Общие принципы пластической хирургии Задачей пластической
advertisement
Общие принципы пластической хирургии Задачей пластической хирургии является устранение различных дефектов. Эти дефекты могут быть врожденными или приобретенными. Они могут возникнуть вследствие повреждений, заболеваний, опухолей или операционных вмешательств. Такие дефекты могут вызывать функциональные или анатомические изменения. В пластической хирургии особенно большое значение приобретает щадящая операционная техника. Характер заживления раны во многом зависит от такой техники, а успех или неудача всего вмешательства во многом зависят от характера заживления. В особенности это относится к оперативным вмешательствам с пересадкой тканей. Пересаживаемая ткань полностью или частично отделяется от ее нейроваскулярной основы, что создает для нее весьма неблагоприятные условия. Так, например, при простом выделении и отделении кожного лоскута его кровоснабжение снижается до 10%. Ткани, обладающие низкой жизнеспособностью, могут быть пересажены только при условии минимальной травмы от оперативного вмешательства. Таким образом, для пластической хирургии характерна максимально атравматичная оперативная техника. Линии разрезов Характер заживления операционной раны зависит не только от конституциональных и гормонально-метаболических факторов, но и в большей степени от местных факторов, среди которых одним из главных является место и направление линии разреза. Можно заметить, что в одной и той же области тела одни из разрезов заживают почти с незаметным рубцом, а другие — с толстым выпуклым рубцом. Такой результат зависит от движений мышц и различного натяжения отдельных участков кожи. Longer (1861) описал направления разрезов, способствующих хорошему заживлению операционной раны. Это описание основывалось на изучении статических сил смещения кожи на трупе. В последующем значительное число авторов предлагало производить разрезы, не ориентируясь на предложение, которое сделал Longer. Однако до сих пор во многих руководствах по оперативной хирургии рекомендуется производить разрезы по линиям, которые предложил Longer. Robin (1948) и Kraissl (1951) рекомендовали производить разрез кожи вертикально по отношению к лежащим под ней мышцам. Такое направление разреза выбиралось в связи с тем, что кожа связана соединительной тканью с фасцией, проходящей в том же направлении. Направление этих разрезов на большинстве частей тела соответствует линиям натяжения кожи. Существенным является то обстоятельство, что гранулирование операционного разреза связано с раздражением, которое возникает от движения мышц. Если линия разреза соответствует основному направлению движения мышц, то на протяжении определенного времени возникает выраженный гипертрофированный рубец, который в последующем сморщивается. Если такой рубец располагается над суставом, и в особенности со сги-бательной стороны, то развивается контрактура. На лице, например, такой рубец перетягивает подвижные ткани или создает деформацию. Резюмируя сказанное, следует отметить: линии разреза всегда следует производить вертикально по отношению к направлению движения мышц (рис. 10-1). Направление линий натяжения кожи можно установить следующими приемами: собирая кожу двумя пальцами или тангенциально смещая кожу одним пальцем. Линии натяжения при этом соответствуют образующимся складкам. 1054 Рис. 10-1. Направление линии натяжения в различных частях тела человека: п/налнцсннашс^, Г>)пл передней н на задней поверхностях туловища, а) на верхних конечнпстях, ?) на нижних конечностях Современные методы соединения краев операционной раны Соединение краев операционной раны представляет собой весьма ответственную часть операции, играющую такую же существенную роль в заживлении раны, как и метод вмешательства, выбор инструментов и техника операции. В вопросе соединения краев операционной раны за последние десятилетия выдвинуто много теоретических предпосылок и практических предложений. Все это вместе привело к существенной модернизации закрытия операционной раны, хот» будущее, очевидно, за биологическими склеивающими веществами. Для соединения краев раны в настоящее время все же применяется шов нитками. Весьма важным и определяющим требованием атравматичного проведения операции является отсутствие травмы на протяжении всей операции, вплоть до сшивания кожных краев раны. Кожных краев раны, слегка приподнимая их, можно осторожно касаться лишь одно-, двух- или четырехзубными тонкими острыми крючками. За-хватывание различных участков кожи сосудистыми зажимами или обычными хирургическими инструментами допустимо лишь в тех случаях, когда эта часть кожи удаляется. При закрытии кожной раны следует исходить из основного принципа, что в глубине должно как можно меньше оставаться инородною мате- риала. Так, например, непреложное требование, чтобы подкожная клетчатка (какой бы толщины она ни была) не соединялась узловыми швами. Двухрядный непрерывный шов по Halsted Этот шов в настоящее время является одним из наиболее современных швов для закрытия операционной раны. Оба ряда этого шва полностью соединяют кр.чя раны. В физиологическом отно- РИС. 10-2. Двухрядный непрерывный шов по Halsted. ч) Прохождение нитей на двух различных уровнях в подкожной жировой клетчатке и через среднюю часть cof)-ственно кожи параллельно кожной поверхности, б) Положение двух нитей после завязывания их концов на поверхности кожи 1055 шении они полноценны, параллельно сосудам и кровообращение (рис. так не как идут нарушают 10-2). Более глубокие стежки непрерывного шва проходят в подкожной клетчатке, примерно в сере-дине жирового слоя. Второй, поверЖостный ряд — внутрикожный. Оба ряда швов располагаются параллельно кожной поверхности. При каждом вколе захватывается необходимое количество тканей соответственно изгибу и величине иглы. Вколы иглы должны быть равномерными, симметричными и полностью соответствовать местам их выхода. Оба конца нитки выводятся в конце раны на кожную поверхность, где они связываются друг с другом. Для достижения полной адаптации краев раны двухрядный непрерывной шов дополняется несколькими тонкими адаптационными швами. Вместо этих швов можно применять и современные пластыри, которые вообще могут заменить наружный ряд швов. В ряде случаев, когда нет большого натяжения, можно при небольших травматических, в том числе и операционных ранах, а также для фиксации свободных кожных лоскутов применять специальный пластырь, не накладывая швов. Одиночные швы Одиночные швы являются наиболее распространенными. Простой узловой шов должен' быть наложен при тщательной адаптации краев раны Рис. 10-4. Специальные адаптационные швы. а) Вертикальные матрацные швы (выкол шва в обратном направлении по Donati), этот шов лучше всего выполнять нитью с двумя иглами на концах; б) угловой шов, проходящий параллельно кровеносным сосудам и поэтому не нарушающий кровоснабжение тканей (без травмы пинцетами) симметричным им проведением иглы. Для наложения швов в настоящее время используются синтетические нити, фиксируемые концом к иглодержателю, что обеспечивает быстрое шитье и экономию шовного материала на 60—70%. Для этой цели удобным является иглодержатель Crile, который модифицировал Zoltun (1960), снабдив его в области замка браншей ножниц протяженностью 15 мм (рис. 10-3). В. тех местах, где обычный узловой шов не обеспечивает хорошей адаптации краев раны, накладываются специальные адаптационные швы. Вертикальные матрацные швы (возвратный шов по Donati) выполняют три различные задачи: смыкание краев раны в глубине, поднятие линии швов и точная их адаптация (рис. 10-4). При наложении швов важное значение имеет соединение углов лоскутов разреза. В этих местах шов не должен нарушать кровообращение, проходя параллельно субпапилляриому сплетению (см. рис. 10-4). Если в такой лоскут игла вкалывается вертикально по отношению к кожной поверхности, то может очень легко возникнуть локальное нарушение кровоснабжения в этом лоскуте. Пластика рубцовой ткани 10-3. Инструментальное завязывание одиночных узловых швов комбинированным инструментом по Crile и Zol-tdn, выполняющим роль иглодержателя и ножниц, а) Завязывание узла: кончик инструмента обвивается дважды по часовой стрелке ниткой, б) Завязанная нитка натягивается, в) длинный конец ннт1Ш срезается РИС. Весьма важной задачей в пластической хирургии является устранение функциональных и косметических нарушений, вызванных грубым рубцом. 