Царик Весела Стоичкова - Московский государственный медико
реклама
На правах рукописи УДК 616.314−089.23 Царик Весела Стоичкова Морфометрические изменения зубочелюстно-лицевых параметров при комплексном (ортодонтическом и хирургическом) лечении пациентов с мезиальной окклюзией 14.00.21. – Стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва − 2008 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Юлия Александровна Гиоева Научный консультант доктор медицинских наук, профессор Орест Зиновьевич Топольницкий Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Марина Яковлевна Алимова; доктор медицинских наук, профессор Эрнест Арамович Базикян. Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение Институт повышения квалификации Федерального Медико-биологического агентства России (ФГУ ИПК ФМБА России). Защита состоится 15 апреля 2008 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127006 Москва ул. Долгоруковская д. 4). Почтовый адрес: 127473 Москва ул. Делегатская д. 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206 Москва, ул. Вучетича д. 10а). Автореферат разослан __ ________________2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук М.А. Зоткина 1 Актуальность исследования Мезиальная окклюзия является сложной зубочелюстной аномалией, негативно сказывающейся на психоэмоциональном состоянии больного. Она характеризуется не только морфологическими нарушениями зубов и лицевого отдела черепа, но и функциональными (изменения функций мышц челюстно-лицевой области и ВНЧС). В Российской Федерации мезиальная окклюзия наблюдается у 1 − 16% населения [Виноградов Е.С., 2001; Бедняков А.А., 2002; Гиоева Ю.А., 2004]. В Республики Болгарии распространенность нижней прогнатии составляет 1,5%, что соответствует 4,5% из всех зубочелюстных аномалий. На основании клинических и телерентгенологических данных обследования можно выделить 3 степени выраженности мезиальной окклюзии [Гиоева Ю.А., 2004г.]. Самые тяжелые аномалии зубочелюстнолицевой области присущи III степени. Проблема функциональной, морфологической и социальной реабилитации больных с мезиальной окклюзией зубных рядов III степени выраженности, безусловно, актуальна. Ей посвящено большое количество работ как отечественных, так и зарубежных специалистов. Однако до настоящего времени нет четкого представления о морфофункциональных особенностях зубочелюстной системы у таких пациентов, не проанализированы изменения параметров лицевого отдела черепа на различных этапах лечения. Диагностика и лечение этой аномалии требуют комплексного подхода и совместной работы специалистов разного профиля (ортодонтов, хирургов и другие). В последние годы количество операций на нижней челюсти с перемещением ее назад составляет до 10% от общего числа пациентов с мезиальной окклюзией [Proffit W.R., White R.P., Busby B.B., 2002]. Тесное взаимодействие между ортодонтом и челюстно-лицевым хирургом позволяет получить стойкий функционально-эстетический результат и снизить процент рецидивов. При этом нормализуются окклюзионные контакты, изменяются направление и положение окклюзионной плоскости. 2 Ряд авторов посвятили свои работы изучению положения окклюзионной плоскости у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов: Ф.Я. Хорошилкина (1996), Л.С. Персин Л.С.(1998), Е.А. Картон Е.А.(2002), A. Jacobson (1974), N. Haralabakis (2005) и другие. Однако в литературе недостаточно отражены изменения ее положения в результате комплексного лечения пациентов с III степенью выраженности патологии. Правильно сформированная окклюзионная плоскость обусловливает нормальную работу мышц челюстно-лицевой области и височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Это обеспечивает правильную функцию зубочелюстной системы и устойчивый результат ортодонтического лечения [Персин Л.С., Лисова Т.В, 2005]. Кроме того, мало сведений о связи между изменением наклона окклюзионной плоскости и «десневой» улыбки. Не определена зависимость между изменением положения окклюзионной плоскости и функциональным состоянием мышц челюстно-лицевой области, а также эстетикой улыбки до и после ортогнатической операции. Недостаточно данных об изменениях мягкотканого профиля и гармонизации черт лица, происходящих у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов в результате ортогнатического хирургического вмешательства. В литературе не сообщается о соответствии результатов комбинированного лечения пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов и компьютерного моделирования (по данным телерентгенограммы головы в боковой проекции в программе Dentofacial Planner v. 4.22a). Все вышеперечисленное определило цель и задачи исследования. Цель исследования: совершенствование методов диагностики и лечения пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов III степени выраженности. Задачи исследования 1. Определить морфофункциональные особенности зубочелюстной системы у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов III степени выраженности. 3 2. Проанализировать изменения параметров лицевого отдела черепа на этапах комплексного лечения указанных больных. 3. Изучить изменения мягкотканого профиля, эстетики лица и окклюзионной плоскости, происходящих у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов в результате остеотомии на нижней челюсти. 