В О С Т

Лекция № 6
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ И КОРРИГИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ
НА ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОМ АППАРАТЕ
Оперативные вмешательства на опорно-двигательном аппарате предпринимаются с целью
устранения врожденных и приобретенных деформаций и восстановления функции конечностей.
Занимается этим медицинская дисциплина, называемая ортопедией.
Долгое время ортопедия использовала лишь консервативные методы лечения.
У Гиппократа имеется классическое описание вывихов и переломов, искривления позвоночника, врожденного вывиха бедра и косолапости. С помощью повязок, вытяжения, специальных приборов, водных процедур он добивался излечения больных. Различные консервативные методы лечения деформаций применяли Асклепиад, Цельс, Гален. В III в. Антиллус
ввел в лечение деформаций пересечение сухожилий. В 1641 г. Исаак Миннус возродил после Антиллуса оперативную ортопедию, предложив миотомию при кривошее, а в 1769 г.
Парк впервые выполнил резекцию коленного сустава. В России первая научная работа по
оперативной ортопедии выполнена Н. И. Пироговым (1840), который опубликовал данные о
тенотомии ахиллова сухожилия с гистологическим исследованием. Внедрение в конце прошлого века в медицинскую практику анестезии, асептики, а также рентгенографии, способствовало быстрому развитию оперативной ортопедии. В 1900 г. Г. И. Турнер открыл
в Петербурге первую ортопедическую клинику с введением преподавания ортопедии в Военно-медицинской академии.
В настоящее время детская ортопедия занимается изучением этиологии и патогенеза
различных врожденных и приобретенных деформаций, профилактикой и устранением деформаций органов опоры и движения и восстановлением их функции у детей.
Среди приобретенных деформаций большую инвалидность дают повреждения нервов и заболевания нервной системы (полимиелит, спастический паралич), травмы скелета и заболевания
(остеомиелит, туберкулез). Правильное и своевременное лечение травм и заболеваний – основное
условие предупреждения деформаций органов опоры и движения.
Краткая характеристика деформаций
1. Контрактура – ограничение движений в суставе, вызванное укорочением внесуставных и суставных мягких тканей. Функционально контрактура проявляется от умеренного ограничения
движений в суставе до значительного, или тугоподвижности, и полной неподвижности, или анкилоза.
По изменению положения в суставе контрактура бывает: сгибательной, разгибательной, приводящей, отводящей. Сгибательная контрактура голеностопного сустава называется конской стопой (pes equinus).
По участию тканей в формировании контрактуры она может быть миогенной и артрогенной.
Миогенная контрактура, в свою очередь, бывает нервно-рефлекторной и нервно-мышечной.
Нервно-рефлекторная контрактура связана с болями различной этиологии (травма, воспаление) и
проявляется щажением конечности обычно в положении сгибания…
Нервно-мышечная контрактура возникает вследствие превалирования одной группы мышц над
другой. Например, при параличе сгибателей – разгибательная контрактура и, наоборот, при параличе разгибателей – сгибательная. Причиной вялого паралича отдельных групп мышц могут
быть повреждение нерва или последствия полиомиелита.
Со временем, иногда в течение ближайших недель, функциональное укорочение сократившихся
мышц переходит в фиксированное анатомическое. Как это происходит? В сократившихся мышцах сморщиваются фасциальные прослойки, начиная с перимизиума и кончая крупными фасциями. Это не позволит в дальнейшем мышцам растягиваться, и для устранения контрактуры придется рассекать либо мышцы, либо их сухожилия.
При не устраненной своевременно миогенной контрактуре развивается контрактура артрогенная.
Она характеризуется сморщиванием капсулы сустава и укорочением связок.
2. Деформации костей и суставов
Дата печати 4/30/2016 9:46:00 PM
Чистяков
стр. 1 из 7
Александр
Обычно в области крупных суставов сегменты конечности соединяются под определенным углом.
