Министерство здравоохранения Украины ГЗ «Луганский

Министерство здравоохранения Украины
ГЗ «Луганский государственный медицинский университет»
Кафедра ортопедии, травматологии
Заведующий кафедрой д.м.н., профессор Ивченко В.К.
Преподаватель доцент Ивченко А.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больного Одинцова Александра Анатольевича
Клинический диагноз:
А) основной: Политравма. Открытый оскольчатый сегментарный
перелом верхней и средней левого бедра. Открытый оскольчатый перелом
обоих костей левой голени. Состояние после операции.
Б) сопутствующие заболевания: отсутствуют.
В) осложнения: травматическая невропатия левого малоберцового
нерва.
Куратор: студентка 21 группы V курса,
педиатрического факультета
Буркова Ирина Витальевна
Дата курации: 5.12.11. – 8.12.11.
Луганск, 2011 год
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
ФИО: Одинцов Александр Анатольевич
Дата рождения: 06.09.1989 г.
Возраст: 22 года
Пол: мужской
Место работы: не работает.
Домашний адрес: г. Ровеньки, ул. Спартака, 58.
Дата госпитализации: 17.10.11г.
Диагноз:
А) предварительный: открытый оскольчатый сегментарный перелом средней и
нижней трети левого бедра. Открытый оскольчатый перелом обоих костей левой
голени. Состояние после операции. Травматическая невропатия левого малоберцового
нерва.
Б) клинический (основной): Политравма. Открытый оскольчатый сегментарный
перелом верхней и средней трети левого бедра. Открытый оскольчатый перелом
обоих костей левой голени. Состояние после операции.
В) сопутствующие заболевания: отсутствуют.
Г) осложнения: травматическая невропатия левого малоберцового нерва.
1. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ
На момент госпитализации больной предъявлял жалобы на боль в области
левой голени и бедра, усиливающуюся при движениях конечностью, наличие ран на
левой нижней конечности, невозможность самостоятельно передвигаться, нарушение
чувствительности, в области голени, тыльной поверхности стопы и пальцев левой
ноги, парастезии и онемение в области голени.
На момент курации жалобы на общую слабость, боли при движении в левой
ноге, нарушение чувствительности, в области голени, стопы и пальцев левой ноги.
2. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Травма бытовая автодорожная, произошла 7.10.11г. Управляя мотоциклом был
сбит легковым автомобилем. При этом пациент потерял сознание. Был доставлен
машиной скорой помощи, в травматологическое отделение по месту жительства, где
была оказана первая помощь, и поставлен диагноз: Сочетанная травма. Сотрясение
головного мозга. Открытый цилиндрический перелом со смещением. Открытый
оскольчатый перелом обоих костей левой голени, обширная скальпированная рана
левой подколенной области, ушибленная рана левого надколенника, ссадины в
области лица и левой ноги. Травматический шок I – II ст. Проведены следующие
операции: ПХО раны, репозиция отломков аппаратом Илизарова и восстановление
целостности кожных покровов. Для дальнейшего лечения направлен в
травматологическое отделение ЛОКБ. Где 17.10.11г. в асептических условиях, под
местной анестезией проведена спица Илизарова, через бугристость левой
большеберцовой кости. Смонтирована система скелетного вытяжения, груз по оси 8 кг.
Аппарат с бедренной части в асептических условиях демонтирован. В настоящее время
пациент находится на лечении в травматологическом отделении ЛОКБ.
2
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Одинцов Александр Анатольевич родился 06.09.1989 г. в г. Ровеньки, в семье
рабочего. В детские и школьные годы в физическом и психическом развитии от
сверстников не отставал. Образование среднее.
Перенесенные заболевания: ветряная оспа, 2 – 3 раза в год болеет ОРВИ.
Операций и травм раннее не было.
Венерические заболевания, вирусный гепатит, ВИЧ отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Наследственных заболеваний опорно – двигательного аппарата нет и у
родственников не наблюдалось.
Вредные привычки отрицает.
Питание полноценное и регулярное.
Жилищно– бытовые условия удовлетворительные.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
I .ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние больного средней тяжести. Положение тела вынужденное.
Сознание ясное. Продуктивному контакту доступен.
t° тела – 36,7 °C;
АД – 110/80 мм. рт. ст.;
ЧСС – 70 ударов в минуту;
ЧДД – 18 раз в минуту.