1056 Оперативная коррекция втянутых рубцов Кожные рубцы нередко бывают глубоко втянуты и плотно фиксированы к опорнодвигательным тканям. Для того, чтобы ликвидировать этот одинаковой длины, направленных в разные стороны под углом в 60°. Образовавшиеся в связи с такой формой разреза два кожных треугольника смещаются после их отделения, и одним из них замещают место другого, после чего их края фиксируются швами (рис. 10-6). Этот вид пластики применяется в целом ряде случаев. Кроме коррекции рубца, простирающегося в неправильном направлении, Z-образная пластика производится для коррекции тяжистых рубцов, вызывающих контрактуру, а также для восстановления нормальных соотношений частей тела, измененных Рубцовыми сращениями fpuc. 10-7). Рис. 10-5. Коррекция втянутого рубца, а) Проведение разреза и иссечение рубца (заштриховано), б) Смещение лоскута подкожной жировой клетчатки и линия швов дефект, рубец отделяют от его основания, с двух сторон от рубца отпрепаровывают лоскуты из подкожной жировой клетчатки и помещают их один поверх другого. Такая ступенчатая реконструкция линии раневого разреза может быть также использована для разъединения различных элементов тканей, а также и линии наложенных швов (рис. 10-5). Z-образная пластика Применяется простая коррекция рубца, простирающегося в нежелательном направлении. В направлении наибольших изменений рубца производится прямой разрез, от концов которого производят два дополнительных боковых разреза Рис. 10-6. Принцип Z-образной пластики, а) Удаление сморщенного рубца, направления вспомогательных разрезов и границы препаровки (отмечены пунктирной линией); б) смещение треугольных лоскутов; в) линия швов Рис. 10-7. Различные применения Z-образной пластики, а) Восстановление нормального положения при рубцо-вых деформациях, б) Исправление деформации, вызванной неправильным разрезом, что могло привести к функциональным и косметическим нарушениям, в) Устранение контрактуры смещением и удлинением разреза после иссечения стягивающего рубца соединенной Z-образной пластикой 1057 Возможны таюкс случаи, когда длина линии рубца превосходит ширину поврежденной части тела. В этом случае применение простой Z-образной пластики не может обеспечить необходимую коррекцию, так как не представляется возможным выкроить треугольники необходимой величины. Тогда следует разделить длинную линию рубца на многие Z-образные отрезки, чтобы Z-об-разная пластика на всем протяжении корригируемого участка вместо однократной простой Z-образной пластики производилась многократно, как несколько Z-образных пластик (см. рис. 10-7). Оперирование при склонности больного к образованию келоида В клиническом отношении следует отличать келоид от гипертрофического рубца, что имеет существенное значение для результатов терапии. Типичный келоид, как правило, в большом проценте случаев дает рецидив. При гистологическом исследовании трудно дифференцировать келоид-ный рубец от гипертрофического, однако макроскопически можно провести отчетливое разграничение. Гипертрофический рубец никогда не распространяется за пределы границ раны, тогда как келоид, подобно злокачественной опухоли, прорастает в окружающие ткани и имеет характерные ракоподобные контуры. Келоид по сравнению с гипертрофическим рубцом не обладает тенденцией к спонтанному обратному развитию. До настоящего времени не удалось найти достаточно эффективного метода лечения при келоиде, который можно было бы применять с хорошим косметическим эффектом, без рецидива процесса. Единственным направлением, при котором можно предполагать возможность успеха, является сочетание хирургического, медикаментозного и физиотерапевтического методов лечения. Применение одного лишь хирургического лечения с иссечением рубца повсеместно считается профессиональной ошибкой. При наличии у больного склонностл к келоиду оперативное вмешательство должно бить выполнено чрезвычайно тщательно. Следует стремиться производить это оперативное вмешательство под наркозом (общим обезболиванием). Если же применяется местная анестезия, то тогда следует производить вколы иглой всегда в тех частях кожи, которые затем будут удалены. Развитию келоида благоприятствует диспозиция и травматизация среднего и глубокого слоев кожи. Нарушения происходят в папиллярной и ретикулярной частях кожи, затрагивая сосудистую сеть и потовые железы. Поэтому, по возможности, следует этот слой не затрагивать и не травмировать. Если же возникнет необходимость пройти через этот слой, то должен применяться очень острый нож. В процессе препаровки или Рис. 10-8. Наложение швоп и фиксация расщепленных кожных лоскутов при закрытии дефекта у больного со склонностью к келоидозу. Чрезкожные швы и фиксация края трансплантата стерильными полосками лейкопластыря накладывания следует очень осторожно касаться инструментами кожного покрова. При необходимости приподнять края раны для препаровки в более глубоких слоях крючки следует фиксировать в подкожной клетчатке, не травмируя кожу, должна быть полностью исключена возможность разрезания кожи ножницами. Края раны можно соединять швами только тогда, когда они легко и без всякого натяжения могут соприкасаться друг с другом. Закрытие раны осуществляется однорядным непрерывным швом в подкожной клетчатке. Хорошая адаптация при наложении этого шва подкрепляется наложенным на кожу специальным пластырем. Внутрикожные швы применять не следует. Если при закрытии раны возникает натяжение, то дефект между краями должен быть восполнен расщепленным лоскутом. Категорически запрещается применять для закрытия кожных дефектов вспомогательные разрезы или пластику лоскутом. Сначала трасплантат приготовляют так, чтобы поверхность его оказывалась больше и заходила за края дефекта, который он будет закрывать. Затем трасплантат, расправляя, помещают на дефект, его края должны заходить за края раны не менее, чем на 1 см. После этого трансплантат фиксируют .узловыми швами вокруг краев дефекта, прошивая подкожную жировую клетчатку основания раны. Несколько швов для фиксации накладываются также по середине трансплантата. Выходящие за края раны края трансплантата приклеивают к соседней коже специальным пластырем (рис. 10-8). 1058 В заключение следует отметить, что после каждого хирургического вмешательства при склонности к келоиду необходимо создать абсолютную. иммобилизацию с помощью гипсовой повязки. Замещение кожных дефектов На поверхности тела следует стремиться не оставлять кожных дефектов. Если во время оперативного вмешательства по той или иной причине образовался дефект кожи, то он в конце вмешательства должен быть полностью пластически замещен. В пластической хирургии все нарушения кожных покровов рассматриваются как дефекты кожи. О дефекте кожи говорят не только при наличии раны или гранулирующей поверхности и пр., но о нем думают, когда имеются рубцы, келоид, патологические изменения кожного покрова (невус, опухоли), так как все это является «потенциально возможным дефектом кожи» и предполагает эксцизию измененных частей с одномо-ментным пластическим закрытием образовавшегося дефекта. Первым и важнейшим моментом при проведении кожной заместительной пластики является составление плана операции. При этом оперирующий хирург должен принимать во внимание следующие моменты: а) протяженность, величина, глубина и форма дефекта; б) функциональная и эстетическая особенности кожи в области дефекта; в) с какими образованиями и тканями граничит и связан в своей глубине рассматриваемый дефект и какая при этом необходима оперативная коррекция; г) какой вид пересадки предполагается применить; д) с какой части тела без нарушений функции и косметики можно заимствовать участок кожи для пересадки. Затрачиваемое на пересадку время не представляет особого интереса. Важным является единственный