Достаточно взглянуть… Бедро и голень образуют угол, открытый наружу; открытый наружу
угол определяется между плечом и предплечьем. Под углом 125-130о шейка бедра соединяется с
диафизом. И это не является деформацией. Деформацией же является изменение этого угла,
нарушающее функцию конечности. Так, например, при уменьшении угла между шейкой бедра и
диафизом бедро будет отклоняться кнутри, возникнет приводящая контрактура вследствие
сближения точек фиксации приводящих мышц.
Уменьшение угла, открытого внутрь, называется варусной деформацией. Уменьшение угла, открытого наружу, называется вальгусной деформацией… У детей до 4 лет наблюдается варусная
установка коленного сустава. Между бедром и голенью образуется угол 166-168о, открытый
внутрь. А с 14 лет возникает вальгусная установка – образуется угол 168-170о, открытый уже
наружу (у взрослого 170-172о).
Ротацией, или торсией, называется скручивание сегмента конечности по оси. Ротация может быть
внутрь или наружу. Специальное название получили ротационные контрактуры кисти и стопы.
При них ротация кнаружи называется супинацией, а внутрь – пронацией.
И, наконец, удлинение и укорочение конечности тоже относится к разряду деформаций. При этом
она может быть функциональной и анатомической (примеры).
Для устранения перечисленных дефектов опорно-двигательного аппарата применяются
операции на мышцах, суставах и костях.
Операции на мышцах и сухожилиях
1. Миотомия, тенотомия – рассечение мышц или сухожилий с целью их удлинения и устранения контрактур. Миотомия более травматична, может сопровождаться кровотечением и формированием гематомы. Предпочтение следует отдать тенотомии. Сухожилие может быть рассечено косо, поперек и Z–образно.
2. Сухожильно-мышечная пластика – замена парализованных мышц здоровыми мышцами антагонистами. Заключается она в том, что сухожилие не парализованной мышцы перемещается
на другую поверхность и подшивается к сухожилию парализованной мышцы или к кости в
точке фиксации сухожилия парализованной мышцы. Сухожилие не должно перегибаться, т.к.
при этом будет падать сила мышцы. Проводить сухожилие лучше в туннеле подкожной клетчатки, обеспечивающей хорошее скольжение. Примеры:
 При параличе разгибателей кисти и пальцев (повреждение глубокой ветви лучевого нерва)
лучевой и локтевой сгибатели кисти проводят под кожей на тыл предплечья, огибая его лучевой и локтевой край, и соединяют с сухожилием общего разгибателя пальцев и сухожилиями длинного разгибателя и отводящей мышцы I пальца.
 При параличе четырехглавой мышцы сухожилия двуглавой и стройной мышцы переводятся на переднюю поверхность и подшиваются к надколеннику или сухожилию четырехглавой мышцы.
 При паралитической конской стопе (паралич разгибателей) производят раздельную пересадку головок икроножной мышцы на тыл стопы. Дело в том, что головки икроножной
мышцы могут быть разделены по срединной борозде на медиальную и латеральную без
нарушения их кровоснабжения и иннервации. Соответственно каждой головке выделяют
связанную с ней часть ахиллова сухожилия. Сухожилия через подкожные туннели переводятся на тыл стопы, удлиняются и фиксируются к костям предплюсны с помощью лавсановых лент.
3. Сухожильный шов применяется при травме сухожилий и как составная часть операции удлинения сухожилий после тенотомии.
Повреждения сухожилий бывают закрытыми, или подкожными, и открытыми. Закрытые
встречаются при резком насильственном напряжении сухожилия. При этом сухожилие разрывается или на протяжении, или в месте перехода в мышцу, или отрывается в месте фиксации к
кости (примеры). Открытые повреждения, как и раны, бывают резаные, рваные и огнестрельные. В повседневной практике чаще всего приходится сталкиваться с резаными ранами сухожилий сгибателей в нижней трети предплечья, в области лучезапястного сустава, кисти и на
пальцах. В нижней трети предплечья и области лучезапястного сустава сухожилия и нервы
Дата печати 4/30/2016 9:46:00 PM
Чистяков
стр. 2 из 7
Александр
(локтевой и срединный) располагаются настолько близко, что изолированные их повреждения
встречаются крайне редко, и при ревизии раны недостаточно опытный хирург может принять
конец пересеченного нерва за сухожилие и сшить с сухожилием.
