Территориальная программа обязательного

УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства
Республики Саха (Якутия)
от 24 января 2013 г. № 7
Территориальная программа обязательного медицинского страхования Республики
Саха (Якутия) на 2013 год
и на плановый период 2014 и 2015 годов
(извлечения)
Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения
Республики Саха (Якутия) (далее – Территориальная программа ОМС) разработана в
соответствии
с
Федеральным
законом
от
21
ноября
2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»,
Федеральным
законом
от
29
ноября
2010
г.
№
326-ФЗ
«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 г. № 1074 «О Программе
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на
2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов» и иными нормативными правовыми
актами Российской Федерации и Республики Саха (Якутия) в сфере обязательного
медицинского страхования граждан.
Целью Территориальной программы ОМС является обеспечение за счет средств
обязательного
медицинского
страхования
гарантий
бесплатного
оказания
застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках
Территориальной программы ОМС.
Страховой случай – совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние
здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении
которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному
медицинскому страхованию.
Медицинская помощь в рамках Территориальной программы ОМС реализуется в
соответствии с приказами Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. №158н «Об утверждении Правил
обязательного медицинского страхования» (с дополнениями от 09 сентября 2011 г. №
1036н), от 09 сентября 2011 г. № 1030н «Об утверждении формы типового договора о
финансовом обеспечении ОМС», от 24 декабря 2010 г. № 1184н «Об утверждении формы
типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС» и другими
правовыми актами Российской Федерации в области обязательного медицинского
страхования.
Перечень видов медицинской помощи, оказываемой гражданам
без взимания с них платы за счет средств обязательного медицинского страхования
1. В рамках Территориальной программы ОМС оказываются первичная медикосанитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за
исключением скорой специализированной медицинской помощи), специализированная
медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи), а
также осуществляется обеспечение необходимыми лекарственными препаратами в
соответствии с законодательством Российской Федерации в следующих случаях:
а) инфекционные и паразитарные болезни, за исключением болезней,
передающихся половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного
иммунодефицита;
б) новообразования;
в) болезни эндокринной системы;
г) расстройства питания и нарушения обмена веществ;
д) болезни нервной системы;
е) болезни крови, кроветворных органов;
ж) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
и) болезни глаза и его придаточного аппарата;
к) болезни уха и сосцевидного отростка;
л) болезни системы кровообращения;
м) болезни органов дыхания;
н) болезни органов пищеварения;
о) болезни мочеполовой системы;
п) болезни кожи и подкожной клетчатки;
р) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
с) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних
причин;
т) врожденные аномалии (пороки развития);
у) деформации и хромосомные нарушения;
ф) беременность, роды, послеродовой период и аборты;
х) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.
2. Первичная медико-санитарная помощь взрослому и детскому населению
включает в себя:
а) врачебный и доврачебный прием по поводу заболеваний, в том числе в форме
экстренной и неотложной помощи;
б) медицинскую помощь женщинам при беременности, родах, в послеродовый
период, при абортах и по профилактике абортов;
в) медицинскую реабилитацию;
г) первичную специализированную медицинскую помощь, включая консультации
специалистов по показаниям, в том числе телемедицинские;
д) медицинскую профилактику заболеваний, включая вакцинопрофилактику и
санитарно-гигиеническое просвещение.
3. В рамках профилактики заболеваний и формирования здорового образа жизни
осуществляются следующие мероприятия:
а) диспансерное наблюдение здоровых детей, включая углубленную
диспансеризацию 14-летних подростков, диспансеризацию детей-сирот и детей,
находящихся в трудной жизненной ситуации;
б) профилактические осмотры здоровых детей, не достигших 18 лет, в т.ч. в связи с
поступлением в школу, детский сад, с направлением на санаторно-курортное лечение,
определением профессиональной пригодности несовершеннолетних;
в) профилактические осмотры студентов и учащихся вузов, техникумов,
колледжей, общеобразовательных школ, лицеев и других учебных заведений дневной
формы обучения с целью раннего выявления заболеваний;
г) дополнительная диспансеризация работающих граждан;
д) профилактические (целевые) осмотры всех категорий граждан, направленные на
раннее выявление сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и сахарного
диабета;
е) профилактические мероприятия в Центрах здоровья, включая комплексные
обследования населения, динамическое наблюдение, работа «Школ здоровья» по
профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни;
ж) деятельность «Школ здоровья» по профилактике неинфекционных заболеваний
в соответствии с нормативными актами Министерства здравоохранения Республики Саха
(Якутия);
з) диспансерное наблюдение лиц с хроническими заболеваниями.