4. Оценить степень соответствия результатов комплексного лечения пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов и компьютерного моделирования (по данным ТРГ головы в боковой проекции). 5. Изучить тонус жевательных мышц и круговой мышцы рта, его влияние на размеры лицевого отдела черепа у этих пациентов и изменения тонуса указанных мышц на каждом этапе комплексного лечения. Научная новизна исследования 1. Изучены тонус жевательных мышц и круговой мышцы рта, определено его влияние на параметры лицевого отдела черепа у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов III степени выраженности. 2. Проанализированы изменения параметров лицевого отдела черепа, тонуса жевательных мышц и круговой мышцы рта в ходе комплексного лечения пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов. 3. Дана оценка степени соответствия результатов комплексного лечения указанных больных и компьютерного моделирования (по данным изучения телерентгенограмм головы в боковой проекции). Практическая значимость В диссертационной работе проведен многосторонний анализ изменений зубочелюстно-лицевых параметров на каждом этапе комплексной реабилитации: до и после ортодонтического лечения, до и после хирургического вмешательства. Определено влияние уровня расположения и наклона окклюзионной плоскости на эстетику улыбки на разных этапах лечения. Выявлены сильные корреляции между тонусом жевательных мышц в покое, при контакте зубов, при максимальном сокращении и параметрами лицевого отдела черепа. 4 Положения, выносимые на защиту 1. Анализ параметров зубочелюстно-лицевой области на каждом этапе комплексного лечения пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности необходим для обоснования врачебной тактики. 2. У пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности тонус жевательных мышц снижен и влияет на параметры лицевого отдела черепа и профиль лица. 3. Компьютерное моделирование результатов ортогнатического хирургического лечения пациентов с мезиальной окклюзией по данным телерентгенограмм головы в боковой проекции в программе Dentofacial Planner v. 4.22 a. позволяет достоверно спрогнозировать положение нижней челюсти, но не мягкотканого профиля. Внедрение результатов исследования Результаты настоящего исследования внедрены в лечебный процесс кафедр ортодонтии и детского протезирования, детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, используются на теоретических занятиях со студентами и ординаторами, в лекционном материале и методических рекомендациях для студентов 4-го и 5-го курсов стоматологического факультета МГМСУ, а также с курсантами, проходящими циклы усовершенствования на указанных кафедрах. Личный вклад автора Автором были обследованы 30 пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности. В ходе сбора материала для диссертационной работы В.С. Царик были освоены и применены миотонометрия и компьютерное моделирование ожидаемых результатов хирургического вмешательства, цефалометрического анализа боковых телерентгенограмм с помощью оригинальной методики, разработанной на кафедре ортодонтии и детского протезирования, проведена статистическая обработка полученных данных. Автором изготовлены 168 гипсовых диагностических моделей челюстей, с 5 последовавшими 2688 измерениями, на 91 боковых телерентгенограммах головы измерены 8918 параметров, проведены 308 миотонометрий жевательных мышц и круговой мышцы рта, изготовлены 1456 цифровых фотографий. Осуществлен корреляционный анализ 12 данных антропометрии, 98 параметров телерентгенограмм головы в боковой проекции и 7 показателей функционального состояния зубочелюстной системы. В.С. Царик принимала участие в подготовке II этапа: ассистировала на операциях – 14 шт., компьютерное моделирование – 14 шт. Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на V, VI и VII Международных научно-практических конференциях «Современные технологии в диагностике и лечении зубочелюстно-лицевых аномалий» (Минск, Беларусь, 2005, 2006 и 2007); 82-м конгрессе Европейского общества ортодонтов (Вена, Австрия, 2006); Х съезде ортодонтов России (Москва, 2006); II Всероссийской научно-практической конференции по врожденной и наследственной патологии головы, лица и шеи у детей (Москва, 2006); I Лингвистическом фестивале (Москва, 2006.); XXVII, XXVIII и XXIX Итоговых конференциях молодых ученых МГМСУ (Москва, 2005, 2006, 2007); конференции по проблемам биоэтики в медицине, посвященной 150-й годовщине со дня рождения Зигмунда Фрейда (Москва, 2006); XI и XII Международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2006, 2007), VIII ежегодном научном форуме «Стоматология 2006» (Москва, 2006); конференции молодых ученных по ортопедической и ортодонтической стоматологии на английском языке, приуроченной ко дню рождения профессора В. Ю. Курляндского (Москва, 2006); Балканском ортодонтическом симпозиуме (София, Болгария, 2007) (на английском языке); Межвузовской научной конференции иностранных учащихся «Медицина сегодня» (Москва, 2007). Диссертация апробирована на межкафедральном совещании сотрудников кафедры ортодонтии и детского протезирования и детской хирургической 6 стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и кафедры госпитальной хирургической стоматологии МГМСУ. Публикации По теме диссертации опубликованы 13 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Объем и структура работы Диссертационная работа содержит Введение, Обзор литературы, Материалы и методы исследования, 3 главы собственных исследований, Заключение, Выводы, Практические рекомендации, Список литературы (77 источников отечественных авторов и 119 зарубежных). Работа изложена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 43 рисунками и 12 таблицами. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал исследования: обследовано 30 человек в возрасте 1430 лет с мезиальной окклюзией III степени выраженности, из них 25 были приняты на лечение (табл.1). У 18 пациентов мезиальная окклюзия была обусловлена нижней прогнатией и нижней макрогнатией. Размеры и положение верхней челюсти – в пределах нормы. Этим пациентам была проведена плоскостная скользящая остеотомия нижней челюсти со смещением назад по H. Obwegeser, проанализированы параметры лицевого отдела черепа и тонуса жевательных мышц и круговой мышцы рта на этапах комплексного лечения. Таблица 1 Количество обследованных больных и изученного материала Этапы лечения Пациенты Модели ТРГ ОПТГ До лечения После I этапа 30 25 60 36 30 25 30 18 После II этапа 18 36 18 18 После III этапа ВСЕГО 18 36 168 18 91 18 84 7 Методы исследования 1. Обследование пациента: − клинические методы исследования (анамнез, опрос, осмотр); − антропометрические методы (измерение диагностических моделей челюстей до и после I и III этапов); − рентгенологические методы исследования (ортопантомограмма − ОПТГ − и телерентгенограмма − ТРГ − головы в боковой проекции до и после ортодонтического лечения, до и после ортогнатической операции, рентгенограмма кисти); − методы функциональной диагностики (миотонометрия жевательных мышц и круговой мышцы рта) − фотографии лица и зубных рядов пациента. 2. Статистическая обработка полученных данных. Ортодонтическое лечение проводилось в клинике кафедры ортодонтии и детского протезирования на базе стоматологического комплекса МГМСУ (зав. каф. чл.-кор. РАМН, д - р мед. наук, проф. Л.С. Персин). Хирургическое лечение проводилось на кафедре детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии на базе стоматологического комплекса МГМСУ (зав. каф. д - р мед. наук, проф. О.З. Топольницкий). Комплексное лечение пациентов проводилось в 4 этапа. Первый этап – ортодонтическая подготовка: нивелировали зубные дуги, нормализовали положение зубов по вертикали и по сагиттали, устраняли протрузию верхних и ретрузию нижних резцов, а также сужение верхнего зубного ряда. Ортодонтическое лечение проводили с помощью брекетсистемы American Orthodontics (рабочий паз 0,022”), LP с крючками на клыках и премолярах. В конце первой фазы ортодонтического лечения устанавливали полноразмерные стальные дуги, а на брекетах резцов верхней и нижней челюстей − лигатуры Кобаяши. В конце первого этапа изготавливали диагностические модели челюстей и сплинт (индивидуально изготовленный съемный пластиночный аппарат на верхнюю челюсть с 8 кламмерами и отпечатками зубов нижней челюсти). Отпечатки окклюзионной поверхности нижних зубов получали в артикуляторе по моделям, перенесенным с помощью лицевой дуги. С помощью cплинта во время операции позиционировали нижнюю челюсть в правильном положении относительно верхней челюсти. Второй этап – хирургический. Оптимальное решение выбирали после совместного планирования с челюстно-лицевым хирургом ортогнатической операции и компьютерного моделирования ожидаемых результатов. У пациентов с нижней про- и/или макрогнатией, вмешательство заключалось в плоскостной скользящей остеотомии нижней челюсти со смещением назад внутриротовым доступом по H. Obwegeser. Третий этап – ортодонтический: нормализация окклюзионных контактов. с помощью круглых стальных дуг и тяг по вертикали. Четвертый этап – ретенционный: устанавливали несъемные ретейнеры на верхний и нижний зубные ряды. Для фиксации нижней челюсти в правильном положении в ретенционном периоде на время перестройки мышц на ночь рекомендовали индивидуально изготовленный позиционер. При антропометрическом исследовании гипсовых моделей челюстей применяли методы А. Б. Слабковской, P. Tonn, A. Pont, G. Korkhaus. Окклюзию зубных рядов оценивали в трех взаимно перпендикулярных направлениях в боковых и передних отделов зубных рядов. Цефалометрический анализ телерентгенограммы (ТРГ) головы в боковой проекции. ТРГ выполняли на аппарате «ОРТОЦЕФ-10» фирмы Siemens (Германия) на кафедре лучевой диагностики МГМСУ (зав. каф. д - р мед. наук проф., чл.-кор. РАМН А.Ю. Васильев). Использовалась компьютерная программа Dentofacial Planner v.4.22a. фирмы Dentofacial Software Inc. (Канада) по оригинальной методике, разработанной на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ. ТРГ головы в боковой проекции анализировались по R. Ricketts, J. Jaraback, T. Rakosi, C. Steiner, Bergen, J. McNamara, Cogs, W. Downs, R.. Di Paolo, A. Hasund, H. Legan. 9 Функциональная диагностика. Для определения мышечного тонуса жевательных мышц применяли миотонометр конструкции Л.