По срокам наложения шов сухожилий может быть:
 ранним (первичным) – в первые сутки после ранения;
 отсроченным (ранним вторичным) – через 2–3 недели после заживления раны первичным натяжением;
 поздним (поздним вторичным) – после заживления раны вторичным натяжением.
Техника сухожильного шва
Шов сухожилия должен быть простым, легко выполнимым и достаточно прочным, чтобы
удерживать отрезки сухожилий до полного их срастания, которое завершается к 4-6 неделе.
Особые требования предъявляются к шву сухожилий, проходящих в туннелях с жесткими, неподатливыми стенками и окутанных синовиальным влагалищем. В первую очередь это касается синовиальных влагалищ сгибателей пальцев, проходящих в костно-фиброзных каналах
пальцев и карпальном канале. На этих уровнях повышаются требования к сохранению скользящей поверхности сухожилия, для чего следует оставлять минимум нитей на его поверхности. Этим требованиям отвечают внутриствольные швы с узлами, погруженными между концами сухожилия. Кроме того, необходимо восстановить фиброзную стенку канала.
Швы Ланге, Розова, Блоха и Бонне очень просты, но недостаточно прочные. Они пригодны для сшивания сухожилий разгибателей пальцев, не испытывающих большой нагрузки.
Тяга разгибателей настолько мала, что концы их сухожилий даже не расходятся после пересечения.
Для сгибателей требуются более прочные швы, захватывающие большее число фиброзных волокон. Это швы Кюнео и Казакова. Наиболее прочный шов Кюнео применяется при соединении концов даже такого мощного сухожилия как ахиллово.
Для минимизации операционной травмы скользящей поверхности сухожилия
в пределах костно-фиброзных каналов пальцев Беннелем был предложен адаптационный
съемный проволочный шов Кюнео, накладываемый на проксимальный участок сухожилия за
пределами костно-фиброзного канала и подтягивающий сухожилие до контакта с периферическим отрезком. Концы же сухожилия соединяются одним узловым швом. Долецкий и Пугачев
упростили этот шов, прошив однократно проксимальный отдел сухожилия.
В качестве шовного материала используются шелк, синтетические нити и проволока.
4. Лавсанопластика
Применение лавсановых лент для пластических операций на связках и сухожилиях расширило
возможности восстановительной хирургии опорно-двигательного аппарата. При конструировании лавсановых лент учитывались анатомические и функциональные особенности связок и
сухожилий. Искусственное сухожилие должно свободно смещаться – скользить относительно
прилежащих тканей. Следовательно, лавсановая лента не должна прорастать соединительной
тканью. Структура же искусственной связки, наоборот, должна создавать возможность хорошего прорастания ленты соединительной тканью. В соответствии с этими требованиями были
разработаны два типа лавсановых лент: мелкоячеистые – для пластики сухожилий и крупноячеистые – для пластики связок. Крупноячеистая лента через 4–5 недель надежно прорастает
соединительной тканью, превращаясь в рубцово-лавсановый тяж. Мелкоячеистая лента прорастает соединительной тканью только в области фиксации ее к мышце или кости, т.е. там, где
она прошивается для фиксации. При своевременном функциональном лечении вокруг мелкоячеистой лавсановой ленты образуется соединительно-тканное влагалище с гладкой блестящей
внутренней поверхностью.
Операции на костях
1. Остеотомия – рассечение кости с целью устранения деформации ее. По виду рассечения
остеотомия может быть поперечной, косой, Z-образной, овальной, угловой, окончатой, клиновидной. Пример: деваризационная остеотомия бедра.
2. Резекция – удаление части кости с целью укорочения.
3. Остеосинтез – оперативное соединение костей.
