 – 1,0
см и более с относительным укорочением или увеличением прямого размера входа и узкой части малого таза; малая развёрнутость крыльев подвздошной кости, узкая лонная дуга.
Различают три степени сужения поперечносуженного таза по величине попоперечного диаметра входа в малый таз, который измеряется при использовании рентгенпельвиометрии:
1 ст. 12,4 – 11,5 см.
2 ст. 11,4 – 10,5 см.
3 ст. менее 10,4 см.
Поперечный размер крестцового ромба (менее 10 см); поперечный размер выхода (менее
10,5 см).
Плоскорахитический таз.
Эта форма таза отличается следующими особенностями:
1.
Прямой размер плоскости входа в малый таз укорочен в результате выдвигания в
плоскость входа мыса.
2.
Иногда наблюдается второй «ложный» мыс.
3.
Крестец уплощён и повёрнут кзади вокруг оси.
4.
Верхушка крестца отстоит от нижнего края сочленения дальше, чем в норме.
5.
Копчик крючкообразно загнут вперёд.
6.
Изменена форма подвздошных костей: крылья развёрнуты, distantia spinarum приближается к distantia cristarum либо больше.
7.
Остальные прямые размеры плоскостей малого раза нормальные или увеличены.
Простой плоский таз характеризуется укорочением прямых размеров всех плоскостей
малого таза, при обычной величине поперечных и косых размеров.
При наружном тазоизмерении поперечные размеры нормальные, а наружная коньюгата уменьшена, при влагалищном исследовании – уменьшение диагональной коньюгаты.
Общеравномерносуженный таз характеризуется уменьшением прямых, поперечных и
косых размеров на 1,5 – 2 см и более.
Ромб Михаэлиса представляет образование с более удлинённым вертикальным размером
и острым верхним углом. Отмечается острый подлонный угол.
Различают следующие разновидности:
1)
Гипопластический таз
2)
Таз мужского типа встречается у женщин высокого роста с мужской фигурой, характеризуется узкой лонной дугой, узким крестцом, воронкообразной формой малого таза.
3)
Инфантильный таз (детский таз) встречается у инфантильных женщин, характеризуется особой формой плоскости входа – вытянутая в прямом, а не в поперечном размере.
Лонная дуга узкая, крестец стоит, более отвисло, промонториум лежит высоко, размеры: 24 – 26
– 28 – 18 см, диагональная коньюгата – 10 см.
4)
Карликовый таз встречается у женщин ростом 120 – 145 см.
Примерные размеры: 20 – 22 – 24 см, наружная коньюгата – 15 см, диагональная коньюгата – 7 – 8 см.
2
Редко встречающиеся формы анатомически узкого таза:
1)
Общесуженный плоский – в нём все размеры меньше нормальных, но особенно
укорочен прямой размер. Размеры 20 - 22 – 24 см, наружная коньюгата – 15 см, диагональная
коньюгата 7 – 8 см, истинная коньюгата 5 – 6 см.
2)
Кососуженный (ассиметричный таз) возникает после перенесённого в детстве рахита, вывиха бедра, сколиоза. Постепенно область таза, соответствующая здоровому тазобедренному суставу, вдавливается внутрь, половина таза на здоровой ноги становиться уже.
3)
Воронкообразный таз встречается редко. Степень сужения возрастает сверху
вниз, вследствие чего полость таза приобретает вид воронки, сужающейся к выходу.
4)
Таз суженный экзостозами, костными опухолями наблюдается редко. Экзостозы,
препятствующие продвижению головки плода, абсолютное показание к операции кесарево сечение.
5)
Спондилолистетический таз образуется в результате соскальзывания тела L – 5 с
основания крестца, прогноз неблагоприятный.
6)
Кифотический таз встречается при кифозе позвоночника, чем ниже расположен
горб, тем больше выражена деформация таза, тем хуже прогноз родов.
Диагностика анатомически узкого таза основывается на основании данных анамнеза, наружного осмотра, объективного исследования (наружная пельвиометрия, влагалищное исследование). По показаниям и при возможности применяют рентгенпельвиометрию и др.
При наружном осмотре обращают внимание на рост, массу тела, строение скелета,
походку, форму живота беременной.
В вертикальном положении обследуемой составляют представление об угле наклонения
таза (норма 45 – 55 градусов) При угле наклонения 55 градусов, крестец, ягодицы и наружные
половые органы отклоняются кзади, отмечается лордоз поясничной области позвоночника,
внутренние поверхности бёдер не соприкасаются друг с другом.
При меньшем угле крестец расположен вертикально, лонное сочленение приподнято
вверх, наружные половые органы выступают вперёд, лордоз поясничной области отсутствует,
внутренние поверхности бёдер плотно соприкасаются друг с другом.
Большое значение имеет форма крестцового ромба (рис.).
Нормальный таз
Плоскорахитический
Общеравномерносуженный
Кососуженный
При наружной пельвиометрии кроме обычных измерений следует проводить определение боковой коньюгаты (норма 14 – 15 см), измерение косых размеров таза.
1)
Расстояние от передневерхней ости одной стороны до задневерхней другой (норма 22,5 см).
2)
Расстояние от середины симфиза до задневерхних остей правой и левой подвздошных костей.