вопрос: при помощи какого метода будет достигнут функциональный и эстетический эффект. В первую очередь, следует стремиться закрыть дефект при помощи лоскута на ножке из окружающей его кожи, если это позволяют местные условия. В тех случаях, когда такой возможности не представляется, надо решить, нельзя ли закрыть дефект путем свободной пересадки кожи или лоскутом на ножке, взятым из отдаленных частей тела. Свободная пересадка кожи для замещения дефекта возможна в том случае, когда отсутствует только кожа (эпидермис и дерма), а подкожная жировая клетчатка сохранена, или когда и подкожная клетчатка отсутствует, но нет необходимости ее. восполнять, и глубоко лежащие ткани в пределах кожного дефекта не обнажены. В тех случаях, когда свободная пересадка кожи не применима, следует прибегать к пластике лос- кутом на ножке, и в первую очередь к прямой пластике отдаленного лоскута и лишь затем, если последняя невозможна, прибегают к пластике мигрирующим лоскутом. Местная пластика Идеальным методом для замещения кожных дефектов является применение лоскута из соседних с дефектом участков кожи. Такого рода пластика дает самый хороший функциональный и эстетический результат, так как используемая кожа «родственна» утраченной и обладает теми же особенностями. Наиболее простой формой применения для закрытия дефекта находящейся рядом с ним кожи является изменение формы дефекта препаровкой и вытяжением его краев при помощи дополнительных разрезов, придающих ему другую конфигурацию (рис. 10-9). Если эластичность кожи недостаточна для закрытия кожного дефекта описанным способом, то накладывают дополнительные разрезы, образуя лоскут на ножке. Пластика лоскутом на ножке представляет собой такого рода замещение кожи, при котором эта кожа берется или в непосредственной близости от дефекта, или из отдаленных частей тела. Лоскут формируется из частей кожи — эпидермиса, дермы и подкожной клетчатки. В отличие от свободной кожной пластики при пластике лоскутом на ножке в процессе прижи-вления сохраняется его соединение с организмом и общий кровоток. Вся площадь дефекта при этой Рис. 10-9. Закрытие дефектов кожи при помощи дополнительных разрезов. Кожные разрезы должны проходить соответственно линиям натяжения 1059 пластике покрывается одномоментно и в полном объеме. Иногда из эстетических соображений производится коррекция места, откуда был взят лоскут на ножке. Необходимым условием для этого является предварительный правильный расчет, производимый в целях полноценного закрытия вторичного дефекта. Различают три основных типа лоскутов на ножке, применяемых местно: 1) лоскут на двух питающих ножках, 2) лоскут на одной ножке и 3) артериальный лоскут (лоскут-артерия). Пластик^' «мостовидными» лоскутами (на двух ножках) В тех случаях, когда имеется необходимость применения длинных и узких лоскутов, их формируют так, чтобы оба конца были соединены с окружающими тканями в целях улучшения их кровоснабжения. Таким образом, образуется лоскут наподобие моста, отсюда и его название — мостовидный лоскут. Эти лоскуты содержат основ- Рис. 10-10. Мостовидная пластика лоскутом на ножке. а) Лоскут на ножке по Senn; б) мостовидная пластика для закрытия дефекта у края большеберцовой кости; е) муфтообразная пластика: мостовидный лоскут на туловище для закрытия обширного дефекта кожи кисти, г) мостовидная пластика лоскутом на ножке для восстановления всей кожной поверхности носа по Oillies ной ствол одной из артерий (как) например, височной артерии), и особенно хорошо васкуляризированы (рис. 10-10). Лоскут на одной питающей ножке из тканей, расположенных рядом с дефектом Известно значительное число различных способов пластических операций этой группы (рис. 10-11). Наиболее известным является способ, предложенный Burow в 1856 году и описанный как пластика двумя треугольниками. Он может быть успешно применен для закрытия треугольных дефектов. В тех случаях, когда дефект имбет неправильные контуры, его переформировывают в треугольник. Затем разрез, образующий основание треугольника, продлевают, и отпрепарованное ложе смещается на дефект. При этом смещении образуется кожная складка, которая в конце вспомогательного разреза иссекается в виде треугольника. Для закрытия четырехугольных дефектов применяют прямоугольный лоскут, который называется смещаемым или растягиваемым лоскутом, на обоих углах его помещаются еще .два небольших треугольника. Одним из специальных способов, т. н. V—Yметодом пластики является описанная Diefjen bach (1834) пластика смещаемым лоскутом. Пер пендикулярно продольной оси дефекта произ водят V-образный разрез, находящийся открытой стороной в направлении дефекта. Слой кожи отпрепаровывается между дефектом и V-образным разрезом и смещается в сторону дефекта. После этого мобилизуются наружные края V-образного разреза, они сближаются, и на них накладываются отдельные узловые швы. Этот метод может быть применен и с обратным, наложением (Y-V) лоскута. Перекинутые лоскуты применяются как модификация смещаемых лоскутов. При этом разрез кожи производится в виде не прямой, а изогнутой линии. Все эти способы пластики основаны на способе lmre (1916) (рис. 10-12), сюда же относится и ротация щеки по Esser (см. рис. 1050). Ротация щеки, которую описал Esser (1918), является одним из лучш методов закрытия кожных дефектов в средней части лица, в ходе ее используется кожа боковой поверхности лица, что дает наилучший косметический эффект. Если дефект значительных размеров, то можно использовать и кожный лоскут, взятый за ухом. Образующийся в таких случаях вторичный дефект кожи за ухом закрывается путем свободной пересадки кожи. Ротация лоскута (транспозиция, торзия лоскута и др.) — способ, при котором лоскут для закрытия дефекта вращают по отношению к средней точке его оси под тем или иным углом (30— 180°). Один из первых вариантов такой пластики 1060 Рис. 10-11. Пластика смещаемыми лоскутами, а) Пластика двумя смещаемыми треугольниками по Burow, б) двойная Рис. 10-13. Пластика смещаемым лоскутом по Schrudde. а) пластИка со смещением лоскута, по Burow, в) лоскут с Область дефекта (заштрихована), обведен участок лоскута для закрытия дефекта, б) мобилизация кожи, окружающей вытяжением, г) V—У-оРразнос смещение по Dieffenbach дефект; в) линия швов в конце операции, пунктиром показана область первоначального дефекта и взятия лоскута зование рубцов до минимума и в значительной мере улучшает косметический эффект вмешательства. Перекидывается обычно лоскут, а сдвигается кожа, окружающая дефект. Смещение кожи используется для закрытия места, откуда был взят лоскут, первичный дефект уменьшается. Лоскут-артерия Рис. 10-12. смещаемый лоскут по lmre для замещения кожи нижнего века. а) Линии разреза для выкраивания лоскута и границы его смещения- В нижней части лоскута выкраивается треугольник Burow, что облегчает закрытие разрезов, б) Линия швов в конце операции описал еще Sitshruta, этот способ применяется и в настоящее время как «индийский лоскут» при пластик& носа с использованием кожи лба. Комбинацией ротации лоскута с перекинутым лоскутомявляется способ, который описал Schrudde (1936) (рис. 10-13) и который применяется для закрытия дефектов при помощи небольших лоскутов. При этом следует избегать дополнительных вспомогательных разрезов, -что сводит обра- Значительным недостатком широких лоскутов на ножке является их ограниченная эластичность. Поэтому Esser (1917) изготовлял лоскут таким образом, что он оказывался связанным с окружающими тканями только над выделенными сосудами. Этот лоскут получил еще название лоскута-артерии. Его можно легко вращать, кроме этого он имеет еще и то преимущество, что между дефектом и местом забора лоскута нет необходимости производить разрез, так как этот лоскут может быть протянут под кожей. Эти артериальные лоскуты могут применяться с использованием височных, лобных, угла нижней челюсти и затылочных артерий и вен (рис, 10-14). В настоящее время этот метод используется также для пересадки частей кожи, которые имеют не только собственное кровоснабжение, но сохраняют .