Дата печати 4/30/2016 9:46:00 PM
Чистяков
стр. 3 из 7
Александр
 Внутрикостный остеосинтез с помощью металлических стержней или гвоздей, вводимых в
костномозговой канал. У детей этот метод нежелателен, т.к. при нем травмируются зоны
роста.
 Накостный остеосинтез с помощью фиксирующих конструкций (пластин), которые крепятся к кости шурупами.
 Компрессионно-дистракционный остеосинтез, заключающийся в проведении спиц через
поперечник костных фрагментов и фиксации их на внешних конструкциях. Достоинством
метода является введение спиц вне зон роста и возможность постепенного устранения деформации (когда одномоментное устранение травматично или невозможно).
Операции на суставах
1. Лигаменто-капсулотомия применяется при артрогенной контрактуре. Состоит она
в рассечении сморщенной капсулы и укороченных связок.
2. Артропластика – операция, имеющая цель восстановления функции сустава. Состоит она в
устранении фиброзных или даже костных сращений, репозиции при вывихе, моделировании
суставных поверхностей и укрытии их материалами, предотвращающими сращение. Подробнее об этом пойдет разговор при врожденном вывихе бедра.
Врожденный вывих бедра
Прежде всего, дадим определение вывиха.
Вывих – это стойкое смещение суставных концов сочленяющихся костей за пределы их
физиологической подвижности, вызывающее нарушение функции сустава.
Врожденный вывих бедра характеризуется тем, что головка бедра выскальзывает из недоразвитой вертлужной впадины и скользит вверх по крылу подвздошной кости. Конечность функционально укорачивается. Вследствие сближения точек фиксации мышц, идущих от таза на бедро, возникает их контрактура. Особенно выражена контрактура приводящих мышц. С возрастом
прогрессирует уплощение вертлужной впадины в связи с разрастанием в ней жировой и фиброзной ткани, а позднее и костной ткани. С увеличением возраста больного под влиянием неправильной статики возникает деформация таза.
Врожденный вывих бедра был известен еще Гиппократу. В середине XIX века лечение его состояло в длительном вытяжении от 5 до 15 лет. Однако результаты оказывались
неудачными. В конце XIX века в связи с внедрением асептики и появлением наркоза стали
применять открытое вправление. Однако большая травматичность и частые нагноения делали операцию опасной для жизни и от нее отказались
В 1896 году австрийским ортопедом Лоренцем был предложен метод закрытого
вправления и фиксации бедра гипсовыми повязками в течение нескольких месяцев. В 1897
году в Москве на XII Международном съезде врачей Лоренц продемонстрировал в клинике
А. А. Боброва вправление вывиха у 8-летней девочки…
Закрытое вправление стали производить больным в возрасте от 2 до 8–12 и даже 15 лет. После первой мировой войны у излеченных больных, достигших к тому времени 16–20-летнего возраста, во многих случаях
стали выявляться плохие результаты, особенно при поздних вправлениях у 4-5-летних и
старше. Вследствие большой травматичности метода возникало нарушение кровоснабжения
тазобедренного сустава и асептический некроз головки бедра
В 40–50-х годах в связи с совершенствованием обезболивания, внедрением антибиотиков вновь стали разрабатываться методы открытого вправления и артропластики тазобедренного сустава.
Операция состояла в том, что отсекали растянутую капсулу сустава от краев вертлужной впадины и укрывали ею головку бедра. Если не удавалось использовать капсулу тазобедренного сустава, головку бедра укрывали фасцией или амниотической оболочкой. Суставную впадину углубляли и моделировали шаровидными фрезами. Окутанную изолирующим материалом головку погружали во вновь созданную впадину.
Однако, как показали дальнейшие наблюдения, если артропластика делалась после
трех лет, в зрелом возрасте развивался артроз.
Дата печати 4/30/2016 9:46:00 PM
Чистяков
стр. 4 из 7
Александр
Из этого становится ясным, что не следует доводить дело до вывиха, тем более, что рождается ребенок не с вывихом, а с предвывихом.
Развитие тазобедренного сустава
Весь комплекс образований, вовлеченных в патогенез врожденного вывиха бедра,
у взрослого человека в норме выглядит следующим образом.
