МетодичЕСКИЕ УКАЗАНИЯ для студентОв

ГУ «Днепропетровская медицинская академия МОЗ Украины»
Кафедра акушерства и гинекологии медицинского факультета
(Зав. кафедрою – доктор медицинских наук В.А. ПОТАПОВ)
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
IV курсу в период проходження
врачебной производственной практики по акушерству
в пределах целей, определенных образовательно-профессиональной
программы подготовки специалиста
по специальности 7.110101 «Лечебное дело»,
7.110104 «Педиатрия»,
7.110105 «Медико-профилактическое дело»
Днепропетровск - 2011
1 АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Производственная практика студентов - медиков - это
возможность почувствовать себя врачом, глубже понять необходимость и гуманность
выбранной профессии, иметь возможность вести больных с различной патологией,
использовать полученные во время обучения знания на практике, совершенствовать свои
практические навыки и умения, нести ответственность за судьбу пациентов. Студенты 4 го курса проходят летнюю производственную практику в качестве помощника врача
акушера - гинеколога в роддоме. Производственная практика студентов IV курса
проводится по окончании семестра. Все время практики является самостоятельной
работой студентов, контролируется и оценивается непосредственными руководителями и
преподавателями кафедры акушерства и гинекологии.
Текущая учебная деятельность студентов контролируется руководителями преподавателями практики от высшего учебного заведения и руководителями
производственной практики от базы.
Итоговый контроль усвоения модуля врачебной производственной практики
происходит в последний день практики после ее завершения. Контроль модуля
проводится преподавателями кафедры в присутствии руководителя производственной
практики от базы практики. Практика по акушерству и гинекологии студентов
медицинских факультетов проводится в соответствии с действующим учебным планом и
программой по производственной практике студентов IV курса. Объем производственной
практики по акушерству составляет 1,5 кредиты ECTS (количество часов - 45).
Продолжительность практики по акушерству - 1 неделя.
2. ЦЕЛЬ ПРОВЕДЕНИЯ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ ПО АКУШЕРСТВУ
Закрепление практических навыков в рамках, определенных в образовательнопрофессиональной программе подготовки специалиста по специальностям « Лечебное
дело » 7.110101, "Педиатрия" 7.110104, «Медико-профилактическое дело » 7.110105:
Основные обязанности и профессиональные действия врача родильного отделения
(родильного дома):
• принципы организации оказания медицинской помощи беременным, роженицам и
родильницам в Украине. Основы законодательства Украины по охране здоровья матери
и ребенка;
• совершенствование диагностики ранних и поздних сроков беременности;
• участие в ведении физиологических родов и послеродового периода;
• совершенствование навыков лабораторной и инструментальной диагностики в
условиях акушерского стационара;
• совершенствование навыков тактики ведения беременности, родов, послеродового
периода у женщин, имеющих факторы перинатального риска;
• совершенствование навыков оказания неотложной помощи в акушерской практике;
• применение принципов этики и деонтологии в практике врача родильного отделения.
3. БАЗОВЫЕ ЗНАНИЯ, УМЕНИЯ, НАВЫКИ НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ
ТЕМЫ. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ СТУДЕНТА РОДИЛЬНОМ ОТДЕЛЕНИИ.
Собирает анамнез беременной или роженицы. Знакомится с обменной картой
беременной женщины; проводит медицинский осмотр (оценивает общее состояние, цвет
кожных покровов и слизистых оболочек, считает и оценивает пульс, измеряет
артериальное давление, температуру тела, размеры таза, окружность живота, высоту
стояния дна матки, определяет положение и предлежание плода, оценивает сердцебиение
плода, выясняет наличие отеков). Под контролем врача заполняет историю родов,
вычисляет срок беременности и предполагаемый срок родов (по дате последней
менструации, по первой явке в женскую консультацию, по первому шевелению плода, по
данным ультразвукового исследования, по данным объективного осмотра) составляет
сводку патологических данных, прогноз родов, план ведения беременной или родов;
решает вопрос о госпитализации беременной женщины в физиологическое или
обсервационное отделение (вместе с врачом), назначает клинико-лабораторное
исследование по показаниям.
Вместе с врачом наблюдает рожениц в I периоде родов: проводит внешнее и
внутреннее акушерское исследование; измеряет размеры таза; определяет характер
родовой деятельности (продолжительность схваток, интервал между схватками, силу и
болезненность схваток); степень раскрытия шейки матки (нормальное прогрессирование
родов в активной фазе первого периода характеризуется раскрытием шейки матки со
скоростью не менее 1 см/час.); оценивает состояние плода (выслушивает сердцебиение
плода), выполняет запись и расшифровку КТГ; оценивает характер околоплодных вод.
Проводит профилактику аномалий родовой деятельности. Во II периоде родов студент
ассистирует при проведении пособий в родах в головном предлежании (выведение
головки, плечиков, проводит профилактику кровотечения, осуществляет контроль
сердечной деятельности плода путем аускультации). В III периоде родов студент
наблюдает за признаками отделения плаценты. Осматривает родивший послед,
определяет состояние матки после родов, оценивает кровопотерю. Ассистирует при
осмотре мягких родовых путей после родов и при зашивания ран шейки матки,
влагалища, промежности.
После родов оценивает состояние новорожденного по шкале Апгар, проводит
совместно с акушеркой первичный туалет новорожденного, оформляет документацию.
При родоразрешении кесаревым сечением студент ассистирует на операции. В
послеродовом отделении студент участвует вместе с акушером в обходе и осмотре
родильниц, ассистирует и снимает швы с промежности, осматривает родовые пути,
проводит обработку влагалища, оценивает результаты УЗИ и лабораторных исследовании.
Вместе с акушером ведет родильниц после операции кесарева сечения, снимает швы с
передней брюшной стенки , делает перевязки. Проводит беседы в послеродовых палатах о
гигиене родильниц, о профилактике мастита, о послеродовой контрацепции. Совместно с
неонатологом участвует в осмотре новорожденного. Посещает отделение интенсивной
терапии новорожденных, где знакомится с аппаратурой и основными принципами
реанимации и ухода новорожденных. Студент должен знать принципы работы отделения,
палат «Мать и дитя».
4. КОНТРОЛЬ ПРАКТИКИ.
Обязательным видом контроля врачебной производственной практики студента
является ведение дневника производственной практики (приложение 1), который
заполняется студентом после каждого дня прохождения практики и подписывается
руководителем производственной практики от базы и учебного заведения. После
окончания содержательного модуля по акушерству и гинекологии студент заполняет
итоговый отчет о проделанной работе (приложение 2).
Наличия заполненного и заверенного подписью руководителей практики дневника и
итогового отчета является обязательным для допуска студента к итоговому модульному
контролю. В случае усвоения не менее 60 % практических навыков (18 баллов из 30 за
поточный модуль) студент допускается к итоговому модульному контролю.
К итоговому модульному контролю допускаются студенты, которые выполнили
программу производственной практики, имеют надлежащим образом оформленные
отчетные документы (дневник и итоговый отчет) и получили за поточный модуль не
менее 18 баллов. Итоговый модульный контроль предусматривает демонстрацию 12
практических навыков (приложение 3). Итоговый модульный контроль считается
зачтенным, если студент набрал не менее 30 баллов. Традиционная оценка за практику по
акушерству выставляется как сумма текущего и итогового модульных контролей исходя
из следующих критериев соответствия: «5» А - 50 - 45 ( 90-100 % ) баллов «4» В, С - 44-37
(89-75 % ) баллов, «3 » Д, Е - 36-30 ( 74-60 % ) баллов, «2» F, X - < 30 ( менее 60 % )
баллов.
5. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ
5.1. Ежедневная курация родильниц.
Физиологический послеродовой период характеризуется удовлетворительным
состоянием родильницы: нормальной температурой и частотой пульса, закономерной
инволюцией матки, наличием нормального количества и качества лохий, достаточной
лактацией. Первые два часа после родов родильница находится в индивидуальном
родильном зале под наблюдением акушерки, врача акушера-гинеколога (ранний
послеродовый период). Этот промежуток времени является очень важным, в течение
которого происходят физиологические процессы приспособления материнского организма
к новым условиям существования, поэтому необходимо создание наиболее комфортных
условий, которые бы способствовали эффективной адаптации после родов. Этому
бесспорно способствует нахождение ребенка рядом с матерью в контакте « кожа к коже »
и раннее прикладывание новорожденного к груди, что в свою очередь обеспечивает
становление грудного кормления, тепловую защиту малыша, профилактику инфекций и
развитие эмоциональной связи между ребенком и матерью. В дальнейшем, при отсутствии
противопоказаний, новорожденный ребенок должен круглосуточно находиться вместе с
матерью в одной палате. Совместное пребывание матери и ребенка обеспечивает ее
кормление по требованию, профилактику гипотермии и профилактику внутрибольничной
инфекции. Во время пребывания родильницы в родильном зале врач акушер - гинеколог
должен следить за ее пульсом, артериальным давлением, контролировать состояние
матки: определяет ее консистенцию, размер, высоту стояния дна матки по отношению к
симфизу и пупку (каждые 15 минут в течение первых двух часов), наблюдает за
количеством кровянистых выделений из родовых путей. Следует отметить, что оценка
кровопотери в раннем послеродовом периоде является обязательной. Измерения
кровопотери проводится с помощью любой мерного стакана. Средняя кровопотеря в
последовом и раннем послеродовом периоде равна в среднем 250-300 мл или 0,5 % от
массы тела женщины, но не более 500 мл. В раннем послеродовом периоде проводят
лонного сочленения, осмотр наружных половых органов, промежности. Осмотр шейки
матки и влагалища проводится с помощью зеркал по показаниям.
Через два часа после родов родильницу с малышом переводят в послеродовое
отделение, где проводится дальнейшее наблюдение за ней. Необходимо измерение
температуры тела 2 раза в сутки, утром и вечером, осмотр кожи и слизистых оболочек,
определение характера и частоты пульса, измерение артериального давления. Особое
внимание обращают на молочные железы: определяют их форму, состояние сосков,
наличие трещин и возможно нагрубание молочных желез. При лактостазе проводят
сцеживание. Ориентируют родильницу на тщательный ежедневный осмотр молочных
желез, выявление бугров и уплотнений; проводят беседу по профилактике мастита.
Новорожденного кормят зависимости по его требованию. Ежедневно необходимо
проводить пальпацию передней брюшной стенки родильницы с определением высоты
стояния дна матки от лона, ее консистенции. Высота стояния дна матки измеряется в см
по отношению к лонному сочленению. В первые сутки после родов дно матки
расположено выше лобкового сочленения на 13-16 см., на вторые сутки - 10-12 см., 3
сутки - 7-9 см. Скорость репаративных процессов в полости матки определяется также по
послеродовыми выделениями – лохиям. Лохии микроскопически состоят из эритроцитов,
отрывков децидуальной оболочки, эпителиальных клеток, бактерий, имеют нейтральную
или щелочную реакцию. В первые дни присутствие крови придает им красный цвет
(Lосhiа гиЬга), на 3-4 день после родов лохии становятся серозно-кровянистыми (Lосhiа
sегоза), на 8-10 день, благодаря подавляющему присутствию лейкоцитов, лохии
становятся желтовато-белыми (Lосhiа аlЬа). При отсутствии отклонения от
физиологического течения послеродового периода родильница с новорожденным
выписывается на 4 сутки домой под наблюдение врача акушера - гинеколога женской
консультации и участкового педиатра. Выписка родильницы из стационара проводится
при следующих условиях:
Удовлетворительное состояние матери: отсутствие жалоб, стабильные показатели
гемодинамики, отсутствие кровотечения, отсутствие признаков инфекции;
Мама обучена наблюдению и уходу за ребенком;
Маме даны рекомендации по вскармливанию новорожденного, послеродовой
контрацепции, профилактике синдрома внезапной детской смерти;
Мама знает основные угрожающие симптомы послеродового периода, в случае
появления которых следует немедленно обратиться в больницу.
Угрожающие симптомы в послеродовом периоде: влагалищное кровотечение
(использование 2-3 прокладок за 30 мин.), повышение температуры тела; затрудненное
дыхание, боль в животе, боль в молочных железах и трещины сосков, боль в
промежности; недержание мочи, боли, затруднения при мочеиспускании; гнойные, с
неприятным запахом выделения из влагалища.
Угрожающие состояния у ребенка: ребенок плохо сосет грудь, ребенок вялый или
возбужденный, возникли судороги, нарушение дыхания, гипертермия или гипотермия;
определяется отек, гиперемия или нагноения пупочной ранки, у ребенка рвота или диарея.
Через 3-4 недели после родов женщина должна пройти стандартное обследование в
женской консультации, где оценивается состояние ее здоровья, обсуждаются вопросы
дальнейшего течения послеродового периода и даются рекомендации по планированию
семьи.
5.2 . Наружные приемы акушерского исследования ( приемы Леопольда ).
Обязательно предупредите пациентку, чтобы она перед исследованием освободила
мочевой пузырь. Вымыть и осушить руки. Руки должны быть сухие, чистые и теплые.
Помочь пациентке лечь на кушетку на спину и попросить обнажить живот, ноги чуть
согнуть в тазобедренных и коленных суставах, руки положить вдоль туловища. Подойти к
кушетке и стать справа от пациентки, лицом к ее лицу.