Телосложение нормостеническое.
Кожные покровы бледно – розового цвета, чистые, умеренной влажности, тургор
и эластичность кожи сохранены. Слизистые оболочки полости рта розового цвета,
чистые, влажные. Подкожная жировая клетчатка умерено развита, равномерно
распределена.
Лимфоузлы: пальпации доступны поднижнечелюстные, подмышечные и
паховые лимфоузлы (одиночные, до 4 мм в диаметре, округлой формы, мягкой
консистенции, безболезненные при пальпации, подвижные, не спаянные с кожей и с
окружающими тканями).
II.ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Грудная клетка нормостеническая, без деформаций. Носовое дыхание не
затруднено. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.
Живот принимает участие в акте дыхания, над- и подключичные ямки умеренно
выражены. Лопатки прилежат к грудной клетке.
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная.
Дыхание ритмичное. ЧДД – 18 раз в минуту.
Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких выслушивается, ясный
легочной звук.
3
Топографическая перкуссия легких:
|линия
справа
слева
|l.parasternalis
5 ребро
|l.medioclavicularis
6 ребро
|l.axillaris anterior
7 ребро
7 ребро
|l.axillaris media
8 ребро
8 ребро
|l.axillaris posterior
9 ребро
9 ребро
|l. scapulars
10 межреберье
10 межреберье
|l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Высота стояния верхушек легких:
справа
слева
спереди
5 см
5 см
сзади
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренинга : справа 6см, слева 6см.
Подвижность легочных краев справа 5 см слева 5 см
Аускультация: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет.
III.СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр области сердца и крупных сосудов. Область сердца не изменена.
Патологической пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен не
обнаружено. Видимая пульсация в области сердца и эпигастрия отсутствует.
Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок определяется по среднеключичной
линии в пятом межреберье, ограниченный, площадью 2см.
Пульс синхронный на обеих руках, около 75 ударов в минуту, ритмичный,
умеренного напряжения и наполнения.
Границы ОСТ: правая – в IV межреберье, по правому краю грудины;
верхняя – III межреберье;
левая – в V межреберье, по левой среднеключичной линии.
Ширина сосудистого пучка – 6 см.
Аускультация сердца. Тоны сердца ясные, ритмичные, звучные. ЧСС − 70 ударов
в минуту.
Артериальное давление – 110/80 мм. рт. ст., одинаковое на правой и на левой
руке.
IV.ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Язык влажный. Живот симметричный, передняя брюшная стенка ненапряженная,
участвует в акте дыхания; видимой на глаз перистальтики кишечника и желудка не
отмечается. Поверхностная пальпация безболезненная. При глубокой пальпации
патологии не выявлено. При перкуссии живота свободной жидкости в брюшной
полости нет.
4
Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии
10 см
по передней срединной линии
9 см
по левой косой линии
8 см
При пальпации печени ее нижний край на уровне края рёберной дуги,
эластичный, безболезненны, с гладкой поверхностью.
Селезенка пальпации не доступна; размеры по Курлову – 7 см х 3 см.
Стул регулярный, нормальный.
V.МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
При осмотре область поясницы не изменена. При бимануальной глубокой
пальпации почки не пальпируются. Мочевой пузырь пальпации недоступен. Пальпация
в верхних и нижних мочеточниковых точках безболезненная. Симптом Пастернацкого
отрицательный с обеих сторон. Частота мочеиспусканий – 5 – 6 раз в сутки,
мочеиспускание безболезненное.
VI.НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение больного адекватное. Ориентация во времени и пространстве
правильная. Сознание ясное, настроение ровное, сон не нарушен. Память значительно
снижена. Глазные щели D < S. Зрачки расширены, D = S, фотореакция сохранена, живая,
содружественная.
Дермагрофизм красный на верхних конечностях, белый – на нижних. Физиологические
рефлексы живые. Патологических рефлексов нет. Менингеальные симптомы
(симптомы Кернига, Брудзинского и ригидность затылочных мышц) отрицательные.
Слух и зрение не нарушены. На левой нижней конечности наблюдается снижение
чувствительности кожи на тыльной поверхности стопы и пальцев, а также передней
поверхности голени в нижней трети. Активное тыльное сгибание стопы отсутствует.
VII.ОПОРНО – ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ
Положение больного вынужденное.