С. Персина и специально разработанную компьютерную программу: измеряли тонус левой и правой жевательных мышц при относительном физиологическом покое, при контакте зубов и при максимальном волевом смыкании зубных рядов, а также тонус круговой мышцы рта. Мышечный тонус выражали в условных единицах — миотонах. Степень обнажения десны при полной улыбке определяли с помощью линейки, приложенной максимально близко к губам и прилегающей к коже пациента, в миллиметрах. Рис. 1 Компьютерная программа Dentofacial Planner v.4.22a, позволяющая оценить степень соответствия смоделированного и реально полученного результата операции Для моделирования ожидаемых результатов применялась компьютерная программа Dentofacial Planner v.4.22a. В компьютер вводили данные боковой ТРГ головы пациента до и после ортогнатической операции (70 основных зубных, скелетных и мягкотканых цефалометрических точек). С помощью программы на боковой ТРГ до операции смещали нижнюю челюсть назад до достижения правильных окклюзионных контактов между зубами, устраняя обратную сагиттальную щель и нормализуя резцовое перекрытие. Данные цефалометрического анализа боковой ТРГ пациента, сделанной после операции, сравнивали с таковыми средней нормы и смоделированной ТРГ по 135 параметрам (рис.1). 10 Результаты исследования На основании антропометрических измерений диагностических моделей челюстей, цефалометрического анализа боковых ТРГ головы, функционального исследования тонуса жевательных мышц и круговой мышцы рта, а также фотометрического изучения улыбки была дана морфометрическая характеристика лицевого отдела черепа у пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности. У всех обследованных наблюдается: сужение верхнего зубного ряда в области премоляров на 7,71% (P < 0,02) и моляров на 3,26%, сужение нижнего зубного ряда в области премоляров на 7,17% (P < 0,005) (табл. 2). Ширина нижнего зубного ряда в области моляров до лечения соответствовала норме. Ширина зубных рядов в области клыков превышала норму: верхней челюсти на 3,37%, нижней − на 4,85%. Длина переднего отрезка верхнего зубного ряда соответствовала норме, а нижнего была значительно меньше нормы – на 17,51%, что связано с ретрузией резцов нижней челюсти. Таблица 2 Сравнение параметров зубных рядов пациентов с мезиальной окклюзией III степенью выраженности (М1 ± m1) до ортодонтической подготовки с данными средней нормы (N ± n) (в мм) Параметры P:P c:c p:p lu M1 ± m1 34,99 ± 0,90 25,79 ± 0,68 35,21 ± 0,66 12,79 ± 0,49 N±n 37,91 ± 0,50 24,60 ± 0,50 37,91 ± 0,50 15,50 ± 0,50 d ± md 2,92 ± 1,03 1,19 ± 0,85 2,70 ± 0,83 2,71 ± 0,70 P <0,01 <0,01 <0,05 <0,01 Положение и размер верхней челюсти были в норме. На нижнюю прогнатию указывал угол SNB, который у обследованных был увеличен на 6,86%. Размер нижней челюсти по А.М. Schwarz превышал норму на 11,71%, а высота ветви нижней челюсти − на 9,36%, (P 0,05). Нижняя челюсть имеет тенденцию к задней ротации. Окклюзионная плоскость ротирована против часовой стрелки, что является одним из факторов отсутствия «десневой» улыбки у обследованных (табл. 3). 11 Таблица 3. Сравнение параметров челюстно-лицевой области у пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности (М1 ± m1) с данными средней нормы (N ± n) Параметры Beta B'J' A'B' M'J' J'X A'X B'X LpS KL L1/ML Pg'−Go Pg−NB S/N/Pg L1−ML L6−ML ANB Wits appr. "K"U6 dist k l m Lip Embr OP Facial Taper L6/ML L lip protr N±n 35,00 ± 3,00 48,08 ± 0,53 58,13 ± 0,80 38,58 ± 0,76 85,49 ±2,91 120,94 ± 3,43 135,56 ±3,91 69,78 ± 1,11 1,20 ± 0,01 93,00 ± 5,00 70,48 ± 1,70 1,30 ±1,50 78,40 ± 3,40 45,00 ± 2,10 35,80 ± 2,60 3,70 ± 2,40 0,40 ± 2,50 67,40 ± 2,00 37,65 ± 0,77 17,29 ± 0,62 26,24 ± 0,66 2,70 ± 2,00 68,00 ± 3,50 98,91 ± 0,98 2,00 ± 1,00 M1 ± m1 47,47 ± 1,08 52,84 ± 1,37 70,55 ± 1,40 46,08 ± 1,15 99,11 ± 4,20 138,82 ± 4,69 152,11 ± 4,77 64,11 ± 0,83 1,28 ± 0,02 79,10 ± 1,55 78,73 ± 1,26 1,50 ± 0,34 86,27 ± 0,86 38,06 ± 0,79 29,05 ± 0,63 3,91 ± 0,58 −10,17 ± 0,87 60,79 ± 1,09 43,09 ± 0,76 21,89 ± 0,72 24,00 ± 0,75 3,61 ± 0,48 58,83 ± 1,35 69,06 ± 1,56 4,37 ± 0,39 d ± md 12,47 ± 3,19 4,76 ± 1,47 12,42 ± 1,62 7,50 ± 1,38 13,62 ± 5,11 17,88 ± 5,81 16,55 ± 6,17 5,67 ± 1,38 0,08 ± 0,02 13,90 ± 5,24 8,25 ± 2,12 0,20 ± 1,54 7,87 ±3,51 6,94 ± 2,24 6,75 ± 2,67 7,61 ± 2,47 9,77 ± 2,65 6,61 ± 2,28 5,44 ± 1,08 4,60 ± 0,95 2,24 ± 1,00 6,31 ± 2,06 9,17 ± 3,75 29,85 ± 1,85 2,37 ± 1,07 P 0,001 0,005 0,001 0,001 0,02 0,005 0,02 0,001 0,001 0,02 0,001 0,05 0,05 0,01 0,05 0,01 0,002 0,01 0,001 0,001 0,05 0,01 0,05 0,001 0,05 Значение лицевого конуса указывает на долихоцефалический биотип пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности. Угол SNPg, характеризующий положение подбородка по отношению к переднему отделу основания черепа, превышает норму на 10,04%, (P 0,05). Параметры, мягкотканного профиля пациентов, указывают на его вогнутую форму у этих пациентов: gl/sn/pg больше нормы на 4,77%, угол выпуклости лица превышает нижнюю границу нормы в 2 раза, составляя −10,71 ± 1,54º. 12 Величина подбородочной складки по H.L. Legan меньше нормы на 19,72%. Длина верхней губы у пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности составляет 26,11 ± 0,59 мм, что соответствует верхней границе нормы. Положение