4. Скорая медицинская помощь (за исключением скорой специализированной
медицинской помощи).
5.
Специализированная
медицинская
помощь
(за
исключением
высокотехнологичной медицинской помощи).
Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях,
в условиях приемного отделения стационаров и в условиях дневного стационара врачамиспециалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и
состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период),
применение вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального
оплодотворения).
Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачамиспециалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих
специализированную медицинскую помощь.
6. В рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования
проводятся мероприятия по восстановительному лечению и медицинской реабилитации
больных. Указанные мероприятия осуществляются в амбулаторно-поликлинических,
больничных учреждениях и иных медицинских организациях или их соответствующих
структурных подразделениях.
7. Медицинская помощь гражданам, оказываемая в медицинских учреждениях,
работающих в системе ОМС при постановке их на воинский учет, призыве или
поступлении на военную службу по контракту, поступлении в военные образовательные
учреждения профессионального образования и призыве на военные сборы (за
исключением медицинского освидетельствования в целях определения годности граждан
к военной службе).
Порядок и условия оказания медицинской и лекарственной помощи, оказываемой в
рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования
Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в
условиях дневного стационара, а также в специально созданных подразделениях
медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в
неотложной форме.
Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами,
акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским
образованием.
Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачамитерапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачамипедиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами).
Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачамиспециалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих
специализированную медицинскую помощь.
Скорая медицинская помощь (за исключением скорой специализированной)
оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме вне медицинской
организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при заболеваниях,
несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного
медицинского вмешательства, медицинскими организациями государственной или
муниципальной систем здравоохранения.
Специализированная
медицинская
помощь
(за
исключением
высокотехнологичной) оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного
стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и
лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и
послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных
медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:
1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой помощи, а
также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);
2) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного
медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского
работника;
3) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское
наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского
наблюдения и лечения);
4) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское
наблюдение и лечение);
5) в приемном отделении круглосуточного стационара.
Медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях и
включает в себя комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной,
немедикаментозной терапии и других методов, направленных на полное или частичное
восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного
органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения
остро развившегося патологического процесса или обострения хронического
патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику
и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем
организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение
качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в
общество.
Медицинская помощь предоставляется в следующих формах:
экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых
заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу
жизни пациента;
неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых
заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, без явных признаков
угрозы жизни пациента;
плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении
профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся
угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи,
отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение
состояния пациента, угрозу его жизни и здоровья.
Данные виды медицинской помощи оказываются медицинскими организациями,
входящими в реестр медицинских организаций, участвующих в сфере обязательного
медицинского страхования Республики Саха (Якутия) на 2013 год.
Условия реализации установленного законодательством Российской Федерации
права на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего
врача (с учетом согласия врача), регулируются приказом Минздравсоцразвития России от
26 апреля 2012 года № 407н «Об утверждении Порядка содействия руководителем
медицинской организации (её подразделения) выбору пациентом врача в случае
требования пациента о замене лечащего врача».
Обеспечение лекарственными средствами в медицинских организациях
производится в пределах перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных
препаратов, утверждаемых в соответствии с федеральным законодательством. Объем
лекарственных средств для оказания стационарной медицинской помощи определяется
стандартами медицинской помощи при конкретных заболеваниях и состояниях,
утвержденными федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим
функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому
регулированию в сфере здравоохранения.
В случае отсутствия необходимого лекарственного препарата в медицинской
организации гражданин, проходящий стационарное лечение, вправе приобрести
медикаменты из личных средств с последующей компенсацией расходов за оплату
лекарственных препаратов страховыми медицинскими организациями (при условии
предоставления всех необходимых документов, подтверждающих расходы больного в
период прохождения стационарного лечения).
При необходимости применения лекарственных препаратов, не входящих в
перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинская
организация вправе приобрести данный препарат за счет средств обязательного
медицинского страхования по решению Врачебной комиссии.
