ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. ххх-ххх-ххх
2. 32 года
3. русская
4. замужем
5. работает горничной
6. г. Петрозаводск
8. Время поступления в клинику: 17.11.05
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Закрытый перелом правого поперечного отростка тела L1?, ушиб
мягких тканей поясничного отдела позвоночника.
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ
Больная предъявляет жалобы на боль в области поясничного отдела позвоночника, боли
носят локальный характер.
Anamnesis morbi
17 ноября по дороге на работу больная получила травму в результате ДТП, сознание не
теряла. Через 1 час она была доставлена в приемный покой БСМП и была
госпитализирована в травматологическое отделение.
Anamnesis vitae
Родилась 1.09.73г. в городе Петрозаводске, работает с 25 лет, имеет двух детей. Ранее
перенесенные заболевания: грипп, ангина; туберкулез, гепатит – отрицает.
Аллергоанамнез спокойный. Оперативных вмешательств, травм ранее не было.
Status objektivus
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение вынужденное, возникает
резкая боль в поясничном отделе позвоночника при попытке повернуться на бок.
Телосложение правильное, конституциональный тип нормостенический.
Видимые слизистые розового цвета, без патологических образований. Кожа чистая,
розового цвета, без видимых патологических образований. Подкожно-жировая клетчатка
развита умеренно. Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны.
Мышцы: степень развития нормальная, тонус нормальный, в ногах тонус снижен.
Система органов дыхания
Грудная клетка симметрична, дышит всей поверхностью грудной клетки. Дыхание
обычное, глубокое. Пальпация безболезненна, голосовое дрожание одинаковое с обеих
сторон. При перкуссии – ясный легочный звук над всей поверхностью. Топографическая
перкуссия: высота стояния верхушек легкого – спереди 4 см выше ключицы; сзади – на
уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренинга – 6 см с обеих
сторон. Граница нижних краев легких:
правое
левое
Linea parasternalis
V ребро
–
Linea medioclavicularis
VI ребро
–
Linea axillaries anterior
VII ребро
VII ребро
Linea axillaries media
VIII ребро
VIII ребро
Linea axillaries posterior
IX ребро
IX ребро
Linea scapularis
X ребро
X ребро
Linea paravertebralis
остистый отросток XI грудного позвонка
Сердечно-сосудистая система
При пальпации определяется пульсация на сонных, височных, плечевых, лучевых,
бедренных и подколенных артериях. Пульс на лучевых артериях 55 в минуту, ритмичный,
напряженный, удовлетворительного наполнения, симметричен на обеих руках. АД по
методу Короткова– 120/70 мм рт. ст.
Верхушечный толчок локализуется в V межреберье слева на 1 -1,5 см кнутри от
срединно-ключичной линии.
При перкуссии:
Правая граница относительной сердечной тупости располагается на уровне IV межреберья
справа на 1,5 см кнаружи от правой грудинной линии, абсолютной сердечной тупости - на
уровне IV межреберья по левому краю грудины.
Верхняя граница относительной сердечной тупости проходит по верхнему краю III ребра
слева на 1 см кнутри от дополнительной линии, абсолютной сердечной тупости – по
верхнему краю IV ребра слева.
Левая граница сердца расположена на уровне V межреберья на 1,5 см кнутри от левой
срединно-ключичной линии, абсолютной сердечной тупости совпадает с границей
относительной тупости в V межреберье. Аускультация: синусовый ритм, тоны сердца
ясные.
Система органов пищеварения
Слизистые оболочки рта чистые, трещины, отпечатки зубов, язвы отсутствуют. Запах изо
рта отсутствует. Язык влажный, чистый, трещины и язвы отсутствуют.
Десны бледно-розовые, некровоточивые. Миндалины не изменены.
Околоушные и подчелюстные железы не увеличены, безболезненны, мягкой
консистенции.
Живот нормальной конфигурации, симметричный, не вздут. Передняя брюшная стенка
принимает участие в акте дыхания.
При глубокой пальпации по В. П. Образцову – Н. Д. Стражеско:
Сигмовидный сегмент пальпируется в виде цилиндра, толщиной в палец, эластичной
консистенции, подвижен в обе стороны на 4-5 см, безболезненный.
Слепой сегмент толщиной около 3 см, мягкой консистенции, умеренно подвижный,
безболезненный.
Восходящий, поперечный и нисходящий сегменты эластичной консистенции, толщиной
около 3 см, цилиндрической формы, умеренной плотности, безболезненны.
Большая кривизна желудка определяется в виде эластичной умеренно плотной складки
на 2 см выше пупка по обе стороны от средней линии тела.
Нижний край печени по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный.
Размеры печени по Курлову:
1. поперечник по правой срединно-ключичной линии – 12 см
2. поперечник по срединной линии – 9 см
3. по левой реберной дуге – 8 см
Селезенка не пальпируется. Длинник – 7 см, поперечник – 5 см.
Физиологические отправления в норме.
Нервная система.