верхней губы в переднезаднем направлении − в пределах нормы, в то время как нижняя губа находится в достоверной протрузии. Это подтверждается уменьшением расстояния от нижней губы до эстетической плоскости Риккетса. Функциональное исследование тонуса жевательных мышц у пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности, обусловленной нижней про- и (или) макрогнатией, показало статистически достоверное уменьшение по сравнению с нормы, как в состоянии покоя, так и при максимальном волевом сокращении (табл. 4). Таблица 4 Сравнение тонуса жевательных мышц у пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности (М1 ± m1) и у лиц с физиологической окклюзией (N ± n) (в миотонах) Тонус жевательных мышц В покое При максимальном сокращении N±n 86,79 ± 2,07 M1 ± m1 51,91 ± 2,19 d ± md 34,88 ± 3,02 P <0,001 98,50 ± 1,48 70,61 ± 3,47 27,89 ± 3,77 <0,001 Влияние тонуса жевательных мышц и круговой мышцы рта на параметры лицевого черепа определили в результате корреляционного анализа данных миотонометрии и боковых ТРГ головы. Очень сильная положительная корреляция выявлена между тонусом жевательных мышц в покое и при контакте зубов (r = 0,96), в покое и при максимальном сокращении (r = 0,90), при контакте зубов и при максимальном сокращении (r = 0,88). Тонус круговой мышцы рта влияет на угол профиля лица gl/sn/pg (r = 0,71), на положение верхней губы относительно эстетической плоскости 13 UL to pn−pg (r = − 0,75), на заднюю верхнюю высоту лицевого отдела черепа SNP−NSL (r = − 0,70). Уровень расположения окклюзионной плоскости по отношению к основанию нижней челюсти OcP/ML зависит от тонуса жевательных мышц при максимальном сокращении (r = 0,71) и в покое (r = 0,68). Тонус жевательных мышц в покое, при контакте зубов и при максимальном сокращении влияет на ряд параметров лицевого черепа: на уровень расположения окклюзионной плоскости по отношению к переднему основанию черепа (OcP/NSL), переднюю окклюзионную высоту (La−N), расстояние между окклюзионной плоскостью и точкой смыкания губ (St−OcP), лицевую ось ("Y"SGn/FH) и заднюю морфологическую высоту лицевого отдела черепа (S−Go), лицевой угол по R. Ricketts (NBa/PtGn), угол профиля лица (gl/sn/pg) (сильная положительная корреляция). Выявлена связь между тонусом жевательных мышц при максимальном сокращении и расстоянием (K−Po) (сильная положительная корреляция), задней нижней зубоальвеолярной высотой m, коэффициентом пропорциональности между окклюзионными высотами KL и передней верхней высотой лицевого отдела черепа (N−Sna) (сильная отрицательная корреляция). Тонус жевательных мышц при контакте зубов влияет на высоту ветви нижней челюсти Ar−Go. Передняя высота нижней части лица (по R. Di Paolo) A′B′ зависит от тонуса жевательных мышц в покое (сильные отрицательные корреляции). Фотометрический анализ обследованных группы больных, показал, что «десневая» улыбка не наблюдалась ни у одного из пациентов. В состоянии вынужденной улыбки степень обнажения центральных резцов составляла от 2/3 коронки до полного обнажения резцов и межрезцового сосочка. Чаще всего наблюдалась «средняя» улыбка, а у 2-х больных линия улыбки характеризовалась как «высокая» – т.е. обнажение десны было в пределах 2 мм. 14 Анализ изменений произошедших в результате I этапа комплексного лечения В процессе первого этапа комплексного лечения отмечали нормализацию ширины верхнего и нижнего зубных рядов в области премоляров и длины переднего отрезка нижнего зубного ряда. Самые большие изменения наблюдали в длине переднего отрезка нижнего зубного ряда: более чем на 17%, что объясняется нормализацией положения и наклона резцов нижней челюсти. В ходе ортодонтической подготовки увеличивается ширина зубного ряда и превышает норму в области верхних клыков (на 5%), нижних клыков (на 8%) и нижних моляров (на 3,52%), что необходимо, поскольку в послеоперационном периоде использование межчелюстных эластиков неизбежно приводит к сужению верхнего зубного ряда (табл.5). Таблица 5 Сравнение параметров зубных рядов до (М1 ± m1) и после (М2 ± m2) ортодонтической подготовки у пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности (в мм) Параметры P:P p:p lu M2 m2 37,70 0,85 37,81 0,54 15,00 0,42 M1 m1 34,99 0,90 35,21 0,66 12,79 0,49 d md 2,71 1,24 2,60 0,85 2,21 0,65 P <0,05 <0,005 <0,01 В результате ортодонтической подготовки нормализуется положение зубов, устраняется ретрузия резцов нижней челюсти, что приводит к статистически достоверному увеличению обратной сагиттальной щели и ухудшает профиль пациента в конце I этапа комплексного лечения − об этом необходимо предупредить пациента заранее (табл.6). В ходе первого этапа комплексного лечения тонус мышц не изменился, за исключением тонуса круговой мышцы рта, который уменьшился на 5,28%, что можно объяснить наличием брекет-системы, которой увеличивает дискомфорт пациента во время исследования. 