Первый прием - определение высоты стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее
дне. Ладони обеих рук расположить на дне матки, охватывая его таким образом, чтобы
пальцы рук встречались, осторожно нажать и определить уровень стояния дна матки над
лобком. Если срок беременности небольшой и дно матки четко не визуализируется, руки
положите в надлобковой области и, осторожно нажимая ребрами ладоней на переднюю
брюшную стенку, отыщите дно матки и определите уровень стояния его над лобком.
Немного развести руки и, осторожно пальпируя, определить часть плода, которая
расположена у дна матки.
Второй прием— определение позиции плода, о которой судят по месту нахождения
спинки и мелких частей плода (ручек, ножек). Руки спускают со дна матки на правую и
левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Бережно надавливая ладонями и пальцами
обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и
мелкие части плода. Спинка при этом распознается по ее широкой и изогнутой
поверхности. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде
мелких, подвижных бугров. Второй наружный прием акушерского исследования
позволяет также определить состояние круглых маточных связок, их болезненность,
толщину, напряженность, симметричность правой и левой связок, их расположение по
отношению к матке. При этом, если связки сходятся кверху, плацента расположена на
задней стенке матки, если они расходятся или идут параллельно друг к другу, плацента
расположена на передней стенке матки. Пальпаторно обнаруживаемая флюктуация в
матке при больших размерах живота свидетельствует о многоводии. По тому, в какую
сторону обращена спинка плода, распознается его позиция, спинка влево — первая
позиция, спинка вправо — вторая позиция.
Третий прием— определение характера предлежащей части и ее отношение к малому
тазу. Одной, обычно правой, рукой охватывают предлежащую часть, после чего
осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Этот прием позволяет
определить характер предлежащей части (головка или ягодицы), отношение предлежащей
части ко входу в малый таз (если она подвижна, то находится над входом в таз, если же
неподвижна, — то во входе в таз или в более глубоких отделах малого таза).
Четвертый прием — определение предлежащей части (головка или ягодицы), место
нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, во входе или глубже, где
именно), в каком положении находится предлежащая головка (в согнутом или
разогнутом). Врач становится лицом к ногам беременной или роженицы и кладет ладони
по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук, обращенными ко входу в таз,
осторожно и медленно проникают между предлежащей частью и боковыми отделами
входа в таз и пальпируют доступные участки предлежащей части. Если предлежащая
часть подвижна над входом в таз, пальцы обеих рук удается почти целиком подвести под
нее. При этом определяется также наличие или отсутствие симптома баллотирования,
характерного для головки. Для этого ладони обеих рук плотно прижимают к боковым
отделам головки плода, затем правой рукой производят толчок в области правой
половины головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок левой руке.
При головном предлежании необходимо также определить глубину расположения
головки. При четвертом наружном приеме акушерского обследования пальцами обеих рук
производят скользящее движение по головке в направлении к себе. При высоком стоянии
головки плода, когда она подвижна над входом, можно подвести под нее пальцы обеих
рук и даже отодвинуть ее от входа. Если при этом пальцы рук расходятся, головка
находится во входе в малый таз малым сегментом. Если скользящие по головке кисти рук
сходятся, то головка либо расположена большим сегментом во входе, либо прошла через
вход и опустилась в более глубокие отделы (плоскости) таза. Если головка плода
расположена полости малого таза настолько низко, что целиком выполняет ее, то обычно
прощупать головку наружными приемами не удается.
5.3.Оценка состояния плода (сердцебиения и массы).
Выслушивание (аускультация) сердцебиения плода беременной и роженицы
производится обычно акушерским стетоскопом. которая прикладывается к обнаженному
животу женщины. Тоны сердца плода выслушиваются с начала 2-й половины
беременности (реже с 18-20-й нед. беременности) как одиночный систолический тон,
позже - как двойной тон в среднем по 110-170 ударов за 1 мин., не совпадают с пульсом
беременной. Сердцебиение плода является достоверным признаком беременности и
жизни плода. Сердечные тоны плода прослушиваются в той стороне живота, куда
обращена спинка плода. При лицевых предлежаниях сердцебиение плода отчетливее
выслушивается со стороны его грудной клетки. Это связано с тем, что при лицевом
предлежании головка максимально разогнута и грудка прилегает к стенке матки ближе,
чем спинка. При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается ниже
пупка, слева — при первой позиции, справа — при второй. При тазовом предлежании
сердцебиение выслушивается на уровне или выше пупка. При поперечных положениях
сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке плода. При многоплодной
беременности сердцебиение плодов обычно выслушивается отчетливо в разных отделах
матки. Во время родов при опускании головки плода в полость таза и ее рождении
сердцебиение лучше прослушивается ближе к с симфизу, почти по средней линии живота.
Самым достоверным методом определения жизни и смерти плода является УЗИ.
Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки основывается на регистрации его
сердечной деятельности к двигательной активности. Определение сердечной деятельности
эмбриона (пульсации сердца) возможно с 3—4 нед. Сердечную деятельность плода в
ранние сроки удается определить у 50 % женщин до 6—7 нед беременности, у 100 % —
после 8-й недели беременности. Используют и другие методы определения характера
сердечных тонов плода: кардиотокография, биофизический профиль плода,
эхокардиография, допплерометрия.
Массу тела внутриутробного плода ориентировочно вычисляют целом на основании
размеров живота (окружности живота и высоты стояния дна матки) по формулам:
Якубовой: Х = (ОЖ + ВДМ) * 100/4. Эта формула используется чаще других и считается
достаточно точной!, Бубличенко 1/20 массы женщины; Лебедева: Х = ОЖВ * ДМ.
5.4. Определение срока беременности.
В течение первых 3 мес беременности матка находится еще в полости малого таза , и
ее величину можно определить только во время двуручного гинекологического
исследования. В дальнейшем величину матки определяют при пальпации живота по
высоте стояния ее дна. На рост матки влияют размеры плода ( следует также учитывать
возможность многоплодия ), количество околоплодных вод и другие факторы. Размер
матки и высота стояния ее дна в разных женщин могут быть неодинаковы, поэтому
приведенные данные о величине матки в . разные сроки беременности является абсолютно
точной.
В конце 1- го месяца (4 не ) беременности матка начинает приобретать шаровидной
формы и достигает величины куриного яйца. При бимануальном исследовании
определяются признаки - Горвица - Гегара, Гентера, Снегирева и др..
В конце 2 - го месяца ( 8 недель ) беременности матка достигает величины гусиного яйца,
При бимануальном исследовании определяется асимметрия матки (признак Пискачека) и
другие признаки беременности ( Горвица - Гегара , Гентера, Снегирева и др.)..
В конце 3- го месяца (12 нед.) беременности величина матки соответствует величине
головки новорожденного ребенка, матка симметричная, шаровидной формы. Дно ее
находится на уровне выше верхнего края лобкового симфиза.
В конце 4- го месяца (16 нед.) беременности матка выходит из полости малого таза и дно
ее находится на четыре пальца выше лобковый симфиз, примерно посередине между
пупком и верхним краем лобковой симфиза. После 16 нед. величина матки и срок
беременности определяются внешними способами и измерением высоты стояния дна
матки над лобковым симфизом сантиметровой лентой. В конце 4- го месяца беременности
высота стояния дна матки над верхним краем лобкового симфиза равна 6-7 см.
В конце 5- го месяца (20 нед.) беременности брюшная стенка заметно выпячивается
вперед, дно матки на 2 пальца ниже пупка, на 12-13 см выше верхнего края лобкового
симфиз.
В конце 6- го месяца (24 нед ) беременности дно матки достигает уровня пупка, на 20-24
см выше верхнего края лобкового симфиза.
В конце 7- го месяца (28 нед.) беременности дно матки находится на 2-3 пальца выше
пупка, на 24-28 см выше лобковый симфиз.
В конце 8 - го месяца (32 нед.) беременности дно матки находится посередине между
пупком и мечевидным отростком . Высота стояния дна матки над лобковым симфизом 28-30 см. Пупок начинает сглаживаться . Окружность живота на уровне пупка составляет
80 - 85 см. Головка плода стоит высоко над входом в таз, баллотирует, прямой размер
головки плода, измеренный тазомером, равна 9-10 см.
В конце 9- го месяца (36 нед.) беременности уровень стояния дна матки высокий: оно
поднимается до мечевидного отростка и реберных дуг. Высота стояния дна матки над
верхним краем лобкового симфиза составляет 32-34 см, окружность живота на уровне
пупка - 90-92 см. Пупок сглажен, иногда начинает выпячиваться.
В конце 10- го месяца (40 нед.) беременности дно матки опускается до середины между
пупком и мечевидным отростком, то есть до уровня 8- го месяца беременности. Высота
стояния дна матки над верхним краем лобкового симфиза равна 32-34 см, окружность
живота на уровне пупка - 95-98 см, пупок выпячивается. У первородящих, головка плода
опускается и прижимается ко входу в малый таз. Прямой размер головки плода,
измеренный тазомером , равна 12 см.
Кроме определения величины матки срок беременности может быть установлен с
помощью следующих данных:
- по дате последней менструации: расчет с помощью формулы Негеле. Вообще этот метод
рассчитан для определения срока родов, а не беременности, но и второй по ней можно
легко вычислить. Для того, чтобы определить срок родов необходимо от первого дня
последней менструации отнять 3 месяца и прибавить семь дней. И в соответствии с
полученной датой родов можно уже вычислить срок своей беременности.
- по дате ощущения беременной первых движений плода: первородящие женщины
начинают ощущать первые шевеления малыша на сроке беременности 20 недель.
Повторнородящие немного раньше – в 18 недель. Гинекологи рекомендуют запомнить
женщине дату первого шевеления и обязательно заносят ее в диспансерную карту
беременной женщины. При постановке срока беременности и родов ощущение первого
движения плода имеет огромное значение. Например, для того, чтобы определить дату
родов необходимо к дате первого шевеления прибавить 20 недель ( или 4,5 месяца), для
повторнородящих необходимо прибавить 18 недель или 5 месяцев.
- по овуляции и дате зачатия. Овуляция у женщины происходит примерно в середине
менструального цикла ( но не каждый месяц ). Если ваш менструальный цикл составляет
28 дней, то овуляция произойдет где-то на 14-й день, при 35-дневном менструальном
цикле – на 17-18-й день цикла. Точный срок беременности должен отсчитываться,
начиная со дня овуляции. Овуляцию можно определить и в домашних условиях, при
помощи специальных тестов, продающихся практически в любой аптеке, либо регулярно
измеряя базальную температуру (температуру в прямой кишке ). Всю первую половину
цикла она будет держаться примерно на одном уровне – ниже 37 градусов. За день до
овуляции несколько снизится. А в день овуляции и во все последующие дни будете
держаться на уровне 37-37.2 градуса.
- определение срока беременности методом УЗИ-диагностики. Одним из самых
достоверных способов определения беременности считается метод УЗИ-диагностики с
использованием трансвагинального датчика. Уже начиная с первых недель беременности,
по УЗИ можно рассчитать размер плодного яйца по среднему диаметру и определить срок
беременности. Оптимальным для определения срока беременности считается
исследование УЗИ до 24 недели беременности.
- определения b-субъединицы ХГЧ.
5.5. Определение размеров таза.
Исследование таза имеет важное значение в акушерстве, его строение и размеры
оказывают решающее влияние на течение и исход родов. Отклонения в строении таза,
особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют
непреодолимые препятствия для них.
Исследование таза производится путем осмотра, ощупывания и измерения его
размеров. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение
придают пояснично-крестцовому ромбу (ромб Мнхаэлиса). Пояснично-крестцовый ромб
представляет собой площадку на задней поверхности крестца: верхний угол ромба
составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом
среднего крестцового гребня: боковые углы соответствуют задневерхним остям
подвздошных костей; нижний — верхушка крестца; сверху и снаружи ромб
ограничивается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи — выступами
ягодичных мышц. При нормальном тазе, у хорошо сложенных женщин, ромб
приближается к квадрату и хорошо виден при осмотре.
Из всех методов исследования таза наиболее важное значение имеет его измерение.
измеряют наружные размеры таза и по ним приблизительно судят о величине и форме
малого таза. При измерении таза женщина лежит на спине с обнаженным животом, ноги
вытянуты и сдвинуты вместе. Врач становится справа лицом к ней. Обычно измеряют
четыре размера таза: три поперечных и один прямой.
Distantia spinarum — расстояние между нередневерхними остями подвздошных костей.
Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей. Размер этот
обычно равняется 25—26 см.
Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней
подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с
остей по наружному краю гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определят
наибольшего расстояния; это расстояние и будет distantia cristarum; оно в среднем
равняется 28—29 см.
Distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бедренных костей.
Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки
тазомера. Этот размер равен 30— 31 см.
Имеет значение также соотношение между поперечными размерами. Например, в норме
разница между distantia spinarum и distantia cristarum 3 см; если разница меньше, это
указывает на отклонение от нормы в строении таза.
Conjugata externa — наружная конъюгата, т. е. прямой размер таза. Женщину укладывают
на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую
- вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине
верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая
находится между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего
крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом поясничнокрестцового ромба). Наружная конъюгата в норме равна 20—21 см.