Вертлужная впадина, имеющая вид вогнутого полушария, наклонена кпереди и кнаружи.
Наиболее развитая ее задневерхняя часть называется крышей, или навесом. Мощный навес препятствует выскальзыванию головки и возникновению вывиха.
Верхний эпифиз бедра включает область вертелов, шейку и головку, расположенные во
фронтальной плоскости. Таким образом, во фронтальной плоскости располагается и ось шейки
бедра: головка бедра обращена внутрь к суставной впадине, а большой вертел – кнаружи.
Нижний эпифиз бедра – это область мыщелков. Их ось располагается в поперечном
направлении, т.е. тоже во фронтальной плоскости. Таким образом, оси верхнего и нижнего эпифиза располагаются в одной плоскости. Коленный сустав и надколенник обращены кпереди.
На исходных этапах эмбрионального развития вертлужная впадина располагается
в сагиттальной плоскости, уплощена, навес отсутствует, вся конечность ротирована кнаружи на
90о: колени обращены кнаружи, а головка бедра – кпереди.
Затем начинается внутренняя ротация всей конечности. Поскольку вращение верхнего
эпифиза, стесненного тазовыми костями и мышцами, затруднено, к моменту рождения ось шейки
бедра отстает от оси нижнего эпифиза на 30о. После рождения верхний эпифиз освобождается и
догоняет нижний эпифиз. Параллельно идет углубление вертлужной впадины, главным образом за
счет формирования навеса. Происходит это благодаря контакту впадины с головкой бедра. Если
головка не повернется кнутри и не будет упираться в вертлужную впадину, последняя останется
недоразвитой, навес не сформируется.
Возникновение предвывиха
Под влиянием теротогенных факторов ротация верхнего эпифиза замедляется в большей
степени. К моменту рождения верхний эпифиз отстанет от нижнего на 45–60о.
Беря за основу положение верхнего эпифиза, обычно говорят, что произошло скручивание
бедренной кости, т.е. нижнего эпифиза, на 45–60о. Головка будет:
- обращена больше кпереди, чем кнутри;
- располагаться на уровне суставной впадины, но в нее не войдет.
Ввиду отсутствия контакта головки бедра с суставной впадиной последняя останется
уплощенной, без сформированного навеса.
Лечение предвывиха
Проводится консервативное лечение, цель которого – направить головку в вертлужную
впадину и зафиксировать конечность в таком положении. С целью фиксации применяются разные
конструкции шин. Чтобы направить головку бедра во впадину, производят внутреннюю ротацию
конечности и ее отведение. В таком положении конечность фиксируется в течение нескольких
месяцев. К моменту, когда ребенок начинает ходить, предвывих ликвидируется.
 Деротационая (деторсионная) остеотомия
Если скручивание бедра превышает 45о, внутренней ротацией конечности не удается повернуть головку бедра к вертлужной впадине… Чтобы это стало возможным, производят
предварительно подвертельную поперечную деторсионную остеотомию. Ниже вертелов
поднадкостнично производят поперечную остеотомию бедра. Бедро ротируют кнаружи и в
таком положении кости фиксируют накостной конструкцией. После этого проводят лечение, как при консервативных методах…
Если выше перечисленными методами не удается сформировать глубокую суставную впадину, производят ее углубление операционным способом. Но, как вы уже знаете, внутрисуставные вмешательства дают плохие отдаленные результаты. Поэтому углубление впадины достигается формированием навеса поперечной остеотомией подвздошной кости
выше сустава.
 Операция Хиари
Производят поперечную остеотомию подвздошной кости над вертлужной впадиной. При
отведении конечности дистальный отдел подвздошной кости с вертлужной впадиной смеДата печати 4/30/2016 9:46:00 PM
Чистяков
стр. 5 из 7
Александр
щается кнутри. Из выступающего наружу проксимального отдела подвздошной кости образуется навес. В таком положении накладывают тазобедренную гипсовую повязку на 4–6
недель. Эта операция проводится до 4 лет, когда кости таза еще подвижны и могут смещаться. Позже производится операция Солтера.