15 Таблица 6 Сравнение размеров лицевого отдела черепа пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности до (М1 ± m1) и после (М2±m2) I этапа комплексного лечения Параметры L1/ML 1/1 "alfa" L1NB Overjet L1 to APg L1 to APg L 1 to OP L 1 to MP Lo lip protr M2 m2 85,28 1,27 128,40 1,93 5,71 0,47 4,27 0,52 7,31 0,44 32,22 1,18 17,11 0,97 85,31 1,27 5,84 0,43 M1 m1 79,10 1,55 134,56 1,47 3,12 0,45 2,03 0,59 4,82 0,46 25,00 1,21 10,06 1,13 78,80 1,57 4,37 0,39 d md 6,18 2,01 6,16 2,43 2,59 0,65 2,24 0,79 2,49 0,64 7,22 1,69 7,04 1,49 6,51 2,02 1,47 0,58 P <0,01 <0,02 <0,001 <0,02 <0,001 <0,001 <0,001 <0,005 <0,02 Решение об окончании I этапа комплексного лечения следует принимать после анализа диагностических моделей челюстей, ОПТГ челюстей и ТРГ головы, так как только объективные данные могут служить обоснованием для перехода ко II этапу, а именно к ортогнатической хирургии. Анализ изменений, произошедших в результате II этапа комплексного лечения На II этапе комплексного лечения пациентам с мезиальной окклюзией III степени выраженности, обусловленной нижней про- и (или) макрогнатией, была проведена плоскостная скользящая остеотомия нижней челюсти со смещением назад по H. Obwegeser. Так как на этом этапе ортодонтическая аппаратура (брекет-система) использовалась исключительно для иммобилизации челюстей, то изменений размеров зубных рядов и положения зубов не наблюдалось, за исключением незначительного (до 5%) сужения верхнего зубного ряда, что можно объяснить использованием межчелюстных эластиков. В результате плоскостной скользящей остеотомии по H. Obwegeser изменились положение и размер нижней челюсти и, соответственно, подбородка. Второй этап комплексного лечения является исключительно хирургическим, и перемещения зубов по отношению к одноименной челюсти 16 не происходит. характеризующие Статистически соотношение достоверно зубов изменились противоположных параметры, челюстей. Изменения положения и наклона резцов верхней и нижней челюстей были связаны со смещением последней назад во время операции. Полностью исправляется ее положение по отношению к переднему отделу основания черепа. Положение подбородка и размер нижней челюсти по А.М. Schwarz не нормализуются, что требует гениопластики у пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности по показаниям. Положение моляров и резцов изменено с гиперкоррекцией, что допускает применение эластиков по III классу в послеоперационном периоде (табл.7). Таблица 7 Сравнение параметров черепа до (М2 ± m2) и после (М3 ± m3) II этапа комплексного лечения Параметры "K"L1 tip Overjet L1APg U1APg L 1APg U 1APg Beta ANB Facial Taper Post Fac. H. gl/sn/pg UL to pnpg < convexity Mentolabsulcus M3 m3 95,95 1,54 2,56 0,35 2,65 0,56 4,82 0,61 20,03 2,49 26,55 1,65 38,82 0,91 0,35 0,57 62,11 0,88 65,51 2,30 169,33 1,34 5,18 0,60 2,29 1,33 4,86 0,28 M2 m2 102,49 1,83 4,14 0,59 6,62 0,59 2,52 0,61 30,68 2,24 18,66 1,97 46,11 1,16 3,30 0,70 58,79 0,89 59,63 1,35 174,89 1,75 7,02 0,46 9,36 1,51 3,29 0,42 d md 6,54 2,39 6,71 0,69 3,97 0,81 2,30 0,86 10,65 3,35 7,89 2,57 7,29 1,47 3,65 0,90 3,32 1,25 5,89 2,66 5,56 2,21 1,84 0,76 7,08 2,01 1,57 0,50 P <0,02 <0,001 <0,001 <0,02 <0,01 <0,01 <0,001 <0,002 < 0,02 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,01 Положение окклюзионной плоскости не изменилось, и оставалось высоким по отношению к точке смыкания губ, исключив появление «десневой» улыбки после хирургического вмешательства, это подтверждается сохранением длины верхней губы в конце данного этапа. В результате II этапа комплексного лечения пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности произошло значительное улучшение 17 эстетики лица, что подтверждается изменениями мягкотканых параметров: положение верхней губы по отношению к эстетической плоскости Риккетса, надподбородочная складка, угол выпуклости профиля лица. Вследствие нормализации положения нижней челюсти уменьшаются протрузия нижней губы, угол профиля и выпуклости лица. В результате ортогнатической операции тонус жевательных мышц и круговой мышцы рта понизился. Разница в тонусе жевательных мышц в состоянии покоя и при максимальном волевом сокращении уменьшилась. Результаты компьютерного моделирования комплексного лечения с помощью программы Dentofacial Planner v.4.22a. Реальные углы SNA и SNB отличались от смоделированных всего на 0,64 и 0,45%. Длина верхней и нижней челюстей по J.A. McNamara после операции и после моделирования различались на 3,37%. Статистически достоверно одинаково превышали среднюю норму параметры длины лица (смоделированная на 13,4%, полученная на 14,11%) и задней высоты (соответственно на 19,21 и 22,34%). Наклон окклюзионной плоскости к основанию верхней челюсти был меньше ожидаемого на 4,84%, к основанию черепа – на 3,89%. Положение губ не удалось спрогнозировать точно, расхождение составляло 10,65% для верхней и 30,77% для нижней губы (P > 0,05). Угол выпуклости лица после операции был меньше ожидаемого на 58,03%. Анализ изменений, произошедших в результате III этапа комплексного лечения На этом этапе наблюдалась тенденция к уменьшению размеров зубных рядов, как в сагиттальном направлении, так и в трансверзальном: сужение в области верхних первых постоянных моляров и нижних клыков и укорочение длины переднего отрезка нижнего зубного ряда, что можно объяснить применением эластиков по III классу. 18 У всех больных наблюдалась четкая тенденция к исправлению положений верхней и нижней губ, вследствие уменьшения их отека в послеоперационном периоде. В конце III этапа комплексного лечения сохраняется статистически достоверная протрузия верхних резцов. Нижние резцы имеют тенденцию к увеличению ретрузии. Отмечено мезиальное смещение первого моляра верхней челюсти, в то время как таковой нижней занимает вертикальную позицию. Резцовое перекрытие увеличилось, но осталось меньше нормы. Это повышает риск рецидива и требует динамического наблюдения, особенно у пациентов, имеющих верхние третьи моляры, макроглоссию и нарушенное миодинамическое равновесие челюстно-лицевой области. Таблица 8 Сравнение тонуса жевательных (жев.) мышц у пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности до (М3 ± m3) и после (М4 ± m4) III этапа комплексного лечения Тонус мышц Жев. (в покое) Жев. (при контакте зубов) Жев. (макс.сокращение) Круговая мышца рта M4 m4 47,91 2,01 M3 m3 52,20 2,19 d md 4,29 2,97 P >0,05 55,06 1,43 66,88 3,72 46,58 2,49 63,47 2,89 58,77 3,07 47,49 5,94 8,41 3,22 8,11 4,82 0,91 6,44 <0,05 >0,05 >0,05 Во время III этапа комплексного лечения наблюдалась тенденция к повышению тонуса жевательных мышц при максимальном волевом сокращении (табл.8). Остальные мышцы имели тенденцию к дальнейшему снижению тонуса. Следовательно, самостоятельная нормализация тонуса мышц не наступает или происходит очень медленно, что невозможно проследить за этот короткий этап лечения, который длится в среднем 3−4 мес. Поэтому рекомендуется динамическое наблюдение за пациентами в ретенционном периоде, миотонометрия, при необходимости миогимнастика, физиотерапия и/или массаж. 19 Выводы 1. У пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов III степени выраженности, обусловленной нижней про- и (или) макрогнатией, зубные ряды сужены в области премоляров (верхнего на 7,71, нижнего на 7,17%) и расширены в области клыков (верхнего на 3,37, нижнего на 4,85%). Наблюдается укорочение переднего отрезка нижнего зубного ряда на 17,51%. Угол SNB превышает норму на 6,86%, размер нижней челюсти на 11,71%, а высота ее ветви на 9,36 %. 2. В результате I этапа комплексного лечения (ортодонтической подготовки) увеличиваются ширина зубных рядов в области премоляров на 7,75% и длина переднего отрезка нижнего зубного ряда на 17,20%, устраняется ретрузия резцов нижней челюсти, что приводит к ухудшению профиля пациента в связи с увеличением обратной резцовой сагиттальной щели. В результате остеотомии нижней челюсти полностью исправляется ее положение по отношению к переднему отделу основания черепа. Однако размер нижней челюсти и положение подбородка не нормализуются и превышают норму на 9,54 и 4,58% соответственно. 3. У пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности наблюдается ротация окклюзионной плоскости против часовой стрелки. После скользящей плоскостной остеотомии со смещением назад по H. Obwegeser положение окклюзионной плоскости и степень обнажения десны верхней челюсти при улыбке не меняются. Меняются положение нижней губы и мягкие ткани подбородка. Уменьшение протрузии нижней губы на 50,30%, угла профиля лица на 3,28% и выпуклости лица на 309,69% происходит в результате нормализации положения нижней челюсти. Одночелюстная операция в связи с вышесказанным показана, если нет нарушения положения и наклона окклюзионной плоскости. 4. Компьютерная программа Dentofacial Planner v.4.22a позволяет очень точно спрогнозировать положение челюстей по отношению к переднему отделу основания черепа и их размеры, величину лицевой оси, сагиттальной 20 щели, морфологические высоты лица, а также положение и наклон окклюзионной плоскости. 5. У пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности тонус жевательных мышц снижен: в покое на 38,27 %, при максимальном волевом сокращении на 30,07%. Выявлена зависимость между тонусом жевательных мышц и профилем лица (gl/sn/pg), уровнем расположения окклюзионной плоскости (OcP/NSL), передней окклюзионной высотой (La−N), расстоянием между окклюзионной плоскостью и точкой смыкания губ (St−OcP), лицевой осью ("Y"SGn/FH) и задней морфологической высотой лицевого отдела черепа (S−Go). Тонус круговой мышцы рта влияет на угол профиля лица (gl/sn/pg) и на положение верхней губы относительно эстетической плоскости Риккетса. 6. В ходе I этапа комплексного лечения снизился тонус круговой мышцы рта на 5,28%. После II этапа тонус жевательных мышц при контакте зубов повысился на 9,54%; тонус жевательных мышц при максимальном сокращении снизился – на 14,68%, а тонус круговой мышцы рта – на 4,79%. Во время III этапа тонус жевательных мышц понизился (при контакте зубов на 15,27%, в состоянии покоя на 8,21%); тонус жевательных мышц при максимальном сокращении повысился на 13,80%. Сократительная способность жевательных мышц составляла в начале I этапа 18,70 ±4,10 миотона, в начале II – 13,90 ± 3,48, в начале III – 6,57 ± 3,77, в начале IV – 18,97 ± 3,20, при норме 11,71 ± 2,55 миотона. Практические рекомендации 1. Лечение пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности является комплексным и включает 4 этапа: I – ортодонтическая подготовка (нормализация положения зубов), II – хирургический, III – ортодонтический – нормализация окклюзионных контактов, IV – ретенционный. 2. Решение о завершении I этапа комплексного лечения следует принимать совместно с челюстно-лицевым хирургом после анализа диагностических 21 моделей челюстей, ОПТГ челюстей и ТРГ головы в боковой проекции, т.к. только объективные данные могут служить обоснованием для перехода ко II этапу. 3. Второй, хирургический, этап комплексного лечения следует проводить только после окончания активного роста челюстных костей, что можно определить по рентгенограмме кисти пациента и сравнить его хронологический и биологический возраст. Хирургическое вмешательство необходимо планировать на основании анализа данных комплексного обследования после окончания ортодонтической подготовки совместно c челюстно-лицевым хирургом и ортодонтом. 4. Расширение верхнего зубного ряда следует проводить с гиперкоррекцией. Необходимо, чтобы его ширина превышала норму не менее чем на 5%. Только в этом случае межчелюстная иммобилизация с помощью эластичных тяг в послеоперационном периоде не приведет к его сужению. 5. Для нормализации размера нижней челюсти, положения подбородка и передней нижней высоты лица при операциях на нижней челюсти рекомендуем проводить одномоментную гениопластику. 6. В ретенционном периоде целесообразно применение несъемных ретейнеров в области шести передних зубов нижней челюсти и четырех резцов верхней челюсти, а также съемного позиционера на ночь. С целью нормализации тонуса мышц, показаны лечебная гимнастика, физиотерапия и/или массаж жевательных мышц; рекомендуется употребление более жесткой пищи, динамическое наблюдение с миотонометрическим исследованием жевательных мышц. 7. Компьютерная программа Dentofacial Planner v.4.22a позволяет достоверно спрогнозировать положения нижней челюсти, но не мягкотканого профиля: положения губ и угла выпуклости лица. 8. Целесообразно удаление нижних третьих моляров за 4−6 мес. до II этапа при проведении операции на нижней челюсти. Удаление верхних третьих моляров рекомендуем проводить после их прорезывание по показаниям. 22 Список опубликованных работ по теме диссертации 1. Гиоева Ю.А., Польма Л.В., Царик В.С. Анализ результатов лечения пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов II степени выраженности: сочетание ортодонтического лечения с удалением отдельных зубов на нижней челюсти // Материалы XI Международной конференции челюстнолицевых хирургов и стоматологов, СПб, 2006.− C. 37. 2. Гиоева Ю.А., Топольницкий О.З., Царик В.С. Анализ изменения положения окклюзионной плоскости в результате комбинированного лечения пациентов с мезиальной окклюзией, материалы Х Съезда ортодонтов России // Ортодонтия. 2006. №1 [33]. C. 67 − 68. 3. Гиоева Ю.А., Топольницкий О.З., Царик В.С. Морфометрический анализ изменений лицевого отдела черепа при комплексном лечении пациентов с мезиальной окклюзией // Ортодонтия. 2007. №1 [37]. C. 5057. 4. Гиоева Ю.А., Топольницкий О.З., Царик В.С. Сравнительный анализ корреляционных связей параметров челюстно-лицевой области пациентов с мезиальной окклюзией III степенью выраженности // Ортодонтия. 2007. №4 [40]. C. 13 18. 5. Гиоева Ю.А., Царик В.С. Морфометрические изменения зубочелюстнолицевых параметров при комплексном (ортодонтическом и хирургическом) лечении пациентов с мезиальной окклюзией // Материалы XII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, СПб, 2007. − С. 62. 6. Топольницкий О.З., Ульянов С.А., Фабелинская И.В., Шорстов Я.В., Сметанников П.В., Гиоева Ю.А., Тугарин В.А., Царик В.С., Чепик Е.А. Комплексная реабилитация детей с врожденными и приобретенными деформациями костей лицевого скелета // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции. Москва, 2006. − C. 278 − 282. 7. Царик В.С. Анализ изменения положения окклюзионной плоскости у пациентов с мезиальной окклюзией до и после лечения // Сборник трудов 23 XXVII Итоговой конференции молодых ученных МГМСУ, Москва, 2005. − С. 200 201. 8. Царик В.С. Морфометрические изменения профиля, происходящие в результате комбинированного лечения пациентов с мезиальной окклюзией // Сборник трудов XXVIII итоговой конференции молодых ученных МГМСУ, Москва, 2006. − C. 329. 9. Царик В.С. Применения «К» − анализа и анализа по Di Paolo для оценки результатов лечения пациентов с мезиальной окклюзией // Сб. труд. I Лингвистического фестиваля. Москва, 2006. − C. 94 − 95. 10. Царик В.С. Анализ результатов комплексного лечения пациентов по данным миотонометрии// Сб. труд. XXIX Итоговой конференции молодых ученных МГМСУ. Москва, 2007. − C. 444 445. 11. Царик В.С., Гиоева Ю.А., Царик Ю.Ю. Этические проблемы применения принципа информированного согласия пациента в ортодонтии // Сборник научных трудов, выпуск 14. Москва, 2006, − С. 214 217. 12. Gioeva Y., Birukovа O., Tsarik V. Correlation between Sagittal Malocclusions and Postural Anomalies (Гиоева Ю., Бирюкова О., Царик В. Корреляция между сагиттальными аномалиями окклюзии и осанки) // Abstracts 82nd Congress of the European Orthodontic Society, Vienna, Austria, 2006. − P. 84. 13. Persin L.S., Gioeva U.A., Tsarik V.S. Study of treatment results of patients with Angle’s class III malocclusion with I, II and III degree of severity (Персин Л.С., Гиоева Ю.А., Царик В.С. Анализ результатов лечения пациентов с мезиальной окклюзией I, II и III степени выраженности) // Orthodont. review 2007. − vol.9/ special issue, Sofia, Bulgaria , P. 69.