1. Голова при внешнем осмотре правильной формы. Видимой на глаз деформации
черепа нет. Волосяной покров сохранен. Линии, проведенные через наружные
углы глаз, мочки ушей и углы рта параллельны между собой и горизонтальной
плоскостью. Наружный слуховой проход находится на линии, соединяющей
подбородок и большой затылочный бугор.
2. Шея. Грудинно-ключично-сосцевидные мышцы выражены с обеих сторон, при
повороте головы в противоположную сторону хорошо контурируют.
3. Надплечье. Трапециевидная и дельтовидная мышцы выражены с обеих сторон
одинаково, безболезненные.
4. Лопатки расположены симметрично относительно оси позвоночника. Углы
лопатки плотно прижаты к задней поверхности грудной клетки, находятся на
уровне между VII и VIII грудными позвонками. Длина ключицы – 14,5 см.
Расстояние от угла лопатки до позвоночника – 13 см.
5. Туловище и позвоночник.
Грудная клетка нормостеническая, правильной формы, обе ее половины
симметричны. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, симметрично с
обеих сторон. Эпигастральный угол – 90°. Ребра в боковых отделах имеют
умеренно косое направление, межреберные промежутки сглажены. Боли при
5
пальпации по ходу ребер нет. Грудная клетка при пальпации эластичная
безболезненна.
Позвоночник имеет 2 физиологических лордоза (шейный и поясничный) и 2
физиологических кифоза (грудной и крестцовый). Объем движений в
сагиттальной и фронтальной плоскости выяснить невозможно из-за
вынужденного положения больной.
6. Таз расположен перпендикулярно к длинной оси туловища. Переднее - верхние
ости, заднее – верхние ости и гребни подвздошных костей расположены
симметрично между собой и перпендикулярно к средней линии тела. При
пальпации безболезненны, кожа над ними не изменена, припухлости нет. При
пальпации таза в переднее – заднем направлении (нагрузка на задние отделы
таза ) и в саггитальной плоскости ( нагрузка на передние отделы таза ),
локальной болезненности нет. При сдавлении между собой гребня подвздошной
кости и седалищного бугра справа и слева болезненности нет. При осмотре лона
видимых изменений и деформаций нет, при пальпации локальной
болезненности не выявлено.
7. Верхняя конечность. Ось верхней конечности проходит через центр головки
плечевой кости, центр головчатого возвышения плеча, головки лучевой и локтевой
костей.
Длину верхних конечностей сравниваем при положении рук больного вдоль туловиша,
ладонной поверхностью кисти кпереди. Для сравнения длины плеча справа и слева
необходимо согнуть руки в локтевых суставах.
В локтевом суставе имеются 3 опознавательные точки: 2 надмыщелка плечевой кости и
вершина локтевого отростка. В разогнутом положении все точки находятся на одной прямой
линии Гюнтера. При сгибании нормального локтевого сустава в норме эти 3 точки образуют
равнобедренный треугольник Гюнтера. Ось плеча в норме перпендикулярна линии Гюнтера
и делит эту линию пополам – линия Маркса.
Основные размеры
Размер
Как измеряется
Относительная
От акромиального конца ключицы до III
длина конечности пальца кисти
Анатомическая
Сумма длин всех сегментов
длина конечности
Длина плеча
От большого бугорка плечевой кости до
наружного надмыщелка плеча
Длина
От локтевого отростка до шиловидного
предплечья
отростка локтевой кости
Длина кисти
От середины расстояния между
шиловидными отростками лучевой и
локтевой кости до дистального конца
ногтевой фаланги III пальца кисти
Окружность
На расстоянии 14 см от акромиального
плеча
конца ключицы
Окружность
На уровне верхушки локтевого отростка
локтевого сустава
Окружность
Дистальнее шиловидных отростков
запястья
Справа, см Слева, см
76
76
86
86
39
39
28
28
17
17
39
39
30
30
20
20
6
Объем движений:
Сустав
Ротация
Кнаружи
пр Лев
Плечевой 60 60
Плече локтевой
Лучеза90 90
пястный
Пястнофаланговый
Угол
отведения
большого
пальца
кнутри
пр
лев
90
90
90
90
сгибание
разгибание
отведение
приведение
прав
170
130
лев.