и свою иннервацию. Этот метод вначале использовался для восстановления чувствительности кончиков пальцев, что позволило полностью восстанавливать утраченную функцию кисти. 1061 Рве. 10-IS. Закрытие донорского участка и области ножки лоскута при прямой пересадке с отдаленных участков. а) Донорский участок закрывается свободным расщепленным лоскутом вместе с участком, где находилась ножка лоскута. Таким образом закрывается вся донорская раневая поверхность, б) Расположение лоскута на ножке и свободного кожного лоскута. Поперечное сечение (схема) Рис. 10-14. Небольшой артериальный лоскут, взятый со лба для закрытия дефекта кожи носа. а) Иссечение измененной кожи и взятие лоскута со лба; для облегчения за--крытия донорского участка удаляется небольшая часть кожи; б) соединенный сосудистой ножкой лоскут перемещается под.отпрепарированной кожей в область дефекта; в) линии швов в конце операции вторичный дефект, но и нижняя раневая поверхность ножки лоскута, которая располагается в виде перемычки между местом взятия лоскута и первичным дефектом (рис. 1015). После подши-вания лоскута необходимо хорошо иммобилизовать помещенные рядом части тела, что является важным условием, гарантирующим от возмож- Пластика перемещением лоскута с отдаленных участков тела Этот метод пересадки кожи применяется в тех случаях, когда в окружности дефекта нет достаточно подходящих тканей для формирования лоскута, однако есть необходимость закрытия дефекта лоскутом, содержащим подкожную жировую клетчатку. Из отдаленных частей тела кожные лоскуты для закрытия дефекта могут быть пересажены двумя различными способами. Первым способом является прямая пластика отдаленным лоскутом, второй способ — пластика мигри-рующим лоскутом. Прямая пересадка лоскута с отдаленных участков тела При этом способе пластики для взятия лоскута выбирается такой участок тела (чаще всего конечности), где представляется возможность близко сопоставить место взятия лоскута и место дефекта, т. е. произвести одномоментное закрытие дефекта. Возникающий на месте взятия лоскута вторичный дефект может быть закрыт смещением кожных лоскутов или свободной пересадкой. Свободная пересадка в данном случае является более удачной, так как при ней закрывается не Рис. 10-16. Возможности применения итальянской пластики только для замещения различных деф^т^в кожи на лице ^ 1062 Рис. 10-17. Применение кожных лоскутов с верхней конечности, а) Закрытие ладонной поверхности кисти по Colson. б) .Мостовидный лоскут с плеча для закрытия дефекта кожи пальца, в) Перекрестная пластика кожи на пальцах. Кожный дефект .ладонной поверхности пальца кисти закрывается лоскутом на ножке с тыльной поверхности соседнего пальца. Донорский участок пальца кисти закрывается путем свободной пересадки Ряс.' 10-18. Возможности взятия лоскутов на ножке с туловища для закрытия дефектов кожи в различных частях верхней конечности, а) Замещение дефекта кожи предплечья лоскутом на ножке из кожи живота, выкроенным сверху или снизу, б) Лоскут кожи спины для закрытия дефекта кожи предплечья, в) Дефект кожи кисти может быть закрыт лоскутом кожи живота, обращенным кверху или книзу, г) Трубчатый лоскут на ножке для закрытия циркулярного дефекта первого пальца кисти нести смещения лоскута. Для этой цели лучше всего применять гипсовую повязку на поролоновых прокладках. Известны также различные приспособления и аппараты, которые сконструированы для такой фиксации. В зависимости от того, с какой части тела берется лоскут для пластики, различают несколько групп. Лоскут, взятый с верхней конечности. Лоскуты могут быть взяты с верхней конечности (с плеча или предплечья) для замещения кожных дефектов лица и другой руки. Одним из первых способов такой пластики (его описал Tagtiacozzi в 1597 году) было взятие лоскута кожи с плеча (итальянский метод) для пластики носа (рис. 10-16). Следующим способом является взятие с плеча кожи без подкожной клетчатки или с минимальным количеством подкожной клетчатки (Colson, 1966). Этот способ применяется преимущественно для замещения кожных дефектов внутренней поверхности кистей и пальцев. Такой способ по- зволяет избежать двухмоментной операции с при" менением более толстого лоскута с других частей тела (рис. 10-17). Лоскуты, взятые с тыльной поверхности пальцев, могут быть использованы для закрытия кожных дефектов сгибательных поверхностей пальцев. Применяя такую методику, можно получить хороший косметический и функциональный результат как при первичной, так и при более поздней кожной пластике. Мнения большинства современных специалистов по хирургии кисти о возможности применения перекрестной кожной пластики пальцев для закрытия дефектов ладонной части кисти не. сходятся. Лоскут, взятый с туловища. Для закрытия дефектов кожи верхних конечностей может быть использован кожный лоскут с туловища (грудной клетки, поясницы, живота, спины, ягодиц) (рис. 10-18). Любое место верхней конечности может быть закрыто с использованием подходящей кожи туловища. Производя такого рода пластику, следует всегда выбирать функционально наиболее 1063 Рис. 10-19. Варианты перекрестной пластики лоскутами на нижних конечностях выгодную позицию, обеспечивающую удобное и спокойное расположение иммобилизованной конечности (сгибание под прямым углом). Лоскут, взятый с нижней конечности. Применение кожного лоскута с одной ноги для замещения дефекта на другой ноге называют перекрестной пластикой. Ее наиболее часто применяют для замещения дефектов кожи на нижних конечностях из-за следующих больших преимуществ: операция требует мало времени и включает в себя •сравнительно небольшое количество этапов вмешательства (два или самое большее три вмешательства, продолжительность лечения примерно 5 недель). Такого рода пластика отличается хорошей тканевой подкладкой достаточно прочного кожного лоскута, удобным взаимным расположением нижних конечностей и хорошими отдаленными результатами (рис. 10-19). При выборе наиболее подходящего места для взятия кожного трансплантата необходимо иметь в виду, что совсем не безразлично, как и где соединять для перекрестной пластики нижние конечности. Существуют различные легко травмируемые и чувствительные места, как, например, область Ахиллова сухожилия, а также передний край большеберцовой кости. Не следует прибегать к крайним положениям одной конечности по отношению к другой (М. И. Шрайбер). Пластика мигрирующии лоскутом Мигрирующий лоскут берется с отдаленных частей тела. В этих случаях лоскут не может быть применен одномоментно для закрытия дефекта, а должен пройти (мигрировать) определенные промежуточные части тела, где он временно вживляется. Путем такой миграции лоскут постепенно «транспортируется» к дефекту. Для закрытия больших кожных дефектов лица, которые нельзя обеспечить лоскутом с верхней конечности, Hacker (1888) предложил использовать лоскут с туловища, мигрирующий на предплечье, а затем на поверхность лица. Оригинальная методика была в последующем модернизирована как пластика плоским лоскутом (рис. 10-20). Одним из наиболее распространенных видов пластики мигрирующим лоскутом является пластика стебельчатым лоскутом, кот орую предложили А. Н. Филатов (1917), Qanzer (1917) и 0 i[lies (1920). Стебельчатый лоскут является мостовид- Рис. 10-20. Пластика перемещаемым лоскутом, а) Из кожи туловища формируется лоскут, донорское место закрывается смещенным лоскутом. Лоскут смещается на лоскут предплечья или на его донорский участок. (>) После при-живления лоскут дополняют еще одним участком кожи и затем через предплечье транспортируют на нижнюю конечность, в) Весь лоскут вшивается в освеженные края кожного дефекта нижней конечности. После приживле-нпя подсаживаются остатки лоскута 1064 Рис. 10-22. Пластика стебельчатым лоскутом, II. Формирование стебельчатого лоскута.