Лекарственное обеспечение при оказании амбулаторной медицинской помощи
осуществляется по рецепту врача за счет личных средств граждан через розничную
аптечную сеть, за исключением отдельных категорий граждан, имеющих право на
государственную социальную помощь, указанных в статье 6.1 Федерального закона от
17 июля 1999 года №178-ФЗ «О государственной социальной помощи», в соответствии с
Перечнем лекарственных препаратов.
Условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам Российской
Федерации предусматривают:
В амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях):
наличие очередности плановых больных на прием к врачу не более
3 суток;
ожидание в очереди на прием к врачу до 45 минут;
выполнение диагностических исследований в срок не более 1 недели (исключая
экстренные показания), при сложных диагностических исследованиях (КТ, МРТ) – до 2
недель;
в целях обеспечения гарантированного планового объема бесплатной медицинской
помощи может вводиться практика использования листов ожидания на получение
амбулаторных услуг (консультаций, диагностических исследований);
осмотр больных на дому врачами узких специальностей при наличии показаний (по
назначению лечащего врача);
по экстренным и неотложным показаниям медицинская помощь оказывается
безотлагательно.
В дневных стационарах всех типов лечение пациентов по следующим
показаниям:
необходимость продолжения курса лечения после выписки из круглосуточного
стационара;
необходимость проведения реабилитационного лечения при невозможности его
проведения в амбулаторных условиях;
необходимость проведения сложных и комплексных диагностических
исследований и лечебных процедур, связанных с необходимостью специальной
подготовки больных и краткосрочного медицинского наблюдения после указанных
лечебных и диагностических мероприятий;
подбор адекватной терапии больным с впервые установленным диагнозом
заболевания или хроническим больным при изменении степени тяжести заболевания;
проведение комплексного курсового лечения с применением современных
технологий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения;
осуществление реабилитационного и оздоровительного лечения больных и
инвалидов, беременных женщин;
оказание при необходимости неотложной, реанимационной помощи пациентам при
наличии возникших показаний к ним и организация мероприятий по направлению
пациентов в соответствующие подразделения стационара круглосуточного пребывания
больных;
лечение пациентов в дневном стационаре производится по направлению врача
амбулаторно-поликлинического учреждения (подразделения) или врача стационара, в
стационаре на дому – по направлению лечащего врача.
В круглосуточных стационарах:
госпитализация в больничное (стационарно-поликлиническое) учреждение
осуществляется:
по направлению врача лечебно-профилактического учреждения, независимо от
формы собственности и ведомственной принадлежности;
скорой медицинской помощью;
при самостоятельном обращении больного по экстренным показаниям
госпитализация в больничное (стационарно-поликлиническое) учреждение, оказывающее
специализированную медицинскую помощь, осуществляется:
по направлению лечащими врачами и/или через врачебные комиссии медицинских
учреждений;
скорой медицинской помощью;
при самостоятельном обращении больного по экстренным показаниям.
При поступлении на плановую госпитализацию обязательно наличие направления с
необходимыми результатами исследований. При плановой госпитализации возможно
наличие очереди, госпитализация больных осуществляется в наиболее оптимальные
сроки, но не позднее одного месяца со дня получения направления на плановую
госпитализацию.
Регистрация и осмотр пациента, направленного в стационарное учреждение в
плановом порядке, проводится медицинским работником стационарного учреждения в
течение 2 часов с момента поступления. Регистрация и осмотр пациента, доставленного в
стационарное учреждение по экстренным показаниям, проводится медицинским
работником стационарного учреждения незамедлительно, повторный осмотр – не позднее
чем через час;
при состоянии здоровья гражданина, требующего оказания экстренной
медицинской помощи, осмотр гражданина и лечебные мероприятия осуществляются
незамедлительно любым медицинским работником, к которому он обратился.
Больные могут быть размещены в палатах на четыре и более мест.
Больные, роженицы и родильницы обеспечиваются лечебным питанием в
соответствии с физиологическими нормами и в пределах норм расходов на питание.
Одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю
предоставляется право на бесплатное совместное нахождение с ребенком в медицинской
организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях, кроме
медицинских организаций закрытого типа в течение всего периода лечения независимо от
возраста ребенка. При совместном нахождении в медицинской организации в
стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком
старше данного возраста – при наличии медицинских показаний плата за создание
условий пребывания в стационарных условиях, в т.ч. за предоставление спального места и
питания, с указанных лиц не взимается.