170
130
прав
40
160
лев
40
160
прав
170
лев
170
прав
30
лев
30
80
80
60
60
25
25
30
30
90
90
Пал
ьцы
в
кула
к
сжи
мает
своб
одно
8. Нижняя конечность. Ось нарушена и не проходит через верхнюю ость
подвздошной кости, внутренний край коленной чашечки и большой палец
стопы, имеется небольшой вальгусный изгиб нижних конечностей. Ось нижней
конечности смещена кнаружи. Основные размеры:
Размер
Как измеряется
Слева, см
Справа, см
Относительная
От передне-верхней ости
79
80
длина
подвздошной кости до внутренней
лодыжки
Функциональна От пупка до внутренней лодыжки
86
85
я длина
Анатомическая Сумма сегментов конечности
105
106
длина
Длина бедра
От верха большого вертела до
45
46
нижнего края надколенника
Длина голени
От наружного края надколенника
36
36
до наружной лодыжки
Окружность
В средней трети
62
63
бедра
Окружность
В средней трети
37
38
голени
Объем движений, °
Сустав
Ротация
Сгибание Разгибание Отведение Приведение
кнаружи Кнутри
пр лев пр лев пр лев пр
лев
пр
лев пр
лев
Тазобедренный 10 *
30 *
120 *
30
*
40
*
20
*
Коленный
130 *
0
0
Голеностопный 20
*
30
*
7
VIII.STATUS LOCALIS
Кожные покровы над областью перелома левого бедра не гиперемированы, отечность
отсутствует, выраженной деформации не выявляется. Появляется болезненность в
области перелома при пальпации, попытке активных и пассивных движений. Кожные
покровы над областью перелома левой голени не гиперемированы, наблюдается
незначительный отек. На левой нижней конечности наблюдается снижение
чувствительности кожи на тыльной поверхности стопы и пальцев, а также передней
поверхности голени в нижней трети. Активное тыльное сгибание стопы отсутствует.
Наблюдается относительное укорочение левой ноги.
Фиксация костей левой голени стержневым аппаратом достаточная, кожа вокруг
стержней сухая, чистая. Система скелетного вытяжения функционирует
удовлетворительно. Кожа вокруг спицы сухая, чистая. Груз по оси 12 кг.
5.ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании:
• 1. Жалоб на боль в области левой голени и бедра, усиливающуюся при
движениях конечностью, наличие ран на левой нижней конечности, невозможность
самостоятельно передвигаться, нарушение чувствительности, в области голени,
тыльной поверхности стопы и пальцев левой ноги.
• 2. анамнеза заболевания – Травма бытовая автодорожная, произошла
7.10.11г. Управляя мотоциклом был сбит легковым автомобилем. При этом пациент
потерял сознание. Был доставлен машиной скорой помощи, в травматологическое
отделение по месту жительства, где была оказана первая помощь, и поставлен диагноз:
Сочетанная травма. Сотрясение головного мозга. Открытый цилиндрический перелом
со смещением. Открытый оскольчатый перелом обоих костей левой голени, обширная
скальпированная рана левой подколенной области, ушибленная рана левого
надколенника, ссадины в области лица и левой ноги. Травматический шок I – II ст.
Проведены следующие операции: ПХО раны, репозиция отломков аппаратом
Илизарова и восстановление целостности кожных покровов. Для дальнейшего лечения
направлен в травматологическое отделение ЛОКБ. Где 17.10.11г. в асептических
условиях, под местной анестезией проведена спица Илизарова, через бугристость
левой большеберцовой кости. Смонтирована система скелетного вытяжения, груз по
оси 8 кг. Аппарат с бедренной части в асептических условиях демонтирован. В
настоящее время больной находится на лечении в травматологическом отделении
ЛОКБ.
• 3. данных объективного обследования:
Кожные покровы над областью перелома левого бедра не гиперемированны,
отечность отсутствует, выраженной деформации не выявляется. Появляется
болезненность в области перелома при пальпации, попытке активных и пассивных
движений. Кожные покровы над областью перелома левой голени не гиперемированы,
наблюдается незначительный отек. На левой нижней конечности наблюдается
снижение чувствительности кожи на тыльной поверхности стопы и пальцев, а также
передней поверхности голени в нижней трети. Активное тыльное сгибание стопы
отсутствует.
Наблюдается относительное укорочение левой ноги.