3)
Расстояние от надкрестцовой ямки до передневерхних остей справа и слева. Разница между размерами свидетельствует об ассиметрии таза.
Важное значение имеют и следующие размеры: высота лона (норма 4 – 5 см); высота малого таза (норма 12 – 13 см); высота большого таза (норма 19 – 20 см), индекс Соловьёва, боковой коньюгаты.
Важное значение имеет влагалищное исследование, при котором следует подробно
изучить рельеф внутренней поверхности таза, чётко измерить диагональную коньюгату для
3
определения истинной коньюгаты, определить характер предлежащей части, вставление и др.
параметры.
Таблица № 1
Основные наружные размеры узкого таза
Нормальный таз
D. spinarum,
см
25 - 26
D.cristarum,
см
28 -29
D.trochanterica,
см
30 - 31
Conygata
externa, см
20
24 -25
25 -26
28 - 29
20
Простой плоский
26
29
30
18
Плоскорахитический
26
26
31
17
Общеравномерносуженный
24
26
28
18
Поперечносуженный
Течение и ведение беременности при анатомически узком тазе
Неблагоприятное влияние анатомически узкого таза, на течение беременности, сказывается в последние месяцы.
У перворажавщих вследствие пространственных несоответствий между тазом и головкой плода, последняя не вступает в таз и остаётся подвижной над входом в малый таз. Подвижность головки плода над суженным входом в таз способствует возникновению разгибательных
предлежаний. У 25% рожениц с неправильным положением имеет место анатомически узкий
таз. Тазовое предлежание встречается чаще в три раза.
В результате высокого стояния головки плода в конце беременности одышка появляется
раньше и держится дольше.
Одним из частых осложнений является преждевременное излитие околоплодных вод и
при этом нередки случаи выпадение петель пуповины.
Беременные с узким тазом, представляют группу высокого риска развития осложнений,
и подлежат дородовой госпитализации за 1 – 2 недели до родов.
При анатомически узком тазе течение родов зависит от степени сужения таза. Так при 1
степени сужения, средних размерах плода роды возможны через естественные родовые пути.
На современном этапе при 2, 3, 4 степенях сужения роды доношенным плодом невозможны. При 4 степени даже роды мёртвым плодом невозможны через естественные родовые
пути.
Особенности биомеханизма родов при анатомически узких формах таза.
При общеравномерносуженном тазе:
1)
Выраженное сгибание головки над входом в малый таз.
2)
Максимальное сгибание головки при переходе из широкой части в узкую (малый
родничок в центре малого таза).
3)
Конфигурация головки и образование долихоцефалической формы головки. Более
длительное продвижение головки по родовому каналу.
4)
При прохождении через плоскость выхода из малого таза, область подзатылочной
ямки не может подойти к симфизу чётко при наличии острого подлонного угла, поэтому головка устремляется в сторону промежности в большей степени, ткани промежности растягиваются
сильнее, поэтому чаще возможны глубокие разрывы промежности.
При поперечносуженном тазе особенности биомеханизма родов следующие: характерным является асинклитическое вставление головки, если прямой размер входа не увеличен согнутая головка постепенно опускается в полость таза и в дальнейшем биомеханизм происходит
как при нормальных родах, однако длительность родов больше, чем при нормальном.
4
При сочетании поперечного сужения таза с увеличением истинной коньюгаты нередко
головка устанавливается стреловидным швом в прямом размере затылком кпереди – это является благоприятным вставлением для данной форме таза.
При этом головка сгибается, опускаясь до выхода из таза не совершая внутренний поворот, и затем разгибается и рождается.
Если головка устанавливается стреловидным швом в прямом размере и затылок плода
обращён кзади, то поворот может проходить в полости таза на 180 градусов затылком кпереди,
роды заканчиваются в переднем виде при небольших размерах головки и энергичной родовой
деятельности. Если затылок не поворачивается кпереди, формируется высокое прямое стояние
стреловидного шва, и появляются признаки несоответствия, что является показанием к кесареву
сечению.
Механизм родов при плоскорахитическом тазе.
1)
Продолжительное стояние головки в плоскости входа в малый таз. Стреловидный
шов устанавливается в поперечном размере.
2)
Головка в плоскости входа разгибается, чтобы установиться в прямом размере
входа в малый таз малым поперечным размером.
3)
Асинклитическое вставление головки – передний негелевский асинклитизм. Головка также длительно стоит во входе в таз, пока не произойдёт достаточно сильная её конфигурация. После этого задняя теменная кость соскальзывает с мыса и в дальнейшем механизм
родов такой же, как при переднем виде затылочного предлежания.
Механизм родов при простом плоском тазе (Деветеровский таз). В плоскости входа в
малый таз те же особенности, что и при плоскорахитической форме узкого таза. В последующем головка опускается до тазового дна стреловидным швом в поперечном размере, внутренний поворот совершается только на тазовом дне, эта особенность называется низкое поперечное
стояние стреловидного шва. Если внутренний поворот не совершается, требуется оперативное
родоразрешение – акушерские щипцы или вакуум – экстракция.
Составили:
Ассистент кафедры акушерства и гинекологии
педиатрического факультета НГМУ
Р.А. Назарова
Согласовано:
Главный акушер-гинеколог области
А.В. Шаклеин
Заместитель главного врача по
организационно-методической
работе
М.И. Браславец
5