Разница между наружной и истинной конъюгатой (прямой размер плоскости входа в
малый таз) зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Для характеристики
толщины костей используют измерение окружности лучезапястного сустава и индекса
Соловьева (1/10 от окружности лучезапястного сустава). Тонкими считают кости, если
окружность лучезапястного сустава до 14 см и толстыми, если окружность лучезапястного
сустава больше 14 см. В зависимости от толщины костей при одинаковых наружных
размерах таза внутренние его размеры могут быть разными. Например, при наружной
конъюгате 20 см и окружности Соловьева 12 см (индекс Соловьева - 1,2) надо из 20 см
вычесть 8 см и получим величину истинной конъюгаты – 12 см. При окружности
Соловьева 14 см надо из 20 см вычесть 9 см, а при 16 см вычесть 10 см, - истинная
конъюгата будет равна соответственно 9 и 10 см. О величине истинной конъюгаты можно
судить по вертикальному размеру крестцового ромба и размеру Франка (расстояние от
остистого отростка VII шейного позвонка до середины яремной вырезки). Истинную
конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате. Диагональной
конъюгатой (conjugata diagonalis) называют расстояние от нижнего края симфиза до
наиболее выдающейся точки мыса крестца (12,5—13 см). Диагональную конъюгату
определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят одной рукой.
Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего края
симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональная коиъюгата
определяется при влагалищном исследовании женщины. II и III пальцы вводят во
влагалище, IV и V — сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище
пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребро ладони упирается в нижний край симфиза.
После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки
с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от отмеченной точки, руку, находящуюся
во влагалище, извлекают и измеряют тазомером или сантиметровой лентой при помощи
другого лица расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасавшейся с нижним
краем симфиза. Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5—
13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты
вычитают 1,5—2 см. Измерить диагональную конъюгату удается не всегда, потому что
при нормальных размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом. Если
концом вытянутого пальца мыс не достигается, объем данного таза можно считать
нормальным или близким к норме.
Для получения величины истинной конъюгата от размера диагональной конъюгата
отнимают 1,5-2 см в зависимости от высоты лобкового симфиза. Высоту (3,5-4 см) и
толщину (1,5-2 см) лобкового симфиза определяют при влагалищного исследования, для
чего согнутым указательным пальцем проводят по задней поверхности лобкового симфиза
до верхнего его края, указательным пальцем другой руки обозначают точку, где палец
касается нижнего края лобкового симфиза, и расстояние измеряют тазомером.
Высоту лобкового симфиза можно определить и при наружном исследовании, для чего
указательным и большим пальцами захватывают верхний и нижний края лобкового
симфиза, расстояние между пальцами измеряют сантиметровой лентой или тазомером . В
норме высота лобкового симфиза равна 4-5 см., в таком случае для получения величины
истинной конъюгаты от размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5 см; если высота
лобкового симфиза превышает 5 см, отнимают 2 см.. Различают еще конъюгату
анатомическую - расстояние от середины верхнего края лобкового симфиза до той же
точки мыса крестца, она на 0,2-0,3 см больше величины истинной конъюгаты.
Дополнительные измерения таза. Если есть подозрение на наличие сужения таза или
возникнет необходимость в его измерении во время родов, определяют дополнительные
размеры таза, размеры ромба Михаэлиса и размеры плода.
Прямой размер выхода таза - это расстояние между серединой нижнего края лонного
сочленения и верхушкой копчика. При обследовании беременная лежит на спине с
разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Измерение
проводят тазомером. Этот размер, равный 11 см, больше истинного на 1,5 см за счет
толщины мягких тканей. Поэтому, надо из полученной цифры 11 см вычесть 1,5 см,
получим прямой размер выхода из полости малого таза, который равен 9,5 см.
Поперечный размер выхода таза - это расстояние между внутренними поверхностями
седалищных бугров. Измерение проводят специальным тазомером или сантиметровой
лентой, которые прикладывают не непосредственно к седалищным буграм, а к тканям,
покрывающим их; поэтому к полученным размерам 9-9,5 см необходимо прибавить 1,5-2
см (толщина мягких тканей). В норме поперечный размер равен 11 см. Он определяется в
положении беременной на спине, ноги она максимально прижимает к животу.
Косые размеры таза приходится измерять при кососуженных тазах. Для выявления
асимметрии таза измеряют следующие косые размеры: расстояние от передневерхней
ости одной стороны до задневерхней ости другой стороны (21 см); от середины верхнего
края симфиза до правой и левой задневерхних остей (17,5 см) и от надкрестовой ямки до
правой и левой передневерхних остей (18 см). Косые размеры одной стороны сравнивают
с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина
парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на
асимметрию таза.
Боковые размеры таза – расстояние между передневерхней и задневерхней остями
подвздошных костей одной и той же стороны (14 см), измеряют его тазомером. Боковые
размеры должны быть симметричными и не менее 14 см. При боковой конъюгате 12,5 см
роды невозможны.
Измерение окружности живота у беременной женщины независимо от срока
беременности должна измеряться только в горизонтальном положении – так на показатели
не влияет состояние позвоночника и возможное ослабление тканей передней брюшной
стенки. Измерения нужно проводить только после опорожнения мочевого пузыря – это
гарантирует, что «лишний» объем не окажет влияния на результаты измерения, особенно
при динамическом наблюдении. Для измерения окружности живота используют обычную
сантиметровую портняжную ленту (обычный сантиметр), при этом лента должна
проходить через самую глубокую часть физиологического изгиба позвоночника –
поясничный лордоз сзади, и располагаться на пупочном кольце впереди. Только в этом
случае врач может доверять полученным результатам и наблюдать динамику их
увеличения. Нормальный размер в конце беременности составляет 90-100 см. Окружность
живота больше 100 см обычно наблюдается при многоводии, многоплодии, крупном
плоде, поперечном положении плода и ожирении беременной.
Высота стояния дна матки над лонным сочленением. Для этого измеряют расстояние от
верхнего края лонной дуги до дна матки (верхнего полюса выступающего живота).
Измерение проводят при помощи сантиметровой ленты.
Ромб Михаэлиса - очертания в области крестца, которые имеют контуры ромбовидной
площади. Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного
позвонка, нижний - верхушке крестца (место отхождения больших ягодичных мышц),
боковые углы - верхне-задним остям подвздошных костей. На основании формы и
размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение или
деформацию, что имеет большое значение в ведении родов. При нормальном тазе ромб
соответствует форме квадрата. Его размеры: горизонтальная диагональ ромба равна 9-10
см, вертикальная - 11 см. Сумма горизонтальной диагонали ромба и вертикальной
диагонали ромба в норме соответствует наружной коньюгате.
5.6. Внутреннее (влагалищное) акушерское исследование.
Внутреннее акушерское исследование выполняют одной рукой (двумя пальцами,
указательным и средним, четырьмя – полурукой, всей рукой). Внутреннее исследование
позволяет определить предлежащую часть, состояние родовых путей, наблюдать
динамику раскрытия шейки матки во время родов, механизм вставления и продвижения
предлежащей части и др. У рожениц влагалищное исследование производят при
поступлении в родовспомогательное учреждение, и после излития околоплодных вод. В
дальнейшем влагалищное исследование производят только по показаниям. Такой порядок
позволяет своевременно выявить осложнения течения родов и оказать помощь.
Влагалищное исследование беременных и рожениц является серьезным вмешательством,
которое должны выполнять с соблюдением всех правил асептики и антисептики.
При внутреннем влагалищном исследовании осматривают и определяют:
- наружные половые органы (оволосение, развитие, отек вульвы, варикозное расширение
вен), промежность (ее высота, ригидность, определяют состояние мышц, степень их
развития, напряжение во время схваток и потуг наличие рубцов) и преддверье влагалища.
- влагалище (ширина просвета и длина, складчатость и растяжимость стенок влагалища,
наличие рубцов, опухолей, перегородок и других патологических состояний).
- шейки матки (определяют ее форму, величину, консистенцию, степень зрелости,
укорочение, размягчение, расположение по продольной оси таза, проходимость зева для
пальца). При исследовании в родах определяют степень сглаженности шейки (сохранена,
укорочена, сглажена), степень раскрытия зева в сантиметрах, состояние краев зева (мягкие
или плотные, толстые или тонкие).
- у рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плодного пузыря
(целостность, нарушение целостности, степень напряжения во время и без схватки,
количество передних вод).
- предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), где они находятся (над входом в малый
таз, во входе малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза).
Опознавательными пунктами на головке являются швы, роднички, на тазовом конце крестец и копчик.
- проводят пальпацию внутренней поверхности стенок таза, что позволяет выявить
деформацию его костей, экзостозы и судить о емкости таза.
- обращают внимание на выделения из матки и влагалища.
При внутреннем акушерском исследовании определят «степень зрелости шейки
матки». Зрелость шейки матки является одним из самых важных критериев готовности
женского организма к родам. Критериев, по которым определяется степень зрелости
несколько: длина шейки матки к моменту родов, её плотность, положение по отношению
к проводной оси таза, проходимость цервикального канала.
Оценка степени «зрелости» шейки матки по Бишопу
Признак
Положение шейки
матки по
отношению к
крестцу
Длина шейки матки
Консистенция
шейки матки
Открытие
наружного зева
Место нахождения
предлежащей части
Баллы
0
1
2
отклонена кзади
отклонена вперед
или кзади
по проводной оси
таза
более или равно 2 см
1 – 2 см
менее или равно 1 см
плотная
размягчена
мягкая
закрытый
1 см
более или равно 2 см
подвижная над
входом в малый таз
прижата ко входу в
малый таз
Прижата или
фиксирована ко
входу в малый таз
0-2 бали - „шейка незрелая"
3-5 балів - „шейка недостаточно зрелая"
≥-6 балів - „шейка зрелая"
Определение положения головки плода во время родов
При первой степени разгибания головки (передне-головное вставление) окружность,
которой головка будет проходить через полость малого таза, соответствует прямому ее
размеру. Эта окружность является большим сегментом при переднеголовном вставлении.
При второй степени разгибания (лобное вставление) наибольшей окружности головки
соответствует большой косой размер. Эта окружность является большим сегментом
головки при лобном ее вставлении.
При третьей степени разгибания головки (лицевое вставление) наибольшей является
окружность, соответствующая "вертикальному" размеру. Эта окружность соответствует
большому сегменту головки при лицевом ее вставлении.
Определение степени вставления головки плода во время родов
В основе определения высоты стояния головки при влагалищном исследовании лежит
возможность определения отношения нижнего полюса головки к linea interspinalis.
Головка над входом в малый таз: при осторожном надавливании пальцем вверх головка
отодвигается и вновь возвращается в первоначальное положение. Пальпации доступна вся
передняя поверхность крестца и задняя поверхность лобкового симфиза.
Головка малым сегментом во входе в малый таз: нижний полюс головки определяется на
3-4 см выше linea interspinalis или на ее уровне, крестцовая впадина свободна на 2/3.
Задняя поверхность лобкового симфиза пальпируется в нижнем и среднем отделах.
Головка в полости малого таза: нижний полюс головки на 4-6 см ниже linea interspinalis,
седалищные ости не определяются, почти вся крестцовая впадина выполнена головкой.
Задняя поверхность лобкового симфиза пальпации не доступна.
Головка на тазовом дне: головка выполняет всю крестцовую впадину, включая и область
копчика, прощупываются лишь мягкие ткани; внутренние поверхности костных
опознавательных пунктов труднодоступны для исследования.
5.7. Введение физиологических родов
Основной целью предоставления помощи во время родов является обеспечение
безопасности для женщины и ребенка при минимальном вмешательстве в
физиологический процесс путем:
- тщательного мониторинга состояния матери, плода и прогрессирования родов;
- создание условий для оказания неотложной помощи роженицы/ родильницы и
новорожденному;
- проведение мероприятий, направленных на предупреждение инфекционных и гнойносептических осложнений;
- внедрение и строгое соблюдение принципов "тепловой цепочки".
Роды — безусловный рефлекторный акт, направленный на изгнание плодного яйца
из полости матки по достижении последним определенной степени зрелости. На всех
этапах предоставления акушерской помощи женщине обеспечивается право на
своевременное получение информации относительно состояния ее здоровья и плода
(новорожденного), всех медицинских вмешательств и обследований, их необходимости
или целесообразности, возможных последствий. Ведение нормальных родов
предусматривает активное наблюдение за ходом родов, минимальный объем акушерских
вмешательств и медицинских процедур и манипуляций, что проводятся по показаниям.
Женщина с началом родовой деятельности называется роженицей, после окончания родов
— родильницей.
Диагностика и подтверждение родовой деятельности: срок беременности 37
недель, признаками начала родов являются регулярные схватки, приводящие к
структурно-морфологическим изменениям шейки матки (укорочение, сглаживание,
раскрытие) ,т.е наличие одной схватки на протяжении 10 минут, которая продолжается 15
– 20 секунд, зрелая шейка матки.
В течение родового акта выделяют 3 периода:
I — период раскрытия;
II — период изгнания;
III — последовый период
Период раскрытия (1 период родов) - промежуток времени от начала регулярной
родовой деятельности до полного раскрытия шейки матки.
В I периоде родов за счет схваток происходит раскрытие шейки матки. Во время схватки в
мышечной стенке матки происходят процессы: контракции (сокращение каждого
мышечного волокна и каждого мышечного пласта), ретракции (смещение мышечных
пластов по отношению друг к другу), дистракция - активным растяжением нижнего
сегмента и шейки матки, что приводит к раскрытию маточного зева.