^ Сшивание краев мосто-видного лоскута, закрытие вторичного дефекта узловыми швами, б) Закрытие донорского места свободным расщепленным кожным трансплантатом Рис. 10-21. Пластика стебельчатым лоскутом, 1. Места наиболее частого взятия стебельчатых лоскутов ным лоскутом, края которого сшиваются между собой. Одномоментно закрывается или зашивается место взятия лоскута, чем лоскут предохраняется от развития в нем инфекции и значительного рубцевания и сморщивания, что могло бы произойти при наличии открытых раневых поверхностей. Пластика стебельчатым лоскутом применяется в основном для закрытия больших и сложных дефектов. Это вмешательство связано с выполнением нескольких операций. Поэтому необходимо заранее составить подробный план операций с рассмотрением всех их особенностей. Существенным вопросом при составлении этого плана является выбор места взятая этого лоскута. Наиболее распространенные места для взятия стебельчатого лоскута показаны на рис. 10-21. Первым этапом пластики стебельчатым лоскутом является формирование этого лоскута. Для этой цели в избранном месте проводятся два параллельных разреза и между ними отпрепаровы-вается полоска кожи, после чего края этой полоски сшивают без натяжения, формируя таким образом стебельчатый мостовидный лоскут. Дефект в области взятия кожи после мобилизации ее краев зашивается или при сильном натяжении закрывается расщепленным лоскутом (рис. 10-22). Сформированные на туловище стебельчатые лоскуты мигрируют посредством пересадки их на верхнюю конечность к области дефекта. Один из концов стебля отсекается и вшивается в дефект. Это вшивание может быть произведено различными способами (рис. 10-23). Через 3—4 недели после операции отсекают второй конец лоскута, и лоскут вшивают в подготовленный дефект. Дефекты с небольшой площадью полностью закрываются одноэтапно, дефекты средних размеров Рис. 10-23. Пластика стебельчатым лоскутом, III.Пересадка стебельчатого лоскута с промежуточным этапом, а) Пересадка перекрестным разрезом, подсадка лоскута с соответствующей дезэпителизацией вокруг края стебля лоскута. б) Подсадка ступенчатого лоскута, в) Применение лоскута на ножке в виде кармана по Millard закрываются в два этапа, при больших дефектах оба конца лоскута вшиваются в дефект последовательно или одномоментно. После приживления лоскута его расправляют и закрывают весь дефект (рис. 10-24). 1065 Рис. 10-24. Плаегика стебельчатым лоскутом, IV. Пересадка расправленного стебельчатого лоскута на площадь дефекта, а) Небольшие дефекты полностью одномомент-но замещаются расправленным стебельчатым лоскутом соответствующих размеров, б) Обширные дефекты закрываются в три этапа: сначала оба конца лоскута вшиваются в два этапа в противоположных частях краев дефекта, в) После приживления лоскут расправляется или косо рассекается на две половины и вшивается в дефект Свободная пересадка кожи Производится два вида трансплантации кожи: восполнение кожного дефекта и восполнение эпителия. Свободная трансплантация кожи может осуществляться только в тех случаях, когда существует подкожная соединительная ткань или она подлежит восполнению. Восполнение дефекта кожи может производиться трансплантацией кожного лоскута во всю толщу ила расщепленной кожей. Рис. 10-25. Места в различных частях поверхности тела, где применяется замещение нерасщепленными кожными лоскутами Пересадка кожного лоскута во всю толщу Полный кожный лоскут (Wolft, 1875, Krause, 1893) содержит под эпидермисом слой дермы, он полностью замещает кожный дефект. Лоскут во всю Толщу кожи пересаживают в тех случаях, когда трансплантат должен соответствовать высоким механическим и эстетическим требованиям. В связи с такой толщиной кожного трасплантата пластика становится возможной только в тех случаях, когда подлежащий закрытию дефект достаточно кровоснабжается и процессу заживления не будет препятствовать инфекция. Пересадка нерасщепленного кожного лоскута поэтому может быть использована только для закрытия сравнительно небольших кожных дефектов, подготовленных оперативным путем на определенных частях тела. Такого рода пластика Рис. 10-26. Места наиболее частого забора нерасщепленных кожных лоскутов осуществляется чаще всего на кожных покровах лица и кистей (рис. 10-25). Забор нерасщепленного кожного лоскута во всю толщу кожи производят в пределах заранее очерченных линий. Один из краев выбранной для держалку натягивают на палец кожу, препарируя пересадки кожи прошивают лигатурой. За эту ее равномерными движениями скальпеля так, чтобы подкожная жировая клетчатка оказалась отделенной от кожи. Место взятия транс- 1066 плантата кожи а^истент зашивает однорядным непрерывным швом, поверхность которого фиксируется специальным пластырем (рис. 1026). Дальнейшие этапы пересадки нерасщепленного кожного лоскута (помещение лоскута на дефект, наложение швов, повязки и т. д.) описаны ниже в разделе «Пересадка расщепленного кожного лоскута». Пересадка расщепленного южного лоскута Этот способ пластики разработал dohrbandt. В 1928 году на годичном заседании Германского общества хирургов в Мюнхене он сообщил о 30 успешных операциях. В англо-саксонской литературе основателями метода считаются американцы Blair и Brown, описавшие его в 1930 году. Под расщепленным кожным лоскутом принято понимать свободный лоскут кожи для пересадки, содержащий эпителий и часть дермы. Толщина дермального слоя в лоскуте может быть различной в зависимости от того, какие ставятся показания и куда пересаживается лоскут, однако трансплантат никогда не содержит больше, чем 2/3 дермы. Большим преимуществом свободной пересадки расщепленного кожного лоскута является То, что обширный лбскут кожи может быть взят без функциональных и эстетических нарушений в области изъятия. После взятия трансплантата место забора через 2 или 3 недели покрывается эпителием из остающихся участков сальных желез и волосяных фолликулов. Этот нежный покров затягивает всю раневую поверхность, формируя нежный рубец. / Для взятия трансплантатов применяются различные дерматомы — вакуумные и электрические. Наиболее простым и поэтому наиболее распространенным инструментом для взятия кожи является нож Humby. Для того, чтобы облегчить забор кожи, следует ее натянуть. С этой целью применяются самые различные приспособления для натяжения кожи (рис. 10-27). Расщепленный кожный лоскут сразу же после его изъятия помещается на площадь дефекта. Поэтому подготовка этой площади, и в частности гемостаз, должны быть закончены к моменту окончания забора расщепленного лоскута. Расщепленный кожный лоскут помещался на область дефекта, фиксируется в одной из своих точек и расправляется анатомическим пинцетом по всей плоскости дефекта. При этом необходимо выправить свернувшиеся края трансплантата. Более крупные кровеносные сосуды в области дефекта, подлежащего пластическому закрытию, лигируются чрезкожными швами. Пережатые зажимами сосуды перевязываются со стороны поверхности дефекта, подготовленного для закрытия трансплантатом. Эти лигатуры могут быть позже извлечены, чтобы под трасплантатом не оставалось инородных тел. Рис. 10-27. Взятие расщепленного кожного лоскута простейшим способом по Humby (кожу срезают и растягивают инструментом) Рис. 10-28. Вшивание расщепленного кожного лоскута. 1) Вшивание точно соответствующих дефекту краев. 2) Вшивание" в дефект трансплантата с избытком ткани. 3) Укрепление основания трансплантата на его изгибе. 4) Укрепление трансплантата в углублениях дефекта. 5) Сшивание соприкасающихся друг с другом краев трансплантатов непрерывным швом Трансплантат может быть фиксирован к области дефекта двумя путями. При первом варианте трасплантат полностью соответствует размерам дефекта, при втором — его края заходят за края дефекта. В тех случаях, когда дефект заполняется несколькими свободными трансплантатами кожи, необходимо фиксировать их между собой швами (рис. 10-28). Трансплантат может находиться в открытом состоянии и быть закрытым повязкой. При ведении пластики закрытым способом с повязкой накладывают давящую повязку. Для этой цели существует методика наложения повязки на свободно пересаживаемую кожу с использованием нитей от фиксирующих трансплантат швов: этими нитями фиксируется и давящая повязка (рис. 10-29). Неосложненное заживлениеместа взятия трансплантата лучше всего обеспечивать лечением открытым способом. В конце операции соответственно размерам поверхности взятого для пластики лоскута на нее накладывают один слой марли и 1067 чительног-о. дефекта и обеспечение его эпителизации. Для этой цели обычный расщепленный кожный лоскут перфорируют специальными перфораторами (дерматом Tanner—Van Deput). Лоскут кожи протаскивается через дерматом, и на него наносятся параллельные ряды небольших разрезов. При натяжении приготовленного таким обра-.