Больная контактна, сознание ясное, в пространстве ориентирована, с окружающими
контактна. Сон не нарушен. Внимание устойчивое. Мышление связанное, речевые
формулировки верные. Психопатологические синдромы отсутствуют. Объективные
признаки: форма зрачков правильная, присутствует реакция зрачков на свет,
аккомодацию. Положение и движение глазных яблок без патологических признаков.
Состояние мускулатуры лица и языка нормальное, отклонение языка, маскообразность
лица, подергивание отдельных мышечных групп – отсутствует.
Status localis
При пальпации наблюдается болезненность мягких тканей поясничной области справа и в
проекции поперечных отростков L4 – L5 справа. Припухлости, гиперемии в поясничной
области не наблюдается.
Предварительный диагноз
Диагноз: закрытый перелом правого поперечного отростка тела L1?, ушиб мягких тканей
поясничного отдела позвоночника был поставлен на основании клиники, жалоб.
План обследования:




Клинический анализ крови
Общий анализ мочи
Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника в 2-х проекциях
Электрокардиограмма
Результаты лабораторно-инструментальных методов обследования
Клинический анализ крови: от 17.11
Hb – 143 г/л
Er – 4,3
ЦП – 0,99
Клинический анализ крови: от 18.11
Hb – 129 г/л
Lei – 8,4
П/я – 4
С/я – 61
Лимфоциты – 25
СОЭ – 9
Общий анализ мочи: от 17.11
Цвет – желтый
Реакция – кислая
Плотность – 1013
Белок – нет
Lei – 0 – 1 – 2 в п/зр.
Er – 0 – 1 в п/зр.
Цилиндры – нет
от 18.11
желтая
кислая
1010
0,01
0 – 1 – 3 в п/зр.
0 – 2 – 4 в п/зр.
2
Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника
Заключение: патология костных изменений не определяется. Соотношение в сегментах
не нарушено.
Электрокардиограмма от 18.11
Заключение: синусовая аритмия, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Обоснование клинического диагноза
Диагноз: ушиб мягких тканей поясничного отдела позвоночника, был поставлен на основании
клиники, жалоб, лабораторно-инструментальных методов обследования.
Лечение
Режим II, стол №15
Sol.Analgini 50% - 2 ml
Sol.Dimedroli 1% - 1ml
при сильных болях
Прогноз
Прогноз для жизни, для выздоровления – благоприятный.
Дневник
22 ноября
Состояние удовлетворительное, предъявляет жалобы на боль в поясничной области.
Легко идет на контакт, аппетит хороший, стул оформленный, ежедневно. Видимые
слизистые чистые, розового цвета. Кожа без патологических изменений. Тоны сердца
ясные, ритмичные, пульс 64 удара в минуту, АД 120/80 мм рт. ст., температура
нормальная. Живот мягкий, безболезненный, не вздут, участвует в акте дыхания,
напряжения брюшной стенки нет.
Выписной эпикриз
ххх-ххх-ххх, 32 года, поступила 17 ноября 2005 года с жалобами на боль в поясничной
области. Травму получила в результате ДТП, (находилась в салоне автомобиля).
Со стороны сердечно – сосудистой системы: тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 64
удара в минуту, АД 120/80 мм рт. ст. Границы сердца в пределах нормы. Со стороны
дыхательной системы: грудная клетка симметрична, дышит всей поверхностью грудной
клетки. Дыхание обычное, глубокое. Пальпация безболезненна, голосовое дрожание
одинаковое с обеих сторон. При перкуссии – ясный легочный звук над всей
поверхностью. Пищеварительная система: живот нормальной конфигурации,
симметричный, не вздут. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.
Была выписана 23 ноября 2005 года.
Клинический диагноз: ушиб мягких тканей поясничного отдела позвоночника, был поставлен на
основании клиники, жалоб, лабораторно-инструментальных методов обследования.
Лабораторно-инструментальные методы обследования:
Анализ крови – Hb- 129, Er – 4,3, Lei – 8,4, п/я – 4, с/я – 61, ЛФ – 25, СОЭ – 9.
Анализ мочи – цвет желтый, реакция кислая, плотность – 1010, белок – 0,01, Lei – 0 – 1 – 3, Er – 0
– 2 – 4, цилиндры – 2.
ЭКГ – синусовый ритм, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника - патология костных изменений не
определяется. Соотношение в сегментах не нарушено.
Лечение: Режим II, стол №15
Sol.Analgini 50% - 2 ml
Sol.Dimedroli 1% - 1ml
при сильных болях
Прогноз для жизни, для выздоровления – благоприятный.
Рекомендации: не носить тяжести в течение 2-х недель, магнитотерапия №7 на
поясничную область.
Литература
Белоусова Ю. Б., Чучалина А. Г., Яснецова В. В. Формулярная система. – М., 2005
Мусалатова Х. А., Юмашева Г. С. Травматология и ортопедия. – М. «Медицина», 1995