Проводят оценку степени прогнозируемого риска развития материнской и перинатальной
патологии с целью определения уровня предоставления стационарной помощи;
Определяют план ведения родов и получение информированного согласования
женщины;
Проводят контроль за состоянием матери и плода в родах с ведением партограммы,
обезболивание родов по показаниям;
Назначение клизмы и бритье лобка роженице не рекомендуется.
Для определения физиологичности хода родов, динамики раскрытия шейки матки
следует выделять фазы 1-го периода родов:
латентную фазу: начинается с регулярных схваток и продолжается до 3 см
раскрытия маточного зева, длительность латентной фазы у роженицы не должна
превышать 6 - 8 часов для первородящей и 4 - 5 часов для повторнородящей, а темп
раскрытия шейки матки в этой фазе в среднем составляет 0,3 см/час.
активную фазу: характеризуется усилением родовой деятельности. Раскрытие
маточного зева прогрессирует от 3 до 10 см. Скорость раскрытия шейки матки в активной
фазе составляет не менее 1,0 см/час (в среднем). Скорость раскрытия шейки матки 1,5—2
см/ч у первородящих и 2—2,5 см/ч у повторнородящих. Может наблюдаться
несвоевременное (преждевременное и раннее) излитие околоплодных вод:
преждевременное - до начала родовой деятельности, раннее – раскрытие шейки матки до
7 см. Своевременное - излитие околоплодных вод 7 см до. запоздалое при полно открытии
раскрытие шейки матки. Проведение ранней амниотомии (до 5 см раскрытия шейки
матки) при нормальном течении родовой деятельности не рекомендуется.
При хорошо выраженной родовой деятельности частота схваток не менее двух за 10
мин. По мере развития родового акта интенсивность и продолжительность схваток
постепенно нарастают, а длительность интервалов между схватками уменьшается.
В первом периоде родов, в случае положения роженицы на спине может возникнуть
аорто-кавальная компрессия и уменьшение кровообращения в матке, что влияет на общее
состояние женщины и плода. Положение на спине также уменьшает интенсивность
маточных сокращений и негативно влияет на течение и длительность родов. Вертикальное
положение роженицы и “лежа на боку”, способствует усилению сократительной
активности матки. Наиболее оправданным в первом периоде родов является активное
поведение женщины (выбор ею свободных позиций), что ускоряет процесс раскрытия
шейки матки, уменьшает болезненность схваток, уменьшает количество родостимуляций
и нарушений сердечной деятельности плода.
Оценка состояния плода: аускультация проводится каждые 30 минут ра протяжении
латентной фазы и каждые 15 минут на протяжении активной фазы первого периода родов.
Продолжительность аускультации продолжается не менее 60 секунд.
Фетальный мониторинг (КТГ) проводится по показаниям: ЧСС плода сохраняется
вне нормы после изменения положения тела женщины, базальная частота меньше 110 или
больше 170 ударов в минуту, во время периодической аускультации определяются
эпизоды брадикардии, которые не исчезают после изменения положения тела, начата
родостимуляция окситоцином, излились околоплодные воды.
Оценка общего состояния матери: измерение температуры тела – каждые 4 часа;
определение пульса - каждые 4 часа; артериального давления – каждые 4 часа; количество
мочи определяют - каждые 4 часа.
Оценка эффективности родовой деятельности:частоту, длительность и интенсивность
схваток оцениваются ежечасно в латентной фазе и каждые 30 минут в активной фазе.
Посчитывают количество схваток за 10 минут. Наличие 2 схваток за 10 минут в латентной
фазе считают адекватной родовой деятельностью, 3 – 5 схваток на протяжении 10 минут,
каждая из которых продолжается 40 секунд или больше.
Динамика раскрытия шейки матки: количество внутренних акушерских исследований
должно быть оптимально ограниченной: в периоде раскрытия шейки матки – каждые 4
часа. В случае физиологичного течения родов внутреннее акушерское исследование
проводится:
первое - при госпитализации роженицы в акушерский стационар и установление
начала родов;
второе – в случае излития околоплодных вод для определения эффективности
родовой деятельности.
Дополнительные внутренние акушерские исследования проводятся при наличии
показаний: спонтанный разрыв околоплодных оболочек; патологическая частота
сердцебиения (менее 110 или больше 170 уд.в мин.); выпадение пуповины; при
подозрении на неправильные предлежания или вставления головки; задержка развития
родовой деятельности; кровотечение ( осмотр в условиях операционной).
Динамика продвижения головки плода по родовому каналу по данным как внешнего, так и
внутреннего акушерского обследования. Продвижение головки плода наблюдается
приблизительно с 7 см.
Условия обеспечения нормальных родов:
ндивидуальная родовая комната, которая должна быть максимально приближена к
домашним условиям;
персональная психологическая поддержка роженицы мужем, или избранным ею
партнером, которые должны быть подготовлены к участию в родах;
достижения взаимопонимания, психологическая поддержка роженицы медицинским
персоналом;
объяснение необходимости проведения каждой процедуры и манипуляции и
получения разрешения женщины на их проведение;
поддержание доброжелательной атмосферы при родоразрешении, уважительное
отношение к желаниям женщины, обеспечение конфиденциальности;
поддержания чистота роженицы и ее окружения: поощрение самостоятельно
принять ванну или душ во время родов; перед каждым внутренним акушерским
исследованием наружные половые органы и промежность роженицы обмывают чистой
теплой водой; обеспечивают подвижность роженицы: женщину поощряют к активному
поведению во время родов; помогают выбрать положение для родов;
роженице можно позволить прием небольшого количества еды и жидкости в течение
родов.
Обезболивание родов по согласию роженицы. Уменьшение болевого ощущения
может быть достигнуто применением простых немедикаментозных методов
обезболивания: максимальная психологическая поддержка и успокоение, изменение
положения тела, специальная техника дыхания (глубокий вдох и медленный выдох),
локальные нажатия или массаж области крестца, гидротерапия (провотися обязательно
под контролем врача)
Требования, предъявляемые к медикаментозному обезболивания: обезболивающий
эффект, отсутствие отрицательного влияния на организм матери и плода, простота и
доступность для всех родовспомогательных учреждений.
В первом периде родов ведется партограмма.
Партограмма – это графическая запись хода родов, состояния роженицы и
плода, предназначенная для записи информации о результатах наблюдения во время
родов за состоянием матери, плода, процессами раскрытия шейки матки и
продвижения головки плода. Партограмма позволяет четко различать нормальный ход
родов от патологического и определять период осложнения родов, при которых требуются
вмешательства.
Партограмма состоит из трех основных компонентов, которые отображают 7 таблиц:
І - состояние плода – частота сердечных сокращений, состояние плодного пузыря и
околоплодных вод, конфигурацию головки (табл. 1, 2).
ІІ – течение родов – темп раскрытия шейки матки, опускания головки плода, сокращения
матки, режим введения окситоцина (табл. 3, 4, 5).
ІІІ - состояние женщины – пульс, артериальное давление, температура, моча (объем,
белок, ацетон), лекарства, что вводятся во время родов (табл. 6, 7).
Паспортная часть содержит информацию о фамилии, имени и отчества роженицы,
количество беременностей, родов, название лечебного учреждения, дату и время
госпитализации, время разрыва плодных оболочек, № истории родов.
І - Состояние плода:
Таблица №1 - служит для записи частоты сердечных сокращений плода, которые во І
периоде родов и заносятся в партограмму каждые 15 минут. Каждый квадрат в таблице
представляет собой промежуток времени 15 минут.
Таблица №2. Околоплодные воды и конфигурация головки плода. Таблица №2 отображает:
а) целостность плодного пузыря (Ц - целый плодный пузырь) и состояние околоплодных
вод при разрыве плодных оболочек: П – околоплодные воды прозрачные, М -
мекониальная окраска вод; К – воды, окрашенные кровью, что определяется при каждом
внутреннем акушерском исследовании;
б) степень конфигурации головки плода (каждая клеточка отвечает промежутку времени в
30 минут) и конфигурации отражается отметкой на партограмме: 0 (–) конфигурация
отсутствует (соединительная ткань легко определяется между краями костей черепа); I ст.
(+) – кости черепа разъединены соединительной тканью, швы легко прощупываются, II
ст.(++) – кости соединены одна с одною, швы не определяются, III ст.(+++) – кости
находят одну на вторую, не разделяются, выраженная конфигурацию головки.
Конфигурация головки III степени в сочетании с приостановлением раскрытия
шейки матки и / или отсутствием опускания головки плода на фоне активной
родовой деятельности является признаком клинически узкого таза.
ІІ. Течение родов.
Таблица №3 .Раскрытие шейки матки и продвижения головки плода)
Таблица 3 отображает:
а) динамику раскрытия шейки матки и продвижения головки плода. Эти данные
определяются во время каждого внутреннего акушерского исследования, что
осуществляется при поступлении в родильное отделение, после излития околоплодных
вод или каждые 4 часа в течение родов. Результаты отмечаются в партограмме отметкой
(Х) в клеточке соответственно степени раскрытия и времени обследования. С левой
стороны графика возле квадратов проставленные числа от 0 до 10: каждый квадрат
представляет 1 см раскрытия. Снизу графика есть числа 0-24: каждый квадрат – 1 час.
В I-м периоде родов выделяют латентную, активную фазы. Длительность латентной фазы
не должна превышать 8 часов. За это время происходит сглаживание шейки матки и ее
раскрытие до 3 см.
Линия тревоги (1)– начинается в той точке, которая соответствует раскрытию 3 см и
продолжается к отметке полного раскрытия шейки матки с темпом раскрытия 1 см/час.
Линия действия (2) – проходит параллельно линии 1, отступив на 4 часа вправо от линии
тревоги.
При условии нормального течения родов, графическое изображение раскрытия
шейки матки не заходит вправо за линию тревоги. Если это происходит то необходимо
провести критическую оценку причины задержки и принять решение относительно
лечения такого состояния.
Когда женщина поступает в активной фазе первого периода родов, степень раскрытия
шейки матки наносится на линию тревоги. При условии удовлетворительного течения
родов отображение процесса раскрытия будет на линии тревоги или слева от нее.
Опускание головки плода может быть определено с помощью абдоминальной пальпации
и внутреннего акушерского исследования. На партограмме отмечается опускание головки,
определяемое путем абдоминальной пальпаци . Для определения положения головки над
краем таза путем абдоминальной пальпации используют ширину 5 пальцев. Головка плода
определяется над симфизом на ширину 5 пальцев акушера - 5 /5. По мере того, как
головка опускается в полость таза, она определяется меньшим количеством пальцев над
симфизом: 4/5- ширина 4 пальцев акушера, 3 /5 - ширина 3 пальцев акушера, 2 /5 - ширина
2 пальцев акушера (головка большим сегментом во входе в малый таз), 1/5 - ширина 1
пальца (головка в полости малого таза) , 0/5 - головка не определяется над симфизом
Вертикальная ось графы " Опускание головки плода " отражает количество пальцев
(от 0 до 5 ) на ширину которых головка плода пальпируется над краем симфиза .
Горизонтальная ось - шкала времени. Опускания головки плода определяют и отмечают
на партограмме непосредственно перед каждым внутренним акушерским исследованием.
Результаты оценки опускания головки плода отмечают на партограмме отметкой ( О),
должна быть расположена на перекрестке между горизонталью, которая соответствует
количеству пальцев на ширину которых головку пальпируют над краем симфиза и
вертикали, которая соответствует времени обследования. Отметки (О ) соединяют
непрерывной линией, создавая график опускания головки плода. В случае, когда
выполняется перенос, отметки (О) не соединяются.
Таблица №4. Течение родов.
Каждый квадрат по вертикали соответствует 1 схватке за 10 минут. По горизонтали
каждый квадрат соответствует 30 минутам. Наблюдения за схватками проводятся
ежечасно в латентной фазе и каждые 30 минут в активной фазе. Частота схваток
подсчитывается на протяжении 10 минут наблюдения в секундах.
Длительность схватки определяется от момента, когда схватка чувствуется в
брюшной полости к моменту, когда она проходит, измеряется в секундах;
соответственно этому заштриховывается необходимое количество квадратов.
Для того, чтобы начать заполнение партограммы, следует убедиться, что у женщины
наблюдается достаточное количество схваток. В латентной фазе – 1 или больше схваток в
течение 10 мин., каждая из которых продолжается 20 сек. или дольше. В активной фазе – 2
или больше - за 10 мин. длительностью 20 сек. или дольше.
Таблица № 5 заполняется в случае стимуляции родовой деятельности. Каждые 30 минут
записывается количество капель окситоцина в минуту. Записывается доза и способ
введения утеротонического средства.
ІІІ - Состояние роженицы
Таблица № 6 заполняется в случае применения других медикаментов.
Таблица №7 отображает: АД (определяется каждые 2 часа), частоту пульса
(отмечается каждые 2 часа), температуру тела (отмечается каждые 4 часа), объем
выделенной мочи (каждые 4 часа), белок, ацетон мочи (по показаниям).
Период изгнания (II период родов) – различают две фазы. Ранняя фаза начинается от
полного раскрытия шейки матки и продолжается до появления спонтанных активных
потуг (или до опускания головки на тазовое дно). Потуга отличается от схватки тем, что к
рефлекторному непроизвольному сокращению гладких мышц матки присоединяется
рефлекторное сокращение поперечнополосатой скелетной мускулатуры брюшного пресса,
диафрагмы, тазового дна.