зом участка кожи образуется сетка, превосходящая в три раза размеры первоначального лоскута кожи. Этот способ наиболее распространен при закрытии обширных поверхностей, лишенных кожи после ожога (см. соответствующий раздел). Пересадка более глубоко расположенных тканей PHC..ie-29. Методика наложения повязки при пластике расщепленным кожным лоскутом, а) Простая многослойная давящая повязка, б) Повязка, при которой давление обеспечивается завязыванием длинных нитей над марлевой подушкой подсушивают эту область феном с теплым воздухом. Благодаря этому на поверхности марДи, помещенной на участок взятия кожи, через 24 часа образуется совершенно сухая, плотная корка из засохшей кровянистой жидкости. Через 10—14 дней после операции заканчивается процесс эпи-телизацииэтой поверхности, и. корочка отваливается. Место, где был взят трансплантат, определяется по несколько более светлому пятну на коже. Замещение кожного апителия Ранее широко применялись способы эпителизации больших раневых поверхностей крупными тонкими лоскутами кожи диаметром 4—8 мм (Reverdin, 1869), а также трансплантация крупных и очень тонких (0,1 мм) участков, содержащих главным образом эпителий и очень мало дермы (Thiersch, 1886). В настоящее время применяются два новых способа пластики: т. н. пластика марками и пластика сетчатым лоскутом. При первом способе дерматомом забираются трансплантаты величиной примерно с почтовую марку и помещаются на дефект (в зависимости от состояния его грануляций) близко друг от друга или на некотором расстоянии. Из этих кожных островков происходит спонтанная эпителизация всей раневой поверхности. Задачей пластики сетчатым лоскутом является закрытие небольшим количеством кожи зна- Одной из основных задач пластической хирургии является восполнение тканей, утраченных в связи с врожденными аномалиями развития или вследствие повреждения. Пересаженные ткани имеют назначение восполнить функцию или преследуют, цель лишь косметического порядка. Чаще всего, однако, пересадкой достигаются обе цели. При этом стремятся получить не только клинический эффект, но, исходя из биологических основ, получить успешное приживление трансплантата: трансплантируемая ткань должна сохранить в своем новом ложе биологические особенности, обмен веществ, специфические ^вои клетки сих достаточной функцией. Такого рода результат может быть получен только благодаря аутотрапсплантации, гомопластики собственных тканей. Гомотрансплантация применяется в основном для восполнения хрящевых, костных и сухожильных дефектов. При лечении обширных поверхностей при ожогах кожа используется и как «биологическая повязка» и берется как гомотрансплантат. Для гомотрансплантации чаще всего используются консервированные ткани. Производя гомотрансплантацию, приходится считаться с различными мощными антигенными и антикле-точными воздействиями. При гетеротрансплан-maqua, которой теперь уделяется все меньше внимания, в связи с ббльшим антигенным различием ее возможность реакции отторжения еще более выражена. В связи с тем, что в пластической хирургии в подавляющем большинстве случаев применяется аутопластическая трансплантация тканей, в дальнейшем описании вопросов пластической хирургии будет рассмотрено только это направление. Пересадка собственно кожи (куше) Нижний слой кожи — собственно кожа, кутис (или кориум) представляет собой прочную и достаточно крепкую ткань, которая может с успехом применяться для различных пересадок. 1068 Пересадку собственно кожи впервые описал Lowe в 1913 году. Большим преимуществом этого метода является то, что трансплантируемая ткань может быть получена легко и в достаточном количестве. Необходимый участок собственно кожи берется для пересадки в основном с передне-наружной поверхности бедра. Сначала дерматомом снимается соответствующий слой и полоса эпителия, затем — подлежащий слой собственно кожи. После тщательного гемостаза наружный слой укладывается обратно на то место, с которого он был снят, и здесь пришивается. Брюшная стенка также довольно часто используется для взятия лоскута собственно кожи, в основном при операциях по поводу грыж передней брюшной стенки. В таких случаях избыточная часть кожи удаляется. Отпрепарованный участок укладывается на стерильную доску, захватывается зажимами по бокам, растягивается, и эпителиальный покров соскабливается острым и прочным ножом. Затем с раневой поверхности удаляются остатки жировой клетчатки и на нее имплантируется отмытый в физиологическом растворе трансплантат. Такая методика применяется, если трансплантат не представляется возможным получить при помощи дерматома. Baumgart и сотр. удаляют эпителий, сжигая его диатермией и соскабливая затем обуглившуюся поверхность ножом. Собственно кожа применяется для тех же целей, что и фасция, однако выгодно отличается от последней и дает лучшие результаты в связи с тем, что реваскуляризация в ней происходит быстрее и лучше. Заживление происходит более полноценно, и сопротивляемость трансплантата более совершенна. Rehn (1914) и Kleinschmidt (1932) показали, что более дифференцированная ткань фасции при натяжении очень легко дегенерирует, поэтому имеется возможность потери большой части трансплантата фасции. Трансплантат же собственно кожи хорошо переносит натяжение и при функциональной нагрузке достаточно хорошо приспосабливается. Упоминаемая некоторыми авторами опасность образования кист имеет только теоретическое основание. Это подтверждается мнением многих исследователей, определивших, что эпителиальные элементы трансплантата в связи с натяжением вызывают закрытие и дегенерацию кровеносных и лимфатических сосудов. Таким образом, применение для пересадки собственно кожи имеет показания во многих областях. Возмещение и укрепление различных участков апоневроза является в настоящее время наиболее частой областью применения такой пластики (рис. 10-30). Формируемый лоскут необходимой величины широко и с хорошим успехом применяется для закрытия обычных грыжевых ворот при послеоперационных рецидивирующих больших грыжах брюшной стенки, диафрагмы, а также при грыжах грудной стенки. Рис. 10-30. Применение трансплантата из собственно кожи для закрытия рецидивирующих грыжевых ворот живота. а) Взятие трансплантата из растянутого избыточного участка кожи живота, б) Вшитый с натяжением трансплантат поверх зашитого (или незашитого) апоневроза Как уже отмечалось, пересадка собственно кожи наиболее часто применяется при восстановительных операциях опорно-двигательного аппарата. При этих вмешательствах такие лоскуты чаще всего применяют для покрытия суставных поверхностей вновь сформированных суставов при атропластике, а также при замещении боковых связок. В современной литературе эта пластика описывается при применении восстановительных методов лечения переломов костей. Замещение сухожилий лоскутами собственно кожи с успехом применяется при пластических операциях на крупных сухожилиях (Ахиллово сухожилие, сухожилие четырехглавой мышцы). Собственно кожа с успехом применяется для замещений при разрывах мышц. Для замещения и коррекции различных дефектов контуров лица также была предложена пересадка собственно кожи (Eitner, 1937^. Затем эта методика стала применяться в основном тогда, когда можно было ожидать неудачи от пересадки жировой клетчатки. Имеются и другие, более редкие показания для применения пересадки собственно кожи, как, например, укрепление швов при аневризморрафии, фиксации матки, пластики при стенозе бронха (Gebauer, 1950), исправление (после многих неудачных операций) запавшей при трахеомаляции передней стенки трахеи (Zoltan, 1962). KubdUek (1959) предложил применение лоскутов собственно кожи для закрытия больших иссеченных язвенных поверхностей голеней и Образовавшихся после такого иссечения больших кожных дефектов. Он получил при этом более хорошие результаты, чем при применении расщепленного лоскута или закрытии дефекта эпителием. 