8
Можно поставить предварительный диагноз: Политравма. Открытый оскольчатый
сегментарный перелом верхней и средней трети левого бедра. Открытый оскольчатый
перелом обоих костей левой голени. Состояние после операции. Травматическая
невропатия левого малоберцового нерва.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ
I. Лабораторные исследования:
1. Клинический анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Анализ крови на глюкозу
4. Серологическое исследование крови на RW
5. Коагулограмма
6. Группа крови и резус – фактор
7. Анализ кала на я/глистов
II. Инструментальные исследования:
1. Рентгенография левого бедра и левой голени в прямой и боковой проекции.
2. ЭКГ
III.Консультации смежных специалистов:
Невропатолог
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ
ОБСЛЕДОВАНИЯ
1) Клинический анализ крови (17.10.11.):
Hb: 128 г/л;
Эритроциты: 3,5×1012/л;
ЦП: 0,92;
Лейкоциты: 10,0×109/л
Палочкоядерные: 7 %;
Сегментоядерные: 69 %;
Эозинофилы: 1 %;
Лимфоциты: 21 %;
Моноциты: 2 %.
СОЭ: 12 мм/ч.
2) Общий анализ мочи (17.10.11.):
Количество: 80 мл
Цвет: желтый
Прозрачность: прозрачная
Относительная плотность: 1020
Реакция слабокислая;
Белок: отр.
Эритроциты: 1 – 2 в п/з;
Лейкоциты: 1 – 2 в п/з;
Эпителий: нет
Сахар: отрицат.
9
3)Анализ крови на глюкозу (17.10.11г.):
5,0 ммоль/л.
4)Серологическое исследование крови на RW (17.10.11г.):
отрицательный.
5)Коагулограмма крови (17.10.11.):
ПТИ: 96 %;
Протромбиновое время: 18";
Время рекальцификации: 150";
Фибриноген: 8,8 г/100мл;
Фибриноген «Б»: +++ (положит.)
6)Группа крови и резус - фактор (17.10.11.):
В(III), Rh (–)
7)Анализ крови на я/глистов (17.10.11) - отрицательный
8)Рентгенография левого бедра(15.10.11г.)
На рентгенограмме левого бедра на протяжении двойной перелом
проксимальной и дистальной 1/3диафиза бедренной кости. В сравнении с
рентгенограммой от 13.10.11.смещение ср. отломка кнаружи значительно
уменьшилось до 1,0. Кзади прокс. без динамики.
Заключение: Двойной оскольчатый перелом верхней и средней трети
бедренной кости, смещение отломков значительно уменьшилось.
Рентгенография левой голени(7.10.11г.)
Заключение: Открытый оскольчатый перелом обоих костей левой голени.
9)ЭКГ от 17.10.11г. Заключение: ритм синусовой, ЭКГ в пределах нормы.
10)Осмотр невропатолога 18.10.11г. ДS: Травматическая невропатия левого
малоберцового нерва.
8.ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании:
• 1. Жалоб на боль в области левой голени и бедра, усиливающуюся при
движениях конечностью, наличие ран на левой нижней конечности, невозможность
самостоятельно передвигаться, нарушение чувствительности, в области голени,
тыльной поверхности стопы и пальцев левой ноги.
• 2. анамнеза заболевания – Травма бытовая автодорожная, произошла
7.10.11г. Управляя мотоциклом был сбит легковым автомобилем. При этом пациент
потерял сознание. Был доставлен машиной скорой помощи, в травматологическое
отделение по месту жительства, где была оказана первая помощь, и поставлен диагноз:
Сочетанная травма. Сотрясение головного мозга. Открытый цилиндрический перелом
со смещением. Открытый оскольчатый перелом обоих костей левой голени, обширная
скальпированная рана левой подколенной области, ушибленная рана левого
надколенника, ссадины в области лица и левой ноги. Травматический шок I – II ст.
Проведены следующие операции: ПХО раны, репозиция отломков аппаратом
Илизарова и восстановление целостности кожных покровов. Для дальнейшего лечения
направлен в травматологическое отделение ЛОКБ. Где 17.10.11г. в асептических
условиях, под местной анестезией проведена спица Илизарова, через бугристость
10
левой большеберцовой кости. Смонтирована система скелетного вытяжения, груз по
оси 8 кг. Аппарат с бедренной части в асептических условиях демонтирован. В
настоящее время больной находится на лечении в травматологическом отделении
ЛОКБ.