Во II периоде родов необходимо обратить внимание на соответствие головки плода и таза
(прием Генкель-Вастена), допустимую продолжительность стояния головки в одной
плоскости (не более 2 часов) для предотвращения образования пузырно-и ректовлагалищных свищей.
Ведение ІІ периода родов требует измерения артериального давления, пульса у роженицы
– каждые 15минут, контроль сердечной деятельности плода каждые 5 минут в раннюю
фазу ІІ периода родов и после каждой потуги в позднюю фазу второго периода родов;
оценивают за продвижение головки плода по родовому каналу и родовую деятельность(
частоту и продолжительность потуг). Если не произошло своевременного излития
околоплодных вод, в асептических условиях проводят амниотомию.
В ранней фазе не следует заставлять роженицу тужиться, потому, что это приводит к
усталости роженицы, нарушению процесса внутреннего поворота головки плода,
травмы родовых путей и головки, нарушению состояния плода и лишним
медицинским вмешательством.
Поздняя фаза второго периода родов начинается с момента опущения головки на
тазовое дно и наличия спонтанных активных потуг. Допустимая продолжительность
второго периода родов:
- у первородящей до 2 часов;
- повторнородящей до 1 часа.
Показания к эпизиотомии: осложненные роды (при тазовом предлежании, дистоция
плечиков, при наложении акушерских щипцов, вакуум - экстракции); дистресс плода;
рубцовые изменения промежности. Эпизиотомию и эпизиорафию проводят под
обезболиванием.
После рождения головки необходимо дать возможность плечикам развернуться
самостоятельно, при этом проверить нет обвитие пуповины вокруг шеи. В случае тугого
обвития, пуповину необходимо пересечь между 2 - х зажимов, при не тугом - ослабить
натяжение пуповины и дождаться следующей потуги. В случае удовлетворительного
состояния плода не следует пытаться родить плечики в течение той же потуги, во время
которой родилась головка. Плечики могут быть рождены во время следующей потуги.
Сразу после рождения акушерка осуществляет обсушивание головы и тела ребенка
предварительно подогретой стерильной пеленкой, выкладывает ребенка на живот матери,
надевает ребенку чистые шапочку и носки, накрывает сухой чистой пеленкой и одеялом.
Одновременно врач-педиатр-неонатолог, а при его отсутствии врач-акушер-гинеколог,
осуществляет первичную оценку состояния новорожденного.
Рутинная катетеризация моченого пузыря не рекомендуется.
III период (последовый) - отделение плаценты и оболочек от стенок матки и изгнание
отслоившегося последа из половых путей. Проводят профилактику кровотечения,
определяют величину кровопотери (физиологической считается кровопотеря до 0,5%
массы тела роженицы). Продолжительность последового периода составляет 10-12 мин,
максимально допустимая – 30 мин.
Существуют две тактики ведения третьего периода родов - активная и
выжидательная. Активное ведение третьего периода родов. Роженица должна быть
информирована относительно активного ведения III периода родов, и должна
предоставить добровольное письменное согласие на его проведение. Последовательность
активного ведения третьего периода родов включает:
введение утеротоников: в течение первой минуты после рождения ребенка - ввести 10 ЕД
окситоцина внутримышечно. Если нет окситоцина можно использовать эргометрин - 0,2
мг внутримышечно. Эргометрин не используют женщинам с при повышенном
артериальным давлением.
рождение последа путем контролируемой тракции за пуповину с одновременной
контртракциею на матку;
- пережать пуповину ближе к промежности зажимом, держать пуповину и зажим в одной
руке;
- положить вторую руку непосредственно над лобком женщины и удерживать матку
отводя ее от лона; держать пуповину в состоянии легкого натяжения и дождаться первого
сильного сокращения матки (обычно через 2-3 мин. после введения окситоцина).
- одновременно с сильным сокращением матки предложить родильнице потужиться и
очень осторожно потянуть ( тракция) за пуповину вниз, чтобы произошло рождение
плаценты;
- во время тракции продолжать проводить второй рукой контртракцию в
противоположную тракции (т.е. отталкивать матку от лона ); если плацента не опускается
в течение 30-40 сек. контролируемой тракции, остановить тракцию за пуповину, но
продолжать осторожно ее удерживать в состоянии легкого натяжении, вторая рука
остается над лоном, удерживая матку; одновременно с последующим сильным
сокращением матки повторить тракцию. Проведение тракции за пуповину без сокращения
матки может привести к вывороту матки;
- после рождения плаценты удерживают ее двумя руками и осторожно поворачивают,
чтобы свернуть оболочки, медленно подтягивают плаценту вниз;
- внимательно осматривают плаценту и убеждаются в ее целостности. Если часть
материнской поверхности отсутствует, или есть участок оборванных оболочек с сосудами,
при отсутствии рождения плаценты в течение 30 минут после рождения плода с
адекватным обезболиванием. проводят ручное отделение плаценты и выделение последа.
При кровотечении - ручное отделение плаценты и выделение последа должно быть
проведено немедленно под адекватным обезболиванием.
массаж матки: после рождения последа немедленно проводят массаж матки через
переднюю брюшную стенку женщины, пока она не станет плотной. В дальнейшем
пальпируют матку каждые 15 мин. в течение первых 2 -х часов, чтобы быть уверенным в
плотности матки. Пузырь со льдом на низ живота в раннем послеродовом периоде не
применяется.
Выжидательная тактика ведения. После окончания пульсации пуповины, акушерка
пережимает и пересекает пуповину. Проводят тщательное наблюдение за общим
состоянием роженицы, признаками отделения плаценты и количеством кровяных
выделений. При появлении признаков отделения плаценты (признаки Шредера,
Альфельда, Клейна, Кюстнера - Чукалова ), женщине предлагают потужиться, что
приведет к рождению последа.
Признаки отделения плаценты:
признак Шредера – изменение формы и высоты стояния дна матки. Сразу после рождения
плода матка принимает округлую форму и располагается по средней линии. Дно матки
находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка вытягивается, отклоняется
вправо, а ее дно поднимается до правого подреберья.
признак Альфельда – опущение лигатуры наложенной на пуповину у влагалища, на 1012см;
признак Чукалова-Кюстнера – при нажатии ребром ладони над лоном происходит
втягивание пуповины при неотделившейся плаценте и не втягивания пуповины при
отделенной от стенок матки плаценты
При отсутствии признаков отделения плаценты в течение 30 минут после рождения плода
Способы выделения последа:
способ Абуладзе – бережный массаж матки для ее сокращения. Затем обеими руками
захватывают переднюю брюшную стенку в продольную складку и предлагают роженице
потужиться. Вследствие значительного повышения внутрибрюшного давления рождается
послед.
способ Гентера – дно матки вывести к средней линии живота, бережный массаж.
Тыльные поверхности проксимальных фаланг пальцев рук кладут на дно матки в области
ее углов и постепенно надавливают на них в направлении вниз и внутрь. При этом
способе выделения последа роженица не должна тужиться.
способ Креде-Лазаревича – матку вывести к средней линии, легкий массаж для ее
сокращения. Затем дно матки охватывают так, чтобы большой палец находился на
передней стенке матки, ладонь – на дне, а четыре пальца – на задней стенке матки. После
этого выжимают послед – надавив на дно матки вниз и вперед вдоль оси таза и
одновременно зажимают матку в передне-заднем направлении.
Отделяется плацента от стенок матки (по Шульце и Дункану). Механизмы отделения
плаценты. Центральная отслойка — отделение начинается в центре плаценты (по
Шульце). В пространство между плацентой и стенкой матки начинает изливаться кровь,
образуя гематому (ретроплацентарная гематома). В этом случае наружного кровотечения,
как правило, нет; послед рождается плодной поверхностью наружу. Вслед за рождением
последа изливается кровь. Краевая отслойка — плацента начинает отслаиваться с краю
(периферическая отслойка по Дункану). Первым симптомом такого отделения плаценты
является наружное кровотечение. Плацента рождается материнской поверхностью
наружу. Целостность последа устанавливается визуально и с помощью специальных проб
(с йодом, воздушная, молочная и др.)..
В случае возникновения кровотечения ручное отделение плаценты и удаление
последа проводят немедленно под адекватным обезболиванием. Определять кровопотерю
необходимо объективно - путем измерения крови в мерном сосуде и путем взвешивания
всех смоченных кровью салфеток. Кроме этого учитываются такие показатели крови:
гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов, а также параметры гомеостаза - пульс.
АД, ЦВД, время свертывания крови и дрэ
Осмотр нижних отделов родовых путей проводят с помощью тампонов после родов.
Показанием к осмотру с помощью влагалищных зеркал: кровотечение, оперативные роды,
стремительные роды или родов вне роддома.
Длительность родов в среднем не превышает 6 -8 часов при повторных родах и 8 -12 часов
при первых родах.
Пузырь со льдом на низ живота в послеродовом периоде не применяется.
5.8. Оценка состояния новорожденного и последовательность действий при
осуществлении медицинского ухода за здоровым новорожденным ребенком.
Состояние новорожденного оценивают по шкале Апгар через 1 , 5 минут после рождения.
Шкала предусматривает оценку по десятибалльной системе пяти показателей ( 0-2 балла
показателя ): сердечный ритм, дыхание, кожные покровы, тонус мышц, рефлексы.
Хорошим показателем считают состояние новорожденного при оценке не ниже 8 баллов ,
удовлетворительным - не ниже, 7, ниже оценки свидетельствуют о возможной асфиксию
различной степени тяжести.
При удовлетворительного состояния новорожденного:
- его выкладывают на живот матери, проводят обсушивание сухой пеленкой и накрывают
другой сухой пеленкой. Через 1 минуту после рождения осуществляют клеммирование и
пересечение пуповины. При необходимости проводят удаление слизи из ротовой полости
грушей, или электроотсосом. Одевают шапочку , носки.
- акушерка осуществляет наблюдение за состоянием новорожденного в течение
пребывания ребенка в родильном зале. При нарушении состояния новорожденного
информирует об этом врача-педиатра - неонатолога, а при его отсутствии врача- акушера гинеколога.
- при появлении поискового и сосательного рефлекса (ребенок поднимает голову,
открывает широко рот, ищет грудь матери), акушерка помогает совершить первое раннее
прикладывание ребенка к груди матери. Через 30 мин.электронным термометром измеряет
новорожденному температуру тела в аксиллярной области и записывает результаты
термометрии в карте развития новорожденного.
- после проведения контакта матери и ребенка « глаза в глаза» (но не позднее первого часа
жизни ребенка), акушерка после обработки рук проводит новорожденному профилактику
офтальмии с применением 0.5 % эритромициновой или 1 % тетрациклиновой мази
согласно инструкции применения однократно.
- контакт " кожа к коже " проводится не менее 2 часов в родильном зале, при условии
удовлетворительного состояния матери и ребенка.
- после завершения контакта " кожа к коже " акушерка переводит ребенка на согретый
пеленальный стол,
- осуществляет обработку и клеммирование пуповины, измеряет рост, окружность головки
и грудной клетки, взвешивает.
-врач - педиатр - неонатолог, а при его отсутствии врач - акушер - гинеколог, перед
переводом ребенка и матери в палату совместного пребывания осуществляет первичный
врачебный осмотр новорожденного.
- акушерка ( медицинская сестра ) одевает ребенку чистые ползунки, рубашечк , шапочку,
носки, перчатки. Разрешается использовать чистый домашнюю одежду. Ребенок вместе с
матерью накрывается одеялом и переводится в палату совместного пребывания с
соблюдением условий тепловой цепочки.
Тепловая цепочка. Важнейшее условие тепловой цепочки является обеспечение
температуры в родильном зале (операционной) не ниже 25° С. Пределами нормальной
температуры тела новорожденного следует считать 36,5° С -37,5° С. при измерении в
аксилярной области. Несоблюдение тепловой цепочки повышает риск развития у
новорожденного гипогликемии, метаболического ацидоза, инфекции, дыхательных
расстройств, поражений центральной нервной системы (кровоизлияния , судороги).
Десять шагов тепловой цепочки.
1. Теплый родовая комната (операционная). Помещение должно быть чистым и теплым,
без сквозняков из открытых окон, дверей и кондиционеров ( вентиляторов . Оптимальной
(безопасной) для матери и ребенка считается температура окружающей среды 25 ° - 28оС.
2. Немедленное обсушивание ребенка. Сразу после рождения ( до пересечения пуповины)
акушерка должна обсушить тело и голову ребенка стерильным , сухими, предварительно
подогретыми пеленками. Выложить ребенка на живот матери и закончить обсушивание.
Влажные пеленки нужно отложить, одеть на ребенка чистые шапочку и носки и накрыть
чистой сухой предварительно подогретой пеленкой.
3. Контакт " кожа к коже ". Контакт " кожа к коже " предотвращает потери тепла и
способствует колонизации организма ребенка флорой матери. На груди матери ребенок
накрывается чистой предварительно подогретой пеленкой и совместной с матерью
одеялом и находится там до перевода в палату совместного пребывания не менее 2 часов.
С целью контроля соблюдения мер тепловой цепочки первое измерение температуры тела
новорожденного осуществляется через 30 минут после рождения в аксилярный области
электронным термометром.
4. Грудное вскармливание. Грудное вскармливание нужно начинать как можно раньше в
течение первого часа после рождения, когда ребенок проявляет признаки готовности к
началу кормления и находится с матерью в контакте " кожа к коже ". Не надо заставлять
ребенка начинать первое кормление, если она не проявляет этих признаков.