1069 Пересадка жировой ткани Свободная пересадка жировой ткани, которую предложил Neuber (1893), распространилась очень быстро, но из-за большого числа осложнений (инфвдирования) и неблагоприятных результатов (резорбция трансплантата) также быстро была оставлена. Чтобы получить лучшие результаты, многие исследователи искали такой метод, с помощью которого можно было бы улучшить реваскуляризацию пересаженной жировой клетчатки и избежать опасности резорбции. Moszkowitz (1930) пересаживал жировую ткань вместе с подлежащей фасцией, Newman (1954) — вместё.с находящимся. над ней слоем собственно кожи (этот метод еще и сегодня может применяться с хоро» шим успехом). Поверхность среза собственно кожи очень богата пересеченными кровеносными сосудами, благодаря чему очень быстро наступает связь с сосудами места, куда производится пересадка, что благоприятствует реваскуляризации трансплантата жировой ткани (рис. 10-31). Участки жировой ткани для пересадки могут быть взяты с любой части тела, если имеется достаточный слой подкожной жировой клетчатки, и ее взятие не нарушает функцию и не вызывает отрицательных косметических последствий. Чаще всего трансплантат жировой ткани у женщин берут в нижней части живота, с бедра или из ягодичной области. Эту операцию целесообразно производить лод наркозом. Скальпелем в намеченном месте производится окаймляющий будущий трансплантат разрез, не проникающий, глубже слоя собственно кожи. На этой площади эпидермис снимается дерматомом. Последующее взятие трансплантата должно производиться большим и острым скальпелем, одним его движением, чтобы линия разреза была ровной и мало травматизированной. Полученный таким образом трансплантат жировой ткани должен быть немедленно перенесен на область дефекта. Место пластики должно быть ушито в каждом случае, введение дренажа недопустимо. Для пересадки значительного массива жировой ткани в отдаленные участки тела без риска полу- Рис. 10-32. Пересадка жировой клетчатки в виде лоскута на ножке. Стебельчатый лоскут пересаживается со стенки живота через верхнюю конечность и имплантируется в кожный карман после его распрямления и удаления эпидермиса дерматомом чить отторжение, что может случиться при свободной пересадке, применяют пластику стебельчатым лоскутом, формируя в нем жировую ткань для пересадки (рис. 10-32). На туловище формируют стебельчатый лоскут с достаточным слоем жировой ткани, который затем мигрирует в сторону дефекта. Когда стебельчатый лоскут достигнет дефекта, его обрабатывают следующим образом. Лоскут расправляют, дерматомом снимают слой эпидермиса, формируют лоскут в соответствии с дефектом. Он обычно находится в связи с транспортирующей его частью тела (верхняя конечность) вплоть до вживления в дефект (примерно 3 недели). Затем лоскут отсекается, и место его соединения ушивается. Пересадка фасции Полоски фасции удобны для пересадки и хорошо приживаются, так как их тканевый обмен не привередлив, иэти фасции не подвергаются резорбции. Несмотря на это, высоко дифференцированные волокна фасции при сильном натяжении могут дегенерировать, поэтому в большинстве случаев перешли к пересадке собственно кожи. рис. 10-31. Линии разрезов для взятия расщепленного Полоски фасции, однако, всё же применяются еще лоскута (собственно кожа с подкожной жировой клетчаткой) в тех случаях, когда необходимы более тониз ткани ягодиц 1070 кие полоски и когда их натяжение незначительно, как, например, при оперативной коррекции пареза лицевого нерва. Эти корригирующие оперативные вмешательства применяются в тех случаях, когда интра- и экстратемпоральные вмешательства на нерве не представляются возможными. Существуют различные методы этой коррекции, однако ни один из них не дает достаточно полноценного результата. Полоски фасции берутся из широкой фасции бедра. Взятие фасции может быть произведено из двух небольших разрезов специальным инструментом (фасциотомом) или из продольного разреза в тех случаях, когда есть необходимость забора нескольких полосок фасции (рис. 10-33). Образующийся вследствие забора фасции дефект зашивать нет необходимости. Разрез фасции должен быть достаточно широким, чтобы не возникла опасность образования мышечной грыжи. Полоски фасции применяются главным образом для оперативной коррекции невосстанавливаемого пареза лицевого нерва. Они прикрепляются в различных Рис. 10-34. Коррекция при парезе лицевого нерва •фасциальной пластикой по Kirschner. а) Подтягивание направлениях и в различных опущенной части лица тремя полосками фасции. Одна из этих полосок проведена вокруг отверстия рта (по Brown и McDowell). б) Модификация проведения полосок фасции (по Fryer). в) Укрепление полосок фасции к мышечному пучку, г) Удлинение фасциальных полосок местах мускулатуры нижней и верхней губы, затем проводятся кверху и прикрепляются к скуловой кости и околоушной фасции или височной мышце. Задача этой пластики — укрепить и подвесить потерявшие тонус, парализованные мягкие ткани пораженной части лица (рис. 10-34). McLaughlin в 1952 году описал способ пластики при параличе лицевого нерва, при котором получается статодинамическое улучшение. При его методике из трех разрезов на парализованной половине лица, вокруг парализованной части рта проводятся в виде восьмерки полоски фасции. При этой пластике затянутые одна вокруг другой в виде восьмерки полоски фасции проводятся через туннель в щеке к височной мышце, где концы этой фасции, перекрещиваясь, вплетаются в сухожилия мышцы и там фиксируются швами. Пересадка сухожилий Рис. 10-33. Взятие лоскута широкой фасции бедра, а) Взятие фасции открытым способом: из выделенной фасции параллельно проведенными разрезами берутся полоски необходимой ширины, б) Взятие фасции закрытым способом: специальным инструментом из двух небольших разрезов Сухожилия пересаживаются для восстановления утраченной функции (сгибания). Сухожилие, применяемое при свободной пересадке, весьма чувствительно и легко отторгается. Если все же трансплантат сохраняется, то он теряет свою подвижность из-за сращений с окружающими тканями: жизнеспособный трансплантат теряет свои функциональные способности. Для пересадки следует брать только такие сухожилия, функция которых будет целиком вос- 1071 полнена другими сухожилиями. Наиболее часто используются сухожилия длинной ладонной мышцы, глубокого сгибателя пальцев, длинного разгибателя пальцев и подошвенной мышцы. Взятие сухожилий названных мышц может производиться двумя способами. При первом способе производят два (или, например, на нижней конечности — три) небольших разреза, через которые находят оба конца выбранного для пластики сухожилия. Один из концов этого сухожилия пересекают очень острым скальпелем (или тенотомом), после чего сухожилие извлекается через второй разрез. При втором способе сухожилие пересаживается вместе с сухожильным влагалищем. Для этой цели необходимо выделить эти образования на всем протяжении тщательной щадящей препаров- Рис. 10-36. Принципы формирования трансплантата по кой вместе с окружающей соединительной Oibson и Davis. а—в) Три поперечных разреза с балансированными на изгиб опорами, г—е) Три поперечных разреза тканью. Пересадка хряща После исследований и первых пересадок, которые провели Konig (1896) и Mangoldt (1899), было признано, что хрящевая ткань является одной из наиболее подходящих для пластики среди всех опорно-двигательных тканей благодаря ее неприхотливости, невосприимчивости и возможности придавать ей ту или иную форму. Для трансплантации применяют гаалановый хрящ (чаще из углов VII—IX ребер), реже — эластичный хрящ ушной раковины. Наиболее старой областью пересадки хряща является коррекция дефектов носа (применяется, хрящ ушной раковины). Пересадка хряща применяется чаще всего как распорка. Обычно как на участке лба над корнем носа, между бровями, так и в области спинки носа и грушевидного отверстия применяется L-образная угловая распорка. Trauner (1957) и Schmid (1961) обосновали и провели такую пластику носа, которая, благодаря своей надежной опоре, хорошей форме, дает