• 3. данных объективного обследования – STATUS LOCALIS
Кожные покровы над областью перелома левого бедра не гиперемированны,
отечность отсутствует, выраженной деформации не выявляется. Появляется
болезненность в области перелома при пальпации, попытке активных и пассивных
движений. Кожные покровы над областью перелома левой голени не гиперемированы,
наблюдается незначительный отек. На левой нижней конечности наблюдается
снижение чувствительности кожи на тыльной поверхности стопы и пальцев, а также
передней поверхности голени в нижней трети. Активное тыльное сгибание стопы
отсутствует.
Наблюдается относительное укорочение левой ноги
• 4. Результатов лабораторных и дополнительных методов исследования:
Рентгенография левого бедра(15.10.11г.)
Заключение: Двойной оскольчатый перелом верхней и средней трети бедренной кости,
смещение отломков значительно уменьшилось.
Рентгенография левой голени(7.10.11г.)
Заключение: Открытый оскольчатый перелом обоих костей левой голени.
Осмотр невропатолога 18.10.11г. ДS: Травматическая невропатия левого
малоберцового нерва.
Можно поставить окончательный диагноз:
Б) клинический (основной): Политравма. Открытый оскольчатый сегментарный
перелом верхней и средней трети левого бедра. Открытый оскольчатый перелом обоих
костей левой голени. Состояние после операции.
В) сопутствующие заболевания: отсутствуют.
Г) осложнения: травматическая невропатия левого малоберцового нерва.
ЛЕЧЕНИЕ
1.Постельный режим на время лечения аппаратом Илизарова.
2. Диета стол № 15 , с повышенным содержащих кальция и витаминов.
2.Репозиция отломков бедренной кости методом функционального
скелетного вытяжения.
3.Остеосинтез перелома голени при помощи аппарата Илизарова.
4.Антибактериальная профилактики инфекционно- воспалительных
процессов на голени: Цефтриаксон 1,0 в/м 1 раз в день, 10 дней. 3.
5.Привыраженном болевом синдроме:
купирование болей – баралгин 5,0 мл в/м
5. Лечение травматической невропатии малоберцового нерва:
- Физиотерапевтические процедуры
УВЧ на левую ногу
Массаж левой ноги
- Никотиновая кислота 1% - 1 мл, в/м 1 раз в день, 10 дней.
- Тиамин 1%- 1мл, в/м 1 раз в сутки через день, 10 дней.
- Экстракт алоэ 1мл, в/м 1 раз в день, 10 дней.
6.Рентген контроль после остеосинтеза костей.
11
7.Курс ЛФК по индивидуальной методике. Специальные упражнения для
мышц нижних конечностей.
ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЙ
5.12.2011 г.
Общее состояние средней степени тяжести.
Жалобы на общую слабость, боли при движении в левой ноге, нарушение
чувствительности, в области голени, стопы и пальцев левой ноги.
Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов
нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. АД – 110/80 мм. рт. ст., Ps – 76 уд / мин.
Стул и мочеиспускание в норме.
STATUS LOCALIS
Кожные покровы над областью перелома левого бедра не гиперемированны, отечность
отсутствует, выраженной деформации не выявляется. Появляется болезненность в
области перелома при пальпации, попытке активных и пассивных движений. Кожные
покровы над областью перелома левой голени не гиперемированы, наблюдается
незначительный отек. На левой нижней конечности наблюдается снижение
чувствительности кожи на тыльной поверхности стопы и пальцев, а также передней
поверхности голени в нижней трети.
Фиксация костей левой голени стержневым аппаратом достаточная, кожа вокруг
стержней сухая, чистая. Система скелетного вытяжения функционирует
удовлетворительно. Кожа вокруг спицы сухая, чистая.
Лечение согласно листа назначений.
7.12.11г.
Общее состояние средней степени тяжести.
Жалобы те же. Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание
везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый.
Живот при пальпации - мягкий, безболезненный.
АД – 110/80 мм. рт. ст., Ps – 76 уд / мин.
Стул и мочеиспускание в норме.
На левой нижней конечности наблюдается снижение чувствительности кожи на
тыльной поверхности стопы и пальцев, а также передней поверхности голени в
нижней трети.
Фиксация костей левой голени стержневым аппаратом достаточная, кожа вокруг
стержней сухая, чистая. Система скелетного вытяжения функционирует
удовлетворительно. Кожа вокруг спицы сухая, чистая.
Лечение продолжить согласно листу назначений.
12
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
Больной Одинцов Александр Анатольевич, 1989г., находиться на стационарном
лечении в травматологическом отделении ЛОКБ, с 17.10.11г., с диагнозом:
Политравма.открытый оскольчатый сегментарный перелом верхней и средней трети
левого бедра. Открытый оскольчатый перелом обоих костей левой голени. Состояние
после операции. Травматическая невропатия левого малоберцового нерва.
Жалобы при поступлении на боль в области левой голени и бедра,
усиливающуюся при движениях конечностью, наличие ран на левой нижней
конечности, невозможность самостоятельно передвигаться, нарушение
чувствительности, в области голени, тыльной поверхности стопы и пальцев левой
ноги, парастезии и онемение в области голени.
STATUS LOCALIS
Кожные покровы над областью перелома левого бедра не гиперемированы,
отечность отсутствует, выраженной деформации не выявляется. Появляется
болезненность в области перелома при пальпации, попытке активных и пассивных
движений. Кожные покровы над областью перелома левой голени не гиперемированы,
наблюдается незначительный отек. На левой нижней конечности наблюдается
снижение чувствительности кожи на тыльной поверхности стопы и пальцев, а также
передней поверхности голени в нижней трети. Активное тыльное сгибание стопы
отсутствует. Наблюдается относительное укорочение левой ноги.
Фиксация костей левой голени стержневым аппаратом достаточная, кожа вокруг
стержней сухая, чистая. Система скелетного вытяжения функционирует
удовлетворительно. Кожа вокруг спицы сухая, чистая.
В отделении больной проведены исследования:
Клинический анализ крови (17.12.11.): Hb: 128 г/л; эритнр.3,5×1012/л; ЦП: 0,92;
л- 10,0×109/л: п- 7 %; с - 69 %; э - 1 %; лимф.- 21 %; моноциты: 2 %; СОЭ: 12 мм/ч.
Общий анализ мочи (17.10.11 г.). Цвет – желтый, прозрачная; Реакция – сл.кисл;
Уд. вес – 1020; Белок – не обнаружено; Сахар – не обнаружено; Эритр. – 1 – 2 в п/з;
Анализ крови на глюкозу (17.10.11 г.): 5,0 ммоль/л.
Группа и резус фактор (17.10.11 г.): В(III), Rh(–).
RW (17.10.11 г.): Реакция отрицательная.
Кал на яйца гельминтов (17.10.11 г.): отрицательный.
Рентгенография левого бедра(15.10.11г.)
Заключение: Двойной оскольчатый перелом верхней и средней трети бедренной
кости, смещение отломков значительно уменьшилось.
Рентгенография левой голени(7.10.11г.)
Заключение: Открытый оскольчатый перелом обоих костей левой голени.
Осмотр невропатолога 18.10.11г. ДS: Травматическая невропатия левого
малоберцового нерва.
Проводится лечение в объеме: Репозиция отломков бедренной кости методом
функционального скелетного вытяжения, остеосинтез перелома голени при помощи
аппарата Илизарова, антибактериальная профилактика: Цефтриаксон, УВЧ на левую
ногу, массаж левой ноги, никотиновая кислота, тиамин, экстракт алоэ.
Прогноз: для жизни - благоприятный, трудовой – легкий труд, с ограничением
нагрузки на ноги и поднятия тяжестей. При правильном и рациональном лечении
востановление функции конечности.
Рекомендовано:
1. Продолжать лечение согласно листу назначений.
2. Контрольная рентгенография левого бедра и голени в 2х проекциях.
3. После востановления целостности костей курс ЛФК по индивидуальной
методике. Специальные упражнения для мышц нижних конечностей.
13
Список использованной литературы
1.
Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия. – М., Медицина, 1990.
2.
Скоблин А. П., Жипа Ю.С. Руководство к практическим занятиям по
травматологии и ортопедии. – М., Медицина, 1985.
3.
Краснов А.Ф. «Травматология» М. «Медицина» 1995г.
4.
Соков Л.П. Курс травматологии и ортопедии: Учеб. Пособие. – М.: Изд-во УДН,
1985 г.
14