По медицинским показаниям больным предоставляется пост индивидуального
ухода.
При невозможности оказать медицинскую помощь надлежащего уровня или
качества пациент направляется в медицинскую организацию более высокого уровня по
медицинским показаниям.
Необходимые для конкретного больного перечень и объем лечебных и
диагностических мероприятий определяются лечащим врачом (в необходимых случаях –
врачебным консилиумом, врачебной комиссией) на основании установленных стандартов.
Отбор пациентов для оказания медицинской помощи с использованием
вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) осуществляется в консультации
репродукции человека (КРЧ) по направлению медицинской организации. Определение
показаний к применению ВРТ и установление причин бесплодия осуществляется в КРЧ и
пациент вносится в лист ожидания по решению врачебной комиссии на получение ВРТ.
Срок ожидания в течение 6 месяцев со дня постановки на лист ожидания в рамках
выделенных квот.
Пациенты в маломестных палатах (боксах) размещаются по медицинским и (или)
эпидемиологическим показаниям в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России
от 15 мая 2012 года №535-н «Об утверждении перечня медицинских и
эпидемиологических показаний к размещению пациентов в маломестных палатах
(боксах)».
Направление больных на консультацию в другие медицинские организации
Республики Саха (Якутия) осуществляется лечащими врачами и/или через врачебные
комиссии медицинских учреждений.
По скорой медицинской помощи время ожидания скорой медицинской помощи
при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях,
требующих срочного медицинского вмешательства (экстренные показания) составляет до
20 мин. в пределах города, на территории пригородных населенных пунктов, районных
центров - до 35 мин.
По неотложной медицинской помощи время ожидания скорой медицинской
помощи при состояниях, не требующих срочного медицинского вмешательства
(неотложные показания) – не более 3 часов с момента регистрации вызова.
Предоставление транспортных услуг при сопровождении медицинским работником
пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в целях выполнения
порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в случае
необходимости проведения такому пациенту диагностических исследований - при
отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей
медицинскую помощь пациенту, осуществляется за счет средств медицинской
организации.
Диспансеризация сельского населения отдаленных и труднодоступных населенных
пунктов, детского населения, декретированных возрастов, студентов, обучающихся на
очной форме, декретированный контингент работников, в том числе работников, занятых
в летних оздоровительных учреждениях, проводится в установленные сроки в
соответствии с нормативно-правовыми актами.
Не подлежат оплате из средств обязательного медицинского страхования
медицинские осмотры, порядок и условия которых регламентируется законодательством
Российской Федерации, и иные виды медицинской помощи, которые подлежат оплате из
личных средств граждан (организаций), в том числе:
все виды медицинского обследования, освидетельствования, консультаций,
экспертиз и лечения, проводимые по личной инициативе граждан (при отсутствии жалоб и
медицинских показаний);
медицинские осмотры, проводимые для получения водительских прав, выездной
визы, права приобретения оружия, а также медицинские осмотры, проводимые по
направлению спортивных обществ, предварительные – для поступления на работу и в
учебные заведения (за исключением профилактических медицинских осмотров при
определении профессиональной пригодности несовершеннолетних 15-17 лет
включительно), периодические – в течение трудовой деятельности;
зубное протезирование (за исключением отдельных категорий лиц,
предусмотренных законодательством) и косметологическая стоматология;
проведение профилактических прививок лицам при получении выездных виз, а
также выезжающим по личной инициативе в эндемические очаги;
предоставление медицинских услуг повышенной комфортности и повышенной
сервисности;
и другие виды медицинской помощи согласно нормативным правовым актам
Российской Федерации, Республики Саха (Якутия) и Министерства здравоохранения
Республики Саха (Якутия).
Для консультации по вопросам оказания медицинской помощи в объеме
территориальной программы обязательного медицинского страхования застрахованные
граждане могут обратиться по круглосуточным бесплатным телефонам «горячей линии»:
ОАО ГСМК «Сахамедстрах» 8-800-200-14-03,
Филиал
ЗАО
«Капитал
медицинское
страхование»
в
г.
