1 2013 - Природопользование (специалисты 5 лет)
реклама
ВЕСТНИК НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ Российского университета дружбы народов Основан в 1993 г. Серия МЕДИЦИНА 2013, № 1 Серия издается с 1997 г. Российский университет дружбы народов С О ДЕ РЖ АН И Е Саруханова Л.Е., Волина Е.Г., Егоркин А.В., Трусов И.Ю., Шибуня В.С. Микробиологический контроль эффективности современных физических методов обеззараживания питьевой воды ...................................................................................... Стрелкова О.С., Гусарова Ю.Н., Саврова О.Б., Алиева И.Б. Морфологический анализ формы клеток карциномы человека, культивируемых in vitro ...................................... 5 9 Чумак А.А., Астрелина Т.А., Яковлева М.В., Лебедева Л.Л., Пухликова Т.В., Дышлевая З.М., Архипова А.Н., Азова М.М. Особенности генетического полиморфизма HLA- антигенов при приобретенной апластической анемии у детей ..................................... Козлов В.И., Гурова О.А., Морозов М.В. Показатели ЛДФ-Грамм в коже различных областей тела человека и их морфофункциональное обоснование ............................... 15 20 Гумарова Л.Ж., Корнелиссен Ж., Халберг Ф., Маншарипова А.Т., Отсука К., Сюткина Е.В., Масалов А.В., Чибисов С.М., Фролов В.А. Продолжительность мониторирования артериального давления как важная составляющая надежной диагностики нарушений вариабельности гемодинамических показателей ............................................................ Иванов Г.Г., Александрова М.Р., Дворников В.Е., Халаби Г., Азаракш А.Х. Успехи клинического применения метода дисперсионного картирования ............................... Михайлов М.И., Мамедов М.К., Дадашева А.Э. Характеристика инфекций, вызванных вирусами гепатитов В и С у больных хронической почечной недостаточностью, аходящихся на программном гемодиализе .................................... 27 34 46 Пушко Л. В., Алексеева О.В., Брилькова Т. В., Назарова Т.И., Оболадзе Т.Б., Самитова Э.Р. Оптимизация комбинированной терапии и клинико-лабораторного контроля при использовании формотерола у детей, больных бронхиальной астмой ....................... 52 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 Ботезату А.А. Реконструкция брюшной стенки при герниопластике больших и гигантских, рецидивных срединных грыж ...................................................................... Архипов С.В., Абдулхабиров М.А., Скворцов Д.В. Роль связки головки бедренной кости в патогенезе коксартроза .................................................................................................. 58 64 Рыбачков В.В., Раздрогин В. А., Герасимовский Н. В., Кирилюк А.А., Сайгушев А.В., Филатов М.С., Соколов В.И. Способ эндоскопической коррекции при стриктуре гепатикоеюноанастомоза через «слепой конец» изолированной по методу Ру петли тонкой кишки ..................................................................................................... Филимонюк А.В., Смирнова Е.А., Тедорадзе Р.В., Смелкова Н.И. Особенности диагностики опухолей надпочечника .............................................................................. Кирюхина Т.А., Авдошин В.П., Андрюхин М.И., Пульбере С.А. Эффективность лонгидазы в профилактике рубцово-склеротических процессов после оперативных вмешательств на мочевых путях ...................................................................................... Анненков А.В., Авдошин В.П., Андрюхин М.И., Исрафилов М.Н. Оптимизация лечения мочекаменной болезни у больных подагрой, осложненной нефропатией .... 70 77 84 89 Константинова З.Е., Молочков А.В., Мураков С.В., Баграмова Г.Э., Майков О.А., Вередченко А.В., Попков С.А. Некоторые особенности гормонального статуса в случаях с врожденной эктопией шейки матки ............................................... Никольская И.А. Совершенствование биологических методов лечения ятрогенных форм пульпита в экспериментальных условиях ............................................................. Акжигитов Р.Г., Карнозов В.Л. Биполярное аффективное расстройство II типа: принципы диагностики и терапии ................................................................................... Фомина А.В., Бреусов А.В., Чирков В.А., Бреусов Р.А. Категория «Социальное здоровье населения» в общественном здоровье и здравоохранении ............................ Дрожжина Н.А., Максименко Л.В. Организация питания студентов ............................. НАШИ АВТОРЫ ......................................................................................................... 94 100 103 106 112 119 © Российский университет дружбы народов, Издательство, 2013 © «Вестник Российского университета дружбы народов», 2013 BULLETIN SCIENTIFIC JOURNAL of Peoples’ Friendship University of Russia Founded in 1993 Series MEDICAL 2013, N 1 Series founded in 1997 Peoples’ Friendship University of Russia C O NT E N T S Sarukhanova L.E., Volina E.G., Egorkin A.V., Trousov I.Yu., Shibunya V.S. Microbiological control of the efficacy of modern physical methods of drinking water disinfection .................. Strelkova O.S., Gusarova Y.N., Savrova O.B., Alieva I.B. Morphological analysis of shape changes in human carcinoma cells in vitro .......................................................................... 5 9 Chumak A.A., Astrelina T.A., Yakovleva M.V., Lebedeva, T.V. Pukhlikova L.L., Dishlevaya Z.M., Arkhipova A.N., Azova M.M. The characteristics of genetic polymorphism of HLA- antigens in acquired aplastic anemia in children ................................................................. Kozlov V.I., Gurova O.A., Morozov M.V. LDF of the skin microcirculation in different areas of the body and rationale morphofunctional .................................................................. 15 20 Gumarova L.Z., Cornelissen G., Halberg F., Mansharipova A.T., Otsuka K., Syutkina E.V., Masalov A.V., Chibisov S.M., Frolov V.A. Duration of abpm as an important prerequisite for a reliable diagnosis of vascular variability disorders (VVDs) ............................................. Ivanov G.G., Alexandrova М.R., Dvornikov V.Е., Halaby G., Azaraksh A.H. Success of clinical applications of a method dispersive mapping ................................................................ Mikhailov M.I., Mamedov M.K., Dadasheva A.E. Characteristic of infections caused with hepatitis b and c viruses at chronic renal failure patients stayed on programmed hemodyalysis ........................................................................................................................... 27 34 46 Puschko L.V., Alekseeva O.V., Brilkova T.V., Nazarova T.I., Oboladze T.B., Samitova E.R. Optimisation of combined therapy and clinico-laboratory control of children with bronchial asthma, using formoterol ............................................................................. 52 3 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 Botezatu A.A. Abdominal wall reconstruction at the hernioplasty of the big and huge, re- current median hernias ........................................................................................................ Arkhipov S.V., Abdulkhabirov M.A., Skortsov D.V. Role of femoral head ligament in pathogenesis of coxarthrosis ...................................................................................................... 58 64 Rybachkov V.V., Razdrogin V.A., Gerasimovski N.V., Kiriljuk A.A., Saigushev A.V., Filatov M.S., Sokolov V.I. Endoscopic remodeling of hepaticojejunoanastomosis stricture through the closed end of the roux-en-y loop empty intestine .......................................................... Filimonyuk A.V., Smirnova E.A., Tedoradze R.V., Smelkova N.I. Peculiarities of diagnosis of adrenal tumors ................................................................................................................. Kiryukhina T.A., Andryukhin M.I., Pulbere S.A., Avdoshin V.P. Efficacy of longidaza in prevention of sclerous processes after surgery on urinary tracts ......................................... Annenkov A.V., Avdoshin V.P., Andryukhin M.I., Israfilov M.N. Оptimization of treatment of urolithiasis in patients with gout, complicated by nephropathy ...................................... 70 77 84 89 Konstantinova Z.E., Molochkov A.V., Murakov S.V., Bagramova G.Er., Maykov O.A., Veredchenko A.V., Popkov S.A. Some features of hormonal status in сase of congenital cervical ectopia ................................................................................................................................. Nikolskaya I.A. Improving of biological therapies of iatrogenic forms pulpitis in experiments ................................................................................................................................... Akzhyguitov R.G., Karnozov V.L. Bipolar II disorder: principles of diagnostics and therapy ......................................................................................................................................... Fomina A.V., Breusov A.V., Chirkov V.A., Breusov R.A. The category of «Social health of the population» in the public health .................................................................................... Drozhzhina N.A., Maksimenko L.V. Catering students ......................................................... OUR AUTHORS ............................................................................................................ 94 100 103 106 112 119 © Peoples’ Friendship University of Russia, Publishing House, 2013 © «Bulletin of Peoples’ Friendship University of Russia», 2013 МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ СОВРЕМЕННЫХ ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЯ ПИТЬЕВОЙ ВОДЫ Л.Е. Саруханова, Е.Г. Волина Кафедра микробиологии и вирусологии Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Москва, Россия, 117198 А.В. Егоркин Отделение радиационных технологий и оборудования ФГУП ВНИИТФА Варшавское шоссе, 46, Москва, Россия, 115230 И.Ю. Трусов ОАО НИИТФА Варшавское шоссе, 46, Москва, Россия, 115230 В.С. Шибуня Кафедра нанотехнологий МИСиС Ленинский проспект, 4, Москва, Россия, 117936 Проведено сравнительное исследование выживаемости бактерий в воде при различных физических способах ее обеззараживания. Ключевые слова: общее микробное число, кишечная палочка, акустические колебания, пучок электронов, озоновоздушная смесь. Вода является естественной средой обитания микроорганизмов. Наибольшее их количество представлено сапрофитными бактериями, относящимися к родам Micrococcus, Sarcina, Pseudomonas, Clostridium, Proteus, а также дрожжами и плесневыми грибами. Для патогенных микроорганизмов вода — неблагоприятный биотоп. Однако некоторые из них попадают туда с различными стоками, в которых могут содержаться выделения из организма человека, теплокровных животных и птиц. Нередко они попадают в водоемы при купании, стирке белья, водопое скота, стекают с дождевыми потоками с участков земли. Несмотря на то, что для патогенных микроорганизмов вода является неблагоприятной средой обитания, многие из них сохраняют в этом биотопе жизнеспособность и становятся причиной инфекционных заболеваний. Известно, что водный путь передачи характерен для возбудителей брюшного тифа, шигеллеза, амебиаза, холеры, лептоспироза, полиомиелита, гепатитов и др. Так, например, холерный вибрион способен не только выживать, но даже размножаться в теплой воде прибрежной зоны, имеющей щелочной рН. Длительность выживания этих патогенных микроорганизмов в воде обусловлена совокупностью ряда факторов: климатогеографических, условий аэрации, глубины водоема, скорости течения, его солености, рН и др. 5 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 Очистка питьевой воды от микробного загрязнения и контроль ее качества остаются одной из первоочередных задач санитарной микробиологии. В настоящее время применяются различные методы обеззараживания питьевой воды, каждый из которых обладает определенными недостатками. Так, один из них — хлорирование, при котором в обрабатываемую воду с целью уничтожения микроорганизмов добавляют хлорсодержащие ингредиенты в высоких дозах. При этом ухудшаются органолептические свойства воды и возрастают затраты на приобретение реагентов. Эффективно обеззараживание воды путем ее озонирования. Однако при этом велики расходы как на дорогостоящий озон, так и на оборудование каталитической нейтрализации газа, не прореагировавшего в процессе обеззараживания воды. Целью настоящей работы явилась сравнительная оценка эффективности современных физических методов обеззараживания питьевой воды. Материалы и методы. Материалом для исследования послужили образцы так называемой «сырой воды», взятой из источника водоснабжения г. Москвы для последующей очистки. Определяли 2 показателя — общее микробное число и выживаемость кишечной палочки, которая относится к санитарнопоказательным бактериям (группа БГКП). Посевной материал (суспензию Escherichia coli) вносили в соответствующие пробы воды перед обработкой различными физическими методами. Суспензию E. coli готовили путем смыва физиологическим раствором чистой культуры бактерий, выращенных на МПА. Для определения количества жизнеспособных клеток готовили разведения исходной суспензии 1:10—1:107 в стерильной дистиллированной воде. Из каждого разведения по 1 мл засевали на дифференциально-диагностическую среду Эндо. Посевы инкубировали в течение 24 ч. Подсчитывали выросшие колонии и умножали их количество на степень разведения (КОЕ/мл). Было приготовлено 3 объема посевного материала по 30,0 мл. Этот посевной материал вносили в три емкости воды объемом 130 л каждая. Подсчитывали общее микробное число и содержание E. coli в контролях и после обработки воды различными физическими методами. Обеззараживание питьевой воды проводили разными методами и в различных сочетаниях: — акустическими колебаниями широкого спектра частот (АК), возбуждаемыми гидроакустическим генератором; — электронно-лучевой обработкой пучком электронов (ЭЛО), создаваемых ускорителем, разработанным сотрудниками ФГУП ВНИИТФА; — озоновоздушной смесью (ОВС), подаваемой через озонатор под давлением 1 атм. Источником акустических колебаний являлся генератор «ножевого» типа с частотой колебаний 8 кгц, степенью разряжения 0,9 атм и интенсивностью колебаний 2,5 вт/см2. Из обработанных в различных режимах общих объемов воды производили забор проб стерильным шприцем по 10,0 мл для бактериологических исследований, каждое из которых проводилось в трех повторностях. 6 Саруханова Л.Е. и др. Микробиологический контроль эффективности современных... Методы обработки исходных объемов воды с внесенным посевным материалом состоял из: 1) озвучивания в течение 10 мин. АК с одновременной подачей ОВС; 2) озвучивания в течение 3 мин. АК с подачей озоновоздушной смеси и электронно-лучевой обработкой; 3) электронно-лучевой обработки в течение 3 мин. Полученные результаты обработаны статистически (M m). Результаты и обсуждение. Было проанализировано 11 проб воды, из которых 2 контроля и 9 обработанных различными методами, указанными выше. Полученные результаты представлены в табл. 1. Таблица 1 Определение общего микробного числа и количества кишечной палочки в образцах воды при различных методах обеззараживания № образца Контроль 1 Контроль 2 №1 №2 №3 Метод обработки АК + ОВС АК + ОВС + ЭЛО ЭЛО Общее микробное число (кл/мл) 105 105 103 103 Кол-во E. coli (КОЕ/мл) 0 105 102 0 0 Примечание: АК — акустические колебания, ОВС — озоновоздушная смесь, ЭЛО –электронно-лучевая обработка. В контроле № 1 приведено общее количество бактерий, содержащихся в исследуемой воде, до внесения в нее суспензии кишечной палочки. Оно 5 составило кл/мл. После добавления посевного материала, содержащего кишечную палочку, общее к 1,37)×105 кл/мл, а на среде Эндо количество колоний E coli 1,06)×105 КОЕ/мл (контроль № 2). При обработке воды методом №1 (АК + ОВС) общее микробное число снизилось ) ×103 кл/мл, а количество 2 кишечной палочки — КОЕ/мл. Применение сочетанного метода обеззараживания АК + ОВС + ЭЛО (метод № 2) в течение 3 мин., привело к снижению общего микробного числа до уровня 10—30 кл/мл при полном отсутствии кишечной палочки. При использовании ЭЛО (метод №3) для очистки воды от микробного загрязнения 3 и полное отсутствие кишечной палочки. Проведенные исследования показывают целесообразность и перспективность применения метода совместного воздействия акустических колебаний, создаваемых генератором «ножевого» типа, при одновременной электронно-лучевой и озоновоздушной обработке воды с целью ее обеззараживания. При обработке воды пучком электронов вырабатывается озон, выбросы которого в атмосферу недопустимы. Гидроакустический излучатель затягивает озон в резонаторные камеры генератора акустических колебаний, диспергирует его на мельчайшие пузырьки, дополнительно способствуя стерилизации за счет окисления. 7 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 Применение акустической обработки исключает процесс каталитической нейтрализации озона, требующий специального оборудования. ЛИТЕРАТУРА [1] Малышева З.Г., Уголькова Н.В. Санитарно-микробиологическое исследование воды // В кн. «Руководство по мед. микробиологии. Общая и санитарная микробиология» / Под ред. А.С. Лабинской, Е.Г. Волиной. — М.: Изд-во «Бином», 2009. — С. 836—868. [2] Ванюшкин Б.М., Кузелев Н.Р., Упадышев Л.Б. и др. Способ обеззараживания воды. Патент № 2290370 от 22.03.2005. MICROBIOLOGICAL CONTROL OF THE EFFICACY OF MODERN PHYSICAL METHODS OF DRINKING WATER DISINFECTION L.E. Sarukhanova, E.G. Volina Department of Microbiology and Virusology Peoples’ Friendship University of Russia Miklukho-Maklaya str., ,8 Moscow, Russia, 117198 A.V. Egorkin FSUE VNIITFA (Federal State Unitary Enterprise — Russian Scientific Research Institute of Technical Physics and Automation) Varshavskoe hw., 46, Moscow, Russia, 115230 I.Yu. Trousov JST NIITFA Varshavskoe hw., 46, Moscow, Russia, 115230 V.S. Shibunya Nanotechnology Department MISIS (National University of Science and Technology) Leninsky av., 4, Moscow, Russia, 117936 A comparative study of the bacteria survival in water decontaminated by various physical methods is conducted. Key words: total microbial count, Escherichia coli (E. coli), acoustic oscillations, electron beam, ozone air mixture. 8 МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ФОРМЫ КЛЕТОК КАРЦИНОМЫ ЧЕЛОВЕКА, КУЛЬТИВИРУЕМЫХ IN VITRO* О.С. Стрелкова, Ю.Н. Гусарова, О.Б. Саврова Кафедры гистологии, цитологии и эмбриологии Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 6, Москва, Россия, ГСП, 117198 И.Б. Алиева Институт физико-химической биологии им. А.Н. Белозерского Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова Москва, Россия, 119992 Форма клеток различных тканей организма зависит от выполняемой ими функции и в норме может служить морфологическим критерием, по которому производится классификация тканей организма. Клетки изменяют свою форму в ответ на внутренние и внешние воздействия in vivo и in vitro, изменение формы является критерием трансформации клеток при злокачественном перерождении. В настоящее время одним из широко используемых методов определения степени трансформации клеток является электронная микроскопия. Несомненным достоинством метода является то, что изменение морфологии самой клетки, а также внутриклеточных органоидов, возможно анализировать на ультраструктурном уровне, что делает анализ высокоинформативным и достоверным. Однако метод электронной микроскопии достаточно трудоемок, а значит для анализа требуется проводить предварительный отбор клеток. В настоящей работе предлагается метод предварительного морфологического анализа субпопуляции клеток карциномы человека, позволяющий оценить степень трансформации клеток по сравнению с нормой. Ключевые слова: морфологический анализ, форма клеток, клетки карциномы человека in vitro. Одной из первичных морфологических характеристик клетки в составе ткани является ее форма. Клетки различных тканей организма крайне вариабельны по форме, которая зависит от выполняемой ими функции и в норме может служить морфологическим критерием, по которому производится классификация тканей организма. Клетки могут изменять свою форму в ходе физиологических процессов, происходящих в организме при нормальной жизнедеятельности (например, бокаловидные клетки теряют свою типичную форму после выброса секрета и восстанавливают ее по мере накопления новой порции секреторных гранул), а также в ответ на внутренние и внешние воздействия in vitro [1] и in vivo [2]. Кроме того, изменение формы является критерием трансформации клеток при злокачественном перерождении [3]. Целью исследования был выбор морфометрических параметров для количественного описания выделенных типов формы клеток карциномы * Работа выполнена при поддержке грантов РФФИ (№ 09-04-00363 и № 12-04-00488). 9 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 человека in vitro и характеристики их отличий от нетрансформированных клеток. Материалы и методы. В работе использовали клетки перевивной линии HeLa (первоначально клетки выделены из карциномы шейки матки в 1952 г). Клетки культивировали при 37 С и 5% СО2 в среде DMEM/F12 («Sigma», США) с добавлением 3% эмбриональной сыворотки и гентамицина. Для экспериментов клетки сажали на покровные стекла и культивировали в течение суток до достижения монослоя. Получение цифровых изображений. Для исследования формы клетки, растущие на покровном стекле, фиксировали 1,5% раствором глютарового альдегида (Sigma, США) на физиологическом фосфатном буфере (PBS), pH = 6,8 в течение 10 мин. Полученные препараты фотографировали, используя микроскоп Nikon Eclipse TE2000 (Nikon Intech Co., Япония). Изображения записывали с помощью цифровой охлаждаемой ПЗС-камеры Hamamatsu ORCA-2 (Hamamatsu Photonics, Япония), управляемой программой MetaView (Universal Imaging, США), используя объектив 60/1,4. Разрешение полученных 12 битных изображений составляло 9 пиксел/мкм. Обработка изображений проводилась в программе Adobe Photoshop (Adobe Inc., США). Количественная оценка морфометрических параметров. В ходе исследования проводили морфометрический анализ клеток, используя следующие параметры для измерения: периметр клетки, площадь клетки и ее ламеллы. Для оценки извилистости края клетки (отклонения формы анализируемой клетки от формы круга) использовали U-index — соотношение периметра и площади клетки, рассчитанное по формуле U P / 2 ( S) , предложенной ранее [4]. Данные обрабатывали статистически в программе Sigma Plot 7.1 (SPSS Science, США) и Excel (Microsoft Corp., США). Результаты и обсуждение. Клетки HeLa (карциномы шейки матки) имеют эпителиальное происхождение. В норме выделенные в культуру эпителиальные клетки имеют правильную округлую или полигональную форму и не имеют выраженной полярности. Трансформированные клетки карциномы в культуре вариабельны по форме, могут поляризоваться, их ламелла может формировать стабильные края, их цитоплазма способна образовать отростки, иногда значительные по длине. Таким образом, первой задачей настоящего исследования был выбор признака, по которому можно было бы разделить все морфологические формы клеток HeLa на группы. Таким критерием для характеристики формы клеток in vitro было выбрано количество стабильных краев на ее ламелле. Используя этот критерий, выделяли следующие морфологические типы формы клеток: округлые (не имеющие стабильных краев) (рис. 1а), дисковидные (с единственным стабильным краем) (рис. 1б), фибробластоподобные (имеющие два стабильных края) (рис. 1в), звездчатые (имеющие более двух стабильных краев) (рис. 1г). Соотношение клеток различных морфологических типов в культуре карциномы шейки матки HeLa значительно различается — преобладают клетки с измененной морфологией, имеющие стабильные края и отростки, а округлые клетки нормальной формы составляют около 30% (рис. 2). В работе анализировали следующие параметры: периметр клетки, ее площадь, площадь ламеллы, отношение периметра к площади. 10 Стрелкова О.С. и др. Морфологический анализ формы клеток карциномы человека... Оказалось, что средние значения периметров клеток выделенных форм различаются незначительно (не более, чем на 10%) и составляют в среднем 208,61 (табл. 1; рис. 3а). Площади клеток различались существенно (рис. 3б); 2 наибольшая ), она в 2 2 раза превосходила мкм ). Площадь ламеллы клеток разной формы напрямую зависела от площади клетки в целом: с увеличением площади клетки величина ламеллы также возрастала, с уменьшением — падала (рис. 3в). а б в г Рис. 1. Морфологические типы формы клеток в культуре карциномы шейки матки HeLa: а) округлые клетки, по всему периметру которых располагается активный край: стабильные края отсутствуют, выраженных выростов цитоплазмы не наблюдается; б) дисковидные клетки с единственным стабильным краем: весь периметр клетки является активным, кроме одного выраженного стабильного края; в) фибробластоподобные клетки: имеющие один выраженный активный край ламеллы, сформированный в направлении движения клетки, и противоположный «хвостовой» отдел; г) звездчатые клетки: клетки с более чем одним стабильным краем и выраженными «активными» отростками 40 не распластанные содержание (%) 35 округлые 30 25 округлые со стабильным краем фибробластоподобные 20 15 10 звездчатые 5 0 форма клеток 11 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 Рис. 2. Соотношение клеток различных морфологических форм в культуре карциномы шейки матки HeLa Таблица 1 Средние значения периметров и площадей клеток выделенных типов Форма клетки Периметр клетки, мкм Округлая Дисковидная Фибробластоподобная Звездчатая Площадь ламеллы, мкм2 Площадь клетки, мкм2 ( 191,4 1229,1 6 2576,4 0,9 3000 мкм2 мкм 300 2500 250 округлые округлые 2000 200 округлые со стабильным краем 150 фибробластоподобные 100 округлые со стабильным краем 1000 фибробластоподобные 500 звездчатые 50 1500 звездчатые 0 0 а б мкм2 1800 1600 округлые 1400 1200 округлые со стабильным краем 1000 800 фибробластоподобные 600 400 звездчатые 200 0 в Рис. 3. Зависимость средних значений периметра клетки (а), среднего значения площади клетки (б) и площади ламеллы (в) от ее формы в культуре карциномы шейки матки HeLa. На всех графиках: первый столбец слева — округлые клетки; второй — дисковидные клетки; третий — фибробластоподобные клетки; четвертый — звездчатые клетки Для характеристики извилистости края клетки использовали U-index — соотношение периметра и площади клетки, рассчитанное по формуле, предложенной ранее для оценки формы поперечного сечения сухожилий [4] (рис. 4). По этой формуле U-index для круга равен единице [4]. U-index минимален для клеток первых двух выделенных типов (1,13—1,18 мкм–1), чуть выше у фибробластоподобных (1,28 мкм–1) и максимально — у звездчатых клеток (1,73 мкм–1), имеющих наиболее «извилистый» край. Таким образом, предложенный параметр — U-index — позволяет наиболее эффективно оценить, насколько форма 12 Стрелкова О.С. и др. Морфологический анализ формы клеток карциномы человека... данной клетки отличается от округлой, а, следовательно — от нормальной, типичной для эпителия. Рис. 4. Зависимость средних значений U index’a клетки от ее формы в культуре карциномы шейки матки HeLa. Первый столбец слева — округлые клетки; второй — дисковидные клетки; третий — фибро-бластоподобные клетки; четвертый — звездчатые клетки Актуальность применения морфологического анализа субпопуляции клеток карциномы определяется необходимостью предварительной дифференциации клеток при использовании целого ряда трудоемких методов, таких как электронная микроскопия. Согласно проведенному нами исследованию, для оценки отклонения формы клетки от нормальной можно использовать такие параметры, как площадь клетки и ее ламеллы (площадь трансформированных клеток значительно снижается по сравнению с нормой). Однако наиболее целесообразно использовать U-index (соотношение периметра клетки к ее площади), являющееся характеристикой степени извилистости края клетки и показывающее, насколько форма клетки отличается от круглой, характерной для эпителия в норме. Предложенные параметры могут быть использованы как для первичного анализа морфологических форм субпопуляций клеток различных карцином человека, так и для предварительного отбора клеток с разной степенью трансформации для специальных методов исследования, например, для электронно-микроскопического анализа ЛИТЕРАТУРА [1] Смурова К.М., Бирюкова А.А., Гарсиа Д., Воробьев И.А., Алиева И.Б., Верин А.Д. Реорганизация системы микротрубочек в клетках легочного эндотелия в ответ на воздействие тромбина. Цитология. — 2004. — Т. 46 — № 8. — С. 695—703. [2] Lucas R., Yang G., Gorshkov B.A., Zemskov E.A., Sridhar S., Umapathy N.S., Jezierska-Drutel A., Alieva I.B., Leustik M., Hossain H., Fischer B., Catravas J.D., Verin A.D., Pittet J.F., Caldwell R.B., Mitchell T.J., Cederbaum S.D., Fulton D.J., Matthay M.A., Caldwell R.W., Romero M.J., Chakraborty T. Protein Kinase C-α and Arginase I Mediate Pneumolysin-Induced Pulmonary Endothelial Hyperpermeability // Am J Respir Cell Mol Biol. — 2012. — V. 47 — № 4. — P. 445—453. [3] Fearon E.R., Vogelstein B. A genetic model for colorectal tumorigenesis // Cell. — 1990. — V. 61. — № 8. — P. 759—767. [4] Delalande A., Bouakaz A., Renault G., Tabareau F., Kotopoulis S., Midoux P., Arbeille B., Uzbekov R., Chakravarti S., Postema M., Pichon C. Ultrasound and microbubble-assisted gene 13 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 delivery in Achilles tendons: Long lasting gene expression and restoration of fibromodulin KO phenotype // Journal of Controlled Release. — 2011. — V. 156. — P. 223—230. 14 Стрелкова О.С. и др. Морфологический анализ формы клеток карциномы человека... MORPHOLOGICAL ANALYSIS OF SHAPE CHANGES IN HUMAN CARCINOMA CELLS IN VITRO O.S. Strelkova, Y.N. Gusarova, O.B. Savrova Department of Histology, Сytology and Embryology People’s Friendship University of Russia Mikluho-Maklaya str., 6, Moscow, Russia, 117198 I.B. Alieva Institute of physico-chemical biology n.a. A.N. Belozersky Moscow State University n.a. M.V. Lomonosov Lenins’ hills, 1 b. 40, Moscow, Russia, 119992 Cell shape of various body tissues depends on cell functions and may serve as the morphological criterion for tissues classification. Cells change their shapes in response to internal and external factors in vivo and in vitro and it is the criterion of cells transformation in malignization. One of the widely used methods for detection of the cell transformation grade is an electronic microscopy. The apparent advantage of the method is that the morphological changes of the cell as well as the intracellular organelles can be analyzed on the ultrastructural level, which makes the analysis highly informative and reliable. However, the electronic microscopy method is very laborious, and thus for the analysis it is necessary to conduct pre-selectetion of cells. This study proposes a method of pre-morphological analysis of subpopulations of human carcinoma cells, which allows assessing the cell transformation degree compared to the normal cells. Key words: Morphological analysis, shape of cells, human carcinoma cells in vitro. 15 ОСОБЕННОСТИ ГЕНЕТИЧЕСКОГО ПОЛИМОРФИЗМА HLA-АНТИГЕНОВ ПРИ ПРИОБРЕТЕННОЙ АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ А.А. Чумак Лаборатория HLA-типирования ГБУЗ «Банк стволовых клеток Департамента Здравоохранения города Москвы» ул. Бакинская, 31, Москва, Россия, 115541 Т.А. Астрелина, М.В. Яковлева, Л.Л. Лебедева, Т.В. Пухликова ГБУЗ «Банк стволовых клеток Департамента Здравоохранения города Москвы» ул. Бакинская, 31, Москва, Россия, 115541 З.М. Дышлевая, А.Н. Архипова Отделение гематологии ФГБУ РДКБ Минздравсоцразвития России Ленинский проспект, 117, Москва, Россия, 117997 М.М. Азова Кафедра биологии и общей генетики Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Москва, Россия, 117198 В статье представлены результаты исследования генетического полиморфизма HLA-антигенов при приобретенной апластической анемии (ПАА) у 147 детей в возрасте от 1 до 18 лет. Контрольная группа была представлена 1700 образцами пуповинной крови условно здоровых новорожденных детей. Анализ полученных данных позволил выявить отличающиеся у детей разного пола и возраста HLA-маркеры предрасположенности и протекции к ПАА. Вероятное различие в факторах иммуногенетической предрасположенности позволяет предположить участие разных механизмов в развитии заболевания у разных групп детей и по-новому рассматривать уже имеющиеся модели патогенеза ПАА. Ключевые слова: антигены HLA-системы, приобретенная апластическая анемия, дети. Заболеваемость приобретенной апластической анемией (ПАА) составляет 2— 3 случая на 1 млн населения в год в европейских странах и 3—5 случаев на 1 млн населения в год в странах Азии [1]. Около 40 лет назад появились первые результаты исследований распределения антигенов HLA-системы у больных ПАА [2, 3]. В последующие годы исследователями из разных стран было обнаружено увеличение частоты встречаемости HLA-DR2 специфичности у больных ПАА [4, 5] и накоплены сведения о значимости конкретных групп аллелей при возникновении данной патологии. Так, в частности, выявлено, что маркером предрасположенности к развитию заболевания является HLA DRВ1*15 [6—8]. Однако, несмотря на попытки изучения генетической предрасположенности к развитию ПАА, данные о роли антигенов HLA в патогенезе заболевания противоречивы и требуют дальнейшего изучения. Цель исследования: изучить генетическую предрасположенность к развитию ПАА у детей с учетом иммуногенетических характеристик в зависимости от пола и возраста. 16 Чумак А.А. и др. Особенности генетического полиморфизма HLA-антигенов... Материал и методы исследования. В исследование были включены 147 детей с ПАА (85 мальчиков и 62 девочки) в возрасте от 1 до 18 лет, средний выставлен согласно международным стандартам (British Committee for Standarts in Haematology (BCSH)). Контрольная группа была представлена 1700 образцами пуповинной крови условно здоровых новорожденных детей, родившихся на 37— 41-й неделе гестации в г. Москве, прошедших тестирование на вирусную и микробную контаминацию и внесенных в реестр неродственных доноров в г. Москве за период с 2004 по 2009 год [9]. Геномную ДНК выделяли из образцов периферической крови методом сепарации на магнитных частицах. Концентрацию ДНК измеряли против чистого элюирующего раствора по оптической плотности OD260/280 с помощью спектрофотометра SmartSpec Plus фирмы Biorad (США). Образцы для исследования соответствовали предъявляемым требованиям: концентрация ДНК была 50 нг/мкл, А260/280 составляло 1,7—1,9. Генотипирование методом гибридизации с помощью олигонуклеотидных зондов применяли для определения генотипа HLA по локусам -A, -B, -C, -DRB и DQB1 на уровне групп аллелей. Исследование проводили с использованием полностью автоматического процессора Dynal AutoRELI™ 48 Mk на сертифицированных реагентах RELI™ SSO фирмы «Invitrogen». Считывание и интерпретацию результатов осуществляли с помощью сканирующего устройства и компьютерной программы PMP. Генотипирование методом ПЦР с помощью аллель-специфических праймеров выполняли на коммерческих сертифицированных наборах ALLSet™GOLD SSP фирмы Invitrogen. Метод включал в себя амплификацию, электрофорез в 2% агарозном геле и интерпретацию результатов. Регистрацию сигналов полученной электрофореграммы и ее документирование в электронном виде осуществляли с помощью гельдокументирующей системы «ДиДжиДок» (США) и компьютерной программы UPV. Статистическая обработка данных проводилась в программе «Open Epi» (версия 2.3 2009/20/05), с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 6.0. Ассоциацию между HLA и ПАА выявляли путём сравнения частоты встречаемости антигенов HLA системы I и II класса у больных детей и контрольной группе и вычисления следующих показателей: частота встречаемости в долях f, критерий z, критерий 2 с поправкой Йейтса, точный двусторонний критерий Фишера; уровень достоверности (р); отношение шансов (OR) с доверительными интервалами 95% (CI). Результаты и обсуждение. В исследуемой группе больных детей с ПАА и контрольной группе были выявлены следующие группы аллелей: А*01, А*02, А*03, А*11, А*23, А*24, А*25, А*26, А*29, А*30, А*31, А*32, А*33, А*66, А*68, В*07, В*08, В*13, В*14, В*15, В*18, В*27, В*35, В*37, В*38, В*39, В*40, В*41, В*44, В*47, В*48, В*49, В*50, В*51, В*52, В*55, В*56, В*57, C*01, C*02, C*03, C*04, C*05, C*06, C*07, C*08, C*12, C*14, C*15, C*16, C*17, DRB1*01, DRB1*03, DRB1*04, DRB1*07, DRB1*08, DRB1*09, DRB1*10, DRB1*11, DRB1*12, DRB1*13, DRB1*14, DRB1*15, DRB1*16, DQB1*02, DQB1*03, DQB1*04, DQB1*05, DQB1*06. Проведенные исследования показали, что 17 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 характер распределения частоты встречаемости групп аллелей HLA класса I и II в обеих группах в целом соответствовал таковому у европеоидов. При изучении распределения частоты встречаемости аллельных групп HLA в контрольной группе зависимости от пола обнаружено не было. В группе девочек, больных ПАА, отмечалось достоверное увеличение частоты встречаемости групп аллелей HLA DRB1*15 и DQB1*06 и снижение частоты встречаемости B*38 и DRB1*01. В группе мальчиков с ПАА по сравнению с контрольной группой отмечалось достоверное увеличение частоты встречаемости групп аллелей А*01, В*08, В*40, DRB1*03, DRB1*15 DQB1*06 и снижение частоты встречаемости В*44, С*06, DRB1*04, DRB1*07. Согласно данным, представленным в табл. 1, у девочек наличие DRB1*15 и DQB1*06 увеличивает риск развития ПАА в 2,74 и 2,86 раза, соответственно, в то время как минимальный риск ассоциирован с наличием группы аллелей B*38. У мальчиков выявлено большее, чем у девочек, количество маркеров предрасположенности к развитию ПАА, что, возможно, объясняет и более высокую частоту заболеваемости ПАА в этой группе [10]. Группы аллелей HLA DRB1*15 и DQB1*06 оказались общими для девочек и мальчиков маркерами предрасположенности. Однако риск развития ПАА у мальчиков — носителей DRB1*15 и DQB1*06 был ниже, чем у девочек. Таблица 1 Иммуногенетические факторы предрасположенности и протекции к развитию ПАА у детей, p < 0,05 Группа аллелей HLA Девочки (n = 62) Девочки младше 14 лет (n = 40) Девочки старше 14 лет (n = 22) Мальчики (n = 85) Мальчики младше 14 лет (n = 52) Мальчики старше 14 лет (n = 33) OR CI OR CI OR CI OR CI OR CI OR CI А*01 — — — — — — 1,75 — — — — В*08 — — — — — — 2,22 2,53 — — 0 — — — — — — — — — — — — — — В*40 — — 0,001— 0,75 — 1,24— 4,93 — — — В*14 В*38 1,06— 2,86 1,27— 3,77 — — — — — — 2,19 — — В*44 — — — — — — 0,36 — — В*51 — — 3,31 — — — 3,37 C*06 n/a n/a n/a 1,3— 7,57 n/a n/a n/a 0,3 DRB1*01 0,35 — — — — — DRB1*03 — 0,12— 0,84 — — — — — 2,29 DRB1*04 — — — — 0 0,4 DRB1*07 — — — — — 0,001— 0,67 — DRB1*15 2,74 3,32 — 2,29 2,86 1,66— 6,67 1,17— 5,42 — DQB1*06 1,59— 4,72 1,54— 5,51 n/a n/a 1,69 2,47 Примечание: n/a — not available. 18 0,4 — — 1,14— 4,01 0,14— 0,79 — 2,7 — 1,23— 5,75 0,03— 0,71 — 0,093— 0,80 — n/a n/a n/a 1,09— 8,85 n/a — — — — 1,39— 3,77 0,181— 0,82 0,2— 0,74 1,45— 3,62 1,01— 2,82 2,85 1,5—5,2 — — — — 0,13 0,3 — — 0,1— 0,739 — 0,02— 0,8 — 4,18 — — n/a 0,2 1,97— 9,07 n/a Чумак А.А. и др. Особенности генетического полиморфизма HLA-антигенов... С протекцией к развитию ПАА у мальчиков ассоциированы В*44, C*06, DRB1*04 и DRB1*07. Для выявления возрастных различий в частоте встречаемости групп аллелей HLA у детей с ПАА пациенты были разделены на 2 группы: больные ПАА младше 14 лет (n = 92, из н 3,35) и больные ПАА старше 14 лет (n = 55, из них 33 мальчика и 22 девочки, средний У девочек, больных ПАА, младше 14 лет наблюдалось накопление групп аллелей В*51, DRB1*15 и DQB1*06, с увеличением риска развития ПАА у носителей В*51 или DRB1*15 более чем в 3 раза. У больных мальчиков младше 14 лет отмечено достоверное увеличение частоты встречаемости В*08, В*40 и DRB1*03 и снижение частоты встречаемости В*44, DRB1*07. Следовательно, наличие В*08, В*40 и DRB1*03 в генотипе ассоциировано с высоким риском развития ПАА у мальчиков младше 14 лет (табл. 1). У девочек с ПАА старше 14 лет было обнаружено достоверное снижение частоты встречаемости HLA DRB1*04 в то время, как у мальчиков с ПАА старше 14 лет отмечалось достоверное увеличение частоты встречаемости В*51 и DRB1*15 и снижение частоты встречаемости HLA DRB1*04 по сравнению с контрольной группой. Оказалось, что наличие DRB1*15 в генотипе увеличивает риск развития ПАА в этой возрастной группе мальчиков более чем в 4 раза. Группа аллелей DRB1*04 характеризуется отрицательной ассоциацией с развитием ПАА у мальчиков и девочек старше 14 лет. Различия маркеров предрасположенности и протекции к развитию ПАА в зависимости от пола и возраста позволяют предполагать, что в развитии ПАА у мальчиков и девочек в определенные возрастные периоды принимают участие разные патогенетические механизмы, которые, в свою очередь, вовлекают в процесс разные иммуногенетические факторы. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о необходимости изучения генетического полиморфизма HLA-системы не только в отношении заболевания в целом, но и в группах больных в зависимости от пола и возраста. В связи с тем, что выявленные HLA-маркеры предрасположенности к развитию ПАА могут увеличивать риск только у определенных групп детей и не влиять на развитие данной патологии у остальных, перспективным направлением представляется также исследование генетического полиморфизма HLAантигенов у больных с разными клиническими формами и разной степенью тяжести заболевания. Вероятное различие в факторах иммуногенетической предрасположенности позволяет предположить участие разных механизмов в развитии заболевания у разных групп в популяции и по-новому рассматривать уже имеющиеся модели патогенеза ПАА. ЛИТЕРАТУРА [1] Young N. S., Kaufman D.W. The epidemiology of acquired aplastic anemia // Haematologica. — 2008. — Vol. 93. — P.489. [2] Albert E., Thomas E.D., Nisperos B. et al. HLA antigens and haplotypes in 200 patients with aplastic anemia // Transplantation. — 1976. — Vol. 22. — P. 528—531. [3] Dausset J., Svejgaard A. HLA and Disease. — Copenhagen: Munksgaard, 1977. — P. 84—93. 19 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 [4] Chapuis B., Von Fliedner V.E., Jeannet M. et al. Increased frequency of DR2 in patients with aplastic anaemia and increased DR sharing in their parents // Br J Haematol. — 1986. — Vol. 63(1). — P. 51—57. [5] Капустин С.И. Особенности аллельного полиморфизма генов HLA II класса в здоровой популяции Санкт-Петербурга и у больных тяжелой апластической анемией: Дисс. ... канд. биол. наук. — СПб., 1998. [6] Nakao S., Takamatsu H., Chuhjo T. et al. Identification of a specific HLA class II haplotype strongly associated with susceptibility to cyclosporine-dependent aplastic anemia // Blood. — 1994. — Vol. 84(12). — P. 4257—4261. [7] Saunthararajah Y., Nakamura R., Nam J.M. et al. HLA-DR15 (DR2) is overrepresented in myelodysplastic syndrome and aplastic anemia and predicts a response to immunosuppression in myelodysplastic syndrome // Blood. — 2002. — Vol. 100. — P. 1570—1574. [8] Dhaliwal J.S., Wong L., Kamaluddin M.A. et al. Susceptibility to aplastic anemia is associated with HLA-DRB1*1501 in an aboriginal population in Sabah, Malaysia // Hum Immunol. — 2011. — Vol. 72(10). — P. 889—892. [9] Лебедева Л.Л. Генетический полиморфизм антигенов гистосовместимости здорового детского населения Московского региона и при острых лейкозах у детей: Дисс. ... канд. биол. наук. — М., 2010. [10] Incidence of aplastic anemia: the relevance of diagnostic criteria. By the International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study // Blood. — 1987. — Vol. 70(6). — P. 1718—1721. THE CHARACTERISTICS OF GENETIC POLYMORPHISM OF HLA-ANTIGENS IN ACQUIRED APLASTIC ANEMIA IN CHILDREN A.A. Chumak, T.A. Astrelina, M.V. Yakovleva, L.L. Lebedeva, T.V. Pukhlikova Department of Health of the City of Moscow HLA-typing laboratory GBUZ “Stem cell bank” Bakinskaya str., 31, Moscow, Russia, 115541 Z.M. Dishlevaya, A.N. Arkhipova Department of Hematology № 1 FSBI RCCH Health Ministry of Russia Leninsky av., 117, Moscow, Russia, 117997 M.M. Azova Department of Biology and General Genetics Peoples’ Friendship University of Russia Miklukho-Maklay str., 8, Moscow, Russia, 117198 This study presents the genetic polymorphism of HLA-antigens in acquired aplastic anemia (AAA) in 147 children (85 boys и 62 girls) aged 1 to 18 with. The control group is consisted of 1700 umbilical cord blood samples of healthy newborns. The genetic polymorphism of HLA was studied in groups of children with AAA, divided by gender and age. Our results revealed distinction in HLA-markers of predisposition and sustainability to AAA. Possible differences in factors of immunogenetic predisposition suggest different mechanisms involved in the development of the disease in different groups of children and reconsider the existing model of the pathogenesis of AAA. Key words: HLA-antigens, acquired aplastic anemia, children. 20 ПОКАЗАТЕЛИ ЛДФ-ГРАММ В КОЖЕ РАЗЛИЧНЫХ ОБЛАСТЕЙ ТЕЛА ЧЕЛОВЕКА И ИХ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ В.И. Козлов, О.А. Гурова Кафедра анатомии человека Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 6, Москва, Россия, 117198 М.В. Морозов Фармацевтическая компания «Никомед Дистрибьюшен Сентэ» ул. Усачёва, 2, стр. 1, Москва, Россия, 119048 С помощью метода лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) изучены параметры кровотока в коже различных топографо-анатомических областей тела у здоровых лиц в возрасте 18—24 лет. Особенности строения кожи и ее микроциркуляторного русла в этих областях тела исследованы с помощью гистологических методов и капилляроскопии. Определены нормативные показатели состояния микроциркуляции в коже головы, туловища и основных сегментов верхней и нижней конечностей. Ключевые слова: лазерная доплеровская флоуметрия (ЛДФ), капилляроскопия, микроциркуляция крови, кожа, топографо-анатомические области тела. В научных исследованиях, а также в клинической практике актуальна проблема оценки состояния микроциркуляции крови, поскольку от эффективности перераспределения потоков крови в тканях зависит сбалансированность в них обменных процессов и характер функционирования [1—3]. Широко используемый в настоящее время метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), являясь неинвазивным, позволяет оценивать как системное состояние микроциркуляции крови в организме, так и его локальные особенности, дает возможность осуществлять динамическое наблюдение за микроциркуляцией [4—6]. Областью исследования капиллярного кровотока методом ЛДФ являются, преимущественно, кожный покров и слизистые оболочки [4, 6, 7]. Вместе с тем до последнего времени не были четко определены нормативные показатели ЛДФ-грамм для кожи разных топографо-анатомических областей тела и не дано их морфофункциональное обоснование. Цель исследования — определить параметры ЛДФ-грамм в коже различных топографо-анатомических областей тела и с помощью гистологических и биомикроскопических методов обосновать выявленные особенности микроциркуляции крови. Материал и методы исследования. Состояние кожной микроциркуляции оценивалось с помощью лазерного анализатора кровотока «ЛАКК-01» (НПП «Лазма», Россия). Обследовано 80 практически здоровых лиц мужского пола в возрасте от 18 до 24 лет. Запись ЛДФ-грамм производилась в соответствии с методическими рекомендациями [6] в положении испытуемых сидя. ЛДФсигнал регистрировался последовательно в 15 точках тела: груди (5-е межреберье справа по передней подмышечной линии), живота (у латерального края прямой 21 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 мышцы живота), лба, мочки уха, плеча (медиальная поверхность в области нижней трети), предплечья (вентральная поверхность в области нижней трети), кисти (тыльная поверхность — 1-й межкостный промежуток), 4-го пальца кисти (ладонная и тыльная поверхности дистальной фаланги), бедра (медиальная поверхность в области нижней трети), голени (задняя поверхность в области нижней трети), медиальной и латеральной лодыжек, стопы (тыльная поверхность — 1-й межкостный промежуток), 1-го пальца стопы (тыльная поверхность дистальной фаланги). В тех же 15 точках общего покрова с помощью усовершенствованной методики прижизненной микрофотокапиллярометрии [8] посредством контактного темнопольного люминесцентного операционного микроскопа МЛК– 3МТ (ЛОМО) производилось биомикроскопическое исследование капилляров кожи. Гистологическими методами (стандартная окраска кожи гематоксилином с последующей докраской эозином) выявлялась глубина залегания кровеносных сосудов в исследуемых участках кожи. Материалом для исследования послужили кусочки кожи, взятые от 10 трупов лиц, скоропостижно скончавшихся от несчастных случаев, не связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Все полученные данные обработаны методами вариационной статистики. Результаты исследования. Показатели кожного кровотока, полученные с помощью метода ЛДФ, представлены в табл. 1. Значения параметра микроциркуляции (ПМ), характеризующего интенсивность кожного кровотока, широко варьируют в зависимости от области исследования. Самые высокие показатели наблюдаются в коже мочки уха — поверхности 4-го пальца кисти — — в коже голени и медиальной лодыжки — — Различия носят достоверный характер (р 0,01). Таблица 1 Показатели микроциркуляции крови в коже различных областей тела Область тела ПМ, пф. ед. СКО, пф. ед. Лоб Мочка уха Грудь Живот 1 Плечо Предплечье Кисть Палец кисти (ладонная поверхность) Палец кисти (тыльная поверхность) Бедро Голень Медиальная лодыжка Латеральная лодыжка Стопа Палец стопы (тыльная поверхность) 22 2,9 ИФМ, усл. ед. Козлов В.И., Гурова О.А., Морозов М.В. Показатели ЛДФ-Грамм в коже различных областей тела... Среднее квадратичное отклонение (СКО), как важная характеристика изменчивости потока эритроцитов, также имеет наибольшие значения в коже мочки уха — ладон значения СКО свидетельствуют об активности механизмов модуляции тканевого кровотока в коже терминальных областей тела. Значительно меньшая величина СКО зарегистрирован (р 0,05), а самая малая — 0,04 пф. ед. на лодыжке (р 0,01). Снижение величины СКО обычно свидетельствует об угнетении активных вазомоторных механизмов модуляции тканевого кровотока или преобладании в регуляции тонических симпатических влияний. Величина СКО существенна для оценки состояния микроциркуляции и сохранности механизмов ее регуляции [1, 4]. При биомикроскопическом исследовании установлено, что величина ПМ зависит от анатомических особенностей кожи в области исследования. Высокие значения ПМ определяются в тех областях кожи, где имеется большая плотность функционирующих капилляров и наибольшее количество артериовенозных анастомозов (табл. 2). Таблица 2 Особенности строения кожи в разных анатомических областях тела Область тела Плотность функционирую щих капилляров на 1 мм2 Толщина эпидермиса, мкм Глубина залегания капилляров сосочкового слоя, мкм сосудов субпапиллярного сплетения, мкм — — Лоб Мочка уха — Грудь Живот Плечо Предплечье 0,85 Кисть (тыльная поверхность) Кисть (ладонная поверхность) — 4-й палец кисти (тыльная поверхность) Бедро 8 Голень Медиальная лодыжка Стопа (тыльная поверхность) Стопа (подошва) — 1-й палец стопы (тыльная поверхность) Плотность функционирующих капилляров имеет решающее значение для величины базовых показателей ЛДФ-грамм. Значения плотности функционирующих капилляров варьируют в довольно широких пределах в разных топографо-анатомических областях тела. Меньше всего функционирующих 23 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 капилляров выявлено в коже плеча — — 2 мм . В коже груди и живота отсутствуют выраженные различия в количестве 2 функционирующих капилляров: , соответственно. Наибольшая плотность функционирующих капилляров наблюдается в коже ногтевого валика пальцев кисти — — 2 капилляра на 1 мм . На базовые показатели ЛДФ-грамм влияют также толщина эпидермиса кожи и глубина залегания микрососудов. С помощью гистологических методов установ области живота эпидермиса отмечается в соответственно. Несмотря на то, что плотность капилляров в коже плеча достоверно выше (р < 0,01), что несомненно оказывает влияние на величину базовых показателей ЛДФ-грамм — основные показатели в коже нижней конечности имеют меньшую величину, чем в коже живота и верхней конечности, что обусловлено, главным образом, большей толщиной эпидермиса и большей глубиной залегания микрососудов. В коже конечностей наблюдается снижение ПМ в проксимальных отделах (плечо и бедро) по сравнению с показателями в коже туловища, а также тенденция к постепенному возрастанию величины показателя по мере приближения к дистальным отделам конечностей (рис. 1). В коже верхней конечности эта закономерность выражена ярче: величина ПМ в коже пальца кисти достоверно (р 0,01) превосходит таковую в коже других сегментов конечности. Рис. 1. Соотношение плотности расположения капилляров и параметра микроциркуляции в коже груди и разных сегментов верхней конечности к 24 Таким образом, при смещении исследований от центра тела — туловища — дистальным сегментам верхней конечности наблюдается градиентное Козлов В.И., Гурова О.А., Морозов М.В. Показатели ЛДФ-Грамм в коже различных областей тела... повышение базовых показателей ЛДФ, которое коррелирует с увеличением плотности расположения капилляров в коже этих областей. Низкие значения показателей ЛДФ-грамм в коже нижних конечностей и отсутствие выраженных различий между показателями в коже разных сегментов конечности обусловлено как большой толщиной эпидермиса и глубоким залеганием микрососудов в коже, так и, по-видимому, влиянием положения нижней конечности в пространстве. Для оценки регуляторных влияний на микроциркуляцию в коже разных топографо-анатомических областей тела анализировали амплитудно-частотный спектр (АЧС) ЛДФ-грамм. Представленные в табл. 3 данные свидетельствуют о различном вкладе ритмических составляющих колебаний кожного кровотока в общий спектр флаксмоций в разных топографо-анатомических областях тела. Таблица 3 Спектральные характеристики колебаний кожного кровотока в коже разных анатомических областей тела человека (вклад частотных составляющих в общую мощность спектра, в %) Область тела Частотные составляющие VLF LF HF CF Лоб Мочка уха Грудь 0,69 Живот Плечо Предплечье Кисть Палец кисти (тыльная поверхность) Палец кисти (ладонная поверхность) Бедро Голень Медиальная лодыжка Латеральная лодыжка Стопа Палец стопы (тыльная поверхность) 18 Наиболее выраженный вклад в мощность АЧС ЛДФ-грамм принадлежит колебаниям с очень низкой (VLF) и низкой (LF) частотой, которые связаны с работой самих микрососудов и относятся к механизмам активной модуляции кровотока. Вклад VLF-колебаний в общий спектр регистрируемого ЛДФ-сигнала в коже груди -го пальца кисти — LFВысокочастотные (HF) и пульсовые (CF) колебания обусловлены перепадами давления крови в микрососудах и отражают состояние пассивных механизмов модуляции кровотока. Вклад HF-колебаний в мощность общего спектра регистрируемого ЛДФ0,3% в коже 25 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 ладонной поверхности 4колебаний самый CF- Таким образом, у молодых здоровых лиц доминирующим ритмом флаксмоций является вазомоторный ритм, обусловленный активностью гладкомышечных компонентов в стенке микрососудов прекапиллярного звена микроциркуляторного русла, о чем свидетельствует максимальный вклад в общую мощность спектра VLF- и LF-колебаний. Подобное соотношение ритмических составляющих колебаний тканевого кровотока отражает сбалансированность механизмов его регуляции [1, 4]. Интегральная характеристика микроциркуляции — индекс флаксмоций, ИФМ — дает представление о соотношении «активных» и «пассивных» механизмов модуляции кровотока. У здоровых молодых людей ИФМ имеет стабильные значения в коже туловища и проксимальных отделов конечностей, где составляет ИФМ отмечаются в коже лба — 0,05), высокие — в коже пальца поверхности (р 0,05) (см. табл. 1). Полученные в результате исследования кожного кровотока в разных областях тела показатели ЛДФ-грамм и их АЧС у практически здоровых лиц в возрасте 18—24 лет могут служить нормативными [9]. Наибольшие значения показателей ПМ, СКО и ИФМ отмечаются в коже пальцев кисти, что делает эту область оптимальной для проведения исследований методом ЛДФ. Заключение. С помощью метода ЛДФ получены нормативные показатели микроциркуляции в коже разных топографо-анатомических областей тела. Биомикроскопические и гистологические исследования подтвердили зависимость величины базовых показателей кожного кровотока от особенностей строения кожи и ее микроциркуляторного русла в конкретной области тела. На величину показателей ЛДФ-грамм оказывают влияние плотность функционирующих капилляров, толщина эпидермиса и глубина залегания микрососудов в коже. Оптимальной для проведения исследований методом ЛДФ можно считать область дистальных фаланг пальцев кисти. ЛИТЕРАТУРА [1] Козлов В.И. Система микроциркуляции крови: клинико-морфологические аспекты изучения // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. — 2006. — Т. 5. — № 2. — С.84—101. [2] Козлов В.И. Развитие системы микроциркуляции. — М.: Изд-во РУДН, 2012. [3] Intaglietta M. Capillary Flow motion // Int. J. Microcirculation. — 2002. — Vol. 14 (suppl. l). — P. 3—15. [4] Крупаткин А.И., Сидоров В.В. Лазерная доплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. — М.: Медицина, 2005. 26 Козлов В.И., Гурова О.А., Морозов М.В. Показатели ЛДФ-Грамм в коже различных областей тела... [5] Fargell B. Problems using laser Doppler on the skin in clinical practice // Laser Doppler. — London; Los Angeles, Nicosia: Med-Orion Publish. Co., 1994. — P. 49—54. [6] Козлов В.И., Мач Э.С., Литвин Ф.Б. и др. Метод лазерной доплеровской флоуметрии. — М., 2001. [7] Сабанцева Е.Г. Патофизиологическая характеристика расстройств микроциркуляции при воспалительно-деструктивных заболеваниях слизистой оболочки рта // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. — 2006. — Т. 5. — С. 30—36. [8] Козлов В.И., Тупицин И.О. Микроциркуляция при мышечной деятельности. — М., 1982. [9] Морозов М.В. Морфофункциональное состояние микроциркуляции в коже различных топографо-анатомических областей тела человека: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — М., 2008. LDF OF THE SKIN MICROCIRCULATION IN DIFFERENT AREAS OF THE BODY AND RATIONALE MORPHOFUNCTIONAL V.I. Kozlov, O.A. Gurova Department of Human Anatomy Peoples’ Friendship University of Russia Miklukho-Maklaya str., 8, Moscow, Russia, 117198 M.V. Morozov Pharmaceutical company “Nycomed Distribyushen Sente” Moscow Usacheva str., 2, p. 1, Moscow, Russia, 119048 Using laser doppler flowmetry (LDF) the parameters of skin microcirculation of different topographo-anatomic regions of the body at healthy persons age of 18—24 years were studied. Features of the skin structure and microvessels in these areas of the body are investigated by histological methods and capillaroscopy. Normative parameters of microcirculation in the skin of head, body and main segments of hand and leg are determined. Key words: laser doppler flowmetry (LDF), capillaroscopy, blood microcirculation, skin, topographo-anatomic areas of the body. 27 DURATION OF ABPM AS AN IMPORTANT PREREQUISITE FOR A RELIABLE DIAGNOSIS OF VASCULAR VARIABILITY DISORDERS (VVDS) L.Z. Gumarova, G. Cornelissen, F. Halberg Halberg Chronobiology Center University of Minnesota MMC 8609, 420 Delaware St. SE, Minneapolis, Minnesota, USA, 554555 A.T. Mansharipova Kazakhstan-Russian Medical University Torekulov str., 71, Almaty, Republic of Kazakhstan, 050004 K. Otsuka Daini Hospital Tokyo Women’s Medical University Medical Center East Nishiogu 2-1-10, Arakawa, Tokyo 116, Japan E.V. Syutkina Institute of Pediatrics Scientific Center for Children's Health Academy of Medical Sciences Lomonosovsky av., 2/62, Moscow, Russia, 119991 A.V. Masalov Optics Department Lebedev Physical Institute Leninsky Prospect, 53, Moscow, Russia, 119991 S.M. Chibisov, V.A. Frolov Department of Pathological Physiology People's Friendship University of Russia Miklukho-Maklaya str., 6, Moscow, Russia, 117198 ABPM records from 26 clinically healthy residents of Tosa City, Japan over 6 or 7 days were analyzed overall and day-by-day in order to determine the frequency of occurrence of vascular variability abnormalities (VVAs) and the extent of reproducibility of the results from one day to another. ABPM records over 18 to 33 hours from 360 patients of a specialized cardiology clinic in Almaty (Kazakhstan) with cardiovascular diseases of medium or high severity were also analyzed. Among all records from Tosa City, at least one VVA was found on at least one day in all residents. Twelve subjects with no overall abnormality had VVAs in 1 to 3 days. Of the remaining 14 subjects, only one had no overall abnormality but at least one VVA in 6 of 7 days. The other 13 had at least one VVA in 4 or more days as well as an overall abnormal record One or more VVAs occurred in 78% of the cardiac patients in Almaty. More than one type of VVA was found in 50% of the patients. In 22% of cardiac patients no VVA was found, despite the fact that these patients had cardiovascular diseases. The large day-to-day variability in circadian characteristics of blood pressure and heart rate observed in Tosa City and the associated presence or absence of VVA(s) on a given day indicate the need to monitor for longer than 24 hours and to repeat the monitoring once a VVA is detected, until historically feasible lifelong monitoring can be implemented. Key words: ambulatory monitoring, blood pressure, heart rate, sphygmochron, vascular variability disorders. Automatic around-the-clock measurements of blood pressure (BP) and heart rate (HR) by ambulatory monitoring (ABPM) in clinical health served to derive time-specified reference limits computed as 90% prediction limits specified by gender and age [1]. Data are analyzed by sphygmochron [2—4], consisting of parametric and non-parametric assessments. Parametrically, by least squares (Figure 1), a two-component 28 Gumarova L.Z. et al. Duration of abpm as an important prerequisite for a reliable diagnosis... model, consisting of cosine curves with anticipated periods of 24 and 12 hours, is fitted to the data (Figure 2) yielding estimates of the MESOR (M), 24-hour and 12-hour double amplitudes (2A) and acrophases ( ) [5—7]. Figure 1. Illustration of the principle of least squares underlying the extended cosinor method Figure 2. Fit of 2-component model to systolic blood pressure (SBP) data 29 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 Reference limits, also computed as 90% prediction limits separately for men and women of different age groups are derived for M, 2A and from records in clinical health. This model usually provides a good approximation of the decrease during rest, the small increase around mid-sleep followed by a more rapid increase around awakening, a post-prandial dip that is more accentuated with increasing age, and the evening slower decrease (Figure 3) [8]. Figure 3. Circadian waveform of systolic (left) and diastolic (right) blood pressure in four age groups Figure 4. Nonparametric approach to blood pressure assessment 30 Gumarova L.Z. et al. Duration of abpm as an important prerequisite for a reliable diagnosis... Non-parametrically, percentage time elevation, area of excess and timing of largest excess are determined by numerical integration (Figure 4). In addition to MESOR-hypertension, deviations from these chronobiological norms lead to diagnoses of CHAT and/or ecphasia when the 24-hour BP–2A is excessive and/or the 24-hour BP- is outside acceptable limits but the 24-hour HR- is acceptable. These conditions along with an excessive pulse pressure (above 60 mmHg) and a deficient HR variability (standard deviation of HR < 7.5 beats/min) constitute Vascular Variability Anomalies (VVAs) when present during one or a few days, or Vascular Variability Disorders (VVDs) when the abnormalities are confirmed over repeated week-long records in the absence of a persisting load [4]. Any two or more coexisting VVDs are referred to as Vascular Variability Syndromes (VVSs). Table 1 Number of days with at least one VVA will have to be complemented by the extent of severity of VVA(s) each day and overall * N of days with a VVA N of subjects 0 1 2 3 4 5 6 7 0 3 7 2 6 4 1 3 VVA in weeklong record? No Yes 3 7 2 4 2 1 0 0 0 0 2 2 0 3 Comments 1 VVA each (S-CHAT) 1 D-MH; 1 S-&D-CHAT 1 S-CHAT; 2 with 3 VVAs** * One can have 6 days with a VVA and no abnormality in the overall record (row 7), a finding suggesting that the duration of a VVA is an incomplete measure, the extent of abnormality also in need of being assessed. Continuous recording with automatic analyses carried out both day-to-day and week-to-week is recommended in any event once a validated, unobtrusive monitor is miniaturized and rendered affordable in a chronobiologic system subservient to health monitoring, including mental and other strain assessment, with dividends for medical research and for monitoring effects of natural environmental factors, including solar activity. ** 1 with S-MH, EPP and S-CHAT and 1 with S-MH, EPP and DHRV. VVA: Vascular Variability Anomaly; S — (Systolic); D — (Diastolic); MH: MESOR-Hypertension; CHAT Circadian Hyper-Amplitude-Tension; EPP: Excessive Pulse Pressure (> 60 mm Hg); DHRV: Deficient Heart Rate Variability (standard deviation of HR < 7.5 beats/minute). ABPM records from 26 residents (4 men and 22 women 39—74 years of age) of Tosa City, Japan over 6 or 7 days (2 and 24 profiles, respectively) were analyzed overall and day-by-day in order to determine the frequency of occurrence of abnormalities and the extent of reproducibility of the results from one day to another. Among all 26 records, at least one VVA is found on at least one day in all residents. Twelve subjects with no overall abnormality had a VVA in 1 to 3 days. Of the remaining 14 subjects, only one had no overall abnormality but at least one VVA in 6 of 7 days. Her data are plotted as a function of time in Figure 5, with an indication of VVAs detected on a daily basis. Her overall sphygmochron and circadian profiles of systolic and diastolic BP are shown in Figure 6. The other 13 had at least one VVA in 4 or more days as well as an overall abnormal record, Table 1. The 3 individuals with abnormality on all 7 days also have an abnormal 7day record, one with only systolic CHAT, the other two with 3 VVDs, including systolic MESOR-Hypertension and an excessive pulse pressure together with either systolic CHAT or deficient HR variability, Table 1. 31 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 Figure 5. Day-to-day variability in BP and HR behavior. In this record, there is at least one VVA on 6 of 7 days. The overall summary shows all endpoints to be within acceptable limits (Fig. 6). Figure 6. Overall sphygmochron of subject whose data are shown in Figure 5. Stacking of the systolic and diastolic BP data in the light of reference limits reveals only minor BP excess 32 Gumarova L.Z. et al. Duration of abpm as an important prerequisite for a reliable diagnosis... The number of abnormal days in a weeklong record as such does not tell whether the 7-day record is also abnormal, a finding suggesting that the duration of a VVA is an incomplete measure, to be complemented by information on the extent of abnormality. Weeklong records were found to be abnormal in over 25% of the residents, a reason for recommending a follow-up 7-day profile once abnormality is detected in the first 7-day record, yet week-to-week variability underscores the need for unobtrusive, affordable instrumentation for continued monitoring of mental strain, gauged by VVAs. Among treated cardiac patients in Almaty, 22% of patients had no VVA, whereas 50% had multiple VVAs. Outcome studies have shown that cardiovascular disease risk increases with the presence of each additional VVA [3, 4, 8, 9]. It is thus critical to be able to reliably detect the presence of VVAs so that non-drug or drug intervention can not only lower an elevated blood pressure but also restore healthy circadian variability patterns of blood pressure and heart rate. To do this, monitoring over spans longer than 24 hours is needed, with the further recommendation to repeat a 7-day profile once abnormality is detected. Particularly in the case of cardiac patients in need of treatment, repeated if not continuous monitoring is advocated as a means of self-surveillance, so that any undesirable change in blood pressure and/or heart rate variability can promptly be addressed. What may appear as utopia to some physicians is routine pressure measurement in the tires of some cars. The technology is available. Why do not use it in those who do and do not drive cars? The answer depends on the demand of the readers. [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] REFERENCES Nelson W., Cornelissen G., Hinkley D., Bingham C., Halberg F. Construction of rhythm-specified reference intervals and regions, with emphasis on “hybrid” data, illustrated for plasma cortisol // Chronobiologia. — 1983. — V. 10. — P. 179—193. Cornelissen G., Otsuka K., Halberg F. Blood pressure and heart rate chronome mapping: a complement to the human genome initiative // In: Otsuka K., Cornélissen G., Halberg F. (Eds.) Chronocardiology and Chronomedicine: Humans in Time and Cosmos. — Tokyo: Life Science Publishing, 1993. — P. 16—48. Cornelissen G., Halberg F., Bakken E.E. et al. 100 or 30 years after Janeway or Bartter, Healthwatch helps avoid “flying blind” // Biomed & Pharmacother. — 2004. — V. 58 (Suppl 1). — S69—S86. Halberg F., Cornelissen G., Otsuka K. et al. Extended consensus on means and need to detect vascular variability disorders (VVDs) and vascular variability syndromes (VVSs) // Intl. J. of Geronto-Geriatrics. — 2008. — V. 11. — P. 119—146. URL: http://www2.huberlin.de/leibniz-sozietaet/journal/archiv_5_09.html Halberg F. Chronobiology: methodological problems // Acta Med Rom. — 1980. — V. 18. — P. 399—440. Cornelissen G., Halberg F. Chronomedicine // In: Armitage P., Colton T. (Eds.) Encyclopedia of Biostatistics, 2nd ed. Chichester, UK: John Wiley & Sons Ltd. 2005. — P. 796—812. Refinetti R., Cornelissen G., Halberg F. Procedures for numerical analysis of circadian rhythms // Biological Rhythm Research. — 2007. — V. 38. — P. 275—325. http://dx.doi.org/10.1080/ 09291010600903692 Cornelissen G., Chen C.H., Bingham C., Singh R.B., Halberg F. Blood pressure overswinging (CHAT) and ecphasia (odd timing): opportunity of detecting pre-hypertension worldwide // World Heart Journal, in press. Halberg F., Cornelissen G., Halberg F., Kessler T., Otsuka K. Measuring mental strain by duration of blood pressure overswing (CHAT): Case report // World Heart Journal. — 2010. — V. 2. — P. 141—167. 33 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ КАК ВАЖНАЯ СОСТАВЛЯЮЩАЯ НАДЕЖНОЙ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ Л.Ж. Гумарова, Ж. Корнелиссен, Ф. Халберг Хронобиологический центр Халберга Университет Миннесоты ММС 8609, 420 Delaware St. SE, Minneapolis, Minnesota, USA, 554555 А.Т. Маншарипова Казахстанско-Российский медицинский университет ул. Торекулова, 71, г. Алматы, Республика Казахстан, 050004 К. Отсука Токийский женский медицинский университет Медицинский восточный центр Нишиогу 2-1-10, Аракава, Токио, 116, Япония Е.В. Сюткина Институт педиатрии научно-исследовательского центра здоровья детей РАМН Ломоносовский проспект, 2/62, Москва, Россия, 119991 А.В. Масалов Физический институт им. П.Н. Лебедева, РАН Ленинский проспект, 53, Москва, Россия, 119991 С.М. Чибисов, В.А. Фролов Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 6, Москва, Россия, 117198 Были проанализированы данные мониторирования АД и ЧСС у 26 практически здоровых людей (4 мужчин и 22 женщин в возрасте 39—74 лет, проживающих в городе Тоса, Япония). Данные собраны на протяжении 6 суток (в 2 случаях) или 7 суток (в 24 случаях) и анализировались в целом и по отдельным суткам с целью определения частоты появления аномалий вариабельности гемодинамических показателей (АВГП) и степени воспроизводимости результатов от одного дня к другому. Для сравнения были проанализированы также записи СМАД продолжительностью 18— 33 часа 360 пациентов специализированной кардиологической клиники г. Алматы (Казахстан) с заболеваниями сердечно-сосудистой системы средней и высокой степени тяжести. Среди всех 26 записей из города Тоса по крайней мере одна АВГП обнаружена как минимум в один из дней у всех испытуемых. У двенадцати человек, не имевших отклонений суммарных показателей, в одной—трех суточных записях были обнаружены АВГП. Из оставшихся 14 пациентов только одна женщина не имела отклонений при анализе регистрограммы в целом, но у нее наблюдались не менее одной АВГП в течение 6 из 7 суток мониторирования. У остальных 13 человек с отклонениями суммарных показателей обнаружено по меньшей мере по одной АВГП в течение 4 дней и более. Одна или более АВГП отмечены у 78% кардиологических больных в г. Алматы. У 50% этих больных наблюдалось более одного типа АВГП. Примечательно, что в 22% случаев у кардиологических больных не выявлено АВГП при мониторировании указанной длительности. Высокая вариабельность циркадианных характеристик АД и ЧСС от одних суток к другим у здоровых людей, приводившая к появлению у них в некоторые дни АВГП, а также отсутствие АВГП у 22% кардиологических больных при небольшой продолжительности мониторинга указывают на необходимость проводить мониторирование длительностью более 24 часов и повторять его в случае выявления АВГП. Ключевые слова: амбулаторный мониторинг артериального давления, частоты сердечных сокращений, вариабельность сосудистых расстройств. 34 УСПЕХИ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА ДИСПЕРСИОННОГО КАРТИРОВАНИЯ Г.Г. Иванов Лаборатория электрофизиологических методов исследования в кардиологии НИЦ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова ул. Трубецкая, 8, Москва, Россия, 119991 М.Р. Александрова, В.Е. Дворников, Г. Халаби, А.Х. Азаракш Кафедра госпитальной терапии Медицинский факультет Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Москва, Россия, 117198 Статья содержит краткое описание нового метода электрокардиографической диагностики — дисперсионного картирования и основные результаты клинических исследований. Метод находит в настоящее время все большее применение в клинической практике. Рассмотрены общие теоретические предпосылки и методические аспекты использования метода, представлены основные принципы анализа. Изложены результаты собственных оригинальных исследований. Значительное внимание уделено данным о диагностическом и прогностическом значении метода дисперсионного картирования в группах здоровых лиц и больных различными формами ИБС. Рассмотрены отдаленные исходы острого коронарного синдрома и другие результаты клинических исследований, выполненных на протяжении последних лет. Ключевые слова: дисперсионное картирование ЭКГ, скрининг, ранняя диагностика поражения миокарда, микроальтернация ЭКГ-сигнала. В настоящее время электрокардиология по-прежнему является быстро развивающейся областью науки и клинической практики. Важнейшая тенденция современного этапа ее развития — расширение круга диагностических задач, которые могут решаться с использованием новых ЭКГ-методов функциональной диагностики. Они разрабатываются на основе и с привлечением последних достижений электрофизиологии, биофизики, информатики, математического моделирования и компьютерных технологий [34, 36, 40, 43]. В современных компьютерных электрокардиографических системах реализуется более строго биофизически обоснованный подход к параметризации кардиоэлектрического потенциала, требующий специального преобразования измеренных сигналов отведений на основе дополнительных сведений о физической структуре сердца и тела [6, 9, 12, 15]. При анализе ЭКГ-сигнала кроме выявления аритмий и измерения смещения сегмента ST могут быть измерены и другие электрофизиологические переменные. К методам анализа таких переменных относятся: альтернация зубца Т — ТWA (T-Wave Alternans), дисперсия интервалов Q—T, комплесов QRS и зубца T, сигнал-усредненный анализ, метод дисперсионного картирования (ДК), турбулентности ритма сердца и др. [5, 7]. В настоящее время накоплено достаточно данных об информативности метода ДК при скрининге [3, 4] для диагностики различных вариантов нарушений электрических свойств миокарда, в том числе на фоне различных ишемических изменений миокарда [6, 11, 15]. 35 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 Обоснованность этих подходов базируется на представлении о том, что электрофизиологическая альтернация клеток и их мембран ассоциируется с ремоделированием после эпизода ишемии или перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), участвует в аритмогенезе, а также развитии «электромеханического несоответствия» в зонах дисфункции миокарда. Определенным подтверждением данного тезиса служит установленная связь интенсивности свободнорадикальных процессов c показателями ДК [2] и ЭКГ высокого разрешения. Кроме того, показано, что важно учитывать наличие волнообразной динамики показателей ДК как у здоровых лиц, так и при патологии миокарда [8]. Электрофизиологические основы метода дисперсионного картирования. Метод дисперсионного картирования ЭКГ (ДК ЭКГ) основан на компьютерном формировании карты электрических микроальтернаций ЭКГ-сигнала. Анализ микроколебаний ЭКГ, амплитуда которых начинает изменяться при приближении к точкам потери функциональной устойчивости миокарда, лежит в основе метода. Даже в здоровом сердце периодические процессы де- и реполяризации миокарда при каждом сокращении имеют незначительные колебания, которые отражаются в низкоамплитудных колебаниях ЭКГ-сигнала (низкоамплитудная дисперсия ЭКГ). Регистрация и анализ микровольтных альтернаций принципиально отличаются от регистрации и аннализа волн ЭКГ. Микроальтернации вычисляются как микроколебания ЭКГ-сигнала в последовательных сокращениях сердца. В методе ДК ЭКГ используется математическая модель расчета электрических напряжений между близко расположенными поверхностными точками на основе модельного учета электромагнитного излучения миокарда. Физическая сущность этой модели заключается в том, что существует объективная зависимость между средней амплитудой микроальтернаций и разностным сигналом, характеризующим электрическую симметрию между правым желудочком и левым желудочком, и правым и левым предсердиями [15]. Дисперсионные характеристики в приборе «Кардиовизор» рассчитываются по 9 анализируемым группам отклонений (G1—G9), отражающим степень выраженности и локализацию электрофизиологических нарушений в миокарде предсердий и желудочков в фазы де- и реполяризации. Отдельные компоненты описанной технологии анализа флуктуаций в период 1996—2005 гг. защищены патентами. Медицинская технология использования прибора «Кардиовизор» регламентирована рекомендациями, изложенными в публикациях [4, 8, 13]. Аналогичный прибор «Cardio DM 06», с некоторыми модификационными изменениями, производит фирма «Heart View» (Cleveland, США). Метод чувствителен, но неспецифичен в отношении факторов воздействия на миокард и причин нарушений микроальтернационных характеристик. Показатели дисперсионного картирования у здоровых лиц. ДК является новым методом, который используется в кардиологической клинической практике с целью раннего выявления нарушений электрофизиологических свойств миокарда. В настоящее время в связи с развитием донозологической диагностики [13, 15], направленной на исследование состояний, пограничных 36 Иванов Г.Г. и др. Успехи клинического применения метода дисперсионного картирования между нормой и патологией, возникает вопрос о возможности использования этого метода для определения степени отклонения от нормы. Высокий потенциал возможностей по выявлению индивидуального риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует в действующих центрах здоровья [1]. Это обусловлено внедрением в практику комплекса методов диагноза, включая и метод ДК [10]. Зависимость показателей дисперсионного картирования от возраста. Анализ динамики изменений ИММ в выборке здоровых лиц выявил увеличение средних значений с возрастом в выделенных 4 диапазонах: 20—30 (n = 22), 31—40 (n = 23), 41—50 (n = 20), 51—60 лет (n = 18) и составил 11,8 1,4; 12,5 1,9; 13,5 1,1 и 14,2 1,1% соответственно. Проведен также анализ воспроизводимости по результатам обследования 83 здоровых лиц (47 мужчин и 36 женщин) в возрасте от 20 до 60 лет без анамнестических, физикальных, электрои эхокардиографических, рентгенологических, лабораторных данных о наличии заболевания сердца, легких и других органов [8]. ИММ статистически значимо увеличивался и был максимальным (14,2 1,1%) в группе 51—60 лет. Однако определенные различия могут быть получены и при сравнении сходных возрастных групп, но различающихся, например, по уровню физической активности. Выявлено статистически значимое повышение показателей дисперсии G4 и G5 в возрастной группе 40—60 лет ( соответственно). В возрастной группе 20—40 лет данные показатели составили свидетельствуют также и другие данные [3]. Показания, области использования. Метод ДК может применяться всегда, когда требуется диагностика, раннее выявление изменений и нарушений электрофизиологических свойств миокарда. Он может использоваться как в качестве самостоятельной методики, так и дополнительного способа оценки состояния миокарда в комплексе с методом стандартной электрокардиографии. Полученные данные применения метода ДК в клинической практике показали, что метод может эффективно использоваться в первую очередь при скрининге и диспансеризации любых групп населения [11, 13]. Так, по данным С.Е. Гловой и соавт. [4], при скрининговом обследовании 1350 жителей диагностическая эффективность прибора составила 75%. Метод рекомендован для наблюдения за состоянием здоровых лиц [11] в спортивной и авиакосмической медицине. Интересны данные по использованию метода ДК у лиц с профессиональным стрессом: железнодорожники, сотрудники МЧС, летный состав и др. Выявленные изменения показателей ДК позволяют рекомендовать метод для донозологического контроля, что было подтверждено в серии других исследований Р.М. Баевский и соавт. при обследовании 1200 школьников и 330 работников автопредприятий также выявили значение метода в донозологической диагностике состояния здоровья детского и взрослого населения. Показано, что оценка адаптационных возможностей организма требует глубокого понимания процессов взаимодействия различных звеньев адаптационных механизмов. В работах Г.В. Рябыкиной и Н.А. Вишняковой (2008—2009 гг.) при обследовании 1000 жителей в возрасте от 20 до 80 лет не выявлено грубых ошибок по диагностике — прибор в преобладающем числе случаев указывал на значимые отклонения, подтверждающиеся верифицированным диагнозом [3]. 37 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 Установлено наличие зависимости отдаленного прогноза острого инфаркта миокарда (ОИМ) от длительности обострения ИБС до госпитализации [7]. C.И. Федоровой, В.П. Прониной и др. выполнена серия исследований для выявления изменений и динамики нарушений де- и реполяризационных свойств миокарда при различной эндокринной патологии [16]. При сахарном диабете 2-го типа средней тяжести и тяжелого течения установлена прямая корреляция ИММ с уровнем триглицеридов и коэффициентом атерогенности [13]. ИММ изменяется при снижении концентрации глюкозы и на фоне возрастающей гипергликемии. Показана эффективность использования мониторинга ИММ для оценки поражения миокарда при проведении плазмафереза, фотоаутогемотерапии при алкогольной интоксикации, у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на перитонеальном диализе. Ранние доклинические проявления патологии сердца обнаружены при использовании прибора «Кардиовизор» у пациентов с синдромом гипермобильности суставов, у пациентов с воронкообразной деформацией грудной клетки, при оценке дефибриллирующего воздействия. Диагностическая ценность. Проведено большое число исследований по анализу диагностической ценности метода ДК в оценке состояния сердечно-сосудистой системы при проведении медосмотров и скрининге. Так, согласно данным А.С. Сулы, Г.В. Рябыкиной, В.Г. Гришина, при обследовании 213 пациентов средние чувствительность и специфичность метода ДК к ишемии составили 79 и 76% соответственно [15]. По данным П.В. Стручкова [88], при обследовании 700 человек чувствительность данной методики составила 76%, специфичность — 64%. По данным С. Цека и соавт., при обследовании 335 человек в возрасте от 40 до 70 лет чувствительность и специфичность ДК в выявлении ишемии миокарда составили 95 и 92%, гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) — 75 и 74%, электрической нестабильности миокарда — 60 и 75% соответственно [101, 102]. Н.А. Вишнякова при использовании метода ДК для выявления ИБС приводит значения чувствительности 93% и специфичности 75% [3]. По данным С.Е. Гловы и соавт. [4], при скрининговом обследовании 1350 жителей Ростова-на-Дону средние значения чувствительности и специфичности составили 83,3 и 66,6%. Сходные результаты получены в серии других исследований [11]. Результаты использования ДК показали ценность метода в выявлении группы лиц с диагностически значимыми изменениями ССС при медосмотрах и позволяют существенно дополнять традиционное ЭКГисследование. Так, по данным А.А. Катыревой и соавт. [11], при обследовании 359 пациентов подтверждено, что ДК является информативным диагностическим тестом. Влияние психологического стресса на показатели дисперсионного картирования. Различные стрессорные воздействия, в том числе психологический стресс, могут влиять на электрическую стабильность миокарда вплоть до развития потенциально опасных и угрожающих жизни аритмий. Показатели дисперсионного картирования у здоровых лиц при проведении тредмил-теста по данным приборов CH-2000 и «Кардиовизор». В настоящее 38 Иванов Г.Г. и др. Успехи клинического применения метода дисперсионного картирования время в научных исследованиях и клинической практике всё шире используется анализ альтернации зубца Т (TWA). Принцип действия прибора CH-2000 («Cambridge Heart» США) основан на анализе низкоамплитудных колебаний зубца Т при проведении дозированной физической нагрузки и может использоваться для выявления группы риска угрожающих жизни аритмий. Проведено сопоставление результатов тестирования систем CH–2000 («Cambridge Heart», США) и прибора «Кардиовизор» при синхронной регистрации на 2 приборах. Сопоставления получаемых на 2 приборах данных показали хорошее совпадение получаемых результатов средних значений альтернации зубца Т на втором (CH2000 — 12,3 0,5 и -2000 — 11,4 0,6 и 9 0,8 мкВ). Важно, что динамика ИММ при мониторировании в течение 5 мин. в восстановительном периоде после нагрузки выявила наличие 3 вариантов колебаний. Анализ результатов динамики изменений ИММ в контрольной группе показал, что в возрастном диапазоне от 20 до 40 лет исходные значения индекса были меньше и достоверного увеличения в ближайшем восстановительном периоде в этой группе не выявлено. В возрастной группе 40—70 лет сразу после нагрузки отмечено увеличение индекса до достаточно высокие его значения к 4—5-й минуте, и более высокая ЧСС после окончания нагрузочного тестирования. Показатели альтернации зубца Т были достоверно выше в возрастной группе 40—70 лет во 2-й и 3-й точках зубца Т в первые 30 сек. нагрузки (12,5 0,4 и 11,3 0,4 мкВ соответственно). При этом в группе 20—40 лет не выявлено достоверного увеличения альтернации во всех трёх точках (tначало, tмакс. и tокончание), в то время как в старшей возрастной группе увеличение было значительным и сохранялось к 4—5-й минуте после нагрузки. Показатели дисперсионного картирования у больных артериальной гипертензией. Как показали проведенные исследования, у больных АГ изучение показателей ДК позволяет проводить раннюю диагностику нарушений электрофизиологических свойств миокарда [9, 10]. Значение выявленных изменений состоит в том, что их следует рассматривать как маркеры поражения органа-мишени при АГ, т.е. представляется возможным использовать данные ДК для стратификации при АГ риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Средние значения интегральных индексов «Миокард» для данной группы что статистически значимо выше таковых в группе контроля (12 Критерии диагностики преходящей ишемии миокарда по данным дисперсионного картирования при проведении тредмил-теста у больных ИБС. Имеются данные комплексного анализа показателей ЭКГ–12 и дисперсионного картирования ЭКГ при проведении нагрузочного тестирования в группе больных ИБС [8]. В исследование были включены 143 больных с диагнозом ИБС, стенокардия I—III функционального класса по Канадской классификации, из них 99 мужчин и года). Полученные результаты тестирования разделены на 4 группы: 1-я группа — 47 (33%) человек, у которых проба была отрицательная, что соответствовало 39 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 ЧССмакс./ИММмакс. > 3,5 и ЧССмакс.—мин./ ИММмакс.—мин. > 2,0; 2-я группа — 60 (42%) больных с индексами: ЧССмакс./ИММмакс. < 3,5; ЧССмакс.— мин./ ИММмакс.—мин. < 2,0 (положительная проба); 3-я группа — 21 (15%) больной, у которого в ближайшие 3—4 недели была проведена коронарография; 4-я группа — 15 (10%) больных, у которых в ходе нагрузки выявлена асинхронная реакция динамики ЧСС и индексов микроальтернации. Показано, что имеется два основных варианта изменения показателей ДК: с нормальной реакцией срочной метаболической адаптации и с нарушенной. Отношения ЧССмакс./ИММмакс. < 3,5, ЧССмакс.—мин./ ИММмакс.—мин. < 2,0 (индекс частотнометаболической адаптации) и ИММ > 30% на пике ЧСС характеризуют группу пациентов с ишемией миокарда и нарушенной реакцией метаболической адаптации при проведении тредмил-теста у больных ИБС. Чувствительность этих показателей для выявления ИБС составила 78%, специфичность — 75%. Важно также отметить, что в 15% случаев выявлено несовпадение максимальных ЧСС и ИММ (асинхронная реакция) — различия составляли до 1,0—1,5 мин., т.е. наибольшие значения были зафиксированы не на высоте нагрузки, а до или после ее пика. При этом не наблюдали значимой депрессии сегмента ST. При разделении обследованной группы здоровых (n = 37) и больных ИБС (n = 107) по показателю ЧССмакс. / ИММмакс. < 3,5 на пике нагрузки чувствительность тредмил-теста для выявления ИБС составила 91%, специфичность — 67%. При добавлении к признаку депрессии ST в качестве признака структурного поражения миокарда изменений по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) чувствительность метода ДК в распознавании «патология миокарда» составила 92%, специфичность 78%. Окислительная устойчивость плазмы и показателей липидного состава крови у больных с различными формами ишемической болезни сердца. Изучена динамика показателей ДК и свободнорадикального окисления плазмы у больных с острым коронарным синдромом, а также их зависимость от течения и отдаленного исхода заболевания [2]. Анализ данных 96 больных с ОКС в 1, 5—7-е сутки за диагностическая ценность и показатели чувствительности и специфичности неблагоприятного отдаленного результата выявлены в группе больных с коротким периодом обострения ИБС до госпитализации (менее 1 суток) при уровне МДА > 100 нмоль/мл плазмы, как в 1-е сутки, так и на 5—7-е сутки заболевания. Показано, что в группе умерших ИММ были максимальными ачимо снижались к 5-м суткам оставался устойчиво повышенным и на 5Показатели дисперсионного картирования у больных инфарктом миокарда. Возможности более точной оценки тяжести поражения и нарушения электрофизиологических свойств миокарда у больных с различными формами ИБС не исчерпаны. Следует изучить возможности метода ДК в свете представлений о новых ишемических синдромах, имея в виду, что показатели ДК 40 Иванов Г.Г. и др. Успехи клинического применения метода дисперсионного картирования отражают электрофизиологическую альтернацию клеток и их мембран, ассоциируются с ремоделированием после эпизода ишемии или перенесенного ИМ, отражают развитие «электромеханического несоответствия» в зонах дисфункции миокарда, и это важно в изучении аритмогенеза. Диагностические возможности метода ДК уже показали перспективность использования метода в диагностике ИБС [7, 14] и оценке различных аспектов течения и терапии ОИМ [16]. Изучена зависимость показателей ДК от локализации ОИМ. При этом получены следующие средние значения ИММ: ОИМ задней стенки (n = 23), ИММ — n = 25), ИММ — Анализ диагностической ценности данного показателя выявил высокую чувствительность (87—83,3%) для разных стадий и локализации ИМ [8]. Характеристика показателей дисперсионного картирования при тестировании на базе данных «The PTB diagnostic ECG database». С целью анализа диагностических возможностей метода ДК проведено тестирование результатов использования программного обеспечения на эталонной базе данных ЭКГ: ЭКГ Physikalisch-Technische Bundesanstalt (PTB). База собрана, аннотирована и опубликована на www.PhysioNet.org Национальным институтом метрологии Германии. Включает данные 549 записей, сделанные у 290 человек (в возрасте от 17 до 87 лет), с количеством записей у каждого от 1 до 5. В результате получено разграничение группы «Норма» и «Патология» с чувствительностью 83,8% и специфичностью 72,7. Максимальное повышение ИММ и альтернации зубца Т в точке tмаксимум отмечено в 1—3-и сутки ОИМ и в группе с ФЖ — желудочковой тахикардией. Наибольшую диагностическую ценность в последней группе имеют показатели ДК: G5, G8 и TWA > 15 мкВ. Показатели дисперсионного картирования у больных с острым коронарным синдромом и реваскуляризацией миокарда. Накоплены первый опыт и результаты использования метода ДК в процессе коронаропластики [6, 14, 16, 17]. Выявлена зависимость между тяжестью поражения коронарных сосудов и степенью изменений показателей ДК. Установлено, что параметры индекса «Миокард» и микроальтернаций кардиоцикла изменяются в динамике и могут использоваться для оценки тяжести поражения сосудов и анализа нарушений электрофизиологических свойств миокарда у больных при реваскуляризации. По данным Е.Ю. Булгаковой, в специализированных кардиологических отделениях рекомендуется использование метода ДК ЭКГ при динамическом наблюдении больных с ОКС на различных этапах пребывания в стационаре в качестве метода неинвазивной оценки и диагностики электрофизиологического ремоделирования миокарда и прогноза течения заболевания. Для более эффективной профилактики неблагоприятных отдаленных исходов необходимо обратить внимание на группу больных с ОКС, у которых индекс «Миокард» превышает пороговое значение 24. Адекватная неинвазивная оценка, выполняемая в режиме мониторинга и включающая электрокардиографические методы диагностики ишемических изменений и энергетического метаболизма миокарда, является клинически обоснованной необходимостью. 41 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 По данным I. Cruz-Gonzalez и соавт. [17], полученным при обследовании 101 пациента, технология ДК, реализованная с использованием прибора «Кардиовизор», позволила с достоверностью (р = 0,02) по показателям G7 + G9 прогнозировать конечные результаты ангиопластики у больных с ОКС. В анализ были включены данные 63 больных с ОКС, обследованных при поступлении и в 1-е сутки после проведения коронарографии и хирургического лечения (средний возраст выполнении оперативного вмешательства средние значения ИММ были больше при двух- и трехсосудистом поражении, как при поступлении, так и после операции, по сравнению с данными в 1-й и конт -й группе спустя сутки индекс оставался без изменения, то во 2-й группе он статистически значимо снижался с более высоких значений, что отражало значимый эффект терапии. Показатель TWAmax достоверно снижался при однососудистом поражении после проведения стентирования на 1двух- и трехсосудистом поражении параметры ИММ и TWAmax при поступлении были выше, а после стентирования снижались только средние значения ИММ до 21,5 (на I этапе обследования) как показателя, разграничивающего одно- и двухтрех-, а также одно- и трехсосудистое поражение, характеризовались значениями чувствительности 85 и 93% и специфичности 36 и 36%. Соответственно отрицательная реакция показателей ДК может быть следствием: 1) одновременного наличия в миокарде участков с разными ишемическими, метаболическими, электрофизиологическими характеристиками и типами дисфункции, особенностями их локализации; 2) многообразием проявлений и функционирования коллатерального кровообращения и микроциркуляции; 3) индивидуальными колебаниями показателей ДК в диапазоне 3—7% при мониторировании в течение 5 мин.; 4) недостаточностью количества отведений и дефицитом амплитуды ЭКГ-сигнала, нарушениями внутрижелудочковой проводимости и др. Эти факторы, присутствующие в разных соотношениях, могут определять как различные варианты исходных данных, так и динамики показателей ДК [5]. Применение метода ДК при мониторировании процедуры ангиопластики. Как показано в уже проведенных нами ранее работах, в ряде случаев отмечается превышение «средних нормальных значений» индекса «Миокард» у практически здоровых лиц в удовлетворительном состоянии, что дает близкие к нормальным результаты при наличии Q-типа ОИМ [15, 17]. Возможно, речь может идти в первом случае о «диффузных изменениях миокарда» (в терминологии стандартной электрокардиографии), во втором случае — о недостаточной информативности ограниченного количества отведений. Показатели дисперсионного картирования в процессе выполнения процедур ангиопластики (ЧКВ) были оценены по реакции показателей на кратковременные баллонные окклюзии в процедурах ангиопластики. В настоящее время проведен анализ данных 22 процедур ангиопластики (ЧКВ). Начало процедуры в 80% случаев 42 Иванов Г.Г. и др. Успехи клинического применения метода дисперсионного картирования сопровождалось высоким уровнем дисперсионных показателей (значительно превышающих среднестатистические значения нормы) и имеющих колебательный характер. Прогностическая ценность метода ДК у пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ). Исследовано влияние длительности обострения ИБС до госпитализации на отдаленный исход и основной показатель ДК «Миокард» у больных ОИМ [8]. Обследованы 47 здоровых лиц и 65 больных с ОИМ (в 1-е и 5-е сутки) методом ДК с последующим анализом конечных точек на протяжении 1 года наблюдения. Прогностическая ценность показателя «Миокард», равного 24%, при коротком прединфарктном периоде (менее 1 сут.) при анализе летального исхода составила: чувствительность — 50% и специфичность — 71%, при большем периоде (от 2 до 5 сут) — 43 и 80% соответственно. Наиболее высокие средние значения показателей дисперсионных колебаний сегмента ST—Т (G5 + G6) в 5-е сутки были в 1-й группе у умерших больных с обострением до 1-х суток (408,5 22,4 мкВ·мс). Прогностическая ценность показателя альтернации tмаксимум > 27 мкВ на 5-е сутки заболевания при анализе летального исхода (1 год наблюдения) составила: чувствительность — 71%, специфичность — 87%. Для группы с летальным исходом был характерен больший догоспитальный период обострения ИБС и отмечены устойчиво высокие показатели дисперсии как комплекса QRS, так и зубца Т преимущественно к 5-м суткам при досуточном госпитальном периоде и в обеих точках обследования — при догоспитальном периоде от 2 до 5 сут. Показатели индекса микроальтернаций миокарда при длительном мониторинге. В исследование были включены данные обследования в 1—3-и сутки ОИМ, у которых выполнено 91 мониторирование длительностью 20—90 мин. Мониторировали и ретроспективно анализировали значения ИММ, а также группы анализируемых дисперсий (G1…G9). Для неосложненного течения ОИМ (1-я группа) была характерна примерная пропорциональность более быстрых (1,0—2,0 мин) колебаний и волн с периодом более 5 мин. (24%). Во 2-й и 3-й группах с осложненным течением или летальным исходом выявлен высокий процент колебаний ИММ с коротким периодом 1,0—2,0 мин. В группе с некардиальной причиной летального исхода также был достаточно высок процент (18) медленных колебаний. Показано, что длительный мониторинг (от 20 до 90 мин) у больных ОИМ выявляет медленноволновые колебания показателей ДК (в первую очередь ИММ) длительностью от 2—5 до 6—15 мин., имеющие признаки характеристики фликкер-шума (1/f), которые также оценивали. Кроме того, мониторирование проведено в эксперименте на 3 наркотизированных свиньях массой 45—60 кг в условиях искусственной вентиляции легких во время определения у животных порога дефибрилляции (ДФ). 20-секундную фибрилляцию желудочков (ФЖ) устраняли с помощью биполярных импульсов. Использовали дозы разрядов от 70 до 150 Дж. В исследование включены данные 45 эпизодов ФЖ—ДФ (91 разряд). Сходную 43 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 картину наблюдали в эксперименте при воздействии электроимпульсной терапии. Показано, что при продолжительной регистрации амплитудных показателей микроальтернации ДК у наркотизированных свиней в исходном состоянии наблюдаются волновые колебания ИММ с периодами 3—5 и 10—12 мин.; отмечается устойчивая структурированность значений ИММ, составляющих медленные волновые колебания чаще в диапазонах 15—19, 23—28, 33—38, 43—50 и 60—70%, которые повторяются и формируют указанную волновую динамику изменений амплитуды ИММ. Вероятно, что изменение микроальтернаций отражает известный универсальный механизм изменения функции миокарда в ответ на несоответствие потребления кислорода нагрузкам любого генеза, предъявляемым миокарду. Заключение. С учетом сложного демографического положения, сложившегося в России, государственная политика направлена на то, чтобы изменить эту ситуацию, увеличить продолжительность жизни. На протяжении нескольких десятков лет в нашей стране не удается снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), ее основной причины. Одна из основных задач в работе «Центров здоровья» — скрининг функционального состояния сердца и максимально раннее выявление нарушений электрофизиологического статуса миокарда. Методом, реализующим эту задачу, служит дисперсионное картирование ЭКГ (прибор «Кардиовизор»). При этом необходимо понимать, что «Кардиовизор» не ставит диагноз, идентичный технологии ЭКГ-диагностики в 12 общепринятых отведениях. Метод оценивает характер и степень изменения микроальтернаций микропотенциалов в ЭКГ-сигнале и является новой диагностической областью признаков ЭКГ-диагностики, отражающих текущий электрофизиологический статус ремоделирования и «запас» компенсаторных ресурсов миокарда. Возможности метода дисперсионного картирования для обнаружения ишемических изменений исследованы достаточно подробно. Средние чувствительность и специфичность прибора к ишемии составили соответственно 79 и 76%. Для сравнения отметим общеизвестный факт низкой чувствительности ЭКГ-покоя в 12 общепринятых отведениях к ИБС, которая, по различным данным, составляет 25—50%. Выявляемые индивидуальные особенности показателей ДК сохраняются в период стабильного состояния сердечно-сосудистой системы. Автоматическое заключение содержит информацию о выраженности отклонений, вероятной их причине и рекомендуемых дальнейших действиях. Конечно, в перспективе предстоит глубже понять связь показателей ДК ЭКГ с электрофизиологической основой описанных выше изменений миокарда. Поэтому мы должны улучшить понимание причин и диапазона микрофлуктуационных показателей ДК и их медленноволновых колебаний. ЛИТЕРАТУРА [1] Авдеева М.В., Григорьева О.М., Фридман М.Б. Роль центров здоровья в профилактике социально значимых неинфекционных заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста // Успехи геронтол. — 2011. — 3. — С. 524—528. [2] Азизова О.А., Иванов Г.Г., Дриницина С.В., Сергиенко В.И. Клиническое значение свободнорадикальных процессов и электрофизиологического ремоделирования 44 Иванов Г.Г. и др. Успехи клинического применения метода дисперсионного картирования [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] миокарда при ишемической болезни сердца. Учеб пособ / Под ред. акад. РАМН Ю.М. Лопухина, проф. В.Е. Дворникова. — М.: Изд-во РУДН 2008. Вишнякова Н.А., Рябыкина Г.В. Возрастные особенности изменений показателей метода дисперсионного картирования ЭКГ в сопоставлении с клиническим статусом обследованных лиц при скрининговом обследовании с помощью прибора «Кардиовизор-06с» // Функцион диагн. — 2008. — 3. — С. 3—8. Глова С.Е., Хаишева Л.А., Браженский В.Н., Кательницкая Л.И. Неинвазивные методы скрининговой диагностики хронических неинфекционных заболеваний. Учеб. пособ. — Ростов-на-Дону, 2008. Дворников В.Е., Иванов Г.Г., Саркисян Л.К. Азбука электрокардиографии. Учеб пособ. — М.: Изд-во РУДН, 2011. Дворников В.Е., Александрова М.Р., Кузнецова С.Ю., Иванов Г.Г. Исследование диагностических возможностей метода дисперсионного картирования в оценке нарушений коронарного кровотока и электрофизиологических свойств миокарда // Вестник РУДН. Серия «Медицина». — 2011. — № 1. — С. 95—98. Иванов Г.Г., Сбеитан С., Стрельникова Ю.Н., Зенова Н.А. Диагностические возможности метода дисперсионного картирования у больных с острым коронарным синдромом при реваскуляризации миокарда // Кардиол и сердечно-сосудистая хир. — 2008. — 6. — С. 9—15. Иванов Г.Г., Агафошина Е.В., Кузнецова C. Ю., Халаби Г. Дисперсионное картирование и анализ микроальтернаций: десять лет спустя // Функцион. диагн. — 2011. — 3. — С. 71—74. Иванов Г.Г., Кузнецова С.Ю., Маслеников Ю.В. Магнитокардиография и дисперсионное картирование. Россия: LAP LAMBERT Academic Publishing 2011; 117. Иванов Г.Г., Кузнецова C. Ю., Примин М.А. и др. Нарушения электрофизиологических свойств миокарда у больных артериальной гипертонией по данным комплекса новых методов ЭКГ-диагностики (магнитокардиография и дисперсионное картирование) // Функцион. диагн. — 2011. — 4. — С. 58—67. Катырева А.А., Стручков П.В., Рудникова Н.А. и др. Метод дисперсионного картирования ЭКГ: диагностические возможности в оценке состояния сердечнососудистой системы при проведении медосмотров // Функцион. диагн. — 2010. — 3. — С. 114—115. Монастырский Ю.И., Осовская Н.Ю., Серкова В.К., Рева М.П. Дисперсионное картирование электрокардиограмм — метод дальнейшего развития клинической электрокардиографии // УКР. МЕД. ЧАСОПИС. — 2007. — 3(59).— V/VI. Рябыкина Г.В., Вишнякова Н.А., Блинова Е.В. и др. Возможности метода дисперсионного картирования ЭКГ для оценки распространенности сердечно-сосудистых заболеваний // Кардиоваск. тер. и проф. — 2010. — 3. — С. 98—105. Сбеитан М.С. Исследование диагностических возможностей метода дисперсионного картирования в оценке нарушения коронарного кровотока и электрофизиологических свойств миокарда у больных ишемической болезнью сердца: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — 2010. Сула А.С., Рябыкина Г.В., Гришин В.Г. ЭКГ-анализатор КардиоВизор-06с: новые возможности выявления ишемии миокарда при скрининговых обследованиях и перспективы использования в функциональной диагностике // Функцион. диагн. — 2003. — 2. — С. 69—77. Федорова С.И., Пронина В.П., Лебедева Т.Ю. и др. Применение метода дисперсионного ЭКГ-анализа в условиях проведения коронароангиопластики // Альманах. клин. мед. — 2008. — 19. — С. 9—17. Cruz-Gonzalez I., Dejoseph-Gauthier D., Chia S. et al. Non-invasive assessment of myocardial ischaemia by using low amplitude oscillations of the conventional ECG signals (ECG dispersion mapping) during percutaneous coronary intervention // Acta Cardiol. — 2009. — 64. — 1. — С. 11—15. 45 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 [18] Kellett J., Emmanuel A., Rasool A.S. The prediction by ECG dispersion mapping of clinical deterioration, as measured by increase in the Simple Clinical Score Nenagh Hospital, Nenagh, Ireland // Acute Medicine. — 2012. — 11: 1. — P. 8—12. 46 Иванов Г.Г. и др. Успехи клинического применения метода дисперсионного картирования SUCCESS OF CLINICAL APPLICATION OF A METHOD DISPERSIVE MAPPING G.G. Ivanov Department of cardiology First МSМU n.a. I.M. Setchenov Trubetskaya str., 8, Moscow, Russia, 119991 М.R. Alexandrova, V.Е. Dvornikov, G. Halaby, A.H. Azaraksh Department of hospital therapy Peoples' Friendship University of Russia Мiclukho-Maklaya str., 8, Moscow, Russia, 117198 The article includes a brief description of the new method in the electrocardiographic diagnostics — Dispersion Mapping, and the main results of clinical studies. The method finds now the increasing application in clinical practice. The general theoretical prerequisites and methodological aspects of application of the method were considered and the basic principles of analysis were proposed. The results of our original studies were stated. The data on diagnostic and prognostic meaning of the dispersion mapping in health groups and group of patients with different forms of the Coronary Heart Disease were heavily emphasized. Some distant outcomes of the acute coronary syndrome and results of other recent clinical studies were considered. Key words: dispersive mapping of ECG, screening, early diagnostics of myocardium disease, microalternation of the ECG. ХАРАКТЕРИСТИКА ИHФЕКЦИЙ, ВЫЗВАHHЫХ ВИРУСАМИ ГЕПАТИТОВ В И С У БОЛЬHЫХ ХРОHИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧHОЙ HЕДОСТАТОЧHОСТЬЮ, HАХОДЯЩИХСЯ HА ПРОГРАММHОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ М.И. Михайлов Кафедра микробиологии и вирусологии Российский университет дружбы наpодов ул. Миклухо-Маклая, 6, Москва, Россия, 117198 М.К. Мамедов Hациональный центp онкологии МЗ Азербайджанской Республики ул. Шариф-заде, 10, AZ1012, Баку, Азербайджан А.Э. Дадашева Отдел мониторинга и оценки Республиканский центр по борьбе со СПИДом МЗ Азербайджанской Республики ул. Мир-Касимова, 1/8, AZ1022, Баку, Азербайджан Автоpы осуществили сеpологическое и биохимическое исследование сывоpоток кpови находящихся на гемодиализе 434 больных хpонической почечной недостаточностью, постоянных жителей г. Баку с целью опpеделения хаpактеpа pаспpостpанения инфекций, вызванных виpусами гепатита В (ВГВ) и гепатита С (ВГС) и выяснения патогенетических особенностей течения этих инфекций. Было установлено, что сpеди таких больных частота выявления сеpологических маpкеpов указанных виpусных инфекций значительно пpевосходила аналогичные показатели сpеди здоpовых лиц из контpольной гpуппы. Кpоме того, было показано, что обе виpусные инфекции более чем у 2/3 инфицированных больных ХПH пpотекали в патогенетических вариантах, не сопровождавшихся появлением в кpови биохимических признаков дисфункции печени. Ключевые слова: гепатит В, гепатит С, хроническая почечная недостаточность, гемодиализ. Как известно, больные хронической почечной недостаточностью (ХПH), находящиеся на пpогpаммном гемодиализе (ГД,) pассматpиваются как одна из весьма важных в эпидемиологическом отношении гpупп лиц с высоким pиском паpентеpального инфицирования вирусами гепатита В (ВГВ) и, особенно, гепатита С (ВГС) [1]. С позиции эпидемиолога такие пациенты являются источником рассеяния этих инфекций и причиной заражения гепатитом В (ГВ) и гепатитом С (ГС) как больных и медицинского персонала в отделениях ГД, так и лиц из своего ближнего окружения [2]. В то же вpемя нефpолог pассматpивает инфицирование таких пациентов ВГВ и ВГС в пеpиод проведения ГД как одно из серьезных и достаточно часто pегистpиpуемых осложнений этой пpоцедуpы, оказывающих существенное влияние на исходы лечения и жизненный прогноз больных [3]. Вместе с тем в силу pяда особенностей изменений гомеостаза, pегуляpно отмечаемых у подвеpгающихся ГД больных ХПH, последние пpедставляют немалый интеpес и с точки зpения специалистов, pешающих вопpосы диагностики и лечения остpых и хpонических ГВ и ГС. 48 Михайлов М.И., Мамедов М.К., Дадашева А.Э. Характеристика инфекций, вызванных вирусами... Важнейшими следует считать две особенности таких больных. Во-пеpвых, у них pегуляpно отмечаются сдвиги в метаболическом гомеостазе, обусловленные как азотемией и сопpяженными с ней наpушениями белково-электpолитного обмена, так и модифициpующим действием на обменные пpоцессы самого ГД [4]. Во-втоpых, у них уже на pанних сpоках ХПH выявляются пpизнаки иммунологической недостаточности. Так, обследовав гpуппу таких больных, у большинства из них мы выявили отчетливые пpизнаки ослабления иммунологической pеактивности. Данная особенность позволяет считать таких больных умеpенно иммунокомпpометиpованными лицами [5]. Пеpечисленные особенности таких пациентов хаpактеpизуют специфику пpемоpбидного состояния их оpганизма по отношению к ВГВ- и ВГС-инфекциям. Клинико-лабоpатоpые пpизнаки такого состояния в условиях pазвития виpусных инфекций могут изменяться, пpедопpеделяя у этих пациентов клинико-патогенетическое своеобразие течения у них указанных инфекций [6]. Учитывая важность дальнейшего изучения пpоблемы ГВ и ГС у находящихся на ГД больных ХПH, а также то, что исследования по этой пpоблеме в Азеpбайджане pанее не пpоводились, мы поставили пеpед собой цель оценить шиpоту pаспpостpанения ВГВ- и ВГС-инфекций сpеди живущих в г. Баку и находящихся на ГД больных ХПH и опpеделить важнейшие клинико-патогенетические особенности этих инфекций у указанного контингента пациентов. Материалы и методы. Основу исследования составили pезультаты сеpологического и биохимического исследования кpови проживавших в Азеpбайджане 434 пациентов с ХПH, находящихся на пpогpаммном ГД. Hаpяду с этим было осуществлено серологическое исследование кpови 1541 внешне здоpовых жителей г. Баку в возpасте 18—60 лет, однокpатно сдавших кpовь в качестве безвозмездных доноpов (контpольная гpуппа). Сеpологические исследования для выявления в кpови специфических маpкеpов инфициpования ВГВ и ВГС осуществляли с помощью иммунофеpментного метода на основе коммерческих наборов реагентов для выявления повеpхностного антигена ВГВ (HBsAg) и антител к антигенам ВГС (anti-HCV). Кpоме того, в сывоpотках больных ХПH, в котоpых были выявлены HBsAg или/и anti-HCV, были опpеделены активность аланинаминотpансфеpазы (АлАТ) и уpовень билиpубина (БР). Полученные результаты математически обрабатывали с использованием критерия 2 программы Statistica 6.0. Результаты и обсуждение. В пеpвую очеpедь мы сpавнили частоту выявления маpкеpов инфициpования ВГВ и ВГС у больных ХПH с аналогичными показателями у здоpовых лиц из контpольной гpуппы, являющихся пpедставителями здоpового взpослого населения, живущего в г. Баку. Эти показатели пpедставлены в табл. 1. Как следует из табл. 1, частота выявления HBsAg в гpуппе больных ХПH более чем в 3 pаза пpевышала таковую у здоpовых лиц из контpольной гpуппы. Частота изолиpованного выявления anti-HCV у больных ХПH почти в 5 pаз, а частота их выявления в сочетании с HBsAg — почти в 6 pаз пpевышали аналогичные показатели у здоpовых лиц из контpольной гpуппы. Таблица 1 49 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 Частота выявления сеpологических маpкеpов инфициpования ВГВ и ВГС в сывоpотках кpови больных хpонической почечной недостаточностью (ХПH), находящихся на гемодиализе (ГД) и здоpовых лиц из контpольной гpуппы Выявленные сеpологические маpкеpы У больных ХПH, находящихся на ГД (n = 434) Только HBsAg Только anti-HCV HBsAg + anti-HCV 43 (9,9 84 (19,4 15 (3,5 Всего выявлено 142 (32,7 9%) У здоpовых лиц из контpольный гpуппы (n = 1541) 45 (2,9 61 (4,0 10 (0,6 p < 0,01 < 0,001 < 0,01 < 0,0001 Судя по частоте выявления сеpологических маpкеpов инфициpования обоими виpусами почти тpеть всех обследованных больных ХПH оказалась инфициpованной ВГВ или/и ВГС. Далее мы сопоставили частоту выявления указанных сеpологических маpкеpов с пpодолжительностью пеpиода их нахождения на ГД. Результаты такого сопоставления пpедставлены в табл. 2. Таблица 2 Частота выявления HBsAg и anti-HCV у больных ХПH, находившихся на ГД на пpотяжение pазных пеpиодов вpемени Выявленные сеpологические маpкеpы У больных ХПH, находящихся на ГД менее года (n = 326) HBsAg anti-HCV Оба маpкеpа Всего 2%) p год и более (n = 108) < 0,01 < 0,001 < 0,05 < 0,0001 Оказалось, что частоты выявления как обоих сеpологических маpкеpов в отдельности, так и в сочетании их дpуг с дpугом у больных ХПH, подвеpгавшихся ГД на пpотяжении года и более статистически устойчиво пpовосходили аналогичные показатели у больных ХПH, котоpые находились на ГД менее года. Данный факт косвенно указывал на то, что инфицирование основной части этих больных происходило в течение пеpвого года пpоведения ГД, на пpотяжении котоpого больные ХПH подвеpгались не только пpоцедуpе экстpакоpпоpальной обpаботки кpови, но и заместительным пpеpеливаниям кpови, котоpые также могли послужить пpичиной паpентеpального инфи-циpования больных. И, наконец, pасполагая pезультатами упомянутых выше биохимических исследований 142 сывоpоток кpови больных ХПH, в котоpых нами были выявлены HBsAg или anti-HCV, мы попытались, путем анализа этих данных, опpеделить соотношение у них частоты pегистpации основных клиникопатогенетических ваpиантов течения гепатотpопных вирусных инфекций. Сопоставив pезультаты опpеделения активности АлАТ и концентрацию БР в сывоpотке каждого пациента, мы определили тот патогенетический ваpиант течения соответствующей инфекции, котоpый имелся у него в момент взятия кpови для пpоведения лабоpатоpного исследования. 50 Михайлов М.И., Мамедов М.К., Дадашева А.Э. Характеристика инфекций, вызванных вирусами... В частности, мы идентифициpовали четыpе таких ваpианта течения этих инфекций: 1) инаппаpантный ваpиант, пpи котоpом в сывоpотке отсутствовали изменения активности АлАТ и уpовня БР; 2) гипеpфеpментемический ваpиант, сопpовождавшийся повышением активности АлАТ, но без повышения уpовня БР; 3) билиpубинемический ваpиант, пpи котоpом, наpяду с повышением активности АлАТ, выявлялось повышение уpовня БР, но до уpовня 50 мМ/л, пpи котоpом симптом желтухи обычно визуально не пpоявляется и 4) гипеpбилиpубинемический ваpиант, пpи котоpом выявлялось значительное повышение уpовня БР, пpевышающее 50 мМ/л [7]. Опpеделив частоту pегистpации этих патогенетических ваpиантов течения ВГВ- и ВГС-инфекций у больных ХПH, мы пpиняли во внимание тот факт, что сpеди них были пациенты, в сывоpотках котоpых выявились и HBsAg и anti-HCV. В отдельности опpеделили частоту pегистpации этих ваpиантов течения обеих инфекций: пеpвую подгpуппу составили лица с наличием в сывоpотке только HBsAg («моноинфекция», вызванная ВГВ), втоpую подгpуппу — лица с наличием в сывоpотке только anti-HCV («моноинфекция», вызванная ВГС); а тpетью подгpуппу — лица с наличием в сывоpотке как HBsAg, так и anti-HCV («смешанная» инфекция). Судя по полученным pезультатам, во всех тpех указанных выше подгpуппах больных ХПH отчетливо пpеобладал инаппаpантный ваpиант pазвития обеих инфекций — частота его pегистpации у больных, имевших в кpови только HBsAg, а также у больных, имевших в кpови только anti-HCV, и у больных, у котоpых были одновpеменно выявлены HBsAg и anti-HCV, составила 74,4%, 72,6% и 66,7% соответственно [8]. Рассматpивая пpичины выявленного нами пpеобладания инаппаpантного ваpианта течения обеих виpусных инфекций, мы полагали, что оно не было связано с какими-либо биологическими особенностями ВГВ и ВГС, поскольку pанее нами было показано, что изоляты ВГВ и ВГС, идентифициpованные у больных ХПH, по основным популяционно-виpусологическим хаpактеpистикам не имели каких-либо отличий от вирусов, выявленных у инфициpованных ими здоpовых лиц из контрольной глупы [9]. Мы считали, что преобладание патогенетического ваpианта течения, скорее всего, было обусловлено отмеченными выше особенностями пpемоpбидного, в отношение этих виpусных инфекций, состояния оpганизма больных ХПH, подвеpгающихся ГД. В частности, учитывая, что пpи обеих виpусных инфекциях повpеждение клеток печени носит иммунозависимый хаpактеp, пpеобладание инаппаpантного течения этих инфекций мы связывали с изначальной иммунокомпpометацией данного контингента больных [10]. Веpоятно, течение гепатотpопных виpусных инфекций на фоне ослабления иммунологической pеактивности не сопpовождалось pазвитием напpавленных пpотив гепатоцитов и достаточно активных иммунообусловленных цитодестpуктивных pеакций [5]. У большинства инфицированных больных ХПH обнаруживаемые изменения биохимических показателей кpови, отpажающие наличие у них гепатоцеллюляpной дисфункции, отсутствовали. 51 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 Тот факт, что частота pегистpации инаппаpантного варианта оказалась достаточно близкой у больных ХПH, инфицированных как ВГВ, так и ВГС, мы связали с существованием определенного сходства тех звеньев патогенеза этих инфекций, котоpые сопряжены с иммуноопосpедованными механизмами повреждения гепатоцитов. На основе пpиведенных выше данных, мы пpишли к заключению о том, что живущие в Азеpбайджане и находящиеся на ГД больные ХПH хаpактеpизовались высокой инфициpованностью ВГВ и ВГС. В большинстве случаев обе виpусные инфекции пpотекали в инаппаpантном ваpианте. ЛИТЕРАТУРА [1] Дадашева А.Э., Мамедов М.К., Михайлов М.И. О двух типах гpупп с высоким pиском инфициpования виpусами гепатитов В и С: эпидемиологическое и клиническое значение // В миpе виpусных гепатитов. — 2011. — № 1. — С. 12—14. [2] Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Паpентеpальные виpусные гепатиты. — М.: ГОУ ВУHМЦ, 2003. [3] Шведов А.К., Лобзин Ю.В., Жданов К.В. и др. Вирусные гепатиты у больных на диализе. Пособие для врачей. — СПб., 2003. [4] Чупрасов В.Б. Программный гемодиализ. — СПб.: Фолиант, 2004. [5] Михайлов М.И., Дадашева А.Э., Таги-заде Р.К., Мамедов М.К. Показатели вpожденного иммунитета у лиц из гpупп с высоким pиском паpентеpального инфициpования виpусами гепатитов В и С // Дальневосточный Ж. инфекционной патологии. — 2011. — № 18. — С. 13—17. [6] Мамедов М.К., Дадашева А.Э., Михайлов М.И. Пациенты с почечной недостаточностью, находящиеся на гемодиализе и инфициpованные виpусами гепатитов В и С, как особый клинический контингент больных виpусными гепатитами // Астана медициналык жуpналы. — 2011. — № 5. — С. 48—52. [7] Мамедов М.К., Дадашева А.Э., Михайлов М.И. Патогенетическая хаpактеpистика гепатитов В и С у лиц из гpупп с высоким pиском паpентеpального инфициpования // Эпидемиология и вакцинопpофилактика. — 2012. — № 1. — С. 55—58. [8] Дадашева А.Э., Исмаилов Х.И., Мамедов М.К., Михайлов М.И. Клинико-патогенетические особенности течения инфекций, вызванных виpусами гепатитов В и С у находящихся на гемодиализе больных хpонической почечной недостаточностью // Инфекция и иммунитет. — 2012. — № 1—2. — С. 438. [9] Мамедов М.К., Михайлов М.И., Дадашева А.Э. Популяционно-виpусологическая хаpактеpистика инфекций, вызванных виpусами гепатитов В и С у лиц из гpупп с высоким pиском паpентеpального инфициpования и здоpовых жителей г. Баку // Азеpбайджанский Ж. онкологии и гематологии. — 2012. — № 1. — С. 119—123. [10] Мамедов М.К., Дадашева А.Э., Михайлов М.И. Иммунокомпpометация лиц из гpупп с высоким pиском паpентеpального инфициpования виpусами гепатитов В и С: пpичины и патогенетическое значение // Жуpнал инфектологии. — 2012. — № 1. — С. 19—22. 52 Михайлов М.И., Мамедов М.К., Дадашева А.Э. Характеристика инфекций, вызванных вирусами... CHARACTERISTIC OF INFECTIONS CAUSED WITH HEPATITIS B AND C VIRUSES AT CHRONIC RENAL FAILURE PATIENTS STAYED ON PROGRAMMED HEMODYALYSIS M.I. Mikhailov Department of Microbiology and Virology Peoples’ Friendship University of Russia Miklukho-Maklaya str., 6, Moscow, Russia, 117198 M.K. Mamedov National Oncology Center of Ministry of Health of Azerbaijan Republic Sharif-zadeh str., 10, AZ1012, Baku, Azerbaijan A.E. Dadasheva Department of Monitoring and Evaluation of Republic Center of the Strug-gle Against AIDS of Ministry of Health of Azerbaijan Republic Mir-Kasimov str., 1/8, AZ1022, Baku, Azerbaijan The authors carried out serological and biochemical testing of blood serum of undergone hemodialysis 434 patients with chronic renal failure and constantly living in Baku for determination of hepatitis B and C viral infections spreading and pathogenic peculiarities of theses infections course at such patients. It was demonstrated that frequency of these infections' serologic markers detection among above mentioned patients was significantly higher than analogous indexes at healthy inhabitants of Baku. Besides it was shown that at more than 2/3 of patients both infections coursed in pathogenetical variants which were not accompanied with appearance in the blood biochemical signs of liver dysfunction. Key words: hepatitis B, hepatitis C, chronic renal failure, hemodialysis. ОПТИМИЗАЦИЯ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ И КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОГО КОНТРОЛЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ФОРМОТЕРОЛА У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ Л.В. Пушко, О.В. Алексеева, Т.В. Брилькова, Т.И. Назарова, Т. Б. Оболадзе Кафедра педиатрии Медицинский факультет Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Москва, Россия, 117198, Э.Р. Самитова Морозовская детская городская клиническая больница 4-й Добрынинский пер., 1/9, Москва, Россия, 119049 Поиск конкретных схем лечения и тактики наблюдения за больными при применении пролонгированного 2-агониста формотерола, широко использующегося в качестве средства для базисной терапии бронхиальной астмы у взрослых и детей, остается до сих пор актуальным. Статья посвящена оценке состояния больных бронхиальной астмой детей в период перехода от лечения ингаляционными глюкокортикостероидами на комбинированную терапию с использованием аэролайзера форадила («третья ступень» терапии в соответствии с рекомендациями GINA). Применялся опросник Asthma Control Test, функциональные и лабораторные исследования. Под наблюдением в течение 12 недель лечения находился 31 ребенок в возрасте от 7 до 11 лет c частично контролируемой среднетяжелой бронхиальной астмой. Полученные результаты позволяют рекомендовать более частый контроль состояния больных, обязательное исследование ЭКГ в динамике, особенно при наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Принципиально важен комплайнс и индивидуальный подход при назначении форадила. Ключевые слова: дети, бронхиальная астма, формотерол, контроль терапии. В настоящее время не вызывает сомнения целесообразность использования ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) в лечении бронхиальной астмы (БА) у детей в качестве основного препарата базисной терапии. Считается, что в случае недостаточного контроля над астмой, для снижения риска возникновения побочных эффектов высоких доз ИГКС, предпочтительнее применение комбинированной терапии (ИГКС и 2-агонисты длительного действия), а не увеличение дозы ИГКС, особенно при лечении подростков и детей младшего школьного возраста [1, 2]. Однако до конца не определены схемы лечения пролонгированными 2-агонистами, спорной является и их безопасность [2—4]. В одном из широко применяемых вариантов комбинированной терапии у детей используется формотерол, обладающий пролонгированным бронхолитическим действием. Доказанными преимуществами формотерола являются быстрое, уже с первых минут, начало действия, сохранение бронхолитического эффекта в течение 12 часов, хорошее влияние на постнагрузочный бронхоспазм, отсутствие антагонистического действия по отношению к короткодействующим 2-агонистам. Кроме того, он может назначаться только один раз в сутки, что в ряде случаев бывает достаточно для достижения стабильного контроля над заболеванием. 54 Пушко Л. В. и др. Оптимизация комбинированной терапии и клинико-лабораторного контроля... Тактика ведения больных при применении формотерола, особенно в условиях низкой приверженности к прописанному врачом лечению у больных БА, в настоящее время стали предметом широкого обсуждения. Нерешенные даже для взрослых больных, эти вопросы более остро стоят в детской практике, ограничивая возможности противовоспалительной терапии [3, 5]. В таких условиях возникает необходимость в разработке алгоритма мониторинга состояния больных, получающих данный препарат. Цель исследования. Провести сравнительную оценку комбинированной терапии с использованием аэролайзера форадила — формотерола фумарата (ФФ) и монотерапии флутиказоном пропионатом (ФП) для выработки тактики наблюдения в период подбора базисной терапии. Материалы и методы. Под нашим наблюдением находился 31 ребенок от 7 до 11 лет (девочек — 18, мальчиков — 13) с диагнозом «БА среднетяжелого течения от 2 экстренном стационарном лечении в связи с приступом БА, в том числе за предшествующий год от 1 до 4 раз, часто принимали 2-агонисты короткого действия (в среднем —4 раз в неделю). У большинства больных выявлялась реакция на физическую нагрузку и другие проявления бронхиальной гиперреактивности. Заболевание у всех детей носило атопический характер, что подтверждалось преимущественной полисенсибилизацией к ингаляционным аллергенам. Всем пациентам было проведено исследование функции внешнего дыхания с пробой на обратимость с сальбутамолом, которая была положительной. При подборе больных для исследования особое внимание обращалось на наличие комплаентности врач/родители/дети. Поскольку наблюдаемые дети имели неконтролируемую (12 человек) и частично контролируемую астму (19 человек), далее, согласно рекомендациям программы GINA [1, 2], требовалось изменение терапии в рамках «третьей ступени»: повышение дозы ИГКС или подключение к гормональной терапии длительно действующих Соответственно методом 2-агонистов. непреднамеренного отбора были сформированы две группы: 17 детей в первой и 14 детей — во второй. Пациентам первой группы назначался ФФ в дозе 12 мкг 2 раза в день. Вторая группа получала монотерапию ФП с повышенным содержанием день, что соответствует средним суточным дозам для детей до 12 лет [2]. Каждого из пациентов в присутствии родителей обучали правильному использованию ингаляционной техники. Выделенные группы не имели достоверных различий по основным клиническим показателям и исходной степени нарушения бронхиальной проходимости. Период наблюдения продолжался первые три месяца терапии. Все дети под наблюдением родителей ежедневно проводили пикфлоуметрию, оценивающую суточный разброс пиковой скорости выдоха, с регистрацией полученных данных в дневнике. Спирография проводилась ежемесячно, утром, не ранее чем через 12 часов после применения ФФ и ФП у пациентов 1-й группы и ФП — у 2-й 55 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 группы. В течение всего периода лечения у детей первой группы при контрольной спирографии дополнительно фиксировали изменения показателей бронхиальной проходимости через 15, 30 и 60 минут после ингаляции ФФ. Кроме ежемесячных осмотров врача, для объективизации изменений состояния детей в ходе исследования, использовался детский вариант опросника АСТ (Asthma Control Test). Учитывая, что побочные эффекты формотерола связаны, главным образом, с удлинением интервала QT, повышением уровня глюкозы в крови и гипокалиемии, в комплекс обследования были включены ЭКГ, определение уровней калия и глюкозы в периферической крови в динамике: до начала и после 3 месяцев лечения. Забор крови проводился утром, до ингаляций ФФ и ФП. Результаты и обсуждение. При анализе причин неэффективности предшествующего лечения было установлено, что многие дети получали базисную терапию нерегулярно, а некоторые из них только в период обострения. Многие из родителей не верили в успех правильно проводимого лечения, не могли адекватно оценить состояние ребенка, хотя и были знакомы с современной стратегией лечения БА. Кроме того, обращало на себя внимание, что у трети пациентов объем назначенной базисной терапии не соответствовал тяжести астмы в течение шести последних месяцев до обследования. Трудности в использовании ингаляционной техники встречались реже. К сожалению, выявленное отсутствие приверженности к терапии соответствует современным тенденциям как в России, так и за рубежом, и представляет собой основную проблему астмологии в настоящее время [2]. У всех пациентов в ходе исследования удалось достигнуть контроля над заболеванием. Наблюдение за детьми обеих групп показало, что уменьшились ежедневные симптомы БА и, соответственно, частота приема 2-адреномиметиков ко p < 0,05), дети стали легче переносить физическую нагрузку, что привело к улучшению качества жизни больных. Признаки положительного влияния терапии у больных первой группы были выявлены уже в конце первой недели, у больных второй группы несколько позже (самый поздний срок — к 4-й неделе от начала лечения). Результаты пикфлоуметрии и спирографии в динамике подтвердили значительное улучшение функции легких у всех больных, независимо от схемы лечения БА. У детей 1p < 0,05; FEV1 увеличился с 0,12 л на 12 неделе лечения. У детей 2-й группы: FEV1 p < 0,01. Обращает на себя внимание, что FEF1 у детей 1-й группы значительно превышал нижнюю границу нормы (80%) на 8-й неделе, но к 12-й неделе снизился. У детей 2-й группы, в отличие от 1-й группы, значения FEF1 были максимально высокими именно к концу третьего месяца лечения (рис. 1). Различный характер воздействия ФФ на дыхательные пути ребенка в разные периоды лечения был выявлен и при ежемесячном проведении фармакологической пробы с препаратом (рис. 2). 56 Пушко Л. В. и др. Оптимизация комбинированной терапии и клинико-лабораторного контроля... * Рис. 1. Динамика FEV1 у детей 1-й и 2-й групп в ходе лечения: 1 — исходные показатели, 2 — через 4 недели, 3 — через 8 недель, 4 — через 12 недель. * — различие между группами на уровне р < 0,05 В 1 день лечения 4 нед. 8 нед. 12 нед. Рис. 2. Динамика FEV1 через 30 и 60 минут после ингаляции ФФ на разных сроках комбинированной терапии Более выраженный ответ на ингаляцию ФФ к третьему месяцу лечения, свидетельствует о повышающейся лабильности бронхиального дерева, что, наряду со снижением FEV1, указывает на нарастающее ухудшение функции легких. Анализ дневников пикфлоуметрии показал, что снижение бронхиальной проходимости и повышение лабильности бронхиального дерева носило индивидуальный характер и начиналось у детей в разные сроки, от 5-й до 11-й связана с воздействием таких причин, как контакты с аллергенами, ирритантами, заболеванием ОРВИ, влиянием физической нагрузки и эмоционального напряжения, которые приводили к кратковременному (в течение нескольких дней) снижению пиковой скорости выдоха с увеличением его среднесуточного разброса. Причины убывания лечебного эффекта пролонгированных 2адреномиметиков при применении комбинированной терапии у детей старше 5 лет в настоящее время неизвестны. С практической точки зрения важно, чтобы в такой период пациенты получали адекватные дозы гормонального препарата, в первую очередь, для профилактики тяжелых обострений в долгосрочной перспективе [4]. Поскольку уже на стадии подбора базисной терапии было отмечено ослабление действия препарата на легочную функцию, для своевременной коррекции терапии необходим индивидуальный подход и более частый осмотр аллерголога, чем рекомендуемый в настоящее время один раз в 3 месяца [1]. 57 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 Лечение ФФ хорошо перенесли все больные. Ни в одном случае нами не было зафиксировано известных побочных эффектов препарата: развития парадоксального бронхоспазма, увеличения концентрации калия и глюкозы в крови, тахикардии, повышения величины артериального давления. Все эти показатели в процессе лечения не отличались от исходного уровня. Однако при оценке динамики ЭКГ отме 6,5 ms в начале лечения достоверное увеличение интервала ms в конце лечения; р < 0,05), не выходящее за рамки нормальных значений (60— 90 ms). У детей второй группы изменений продолжительности интервала QRS не Полученные данные свидетельствуют о тенденции к удлинению внутрижелудочковой проводимости при лечении ФФ. Мы не выявили какойлибо зависимости удлинения интервала QRS от наличия сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, которые имелись у 2/3 наблюдавшихся детей. Структура заболеваний не различалась у детей обеих групп и была представлена малыми аномалиями сердца, вегетативной дисфункцией, неполной блокадой правой ножки пучка Гиса, что достаточно часто встречается как в общей детской популяции, так и у больных БА. Ни у одного больного не отмечалось отрицательной динамики состояния или декомпенсации по сопутствующему заболеванию в процессе 12-недельного применения ФФ. Но нельзя исключить, что такая зависимость может появиться при более длительном применении ФФ. Удлинение интервалов QRS и QT является хорошо известным побочным эффектом формотерола. Традиционно при применении препарата рекомендуется контролировать в динамике, главным образом, интервал QT с целью профилактики возникновения аритмий. Однако выявленная тенденция к удлинению интервала QRS при сохранении допустимых значений QT заставляет ставить вопрос о целесообразности регулярного контроля ЭКГ у детей с БА. Проведенное исследование показало, что базисная терапия на основе комбинированных препаратов (ФФ и ФП) у детей требует более частого осмотра аллерголога, чем рекомендуется в настоящее время. Оценка функции внешнего дыхания должна проводиться ежемесячно. При назначении ФФ, особенно в группе детей младшего щкольного возраста, необходимо проводить ЭКГ в динамике. Принципиально важным для достижения оптимального контроля над БА при подборе базисной терапии имеет «комплайнс» и обязательное мониторирование состояния (пикфлоуметрия, ведение дневника), особенно в случае использования нефиксированных комбинаций с формотеролом у детей. ЛИТЕРАТУРА [1] Аллергия и иммунология. 3-е изд., испр. и доп. / Под общей редакцией А.А. Баранова и Р.М. Хаитова. — М.: Союз педиатров России, 2011. [2] Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. — Updated 2010. URL: www.ginasthma.org/guideline-report-2010 [3] Cates C.J., Cates M.J. Regular treatment with formoterol for chronic asthma: serious adverse events Cochrane Database Syst Rev. — 2012. — V. 4. — № 18. — 4: CD006923. 58 Пушко Л. В. и др. Оптимизация комбинированной терапии и клинико-лабораторного контроля... [4] Jindal L., Shields M.D. Is there a role for intermittent use of long2-agonists in childhood asthma? // Pediatric Health. — 2010. — V. 4. — № 3. —P. 287—293. [5] Kemp J., Armstrong L., Wan Y., Alagappan V.K., Ohlssen D. Pascoe S. Safety of formoterol in adults and children with asthma: a meta-analysis //Ann Allergy Asthma Immunol. — 2011. — V. 107. — №1. —P. 71—78. OPTIMISATION OF COMBINED THERAPY AND CLINICO-LABORATORY CONTROL OF CHILDREN WITH BRONCHIAL ASTHMA, USING FORMOTEROL L.V. Puschko, O.V. Alekseeva, T.V. Brilkova, T.I. Nazarova, T.B. Oboladze Department of Pediatrics Peoples' Friendship University of Russia Miklukho-Maklaya str., 8, Moscow, Russia, 117198 E.R. Samitova Morozov Children Hospital Dobrininskii str., 4, Moscow, Russia, 117198 Searching for exact ways and scheme of treatment and supervising asthma patients on long-acting form of 2-agonist (Formoterol) therapy is still very actual. We studied 31 children (from 7 to 11 years) with moderate non-controled bronchial asthma during 12 weeks. As a basic therapy inhaled corticosteroids-mono or in a combination with Foradyle were used. Corresponding data on Childhood Asthma Control Test, lung function, electrocardiogram, serum potassium and glucose concentrations were monitoring clinically. No adverse reactions were seen. The results obtained for the case of combined therapy with formoterol point out the necessity of more frequent than prescribed observation of the patient state trend, with taking electrocardiography and especially compliance into account. Key words: asthma, children, foradil, complexity of control. РЕКОНСТРУКЦИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПРИ ГЕРНИОПЛАСТИКЕ БОЛЬШИХ И ГИГАНТСКИХ, РЕЦИДИВНЫХ СРЕДИННЫХ ГРЫЖ А.А. Ботезату Кафедра хирургии № 2 Медицинский факультет Приднестровский государственный университет им. Т.Г. Шевченко ул. Луначарского, 30, кв. 20, Тирасполь, Молдова, 3300 При решении проблемы герниопластики больших и гигантских послеоперационных, рецидивных срединных грыж в качестве альтернативы аллопротезированию предлагались различные аутопластические реконструктивные операции, направленные на возвращение прямых мышц в естественное положение, которое они занимали до грыжеобразования. В историческом плане рассмотрен ряд подобных операций. Предпочтение отдано операции O. Ramirez, у которой, однако, имеется ряд недостатков: непрочная фиксация медиальных краев прямых мышц, что приводит к частым рецидивам; реальная опасность возникновения параректальных грыж. Показано, что сочетание этой операции с аутодермопластикой способствует существенному улучшению результатов лечения. Среди 124 оперированных зарегистрировано 2 (1,6%) летальных исхода в ближайшем послеоперационном периоде и 5 (4%) рецидивов заболевания, выявленных в отдаленные сроки. Ключевые слова: реконструкция, транспозиция прямых мышц, аутодермопластика. При больших и гигантских послеоперационных, рецидивных срединных грыжах в результате грыженосительства наступает дисфункция мышечноапоневротических образований брюшной стенки: из-за превосходящей по силе тяги боковых мышц живота прямые мышцы расходятся латерально. Следовательно, для достижения желаемого результата — прочного и надежного закрытия срединного грыжевого дефекта — необходимо ликвидировать мышечный дисбаланс брюшной стенки, и в первую очередь восстановить нарушенную функцию прямых мышц живота. Только возвращенные оперативным путем в естественное положение, которое они занимали до грыженосительства, прямые мышцы смогут активно противостоять внутрибрюшному давлению как главному фактору грыжеобразования. Известны методики перемещения (возвращения) прямых мышц в их первоначальное положение с целью восстановления утерянной функции при больших и гигантских грыжах [1—3]. Методику патогенетического лечения больных с большими и гигантскими срединными грыжами, которая учитывает анатомо-физиологические особенности передней брюшной стенки, обусловленной грыженосительством, предложил O. Ramirez [3]. На основании анатомических экспериментов им была предложена методика восстановления больших срединных дефектов брюшной стенки без использования протезного материала путем увеличения поверхности брюшной стенки за счет перемещения мышечных слоев. Автор и его коллеги назвали ее «методикой разделения компонентов». После мобилизации кожи и подкожной клетчатки от влагалищ прямых мышц живота по спигелиевым линиям апоневроз 60 Ботезату А.А. Реконструкция брюшной стенки при герниопластике ... срединных грыж наружных косых мышц пересекается по латеральным краям прямых мышц от подреберий до гребешковой линии. Благодаря этому приему прямые мышцы живота вместе с их влагалищами могут быть перемещены медиально на расстояние до 5 см в эпигастрии, до 10 см в мезогастрии, до 3 см в гипогастрии. Таким образом срединные дефекты до 20 см в поперечнике могут быть соединены по средней линии при незначительном натяжении краев. O. Ramirez с соавт. сообщали о применении данной методики у 11 больных, причем у 7 из них пересечение апоневроза наружных косых мышц выполнялось с одной стороны, а у 4 — с обеих сторон. Не сообщалось об осложнениях в раннем послеоперационном периоде и о рецидивах в отдаленные сроки. Таким образом, операция O. Ramirez предусматривает ликвидацию больших срединных дефектов брюшной стенки без использования протезного материала. Именно этот момент делает операцию O. Ramirez неполноценной, поскольку восстановление таким путем белой линии является недостаточным, в результате чего возникает большое количество рецидивов — от 8,6 до 30 % [4, 5]. Кроме того, у данной операции есть и другие недостатки, к примеру, отмечается послабление передней брюшной стенки по параректальным линиям, где в результате пересечения апоневрозов наружных косых мышц она существенно истончается, а значит могут произойти разрывы и возникнуть грыжевые выпячивания. В целях снижения процента рецидивов грыж некоторые авторы сочетали операцию O. Ramirez с эндопротезированием, т. е. консолидацией ослабленных участков по параректальным линиям и герниопластикой по средней линии сетчатыми эндопротезами [6, 9, 10]. С целью уменьшения травматичности операции O. Ramirez (имеются в виду обширные отделения подкожной клетчатки от апоневротических образований передней брюшной стенки) предлагается рассечение апоневроза наружных косых мышц производить эндоскопически [7]. Однако эндоскопически ассистированное разделение мышечных компонентов выполнено авторами у незначительного контингента пациентов, поскольку требует специального инструментария, что резко ограничивает возможности данной методики. Материалы и методы. В нашей клинике операция O. Ramirez применяется с 2001 г. С учетом слабых ее мест, упомянутых ранее, нами разработаны комбинированные методы герниопластики при больших и гигантских срединных послеоперационных, рецидивных грыжах, когда транспозиция прямых мышц сочетается с аутодермопластикой. По первой методике: после транспозиции прямых мышц живота фиксация их медиальных краев проводится с помощью аутодермального шва, инвагинированного одним или двумя рядами узловых швов (рис. 1 а, б). Непрерывное шнурование выполняется специально изготовленной для этих целей иглой, к которой крепится монофильная аутодермальная полоска. По второй методике: после транспозиции и фиксации медиальных краев одним рядом узловых швов в пределах грыжевого дефекта и диастаза прямых мышц формируется общее влагалище прямых мышц живота. Для этого передние листки влагалищ продольно рассекаются на расстоянии 0,5 см от ранее наложенного шва, медиальные края влагалищ сшиваются узловыми швами, 61 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 поверх них ушиваются латеральные края влагалищ, при этом прямые мышцы приходят в соприкосновение по средней линии (рис. 1, б). а б Рис. 1. Методы герниопластики: а — непрерывное шнурование аутодермальной полоской, инвагинированной одним или двумя рядами узловых швов: 1 — релаксирующие разрезы по параректальным линиям, 2 — шнурование аутодермальной полоской, 3 — инвагинация аутодермальной полоски; б — формирование общего футляра прямых мышц живота: 1 — релаксирующие разрезы передних листков влагалищ прямых мышц, 2 — ушивание медиальных краев рассеченных передних листков влагалищ прямых мышц, 3 — ушивание латеральных краев рассеченных передних листков влагалищ прямых мышц По обеим методикам: для консолидации брюшной стенки поверх выполненной герниопластики продольно укладывается аутодермальный трансплантат, а образовавшиеся параректальные дефекты замещаются аутодермальными лоскутами эллипсоидальной формы (рис. 2), которые готовят из излишков кожи, иссеченных в области вентральной грыжи. Рис. 2. Методы герниопластики: 1 — консолидация герниопластики, 2 — замещение образовавшихся параректальных дефектов однослойными аутодермальными трансплантатами При формировании общего футляра прямых мышц живота (а именно этот метод мы чаще всего применяем в последнее время) передние и задние листки влагалищ прямых мышц сохраняются как единое целое. Благодаря пересечению туго натянутого апоневроза наружных косых мышц сила боковой тяги существенно уменьшается. При выраженных диастазах прямых мышц ширина их влагалищ увеличивается почти в 2 раза, что отрицательно сказывается на их 62 Ботезату А.А. Реконструкция брюшной стенки при герниопластике ... срединных грыж сократительной способности. Формируя общий футляр прямых мышц, мы добиваемся сужения их влагалищ, особенно по линии талии, где они плотно сидят во вновь созданном апоневротическом футляре, укрепленном аутодермальной латкой. Передние и задние листки влагалища, охватывая в виде колец прямые мышцы при их натяжении, сжимают между собой мышцу, значительно увеличивая ее функциональные возможности. Благодаря увеличению сократительной способности мышц достигается равновесие между боковой и продольной мышечной тягой и снижается риск атрофии мышц. В некоторых случаях, особенно при эпигастральных больших грыжевых дефектах, в сочетании с тяжелой сопутствующей легочно-сердечной патологией (бронхиальной астмой, ИБС с декомпенсацией сердечной деятельности), когда в послеоперационном периоде вероятна реальная опасность развития абдоминально-компрессионного синдрома, после транспозиции прямых мышц живота передние листки влагалищ прямых мышц живота рассекают на расстоянии 2 см от медиальных краев, ушивают задние листки влагалищ прямых мышц живота, а образовавшийся дефект между латеральными краями влагалищ прямых мышц замещают аутодермальным трансплантатом (рис. 3, а). а б Рис. 3. Особенности операции при эпигастральных больших грыжевых дефектах: а) 1 — фиксация задних листков влагалищ прямых мышц по средней линии (операция Welti), 2 — замещение образовавшегося дефекта передних стенок влагалищ прямых мышц, 3- и параректальных дефектов аутодермальными трансплантатами; б) дренирование подкожной жировой клетчатки трубчатыми дренажами по Редону Обязательным этапом операции является введение в подкожную клетчатку над трансплантами в продольном или поперечном направлении одного или двух дренажей из полихлорвиниловых трубок с боковыми отверстиями — дренаж Редона (рис. 3, б). Многолетние наблюдения показали, что эти простые профилактические меры наряду с вакуум-отсосом из раны способствуют гладкому течению послеоперационного периода без нагноений и отторжений трансплантатов. Дренажи удаляют после прекращения активных лимфогеморрагических выделений из раны (при их объеме менее 50 мл в сутки) — на 8—10-е сутки. За 2001—2011 гг. транспозицию прямых мышц применяли у 124 пациентов с большими и гигантскими послеоперационными и рецидивными срединными грыжами. У 121 (97,6%) предпринята двусторонняя транспозиция, в трех (2,4%) случаях — односторонняя транспозиция прямых мышц живота. 63 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 Послеоперационная летальность — 2 (1,6%) случая. В отдаленные сроки — 5 (4%) рецидивов. К односторонней транспозиции прямых мышц прибегали тогда, когда срединные дефекты располагались преимущественно справа (трансректальная грыжа) или слева (два случая эпигастральной грыжи) от средней линии живота. В этих случаях выполняли релаксирующие разрезы апоневроза наружных косых мышц соответственно справа (в одном случае) и слева (в двух случаях). Ближайшие и отдаленные послеоперационные результаты хорошие. Обсуждение. Таким образом, реконструкция брюшной стенки с транспозицией прямых мышц живота в комбинации с аутодермопластикой при больших и гигантских рецидивных срединных грыжах по предлагаемой нами методике является динамической анатомо-физиологической операцией, при которой сохраняются сосудисто-нервные пучки, питающие и иннервирующие прямые мышцы живота. Возвращенные оперативным путем в первоначальное положение, прямые мышцы живота вновь обретают функцию эластической занавески брюшной полости. Ослабление боковых частей брюшной стенки понижает интраабдоминальное давление, одновременно уменьшая силу натяжения вновь сформированной белой линии живота, тем самым создаются условия для формирования прочного послеоперационного рубца. Вряд ли можно согласиться с мнением о том, что «операция О. Ramirez должна применяться по узким показаниям» [8]. Наоборот, мы считаем, что грыжесечение с перемещением мышечно-фасциальных лоскутов прямых мышц в определенной степени является ultimum refugium, когда использование других способов герниопластики, в том числе с применением эндопротезов, невозможно. Нами оперированы 4 больных с рецидивными срединными грыжами, у которых при выполнении предыдущих герниопластик применялось эндопротезирование дефектов брюшной стенки. Естественно, в таких случаях синтетические сетки удаляли. Во всех случаях предпринята герниопластика с транспозицией прямых мышц в сочетании с аутодермопластикой. Рецидивов заболевания нет. В заключение необходимо отметить, что традиционные подходы к лечению больных с большими и гигантскими рецидивными срединными грыжами во многих случаях оказываются неэффективными. Вот почему в последнее время при герниопластике обширных срединных грыжевых дефектов авторы все чаще прибегают к реконструкции брюшной стенки с применением техники разделения и перемещения мышечно-фасциальных блоков прямых мышц [9, 10]. Среди 130 больных с большими и гигантскими послеоперационными, рецидивными грыжами мы прибегали к реконструкции брюшной стенки с перемещением мышечно-фасциальных блоков прямых мышц у 124 (95,4%) пациентов. Выводы 1. Предложенные способы реконструкции брюшной стенки, сочетающие операцию O. Ramirez с аутодермопластикой, высокоэффективны, беззатратны и могут применяться как в плановой, так и в ургентной хирургии, когда возможности эндопротезирования ограничены. 64 Ботезату А.А. Реконструкция брюшной стенки при герниопластике ... срединных грыж 2. Консолидация герниопластики по средней линии и замещение образовавшихся параректальных апоневротических дефектов аутодермальными лоскутами, на наш взгляд, компенсирует слабые стороны операции O. Ramirez. ЛИТЕРАТУРА [1] Бородин И.Ф., Скобей Е.В., Акулик В.П. Оперативное лечение срединных послеоперационных грыж живота // Вестник хирургии. — 1982. — № 12. — С. 29—31. [2] Янов В.Н. Аутодермальная пластика и транспозиция прямых мышц живота при гигантских многокамерных грыжах // Хирургия. — 2000. — № 6. — С. 23—26. [3] Ramirez O.M., Ruas E., Dellon A.L. «Components separation» method for closure of abdominal wall defects: an anatomic and clinical study // Plast. Reconstr. Surg. — 1990. — № 86. — Р. 519—526. [4] Di Bello J.N., Moore J.H. Sliding myofastial flap of the rectus abdominis muscle for the closure of recurrent ventral hernias // Plast. Reconstr. Surg. — 1996. — № 98. — Р. 464—469. [5] Reilingh T.S. de V. et al. Components separation technique for the repair of large abdominal wall hernias // American collеge of surgeons. — 2003. — Vol. 196. — № 1. [6] Zuvela M., Milicevic M., Galun D. et al. The modified components separation technique — a procedure of choice for contaminated major midline and transrectal abdominal wall defects // Chirurgia. — 2008. — Vol. 103. — Supl. 1: Сongresul naţional de chirurgie. Eforie nord (Romănia). 04—07 iunie 2008. — P. 133. [7] Maas S.M., Reilingh T.S. de V., van Goor H. et al. Endoscopically assisted «components separation» technique for the repair of complicated ventral hernias // J. Am. Coll. Surg. — 2002. — 194. — Р. 388—390. [8] Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Конференция «Актуальные вопросы герниологии» // Хирургия. — 2007. — № 7. — С. 80. [9] Белянский Л.С., Тодуров И.М., Лисун Ю.Б. и др. Современные подходы к решению проблемы реконструктивно-восстановительной хирургии обширных дефектов брюшной стенки // Матерiали наукового конгресу «IV Мiжнароднi пироговськi читання», присвяченого 200-рiччю з дня народження M.I. Пирогова. XXII з’ïзд хiрургiв Украïни. Вiнниця, 2—5 червня 2010 р. — Вiнниця, 2010. — Т. 1. — С. 25. [10] Фелештинський Я.П., Мамчич В.I., Ватаманюк В.Ф. и др. Варiанти алопластики гiгантських пiсляоперацiйних вентральних гриж та профiлактика абдомiнального компартмент синдрому // Матерiали наукового конгрессу «IV Мiжнароднi пироговськi читання», присвяченого 200-рiччю з дня народження M.I. Пирогова. XXII з’ïзд хiрургiв Украïни. Вiнниця, 2—5 червня 2010 р. — Вiнниця, 2010. — Т. 2. — С. 194— 195. ABDOMINAL WALL RECONSTRUCTION AT THE HERNIOPLASTY OF THE BIG AND HUGE, RECURRENT MEDIAN HERNIAS A.A. Botezatu Surgery chair № 2 Medical faculty Pridnestrovskiy state university n.a. T.G. Shevchenko Lunacharsky str., 30 app. 20, Tiraspol, Moldova, MD-3300 At the solution of problem of hernioplasty of the big and huge postoperative recurrent median hernias alternatively to alloprosthetics were offered various reconstructive autoplastic operations referred on restitution of rectus muscles in natural position with which they occupied before herniation. The series of similar operations is historically surveyed. The preference is given to operation of O. Ramirez which however has number of disadvantages: fragile bracing of medial edges of rectus muscles that leads to frequent recurrences; real danger of occurrence of pararectal hernias. It is shown that the com- 65 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 bination of this operation with autodermoplasty promotes substantial improvement of results of treatment. Among 124 operated it is registered 2 (1,6 %) lethal outcomes (in the nearest postoperative period) and 5 (4,0 %) recidives, are taped in the remote terms. Key words: reconstruction, the transposition of rectus muscles, autodermoplasty. 66 РОЛЬ СВЯЗКИ ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ В ПАТОГЕНЕЗЕ КОКСАРТРОЗА С.В. Архипов Городская клиническая больница № 20 ул. Ленская, 15, Москва, Россия, 129327 М.А. Абдулхабиров Кафедра травматологии и ортопедии Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Москва, Россия, 117198 Д.В. Скворцов Кафедра травматологии, ортопедии и артрологии ФПК МР Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Москва, Россия, 117198 В проведенном исследовании клинически и рентгенологически обследованы пациенты с коксартрозом и контрольная группа лиц. Интраоперационно изучена патоморфология тазобедренного сустава, а также изменения связки головки бедренной кости при коксартрозе и переломе шейки бедренной кости без признаков коксартроза. На механической модели тазобедренного сустава уточнена роль связки головки бедренной кости в биомеханике вертикальных поз и ходьбы в норме и при ее повреждении. Патоморфологические и рентгенологические изменения при коксартрозе сопоставлены с фактом патологии связки головки бедренной кости. Ключевые слова: связка головки бедренной кости, круглая связка, тазобедренный сустав, биомеханика, коксартроз, патогенез, патоморфология, вертикальная поза, ходьба. Коксартроз относится к дегенеративно-дистрофическим заболеваниям суставов с неуклонно прогрессирующим течением, но основная причина данного заболевания до сих пор не установлена [1]. Одним из ранних проявлений коксартроза являются нарушения биомеханики поддержания одноопорного ортостатического положения (ООП) и ходьбы [2]. Принято считать, что при поддержании ООП в норме и при коксартрозе тазобедренный сустав (ТБС) функционирует как аналог рычага первого рода [3, 4]. Таз удерживается за счет напряжения отводящей группы мышц (ОГМ), а результирующая сила действует на верхнюю полусферу головки бедренной кости (ГБК) [5]. При этом не учитывается функция связочного аппарата, в том числе связка головки бедренной кости (СГБК), которой отдельные исследователи отводят «важную роль» в биомеханике ТБС [6]. Вместе с тем артроскопически установлено, что уже на ранних стадиях коксартроза СГБК повреждена, либо дистрофически изменена [7, 8]. В доступной литературе нами не выявлено сопоставления симптомов коксартроза и патоморфологических его проявлений с фактом патологии СГБК, а также ее роль в развитии данного заболевания. Материалы и методы. С целью оценки симптоматики коксартроза обследована группа лиц без признаков патологии ТБС, состоящая из 104 мужчин 67 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 (средний — 29 мужчин, 53 женщины лет соответственно). Первая стадия коксартроза выявлена у 22 пациентов, вторая — у 23, третья — у 37. Обследованным предлагалось принять ненапряженный вид ООП, отличительной особенностью которого от напряженного является наклон таза в неопорную сторону [9]. Измерен угол наклона таза и приведения бедра в ненапряженном ООП (рис. 1, а). В обеих группах изучена ходьба с применением цифровой видеокамеры Canon PowerShot A700. Проанализированы кинограммы ходьбы в средине одноопорного периода шага (ОПШ. В группе лиц с коксартрозом в ООП и при ходьбе описаны визуально определяемые и субъективные симптомы. а б Рис. 1. Фотографии и схемы перехода в одноопорное ортостатическое положение: а) в норме, — угол отклонения позвоночника от вертикали; — угол наклона таза во фронтальной плоскости; — угол приведения бедра; — тазобедренный угол, б) при коксартрозе; стрелками обозначены направления смещения таза Рентгенанатомия ТБС в норме изучены по 145 обзорным рентгенограммам Проанализированы 82 переднезадние обзорные рентгенограммы таза с захватом обоих ТБС у пациентов с коксартрозом обследованных клинически. Изучена патоморфология ТБС при коксартрозе у 206 пациентов обоего пола (средний возраст , а также при переломе и ложном суставе шейки бедренной кости без признаков коксартроза у 59 пациентов обоего пола (средний возраст ри интраоперационном исследовании акцент сделан на изучении СГБК, характере патоморфологических изменениях в ТБС при коксартрозе и их локализации. Для уточнения функции СГБК, ее взаимодействия с ОГМ и наружными связками в различных типах вертикальных поз сконструирована механическая модель ТБС (рис. 2). Она содержала бедренную и тазовую часть, аналог СГБК и наружных связок, выполненных из капронового шнура, а также динамометр, пружина которого воспроизводила функцию ОГМ. Моделированы условия равновесия таза во фронтальной плоскости в напряженном и ненапряженном 68 Архипов С.В., Абдулхабиров М.А., Скворцов Д.В. Роль связки головки бедренной кости в патогенезе... ООП [10]. Изучены свойства модели при наличии, отсутствии, удлинении аналога СГБК. Рис. 2. Вид удаленной ГБК и после ее рассечения, а также рентгеновское изображение до операции (морфологически: коксартроз 2 стадии, застарелый отрыв СГБК от ГБК, истирание хряща в верхне-медиальном секторе, рентгенологически: сужение суставной щели в верхне-медиальном отделе) Результаты и их обсуждение. В норме в ненапряженном ООП таз наклонялся в неопорную сторону (рис. 1, а), на до угла Анализ кинограмм ходьбы показал: в средине ОПШ наблюдалось отклонение неопорной половины позвоночника в сторону опоры При коксартрозе в ООП таз во фронтальной плоскости, как правило, занимал положение с наклоном в сторону опорной ноги (см. рис. 1, б). В этом же направлении отклонялся позвоночник, голова, а зачастую и рука. Отмечена боль в области пораженного ТБС, неустойчивость и дискомфорт позы, которая поддерживалась не более минуты. При ходьбе в подавляющем числе случаев неопорная половина таза в средине ОПШ была выше горизонтали, либо горизонтальна. Позвоночник отклонялся в сторону опорной ноги, отмечался его форсированный наклон вперед в виде «броска» в начале ОПШ, отклонение головы и руки в сторону опоры. Отмечена асимметрия и аритмичность движений сегментов тела, боль в области пораженного ТБС. Частота встречаемости всех симптомов возрастала со степенью коксартроза. По данным рентгенографии характерным явлением для коксартроза явилось сужение рентгенологической ширины суставной щели в верхнем секторе ТБС 84%, либо ее локальное расширение 16%. Преимущественно в верхнем секторе сустава наблюдались краевые остеофиты, субхондральный остеосклероз, внутрикостные кисты (см. рис. 2). Интраоперационные наблюдения при коксартрозе подтвердили преимущественное поражение верхнего сектора ТБС, где отмечены субхондральный остеосклероз, деструкция хряща, остеофиты, деформация вертлужной впадины и ГБК (см. рис. 2). В отсутствие признаков коксартроза СГБК представляла собой связку с прочной соединительнотканной основой покрытой синовиальной оболочкой озе СГБК была изменена во всех случаях. Чаще она представляла собой непрочный рубцово-измененный тяж 53,3%, отсутствовала 33,4%, реже дистрофически изменена 7,7%, имела признаки 69 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 застарелого повреждения 3,7% (см. рис. 2), либо была удлинена, в том числе за счет транспозиции проксимальной области крепления 1,9%. Экспериментами на модели ТБС воспроизведено отсутствие и удлинение СГБК, что характерно для коксартроза. Установлено, при отсутствии и удлинении СГБК, в ООП таз стабилизируется только за счет напряжения ОГМ (рис. 3, а). а б в Рис. 3. Моделирование разных типов одноопорных поз на механической модели ТБС, схемы, условия равновесия и распределение нагрузки на ГБК: а) напряженное ООП в отсутствие СГБК; б) ненапряженное ООП с натяжением СГБК и напряжением ОГМ; в) ненапряженное ООП с натяжением СГБК без напряжения ОГМ; условные обозначения P — вес тела, L — плечо веса тела, F — нагрузка на ГБК, Fl — сила реакции СГБК, Ll — плечо силы реакции СГБК, Fm — усилие ОГМ, Lm — плечо 70 Архипов С.В., Абдулхабиров М.А., Скворцов Д.В. Роль связки головки бедренной кости в патогенезе... ОГМ, mgm — средняя ягодичная мышца При этом ООП может быть описано как напряженное, а условие равновесия таза аналогично условию равновесия рычага первого рода: LР = LmFm, (1) где Р — вес тела, L — плечо веса тела, Lm — плечо ОГМ, Fm — усилие ОГМ. В данном случае результирующая нагрузка действует преимущественно на верхний сектор ГБК. При воспроизведении ненапряженного ООП за счет наклона тазовой части в неопорную сторону аналог СГБК нормальной длины натягивался, а нагрузка на аналог ОГМ снижалась. Условие равновесия таза в данном случае может быть выражено формулой: LР = LmFm – LlFl, (2) где Fl — вертикальная составляющая силы реакции СГБК, Ll — плечо вертикальной составляющей силы реакции СГБК. В данном случае результирующая нагрузка действует как на верхний, так и на нижний сектор ГБК (см. рис. 3, б). При моделировании полного расслабления ОГМ за счет удлинения элементов крепления происходило предельное натяжение аналога СГБК, за счет которого тазовая часть в воспроизводимом ненапряженном ООП оставалась стабильной. Для этого случая условие равновесия в ТБС аналогично условию равновесия рычага второго рода: LР = LlFl, (3) Результирующая нагрузка в этом случае практически полностью перераспределяется на нижний сектор ГБК (см. рис. 3, в). Экспериментами на модели выявлено, что натяжение СГБК в ООП обусловливает вращение таза вперед в горизонтальной плоскости, стабилизирует его в сагиттальной плоскости и обеспечивает равномерное прижатие вертлужной впадины к ГБК. Проведенные математические расчеты ТБС свидетельствуют, что при натяжении СГБК и напряжении ОГМ (формула 2) результирующая нагрузка на ГБК составляет приблизительно два веса тела и распределена на верхний и нижний ее сектора. При патологии СГБК (перерыв, удлинение) нагрузка в вертикальных позах и во всех периодах шага воздействует, прежде всего, на верхний сектор ГБК, достигая четырех масс тела (формула 1). Столь значительная нагрузка, действующая на верхний сектор ГБК при патологии СГБК, обусловливает ее перегрузку и развитие патологических изменений, характерных для коксартроза. Выводы 1. СГБК является значимой функциональной связью ТБС, ее дисфункция в связи повреждением, удлинением, дислокацией областей крепления либо отсутствием натяжения нарушает биомеханику вертикальных поз и ходьбы и приводит к развитию коксартроза. 2. Патология СГБК, нарушающая биомеханику ТБС, изменяет величины нагрузок, действующих на его элементы, с последующим развитием в них 71 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 компенсаторно-приспособительных и дистрофических процессов, характерных для коксартроза. 3. Симптомы коксартроза, определяемые при ходьбе и в вертикальных позах, либо являются ответом на перегрузку опорно-двигательной системы, либо представляют собой биомеханические приспособления, направленные на снижение нагрузки на ТБС, повышение устойчивости позы и уменьшение затрат мышечной энергии. ЛИТЕРАТУРА [1] Самчуков М.Л., Смирнова И.Л. Дегенеративно-дистрофические заболевания тазобедренного сустава (этиология, патогенез, лечение) // Обзорная инф. — М., 1989. — Вып. 1. [2] Корнилов Н.В., Войтович А.В., Машков В.М., Эпштейн Г.Г. Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава. — СПб.: ЛИТО Синтез, 1997. [3] Капанджи А.И. Нижняя конечность: Функциональная анатомия / А.И. Капанджи; предисл. проф. Тьерри Жюде; [пер. с фр. Г. Абелевой, Е. Кишиневского]. — М.: Эксимо, 2010. [4] Волошин В.П. Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава у взрослых: Дисс. ... докт. мед. наук. — М., 2009. [5] Bombelli R. Structure and function in normal and abnormal hip: how to rescue mechanically jeopardized hip. — 3-rd. ed. — Berlin, Heidelberg, New York: Springer Verlag, 1993. [6] Неверов В.А., Шильников В.А. Способ формирования искусственной связки головки бедра при эндопротезировании // Вестн. хирург. — 1993. — № 7—12. — С. 81—83. [7] Byrd J.W., Jones K.S. Traumatic rupture of the ligamentum teres as a source of hip pain // Arthroscopy. — 2004. — Apr. Vol. 20. — № 4. — Р. 385—391. [8] Rühmann O. Arthroscopy of the Hip Joint. Indication, Technique, Results // Dtsch. Arztebl. Int. — 2008. — Aug. Vol. 105. — № 33. — Р. 559—566. [9] Архипов С.В. Роль связки головки бедренной кости в поддержании разных типов вертикальной позы // Физиология человека. — 2008. — Т. 34. — № 1. — Январь— Февраль. — С. 89—95. ROLE OF FEMORAL HEAD LIGAMENT IN PATHOGENESIS OF COXARTHROSIS S.V. Arkhipov City clinical hospital № 20 9«а»/77 com. Razvilka, Leninsky area, Moscow region, Russia, 142717 M.A. Abdulkhabirov, D.V. Skortsov Department of traumatology and orthopedy Peoples’ Friendship University of Russia Miklukho-Maklaya str., 8, Moscow, Russia, 117198 In this study, patients with coxarthrosis and a control group of persons were clinically and radiographically examined. Intraoperatively the pathomorphology of the hip joint and changes of the femoral head ligament in coxarthrosis and the hip fracture without signs of coxarthrosis were studied. On a mechanical model the role of the femoral head ligament in the biomechanics of the vertical posture and normal walking was clarify and when it was damaged. Pathological and radiological changes in coxarthrosis compared with the fact of a pathology of femoral head ligament. 72 Архипов С.В., Абдулхабиров М.А., Скворцов Д.В. Роль связки головки бедренной кости в патогенезе... Key words: femoral head ligament, the round ligament, hip, biomechanics, coxarthrosis, pathogenesis, pathomorphology, vertical posture, walking. 73 СПОСОБ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПРИ СТРИКТУРЕ ГЕПАТИКОЕЮНОАНАСТОМОЗА ЧЕРЕЗ «СЛЕПОЙ КОНЕЦ» ИЗОЛИРОВАННОЙ ПО МЕТОДУ РУ ПЕТЛИ ТОНКОЙ КИШКИ В.В. Рыбачков Кафедра госпитальной хирургии Ярославская медицинская академия ул. Революционная, 5, Ярославль, Россия, 150000 В.А. Раздрогин, Н.В. Герасимовский, А.А. Кирилюк, А.В. Сайгушев, М.С. Филатов, В.И. Соколов Вологодская областная клиническая больница № 1 Пошехонское шоссе, 23, Вологда, Россия, 160000 Результаты реконструктивных операций, выполняемых при рубцовых стриктурах желчных протоков, нельзя назвать удовлетворительными. В 12—30% случаев отмечается рубцевание билиодигестивного анастомоза (БДА). Приведена оригинальная методика эндоскопической коррекции БДА через «слепой конец» изолированной по Ру петли тонкой кишки. Ключевые слова: билиодигестивный анастомоз, рубцовая стриктура, эндоскопическая коррекция. Ятрогенное повреждение желчных протоков — одно из самых трагичных осложнений желчной хирургии. Более чем в 90% наблюдений повреждения желчных протоков происходят именно во время холецистэктомии, в последние годы — преимущественно во время лапароскопической холецистэктомии [2, 3]. Результаты реконструктивных операций, выполняемых для нормализации пассажа желчи, нельзя признать удовлетворительными, так как в 12—30% случаев в различные сроки наступает рубцевание анастомоза [6]. Повторные операции по устранению рубцовых стриктур желчных протоков (РСЖП) отличаются крайней сложностью из-за тяжелых морфологических изменений в зоне стриктуры. Это в сочетании с гнойным холангитом и механической желтухой ведет как к высокой частоте послеоперационных осложнений, так и к высокой летальности [5, 7, 10]. В последние годы, благодаря внедрению прецизионной техники наложения гепатикоеюноанастомоза (ГЕА), результаты оперативного лечения заметно улучшились. Однако, как показывает практика, нет гарантии развития в последующем рестеноза ГЕА. В связи с неудовлетворенностью многих хирургов результатами повторных реконструктивных операций все более широкое распространение находят мини-инвазивные и эндоскопические вмешательства. В настоящее время комплекс данных вмешательств является эффективным методом, позволяющим выполнить адекватное дренирование билиарного тракта, а также провести окончательную эндоскопическую коррекцию рубцовых стриктур [4]. В последние годы внедряется в практику метод ретроградной двухбаллонной энтероскопии с визуализацией ГЕА наложенного на отключенной по Ру петли тонкой кишки. Однако в настоящее время диагностическая эффективность данной методики не превышает 44,4% [1]. 74 Рыбачков В.В. и др. Способ эндоскопической коррекции при стриктуре... В зарубежной практике достаточно широко применяется использование «слепого конца» приводящего участка изолированной по Ру петли, несущей анастомоз, для визуальной оценки состояния ГЕА и проведения его эндоскопической коррекции [8, 9]. Приведенные данные определяют высокую актуальность проблемы хирургического лечения РСЖП. Требуется дальнейший поиск мер, направленных на их профилактику, совершенствование методов оперативного лечения, позволяющих избежать развития рецидива рубцовой стриктуры, а при ее возникновении — внедрение щадящих методов мини-инвазивных вмешательств для коррекции стеноза ГЕА. Материалы и методы. Мы располагаем опытом эндоскопической коррекции гепатикоеюноанастомоза (ГЕА) у 11 пациентов с РСЖП. Из них мужчин — 1, женщин — 10. Средний возраст больных составил 54,5 года. У всех 11 больных имело место ятрогенное повреждение желчных протоков во время выполнения холецистэктомии. У одного больного (9,1%) повреждение протоков выявлено во время операции, у 10 (90,9%) — в послеоперационном периоде в сроки от 1 до 21 суток. Шести пациентам (54,5%) как первый этап оперативного лечения было выполнено наружное дренирование желчных протоков. Впоследствии, через 2—3 месяца, им выполнено реконструктивное вмешательство в объеме ГЕА на изолированной по Ру петле тонкой кишки. Оставшимся 5 больным (45,5%) выполнена реконструктивная операция в объеме ГЕА непосредственно после установления факта повреждения желчных протоков. Во всех случаях наложения ГЕА без транспеченочного дренажа нами применялась декомпрессия зоны анастомоза через «слепой конец» приводящего отдела изолированной петли, который фиксировался к париетальной брюшине в месте выведения дренажа наружу (обычно слева от белой линии живота). При этом длина приводящего отдела кишки составляла не более 10—15 см (рис. 1). Срок удержания дренажа колебался от 7 до 10 дней. После удаления дренажа закрытие энтеростомы происходило самостоятельно на 2—3-и сутки и не требовало никаких дополнительных манипуляций. 4 2 1 3 Рис. 1. Схема декомпрессии ГЕА с использованием «слепого конца» приводящего отрезка выключенной по Ру петли тонкой кишки: 1 — дистальный сегмент декомпрессионного дренажа; 2 — место фиксации «слепого конца» к передней брюшной стенке; 3 — энтеро-энтероанастомоз «конец в бок»; 4 — ГЕА 75 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 Сроки формирования РСЖП колебались от 1 года до 5 лет (в среднем 14 месяцев). В диагностике наряду с лабораторными методами обследования, были использованы УЗИ органов брюшной полости, магниторезонансная томохолангиография (МРТ-холангиография) (рис. 2). Рис. 2. Больной Е., 86 л. Магниторезонансная холангиограмма Стрелкой показана зона рубцовой стриктуры Уровень стриктур по классификации Э.И. Гальперина (2002) был следующий: «+2» — общий печеночный проток (ОПП) более 2 см — 1 больной, «+1» — ОПП равен 1—2 см — 2 больных, «0» — бифуркационная, ОПП равен 0—1 см — 9 больных. Клинические проявления стриктур у всех 11 больных выражались в наличии периодических болей в правом подреберье, подъемов температуры тела с ознобами, преходящей желтухи кожных покровов и склер, т. е. признаков хронического рецидивирующего холангита. Следует сказать, что у 6 пациентов (54,5%) ранее были выполнены повторные реконструкции ГЕА по поводу рецидива стриктур. В качестве альтернативного варианта нами использован «слепой конец» приводящего отдела тощей кишки, выключенной по Ру, который мы выполняли для выведения декомпрессионного дренажа анастомоза в послеоперационном периоде. Место выведения бывшего дренажа легко определяли по рубчику на коже. Вскрывался просвет кишки и вводился эндоскоп с торцевой оптикой (гастроскоп, сигмоскоп). Мы использовали эндоскопы фирмы Pentax (гастроскоп EG-2980K, сигмоскоп ES-3880K, холедохоскоп FCP-9P). Анастомоз находился сравнительно легко, хорошо визуализировался (рис. 3). После этого становилось возможным выполнение инструментальной ревизии анастомоза и его коррекция (патент на изобретение № 2376952 от 27.12.2009 г.). 76 Рыбачков В.В. и др. Способ эндоскопической коррекции при стриктуре... 1 2 3 Рис. 3. Схема энтероскопии и ревизии желчных протоков через «слепой конец» изолированной по Ру петли: 1 — ГЕА, 2 — место фиксации «слепого» конца изолированной петли тонкой кишки, 3 — энтеро-энтероанастомоз «конец в бок» С 2008 года нами выполнено 14 таких эндоскопических коррекций ГЕА у 11 больных. Во всех случаях удалось быстро обнаружить ГЕА и выполнить необходимый объем коррекции: баллонную дилатацию, литоэкстракцию, стентирование. Пример клинического наблюдения: Больной Е., 86 лет. В ноябре 2010 г. в условиях ЦРБ при выполнении «открытой» холецистэктомии имело место повреждение ОПП (тип «+1» по Э.И. Гальперину). Травма протока была замечена интраоперационно, после чего выполнена реконструктивная операция в объеме ГЕА на изолированной по Ру петле тощей кишки. С апреля 2011 г. отмечается появление признаков рецидивирующего холангита (повышение подреберье, иктеричность кожи и склер). В июле 2011 года больной был госпитализирован в хирургическое отделение БУЗ ВО «Вологодская областная больница №1». При поступлении состояние средней степени тяжести, предъявлял жалобы на повышение температуры тела до фебрильных цифр, кожный зуд, слабость, боли в правом подреберье. В 9/л), билирубин 120 лабораторных анализах мкмоль/л, АЛТ 95 МЕ/л, АСТ 130 МЕ/л, ЩФ 540 МЕ/л. При обследовании (УЗИ брюшной полости, МРТ-холангиография), выявлены признаки стенозирования ГЕА, расширения внутрипеченочных желчных протоков. 19.07.2011 г. под ЭТН выполнена операция: эндоскопическая коррекция ГЕА через «слепой конец» отключенной по Ру петли тощей кишки. Во время энтероскопии был визуализирован стенозированный ГЕА (рис. 4). Рис. 4. Энтероскопия Рис. 5. Баллонная дилатация ГЕА Стрелкой показан стенозированный ГЕА 77 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 Выполнена баллонная дилатация анастомоза (рис. 5—7) до 0,5—0,6 см. В дальнейшем осуществлена ревизия внутрипеченочных желчных протоков с механической литоэкстракцией (рис. 8). 1 2 Рис. 6. Состояние после дилатации Рис. 7. Литоэкстракция из ОПП: Стрелкой показан конкремент в ОПП 1 — удаленные конкременты, 2 — корзинка Дормиа Внутрипеченочные протоки ревизовались с помощью холедохоскопа (диаметром 3 мм), который проводился через рабочий канал сигмоскопа. Был удален конкремент левого долевого протока под визуальным контролем. 1 Рис. 8. Эндобилиарная ревизия: 1 — конкремент в левом долевом протоке Послеоперационный период протекал гладко. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии, с нормализацией лабораторных данных. Через 4 месяца (в ноябре 2011 года) у пациента вновь клиническая картина рецидивирующего холангита. При повторной госпитализации и обследовании диагностирован рецидив стриктуры ГЕА. 22.12.2011 г. выполнена повторная эндоскопическая коррекция ГЕА через «слепой конец» изолированной по Ру петли тощей кишки. После выполнения баллонной дилатации удалены конкременты и билиарный сладж из супрастенотической части анастомоза. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан на 7-е сутки послеоперационного периода, в удовлетворительном состоянии. При контрольном обследовании, в мае 2012 года, самочувствие пациента удовлетворительное, жалоб не предъявляет, признаков рецидива стриктуры не отмечено. Этот пример свидетельствует о возможности неоднократной эндоскопической коррекции ГЕА с хорошим результатом. 78 Рыбачков В.В. и др. Способ эндоскопической коррекции при стриктуре... Результаты и обсуждение. У 8 больных (72,7%) при наблюдении в динамике (1—3 лет) признаков рецидива стриктуры не отмечено, результат признан хорошим. У 1 больной (9,1%) при уровне стриктуры тип «0» визуализировать расположение левого долевого протока не удалось. По данным МРТхолангиографии был диагностирован синдром «отключенной» левой доли печени. Выполнена левосторонняя гемигепатэктомия с повторной реконструкцией ГЕА на изолированной по Ру петле тонкой кишки. Уже через 1,5 месяца после данной операции у больной отмечено появление признаков холангита, принявшего рецидивирующее течение. Выявленная при обследовании аэробилия и отсутствие расширения внутрипеченочных желчных протоков (по данным УЗИ и МРТхолангиографии) косвенно свидетельствуют о наличии регургитационного характера холангита. Больная находится под активным наблюдением. Не исключается вероятность повторного оперативного лечения. У 1 (9,1%) больного эндоскопическая коррекция выполнялась дважды с интервалом в 1 год, у 1 (9,1%) — трижды с интервалом в 5 месяцев. Выводы 1. Результаты ранних реконструктивных операций являются неудовлетворительными из-за частого формирования рубцовых стриктур в отдаленном периоде. 2. Методом выбора хирургического лечения стриктур желчных протоков является ГЕА на изолированной по Ру петле тонкой кишки. Считаем обязательным осуществлять дренирование через «слепой» конец изолированной петли, который первоначально используется для декомпрессии анастомоза, а в последующем — для ретроградной эндоскопической коррекции. 3. Описанная нами методика является альтернативой повторным «открытым» реконструктивным вмешательствам. Она может быть применена многократно и безопасна для больных, особенно имеющих высокий операционный риск. ЛИТЕРАТУРА [1] Воробей А.В., Вижинис Е.И., Орловский Ю.Н. и др. Возможности двухбаллонной энтероскопии в диагностике стриктур гепатикоеюноанастомоза // Анналы хирургической гепатологии. — 2011. — Т. 16. — № 1. — С. 53—57. [2] Галлингер Ю.И., Карпенкова В.И. Осложнения лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. — 1996. — № 1. — С. 3—6. [3] Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Чевокин А.Ю. Лечение повреждений внепеченочных желчных протоков, полученных при лапароскопической холецистэктомии // Хирургия. — 2001. — № 1. — С. 51—54. [4] Охотников О.И., Григорьев С.Н., Яковлева М.В. Антеградные эндобилиарные вмешательства при синдроме механической желтухи // Анналы хирургической гепатологии. — 2011. — Т. 16. — № 3. — С. 44—49. [5] Чевокин А.Ю. Технические особенности формирования прецизионных анастомозов при рубцовых стриктурах желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии. — 2011. — Т. 16. — № 3. — С. 95—100. [6] Шалимов А.А., Копчак В.М., Сердюк В.П. и др. Хирургическое лечение рубцовых стриктур желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии. — 2000. — Т. 5. — № 2. — С. 151—152. 79 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 [7] Benson E.A. Is ischemia a possible factor in the aetiology of bile duct stricture? // Br. J. Clin. Pract. — 1981. — V. 35. — № 3. — P. 97—104. 80 Рыбачков В.В. и др. Способ эндоскопической коррекции при стриктуре... [8] Gibson R.N. Transjejunal biliary intervention // Intervent. — 1999. — V. 3. — № 4. — Р. 35—41. [9] McPherson S.J. et al. Percutaneos transjejunal biliary intervention: 10-years’ experience with access via Roux-en-Y loops // Radiology. — 1998. — V. 206. — № 3. — Р. 665—672. [10] Werry D.C. An external audit of laparoscopic cholecystectomy in the steady state perfomed in mеdical treatment facilities of defens // Ann. Surg. — 1996. — V. 224. — № 2. — P. 145—154. ENDOSCOPIC REMODELING OF HEPATICOJEJUNOANASTOMOSIS STRICTURE THROUGH THE CLOSED END OF THE ROUX-EN-Y LOOP EMPTY INTESTINE V.V. Rybachkov Surgery Department Yaroslavl State Medical Academy Revolutionnaya str., 5, Yaroslavl, Russia, 150000 V.A. Razdrogin, N.V. Gerasimovski, A.A. Kiriljuk, A.V. Saigushev, M.S. Filatov Vologda Regional Clinical Hospital № 1 Poshehonskoe shosse, 23, Vologda, Russia,160000 The results of the reconstructive operations on biliary tracts due to corrosive strictures can’t be considered satisfactory. In 12—30% of cases scarring of biliodigestive anastomosis is reported. The original endoscopic remodeling technique through the “closed end” of the Roux-en-Y loop empty intestine is described. Key words: biliary-enteric anastomosis, corrosive stricture, endoscopic remodeling. 81 ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ НАДПОЧЕЧНИКА А.В. Филимонюк Кафедра общей врачебной практики Медицинский факультет Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 10, Москва, Россия, 117198 Е.А. Смирнова Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН Каширское шоссе, 24, Москва, Россия, 115478 Р.В. Тедорадзе Больница Российской Академии Наук Октябрьский просп., 3, Троицк, Россия, 142190 Н.И. Смелкова Мытищинская городская клиническая больница ул. Коминтерна, 24, Мытищи, Россия, 142009 В статье представлен анализ эффективности различных методов обследования больных с опухолями надпочечников, проходивших обследование и лечение в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, больницы РАН г. Троицк и МГКБ г. Мытищи. На основании полученных результатов выработан алгоритм обследования данной категории больных, даны рекомендации. Установлено, что только полноценное обследование, в комплекс которого входят методы лучевой визуализации (КТ, МРТ, УЗИ, ангиография), позволяет получить точные данные о размерах и структуре опухоли, ее соотношении с окружающими органами и сосудами, о наличии региональных лимфоузлов и отдаленных метастазов, что является крайне необходимым для выбора оптимального хирургического доступа. Ключевые слова: надпочечник, диагностика, адренокортикальный рак, феохромоцитома. Диагностика гормонально-активных опухолей надпочечников при наличии соответствующих клинических симптомов, заключающаяся в топической диагностике, степени ее распространенности, подтверждении диагноза исследованием гормонального статуса и проведением соответствующих проб, относительно не затруднительна. Значительно сложнее диагностика гормональнонеактивных опухолей, когда отсутствуют специфические клинические проявления поражения надпочечников, а гормональный статус не изменен [1, 3]. Материалы и методы. В работу вошли наблюдения за 206 больными первичными и метастатическими опухолями надпочечников, находившихся на обследовании и лечении в НИИ клинической онкологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН, больницы Российской Академии наук в городе Троицке, Мытищинской городской клинической больнице. У 50,3% больных опухоль локализовалась в левом надпочечнике, у 47,3% — в правом и у 2,4% — было синхронное двухстороннее поражение надпочечников. 82 Филимонюк А.В. и др. Особенности диагностики опухолей надпочечника Среди обследованных больных мужчин было 50,3%, женщин — 49,7%. Возраст мужчин колебался от 15 до 72 лет (средний возраст — 46,2 1,6 лет). Возраст женщин колебался от 22 до 71 (средний возраст — 43,1 1,8 лет). У 175 больных это были первичные опухоли надпочечника. В преобладающем большинстве (75,6%) это были злокачественные опухоли коры надпочечника. У 17,8% больных опухоль исходила из мозгового слоя — 54,2% наблюдений — феохромоцитома, 45,8% — феохромобластома. В 6,7% наблюдениях это были так называемые «редкие» опухоли: параганглиома, ганглионеврома, миелолипома, лимфангиома и лимфосаркома. Обращают внимание размеры опухоли. Только у 37 (20,1%) пациентов они не превышали 6 см в диаметре, а у остальных 147 пациентов (79,9%) они были больших размеров, достигая порой 30—40 см в диаметре. Среди 44 случаев метастатических опухолей первичный очаг локализовался в почках, толстой кишке, легких, в коже и мягких тканях. В диагностике опухолей надпочечников использовали стандартные клиникоинструментальные методы обследования. Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполнено 194 больным. При выявлении объемного образования в надпочечнике проводили исследование гормонального статуса: суточную экскрецию катехоламинов (адреналина, норадреналнна, дофамина) и суммарных 17-кетостероидов в моче. Исследования выполнены 121 больному. Для подтверждения диагноза «опухоль надпочечника» использовали рентгеновскую компьютерную томографию (КТ), которая позволяет определить топографию надпочечников, их форму, величину и структуру. Исследования выполнены 171 больному. С целью уточнения топического диагноза при новообразованиях надпочечников использовали магнитно-резонансную томографию (МРТ), которую выполнили у 132 больных. С целью выявления источников кровоснабжения и степени васкуляризации опухоли надпочечников всем больным была выполнена ангиография. При правосторонней локализации опухоли для оценки ее взаимосвязи с нижней полой веной ангиографическое исследование дополняли каваграфией, которую выполнили 142 больным. Заключительным этапом предоперационного обследования больных опухолью надпочечника было выполнение тонкоигольной биопсии опухоли под контролем УЗИ или КТ для морфологического подтверждения диагноза. Исследование выполнено 116 больным. Внедрение за последние годы в диагностическую практику мультиспиральной компьютерной томографии позволили расширить и улучшить диагностику онкологических заболеваний. Пространственное отображение объемных образований, их взаиморасположение с окружающими анатомическими структурами могут быть полезными при выборе хирургического доступа и планирования объема хирургического вмешательства [2, 5]. Успешно используемая в настоящее время для диагностики сосудистой патологии спиральная КТ-ангиография с получением ангиограмм высокого разрешения не только может конкурировать с прямой ангиографией, но и 83 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 замещать проведение этого сложного инвазивного исследования. Данное исследование выполнено 43 больным. Результаты и обсуждения. Основной задачей начального этапа обследования больных, основанного на жалобах, данных физикального и гормонального исследований, является не столько постановка правильного диагноза, сколько предположение о наличии у больного гормонально-активной или гормонально-неактивной опухоли надпочечника. У многих пациентов с кажущимися гормонально-неактивными опухолями надпочечников могут наблюдаться высокие концентрации предшественников стероидных гормонов, таких как андростенедион или 17а-гидрокси-прогестерон, таким образом отображая адренокортикальную природу обра-зования. Гормонально неактивные опухоли чаще всего проявляют себя дискомфортом в брюшной полости (тошнотой, рвотой, чувством переполнения) или болью в спине, что объясняется большими размерами образования. По данным итальянского исследования образований, обнаруженных случайно, возникновение болей чаще было связано с АКК, и не могло быть полностью объяснено их большими размерами. Однако все чаще АКК обнаруживается случайно, при обследовании брюшной полости [3, 5]. Опухоли от 3 до 6 см представляют собой наиболее спорную проблему. Для того чтобы вовремя распознать злокачественное образование и ошибочно не отнести его к доброкачественным, необходимо проведение четкого мониторинга, что позволит вовремя обнаружить его рост (исследования следует проводить каждые 3—12 месяцев в зависимости от первоначального размера и рентгенологических характеристик). Следует отметить, что с увеличением размеров опухоли достоверность топического диагноза снижается. Если чувствительность метода при размерах опухоли до 10 см равнялась 92,3%, то при размерах свыше 20 см она составила 30%. Это обусловлено большими размерами опухоли и вовлечением в опухолевый процесс прилежащих анатомических структур. Метастазы в надпочечник характеризуются достаточно небольшими размерами, четкими неровными контурами (65,6%), округлой формой (60,6%) и неоднородной структурой (82%). Благодаря использованию КТ стало возможным определение локализации и точных размеров опухоли надпочечника, высказать суждение о структуре опухоли, ее соотношении с окружающими органами и сосудами, а также выявить метастазы в лимфатические узлы и органы брюшной полости и забрюшинного пространства. Компьютерная томография выполнена 121 больному. У 77 из них опухоль отчетливо определялась уже при пальпации. Поэтому основной задачей КТ у этих больных было не столько определение наличия опухоли, сколько уточнение ее природы, исходной локализации, возможной связи с прилежащими органами, сосудами и наличие отдаленных метастазов. Кроме того, как и при УЗИ, при КТ прослеживается та же самая тенденция: чем больше размеры опухоли, тем ниже чувствительность метода. Так, при размерах опухоли до 15 см правильный топический диагноз установлен в 85,6%, при больших размерах 84 Филимонюк А.В. и др. Особенности диагностики опухолей надпочечника чувствительность метода снижалась до 14,4%. По данным КТ, у 10 (8,3%) человек диагностировано метастатическое поражение забрюшинных лимфатических узлов и у 10 (8,3%) — метастатическое поражение печени. Таким образом, рентгеновская компьютерная томография является высокочувствительным диагностическим методом (85,6%) исследования при опухолях надпочечников диаметром до 15 см. Она позволяет довольно точно определить топику, исходную лока-лизацию опухоли и размеры новообразования, а также установить наличие отдаленных метастазов. Несмотря на то, что КТ считается наилучшим методом, до начала обсле-дования пациентов при подозрении на наличие опухоли надпочечника многие специалисты, в том числе и мы, рекомендуют МРТ как дополнительный уточняющий метод [2, 3, 5]. К преимуществам МРТ относятся отсутствие лучевого воздействия и характерное гиперинтенсивное изображение на Т2-оснащенных сканерах. Гиперинтенсивное изображение позволяет уточнить размеры опухоли, дифференцировать ее от сосудистых образований и обнаружить неподозреваемые метастазы. Показатели разрешающей возможности каждого из пространственных методов (КТ и МРТ) в диагностике первичных опухолей надпочечников представлены в табл. 1. Однако методы КТ и МРТ при топической диагностике больших опухолей надпочечника в оценке распространения процесса на окружающие органы и ткани, определении степени злокачественности не всегда достаточно информативны и нередко нуждаются в дополнительных методах исследования. Таблица 1 Разрешающие возможности пространственных методов КТ и МРТ в диагностике опухолей надпочечников Показатель Чувствительность Специфичность Положительные диагностические результаты Отрицательные диагностические результаты КТ (%) 98 70 69 98 МРТ (%) 100 67 83 100 Наибольшие сложности в топической диагностике опухолей надпочечников, их связи с окружающими органами и магистральными сосудами возникают при больших размерах опухоли [1, 5]. Поэтому особое место в комплексном обследовании больных с подозрением на опухоль надпочечников занимает ангиография. Для ангиографической диагностики опухолей надпочечников использовалась абдоминальная аортография, которая при необходимости дополнялась различными видами селективной артериографии. Все исследования проводили путем чрескожной пункционной катетеризации аорты через бедренную артерию по Сельдингеру с предварительной анестезией кожи 1% раствором новокаина. При правосторонней локализации опухоли, особенно больших размеров, выполнялась нижняя кавография (в двух проекциях) с целью исключения вовлечения в опухолевый процесс нижней полой вены. Ангиографическое 85 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 исследование выполнено 122 больным. На основании данных ангиографии правильный диагноз был установлен в 113 наблюдениях (92,6%). Внедрение за последние годы в диагностическую практику спиральной компьютерной томографии позволили расширить и улучшить диагностику онкологических заболеваний. Пространственное отображение объемных образований, их взаиморасположение с окружающими анатомическими структурами могут быть полезными при выборе хирургического доступа и планирования объема хирургического вмешательства [4, 5]. Успешно используемая в настоящее время для диагностики сосудистой патологии спиральная КТ-ангиография с получением ангиограмм высокого разрешения не только может конкурировать с прямой ангиографией, но и замещать проведение этого сложного инвазивного исследования. Сцинтиграфия надпочечников с использованием аналогов йодохолестерола используется не так широко. Она довольно дорогостоящая и связана с большими дозами облучения. Кроме того, её диагностическая ценность спорна. В последних работах была показана высокая эффективность ПЭТ в дифференцировке доброкачественных и злокачественных образований у пациентов с гистологически верифицированными и спорным опухолями. АКК встречаются довольно редко, необходимы дополнительные работы, чтобы полноценно оценить роль ПЭТ в диагностике и динамическом наблюдении пациентов с АКК. Появился новый вариант ПЭТ — ПЭТ с 11С-метомидатом. Метомидат связывается с 11М-гидроксилазой надпочечников и таким образом является отличной структурой для уточнения: исходит опухоль из надпочечников или нет. Также данный метод может быть полезным для определения метастатических образований при АКК [2, 5]. Визуализация необходима не только для определения основных характеристик образования надпочечников, но и для стадирования. Необходимо проводить КТ грудной клетки и брюшной полости с высоким разрешением (или МРТ), так как легкие и печень довольно часто поражаются метастазами. При наличии болей в костях необходимо проведение сцинтиграфии костей скелета с последующей РГ участков с повышенным накоплением радиофармпрепарата. После радикального удаления образования необходимо оценить гормональный статус пациента, чтобы убедиться, что образование действительно удалено полностью [2, 3, 5]. Цитологическое исследование пункционного материала произведено 206 больным. У 121 из них (60,5%) был получен метериал опухоли надпочечника; в 175 (80,4%) случаях диагноз был цитологически верифицирован; в 11 (5,4%) наблюдениях — аденома; в 97 (43,6%) — адренокортикальный рак, в 67 (17,9%) — феохромоцитома и в 21 (10,8%) — феохромобластома. У 3 (8,2%) больных диагностирована ганглионеврома, и у 21 (10,8%) — метастазы в надпочечник (рак легкого — 7, рак толстой кишки — 12, меланома — 2. Все больные в последующем оперированы. 86 Филимонюк А.В. и др. Особенности диагностики опухолей надпочечника При цитологической диагностике адренокортикального рака, как правило, не возникало трудностей. Исключение составили 3 наблюдения светло-клеточного варианта рака из относительно мономорфных клеток, при котором проводилась дифференциальная диагностика как с аденомой, так и со светло-клеточным вариантом почечно-клеточного рака. Феохромоцитома в пунктатах имела морфологические признаки опухолей АПУД-системы. При феохромобластоме возникали определенные трудности не только в определении варианта опухоли, но и ее характера. Проведенное электронно-микроскопическое исследование препаратов позволило уточнить нейроэндокринную природу опухоли. Определению метастатического поражения надпочечников в значительной мере помогают клинико-анамнестические данные. Следует отметить, что цитологическое и гистологическое исследование пункционного материала является информативным методом дооперационной диагностики опухолей надпочечников, позволяющим определить не только характер процесса — первичный или метастатический, но и гистологическое строение опухоли, что в свою очередь позволяет планировать рациональную лечебную тактику. Таким образом, в топической диагностике опухолей надпочечников ведущую роль играют УЗИ и КТ, однако при увеличении размеров опухоли чувствительность этих методов снижается с 92,3% до 30% при УЗИ и с 85,6% до 14,4% соответственно при КТ. При значительных размерах опухоли наиболее информативным является ангиография, которая позволяет установить правильный топический диагноз в 92,6%. Как дополнительный уточняющий метод в неясных случаях может быть использована МРТ. Завершающим этапом предоперационного обследования должно быть цитологическое исследование биопсийного материала, полученного при пункции опухоли под контролем УЗИ или КТ, точность которого составила 89,4%. Только полноценное обследование, в комплекс которого входят методы лучевой визуализации (КТ, МРТ, УЗИ, ангиография), позволяет получить точные данные о размерах и структуре опухоли, ее соотношении с окружающими органами и сосудами, о наличии региональных лимфоузлов и отдаленных метастазов, что является крайне необходимым для выбора оптимального хирургического доступа. ЛИТЕРАТУРА [1] Баронин А.А. Первичные и метастатические опухоли надпочечников: Дисс. ... докт. мед. наук. — М., 2002. [2] Бритвин Т.А., Калинин А.П., Пирогов Д.А. Адренокортикальный рак (современное состояние проблемы) // Сибирский медицинский журнал. — 2008. — 6. — С. 13—19. [3] Калинин А.П., Куликов Л.К., Привалов Ю.А. Современные аспекты проблемы инциденталом надпочечников // Анналы хирургии; Дополнительная информация. — 2006. — № 4. — С. 5—9. 87 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 [4] Сельчук В.Ю., Баронин А.А., Филимонюк А.В. Первичные и метастатические опухоли надпочечников // Русский медицинский журнал. «Онкология». — 2005. — № 13. — С. 2—14. [5] Филимонюк А.В., Тедорадзе Р.В., Шарнов М.Б. и др. Современные аспекты в диагностике и лечении адренокортикального рака // Кремлевская медицина. Клинический вестник. — 2011. — № 4. — С. 86—90. 88 Филимонюк А.В. и др. Особенности диагностики опухолей надпочечника PECULIARITIES OF DIAGNOSIS OF ADRENAL TUMORS A.V. Filimonyuk Department of general practice Peoples’ Friendship University of Russia Miklukho-Maklaya str., 10, Moscow, Russia, 117198 E.A. Smirnova Russian Cancer Research Center n.a. N.N. Blokhin of RAS 24 Kashirskoye hw., Moscow, Russia, 115478 R.V. Tedoradze Hospital of the Russian Academy of Sciences Otkyabrsky Av., 3, Troitsk, Russia, 142190 N.I. Smelkova Mytischys’ municipal clinical hospital Comintern str., 24 Mytischy, Russia, 142009 The article presents the analysis of the effectiveness of different methods of investigation of patients with adrenal tumors undergoing examination and treatment in Russian Cancer Research Centre, Troitsk hospital of Russian Academy of Science and Municipal clinical hospital of Mytischy. Based on the results the algorithm of examination is developed and appropriate recommendations are given. Established that only a complete complex examination including of radiological imaging (CT, MRI, ultrasound, angiography) provide accurate data on the size and structure of the tumor, its relation to the surrounding organs and vessels, the presence of regional lymph node and distant metastases, which is essential for selecting the optimal surgical approach. Key words: adrenal gland, diagnosis, adrenocortical carcinoma, pheochromocytoma. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛОНГИДАЗЫ В ПРОФИЛАКТИКЕ РУБЦОВО-СКЛЕРОТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА МОЧЕВЫХ ПУТЯХ Т.А. Кирюхина, М.И. Андрюхин, С.А. Пульбере, В.П. Авдошин Кафедра урологии и оперативной нефрологии Российский университет дружбы народов Госпитальная площадь, 2, к. 4, Москва, Россия, 111020 Успех оперативного лечения, выполняемого на мочевых путях, во многом зависит от профилактики рубцово-склеротических осложнений в послеоперационном периоде. В связи с этим актуальным вопросом является поиск патогенетически обоснованных методов, предотвращающих развитие стриктур мочевыводящих путей. После выполнения хирургических манипуляций на мочевых путях комплексная терапия препаратом Лонгидаза 3000 МЕ в комбинации с магнитно-лазерной терапией позволяет снизить развитие склеротических осложнений в 3 раза, что уменьшает количество повторных оперативных вмешательств и может быть рекомендовано к применению в клинической практике. Ключевые слова: профилактика, стриктура, операция, мочевые пути, лонгидаза, рецидив, терапия, обструкция. Диагностика и лечение больных с органической обструкцией мочеточников остается одной из наиболее сложных проблем современной урологии. Нарушение проходимости мочеточников могут протекать бессимптомно, что со временем приводит к выраженным функциональным и морфологическим изменениям со стороны верхних мочевыводящих путей и почек [1]. Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента является одной из наиболее частых причин развития гидронефротической трансформации. Данная патология встречается у 1% лиц в возрасте от 20 до 40 лет, причем у женщин в 1,5 раза чаще, чем у мужчин [2]. Помимо медленного развития органического сужения лоханочно-мочеточникового сегмента изнутри в патогенетическом механизме обструктивной уропатии важную роль играет экстрауретеральная и экстрапельвикальная экстравазация лоханочного содержимого. Вследствие окклюзивной дискинезии возникает пропитывание лоханочным содержимым клетчатки синуса с одновременным или последующим воспалением, терминальной стадией которого является выраженная пролиферация соединительно-тканных элементов с развитием периуретерального склероза. Лоханочно-мочеточниковый сегмент, вовлеченный в муфтообразный склерозированный футляр, лишается адекватного кровоснабжения, ослабленная сократительная деятельность и постоянное препятствие к оттоку мочи ведут к прогрессирующей дилатации лоханки и состоянию, именуемому калькулезным гидронефрозом [3]. В лечении гидронефроза важным является не только устранение стриктуры. Проблема профилактики рубцово-склеротических осложнений в послеоперационном периоде заставляют искать всё новые способы восстановления целостности верхних мочевых путей [1]. Поэтому важным вопросом современной урологии является поиск патогенетически 90 Кирюхина Т.А. и др. Эффективность лонгидазы в профилактике рубцово-склеротических процессов... обоснованных методов, препятствующих повторному образованию стриктур, что и определяет актуальность нашей работы. Целью данного исследования явилось улучшение отдаленных результатов лечения больных, подвергавшихся оперативным вмешательствам на мочевых путях. Задачей исследования явилась оценка терапевтической эффективности ферментной терапии препаратом Лонгидаза 3000 МЕ в комплексной профилактике рубцово-склеротических осложнений после оперативного лечения. Материалы и методы. Для осуществления поставленных задач было обследовано 36 пациентов, находившихся на стационарном лечении в клинике урологии РУДН на базе ГКБ № 29 г. Москвы, которым выполнялись оперативные вмешательства на верхних мочевых путях в период с 2009 по 2011 гг. В исследование были включены 24 женщины в возрасте от 18 до 72 лет (средний возраст — в возрасте от 22 до 68 лет (средний возраст — 0,5 лет). Все пациенты были распределены на 3 подгруппы. В первую подгруппу вошли 16 больных с диагнозом врожденный гидронефроз. Во вторую — 9 пациенток, перенесшие в анамнезе акушерскогинекологические операции, осложнением которых явилось развитие уретерогидронефроза в сроки от 6 месяцев до 2 лет после оперативного вмешательства. И третью группу составили 11 больных с мочекаменной болезнью. Все эти пациенты составили основную группу исследования. Контрольную группу составили 30 пациентов: 20 женщин в возрасте от 20 до 73 лет (средний возраст — 36,5 ) и 10 мужчин в возрасте от 26 до 69 лет (средний возраст — ативные вмешательства на мочевых путях. Из них 14 пациентов, включенные в первую подгруппу, были оперированы по поводу врожденного гидронефроза, 6 пациенток второй подгруппы — по поводу гидронефроза, обусловленного ятрогенным повреждением мочеточников при акушерско-гинекологических вмешательствах, и 10 пациентов, составившие третью подругруппу, подвергались оперативному лечению в связи с длительно стоящими конкрементами мочеточника. Пациентам контрольной группы в послеоперационном периоде антисклеротическая терапия не проводилась. Обследование осуществлялось в сроки от 3 до 14 месяцев после перенесенной операции и заключалось в выполнении обзорной, экскреторной урографии, ультразвуковом исследовании почек с допплерографией почечного кровотока на уровне сегментарных артерий; лабораторная диагностика: общеклинический, биохимический анализы крови; общеклинический анализ мочи, посев мочи на флору с определением антибиотикочувствительности. Диагностика в первой и третьей подгруппах основной группы заключалась в объективном обследовании; выполнении обзорной, экскреторной урографии, УЗИ почек с допплерографией почечного кровотока на уровне сегментарных артерий [4]. Второй подгруппе пациенток дополнительно проводилось акушерское и гинекологическое обследование [5]. Метод деривации мочи во второй подгруппе — чрескожная пункционная нефростомия [6]. 91 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 В дальнейшем всем пациентам основной группы выполнялось оперативное лечение. Дренирование почки осуществлялось установкой внутреннего стента сроком на 4 недели. У 32 пациентов основной группы (88,9%) и у 27 пациентов контрольной группы (90,0%) интраоперационно определялись явления педункулита и периуретерита, подтвержденные гистологически. Со 2—3 суток в послеоперационном периоде 36 пациентам основной группы проводился курс наружной магнитно-лазерной терапии, которая воздействует на функциональное состояние пораженного органа за счет улучшения микроциркуляции в нем и нормализации реологических свойств крови, повышения проницаемости клеточных мембран сосудистой стенки. [7]. Мы применяли магнито-инфракрасно-лазерный терапевтический аппарат «РИКТА01». Лазеротерапия проводилась двумя полями на проекцию послеоперационной области. Время экспозиции 10 минут [8]. Количество сеансов определялось индивидуально, в среднем составило 10 сеансов. Кроме того, с 3 суток после оперативного лечения всем 36 пациентам основной группы начата ферментная терапия препаратом Лонгидаза 3000 МЕ по схеме: 10 инъекций внутримышечно 1 раз в 3 дня. Через 3 месяца проводилось контрольное обследование пациентов с выполнением экскреторной урографии, УЗИ почек с допплерографией почечного кровотока. Лонгидаза обладает гиалуронидазной активностью пролонгированного действия, хелатирующими, антиоксидантными и умеренно выраженными противовоспалительными свойствами, составляющими основу матрикса соединительной ткани. В результате деполимеризации гликозаминогликанов, составляющих основу матрикса соединительной ткани, уменьшается отечность ткани, уплощаются рубцы, уменьшается спаечный процесс. Доказано, что Лонгидаза не повреждает нормальную соединительную ткань, а вызывает деструкцию в составе и структуре соединительной ткани в области фиброза. Результаты. Оценка результатов лечения проводилась через 3, 6, 12 месяцев после оперативного вмешательства. Выполнялось УЗИ с оценкой допплерографических показателей почечного кровотока, экскреторная урография. Динамика почечного кровотока оценивалась до операции, после удаления мочеточникового стента и каждые 3 месяца в течение 12 месяцев. При этом выявлено, что скорость кровотока находилась в прямой зависимости от степени пиелоэктазии и длительности обструкции. У 9 больных основной и контрольной групп с врожденным гидронефрозом и степенью пиелоэктазии до 4 см систолическая скорость кровотока резистивный индекс — ациента основной и контрольной групп с врожденным гидронефрозом и степенью пиелоэктазии свыше 4 см систолическая скорость кровотока составляла резистивности — иенток обеих групп с ятрогенными повреждениями мочеточников после выполнения чрескожной пункционной нефростомии показатели систолической скорости кровотока и индекса резистентности приблизились к норме и состави 0,43 см/сек. и 0,58 При исследовании почечного кровотока у 21 пациента с 92 Кирюхина Т.А. и др. Эффективность лонгидазы в профилактике рубцово-склеротических процессов... мочекаменной болезнью также выявлена прямая зависимость скорости кровотока от степени пиелоэктазии и длительности стояния конкремента. После начала ферментной терапии препаратом Лонгидаза у пациентов основной группы отмечено прогрессивное снижение пиковой систолической скорости кровотока, которая в сроки до 6 месяцев снизилась примерно в 1,3 раз и достигла своего p < 04 (p < 0,05). В контрольной группе пиковая систолическая скорость кровотока в сроки до 12 меся 0,31 см/сек., уменьшившись в 1,1 раз. Незначительное снижение резистивного индекс 0,01 также было отмечено за 12-месячный срок, что косвенно служит подтверждением имеющегося рубцово-склеротического процесса в окружающей клетчатке и в стенке мочеточника в зоне анастомоза. Результаты экскреторной урографии в ранний послеоперационный период свидетельствовали о том, что проходимость лоханочно-мочеточникового сегмента на стороне операции была удовлетворительна у 34 пациентов (94,4%) основной группы, в то время как в контрольной группе эта цифра составила 66,7% (20 пациентов). В сроки до 3 месяцев в исследуемой группе из 11 пациентов первой подгруппы рубцово-склеротические осложнения развились у 2 пациентов (12,5%) и через 6 месяцев — у 1 больного (6,25%). Во второй и третьей подгруппах склеротические изменения развились лишь в 11,1% и 9,1% случаев соответственно в сроки до 3 месяцев, что потребовало повторного курса препаратом Лонгидаза в сочетании с магнитно-лазерной терапией. Через 12 месяцев после оперативного лечения развития рубцово-склеротических осложнений не наблюдалось. В контрольной группе через 6 месяцев после оперативного лечения свободная проходимость верхних мочевых путей на стороне оперативного вмешательства по данным экскреторной урографии отмечалась у 23 пациентов (76,7%). У 7 пациентов нарушение пассажа контрастного вещества по верхним мочевым путям потребовало повторного лечения. Через 12 месяцев после операции еще 6 больных (20,0%) нуждались в проведении повторного оперативного вмешательства. Выводы. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой клинической эффективности ферментной терапии препаратом Лонгидаза в комбинации с магнитно-лазерной терапией в комплексной профилактике рубцовосклеротических осложнений после оперативного лечения на мочевых путях. Данный комплекс профилактических мероприятий позволяет улучшить результаты лечения больных и с успехом может применяться в клинической практике. ЛИТЕРАТУРА [1] Гулиев Б.Г. Реконструктивные операции при органической обструкции верхних мочевыводящих путей: Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. — СПб., 2008. [2] Лопаткин Н.А. Клинические рекомендации. Урология. — М.: ГЭОТАР. Медиа, 2007. 93 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 [3] Братчиков О.И., Веденьев Ю.И., Мягченко С.В. Клинко-морфологические особенности при гидронефрозе // Пленум Правления Российского общества урологов: тезисы. — К., 2010. — С. 27. [4] Mostbeck G., Kain R., Malek R. et al. Duplex Doppler sonography in renal parenchymal disease // Jour. Ultrasound med. — 1991. — V. 10. — P. 189—194. [5] King L.R. Hydronephrosis. When is obstruction not obstruction? // Urol. Clin. North. Am. — 1995. — V. 22. — P. 31—42. [6] Piatt J. Duplex Doppler evaluation of native kidney dysfunction: obstructive and nonobstructive disease // A. J. R. — 1992. — V. 168. — № 5. — P. 1035—1042. [7] Авдошин В.П. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении урологических больных // IV Всероссийская научно-практическая конференция по квантовой терапии: тезисы. — М., 1997. — С. 87—89. [8] Авдошин В.П., Андрюхин М.И. Аппарат квантовой терапии «РИКТА». Методическое пособие для врачей по применению в урологии. — М.: Ассоциация «Квантовая Медицина», 2009. EFFICACY OF LONGIDAZA IN PREVENTION OF SCLEROUS PROCESSES AFTER SURGERY ON URINARY TRACTS T.A. Kiryukhina, M.I. Andryukhin, S.A. Pulbere, V.P. Avdoshin Department of urology and operative nephrology Peoples’ Friendship University of Russia Gospitalnaya Squ., 2, Moscow, Russia, 111020 The success of the surgery performed on the urinary tract, much depends on preventing scar-sclerotic complications in the postoperative period. In this regard, an important issue is to find a path genetically based methods to prevent the development of urinary tract strictures. After performing surgical procedures on the urinary tract of a complex drug therapy by Longidaza 3000 IU in combination with magneticlaser therapy can reduce the development of sclerotic complications in 3 times, which reduces the number of repeat surgery, and can be recommended for use in clinical practice. Key words: prevention, stricture, operation, urinary tract, longidaza, relapse, therapy, obstruction. ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ ПОДАГРОЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ НЕФРОПАТИЕЙ А.В. Анненков, В.П. Авдошин, М.И. Андрюхин, М.Н. Исрафилов Кафедра урологии и оперативной нефрологии Российский университет дружбы народов Госпитальная площадь, 2, к. 4, Москва, Россия, 111020 Цель настоящего исследования: улучшение результатов лечения мочекаменной болезни у больных подагрой, осложненной нефропатией. В клинике урологии и оперативной нефрологии РУДН было обследовано 68 пациентов, страдающих уратным уролитиазом на фоне подагры, осложненной нефропатией, из них 24 женщины и 44 мужчины в возрасте от 42 до 88 лет, средний возраст 61 8,7 лет. Продолжительность заболевания составила от 2 до 28 лет, в среднем 11,7 5,1лет. Всем пациентам проводилась терапия Трометамолом Н 500 мл внутривенно капельно один раз в сутки курсом 10 инфузий на фоне НИЛТ. После терапии у большинства больных отмечено частичное и полное растворение конкрементов почек, нормализация пуринового обмена, улучшение функционального состояния почек, проявившееся увеличением скорости клубочковой фильтрации, снижением креатинина крови. Сделан вывод о целесообразностити включения препарата Трометамол Н в комплексную терапию мочекаменной болезни у больных подагрой, осложненной нефропатией. Ключевые слова: подагра, мочевая кислота, нефропатия, Трометамол Н, уратные конкременты. Мочекаменной болезнью, по мнению большинства авторов, страдают от 35 до 45% всех урологических больных, при этом в структуре заболеваемости в последнее время отмечается увеличение частоты уратного уролитиаза [1, 2]. Одним из заболеваний, сопровождаемых образованием уратных конкрементов, является подагра. Почки при подагре поражаются в 50—90% случаев [3]. По данным некоторых авторов, уролитиаз, как форма подагрической нефропатии, встречается у 20% больных подагрой [4]. Одним из ключевых механизмов патогенеза подагрической нефропатии и уролитиаза является обструкция солями мочевой кислоты почечных канальцев на фоне гиперурикемии. Уратное поражение канальцевого аппарата и интерстициальной ткани почек приводит к развитию у больных интерстициального подагрического нефрита. Уролитиаз и интерстициальный нефрит часто осложняются пиелонефритом и хронической почечной недостаточностью. Мочевая кислота выпадает в осадок в виде солей моноурата натрия и служит ядром для образования камня. Процесс уратного камнеобразования ускоряется при стойком ацидозе мочи, способствующем снижению растворимости моноурата натрия [5]. Данный процесс обратим, и при снижении кислотности мочи растворимость солей мочевой кислоты возрастает. Способность солей мочевой кислоты растворяться при снижении рН мочи лежит в основе литолитической терапии уратного уролитиаза. Однако, учитывая механизмы патогенеза заболевания, при лечении больных уролитиазом на фоне подагры следует не только проводить литолитическую терапию, но также рекомендовать лечение, направленное на улучшение обмена мочевой кислоты. 95 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 Применяемые для лечения подагрической нефропатии урикодепрессорные (ингибиторы ксантиноксидазы: аллопуринол, пуринол), урикозурические (этамид, сульфинпиразон) и цитратные препараты не всегда позволяют достичь желаемого результата. Кроме того, некоторые из них могут вызывать серьезные побочные эффекты, такие как гепатотоксичность и аллергические реакции [6]. В связи с чем остается актуальной проблема поиска новых препаратов для лечения уролитиаза у больных подагрой, осложненной нефропатией. В литературе встречаются данные об эффективности парентерального применения препарата Трометамол Н с целью литолитической терапии, а также у больных с подагрической нефропатией [7]. Цель настоящего исследования: улучшение результатов лечения мочекаменной болезни у больных подагрой, осложненной нефропатией. Материалы и методы. В клинике урологии и оперативной нефрологии РУДН было обследовано 68 пациентов, страдающих уролитиазом на фоне подагры, осложненной нефропатией, из них 24 женщины и 44 мужчины в возрасте от 42 до 88 лет, средний возраст 61 8,7 лет. Продолжительность заболевания составила от 2 до 28 лет, в среднем 11,7 5,1 лет. У всех пациентов диагностированы уратные конкременты верхних мочевых путей размерами от 5 до 20 мм. Лабораторное обследование включало определение уровня мочевой кислоты крови и мочи, мочевины и креатинина крови, скорости клубочковой фильтрации. С целью оценки почечного кровотока всем пациентам выполнялось УЗИ почек с допплерографией. При этом определялись следующие показатели: систолическая и диастолическая скорости артериального кровотока, резистивный и пульсативный индексы. Больным также выполнялась обзорная, а при отсутствии противопоказаний, и экскреторная урография. При обследовании у 47 пациентов (69,1%) выявлены конкременты размером от 5 до 10 мм, у 21 пациента (30,9%) размеры конкрементов составили от 11 до 20 мм. Локализация конкрементов в ЧЛС наблюдалась у 38 пациентов (55,9%). У 31 пациента (45,6%) конкременты локализовались в мочеточниках. До начала терапии средний уровень мочевой кислоты крови составил 579 101,5 мкмоль/л, средний уровень мочевой кислоты в моче составил 252 71,6 мкмоль/л. Уровень креатинина крови в среднем составил 159,8 32,5 мкмоль/л, средний показатель скорости клубочковой фильтрации составил 55,4 12,1 мл/мин. При исследовании почечного кровотока резистивный индекс колебался в пределах от 0,7 до 0,79, в среднем 0,75 0,04. Признаки ХПН, проявляющейся снижением скорости клубочковой фильтрации и повышением уровня креатинина сыворотки крови, выявлены у 48 больных (70,6%). У 51 пациента (75%) выявлен хронический пиелонефрит. Из них у 14 пациентов (20,6%) диагностировано активное течение хронического пиелонефрита, у 37 пациентов (54,4%) хронический пиелонефрит был на стадии латентного воспаления. В ходе исследования всем пациентам проводилась парентеральная терапия препаратом Трометамол Н 500 мл внутривенно капельно 1 раз/сут. курсом 10 инфузий. Сразу после внутривенной инфузии 500 мл Трометамола Н выполнялась внутривенная инфузия 500 мл физиологического раствора. За 30 96 Анненков А.В. и др. Оптимизация лечения мочекаменной болезни у больных подагрой... минут до начала инфузионной терапии Трометамолом проводилась низкоинтенсивная лазерная терапия двумя полями на проекцию почек, время экспозиции составляло 10 минут. Больным хроническим пиелонефритом проводилась антибактериальная (ципрофлоксацин, нолицин, амоксиклав) противовоспалительная терапия. Результаты. На фоне проводимой терапии полное растворение камней по данным ультразвукового исследования наблюдалось у 35 больных (51,5%), у 23 больных (33,8%) после частичного литолиза отошли мелкие фрагменты камней размерами от 2 до 4 мм. Еще у 10 пациентов (14,7%) размеры камней после лечения уменьшились в среднем на 50% и составили 7—11 мм. При контрольном обследовании пациентов в конце терапии отмечено снижение уровня мочевой кислоты крови на 20%, в среднем с 579 101,5 до 463 89,1 мкмоль/л. Динамика показателей мочевой кислоты крови представлена на рис. 1. Рис. 1. Динамика уровня мочевой кислоты крови (мкмоль/л) у 68 больных уролитиазом на фоне подагры, осложненной нефропатией Представленные данные показывают, что до лечения нормальные показатели мочевой кислоты крови были только у 14 пациентов (20,6%). У 28 больных (41,2%) уровень мочевой кислоты до начала терапии находился в пределах 426— 600 мкмоль/л. У 22 пациентов (32,4%) уровень мочевой кислоты крови составил 601—775 мкмоль/л. У 4 пациентов (5,9%) отмечены наиболее высокие показатели мочевой кислоты 776 мкмоль/л и выше. После терапии количество больных с нормальным уровнем мочевой кислоты увеличилось почти вдвое и составило 27 человек (39,7%). Количество пациентов с уровнем мочевой кислоты крови 426—600 мкмоль/л уменьшилось до 24 человек (35,3%). Уменьшилось количество больных с уровнем гиперурикемии 601—775 мкмоль/л до 16 человек (23,5%). В 4 раза — до 1 человека (1,5%) уменьшилось число больных с уровнем гиперурикемии 776 мкмоль/л и выше. На фоне проведенной терапии было отмечено повышение скорости клубочковой фильтрации на 21,5%, с 55,4 12,1 до 67,3 11,9 мл/мин. Динамика показателей мочевой кислоты крови представлена на рис. 2. 97 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 Рис. 2. Динамика уровня скорости клубочковой фильтрации (мл/мин.) у 68 больных уролитиазом на фоне подагры, осложненной нефропатией Приведенные результаты показывают, что до лечения у большинства пациентов, 38 человек (55,9%), наблюдалось снижение скорости клубочковой фильтрации 30—60 мл/мин. У 18 пациентов (26,5%) отмечено умеренное снижение СКФ 60—90 мл/мин. И только у 12 пациентов (17,6%) СКФ была в пределах нормальных величин. После лечения на 36,8% уменьшилось количество пациентов с уровнем СКФ 30—60 мл/мин, до 24 человек (35,3%). Количество больных с уровнем СКФ 60—90 мл/мин возросло на 38,9% и составило 25 человек (36,8%). На 58,3% увеличилось количество больных с нормальными показателями СКФ, их число после лечения составило 19 пациентов (27,9%). Также было отмечено снижение уровня креатинина крови на 26,8%, в среднем с 159,8 32,5 до 117 26,5 мкмоль/л. Заключение. Таким образом, полученные результаты продемонстрировали высокую клиническую эффективность комплексной терапии больных мочекаменной болезнью на фоне подагры, осложненной нефропатией с применением препарата Трометамол Н. Было отмечено улучшение обмена мочевой кислоты, функционального состояния почек у данной категории больных. Проведенная терапия препаратом Трометамол Н способствовала полному и частичному литолизу конкрементов верхних мочевых путей, а в комплексе с НИЛТ — улучшению микроциркуляции почечной паренхимы. Полученные результаты позволяют рекомендовать включение препарата Трометамол Н в комплексную терапию мочекаменной болезни у больных подагрой, осложненной нефропатией. ЛИТЕРАТУРА [1] Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. — М., 1998. — Т. 2. — С. 693—761. [2] Borghi L., Meschi T., Schianchi T. Medical treatment of nephrolithiasis // Endocrinol Metab Clin North Am. — 2002. — Dec; 31(4). — P. 1051—1064. [3] Тиле П., Шредер Х.-Е. Эпидемиология и патогенез нарушений пуринового обмена // Тер. архив. — 1987. — № 4. — С. 14—18. [4] Pak C.Y. Uric acid nephrolithiasis. In: Urolithiasis. A Medical and Surgical Reference / Edited by M.I. Resnic and C.Y. Pak. — Philadelphia: W.B. Saunders Co., 1990. [5] Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Уратный нефролитиаз. — М., 1995. 98 Анненков А.В. и др. Оптимизация лечения мочекаменной болезни у больных подагрой... [6] Братчиков О.И., Крюкова А.Я., Топорков А.С., Топчий Н.В. Инновации в питании при наиболее распространенных заболеваниях обмена веществ // Диетология. — 2011. — С. 40—41. [7] Авдошин В.П., Андрюхин М.И., Анненков А.В., Исрафилов М.Н. Клиническая эффективность Трометамола Н в комплексной терапии больных подагрой, осложненной нефропатией // Клин. фармакология и терапия. — 2011. — 1. — С. 26— 29. ОPTIMIZATION OF TREATMENT OF UROLITHIASIS IN PATIENTS WITH GOUT, COMPLICATED BY NEPHROPATHY A.V. Annenkov, V.P. Avdoshin, M.I. Andryukhin, M.N. Israfilov Department of urology and operative nephrology Peoples’Friendship University of Russia Gospitalnaya Square, 2, Moscow, Russia, 111020 Aim: to improve the treatment of urolithiasis in patients with gout, complicated nephropathy. 68 patients with urate urolithiasis and gout complicated nephropathy, including 24 women and 44 men aged from 42 to 88 years, mean age 61 8.7 years were examined. Duration of illness ranged from 2 to 28 years, mean 11.7 5.1 years. All patients were treated by Trometamol N 500 ml intravenously per day rated of 10 infusions and low intensive laser therapy. Conducted therapy results in the dissolution of concrements, the normalization of purine metabolism, improvement of renal function, manifested by increasinf of glomerular filtration and decreasing of blood creatinine. Conclusion. It is reasonable to use Trometamol N in the complex therapy of urolithiasis in patients with gout, complicated by nephropathy. Key words: gout, uric acid, nephropathy, Trometamol N, urate concrements. НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ГОРМОНАЛЬНОГО СТАТУСА В СЛУЧАЯХ С ВРОЖДЕННОЙ ЭКТОПИЕЙ ШЕЙКИ МАТКИ З.Е. Константинова Лечебно-профилактический центр на водном транспорте ул. Судостроительная, 34, Москва, Россия, 115047 А.В. Молочков Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского С.В. Мураков, О.А. Майков, А.В. Вередченко, С.А. Попков НУЗ Дорожная клиническая больница имени Н.А. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД» Спортивный проезд, 3, Москва, Россия, 109386 Г.Э. Баграмова Кафедра дерматовенерологии Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 6, Москва, Россия, 117198 В статье представлены данные о влиянии яичниковых гормонов на развитие врожденной эктопии шейки матки у молодых нерожавших женщин. Обнаружено, что патологическое течение беременности приводит к изменениям в фетоплацентарной системе, проявляющимся в уменьшении концентрации эстриола и защитно-компенсаторном увеличении прогестерона. Ключевые слова: врожденная эктопия шейки матки, половые стероиды, гормональные нарушения. Несмотря на более чем 100-летнее исследование псевдоэрозий шейки матки, нет единого мнения их происхождения. Высокая чувствительность влагалищного эпителия к влиянию половых гормонов известна как морфологам, так и клиницистам. Поэтому вопрос этиологии врожденных псевдоэрозий должен рассматриваться с учетом эмбриогенеза и гормонального статуса. Известно, что формирование гениталий начинается на 8-й неделе зародышевой жизни из парамезонефральных протоков, причем разграничение между шейкой и влагалищем происходит на 16—20-й неделе развития плода. Первоначально закладка влагалища и шейки матки выстлана однослойным призматическим эпителием, который к 17 неделям внутриутробного развития замещается многослойным плоским эпителием эктодермального происхождения. Морфологические и кольпоскопические исследования плодов показывают, что у 30-недельного плода граница стыка эпителиев смещается и становится извилистой, на одних участках призматический эпителий находится на уровне наружного зева, на других выходит на влагалищную часть шейки матки. С 33недельного возраста призматический эпителий начинает покрывать влагалищную 100 Константинова З.Е. и др. Некоторые особенности гормонального статуса... часть шейки матки, а к 40 неделям граница стыка эпителиев находится на уровне наружного зева шейки матки [5, 8, 9]. Отмечена способность резервных клеток чутко реагировать на содержание половых гормонов, проявляя тенденцию к гиперплазии, которая сопровождается последующей дифференцировкой либо в сторону цилиндрического эпителия, приводя к формированию цервикальных желез, либо в сторону многослойного плоского эпителия. Ткани гениталий эмбриона обладают высокой чувствительностью к действию стероидных гормонов, вырабатываемых фетоплацентарной системой. Ведущая роль в гормональной регуляции беременности принадлежит прогестерону (Р) и эстриолу (Е3). Синтез и экскреция эстрогенов возрастают по мере развития беременности, причем на долю эстриола (Е3) приходится до 90% от общего количества эстрогенных гормонов. Исследования [6] показывают, что до 28 недель беременности существует преимущественное влияние эстрогенов, с 29-й до 31-й недели определяется прогестероновое воздействие на фоне значительной эстрогенной стимуляции. С 32-й до 36-й недели отмечается преобладание прогестерона, а с 37-й до 40-й недели возрастающее влияние эстрогенов. Таким образом, прослеживается зависимость между гормональной насыщенностью и сроками эпителизации шейки матки. Так, при выраженной прогестероновой насыщенности граница стыка эпителиев смещается в сторону влагалищной порции шейки матки, а при воздействии эстрогенов — в сторону цервикального канала. Патологическое течение беременности способно оказывать значительное воздействие на фетоплацентарную систему. Повреждающие факторы, действующие во время беременности, могут не только нарушить процессы дифференцировки в коре надпочечников, но в ряде случаев вызвать глубокую структурную перестройку. При длительной гипоксии, обусловленной угрозой прерывания беременности, анемией, инфекционными заболеваниями, сахарным диабетом, болезнями почек, гестозами, сердечно-сосудистой патологией, отмечается резкое подавление функциональной активности коры надпочечников плода. Патологические изменения в фетоплацентарной системе проявляются резким снижением количества эстриола (Е3) в крови и околоплодных водах. При этом, статистически значимых отклонений в концентрации эстрона, эстрадиола (Е2) и плацентарного лактогена не выявлено [1]. Одновременно, с уменьшением количества эстриола (Е3), отмечено компенсаторное увеличение прогестерона (Р) в крови, которое начинается с 25—28-й недели и сохраняется в дальнейшем во все сроки беременности [2]. Цель нашего исследования — оценка влияния яичниковых гормонов на развитие врожденной эктопии шейки матки у молодых не рожавших женщин. Материалы и методы. Под наблюдением находилось 189 женщин (исследуемая группа) в возрасте от 15 до 23 лет с эктопией шейки матки, выявленной при первом обращении в женскую консультацию. Продолжительность половой жизни составила от 3 месяцев до 1,5 лет. Контрольную группу составили 322 пациентки сопоставимые по возрасту и анамнестическим данным без патологии 101 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 шейки матки. Обследование предусматривало сбор и анализ клинических данных, проведение цитологического исследования и расширенной кольпоскопии. При изучении менструальной функции установлено, что у 175 (92,4%) пациенток менархе наступило своевременно в возрасте от 11 до 14 лет, у 14 (7,6%) отмечено позднее становление менструальной функции (от 15 до 16 лет); у 181 (96%) наблюдаемой менструальный цикл установился сразу, а у 8 (4,2%) — в сроке до 1 года. Только у 20 (10,4%) пациенток в анамнезе имелись нарушения менструальной функции. В момент настоящего обследования продолжительность менструального цикла у 99 (52,6%) из 189 больных составила 24—27 дней, у 64 (34,0%) — от 28 до 30 дней, у 24 (12,4%) — от 31 до 35 дней, а у 2 (1,0%) 37— 45 дней. С целью установления причинно-следственных факторов в патогенезе развития врожденной эктопии шейки матки было проведено ретроспективное исследование течения беременности у матерей пациенток исследуемой и контрольной групп (рис. 1 и рис. 2). Рис. 1. Течение беременности у матерей пациенток с врожденной эктопией шейки матки Рис. 2. Течение беременности у матерей пациенток без эктопии шейки матки 102 Константинова З.Е. и др. Некоторые особенности гормонального статуса... Как следует из рис. 1, физиологическое течение беременности в исследуемой группе наблюдалось у 5 (2,6%) пациенток, ранние гестозы — у 62 (32,8%), угроза прерывания беременности — у 10 (5,3%), респираторные заболевания — у 25 (13,2%), анемия — у 20 (10,6%), водянка — у 26 (13,8%), нефропатия — у 41 (21,7%). В контрольной группе (рис. 2), у 251 (77,95%) пациенток отмечено физиологическое течение беременности, ранние гестозы встречались у 11 (5,6%) обследуемых, угроза прерывания беременности — у 5 (1,6%), респираторные заболевания — у 10 (3,1%), анемия — у 15 (4,65%), водянка — у 18 (3,4%), нефропатия соответственно — у 12 (3,7%). Таким образом, по данным ретроспективного обследования можно отметить, что у матерей пациенток с врожденной эктопией шейки матки имело место патологическое течение беременности в 97% случаев, в то время как у матерей пациенток без эктопии шейки матки отклонения в течение беременности отмечены всего у 23%. В 1947 году крупнейшим морфологом нашей страны М.Ф. Глазуновым была выдвинута концепция гормонального генеза заболеваний шейки матки. Более поздние исследования свидетельствуют, что эктопии шейки матки возникают и развиваются в условиях нарушения содержания и баланса половых гормонов [3, 4, 7]. Для выяснения степени тяжести гормональных нарушений было изучено содержание половых стероидов в крови здоровых и больных с эктопией шейки матки. Концентрацию прогестерона (Р), эстрадиола (Е2) и эстриола (Е3) оценивали иммуноферментным методом с помощью стандартных кит-наборов Nova Path TM Progesterone, Nova Path TM Estradiol и Mycrozym Estriol. Больные были разделены на три подгруппы, согласно классификации И.А. Яковлевой (1969), в которой с точки зрения гистогенеза и тяжести гормональных сдвигов выделяются прогрессирующие, стационарные и заживающие эктопии шейки матки. Установлено, что концентрация эстрадиола (Е2) (табл. 1) у здоровых и больных с эктопией шейки матки различалась незначительно. Средняя концентрация прогестерона (Р) в плазме крови у 46 здоровых женщин составила 900 308 пг/мл, а эстриола (Е3) — 2596 54,3 пг/мл. Таблица 1 Содержание яичниковых гормонов (пг/мл) в плазме крови у здоровых и больных с врожденной эктопией шейки матки (n = 112) Гормон Эктопии прогрессирующие Эстриол (Е3)M стационарные Здоровые заживающие 23 320 925 14 210 1 349 3 300 105 900 125,77 37,5 110,25 10,05 155,6 25,9 125,78 308 25,74 1 050 98,1 1 100 45,2 1 981 52,1 2 596 54,3 Как видно из табл. 1, содержание прогестерона (Р) и эстриола (Е3) связано с типом эктопии шейки матки. Максимальная концентрация (Р) в плазме крови 103 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 обнаруживалась у больных с прогрессирующей эктопией шейки матки и достоверно отличалась от значений (Р) при стационарной и заживающей эктопии. Напротив, количество эстриола (Е3) в плазме крови пропорционально увеличивалось от прогрессирующей к стационарной, и максимально увеличивалось у больных с заживающей эктопией шейки матки. Таким образом, подводя итоги проведенных нами исследований по оценке гормонального статуса у больных с эктопией шейки матки, необходимо отметить следующие положения. Патологическое течение беременности приводит к изменениям в фетоплацентарной системе, проявляющимся в уменьшении концентрации эстриола (Е3) и защитно-компенсаторном увеличении прогестерона (Р). Граница многослойного плоского и цилиндрического эпителия шейки матки лабильна и подвержена влиянию стероидных гормонов прогестерона (Р) и эстриола (Е3). Гормональные нарушения, сложившиеся в антенатальном периоде, могут наблюдаться в пубертатном периоде и периоде половой зрелости. ЛИТЕРАТУРА [1] Алиева Э.М., Кирющенков А.П. Некоторые особенности эндокринной функции фетоплацентарной системы у беременных с хроническим пиелонефритом и нефропатией // Акушерство и гинекология. — 1989. — № 12. — С. 14—18. [2] Гаврилов В.Я., Немиров Е.К. Содержание половых стероидных гормонов в крови здоровых и больных анемией рожениц и сосудах пуповины их новорожденных // Акушерство и гинекология. — 1991. — № 2. — С. 40—43. [3] Прилепская В.Н., Костава М.Н., Назарова Н.М. Лечение фоновых заболеваний шейки матки у молодых не рожавших женщин // Акушерство и гинекология. — 1992. — № 12. — С. 62—65. [4] Прозоров А.С., Торчинов А.М., Дзайнуков Т.С., Мовчан С.И., Медведева Е.А., Сальникова З.В., Андреева М.П. Оптимизация лечения эктопии шейки матки у молодых не рожавших женщин // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. —1997. — № 4. — С. 87—89. [5] Кобозева Н.В., Кузнецова М.Н., Гуркин Ю.А. Гинекология детей и подростков // Медицина. — 1988. — С. 28—36. [6] Куперт А.Ф. Эпителий экто- и эндоцервикса в онтогенезе // Акушерство и гинекология. — 1986. — № 6. — С. 18—21. [7] Хмельницкий О.К. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний // СПб.: Сотис, 1994. — С. 53—55. [8] Terruhn V. Die Ektopie in der Neugeborenenperiode. Eine vaginoskopishe Studie // Geburtshilfe Frauenheilkd. — 1979. — Jul, 39 (7). — P. 568—573. [9] Terruhn V. A study of impression moulds of the genital tract of female fetuses // Arch Gynecol. — 1980. — 229, (3). — P. 207—217. 104 Константинова З.Е. и др. Некоторые особенности гормонального статуса... SOME FEATURES OF HORMONAL STATUS IN СASE OF CONGENITAL CERVICAL ECTOPIA Z.E. Konstantinova Preventive-treatment center on water transport Sudostroitel’naya str., 34, Moscow, Russia, 115047 A.V. Molochkov Moscow regional scientific & research clinical Institute n.a. M.F. Vladimirsky Shepkin str., 61/2, Moscow, Russia, 129110 S.V. Murakov, O.A. Maykov, A.V. Veredchenko, S.A. Popkov Lublino Railway clinical Hospital n.a. N.A. Semashko Sportivniy passway, 3, Moscow, Russia, 109386 G.Er. Bagramova Department of dermatovenerology Peoples’ Friendship University of Russia Miklukho-Maklaya str., 8, Moscow, Russia, 117198 The article presents data on the effects of ovarian hormones on the development of congenital cervical ectopia in young nulliparous women. Found that the pathological course of pregnancy leads to changes in the fetoplacental system, and results in a decrease of estriol concentration and increase of progesterone protective compensatory levels. Key words: congenital cervical ectopia, sex steroids, hormonal disorders. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ БИОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ЯТРОГЕННЫХ ФОРМ ПУЛЬПИТА В ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ УСЛОВИЯХ И.А. Никольская Кафедра терапевтической стоматологии Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова ул. Островитянова, 1, Москва, Россия, 117997 В данном экспериментальном исследовании разработан уникальный комплекс мероприятий, направленных на сохранение жизнеспособности и регенерации пульпы зуба. Проведен сравнительный анализ характеристик лечебных прокладок на основе гидроксида кальция и гидроксиапатита ультравысокой дисперсности, а также их применения в сочетании с физиотерапевтическим методом — озонотерапией. Эти мероприятия были направлены на повышение степени защиты пульпы от внешних воздействий и создавали условия обратимости воспалительного процесса и регенерации. Данные исследования позволяют разработать комплекс мероприятий, направленных на сохранение жизнеспособности пульпы зуба, и добиться устойчивых результатов лечения пациентов в клинической практике. Ключевые слова: биологический метод, озонотерапия, гидроксид кальция, пульпа зуба. Воспаление пульпы является одним из наиболее распространенных заболеваний органов и тканей полости рта [1]. В настоящее время активно ведутся исследования по применению различных биоактивных материалов и разработке специальных способов воздействия на ткани, позволяющих комплексно в процессе лечения оказывать влияние на метаболические и регенераторные процессы в тканях пульпы [2]. В большинстве случаев при лечении заболеваний пульпы используют методы витальной и девитальной экстирпации, но одним из методов выбора, имеющим ограниченные показания, является биологический метод [3]. Он обеспечивает полное сохранение структуры и функции пульпы. Однако трудности в дифференциальной диагностике форм пульпитов, ограниченные показания к применению биологического метода, связанные с отсутствием эффективных методов купирования воспалительного процесса, частое развитие осложнений после лечения не позволили данному методу получить широкое распространение. Цели исследования. Повышение эффективности лечения ятрогенного пульпита биологическим методом на основании использования гидроксиаппатита ультравысокой дисперсности в сочетании с озоном (экспериментальное исследование). Материалы и методы исследования. Экспериментальное исследование было проведено на кроликах породы Советская шиншилла — 54 особи возрастом от 6 мес. до 3 лет, живой массой 2,5—4,0 кг, содержащихся в условиях вивария. Лабораторные животные были рандромизированы на группы в зависимости от применяемых материалов для покрытия пульпы и длительности воздействия озона. В качестве материалов для лечебных прокладок использовались: гидроксиапатит ультравысокой дисперсности, синтезируемый в лаборатории радиохимических методов исследования гетерогенных процессов МГУ им. М.В. Ломоносова [4], и препарат на основе гидроксида кальция Calcipulpe (Septodont). Источником озона являлся аппарат ОКУФ-5м (рис. 1). 106 Никольская И.А. Совершенствование биологических методов лечения ятрогенных форм пульпита... Рис. 1. Обдувания вскрытой пульпы зуба озоновоздушной смесью Результаты исследования и их обсуждение. Во всех срезах на 7-й день эксперимента в полости зуба и корневом канале наблюдается минимально выраженная воспалительная инфильтрация. Клетки представлены немногочисленными CD3+/CD20+ малыми лимфоцитами и большим количеством макрофагов. Дентинные мостики не визуализируются. На 14-е сутки в группе А (без использования озонотерапии) отмечается незначительная пролиферация одонтобластов, наблюдается тенденция к формированию дентинных мостиков, все еще выражена колонизация макрофагами и умеренным количеством лимфоцитов. В группе Б (с применением озона) отмечаются немногочисленные макрофаги, единичные лимфоциты. Отмечается выраженная пролиферация фибробластов. Признаки репарации дентина аналогичны описанным выше. Гистологическая картина на 21-е сутки в группе А без выраженных, по сравнению с 14-м днем, изменений. В препаратах группы Б отмечаются мелкокалиберные сосуды с менее выраженной гиперемией, отсутствует отек эндотелия. Визуализируются многочисленные дентинные мостики на ранних стадиях развития. На 35-й день выведения из эксперимента в гистологических препаратах группы А отсутствуют признаки воспалительной инфильтрации, визуализируются многочисленные новообразованные кровеносные и лимфатические сосуды. В области формирующихся дентинных мостиков обозначенные выше элементы структурируются в многорядный слой, практически теряя тенденцию к скоплению, тогда как в группе Б визуализируются тонкие, более высокой плотности дентинные мостики. Наблюдаются многочисленные одонтобласты, продуцирующие вещество заместительного дентина, структурированы в один слой. Заключение. Изучение морфологических изменений в тканях зуба кроликов при использовании лечебных прокладок на основе гидроксиапатита и гидроксида кальция в комбинации с прямым воздействием озона показало, что наилучшие 107 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 результаты отмечены в группе Б, где использовали лечебную прокладку на основе гидроксиапатита в комбинации с обдуванием вскрытой пульпы озоновоздушной смесью в течение 1 минуты. Близкие к ним свойства отмечены в экспериментальной группе А. Результаты исследования позволяют рекомендовать использование озонотерапии в сочетании с прямым покрытием пульпы препаратами на основе гидроксиапатита ультравысокой дисперсности в качестве эффективного средства лечения обратимых форм пульпита. ЛИТЕРАТУРА [1] Иванов B.C., Винниченко Ю.А., Иванова Е.В. Воспаление пульпы зуба. — М., 2003. — С. 178—180. [2] Гутман Дж., Думша Т.С., Ловдэл П.Э. Решение проблем в эндодонтии: профилактика, диагностика и лечение / Пер. с англ. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — С. 592. [3] Лукиных Л.М., Шестопалова Л.В. Пульпит: клиника, диагностика и лечение. — Нижний Новгород, 2004. — С. 87—95. [4] Панкратов А.С. Лечение больных с переломами нижней челюсти с использованием ОСТИМ-100 (гидроксиаппатит ультравысокой дисперсности) как стимулятора репаративного остеогенеза. — М., 1995. — С. 19—26. IMPROVING OF BIOLOGICAL THERAPIES OF IATROGENIC FORMS PULPITIS IN EXPERIMENTS I.A. Nikolskaya Department of Therapeutic Dentistry Faculty of Dentistry Russian National Research Medical University of N.I. Pirogov Ostrovityanova str., 1, Moscow, Russia, 117997 This pilot study has developed a unique complex of measures aimed at preserving the vitality and regeneration of dental pulp. A comparative analysis of the characteristics of therapeutic pads on calcium hydroxide and hydroxyapatite ultra-dispersion, as well as their use in combination with physiotherapy — ozone therapy. These measures were aimed at increasing the protection of the pulp from external influences and created conditions for the invertibility of inflammation and regeneration. These studies provide the development a measure complex aimed at preserving the vitality of the tooth pulp, and to achieve sustainable results in patients in clinical practice. Key words: biological method, ozone therapy, calcium hydroxide pulp. 108 БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО II ТИПА: ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ Р.Г. Акжигитов Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Специализированная клиническая (психоневрологическая) больница № 8 им. З.П. Соловьева — «Клиника неврозов» Департамента здравоохранения города Москвы ул. Донская, 43, Москва, Россия, 115419 В.Л. Карнозов Кафедра психиатрии и медицинской психологии Медицинский факультет Российский университет дружбы народов ул. Донская, 43, Москва, Россия, 115419 В статье приведены результаты исследования проявлений расстройств биполярного спектра у больных с диагностированным рекуррентным депрессивным расстройством. Рассмотрены диагностические критерии, клинические проявления, психологические и социальные аспекты биполярного аффективного расстройства II типа и возможности его терапии. Ключевые слова: биполярное аффективное расстройство II типа, расстройства биполярного спектра, рекуррентное депрессивное расстройство. В последние годы в мировой психиатрии наметилась тенденция пристального исследования расстройств биполярного спектра. Большинство авторов отмечает расширение представленности биполярных нарушений в структуре психопатологии и низкий уровень их выявления, что, в свою очередь, приводит к ошибочной диагностике и неверной терапевтической тактике. На сегодняшний день нет общепринятой классификации биполярных расстройств. Так, еще в 1985 г. H. Akiskal [3] предложил ранжировать их следующим образом: I — развернутая мания, I 1/2 — депрессия с пролонгированной гипоманией, II — депрессия с эпизодами гипомании, II 1/2 — циклотимия, III — гипомания, вызванная приемом антидепрессантов, III 1/2 — гипомания и/или депрессия, ассоциированные с употреблением наркотиков, IV — депрессия, ассоциированная с гипертимным темпераментом, V — рекуррентные депрессии, смешанные с дисфорической гипоманией, VI — поздняя депрессия со смешанными чертами, прогрессирующая в синдром, подобный деменции. Young and Klerman выделяли биполярное аффективное расстройство (БАР) I (хотя бы один эпизод развернутой мании и один эпизод большой депрессии), БАР II (один эпизод гипомании и один эпизод депрессии), циклотимию — БАР III, гипоманию, вызванную приемом антидепрессантов — IV, депрессию с отягощенной манией наследственностью — V и униполярную манию — VI. В МКБ-10 достаточно подробно классифицированы различные варианты маний и их сочетаний с депрессией, есть отдельная рубрика для гипомании, а также указание в рубрике «Другие биполярные аффективные расстройства» F 31.8 на то, что в нее включается «Биполярное аффективное расстройство II типа» без диагностических критериев для последнего. В DSM IV приведены БАР I и БАР II с критериями Young and Klerman. Обе классификации в ближайшем будущем должны быть обновлены: МКБ-11 планируется опубликовать в 2013 году. Однако, если в англоязычной литературе можно встретить работы по 109 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 изучению БАР II, то в отечественной психиатрии данная проблема остается малоизученной. В России не предусмотрен статистический учет БАР II, хотя Национальное руководство по психиатрии [2] приводит цифры распространенности заболевания среди населения как для БАР I (0,8%), так и для БАР II (0,5%). А между тем именно за счет БАР II отмечается рост выявляемости расстройств биполярного спектра, которые чаще всего ошибочно диагностируются как рекуррентные депрессивные расстройства [1, 5]. Учитывая изложенное, нами проведено исследование c целью выявления признаков биполярности среди стационарных больных, госпитализированных в «Клинику неврозов» с диагнозом «Рекуррентное депрессивное расстройство» F 33. Было обследовано 300 пациентов (200 женщин и 100 мужчин). Критериями включения являлись возраст 18—65 лет, подписанное информированное согласие, длительность основного заболевания 3 года и более, наличие в анамнезе двух и более эпизодов заболевания. Критериями исключения были: актуальный диагноз биполярного аффективного расстройства; аффективная патология органической природы или вследствие интоксикации; любое другое сопутствующее состояние, которое, по мнению исследователя, не позволит пациенту завершить все процедуры исследования. Для выполнения поставленных задач применены следующие опросники: Перечень контрольных вопросов по гипомании-32 (Angst, 2005) (HCL-32) [4]; Краткий международный нейропсихиатрический опросник (MINI), версия 5,0; Шкала личного и социального функционирования, PSP (Morosini, 2000) и оценены дополнительные характеристики: — возраст, пол, условия включения в исследование (амбулаторно/в стационаре), уровень образования, статус занятости и семейное положение; — семейный анамнез в отношении психических заболеваний; — история психических заболеваний на протяжении всей жизни: возраст начала заболевания, число случаев госпитализации по его поводу, история терапии стабилизаторами настроения и антидепрессантами в течение всей жизни, число предыдущих эпизодов заболевания, история попыток суицида, наличие и характеристики маниакальных и гипоманиакальных симптомов, длительность наиболее продолжительного эпизода; — характеристики последнего эпизода заболевания: длительность, для депрессивных эпизодов — оценка заторможенности, тревоги, астении, аффективной лабильности, изменений аппетита и вкусовых пристрастий, потеря/увеличение веса тела, гиперсомния/инсомния, увеличенная, измененная сексуальная активность, приступы паники, нарушения памяти, повышенная чувствительность к межличностному отвержению/конфликтным ситуациям и ситуациям фрустрации и суточные колебания состояния пациента; — актуальный статус: полный психиатрический диагноз в соответствии с медицинскими записями, МКБ-10, курение, злоупотребление алкоголем и наркотиками, сопутствующие соматические заболевания и состояния. Результаты и их обсуждение. Гипомания диагностирована у 111 (37%) обследованных пациентов (74 женщины и 37 мужчин), в связи с чем диагностировано БАР II и в схемы лечения добавлены нормотимики (карбамазепин, ламотриджин) или атипичный нейролептик кветиапин. Во всех случаях удалось достичь положительных результатов лечения с достижением 110 Акжигитов Р.Г., Карнозов В.Л. Биполярное аффективное расстройство II типа... выраженного улучшения состояния больных без инверсии аффекта. У лиц, не имевших ранее инвалидность, была восстановлена трудоспособность. Настораживающим симптомом явилось выявление суицидального риска у 129 (43%) пациентов. Примечательно, что при выставлении диагноза рекуррентной депрессии лечащие врачи назначили нормотимики 93 (31%) обследованным. Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы. 1. БАР II в настоящее время диагностируется не в полном объеме. В группе больных с рекуррентным депрессивным расстройством у 37% пациентов диагноз был изменен на БАР II. Это обусловлено как низкой настороженностью врачей в отношении выявления биполярности, так и несовершенством действующей международной классификации болезней. 2. Общероссийская статистическая система не отвечает современному положению вещей в области биполярных расстройств и требует скорейшего уточнения. 3. Необходима разработка стандартов терапии расстройств биполярного спектра с учетом их разнообразия и возможных последствий. В качестве препаратов выбора могут быть предложены карбамазепин, ламотриджин, кветиапин. ЛИТЕРАТУРА [1] Биполярное аффективное расстройство. Диагностика и лечение / Под ред. С.Н. Мосолова. — М.: Медпресс-информ, 2008. [2] Психиатрия. Национальное руководство. — М.: Гэотар-медиа, 2008. [3] Akiskal H., Pinto O. The evolving bipolar spectrum: prototypes I, II, III and IV // Psychiatr. Clin. North Am. — 1999. — Vol. 22. — P. 517—534. [4] Angst J., Adolfsson R. et al. The HCL-32: a self assessment tool for hypomanic symptoms // Journal of Affective Disorders. — 2005. — 88. — P. 217—233. [5] Hirschfeld R.M., Calabrese J.R. et al. Screening for bipolar disorder in the community // J Clin Psychiatry. — 2003. — Jan; 64(1). — P. 53—59. BIPOLAR II DISORDER: PRINCIPLES OF DIAGNOSTICS AND THERAPY R.G. Akzhyguitov 8 Specialized clinical hospital n.a. Z.P. Solov’ev — “Neuroses’ clinic” Donskaya str., 43, Moscow, Russia, 115419 V.L. Karnozov Psychiatric department Peoples’ Friendship University of Russia Miklukho-Maklaya str., 10, Moscow, Russia, 117198 The article deals with the results of study of patients with diagnosed recurrent depressive disorder. The diagnostic criteria, clinical manifestations, psychological and social aspects and possibilities of therapy of bipolar II disorder are discussed. Key words: bipolar II disorder, bipolar spectrum disorders, recurrent depression. 111 КАТЕГОРИЯ «СОЦИАЛЬНОЕ ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ» В ОБЩЕСТВЕННОМ ЗДОРОВЬЕ И ЗДРАВООХРАНЕНИИ А.В. Фомина, А, В. Бреусов Кафедра общественного здоровья, здравоохранения и гигиены Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Москва, Россия, 117198 В.А. Чирков, Р.А. Бреусов Городская поликлиника № 188 Департамент здравоохранения г. Москвы ул. Дубнинская, 40, корп. 2, Москва, Россия, 127591 Социальное управление — это не только область практической деятельности органов власти всех уровней, социальных служб, объектом которой являются люди и все сферы их жизнедеятельности, но и важнейший элемент организации здравоохранения и общественного здоровья. Социальное управление имеет четкие ориентиры и конкретный объект управленческого воздействия в любой области общественной жизни, включая систему здравоохранения. Ключевые слова: социальное управление, социальное здоровье населения, общественное здоровье и здравоохранение, управленческая деятельность. По современным представлениям, под социальным управлением понимается управление в сфере человеческой деятельности, общественными отношениями и процессами в обществе, поведением людей и их коллективами, организациями, в которые включены индивиды и их микрообъединения. Социальное управление — это область практической деятельности органов власти всех уровней, социальных служб, хозяйствующих и иных социальных субъектов, объектом которой являются люди и все сферы их жизнедеятельности. Практика менеджмента убеждает, что при организации управленческой деятельности руководитель должен уметь отделять главное от второстепенного, четко определить приоритеты в решении всего комплекса задач, стоящих перед управляемой социальной системой. С социолого-управленческой точки зрения в качестве одного из таких приоритетов должно быть определено здоровье как универсальная ценность. Но объектом социального управления не может быть здоровье в медицинском, психологическом или ином понимании, также как и здоровье населения вообще, а может быть только социальное здоровье как интегральная категория. Следовательно, требуется четкое определение сущности и содержания этой категории, ее социальных индикаторов (показателей), по которым можно было бы судить об эффективности функционирования системы социального управления и отдельных ее элементов (подсистем). Для эффективной управленческой деятельности необходима разработка новой социальной модели здоровья населения на основе принципа: не социальное здоровье есть проблема для общества, а состояние общества — причина социального нездоровья населения. Таким образом, в социологии управления речь может идти только о социальном здоровье населения как основном жизнеобеспечивающем факторе функционирования и развития социальной системы и интегральном показателе эффективности управления ею. 112 Фомина А.В. и др. Категория «Социальное здоровье населения» в общественном здоровье... Попытки разработать универсальное определение категории «социальное здоровье населения» предпринимались неоднократно, но к успеху не привели. В связи с этим был предложен термин «социологическое здоровье населения», под которым понималось «функциональное состояние социальной системы, включающее в себя общественное и социально-гигиеническое, определяемое медико-статистическими и демографическими показателями, здоровье населения» [1]. По нашему мнению, данное определение, разработанное на основе принципа системности, представляется неполным, а перечисленные в нем показатели недостаточными для организации эффективного социального управления. Поэтому его нельзя считать «универсальным» и достаточным для управленческой деятельности. С социологической точки зрения гораздо более приемлема дефиниция этой категории, данная в преамбуле Устава Всемирной организации здравоохранения: «здоровье — это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических недостатков, позволяющее индивиду выполнять свои личные, трудовые, общественные и семейные функции в полном объеме» [2]. Это определение не является чисто медицинским, поскольку охватывает широкий круг факторов, обеспечивающих благополучие человека. Выведение категории «социальное благополучие» в качестве ключевой при определении сущности социального здоровья населения представляется методологически правильным, хотя и неполным, так как это связано с немалыми трудностями: вопервых, это понятие относительно, субъективно и абстрактно; во-вторых, в нем присутствует определенный эмоциональный подтекст; в-третьих, его сущность и содержание до настоящего времени не были четко определены ни в нормативно-правовых актах, ни в научных источниках. Необходимо отметить, что социологическая парадигма социального здоровья населения еще только разрабатывается. Так, в настоящее время предпринимаются первые попытки соединить социологию медицины, социологию здоровья и образа жизни и другие междисциплинарные области знания, сконструировав из них единый предмет. Однако сущностные характеристики данной категории при этом не меняются, поскольку слишком устойчивыми оказываются стереотипы мышления, достаточно жестко привязывающие понятие «здоровье» только к медико-биологическим характеристикам человека. Тем не менее, в научных источниках проблематика здоровья населения уже начинает рассматриваться в связи с состоянием окружающей среды, условиями труда и быта, образом жизни людей и рядом других важных факторов. В качестве характеристик среды, обусловливающих состояние здоровья населения, все чаще выделяют: здоровое развитие ребенка, здравоохранение, доход и социальный статус, индивидуальные практики и приемы поддержания здоровья, сеть социальной поддержки, биологию и генетические задатки, образование, занятость труда, уровень жизни и др. Анализ научных источников и реальной социальной практики позволяет сделать вывод о том, что в определении социального здоровья сегодня преобладают два подхода: общетеоретический и узкомедицинский. В общетеоретическом аспекте социальное здоровье рассматривается как определенное качественное состояние общества («общественного организма») 113 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 во всем многообразии его социально-экономических, политических, культурных, духовно-нравственных и других отношений, их гармоничности и стабильности [3]. В узкомедицинском плане социальное здоровье — это совокупное здоровье (физическое, психическое и моральное) субъектов общественной жизни, определяемое медико-статистическими и демографическими показателями (рождаемость, смертность, заболеваемость психическими и социально обусловленными болезнями, медико-социальные последствия этой группы заболеваний, инвалидность и др.) [4]. Тем не менее наше исследование показывает, что эта категория находит более широкое отражение в массовом сознании населения, особенности которого проявляются в оценках уровней здоровья. Так, в ходе опроса было выявлено несколько уровней его оценки: общественный, групповой и индивидуальный. Общественный уровень характеризуется оценками здоровья в массовом сознании, уровнем социального, политического, культурного и экономического развития общества, а также рядом социально-гигиенических показателей. Групповой уровень определяется специфическими характеристиками принадлежности к той или иной социальной группе и субкультурными особенностями. Индивидуальный уровень социального здоровья характеризуется спецификой самосохранительного поведения (стереотипные образцы поведения, информационно-познавательная деятельность) и социального самочувствия индивида (состояние здоровья, социальная безопасность, удовлетворенность статусом, ценностные ориентации и др.). Рассмотренная трактовка социальной сущности здоровья подчеркивает очевидные недостатки его теоретических моделей в современной науке. Только социологический анализ социального здоровья позволит обеспечить объективное описание данного феномена, прогнозировать тенденции его развития, а, следовательно, и эффективно управлять им. Но на данный момент не одну из рассмотренных дифиниций этой категории нельзя отбрасывать, поскольку она создавалась для конкретной науки, отрасли научного знания или сферы практической (управленческой) деятельности. К тому же даже изучение субъективных оценок проблем, связанных с сохранением и поддержанием здоровья, дает более глубокое понимание причинно-следственных факторов утверждения здорового образа жизни и представляет основу для корректировки прогнозируемых изменений. Однако необходимо отметить неполноту интерпретаций категории «социальное здоровье населения» в современных научных источниках, отсутствие четко сформулированной системы показателей (социальных индикаторов), позволяющей учесть не только индивидуально-личностные, но и социально-организационные, объективные и оценочно-субъективные характеристики, необходимые для организации управленческой деятельности [5]. Кроме того, большинство авторов определений социального здоровья ошибочно трактуют понятие «социальное» как «общественное», т.е. присущее обществу в отличие от «природного» естественного. Но социальное не есть общественное, и не его составная часть, а более сложный социальный феномен, проявляющийся на всех уровня социальной организации общества. Без четкого определения сущности социального оказывается невозможным его применение 114 Фомина А.В. и др. Категория «Социальное здоровье населения» в общественном здоровье... в качестве ключевой социологической категории и объяснительной модели ни в одной сфере человеческой жизнедеятельности. Отсюда следует, что методологической основой для определения сущности социального здоровья населения» может служить понятие «социальное». Эта категория является ключевой для социологического понимания действительности: только через призму социального можно увидеть и зафиксировать явления и процессы окружающего мира, выразить их сущностные признаки. В соответствии с современными представлениями, социальное — это универсальная обобщающая категория, выражающая совокупность тех или иных свойств и особенностей общественных отношений данного общества, интегрированная в совместной деятельности (взаимодействии) индивидами или группами индивидов в конкретных условиях места и времени и проявляющаяся в их отношениях друг к другу, к своему положению в обществе, к явлениям и процессам общественной жизни. Такой подход позволяет выделить социальные отношения в самостоятельную сферу и констатировать тот факт, что именно они интегрируют материальную и духовную жизнь социума. Социальное не есть общественное, а проявление всего комплекса общественных отношений на уровне непосредственного взаимодействия людей в конкретных условиях их жизни и деятельности, места и времени. Их здоровье — это следствие действия всей совокупности факторов биологической, физической (природной) и социальной среды. Таким образом, социальное здоровье населения — это интегральный показатель функционального состояния общества, возникающего вследствие действия всей совокупности объективных и субъективных факторов, важнейшими составляющими которого являются социальное благополучие населения и стабильность социальной системы (социальной группы, общности, общества), ее способность эффективно функционировать и развиваться. Социальное благополучие как основная составляющая социального здоровья представляет собой определенное качественное состояние уровня и условий жизни населения, при котором возникают возможности для удовлетворения насущных потребностей и интересов, реализации им своих стремлений, надежд и чаяний. Индикаторами социального благополучия на социальном уровне могут быть: социальные условия и комфортность социальной среды; состояние социальных болезней и патологий; медико-биологические показатели; характер общественнополитической жизни; социально-экономические показатели (доход, уровень и качество жизни, занятость, обеспеченность жильем, покупательная способность и др.); динамика развития рынка потребительских товаров и услуг, образования и здравоохранения; состояние социальной защиты населения, социальной помощи и поддержки; социальная безопасность (уровень преступности и состояние правопорядка); национальная безопасность и др. Кроме того, важными характеристиками социального благополучия также выступают демографические показатели. К характеристикам социального благополучия на региональном уровне, прежде всего, относятся: показатели, характеризующие уровень жизни населения (доходы, расходы семей); показатели, характеризующие занятость 115 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 населения; объем и структура платных услуг, предоставляемых населению; динамика и структура бюджетных средств, выделяемых на социальную сферу и социальную политику; динамика развития внебюджетных фондов и негосударственных организаций; политика предприятий в области сохранения и развития социальной сферы; эффективность использования средств, выделяемых на развитие социальной сферы и достижение целей социальной политики. К другим характеристика социального благополучия (неблагополучия) региона могут быть отнесены отдельные показатели развития отраслей социальной сферы, а именно: образования, здравоохранения, культуры и искусства, физкультуры и спорта, ЖКХ и т.д. Кроме того, должны учитываться показатели состояния условий и охраны труда на предприятиях, развития отношений социального партнерства и системы социальной защиты населения в регионе. Социальное здоровье следует рассматривать также как социальноэкономический ресурс государства, поскольку оно является одним из условий динамичного развития любой социальной системы. Другая важная составляющая социального здоровья населения — социальная стабильность, представляет собой прочность социальных связей и отношений внутри общности (социальной группы, общества), непрерывность существования социокультурных моделей, без резких изменений в каждой из них. Его непременным условием является состояние социального равновесия внутри социума. Только в условиях полного равновесия социальных структур и институтов можно говорить о нормальном функционировании общества. По мнению классиков социологии, главная проблема социологической науки — это проблема удержания общества в стабильном состоянии. Так, вслед за Г. Спенсером и В. Парето Т. Парсонс считал понятие «равновесия» центральным в социологии [5]. Общество, по Парсонсу, всегда стремится к состоянию некоего «абсолютного равновесия», а социальные конфликты и борьба тенденций представляют явления «болезни» общества [6]. Исследования показывают, что в годы социальнополитических кризисов, представляющих собой нарушение социального равновесия, вызванного резким ослаблением социальных связей в основных общественных институтах, значительная часть населения теряет надежду на лучшее будущее, уверенность в завтрашнем дне и собственных силах, стремясь уйти от действительности, следствием чего являются различные проявления ретретизма: болезнь, алкоголизм, наркомания, суицид и т.п. Исходя из изложенного, к индикаторам социальной стабильности можно отнести: состояние социальных связей в основных институтах общества; наличие условий и факторов, обеспечивающих сохранение обществом своей идентичности, гражданского мира и согласия на основе достижения баланса интересов различных социальных субъектов; способ разрешение возникающих проблем и противоречий в сфере социальных отношений; степень поддержки гражданами управленческих решений органов власти различных уровней; принятие большинством населения всей совокупности социально-политических ценностей общества [7] и др. 116 Фомина А.В. и др. Категория «Социальное здоровье населения» в общественном здоровье... Таким образом, социальное благополучие и стабильность, как основные составляющие социального здоровья населения, тесно взаимосвязаны и взаимообусловлены: невозможно благополучие в условиях нестабильности, а стабильность общества немыслима при неблагополучии населения. 117 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 ЛИТЕРАТУРА [1] Лисицын Ю.П. Здоровье населения и современные теории медицины. — М.: Медицина, 1982. [2] Всемирная Организация Здравоохранения. Основные документы. 28-е издание. — Женева, 2006. — С. 4. [3] Большова Т.Е. Социальное здоровье населения как цепь функционирования института социальной работы: Дисс. ... канд. социол. наук: — Саратов, 1997. [4] Корчагин В.П. Здоровье населения. Здравоохранение в России // Российский экономический журнал. — 2007. — № 2. — С. 41—52. [5] Структура общества и социальная политика: трения и соответствия // Мир России. — 2005. — № 4. — С. 18—25. [6] Парсонс Т. Понятие общества: компоненты и их взаимоотношения // THESIS. — 1993. — Т. I. — Вып. 2. — С. 46—53. [7] Яновский Р.Г. Социальная динамика гуманитарных перемен: социология шанса для России на достойную и безопасную жизнь ее народов. — М.: Логос, 2001. THE CATEGORY OF «SOCIAL HEALTH OF THE POPULATION» IN THE PUBLIC HEALTH A.V. Fomina, A.V. Breusov Department of Public Health and Hygiene Peoples’ Friendship University of Russia Miklukho-Maklaya str., 8, Moscow, Russia, 117198 V.A. Chirkov, R.A. Breusov City polyclinic № 188 Department of health of the city of Moscow Dubninskaya str., 40, bld.2, Moscow, Russia, 127591 Social management — is not only the area of practice all levels of government, social services, the object of which is the people and all areas of their life, but also an important element of the organization of health care and Public Health. Social management has a clear direction and a specific object of administrative impact in every area of public life, including the health care system. Key words: social management, the social health of the population, Public Health and health care, management activities. 118 ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ СТУДЕНТОВ Н.А. Дрожжина, Л.В. Максименко Кафедра общественного здоровья, здравоохранения и гигиены Медицинский факультет Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Москва, Россия, 117198 По результатам анкетирования студентов Российского университета дружбы народов выявлено, что для улучшения организации питания студентов в РУДН, по мнению студентов, необходима организация питания в столовых, организация условий для приготовления пищи в общежитиях РУДН, организация времени для приема пищи в обеденное время, введение должности диетолога и гастроэнтеролога в поликлинике РУДН № 25. Необходима санитарно-просветительная работа со студентами по проблеме рационального питания и здорового образа жизни, которая может быть реализована различными путями. Ключевые слова: студенты, рацион питания, организация питания, нарушение режима питания. Здоровье студента — важнейшая основа его будущего. Организация рационального питания учащихся во время обучения в вузе является одним из наиболее важных факторов поддержания их здоровья и эффективности обучения. Изучение отношения студентов к вопросу питания — важное направление в формировании у молодежи ценностных ориентаций к сохранению собственного здоровья за счет оптимального питания, развитии самосознания у студентов в области здорового питания, повышении качества жизни и учебы студентов, а также снижении количества алиментарно-зависимых болезней среди молодежи [1, 3—6]. Цель работы: изучение особенностей питания студентов и его организации в условиях обучения в Российском университете дружбы народов (РУДН). Методика исследования. Проведено одномоментное поперечное исследование питания 557 студентов РУДН из 55 стран методом анкетирования в возрасте от 17 до 32 лет. Выборка представлена на 73% (367 чел.) российскими студентами и 27% (134 чел.) — иностранными студентами (15%, 73 чел.) — из стран Азии и Ближнего Востока; 8% (42 чел.) — Африки и 4% (18 чел.) — Южной Америки). Использована анкета собственной разработки. Составлена база данных. Обработку проводили в программе Statistica с применением непараметрических критериев. Результаты исследования. По результатам анкетирования 83% опрошенных студентов оценивают свое питание как изменившееся после поступления в РУДН, причем полностью — 38%, частично — 45%. Изменений в питании не отметили 17% студентов. Наиболее распространенным было изменение режима питания (отмечено в 43% ответов). Более четверти ответов (27%) касалось изменения состава продуктов питания, около 18% студентов отметили изменение количества принимаемой пищи и 9% — неблагоприятные условия приготовления пищи. Нарушение режима питания имеют 86% студентов. Основными нарушениями являются нерегулярность питания и сокращение кратности приема пищи [2]. Среди студентов с нерациональным режимом питания преобладают те, кто 119 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 осуществляет прием пищи 1 раз (48%) и 2 раза (45%) в день. 6% студентов ответили, что ни разу не принимают пищу (видимо, имея в виду, что прием пищи происходит только вечером или ночью). Рациональный режим питания выявлен только у 14%: 2/3 из числа студентов с рациональным приемом пищи делают это 3 раза в день, 1/3 — 4 раза и более. Анализ данных анкеты выявил, что полноценную горячую пищу (первое, второе блюда) более половины студентов (57%) принимают 1 раз в день, около трети (29%) — 2 раза, 5% — 3 раза и 1% опрошенных студентов — 4 раза в день и более 10% студентов не принимают горячую пищу (питаются всухомятку). В анкетах в 49% случаях студенты отметили, что питаются дома, в 25% случаях — на предприятиях общественного питания и 17% — в столовых РУДН. Оценка условий приготовления пищи в общежитии различны у студентов с разных континентов. Условия удовлетворяют в большей степени студентов из Африки (1-е место) и Азии (2-е место). Студенты из Латинской Америки более сдержанны и склонны оценивать условия как удовлетворительные или плохие. Россияне, составляющие основную долю европейцев в РУДН, наиболее критичны в оценке условий приготовления и приема пищи в общежитии — они лидируют в негативной оценке условий, занимают последнее место в удовлетворительной оценке и предпоследнее — в позитивной оценке условий приготовления пищи в общежитии. Большинство (86%) студентов справедливо полагают, что завтрак необходим. 530 чел. дали ответы, где они завтракают, причем некоторые указали несколько возможных мест приема завтрака. Однако 16% ответов свидетельствуют о полном отказе от завтрака или временном отсутствии завтрака, связанным с отсутствием времени на завтрак. На вопрос о месте обеда ответили 532 чел. Студенты указали несколько возможных мест обеда в зависимости от ситуации, определяемой расписанием, достаточным периодом времени, а для некоторых (для тех, кто совмещает обучение в РУДН и работу) и рабочим расписанием. На вопрос о месте ужина ответили 527 чел. Число мест ужина студента значительно меньше в силу тенденции приема ужина по месту проживания. Не ужинают 6% опрошенных. Большинство студентов (41%) ужинает дома или в общежитии (39%). Менее 10% ужинают в кафе и столовых РУДН (8% и 2%, соответственно). На основе результатов анализа ответов студентов по поводу мест приема пищи в течение дня студентов РУДН распределились следующим образом (табл. 1). Таблица 1 Места приема пищи студентов РУДН Место приема пищи В общежитии В столовых РУДН В кафе Дома Не едят 120 Число ответивших Завтрак, 530 Обед, 532 Ужин, 527 178 (34%) 36 (15%) 30 (12%) 224 (49%) 93 (51%) 129 (25%) 195 (82%) 170 (71%) 15 (3%) 61 (34%) 213 (41%) 8 (3%) 41 (17%) 221 (48%) 27 (15%) Дрожжина Н.А., Максименко Л.В. Организация питания студентов По результатам анкетирования (рис. 1) основная проблема в питании студентов за период обучения в РУДН, указанная в 40% ответов, связана с неправильной организацией учебного процесса и как следствие — дефицитом времени для приема пищи в течение дня; по 15% ответов студентов приходится на высокие цены на продукты питания и некачественную пищу; 11% — на невкусную пищу. Дорогое питание в столовых РУДН отметили 10% студентов, отсутствие условий для приготовления пищи в общежитиях РУДН отмечено в 8% ответов. Проблем, связанных с организацией питания, нет у 1% студентов. Другие проблемы малочисленны. К ним отнесены низкое качество пищи в столовых РУДН, однообразное питание, несоблюдение режима питания и антисанитарные условия в столовых РУДН. Рис. 1. Число и удельный вес проблем, связанных с организацией питания студентов РУДН Большинство опрошенных студентов (82%) позитивно оценили питание в столовых РУДН, из них около половины (52%) оценили как удовлетворительно, 27% — как хорошо, 3% — как отлично, плохую оценку питания в столовых РУДН дали 17% опрошенных студентов. Выявленные в ответах студентов недостатки питания в столовых РУДН включают некачественную пищу (33%), невкусную пищу (30%), небольшой выбор салатов (10%), небольшой выбор рыбных блюд (6,5%), однообразие пищи (6%), высокие цены (5%), отсутствие национальных блюд (4,5%), остывшая еда (2%) (табл. 2). Таблица 2 121 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 Оценка недостатков питания в столовых РУДН Недостатки питания в столовых РУДН Некачественная пища Невкусная пища Небольшой выбор салатов Небольшой выбор рыбных блюд Однообразие Высокие цены Отсутствуют национальные блюда Не питаюсь в столовых Остывшая еда Число выборов ответов, % Удельный вес, % 96 88 30 19 16 14 13 9 6 33 30 10 6,5 6 5 4,5 3 2 Следует отметить, что суммарно недостатки, касающиеся небольшого выбора определенных блюд (причем, чрезвычайно важных с точки зрения полноценного питания, например, овощные салаты и рыбные блюда) и вкусового разнообразия пищи, составляют более 26%. Прибавив к этому процент замечаний в форме ответа «невкусная пища» (30%), получим, что более половины замечаний касается вкусового однообразия пищи. Кроме того, почти 5% студентов считают, что цены в столовой РУДН слишком высокие, особенно учитывая перечисленные выше недостатки. Предложения студентов об улучшении питания столовых РУДН и включении новых блюд в ассортимент распределились следующим образом (рис. 2): Рис. 2. Предложения об изменении ассортимента блюд в столовых РУДН Наиболее значимые предложения касаются мясных и овощных блюд (по20% на каждый вид блюд), салатов, рыбных блюд и кисломолочных продуктов (по14% на каждый вид блюд), каш и соков (по 8% на каждый вид блюд). Другие предложения (1%) включили изменения ассортимента сладких блюд, супов, напитков и введение национальных блюд. Результаты анкетирования показали, что диетические блюда (продукты) покупают в столовых РУДН только 12% студентов, треть студентов (30%) не знает о наличии диетических блюд в ассортименте столовых РУДН, а более половины (51%) знают, но никогда не покупают этот вид блюд (среди знающих о диетпитании они составляют 74%) (рис. 3). 122 Дрожжина Н.А., Максименко Л.В. Организация питания студентов Рис. 3. Частота покупки диетических блюд в столовых РУДН Предложения студентов по улучшению их питания представлены в табл. 3. Таблица 3 Предложения по улучшению питания студентов Предложения Ликвидировать очереди Частота Валидный процент 2 1,0 Увеличить ассортимент горячих блюд 10 0,5 Улучшить качество пищи 57 28,5 Больше питаться 1 0,5 Все устраивает, но выделять время для питания 2 1,0 Материальная поддержка 66 33,0 Ввести должности диетолога и гастроэнтеролога в п-ке № 25 49 24,5 1 0,5 10 5,0 Организовать информацию и просвещение по вопросам питания 2 1,0 Меньше есть жареного и сладкого 2 1,0 Раздельное питание 2 1,0 Создать условия для приготовления пищи в общежитии 5 2,5 200 100,0 Ввести блюда национальной кухни Затрудняюсь ответить Итого Санитарное и эстетическое состояние столовых РУДН положительно оценили 79% опрошенных студентов: 60% студентов дали удовлетворительную оценку, 19% — хорошую. Плохое состояние выбрано 21% студентов. Качество обслуживания персоналом столовых РУДН позитивно оценили 87% студентов: 55% студентов дали удовлетворительную оценку, 32% — отметили хорошее обслуживание, плохое качество обслуживания было указано в 13% ответов студентов Среди мер организации питания студентов в РУДН студенты указывают на необходимость улучшения организации питания в столовых (67%) и условий для приготовления пищи в общежитиях РУДН (28%), организации времени для приема пищи в обеденное время (5%). Среди мер общего характера 78% студентов указали на оказание материальной помощи для питания студентов, 22% — нуждаются в «разъяснительной информации», т.е. в санитарном просвещении по вопросам рационального питания. Выводы 123 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 1. При обучении в РУДН у 83% студентов изменилось питание, в первую очередь за счет изменения режима питания и состава продуктов питания. 2. Выявлено нарушение режима питания у 86% опрошенных студентов. Более половины (57%) получают полноценное горячее питание только 1 раз в день, а около 10% — не получают вовсе (питаются в сухомятку). Среди тех, кто отказывается от приема пищи, 51% приходится на время завтрака, 34% — обеда и 15% ужина. 3. Около половины студентов отметили, что питаются дома и около четверти — в кафе. В столовых РУДН постоянно питаются 17%. Завтракают и ужинают студенты в основном по месту проживания, обедают в столовых РУДН (30,5%) и кафе (27%). 4. Более половины (57%) оценивают условия приготовления и приема пищи в общежитии как удовлетворительные и более четверти (26%) — как плохие. Хорошими их считают 16%, причем таких больше среди студентов из Африки и Азии. 5. Около половины (52%) оценили питание в столовых РУДН как удовлетворительное, 27% — хорошее, 3,5% — отличное, плохое — 17%. Санитарное и эстетическое состояние столовых 60% оценили как удовлетворительное, 19% — как хорошее, 21% — как плохое. Обслуживание персоналом столовых РУДН считают удовлетворительным 55% студентов, хорошим — 32%, плохим — только 13%. 6. В столовой РУДН отмечены недостатки: низкое качество пищи (33%), невкусная пища (30%), небольшой выбор салатов (10%). Особые замечания сделаны относительно качества и вкуса первых блюд (29%), вторых (23%) и салатов (25%). Студенты полагают, что необходимо расширить ассортимент и улучшить качество мясных и овощных блюд, салатов, рыбных блюд и кисломолочных напитков. 7. Диетические блюда покупают в столовых РУДН только 12% студентов, треть студентов (30%) не знает о наличии диетических блюд в ассортименте столовых РУДН, а более половины (51%) знают, но 74% из них никогда не покупают этот вид блюд. 8. Среди мер организации питания студентов в РУДН первое место, по мнению студентов, занимает организация питания в столовых (67%), второе — организация условий для приготовления пищи в общежитиях РУДН (28%), третье — организация времени для приема пищи в обеденное время (5%). Кроме того, четверть студентов предлагают ввести должность диетолога и гастроэнтеролога в поликлинике РУДН № 25. 9. Результаты проведенного исследования указывают на необходимость проведения санитарно-просветительной работы со студентами по проблеме рационального и диетического питания и здорового образа жизни, которая может быть реализована различными путями (индивидуальными и коллективными беседами со студентами, лекциями по выбору, памятками и другой наглядной литературой, организацией круглых столов со студентами по вопросам рационального питания). 124 Дрожжина Н.А., Максименко Л.В. Организация питания студентов ЛИТЕРАТУРА [1] Ефремов А.В., Кондюрина Е.Г., Новоселов Я.Б. Система образовательных стандартов в области оздоровительного питания — организация, внедрение, развитие. Мат. IX Всерос. конгресса диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье». — М.: Династия, 2007. [2] Кешабянц Э.Э. Режим питания взрослого населения России. Мат. IX Всерос. конгресса диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье». — М.: Династия, 2007. [3] Кича Д.И., Дрожжина Н.А., Максименко Л.В. Оценка фактического питания студентов. Мат. X Всерос. конгресса диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье». — М.: Династия, 2008. [4] Кокарева А.А. Динамика и структура потребности в диетическом питании учащейся молодежи. Мат. IX Всерос. конгресса диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье». — М.: Династия, 2007. [5] Суханов Б.П., Керимова М.Г. Российские региональные программы здорового питания: анализ недостатков. Мат. I Всерос. съезда диетологов и нутрициологов «Диетология: проблемы и горизонты». — М.: Династия, 2006. [6] Шабров А.В., Хорошилов И.Е. Современное состояние и перспективы преподавания нутрициологии и клинического питания в медицинских вузах. Мат. I Всерос. съезда диетологов и нутрициологов «Диетология: проблемы и горизонты». — М.: Династия, 2006. CATERING STUDENTS N.A. Drozhzhina, L.V. Maksimenko Department of Public Health and Hygiene Peoples’ Friendship University of Russia Miklukho-Maklaya str., 8, Moscow, Russia, 117198 According to the survey of students of the Peoples' Friendship University of Russia (pfur), revealed that to improve the catering students, according to the students, the need for food organization in canteens, organizing conditions for preparing food in the hostels, organizing time for meals at lunch time, the introduction of the post of a dietarian and a gastroenterologist at the PFUR clinic № 25. Required health education to students on the issue of the rational nutrition and a healthy lifestyle, which can be implemented in a variety of ways. Key words: students, diet, organization of nutrition, violation of the regime of power. diet violation. 125 НАШИ АВТОРЫ Магомед Абдулхабирович — к.м.н., доцент кафедры травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов Абдулхабиров Авдошин Владимир Павлович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии и оперативной нефрологии РУДН (e-mail: [email protected]) Абдул Хассиб — ординатор кафедры госпитальной терапии медицинского факультета Российского университета дружбы народов Азаракш Азова Мадина Мухамедовна — кандидат биологических наук, доцент-исследо- ватель кафедры биологии и общей генетики РУДН (e-mail: [email protected]) Акжигитов Ренат Гайясович — к.м.н., заместитель главного врача Государствен- ного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Специализированная клиническая (психоневрологическая) больница № 8 им. З.П. Соловьева — «Клиника неврозов» Департамента здравоохранения города Москвы (e-mail: [email protected]) Александрова Марина Робертовна — к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии медицинского факультета Российского университета дружбы народов Алексеева Ольга Владимировна — доцент кафедры педиатрии медицинского факультета Российского университета дружбы народов Алиева Ирина Борисовна — зав. кафедрой гистологии, цитологии и эмбриологии Российского университета дружбы народов; Институт физико-химической биологии им. А.Н. Белозерского Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова (e-mail: [email protected]) Андрюхин Михаил Иванович — к.м.н., доцент кафедры урологии и оперативной нефрологии РУДН Анненков Андрей Викторович — соискатель кафедры урологии и оперативной нефрологии РУДН (e-mail: [email protected]) Сергей Васильевич — врач травматолог-ортопед высшей квалификационной категории травматологического отделения Городской клинической больницы № 20 (e-mail: [email protected]) Архипов 126 Наши авторы Архипова Анастасия Николаевна — врач-гематолог отделения гематологии № 1 ФГБУ РДКБ Минздравсоцразвития России (e-mail: [email protected]) Астрелина Татьяна Алексеевна — д.м.н., заместитель директора по медицинской части ГБУЗ «Банк стволовых клеток Департамента Здравоохранения города Москвы» (e-mail: [email protected]) Баграмова Гаянэ Эрнстовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии РУДН, ФГБОУ ВПО Ботезату Александр Антонович — к.м.н., зав. кафедрой хирургии № 2 медицинского факультета Приднестровского государственного университета им. Т.Г. Шевченко (e-mail:[email protected]) Бреусов Алексей Васильевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры общественного здоровья, здравоохранения и гигиены университета дружбы народов (e-mail: [email protected]) Российского Бреусов Роман Алексеевич — кандидат медицинских наук, заведующий отделением Городской поликлиники № 188 Департамента здравоохранения г. Москвы (e-mail: [email protected]) Татьяна Владимировна — ассистент кафедры педиатрии медицинского факультета Российского университета дружбы народов Брилькова Вередченко Александр Викторович — кандидат медицинских наук, НУЗ Дорожная клиническая больница имени Н.А. Семашко на ст. Люблино (email: [email protected]) Волина Елена Григорьевна — доцент, профессор кафедры микробиологии и вирусологии РУДН (e-mail: [email protected]) Герасимовский Николай Васильевич — заведующий хирургическим отделением Вологодской областной клинической больницы (e-mail: vol obl [email protected]) Гумарова Ляззат Жанбулатовна — Хронобиологический центр Халберга, университет Миннесоты, Миннеаполис, Миннесота, США Гурова Ольга Александровна — кандидат биологических наук, доцент кафедры анатомии человека Российского университета дружбы народову (e-mail: [email protected]) Гусарова Юлия Николаевна — зав. лаб. кафедры гистологии, цитологии и эмбриологии Российского [email protected]) университета дружбы народов (e-mail: Дадашева Айбениз Эльмаровна — зав. отделом мониторинга и оценки Республиканского центра по борьбе со СПИДом МЗ Азербайджанской Республики (e-mail: [email protected]) 127 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 Дворников Владимир Евгеньевич — д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии медицинского факультета Российского университета дружбы народов (e-mail: [email protected]) Дрожжина Наталья Агафоновна — к.б.н., доцент кафедры общественного здоровья, здравоохранения и гигиены медицинского факультета РУДН (e-mail: [email protected]) Дышлевая Зарема Михайловна — к.м.н., заведующая отделением гематологии № 1 ФГБУ РДКБ Минздравсоцразвития России (e-mail: [email protected]) Егоркин Александр Вячеславович — директор отделения радиационных технологий и оборудования ФГУП ВНИИТФА Иванов Геннадий Георгиевич — д.м.н., профессор, заведующий лаборатории электрофизиологических методов исследования в кардиологии НИЦ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (e-mail: [email protected]) Исрафилов Матлаб Надирович — соискатель кафедры урологии и оперативной нефрологии РУДН Карнозов Виктор Леонидович — к.м.н., доцент кафедры психиатрии и медицинской психологии медицинского факультета университета дружбы народов (e-mail: [email protected]) Российского Кирилюк Александр Антонович — врач-ординатор хирургического отделения Вологодской областной клинической больницы (e-mail: vol obl [email protected]) Кирюхина Татьяна Александровна — РУДН, аспирант кафедры урологии и оперативной нефрологии (e-mail: [email protected]) Козлов Валентин Иванович — профессор, Заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой анатомии человека Российского университета дружбы народов (e-mail: [email protected]) Константинова Зоя Евгеньевна — аспирантка, ФБУ Лечебно-профилактический центр на водном транспорте (e-mail: [email protected]) Корнелиссен Жермен — Токийский женский медицинский университет, Медицинский восточный центр, Нишиогу 2-1-10, Аракава, Токио, 116, Япония Лебедева Лидия Львовна — к.б.н., заведующая лаборатории HLA-типирования ГБУЗ «Банк стволовых клеток Департамента Здравоохранения города Москвы» (e-mail: [email protected]) — Хронобиологический центр Халберга, университет Миннесоты, Миннеаполис, Миннесота, США Ляззат Жанбулатовна Гумарова Майков Олег Александрович — НУЗ Дорожная клиническая больница имени Н.А. Семашко на ст. Люблино (e-mail: [email protected]) 128 Наши авторы Максименко Людмила Витальевна — к.б.н., доцент кафедры общественного здоровья, здравоохранения и гигиены медицинского факультета РУДН (email: [email protected]) Мамедов Мурад Киясович — заместитель генерального директора по научной работе Hационального центpа онкологии МЗ Азербайджанской Республики (e-mail: [email protected]) Маншарипова Алмагуль Тулеуовна — Казахстанско-Российский медицинский университет Масалов Анатолий Викторович — Физический институт им. П.Н. Лебедева РАН Михайлов Михаил Иванович — заведующий кафедрой микробиологии и ви- русологии Российского [email protected]) унивеpситета дpужбы наpодов (e-mail: Молочков Антон Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, зам. декана ФУВ Московского областного научно-исследовательского клинического института (МОНИКИ) им. М.Ф. Владимирского (e-mail: [email protected]) Морозов Михаил Васильевич — кандидат медицинских наук, фармацевтическая компания ООО «Никомед Дистрибьюшн Сентэ» (e-mail: [email protected]) Мураков Станислав Вячеславович — кандидат медицинских наук, НУЗ Дорожная клиническая больница имени Н.А. Семашко на ст. Люблино (email: [email protected]) Назарова Татьяна Ивановна — доцент кафедры педиатрии медицинского факультета Российского университета дружбы народов — ассистент кафедры терапевтической стоматологии факультета ГБОУВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (e-mail: [email protected]) Никольская Ирина Андреевна Оболадзе Тинатин Биджодоевна — лаборант кафедры педиатрии медицинского факультета РУДН (e-mail: [email protected]) Отсука Куниаки — Токийский женский медицинский университет, Медицин- ский восточный центр Попков Сергей Александрович — доктор медицинских наук, профессор, НУЗ Дорожная клиническая больница имени Н.А. Семашко на ст. Люблино (e-mail: [email protected]) Пульбере Сергей Александрович — ассистент кафедры урологии и оперативной нефрологии РУДН (e-mail: [email protected]) Пухликова Татьяна Владимировна — к.б.н., биолог лаборатории HLA-типирования ГБУЗ «Банк стволовых клеток Департамента Здравоохранения города Москвы» (e-mail: [email protected]) 129 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 Пушко Любовь Витальевна — доцент кафедры педиатрии медицинского факультета Российского университета дружбы народов Раздрогин Владимир Александрович — кандидат медицинских наук, главный внештатный хирург Вологодской области, Вологодская клиническая больница (e-mail: vol obl [email protected]) областная Рыбачков Владимир Викторович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Ярославской медицинской академии (e-mail: [email protected]) Саврова Ольга Борисовна — доцент кафедры гистологии, цитологии и эмб- риологии РУДН (e-mail: [email protected]) Сайгушев Александр Викторович — врач-ординатор хирургического отделения Вологодской областной клинической больницы (e-mail: vol obl [email protected]) Самитова Эльмира Растямовна — заместитель главного врача по КЭР Морозовской детской городской клинической больницы Саруханова Лариса Евстафиевна —доцент, профессор кафедры микробиологии и вирусологии РУДН (e-mail: [email protected]) Скворцов Дмитрий Владимирович — д.м.н., профессор кафедры травматологии, ортопедии и артрологии ФПК МР Российского университета дружбы народов (e-mail: [email protected]) Смелкова Надежда Ивановна — врач хирург Мытищинской городской клинической больницы Елена Александровна — д.б.н., профессор онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН Смирнова Российского Соколов Владимир Иванович — врач-эндоскопист эндоскопического отделения Вологодской областной клинической больницы (e-mail:vol obl [email protected]) Стрелкова Ольга Сергеевна — аспирант кафедры гистологии, цитологии и эмбриологии РУДН (e-mail: [email protected]) Сюткина Елена Васильевна — Институт педиатрии научно-исследовательского центра здоровья детей РАМН Тедорадзе Ростом Важаевич — к.м.н., доцент, заведующий диагностическим отделением больницы Российской академии наук Трусов Игорь Юрьевич — директор ОАО НИИТФА Филатов Максим Сергеевич — заведующий эндоскопическим отделением Вологодской областной клинической больницы (e-mail: vol obl [email protected]) 130 Наши авторы Филимонюк Александр Валерьевич — к.м.н. доцент кафедры общей врачебной практики медицинского факультета РУДН (e-mail: а[email protected]) Фомина Анна Владимировна — доктор фармацевтических наук, доцент, заведующая кафедрой общественного здоровья, здравоохранения и гигиены Российского университета дружбы народов (e-mail: [email protected]) Фролов Виктор Алексеевич — д.м.н., профессор Российского университета дружбы народов Халаби Гази — докторант кафедры госпитальной терапии Российского университета дружбы народов Франц — Хронобиологический центр Миннесоты, Миннеаполис, Миннесота, США Халберг Халберга, университет Чибисов Сергей Михайлович — д.м.н., профессор, Российский университет дружбы народов Чирков Виталий Анатольевич — кандидат медицинских наук, главный врач Городской поликлиники № 188, Департамента здравоохранения г. Москвы (e-mail: [email protected]) Чумак Анна Александровна — соискатель кафедры биологии и общей генетики медицинского факультета РУДН, врач КЛД лаборатории HLA-типирования ГБУЗ «Банк стволовых клеток Департамента Здравоохранения города Москвы» (e-mail: [email protected]) Шибуня Виктор Степанович — МИСиС, ст. научный сотрудник кафедры нанотехнологий Яковлева Мария Валерьевна — д.м.н., директор ГБУЗ «Банк стволовых клеток Департамента Здравоохранения города Москвы» (e-mail: [email protected]) 131 ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ И ПОДГОТОВКИ СТАТЕЙ В ВЕСТНИК РУДН, СЕРИЯ «МЕДИЦИНА» В каждом Вестнике РУДН серии «Медицина» печатаются как теоретические, так и клинические работы сотрудников РУДН, а также медицинских факультетов государственных университетов МО РФ при условии подписки последних на журнал с приложением к статье ксерокопии квитанции на подписку. Работы аспирантов без соавторов публикуются без подписки и бесплатно. Работы должны представляться на CD-диске (возможен перенос статьи с других носителей в компьютер редакции) и в напечатанном виде в 2 экземплярах. Статья должна быть оформлена следующим образом. Печатное поле одной страницы должно занимать площадь 13,5 21,4 см. Для этого в компьютере устанавливаются следующие параметры страниц: размер бумаги А4, поля верхнее — 2,5 см, нижнее — 5,8 см, левое и правое — 3,75 см. Используется редактор Microsoft Word. Шрифт Times New Roman. Печать — через один интервал. Название статьи — шрифт 10, жирный, ПРОПИСНЫЕ буквы. Далее указываются фамилии, имена и отчества авторов (ПОЛНОСТЬЮ) с указанием для каждого автора места работы (институт, кафедра, лаборатория и др.), должности, почтового адреса (обязательно с почтовым индексом) и, если есть, адреса электронной почты — шрифт 11,5. Обязательно контактный телефон для каждого автора. Перед текстом статьи помещается краткая аннотация статьи на русском языке шрифтом 10, прямым. В ней должны быть очень кратко отражены суть проблемы (чему посвящена работа) и полученные результаты. В конце аннотации ключевые слова. Далее — текст статьи шрифтом 11,5 прямым через 1 интервал (45 строк на страницу). В статьях, где приводятся клинические примеры, описания случаев должны печататься шрифтом 10. Абзацы, напечатанные шрифтом 11,5, должны начинаться с отступом в 0,5 см, а напечатанные шрифтом 10 — 0,7 см. Литературные источники обозначаются цифрами в квадратных скобках. После статьи. Указатель литературы — шрифтом 10. Фамилии и инициалы авторов — курсивом, названия статей, книг и другие сведения — прямым. При большом количестве авторов указываются только три первых с добавлением «и др.» или «et al.», соответственно для русского или английского языка. (Само слово «Литература» шрифтом 12, располагается посередине строки). Литературные источники представляются следующим образом. Для статей. Фамилии и инициалы авторов (курсивом). Название статьи // Название журнала, Место издюания. — Год. — Номер выпуска. Номер журнала. — Страницы начала — конца статьи. Если нет номера выпуска, то указывается только номер журнала (прямым шрифтом). 132 Правила оформления и подготовки статей в Вестник РУДН, серия «Медицина» Для книг. Фамилии и инициалы авторов (курсив). Название книги. — Место издания: Название издательства (без кавычек), Год издания. — число страниц в книге (прямой шрифт). Примеры: [1] Рябыкина Г.В., Соболев А.В., Пушина Э.А. и др. Влияние различных факторов на вариабельность ритма сердца у больных артериальной гипертонией // Тер. арх. — М. — 1997. — № 3. — С. 55—58. [2] Guzzetti S., Piccaluga E., Casati R. Sympathetic predominance in essential hypertension: a study employing spectral analysis of heart rate variability // J Hypertens. — 1988. — V. 6. № 9. — P. 711—717. [3] Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г. Адаптация к стрессовым ситуациям и физическим нагрузкам. — М.: Медицина, 1988. — 162 с. В списке литературы могут быть представлены только цитируемые в статье источники. Список литературы должен состоять не более, чем из 10 источников. Большее количество источников может быть таким, при котором вся статья заканчивается не достигая 5-и строк до конца последней (6-ой) страницы. После списка литературы печатается на английском языке полный перевод начала статьи: название статьи, фамилии авторов и все данные о них (с указанием для каждого места работы (институт, кафедра, лаборатория и др.), должности, почтового адреса (обязательно с почтовым индексом) и, если есть, адреса электронной почты), перевод аннотации и ключевые слова теми же шрифтами, что и на русском языке. При необходимости аннотация на английском языке может быть несколько расширена или сокращена. Таблицы размещаются в необходимом месте текста и печатаются шрифтом, позволяющим читать их без затруднения, при этом таблица не должна выходить на поля и переходить на следующую страницу. Большие таблицы могут быть размещены в тексте на отдельной странице в альбомной ориентации. Обязательно указывать номер таблицы и ее название над таблицей. Рисунки также должны быть вставлены в текст, используя только редакторы, надежно совместимые с редактором «Word» (номер рисунка, его название и необходимые пояснения указывать обязательно шрифтом 10 под рисунком). «Вестник РУДН» имеет рубрики со следующими объемами материалов в указанном формате (включая таблицы и рисунки): 1) статьи, посвященные экспериментальным, теоретическим и клиническим исследованиям — от 3 до 6 страниц; 2) случаи из практики — до 3 страниц; 3) краткие сообщения — до 2 страниц без рисунков, таблиц и списка литературы, без аннотации на русском языке, но с названием, фамилиями авторов, почтовым адресом и краткой аннотацией на английском; 4) материалы по проблеме медицинского образования — до 8 страниц. Большие объемы следует согласовывать с редакцией. Материалы в «Вестник РУДН» принимаются постоянно и публикуются после рецензирования в порядке очередности поступления. В год выходит 4 номера «Вестника РУДН, серия Медицина». 133 Вестник РУДН, серия Медицина, 2013, № 1 Печатные экземпляры статьи должны быть подписаны всеми авторами в ее конце. На первой странице в левом верхнем углу направление в печать, подписанное заведующим кафедрой или руководителем подразделения. Статьи, не оформленные по этим правилам, к публикации приняты не будут! Контакты с редакцией лучше вести по электронной почте (e-mail: [email protected]). Ответственный секретарь редакционной коллегии Зотова Татьяна Юрьевна. ВЕСТНИК Российского университета дружбы народов Научный журнал Серия МЕДИЦИНА 2013, № 1 Зав. редакцией Т.О. Сергеева Редактор Т.О. Сергеева Компьютерная верстка: Е.П. Довголевская Адрес редакции: Российский университет дружбы народов ул. Орджоникидзе, 3, Москва, Россия, 115419 Тел.: (495) 955-07-16 Адрес редакционной коллегии серии «Медицина»: ул. Миклухо-Маклая, 8, Москва, Россия, 117198 Тел.: (495) 434-73-03 E-mail: [email protected] Бумага офсетная. Печать офсетная. Гарнитура «Times New Roman». Усл. печ. л. 15,35. Тираж 500 экз. Заказ № 205 Типография ИПК РУДН ул. Орджоникидзе, 3, Москва, Россия, 115419, тел. (495) 952-04-41 BULLETIN of Peoples’ Friendship University of Russia Scientific journal Series MEDICAL 2013, N 1 Managing editor T.O. Sergeeva Editor T.O. Sergeeva Computer design E.P. Dovgolevskaya Address of the editorial board: Peoples’ Friendship University of Russia Ordzhonikidze str., 3, Moscow, Russia, 115419 Tel. + 7 (495) 955-07-16 Address of the editorial board Series «Medical»: Miklukho-Maklaya str., 8, Moscow, Russia, 117198 Теl. + 7 (495) 434-73-03 E-mail: [email protected] Printing run 500 copies Address of PFUR publishing house Ordzhonikidze str., 3, Moscow, 115419 Tel. + 7 (495) 952-04-41 Замеченные опечатки в журнале Вестник РУДН. Серия «Медицина» 2012 г. № 3: на стр. 2 в разделе «Содержание» вместо: Загородний Н.В., Евгений Ш.Л., Батыгин Г.Г. Регистры по эндопротезированию тазобедренного сустава следует читать: Загородний Н.В., Ломтатидзе Е.Ш., Батыгин Г.Г. Регистры по эндопротезированию тазобедренного сустава На стр. 66 вместо: Регистры по эндопротезированию тазобедренного сустава Н.В. Загородний Ш.Л. Евгений Г.Г. Батыгин следует читать: Регистры по эндопротезированию тазобедренного сустава Н.В. Загородний Е.Ш. Ломтатидзе Г.Г. Батыгин