хороший косметический и неосложненный эффект при седловидном носе (рис. 10-35). при значительной возможности образования изгиба Приходилось наблюдать, что хрящевые распорки со временем нередко прогибались и искривлялись. Qibson и Davis (1958) в серии весьма основательных исследований установили, что искривление пересаженного хряща происходит из-за изменения внутреннего натяжения в различных его слоях. Раньше, когда хрящ был соединен с ребром, это натяжение находилось в равновесии, а теперь, после пластики, оно нарушилось. Поэтому, чтобы сохранять равновесие, предложены четыре возможных направления приготовления трансплантата путем разрезания хряща (рис. 1036). Довольно трудно приготовить необходимую хрящевую распорку для различных пластических операций, придавая ей сложную выпуклость или другие непростые контуры. Все эти поиски в улучшении форм пластики привели к применению т. н. нарубленного хряща. Пересадка кости Методы пересадки костей рождались в длительных дискуссиях между представителями различных противоречивых теорий о «замещении костной ткани» и о «выживающих пересаженных костных клетках». Пересадка костей производится по следующим двум основным показаниям: для восстановления утраченной функции и для восстановления косметической формы. В случае устранения дефекта свода черепа или челюсти такого рода пересадка кости выполняет обе задачи, так как с восстановлением функции восстанавливаются и первоначальные формы. Кость можно пересаживать различными способами. Несгибаемые, прямые трансплантаты (распорки) состоят в основном из кортикального слоя ко- Рис. 10-35. Коррекция седловидного носа имплантацией распорки из реберного хряща по Trauner и Schmid 1072 Рис. 10-37. Полностью покрытая надкостницей костная распорка из большеберцовой кости для коррекции формы носа. а) Из края большеберцовой кости выкраивается костный трансплантат с лоскутом надкостницы, б) Нижняя поверхность костной распорки, соединенная с лоскутом надкостницы, в) После завертывания костного трансплантата надкостницей остается лишь небольшой участок свободной костной поверхности для соприкосновения с площадью воспринимающего ложа сти. Пересадка костной распорки для формирования спинки носа выгоднее, чем применение хряща, так как последний не срастается с костным ложем носа и поэтому всегда остается подвижным п легко смещаемым. Костный трансплантат, в отличие от хряща, хорошо вживается и достаточно прочно и надежно связывается с костной поверхностью носовой кости, совершенно не изменяя своей формы. Костный трансплантат окутывается периостом за исключением небольшого участка, соприкасающегося с костной частью носа (Erczy, 1954). Тем самым кость предохраняется от резорбции и нежелательных деформаций трансплантата (рис. 10-37). Сгибаемые трансплантаты применяются главным образом для устранения дефектов костей свода черепа в тех случаях, когда необходимо расположить трансплантат в соответствии с изгибами свода черепа. Классической областью применения моделированных костных трансплантатов является пластика, которую предложили Lexer (1908) и Ertl (1921). Сущность такой пластики заключается в том, что вокруг костного дефекта берутся надкостничные лоскуты с фиксированными на их внутренней поверхности осколками кости. Эти лоскуты поворачиваются на 180° и укладываются на дефект, где их сшивают друг с другом. Затем вся эта область покрывается свободными трансплантатами — одним или несколькими гнущимися костными трансплантатами из большеберцовой кости, снабженными надкостницей (рис. 10-38). Для заполнения различных костных полостей — чаще всего из косметических соображений — применяются небольшие измельченные кусочки споНгиозной части кости, имеющие разнообразную форму. Наконец, следует упомянуть также о способе пластики, когда кость применяется в лоскуте на ножке и находится в связи с расположенными над ней мягкими тканями. Рис. 10-38. Закрытие дефекта покровов черепа «лепестковой» пластикой по Ertl. а) Для восполнения внутренней пластинки на края дефекта помещаются лоскуты надкостницы с соединенными с ними участками кортикального слоя расположенными черепицеобразно, повернутыми кнутри и сшитыми друг с другом, б) Скалывание гибкого кортикально-надкостничного трансплантата из большеберцовой кости, в) Вшивание трансплантата для восполнения наружной пластинки, г) «Лепестковая') пластика, схематический вид в поперечном сечении 1073 Лечение пролежней При лечении пролежней можно получить хорошие и стойкие результаты только при пластической операции, которая должна предприниматься как можно раньше с момента возникновения язвенной поверхности пролежня. Такого рода оперативное вмешательство должно быть тщательно спланировано. При этом должны учитываться протяженность и глубина изъязвлений, необходимость удаления костных частей, состояние окружающей кожи, величина и кровоснабжение лоскута, место взятия расщепленного лоскута, а также положение больного, его состояние до и после операции. Должны быть тщательно учтены и взвешены и многие другие индивидуальные обстоятельства. Операция показана только у тех больных, у которых нет никаких осложнений со стороны мочевыделительной системы. Если у больного несколько пролежней, то обычно начинают операцию с наиболее крупных пролежней. В тех случаях, когда операционное поле не имеет чувствительности, можно производить это вмешательство после обычной яремедикации. В других случаях вместо местной локальной инфиль- трационной. анестезии лучше проводить общее обезболивание. Наркоз должен быть не очень глубоким, однако мышечная релаксация должна быть достаточной. Подготовка больного к оперативному вмешательству заключается в первую очередь в назначении высококалорийной, богатой белками пищи, содержащей достаточное количество витаминов (в основном С и Bi). Если возникает^необходимость, производится трансфузия свежей крови. Местная подготовка предусматривает подавление инфекции и обеспечение чистой в хирургическом отношении раны. Все некротические части жировой и мышечной ткани должны быть удапе.:л путем иссечения до пластического закрытия дефекта. Все перемычки должны быть раскрыты, различные одиночные и множественные карманы широко рассечены и хорошо дренированы. Иссечение язвенной поверхности пролежня должно производиться одномоментно и одним куском, полностью на всем протяжении измененных тканей. Такой способ удаления всех тканей язвенной поверхности пролежня производится предварительным прокрашиванием перед иссечением всей раневой поверхности тампоном, смоченным в красящем растворе. Рис. 10-39. Различные способы лоскутной пластики для закрытия дефектов после оперативного удаления пролежней крестцовой области, а) S-образная пластика по Oibson и Freeman, б) ротационная пластика лоскутом на ножке по Oriffifh, в) большой смещаемый лоскут по Blaskovics и Oerrie, г) смещаемые лоскуты по Blochsma, Kostrubala ii Oreeley 1074 бливают в таких количествах, чтобы остающаяся часть была хорошо кровоточащей костной тканью с плоской или слегка вогнутой поверхностью. Для закрытия раны после иссечения язвенной поверхности пролежня и его основания, в особенности когда получается глубокий дефект, применяют собственные ткани (мышечный лоскут), а также большой, хорошо кровоснабжающий кожный лоскут, который может без натяжения хорошо разместиться и быть подшит в рану. Место взятия кожного лоскута закрывается путем свободной пересадки Рис. 10-40. Пластика д^о^ным лоскутом для закрытия расщепленного кожного лоскута. Различные дефекта от пролежня по Zimany и Osborne способы пластического закрытия При этой операции дно язвенной поверхности локализующихся в разных местах пролежней пролежня удаляют вместе с подлежащей костной (крестцовых, седалищных, трохантерных) поверхностью, сдалбливая ее долотом. Кость представлены в схематическом изображении на приведенных ниже рис. 10-39, 10-40 и 10-41. сдал- Рис. 10-41. Различные способы пластики после иссечения пролежней в области большого вертела бедра, а) Z-об-разная пластика по Conway, б) ротационная пластика лоскутом по Co/way, в) смещаемый лоскут по Griffith, г) мостовидная лоскутная пластика 1075