Якутске
8-800-100-81-01,
Филиал ООО «РГС-Медицина-Росгосстрах Саха (Якутия)-Медицина» в г. Якутске
8-800-100-81-02.
А также в Территориальном фонде ОМС Республики Саха (Якутия)
по телефону «горячей линии» с федеральным номером 8-800-100-14-03, бесплатным для
застрахованных лиц в рабочие дни с 9 до 17 часов.
УТВЕРЖДЕНА
постановлением Администрации
Магаданской области
от «20» декабря 2012 г. № 980-па
Территориальная программа обязательного медицинского страхования
Магаданской области на 2013 год
и на плановый период 2014 и 2015 годов
Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее –
Программа ОМС) включает в себя перечень заболеваний и видов медицинской помощи, а
также перечень медицинских организаций Магаданской области, финансируемых за счет
средств Территориального фонда ОМС Магаданской области.
В рамках Программы ОМС в медицинских организациях Магаданской области
предоставляется первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую
помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной
эвакуации),
специализированная
медицинская
помощь
(за
исключением
высокотехнологичной медицинской помощи в 2013 и 2014 годах) в следующих страховых
случаях:
инфекционные и паразитарные болезни, за исключением болезней, передающихся
половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного
иммунодефицита;
новообразования;
болезни эндокринной системы;
расстройства питания и нарушения обмена веществ;
болезни нервной системы;
болезни крови, кроветворных органов;
отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
болезни глаза и его придаточного аппарата;
болезни уха и сосцевидного отростка;
болезни системы кровообращения;
болезни органов дыхания;
болезни органов пищеварения;
болезни мочеполовой системы;
болезни кожи и подкожной клетчатки;
болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
врожденные аномалии (пороки развития);
деформации и хромосомные нарушения;
беременность, роды, послеродовой период, все виды абортов, в том числе с
применением всех видов обезболивания и медикаментозные аборты;
отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.
В рамках реализации Программы ОМС осуществляется финансовое обеспечение:
- мероприятий по диспансеризации отдельных категорий граждан, применению
вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения),
включая лекарственное обеспечение в соответствии с законодательством Российской
Федерации, а также медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских
организациях;
- расходов на внедрение стандартов медицинской помощи;
- расходов на оказание дополнительной медицинской помощи, оказываемой
врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей
практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов
участковых, врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей
практики (семейных врачей);
- расходов на повышение доступности амбулаторной медицинской помощи,
оказываемой врачами-специалистами и средним медицинским персоналом.
В рамках реализации Программы ОМС осуществляются мероприятия по
диагностике, лечению и профилактике заболеваний (за исключением туберкулеза, СПИД
и ВИЧ-ассоциированных заболеваний, заболеваний, передаваемых половым путем),
включая проведение профилактических прививок, профилактических осмотров и
диспансерного наблюдения граждан, в частности, здоровых детей, а также профилактика
абортов, в том числе:
- проведение профилактических прививок в соответствии с национальным
календарем профилактических прививок и календарем профилактических прививок по
эпидемическим показаниям, утвержденными соответствующими приказами Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации, и медицинский осмотр
перед проведением прививок;
- профилактические осмотры в образовательных учреждениях всех типов, в домах
ребенка, детских санаториях, круглогодичных и сезонных лагерях отдыха;
- профилактические осмотры детей и подростков, обучающихся в дошкольных,
общеобразовательных учреждениях и специальных образовательных учреждениях, в
соответствии с нормативными документами Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации;
- предварительные профилактические медицинские осмотры при поступлении в
дошкольные, общеобразовательные, средние специальные и высшие учебные заведения;
- диспансерное наблюдение, в том числе здоровых детей, беременных женщин и
родильниц.
Медицинская помощь в рамках Программы ОМС оказывается гражданам в порядке и
на условиях, указанных в Территориальной программе.