5. Отложить взвешивание и купание. Купание и взвешивание новорожденного сразу после
рождения приводит к потерям тепла, поэтому эти процедуры нужно отложить. Кровь,
меконий частично удаляются с кожи новорожденного при обсушивании после родов.
Остатки родовой смазки не удаляется у ребенка. Первое купание целесообразно
осуществлять дома .Взвешивание и антропометрию ребенка необходимо проводить после
осуществления контакта " кожа к коже " перед переводом в палату совместного
пребывания.
6. Правильно одеть и завернуть ребенка. Тугое пеленание вредно для новорожденного, так
как уменьшает эффективность поддержания тепла ребенком, ограничивает движения
ребенка, ограничивает дыхательные движения. В связи с этим ребенка необходимо одеть в
чистые теплые ползунки, рубашечку, шапочку, носки и накрыть теплым одеялом.
7. Круглосуточное совместное пребывание матери и ребенка. При отсутствии
противопоказаний новорожденный ребенок должен круглосуточно находиться вместе с
матерью в одном помещении. Совместное пребывание матери и ребенка обеспечивает
кормление по требован , профилактику гипотермии и профилактику внутрибольничной
инфекции.
8. Транспортировка в теплых условиях. Если ребенка надо транспортировать в другое
отделение ( палату ), медицинские работники обязаны обеспечить поддержку и контроль
температуры тела для предотвращения возникновения гипотермии. В палату совместного
пребывания новорожденный должен транспортироваться вместе с матерью. При
рождении ребенка путем кесарева сечения, новорожденный транспортируется в кувезе
или в детской кроватке, покрытый теплым одеялом.
9. Реанимация в теплых условиях. Новорожденный ребенок с асфиксией не может
производить достаточное количество тепла, в связи с чем повышается риск возникновения
гипотермии. Поэтому важно обеспечить проведение реанимационных мероприятий в
теплых условиях.
10. Повышение уровня подготовки и знаний .Все медицинские работники должны иметь
соответствующую подготовку и навыки принципов соблюдения тепловой цепочки.Члены
семьи информируются медицинскими работниками о важности поддержания нормальной
температуры тела ребенка.
5.9. Особенности оказания акушерской помощи в послеродовом периоде.
Послеродовой период - начинается сразу после окончания родов и продолжается в течение
8 недель. Послеродовой период делится на ранний и поздний.
Ранний послеродовый период начинается с момента изгнания последа и продолжается 2
часа. В этот период роженица находится в родильном отделении, что связано с риском
возникновения осложнений, прежде всего, кровотечения. Этот период является очень
важным и его следует рассматривать как срок быстрой адаптации функциональных систем
после большой нагрузки во время беременности и родов.
Поздний послеродовой период наступает через 2 часа после родов и продолжается в
течение 8 недель. Во время этого периода происходит обратное развитие всех органов и
систем, которые изменились в связи с беременностью и родами.
Послеродовой уход. Основные принципы послеродового ухода:
а) - обеспечение хорошего самочувствия матери и ребенка: оценка состояния матери,
измерение температуры, артериального давления, определение характера и частоты
пульса. Обращают внимание на молочные железы определяют их форму, возможно
нагрубание, состояние сосков, наличие трещин на них.
- постоянный контроль за послеродовыми выделениями (лохиями) и инволюцией матки.
Интервалы времени: в течение первых двух часов - каждые 15 минут: в течение третьего
часа - каждые 30 минут: в течение последующих трех часов - каждые 60 мину; в течение
дальнейшего пребывания в послеродовом отделении - один раз в сутки.
- выполнение упражнений послеродовой гимнастики.
б) поддержка раннего грудного вскармливания:
- контакт " кожа к коже " и раннее прикладывание новорожденного к груди,
круглосуточное совместное пребывание матери и новорожденного, позиция при грудном
вскармливании наиболее комфортная, как для нее, так и для ребенка, способствует
длительному и успешному вскармливанию.
- защищает новорожденного от инфекций.
г) поддержка у матери уверенности в себе:
- предоставление матери точной и исчерпывающей информации в течение всего
послеродового периода относительно ее состояния и состояния новорожденного,
приобретение навыков качественного ухода и наблюдения за ребенком повысят чувство
уверенности в себе, а также предоставит возможность своевременно обратиться за
помощью в случае необходимости.
д) консультирование по вопросам планирования семьи и ухода за ребенком после
выписки.
Выписка родильницы из стационара проводится после:
- объективной оценки состояния матери: отсутствие жалоб; стабильные показатели
гемодинамики; отсутствие кровотечения; отсутствие признаков инфицирования. Нет
доказательств в пользу необходимости рутинного ультразвукового обследования органов
малого таза женщин в послеродовом периода..
- когда мать обучена уходу и присмотру за ребенком. При отсутствии отклонений от
физиологического течения послеродового периода роженица с новорожденным
выписывается на 3 сутки домой.
- когда мать проконсультирована по вскармливания новорожденного, послеродовой
контрацепции и основным угрожающим симптомам послеродового периода.
Угрожающие симптомы у женщин в послеродовом периоде: влагалищное кровотечение
(использование 2-3 прокладок за 30 мин.); повышение температуры тела; затрудненное
дыхание; боль в животе; боль молочных желез и сосков; боль в промежности; недержание
мочи, боль (затруднение при мочеиспускании); гнойные ( с неприятным запахом)
выделения из влагалища.
Угрожающие состояния ребенка: ребенок плохо сосет грудь; ребенок вялый или
возбужденный; у ребенка возникли судороги; у ребенка нарушения дыхания; у ребенка
гипертермия или гипотермия; определяется отек, гиперемия-, или нагноения пупочной
ранки; у ребенка рвота или диарея.
Через 3-4 недели после родов женщина должна пройти стандартное обследование в
женской консультации, где всесторонне оценивается состояние ее здоровья, обсуждаются
вопросы дальнейшего течения послеродового периода и даются рекомендации по
планированию семьи.
5.10. Методы оценки состояния плода и их интерпретация.
Аускультация сердцебиения плода — выслушивание сердечных тонов плода
стетоскопом, имеющим широкий раструб, или при помощи аппарата „Малыш". Тоны
сердца плода выслушиваются с начала 2-й половины беременности (реже с 18-20-й нед.
беременности) как одиночный систолический тон, позже - как двойной тон в среднем по
110-170 ударов в 1 мин, не совпадают с пульсом беременной. С помощью аускультации
сердцебиения плода можно получить дополнительные данные о положении, предлежании,
позиции, виде, членорасположения плода и одно- или многоплодной беременности.
Тоны сердца плода лучше выслушиваются с той стороны живота беременной, куда
обращена спинка плода, и ближе к голове. Только при лицевом предлежании
сердцебиение плода выслушивается отчётливее со стороны грудной клетки плода. При
задних видах плода сердцебиение его менее отчётливо, чем при передних.
При передних видах наиболее ясно сердечные тоны выслушиваются ближе к сред,
линии живота, при задних видах — латеральнее, в боковых отделах матки. При первой
позиции сердечные тоны выслушиваются со стороны левой половины матки, левее
средней линии живота, при головных предлежаниях - ниже пупка, при тазовых
предлежаниях — на уровне пупка и выше. При многоплодной беременности сердечные
тоны плода выслушиваются обычно на двух противоположных участках матки, особенно
чётко, если эти два участка разделены полосой, где тоны не выслушиваются.
Диагноз многоплодия достоверен, если определяется неодинаковый ритм сердечных
тонов с разницей хотя бы в 10 ударов в 1 мин. Во время схватки и потуги сердечные тоны
плода замедляются. Ускорение сердцебиения плода вне схватки свыше 170 ударов в 1 мин
с последующим замедлением ритма ударов до 110 и ниже указывает на дистресс плода.
При аускультации сердцебиения плода во избежание ошибки следует сравнивать
сердечные тоны плода с частотой пульса матери.
Ультразвуковая фотометрия плода. Ультразвуковые измерения размеров плода
являются основой для точного определения срока беременности и диагностики
нарушений развития плода. Выбор наиболее информативных показателей зависит от
срока беременности и цели измерения.
Основные параметры, используемые для анализа:
Копчико-теменной размер используется при оценке плодов размером 20-60 мм. 95%
доверительный интервал для этого параметра составляет 2-3 дня до 11 недель и 2-5 дней
после этого интервала. Это наилучший параметр для определения срока беременности в
начале беременности.
Бипариетальный размер. Анатомические маркеры для выведения плоскости измерения
бипариетального размера – это таламусы и полость прозрачной перегородки. Измерение
БПР во втором триместре позволяет определить срок беременности с размахом 7-11 дней
(2D), до 20 недель – 7 дней. Трансвагинальное измерение БПР в первом и раннем втором
триместре также хорошо коррелирует со сроком беременности. Однако, точность БПР
теряется в третьем триместре. Вариации формы головки плода могут сильно влиять на
точность измерения.
Длины бедра. Длину бедра следует использовать для определения срока беременности
только в том случае, если БПР не может быть удовлетворительно выведен или же при
значительном изменении формы головки. Оценка срока беременности на основе
результатов измерения других длинных костей еще менее точна. Вместе с тем, длина
бедра – наилучший показатель для выявления скелетной дисплазии.
Окружность живота – окружность живота измеряют в плоскости, в которой
визуализируется желудок плода, короткий сегмент пупочной вены, венозный проток и
желчный пузырь. Однако, этот параметр наиболее информативен для оценки роста плода
в связи с тем, что он имеет наиболее выраженные изменения у плодов со ЗВУР. Точность
срока будет варьироваться в пределах 2 недель.
Использование сразу нескольких параметров значительно улучшает точность оценки
срока беременности. До 36 недель беременности наиболее оптимально сочетание БПР,
ОЖ и ДБ. Однако, после 36 недель – наилучшие результаты дает сочетание ОГ, ОЖ и ДБ.
При ассиметричной задержке развития плода или при макросомии окружность живота для
определения срока беременности использоваться не должна.
Определение предполагаемой массы плода, особенно при задержке его развития,
имеет важное значение в выборе оптимальной акушерской тактики. По данным
многочисленных измерений средняя ошибка оценки массы плода с помощью этой
формулы не превышает 150 г. Ультразвуковая диагностика задержки внутриутробного
развития плода основана на сопоставлении численных значений фетометрических
показателей, полученных в ходе исследования, с нормативными показателями для данного
срока беременности.
Ценную информацию о состоянии фетоплацентарной системы дает
непосредственное изучение плаценты: определение ее локализации, структуры, а также
плацентометрия. Чаще всего плацента располагается на передней или задней поверхности
матки с переходом на одну из боковых, реже локализуется на дне матки. Данные о
влиянии локализации плаценты на рост и развитие плода очень противоречивы, однако
большинством исследований доказано, что расположение плаценты существенно не
влияет на внутриутробное развитие плода.
Большое внимание в оценке состояния плода должно уделяться количеству
околоплодных вод. Как известно, околоплодные воды являются биологически активной
окружающей плод средой, продуктом обменных процессов, происходящих в организме
матери и плода. Количество амниотической жидкости с ростом беременности
прогрессивно увеличивается от 500 мл в 30 нед до 1500 мл в конце беременности.
При ультразвуковом исследовании определяют индекс амниотической жидкости. Для
нормально протекающей беременности характерен индекс от 8,1 до 18,0 см. Определение
количества околоплодных вод широко применяется в качестве одного из наиболее
информативных параметров при изучении биофизического профиля плода.
Кардиотокография плода (КТГ) – метод оценки состояния плода, заключающийся в
регистрации и анализе частоты его сердцебиения в покое, движении, при сокращениях
матки и воздействии различных факторов среды. Данное исследование позволяет
выявлять признаки кислородной недостаточности плода, что значительно снижает его
способность адаптироваться к изменяющимся условиям окружающей среды,
воздействующей на него через организм матери.
КТГ записывается в течение 10-20 минут, но в некоторых случаях записывают более
продолжительную, или даже непрерывную КТГ в течение всех родов (нестрессовый тест
— запись сердечной деятельности плода в естественных условиях его обитания с
регистрацией шевелений и отметках о них на кардиотокограмме). КТГ обычно назначают
после 26 недели беременности, так как до этого сложно однозначно расшифровать
полученные данные.
Показатели КТГ: частота сердечных сокращений (ЧСС). Базальный уровень ЧСС – это
ЧСС сохраняющаяся в течение 10 минут и в промежутках между схватками
Вариабельность (изменение) базальной частоты. Акцелерации - кратковременное
ускорение ЧСС в течение 15 сек и более на 15 и более ударов в минуту, Децелерации –
замедление сердечного ритма более чем на 15 ударов в минуту на протяжении 15 сек и
более.
Показатели нормальной КТГ: базальный ритм в 110 – 170 уд/мин; амплитуда
вариабельности базального ритма – 5 — 25 уд/мин; децелерации отсутствуют или
отмечаются очень редкие неглубокие и очень короткие децелерации. 2 акцелерации и
болеерегистрируется на протяжении 10 мин. записи Оценка КТГ по баллам: 0 баллов –
выраженные признаки страдания плода; 1 балл – начальные признаки нарушений; 2 балла
– нормальные показатели.
Параметры ЧСС
уд./ мин.
Базальная ЧСС
Вариабельность ЧСС:
частота осцилляций в
1 мин.
Амплитуда осцилляций
в 1 мин
Изменения
ЧСС:акцелерации
Децелерации
0 баллов
1 балл
2 балла
менее 100 уд\мин.
или более 180
уд\мин.
100-109 уд\мин., или
171-180 уд\мин
110-170
менее 3
сердечных
сокращений в
минуту
3-6 в мин.
0-5 уд/мин
отсутствуют
ундулирующий
илипереходный6-10
уд/мин;
периодические
Поздние
Поздние
длительные или кратковременные
вариабельные
или вариабельные
более 6 сердечных
сокращений в
минуту
ундулирующий или
волнообразный 1125 уд/мин
спорадические
Отсутствуют
ранние
или
Оценка 8 -10 баллов свидетельствует о нормальном состоянии плода;
5 – 7 баллов указывает на начальные признаков дистресса, требуется проведение
повторного нестрессового КТГ в течение суток. Если результат не изменился, то
необходимо проведение стрессовой кардиотокографии (функциональные пробы)
применяется при неудовлетворительных результатах нестрессового теста для
дополнительной диагностики. Окситоциновый или маммарный тесты. Окситоциновый
стрессовый тест - вызывают схватки путём внутривенного введения раствора окситоцина
и наблюдают за реакцией сердцебиения плода на возникшие сокращения матки.
Маммарный тест - проба со стимуляцией сосков, эндогенный стрессовый тест; схватки
вызываются раздражением молочных желез путём покручивания сосков пальцами;
раздражение сосков производит сама беременная женщина до появления начала схваток, о
котором судят по показаниям кардиотокографа; данный метод более безопасный по
сравнению с предыдущим и имеет меньше противопоказаний. Применение
дополнительных методов исследования: доплерометрии, оценки биофизического профиля
плода.
4 балла и менее – на серьёзные изменения состояния плода. Необходимо
незамедлительное принятие решения об экстренном родоразрешении либо интенсивной
терапии женщины для стабилизации её состояния и состояния плода.
Биофизический профиль плода - комплексная оценка данных бесстрессового теста и
УЗИ в реальном масштабе времени, позволяющая судить о состоянии плода, включает
пять параметров, оцениваемых по двубалльной системе. Оценка 6 и более баллов
считается удовлетворительной. Иногда добавляют 6-й параметр - зрелость плаценты.
Дыхательные движения. Плод совершает дыхательные движения эпизодически:
происходит несколько движений подряд, затем следует перерыв. В норме регистрируют
не менее одного эпизода дыхательных движений продолжительностью 30 с в течение 30
мин.
Движения плода. Плод должен совершать не менее трёх выраженных движений в течение
30 мин (одновременные движения конечностей и туловища считают одним движением).
Тонус плода - по меньшей мере, один эпизод движения конечностей из положения
сгибания в разогнутое положение и быстрое возвращение в первоначальное состояние (в
течение 30 мин).
Реактивность плода (бесстрессовый тест) - наличие двух или более периодов ускорения
ЧСС с амплитудой не менее 15/мин и продолжительностью не менее 15 с, связанных с
движением плода, в течение 10-20-минутного наблюдения.
Оценка количества околоплодных вод. При достаточном количестве амниотических вод
должен визуализироваться столб амниотической жидкости (свободный от частей плода и
пуповины участок околоплодных вод) не менее 2 см в двух взаимно перпендикулярных
сечениях в большей части полости матки.
Допплерометрия позволяет определить скорость кровотока в сосудах. При сроке
беременности от 18-19 до 25-26 недель Допплерометрия – метод выбора, т.к.
биофизический профиль плода информативен с 26 недель, а кардиотокография еще не
показательна. УЗИ Доплера обычно начинают с изучения маточно-плацентарного
кровотока (кровотока в маточных артериях). Для оценки скоростей кровотока в маточных
сосудах обычно используется такой параметр, как индекс резистентности (ИР). После
изучения маточных артерий, исследуются артерии пуповины и сосуды плода (аорта и
средняя мозговая артерия). Это необходимо для совокупной оценки тяжести нарушения
кровотока в системе мать-плацента-плод, а также понимания компенсаторных
возможностей (приспособительная реакция организма в ответ на действие
повреждающего фактора). Средняя мозговая артерия исследуется при помощи ЦДК. Для
оценки плодово-плацентарного кровотока используется ряд индексов: ИР, систолодиастолическое отношение: СДО = С/Д, пульсационный индекс: ПИ= (С — Д)/М, где М –
средняя скорость кровотока. Классификация нарушений маточно-плацентарно-плодового
кровотока (по Медведеву):
I степень: А – нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохранении плодовоплацентарного; Б – нарушение плодово-плацентарного при сохраненном маточноплацентарном кровотоке;
II степень: одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного
кровотока, не достигающее критических значений;
III степень: критические нарушения плодово-плацентарного кровотока при сохраненном
или нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.
Эхокардиография плода - это специальное ультразвуковое исследование сердца.
Оптимальным сроком для того, чтобы эхокардиография плода могла выявить пороки,
является срок 18-22 недели беременности, но при необходимости это исследование может
быть выполнено на любом сроке. Эхокардиография — комплексный метод, когда помимо
обычного (двухмерного) УЗИ используются и другие режимы работы УЗ-сканера: режим
Допплера (исследуется кровоток в разных отделах сердца) и М-режим (одномерное УЗИ,
которое используется лишь для обследования сердечно-сосудистой системы). Такое
исследование позволяет увидеть строение и функционирование сердца и крупных
сосудов, оно проводится лишь по показаниям.
5.11. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар.
Оценка состояния новорожденного и сегодняшний день этот метод является самым
простым и достоверным для комплексной оценки состояния новорожденного
Шкала Апгар для оценки состояния новорожденного
Показатели
0 баллов
Частота сердечных
сокращений
Дыхание
Отсутствует
сердцебиение
отсутствует
Мышечный тонус
Вялый, атония
Рефлекторная
возбудимость
Реакция отсутствует
Цвет кожных
покровов
Синюшный или
бледный
1 балл
Меньше 100 за
минуту
Поверхностное или
затрудненное,
слабый крик,
судорожные вздохи,
периоды апноэ
Частичное сгибание
конечностей,
сниженный тонус
Слабое движение,
появление гримасы
на лице
Тело розового цвета,
кисти рук и ступни
синюшны, цианоз
лица
2 балла
100 - 140
Регулярное дыхание,
громкий крик
Сгибание
конечностей
удовлетворительное,
активные движения,
тонус хороший
Резкое отдергивание
конечности, громкий
крик
Кожные покровы
розового цвета
Баллы по шкале Апгар дают количественную оценку и обобщают реакцию
новорожденного младенца на внематочную среду и реанимацию (восстановление резко
нарушенных или утраченных жизненно важных функций организма - мероприятия,
направленные на восстановление сердечных сокращений и дыхания). Каждому из пяти
признаков присваивается значение 0, или 1, или 2. Затем пять значений суммируются, и
результат является оценкой по шкале Апгар.
Баллы по шкале Апгар должны определяться на 1-й и 5-й минуте после рождения.
Если сумма на 5-й минуте меньше 7, дополнительные измерения должны проводиться
каждые 5 минут в течение последующих 20 минут.
Состояние детей, которые набирают от 7 до 10 баллов, считается хорошим или
превосходным, им требуется лишь обычный уход. Оценка по шкале Апгар при рождении
в 0-3 балла (пульс менее 100 уд./мин., замедляющийся, отсутствие дыхания или его
изменения, кожа бледная, мышечная атония) соответствует тяжелой асфиксии
(отсутствию кислорода). Оценка через 1 минуту после рождения в 4-6 баллов
(неустановившееся дыхание, частота сердцебиений 100 уд./мин. и более, сниженный
мышечный тонус, слабый ответ на раздражение) соответствует средней степени асфиксии.
Такому ребенку могут потребоваться лишь некоторые реанимационные процедуры.
Оценка через 5 минут после рождения 6 баллов и ниже является показанием для
интенсивной терапии или продолжения реанимационных мероприятий.
5.12. Неотложная помощь при дистрессе плода во время беременности и родов.
Этапы неотложной помощи при дистрессе плода во время беременности и в родах:
- избегать положения роженицы на спине;
- прекратить введение окситоцина, если он был ранее назначен;
- если причиной патологической частоты сердцебиения плода является состояние матери,
необходимо провести соответствующее лечение;
- если дистресс плода продолжается, необходимое безотлагательное родоразрешение.
Тактика ведения беременности с дистрессом плода:
- лечение сопутствующих заболеваний беременной, приводящих к возникновению
дистресса плода.
- поэтапное динамическое наблюдение за состоянием плода.
- амбулаторное наблюдение и пролонгирование беременности до доношенного срока
возможно при нормальных показателях биофизических методов диагностики состояния
плода.
- при замедленном диастолическом кровотоке в артериях пуповины следует провести
исследование биофизического профиля плода ( БПП ):
при отсутствии патологических показателей БПП необходимо провести повторную
допплерометрии с интервалом 5-7 дней; При наличии патологических показателей БПП,
следует проводить допплерометрии менее 1 раз в 2 дня и БПП ежедневно.
- выявление ухудшение показателей плодового кровотока (возникновение постоянного
нулевого или отрицательного кровообращения в артериях пуповины) является показанием
для экстренного родоразрешения путем операции кесарева сечения.
Госпитализация беременной в роддом или отделение патологии беременных показана,
если по данным исследования БПП и / или допплерометрии кровотока имеет место:
- патологическая оценка БПП ( 6 баллов и ниже);
- повторная ( через сутки ) сомнительная оценка БПП (7-8 баллов);
- замедленный диастолический кровоток в артериях пуповины ;
- критические изменения кровотока в артериях пуповины (нулевой и реверсный).
Лечение - до 30 недель беременности лечение сопутствующих заболеваний у женщины,
которые привели к возникновению дистресса плода. После 30 недель беременности
наиболее эффективным и оправданным методом лечения дистресса плода является
своевременное оперативное родоразрешение. .
Родоразрешение - через естественные родовые пути возможно проводить (под
кардиомониторным контролем за состоянием плода ) при: - нормальном или замедленном
кровотока в артериях пуповины, если нет дистресса плода (оценка БПП 6 баллов и ниже);
Показанием для экстренного родоразрешения путем кесарева сечения после 30 недель
беременности являются: критические изменения кровотока в артериях пуповины (нулевой
и реверсный); острый дистресс плода (патологические брадикардия и децелерации ЧСС)
независимо от типа кровотока ( нормальный или замедленный ) в артериях пуповины во
время беременности.
Во время беременности и в 1-ом периоде родов кесарево сечение показано при:
а) стойкой тахикардии > 180 уд./мин., или стойкой брадикардии < 100 уд./мин. и
вариабельности ритма - 2 уд./мин. и меньше (монотонный ритм), которые в 90% случаев
ассоциируются с глубоким метаболическим ацидозом
б) наличии ранних децелераций с амплитудой > 50 уд./мин.
в) наличии вариабельных децелераций с амплитудой > 50 уд./мин.
г) наличии поздних децелераций с амплитудой > 30 уд./мин.
Во 2-ом периоде родов применение вакуум-экстракции плода или акушерских щипцов
показано при:
а) наличии ранних децелераций с амплитудой > 60 уд./мин.;
б) наличии поздних децелераций с амплитудой > 45 уд./мин.
в) наличии вариабельных децелераций с амплитудой > 60 уд./мин.
О неудовлетворительном прогнозе в 2-ом периоде родов свидетельствуют также:
- замедление сердечного ритма плода на вершине децелерации ниже 70 уд./мин.
независимо от вида и амплитуды децелерации относительно БЧСС;
- переход поздних или вариабельных децелераций в стойкую брадикардию.
Определение мекония в околоплодных водах при разрыве плодного пузыря :
- наличие густого мекония в амниотической жидкости в сочетании с патологическими
изменениями сердечного ритма плода является показанием для срочного родоразрешения
при головном предлежании плода.
- наличие незначительных примесей мекония в околоплодных водах не указывает на
дистресс плода, но свидетельствует о необходимости тщательного наблюдения за
состоянием плода
Тактика ведения родов:
- избегать положения роженицы на спине;
- прекратить введение окситоцина , если он был ранее назначен;
- если причиной патологической частоты сердцебиения плода является состояние матери
необходимо провести соответствующее лечение;
- если состояние матери не является причиной патологического сердечного ритма плода ,
а частота сердечных сокращений плода остается патологической на протяжении трех
последних схваток , надо провести внутреннее акушерское исследование для определения
акушерской ситуации и выяснения возможных причин дистресса плода.
- при определении дистресса плода необходимо срочное родоразрешение :
- В первом периоде родов - кесарево сечение;
- Во втором периоде:
- при головном предлежании - вакуум - экстракция или акушерские щипцы ;
- при ягодичном - экстракция плода за тазовый конец.
5.13. Неотложная помощь при асфиксии новорожденного.
Алгоритм действий по реанимации новорожденного, родившегося в состоянии асфиксии:
- подготовка родильного зала и операционной к оказанию реанимационной помощи
новорожденному.
- оценка состояния новорожденного ребенка и необходимость в реанимационных
мероприятиях (основывается на одновременной оценке трех клинических признаков:
наличия и адекватности самостоятельного дыхания; частоты сердечных сокращений
(ЧСС); цвета кожи и слизистых оболочек).
- обеспечение проходимости дыхательных путей (отсасывание провести сначала изо рта,
затем - из носа, в случае загрязнения околоплодных вод меконием, избегая тактильной
стимуляции, интубировать трахею и произвести отсасывание. Продолжительность одного
отсоса не должна превышать 5 секунд.
- искусственная вентиляция легких (ИВЛ) новорожденного реанимационным мешком и
маской (отсутствует или неадекватное самостоятельное дыхание, ЧСС <100 в 1 минуту,
устойчивый центральный цианоз)
- при отсутствии признаков эффективной вентиляции мешком и маской проводится
интубация трахеи: абсолютные показания - необходимость отсосать меконий из трахеи;
наличие диафрагмальной грыжи у ребенка; относительные показания - вентиляция
мешком и маской неэффективна или долгосрочная; необходимость вводить лекарства
эндотрахеальным путем; рождение ребенка с экстремально низкой массой тела (<1000 г);
Прдолжение ИВЛ через интубационную трубку.
- непрямий масаж серця при ЧСС менше 60 сокращений за 1 минуту 30 секунд
ефективной ИВЛ. Частота нажатий на грудную клетку составляет 90 в 1 минуту. После
каждых трех нажатий на грудину делают паузу для проведения вентиляци . За 2 секунды
нужно 3 раза нажать на грудину ( 90 в 1 минуту) и провести 1 вентиляцию ( 30 за 1
минуту) - вместе - 120 действий за 1 минуту. Критериями эффективности непрямого
массажа сердца: рост ЧСС и возможность пальпаторно определить пульс на плечевой
артерии. Прекращают непрямой массаж сердца, если ЧСС составляет ≥ 60 ударов в
минуту. После каждых 30 секунд непрямого массажа повторно оценивают ЧСС и
дыхания, чтобы решить, что делать дальше.
- введение адреналин при ЧСС менее 60 сокращений за 1 минуту после не менее 30 секунд
непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции легких 100 % кислородом.
Отсутствие сердечной деятельности новорожденного в любой момент реанимации
(одновременно показаны ИВЛ, непрямой массаж сердца и введение адреналина).
Дозировка: внутривенная доза - 0,1-0,3 мл / кг ( 0,01-0,03 мг / кг); эндотрахеальная доза 0,3-1,0 мл / кг ( 0,03-0,1 мг / кг).
- применение лекарственных средствпо показаниям:
а) при гиповолемии - 0,9 % раствор натрия хлорида (физиологический раствор). 10 мл / кг
внутривенно медленно, в течение 5-10 минут; для коррекции значительной кровопотери
(имеющиеся клинические признаки геморрагического шока) может потребоваться
неотложная трансфузия 0 (I) Rh (-) эритромассы.
б) при тяжелом метаболическом ацидозе, исключительно при длительной неэффективной
реанимации на фоне адекватной ИВЛ - 4,2% раствор натрия гидрокарбоната 4 мл / кг в
вену пуповины при наличии обратного кровотока. Скорость введения медленная, не
быстрее, чем 2 мл / кг / мин.
в) при введении наркотических анальгетиков ( опиоидов ) матери с целью обезболивания
родов в течение последних 4 часов до рождения ребенка - налоксону гідро хлорид 0,1 мг /
кг внутривенно.
- в случае неэффективной реанимации после правильного использования алгоритма оценка возможности наличия пороков развития органов грудной полости (сердца, легких,
диафрагмы).- реанимацию новорожденного можно прекратить, если, несмотря на своевременное,
правильное и полное выполнение всех ее мероприятий, у ребенка отсутствует сердечная
деятельность в течение не менее 10 минут.
5.14. Оценка результатов клинических анализов крови, мочи, выделений.
Забор материала для исследования выдеренрий из влагалища осуществляется с
помощью специального одноразового шпателя)из трех точек: заднего свода, канала шейки
матки и уретры.
В мазке могут содержаться болезнетворные микроорганизмы: трихомонада (trihomonas
vaginalis - возбудитель урогенитального трихомониаза), кандида (candida дрожжеподобный грибок, возбудитель молочницы), гонококки (палочки Нейссера –
возбудитель гонореи), мелкие палочки (гарднерелла – возбудитель бактериального
вагиноза).
Степень чистоты влагалища — это показатель, который указывает на соотношение
«полезных» и болезнетворных бактерий во влагалище. Различают 4 степени чистоты
влагалища:
I степень. В мазке содержится большое количество «полезных» палочек Дедерлейна, а
также небольшое количество плоского эпителия. 1 степень чистоты влагалища говорит о
хорошем состоянии микрофлоры влагалища и характерна для полностью здоровых
женщин
II степень. В мазке определяется небольшое количество кокков (мелких округлых
бактерий), однако преобладают «полезные» палочки Дедерлейна. 2 степень чистоты
влагалища не является признаком болезни и наблюдается у многих здоровых женщин
III степень. В мазке содержится небольшое количество «влагалищных» палочек, однако
преобладают кокки, а также содержится повышенное количество лейкоцитов (более 10 в
поле зрения). 3 степень чистоты влагалища является неблагоприятной и указывает на
наличие воспалительного заболевания влагалища (кольпит)
IV степень. В мазке практически отсутствуют «полезные» палочки Дедерлейна,
содержится большое число кокков и лейкоцитов. 4 степень чистоты влагалища указывает
на бактериальный вагиноз (воспалительное заболевание влагалища с исчезновением
нормальной микрофлоры).
Мазок на флору при беременности. Во время беременности, из-за изменения
гормонального фона организма, риск возникновения различных воспалительных
заболеваний влагалища особенно велик. Наличие воспалительного процесса в родовых
путях (шейка матки, влагалище, наружные половые органы) грозит, прерывание
беременности, преждевременными родами и инфицированием (заражением) ребенка при
родах. В связи с этим беременной женщине рекомендуется сдать мазок на флору как
минимум 3 раза в течение беременности: при первом обращении к врачу, на сроке
беременности 30 недель и на сроке 36-37 недель. Дополнительное исследование мазка на
флору может быть назначено при появлении жалоб на зуд, жжение в области половых
органов и изменение характера выделений (неприятный запах, изменение цвета
выделений, их количества). Интерпретация (расшифровка) мазка на флору при
беременности осуществляется по тем же параметрам, что и у небеременных женщин. Во
время беременности допустимо некоторое превышение содержания лейкоцитов в мазке
(до 15-20).
Мазок на цитологию. Мазок на цитологию (мазок по Папаниколау, Пап-тест, мазок на
атипичные клетки) – это лабораторное микроскопическое исследование, которое
осуществляется с целью ранней диагностики рака шейки матки. В мазке на цитологию
оцениваются размер, количество, форма и расположение клеток шейки матки, что
позволяет выявлять предраковые и раковые заболевания шейки матки.
В каких случаях рекомендуется сдать мазок на цитологию? Мазок на цитологию (Паптест) является скрининговым методом диагностики рака шейки матки - это означает, что
данный тест регулярно осуществляется всем женщинам. Как правило, если отсутствуют
какие-либо симптомы, тест Папаниколау осуществляется один раз в год. Мазок на
цитологию назначается врачом в следующих случаях: нарушение менструального цикла
(задержка менструации, укорочение или увеличение продолжительности цикла и т.д.);
бесплодие; планирование беременности; различные воспалительные заболевания,
вызванные вирусами (генитальный герпес, генитальные бородавки или остроконечные
кондиломы и др.); появление выделений из половых путей; длительный прием
гормональных препаратов; перед установкой внутриматочной спирали.
Подготовка к сдаче мазка на цитологию. Для получения достоверных результатов
исследования за сутки перед сдачей мазка на цитологию нельзя вступать в половые
контакты, пользоваться вагинальными кремами или свечами, спринцеваться. За 2-3 часа
до сдачи мазка не следует мочиться.
В какой день менструального цикла делают мазок на цитологию?
Как правило, мазок на цитологию сдают на 4-5 день менструального цикла (за начало
менструального цикла принимается первый день начала менструации). Однако возможно
взятие мазка на цитологию и в другие дни менструального цикла (кроме периода
овуляции на 14-15 день, и менструации).
Как проводится взятие мазка на цитологию? Мазок на цитологию берется с поверхности
шейки матки и из цервикального канала (канала шейки матки) во время обычного
гинекологического осмотра. После получения материала мазок наносится на предметное
стекло, после чего отправляется в лабораторию для исследования.
Расшифровка мазка на цитологию (Пап-теста). В зависимости от полученных
результатов исследования, выделяют 5 классов состояния шейки матки:
1 класс. Встречается у здоровых женщин. Все клетки соскоба имеют нормальный размер,
форму, расположение.
2 класс. Встречается при наличии воспаления половых органов (кольпит – воспаление
влагалища, цервицит - воспаление шейки матки).
3 класс. Означает, что в мазке имеются единичные подозрительные клетки. В данном
случае необходимо дополнительное исследование шейки матки (повторная цитология или
биопсия шейки матки – взятие участка шейки матки для исследования под микроскопом).
4 класс. Означает, что в мазке присутствует небольшое количество раковых клеток.
5 класс. В мазке присутствует большое количество раковых клеток. Имеется большая
вероятность рака шейки матки.
6. ПЕРЕЧЕНЬ РЕКОМЕНДОВАННОЙ УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.
Основная:
1. Акушерство за ред. В.І. Грищенка -Харків, Основа 1996.-608с.
2. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство.- М.:
Медицина, 1986. - 496 с.
3. Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М. Акушерство і
гінекологія. Підручник : у 2-х томах. Т.1. – Одеса: Одес. держ. мед. ун-т,
2005.-472с.
4. Савельева Г.М. Акушерство и гинекология.-ГЭОТАР Медицина,1997.735с.
Дополнительная:
1. Абрамченко В.В. Активное ведение родов: Руководство для врачей –
СПб.:Спец.литература, 1996. – 667с.
2. Бодяжина В.И., Жмакин К.М., Кирющенков А.П. Акушерство. – М.: Курск,
1995. – 496с.
3. Воронин К.В., Зелинский А.А. Пособие по практическому освоению
акушерства и гинекологии. Одесса. – 2001.- с. 268
4. Воронин К.В., Потапов В.А., Правосудович А.Н. Акушерское
обследование. Днепропетровск,- 1999. – 154 с.
5. Дубосарская З.М., Венцовский Б.М. Учебник по перинатальной медицине.
– Днепропетровск: Пороги, 1995. – 374с.
6. Запорожан В.М., Цегельський М.Р. Акушерство і гінекологія: навчальний
посібник для лікарів-інтернів вищих медичних закладів ІІІ-ІУ ст. акредитації.
– К.: Здоров’я, 1996. – 240с.
7. Наказ МОЗ України № 179 «Про затвердження інструкції з визначення
критеріїв перинатального періоду, живородженості та мертвородженості,
Порядку реєстрації живо народжених і мертвонароджених» від 29.03.2006
8. Наказ МОЗ України № 194 від 6.05.2003р. “Про затвердження галузевої
програми “Первинна реанімація новонароджених на 2003-2006 роки””.
9. Наказ МОЗ України № 582 від 15.12.2003р. “Про затвердження клінічних
протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги”.
10.Наказ МОЗ України № 584 від 29.08.2006р. “Про затвердження Протоколу
медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою при
народженні”.
11.Наказ МОЗ України № 59 від 10.02.2003р. “Про удосконалення заходів
щодо профілактики внутрішньолікарняних інфекцій в пологових будинках
(акушерських стаціонарах)”.
12.Наказ МОЗ України № 620 від 29.12.2003р. “Про організацію надання
стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги в
Україні”.
13. Наказ МОЗ України № 624 « Нормальні пологи» від 03.11.2008
14.Наказ МОЗ України № 641/84 від 31.12.2003р. “Про удосконалення
медико-генетичної допомоги в Україні”.
15.Наказ МОЗ України № 676 від 31.12.2004р. “Про затвердження клінічних
протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги”.
16.Наказ МОЗ України № 782 від 29.12.2005р. “Про затвердження клінічних
протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги ”.
17.Наказ МОЗ України № 899 від 27.12.2006р. “Про затвердження клінічного
протоколу з акушерської допомоги “Тазове передлежання плода”.
18.Наказ МОЗ України № 900 від 27.12.2006р. “Дистрес плода при вагітності
та під час пологів”.
19. Невідкладні стани в акушерстві: Підруч. для студ. вищ. мед. навч. закл.
IV рівня акредитації і практ. лікарів акушерів-гінекологів / А.Н. Гайструк,
Н.А. Гайструк, О.В. Мороз. - Вінниця: Книга-Вега, 2004. - 361 с.
20. Руководство к практическим занятиям по акушерству: учебное пособие /
Под ред. В.Е. Радзинского. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 656с.:ил.
21.Степанківська Г.К., Михайленко О.Т. Акушерство. – К.: Здоров’я, 1999. –
600с.
22.Чернуха Е.А. Родовой блок. – М.: “Триада-Х”, 1999. – 533с.
23.http://testkrok.org.ua/
24.http://www.dsma.dp.ua/
Приложение № 1
Дневник производственной практики по акушерству
Студента________________________ факультета _______________________
курса _________группы__________
Время прохождения практики с ___________ 20___г. по _________________ 20__г
Место прохождения практики:
Город_____________________________________
роддом
базовый руководитель_______________________
главный врач ________________________________
(подпись, печать)
Дата,
время
Содержание проделанной работы
Выполненные навыки