 Операция Солтера
Производят поперечную остеотомию подвздошной кости. В образовавшуюся щель вводят
клиновидный трансплантат, взятый из гребня подвздошной кости. В результате дистальный отдел подвздошной кости с верхним краем вертлужной впадины принимает более
наклонное положение, формируя навес. Накладывают тазобедренную гипсовую повязку на
6 недель.
 Артропластика
Если своевременно не поставлен диагноз и ребенок начинает ходить, головка бедра смещается кверху от суставной впадины, скользя по крылу подвздошной кости. К уже имеющимся деформациям (уплощение впадины и торсия) добавляются: функциональное укорочение
конечности, вальгусная деформация шейки, приводящая контрактура бедра. Для ликвидации порока в этом случае производится артропластика.
1) Производится деротационная остеотомия бедра с фиксацией накостной конструкцией.
2) Из небольшого переднего доступа обнажается сустав. Суставная капсула отсекается. Из
вертлужной впадины иссекается разросшаяся жировая ткань. Суставной хрящ не трогают. Головка вправляется в вертлужную впадину и к краям ее подшивается капсула сустава, для прочности в виде дубликатуры. Для фиксации головки через шейку и кости
таза проводится спица.
3) Формируется навес. В зависимости от возраста ребенка по Хиари или по Солтеру.
Если низведению головки вниз к суставной впадине мешает контрактура приводящих
мышц, производят подвертельную резекцию кости, которая должна быть варизационной, чтобы
ликвидировать вальгусную деформацию шейки, и деротационной.
Врожденная косолапость
Врожденная косолапость – это врожденная контрактура суставов стопы. Ее латинское
название, pes equinovarus adductorius, указывает на основные виды деформаций:
 сгибательную контрактуру стопы;
 варусную деформацию голеностопного сустава;
 аддукцию переднего отдела стопы;
 супинацию предплюсны.
Начинается развитие косолапости внутриутробно с возникновения миогенных контрактур
вследствие повышения тонуса задней группы мышц голени:
 Тяга задней большеберцовой мышцы поднимает внутренний край стопы и опускает
наружный, т.е. вызывает супинацию стопы.
 Длинный сгибатель пальцев сгибает подошву и вызывает укорочение подошвенного
апоневроза.
 Длинный сгибатель I пальца поднимает внутренний край стопы и приводит ее передний
отдел.
 Трехглавая мышца вызывает эквинус и варусную деформацию голеностопного сустава,
т.к. ахиллово сухожилие прикрепляется кнутри от середины заднего края пяточного
бугра.
Миогенные контрактуры лечатся консервативно сразу после рождения корригирующей
гимнастикой и мягким бинтованием в исправленном положении стопы.
Неустраненная миогенная контрактура приводит к контрактуре артрогенной. Она характеризуется укорочением связок и сморщиванием капсулы голеностопного и подтаранного суставов
по передней, медиальной и задней поверхности. Начинающаяся артрогенная контрактура может
быть исправлена поэтапным выведением стопы в нормальное положение и фиксацией гипсовыми
повязками.
Оперативное лечение
 Одномоментный способ Зацепина. Тенотомия и лигаменто-капсулотомия.
Дата печати 4/30/2016 9:46:00 PM
Чистяков
стр. 6 из 7
Александр
1. Z-образное (ступенчатое) удлинение сухожилий сгибателей. При этом ахиллово сухожилие рассекается так, чтобы переместить точку его фиксации на пяточном бугре
кнаружи. Нижний поперечный разрез делается изнутри, а верхний – снаружи.
2. Лигаменто-капсулотомия – рассечение связок и капсулы голеностопного сустава
спереди, изнутри и сзади.
3. Рассечение подошвенного апоневроза. После выведения стопы в правильное положение накладывается гипсовая повязка.
Дата печати 4/30/2016 9:46:00 PM
Чистяков
стр. 7 из 7
Александр