На территории Магаданской области применяются следующие способы оплаты
медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному
медицинскому страхованию:
а) оплата амбулаторной медицинской помощи осуществляется по стоимости:
- одного посещения с профилактической целью;
- одного посещения, оказываемого в неотложной форме;
- обращения в связи с заболеванием (законченный случай);
- стоматологическая помощь по стоимости одной условной единицы трудоёмкости
(УЕТ);
б) оплата стационарной медицинской помощи в круглосуточном стационаре
осуществляется:
- по законченному случаю лечения по профилю коек;
- для учреждений, участвовавших в 2011-2012 годах в реализации мероприятий по
внедрению стандартов оказания медицинской помощи в рамках Программы
модернизации здравоохранения Магаданской области на 2011-2012 годы, сохраняется
оплата по законченному случаю лечения по отдельным нозологическим формам;
в) оплата лечения в условиях дневных стационаров
осуществляется по
законченному случаю лечения по профилю коек;
г) оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по
месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской
помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), осуществляется
по подушевому нормативу финансирования.
Оплата медицинской помощи осуществляется по «базовым тарифам» и
«надтарифной части» – в части расходов на содержание медицинской организации.
Оплата медицинской помощи в части «базового тарифа» осуществляется в
соответствии со способами оплаты, включает расходы на заработную плату, начисления
на оплату труда,
приобретение лекарственных средств, расходных материалов
медицинского назначения, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского
инструментария, реактивов и химикатов, расходы на оплату стоимости лабораторных и
инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в
медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации
питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации).
«Надтарифная часть» (расходы на содержание медицинской организации) включает
расходы, финансирование которых осуществляется Территориальным фондом ОМС за
счет и в пределах средств межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджета
Магаданской области в бюджет Территориального фонда ОМС на финансовое
обеспечение Программы ОМС в части базовой программы ОМС, в том числе: прочие
выплаты, услуги связи, транспортные услуги, коммунальные услуги, арендная плата за
пользование имуществом, услуги по содержанию имущества, оплату программного
обеспечения и прочих услуг, прочие расходы, социальное обеспечение работников
медицинских организаций, увеличение стоимости основных средств,
увеличение
стоимости материальных запасов и др. (за исключением расходов на капитальный ремонт,
оборудование стоимостью свыше 100 тыс. рублей).
В 2013 году и на плановый период 2014 и 2015 годов Программа ОМС реализуется
за счет средств субвенции Федерального фонда обязательного медицинского страхования,
направляемой в бюджет Территориального фонда ОМС для финансового обеспечения
организации обязательного медицинского страхования на территории Магаданской
области; средств межбюджетных трансфертов из областного бюджета, передаваемых
Территориальному фонду ОМС на дополнительное финансовое обеспечение реализации
Программы ОМС в части базовой программы обязательного медицинского страхования;
за счёт неналоговых поступлений, в том числе за счёт возврата средств, оплаченных
Территориальным фондом ОМС медицинским организациям за оказанную помощь в
рамках базовой Программы обязательного медицинского страхования гражданам
Российской Федерации, застрахованным на других территориях и пролеченным в
медицинских организациях Магаданской области.
Условия и порядок предоставления медицинской помощи населению Магаданской
области
Наличие у каждого гражданина Магаданской области страхового полиса по
обязательному медицинскому страхованию.
Предоставление гражданам Российской Федерации, застрахованным по ОМС,
экстренной либо неотложной помощи производится незамедлительно и отсутствие на
руках у пациента в этот момент страхового полиса не может быть причиной отказа в
предоставлении данной помощи.
Получение медицинской помощи, соответствующей по объему и качеству условиям
договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
обязательному медицинскому страхованию на территории Магаданской области, а за ее
пределами – в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования
граждан Российской Федерации. Объем диагностических и лечебных мероприятий для
конкретного пациента определяется лечащим врачом в соответствии с утвержденными
стандартами медицинской помощи.
При оказании медицинской помощи в рамках Территориальной программы граждан
имеет право на выбор медицинской организации и на выбор врача с учетом согласия
врача. Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин имеет право на
выбор медицинской организации, в том числе по территориально-участковому принципу,
не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или
места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин имеет
право на выбор врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врачапедиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера не чаще
чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации). Право
гражданина на выбор врача осуществляется путем подачи заявления, предъявления
паспорта и страхового медицинского полиса лично или через своего представителя на имя
руководителя медицинской организации.
Оказание
первичной
специализированной
медико-санитарной
помощи
осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра
участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста или
путем самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию. Для
получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор
медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. При этом
лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской
организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи,
установленных данной программой. Информация о медицинской организации, об
осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и
квалификации с целью выбора медицинской организации и врача должна быть размещена
в доступном для гражданина месте, в том числе в системе Интернет.
Предоставление медицинской помощи и средняя длительность лечения
осуществляется в соответствии с порядками и стандартами медицинской помощи,
утвержденными в соответствии с законодательством Российской Федерации и
Магаданской области.
Реализация права отдельных категорий граждан на внеочередное оказание
медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Магаданской области
осуществляется в порядке, установленном постановлением администрации Магаданской
области от 21 апреля 2005 г. № 71-па «Об утверждении правил внеочередного оказания
медицинской помощи отдельным категориям граждан по программе государственных
гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в
учреждениях здравоохранения Магаданской области».
При оказании медицинской помощи в рамках Территориальной программы в
стационарных условиях и в условиях дневного стационара, а также при оказании скорой
медицинской помощи (включая медицинскую эвакуацию), граждане по медицинским
показаниям бесплатно обеспечиваются донорской кровью и (или) её компонентами,
средствами для дезинфекции, дезинсекции и дератизации, в том числе
специализированными продуктами лечебного питания, лекарственными
препаратами
для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и
важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом от 12
апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», и медицинскими
изделиями, которые предусмотрены стандартами медицинской помощи.
Перечень мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового
образа жизни, осуществляемых в рамках Территориальной программы:
- в рамках проведения профилактики инфекционных заболеваний осуществляется
Программа иммунопрофилактики инфекционных болезней в соответствии с
национальным календарем профилактических прививок и календарем профилактических
прививок по эпидемическим показаниям;
- профилактика неинфекционных заболеваний осуществляется путем проведения
приема населения в «Центре Здоровья», кабинетах
медицинской профилактики,
проведения профилактических приемов и консультировании взрослых и детей
участковыми врачами и узкими специалистами, работой «Школ здоровья» и школ
профилактики отдельных заболеваний, проведением диспансеризации населения, а так же
ведением санитарно-просветительской работы. Помимо выявления неинфекционных
заболеваний, снижения риска их развития, предупреждения и устранения отрицательного
воздействия на здоровье данные мероприятия направлены на формирование здорового
образа жизни у граждан начиная с детского возраста.
Сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, в том числе
сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения
отдельных диагностических обследований, а также консультаций врачей-специалистов не
может превышать 14 дней.
При совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного
законного представителя в медицинской организации в стационарных условиях с
ребенком до достижения им возраста четырех лет данному члену семьи предоставляется
спальное место и питание. При наличии медицинских показаний спальное место и
питание одному из членов семьи предоставляется при совместном пребывании с ребенком
старше четырех лет.
По медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям, установленным
Министерством здравоохранения Российской Федерации, пациенты размещаются без
взимания дополнительной платы в маломестных палатах (боксах).
При отсутствии возможности выполнения порядков оказания медицинской помощи
и стандартов медицинской помощи в полном объеме, медицинская организация,
оказывающая медицинскую помощь пациенту, находящемуся в стационарных условиях,
направляет его в медицинскую организацию, где имеется возможность выполнить
недостающие мероприятия в полном объеме. При этом в случае, если пациент по
состоянию здоровья нуждается в сопровождении медицинского работника, ему
выделяется такой медицинский работник, а также предоставляются бесплатные
транспортные услуги (выделение санитарного транспорта).
Диспансеризация детского населения проводится медицинскими организациями,
оказывающими первичную медико-санитарную помощь детям.
Диспансеризации
подлежат дети следующих возрастов: от 0 до 1 года, 5, 7, 11, 14, 16, 17 лет. Кроме этого,
проводится ежегодная диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях
детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.
Диспансеризация
взрослого
населения
осуществляется
медицинскими
организациями, оказывающими первичную медико-санитарную помощь, и организуется
по территориально-участковому принципу (по месту жительства, месту работы и месту
обучения).
Диспансеризация взрослого населения проводится один раз в три года. Первая
диспансеризация проводится гражданину в календарный год, в котором ему исполняется
21 год, последующие – с трехлетним интервалом на протяжении всей жизни. Ежегодно,
независимо от возраста, проходят диспансеризацию: совершеннолетние граждане,
обучающиеся в образовательных организациях; инвалиды и ветераны Великой
Отечественной войны, супруги погибших (умерших) инвалидов и участников Великой
Отечественной войны, лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда».