anatomiya-gistologiya-shchitovidnoj-zhelezy
advertisement
Анатомия гортани На фронтальном разрезе полость гортани (cavitas laryngis) по форме похожа на песочные часы. Подразделяется гортань на три отдела: Верхний отдел — преддверие гортани (vestibulum laryngis) простирается от стебелька надгортанника (petiolus epiglottidis) до складок преддверия (plicae vestibulares), образуя щель преддверия (rima vestibuli); Средний отдел, снабженный двумя боковыми желудочками (ventriculi laryngis),— от складок преддверия до голосовых складок (plicae vocalis) — голосовая щель (rima glottidis); Нижний отдел — подголосовая полость (cavitas infraglottica) идет до нижнего края перстневидного хряща (cartilago cricoidea). Спереди по средней линии гортань покрыта только кожей и поверхностной шейной фасцией, так что щитовидный хрящ (особенно у мужчин) обрисовывается и прощупывается в виде четкого выступа (prominentio laryngea). Полость гортани: А — правая сторона; В — вид сзади: 1 — надгортанник; 2 — преддверие гортани; 3 — складка преддверия; 4 — желудочек гортани; 5 — голосовая складка; 6— подголосовая полость; 7 — трахея. Хрящевой остов гортани в основе имеет: перстневидный (основной) хрящ —car-tilago cricoidea, кото-рый крепко связан с трахеей. Узкая часть (дуга) хряща (arcus cartilaginis cricoideae) направлена кпереди, а широкая часть (пластинка — lamina cartilaginis cricoideae) — кзади. надгортанник (epiglottis) имеет различную форму и величину. Своим стебельком он прикрепляется в области верхней щитовидной вырезки (incisura thyroidea superior). Еще две пары парных хрящей входят в состав гортани: 1) рожковидные (cartilagines corniculatae, Santhorinii), расположенные на верхушках черпаловидных хрящей; 2) клиновидные (cartilagines cuneiformes, Wrisbergii), вплетенные в толщу черпало-надгортанных мембран. щитовидный хрящ (cartilago thyroidea), от сагиттального размера которого зависит длина голосовых складок, у мужчин развит гораздо больше и сильнее, чем у женщин. Из всех гортанных хрящей в нем раньше других появляются фокусы окостенения. В старческом возрасте окостенение может распространиться на весь хрящевой остов гортани. Связки и сочленения, соединяющие друг с другом все гортанные хрящи, вместе с дубликатурами слизистой оболочки придают гортани форму закрытой трубки и обеспечивают ее подвижность. Гортань и щитовидная железа (вид спереди): 1 — подъязычная кость; 2 — щитоподъязычная мышца; 3 — щитоподъязычная связка; 4 — щитовидный хрящ; 5 — верхняя гортанная артерия; 6 — верхняя щитовидная артерия; 7 — срединная перстнещитовидная связка; 8 — пирамидальная долька щитовидной железы; 9 — щитовидная железа; 10 — вены гортани; 11 — нижняя гортанная артерия. При помощи двух расположенных по бокам фасеток с широкой частью сочленены нижние рожки щитовидного хряща, образуя перстнещитовидный сустав (articulatio cricothyroidea), в то время как оба черпаловидных хряща (cartilagines arytenoideae) прилегают к верхнему краю пластинки перстневидного хряща. Связки и хрящи гортани: А — вид спереди; 1 — подъязычная кость; 2 — подъязычно-щитовидная мембрана; 3 — щитовидный хрящ; 4 — срединная перстнещитовидная связка; 5 — дуга перстневидного хряща; 6 — перстнетрахеальная связка; 7 — кольца трахеи. Б — вид справа: Вверху по всему своему свободному краю щитовидный хрящ прикреплен к подъязычной кости при помощи щитоподъязычной мембраны (membrana thyrohyoideum), в которую по обеим сторонам между большими рожками подъязычной кости и щитовидного хряща и по срединной линии вплетены соединительнотканные пучки (ligamentum thyrohyoideum medianum et laterale). Такое же перепончатое соединение имеется между щитовидным и перстневидным хрящом (conus elasticus), который начинается с обеих сторон от plicae vocale. В форме воронки он простирается через подголосовое пространство к верхнему краю перстневидного хряща и укрепляется по срединной линии эластичным пучком (ligamentum cricothyroideum medium). Перстневидный хрящ и верхнее кольцо трахеи соединены друг с другом посредством короткой связки (lig. cricotracheale), соответствующей круговым связкам трахеи. Кроме этих трех больших связочных приспособлений, в состав гортани входят дубликатуры ее слизистой оболочки, главным образом plicae aryepiglotticae, и надгортанник, прикрепленный вверху к телу подъязычной кости при помощи lig. hyoepiglotticum и внизу к щитовидному хрящу посредством lig. thyroepiglotticum. Голосовые складки (plicae vocale) начинаются с обеих сторон от processus vocalis черпаловидных хрящей и прикрепляются на внутренней поверхности щитовидного хряща. Над голосовыми складками, параллельно им в plicae ventricularis расположены более слабо развитые складки преддверия (plicae vestibularae). Пространство, находящееся между голосовыми складками и складками преддверия, носит название желудочка гортани (ventriculus laryngis). Из сочленений гортанных хрящей самое большое функциональное значение имеет articulatio cricoarytenoidea: его широкая сумка, снабженная растяжимыми связками, допускает как вращательные движения черпаловидных хрящей, так и боковые прямолинейные смещения их. Голосовая щель (rima glottidis) — это промежуток, остающийся между обеими голосовыми складками для прохождения воздуха. При фонации промежуток имеет форму щели, при расхождении голосовых складок во время дыхания — форму треугольника и в переднем отделе отграничивается по сторонам голосовыми складками белой окраски, а в более коротком заднем отделе — медиальными поверхностями черпаловидных хрящей. Вершину треугольника называют передней спайкой, основание его образует задняя стенка гортани. Аналогичный промежуток между складками преддверия, участвующими в общем движении голосовых складок, именуют щелью преддверия (rima vestibuli), она составляет нижнюю границу преддверия гортани (vestlbulum laryngis). Образуемый обеими голосовыми складками звуковоспроизводящий аппарат называется собственно голосовым аппаратом (glattis). Основные мышцы гортани следующие. Мышцы гортани (вид слева): 1 — щиточерпаловидная мышца; 2 — щитонадгортанная мышца; 3 — черпалонадгортанная мышца; 4 — косая черпаловидная мышца; 5 — боковая перстнечерпаловидная мышца; 6 — задняя перстнечерпаловидная мышца; 7 — перстнещитовидная мышца. 1. Расширение голосовой щели может быть осуществлено только одной задней перстнечерпаловидной мышцей — m. cricoarytenoideus posterior (m. posticus), которая начинается от пластинки задней поверхности перстневидного хряща и прикрепляется к processus muscularis соответствующего черпаловидного хряща. Сокращение этой мышцы вызывает поворот черпаловидных хрящей вокруг вертикальной оси, вследствие чего голосовые отростки расходятся в стороны. 2. Сужает голосовую щель главным образом перстнечерпаловидная латеральная мышца m. cricoarytenoideus lateralis (m. lateralis). Эта мышца является антагонистом m. posticus, начинается от боковых поверхностей перстневидного хряща и прикрепляется к processus muscularis соответствующего черпаловидного хряща. С помощью ее черпаловидные хрящи поворачиваются в направлении, противоположном повороту, вызываемому m. posticus, вследствие чего их голосовые отростки приближаются друг к другу. При этом сужение наступает преимущественно в pars intermembranacea. Для того чтобы сужение pars intercartilaginea произошло одновременно, оба черпаловидных хряща должны in toto сблизиться своим основанием. Это достигается главным образом сокращением поперечной черпаловидной мышцы(m. arytenoideus transversus), связывающей оба черпаловидных хряща. Действию перстнечерпаловидной латеральной мышцы помогает косая черпаловидная мышца (m. arytenoideus obliquus), скрещенная в виде буквы X, которая одновременно суживает вход в гортань и своими пучками, идущими в надгортанник (т. агуepiglotticus), притягивает его книзу. Роль расположенной в голосовых складках голосовой мышцы (m. vocalis) сводится к сокращению голосовых складок, от чего зависит высота звука. 3. Напряжение голосовых складок регулируется прежде всего перстнещитовидной мышцей (m. cricothyroideus), при сокращении которой щитовидный хрящ наклоняется кпереди. Вследствие этого расстояние между последним и черпаловидными хрящами увеличивается и голосовые складки натягиваются. Мышцы гортани (вид сзади): 1 — косая черпаловидная; 2 — поперечная черпаловидная; 3 — задняя перстнечерпаловидная. Иннервация гортани осуществляется ветвями блуждающего нерва: n. laryngeus superior et inferior (recurrens). Nervus laryngeus superior делится на две ветви, из которых более крупная чувствительная внутренняя ветвь вместе с одноименными сосудами проходит через membrana hyothyroidea, разветвляется во всей слизистой оболочке входа в гортань и ведает чувствительностью, включая голосовые складки. Двигательная наружная ветвь проходит вне гортани и иннервирует только m. cricothyroideus. Ствол блуждающего нерва проходит позади влагалища больших шейных сосудов, вниз в apertura грудной клетки и дает с обеих сторон двигательную ветвь ramus laryngeus inferior (recurrens). Справа нерв петлей спереди назад обвивается вокруг подключичной артерии. Слева он идет таким же образом, дальше книзу — вокруг дуги аорты, а затем оба нерва направляются кверху между трахеей и пищеводом, отдавая по пути многочисленные веточки к трахее, и разветвляются позади гортани во всех гортанных мышцах (за исключением m. cricothyroideus). В детском возрасте под голосовыми складками обильно развит рыхлый подслизистый слой, который быстро и сильно набухает при всевозможных раздражениях. Звук возникает не только за счет периодического открывания и смыкания голосовой щели, но в известной степени также за счет колебаний свободных краев складок. Сила звука зависит от силы выдоха: мощный выдох увеличивает амплитуду колебаний складок, что и создает более сильный звук. На высоту тона оказывает влияние положение надгортанника. При очень низких тонах он сильно опускается, а при высоких, наоборот, поднимается. Благодаря своим физическим характеристикам человеческий голосовой аппарат образует не простые, а богатые обертонами различной высоты звуки. Сила звука зависит от разницы в давлении звучащих воздушных волн и амплитуды колебаний голосовых складок. На нее также влияет сила резонанса в воздушной (легочный воздух) и надставной трубках. Высота тона обусловлена числом колебаний голосовых складок в секунду, которое в свою очередь зависит от их длины, толщины, напряжения и воздушного давления По мере роста гортани меняется голос. В период полового созревания, между 12 и 16 годами, когда наблюдается усиленный рост гортани, происходит изменение, мутация голоса: он становится более низким. У мальчиков голос из дисканта или альта переходит в тенор, баритон или бас, а у девочек — в сопрано или контральто. Анатомия, гистология, физиология щитовидной железы Щитовидная железа (glandula thyroidea – лат.) – это непарный паренхиматозный орган, относящийся к эндокринной системе. Щитовидная железа является органом внутренней секреции и вырабатывает специфические регуляторные белки – тироидные гормоны. Щитовидная железа расположена на передней поверхности шеи на уровне от 2 до 6 хрящевых колец трахеи, ниже щитовидного хряща (в просторечье - кадык). Спереди железа прикрыта кивательными мышцами (грудинно-ключично-сосцевидная мышца – m.sterno-claido-mastoideus). Задней частью железа соприкасается с трахеей, непосредственно за которой лежит пищевод. Бывает низкое расположение щитовидной железы, когда ее полюса уходят за грудину и ключицы в средостение. В таком случае говорят о загрудинном зобе. Щитовидная железа имеет соединительнотканную капсулу, от которой вглубь ткани железы уходят неполные перегородки, разделяющие железу на ложные дольки. Щитовидная железа состоит из двух долей, левой и правой, соединенных перешейком. Такое строение железы при взгляде спереди напоминает бабочку. В норме правая доля может быть чуть больше левой. Размеры одной доли по трем измерениям в среднем составляют 45х18х16 мм. У мужчин железа обычно больше, чем у женщин. Суммарный объем обеих долей с перешейком в норме у женщин – до 15 мл, у мужчин – до 20 мл. Обозначения на рисунке: 1. щито-подъязычная мышца; 2. пирамидальная доля щитовидной железы; 3. верхняя щитовидная артерия; 4. левая доля щитовидной железы; 5. перешеек щитовидной железы; 6. нижняя щитовидная вена; 7. трахея; 8. нижняя щитовидная артерия; 9. непарная щитовидная вена; 10. правая доля щитовидной железы; 11. верхняя щитовидная вена; 12. щитовидный хрящ; 13. верхняя гортанная артерия; 14. подъязычная кость. В норме масса щитовидной железы взрослого человека 20-30 гр. Иногда в железе бывает добавочная доля. Наиболее часто она исходит из перешейка, по форме напоминает пирамиду, поэтому так и называется – пирамидальная доля. Бывают случаи, когда из-за нарушений эмбрионального развития у человека обнаруживаются участки щитовидной железы, расположенные в нетипичном месте. Например, в языке или в средостении. В таком случае говорят об эктопии тироидной ткани. Такие эктопированные участки обладают всеми свойствами щитовидной железы, вырабатывают гормоны. Они могут быть причиной тиреотоксикоза, перерождаться в рак. На задней поверхности щитовидной железы находятся небольшие паращитовидныйе железы. Обычно они размером около 1 см в диаметре. Число их может быть разное, как правило, две слева и две справа, но может быть 10 и более паращитовидных желез. Позади каждой доли щитовидной железы снизу вверх проходят ветви возвратного нерва, иннервирующие голосовые связки. При операциях на щитовидной железе, а также при некоторых заболеваниях (инвазивный рак, фиброзно-инвазивный зоб Риделя и др.) паращитовидные железы и возвратные нервы могут быть частично или полностью поражены. Тогда развивается гипопаратиреоз, а также осиплость голова или даже полная его потеря (при двустороннем поражении возвратных нервов). Щитовидная железа – активно и круглосуточно работающая фабрика по производству гормонов. Поэтому она нуждается в постоянном притоке йода, белка, кислорода и тому подобного. В связи с этим она обильно кровоснабжается из ветвей наружной сонной и подключичной артерий посредством верхних и нижних щитовидных артерий. Подсчитано, что в сутки через щитовидную железу проходит в среднем 140-150 л крови (на каждые 10 г щитовидной железы приходится 56 мл крови в минуту, на такое же количество ткани почки 15 мл; а на 10 г мышцы в покое 1,2 мл крови. Оттекает кровь от железы по тироидной вене. И еще один важный момент анатомии – лимфоотток. Лимфа собирается со всей щитовидной железы, оттекает по лимфатическим сосудам и попадает лимфатические коллекторы, состоящие из лимфоузлов. Коллекторы представляют собой своего рода заставы с пограничниками, бдительно проверяющими все, что идет от щитовидной железы. Все чужое и неразрешенное, например, клетки опухоли или бактерии, задерживаются стражниками и нейтрализуется. Если «чужого» слишком много, может начаться бой прямо на заставе. Тогда лимфоузлы увеличиваются в размере, становятся напряженными, болезненными, кожа над ними краснеет. А может статься, что чужаки – опухолевые клетки захватывают заставу и живут там. Тогда лимфоузлы, оставаясь увеличенными, становятся очень плотными, твердыми, холодными и малоподвижными. В такой ситуации говорят о метастазировании опухоли в лимфоузлы. Лимфатические коллекторы по ходу тока лимфы стоит последовательно, один за другим. Самый ближний коллектор называется коллектором I порядка, следующие, соответственно, второго порядка и т.д. Ближе всего к щитовидной железе нижние шейные, паратрахеальные и медиастинальные узлы. Именно они поражаются в первую очередь при патологии щитовидной железы. Верхние шейные лимфоузлы, которые увеличиваются во время ангины или от больных зубов, не являются ближайшими к щитовидной железе. Поэтому если и поражаются, то очень поздно. Но так как они лучше всего доступны для обозрения и ощупывания, то пациенты прежде всего на них обращают внимание и иногда связывают со щитовидной железой, что в большинстве случаев не оправдано. Между прочим, именно на область верхних шейных лимфоузлов, расположенных почти у угла нижней челюсти, что гораздо выше щитовидной железы, чаще всего указывают пациенты как на место дискомфорта и болей, когда впервые обращаются к эндокринологу с подозрением на патологию щитовидной железы. В 8 случаях из 10 они оказываются неправы. Дискомфорт, связанный с болезнью щитовидной железы, локализуется ниже, под кадыком, близко к грудине. Высокий уровень болей в шее спереди бывает при болезнях щитовидной железы сравнительно редко, и почти всегда связан с подострым тиреоидитом. При этом боль носит тянущий или простреливающий характер, начинается низко и распростарняется вверх к углу челюсти или отдает в ухо. Осмотр. Щитовидную железу иногда можно увидеть в зеркале, если ваша шея достаточно изящна и лишена избыточной подкожной клетчатки, или если щитовидная железа несколько увеличена. Для этого нужно освободить шею и верхнюю часть грудной клетки от одежды, включить достаточно яркий свет, чтобы шея была ясно видно в зеркале. Затем чуть приподнять подбородок и проглотить слюну, глядя на область шеи чуть ниже кадыка. Вы увидите, как во время глотка вместе с хрящевым кольцом глотки вверх движется узкая полоска перешейка, вправо и влево переходящая в соответствующую долю. Впрочем, увидеть неувеличенную железу бывает достаточно сложно. А в ряде случаев и ощупать тоже. Пальпация (ощупывание). Когда железа увеличена и/или в ней имеются узлы, то ощупывание не составляет большого труда. Нередко встречаются случаи первичного обращения больных, обнаруживающих зоб или узлы самостоятельно. Чаще всего это происходит случайно, или по указанию окружающих. Чтобы ощупать щитовидную железу у другого человека, нужно встать к нему лицом. Затем большие пальцы обеих кистей рук положить на горло ниже кадыка, кнутри от кивательных мышц, которые в этом месте сходятся, образуя острый угол. Остальные четыре пальца обеих кистей положить на наружный край кивательных мышц с соответствующей стороны. Затем как бы выдавливая железу из-под кивательных мышц наружными четырьмя пальцами, ощупать ее поверхность подушечками больших пальцев. Движения должны быть мягкими, плавными и осторожными. Полезно попросить пациента сделать глоток (проглотить слюну), чтобы почувствовать перешеек, ощупать нижние полюса долей или определить нижние границы узлов, если железа расположена низко. На ощупь железа должна быть мягкой, эластичной, гладкой, безболезненной, легко смещаться в акте глотания. Продолжая движения пальцами, вдоль кивательной мышцы вверх можно осмотреть шейные лимфоузлы. На передней поверхности глотки большими пальцами иногда ощущаются паратрахеальные лимфоузлы. Тканевое строение (гистология). Как всякий орган человеческого тела щитовидная железа состоит из клеток. Основная клетка щитовидной железы называется тироцит. Тироциты, выстраиваясь в круг, а точнее, в сферу, образуют функциональную единицу ткани щитовидной железы, которая называется фолликул. Снаружи фолликула проходят сосуды, из которых тироциты получают все необходимое для жизни и работы. Внутри фолликула имеется полость, где как на складе хранятся полуфабрикаты в виде коллоида. Между фолликулами располагаются немногочисленные С-клетки, вырабатывающие гормон кальцитонин. Обозначения на рисунке: 1. спавшийся (неактивный) фолликул; 2. тироциты (фолликулярные клетки); 3. парафолликулярные клетки (С-клетки); 4. коллоид; 5. активный фолликул; Периферические эндокринные железы: щитовидная и паращитовидные железы Бранхиогенная группа эндокринных желез развивается из зачатков жаберных карманов (т.е. из глоточной энтодермы) и включает щитовидную и околощитовидные железы. Из зачатков жаберных карманов развивается также вилочковая железа - тимус. Щитовидная железа и околощитовидные железы связаны не только общим источником развития, но и функционально, выполняя главную роль в поддержании метаболического статуса и гомеостаза внутренней среды организма. Гормоны этих желез регулируют интенсивность основного обмена и концентрацию кальция в крови. Щитовидная железа Это самая крупная из эндокринных желез, относится к железам фолликулярного типа. Она вырабатывает тиреоидные гормоны, которые регулируют активность (скорость) метаболических реакций и процессы развития. Кроме того, в щитовидной железе вырабатывается гормон кальцитонин, участвующий в регуляции кальциевого обмена. Эмбриональное развитие. Зачаток щитовидной железы возникает у зародыша человека на 3-4-й неделе как выпячивание стенки глотки между I-ой и II-ой парами жаберных карманов, которое растет вдоль глоточной кишки в виде эпителиального тяжа. На уровне III-IV пар жаберных карманов этот тяж раздваивается, давая начало формирующимся правой и левой долям щитовидной железы. Начальный эпителиальный тяж атрофируется, и от него сохраняются только перешеек, связывающий обе доли щитовидной железы, а также проксимальная его часть в виде ямки (foramen coecum) в корне языка. Зачатки долей быстро разрастаются, образуя рыхлые сети ветвящихся эпителиальных трабекул; из них формируются тироциты, образующие фолликулы, в промежутки между которыми врастает мезенхима с кровеносными сосудами и нервами. Кроме того, у человека и млекопитающих имеются нейроэндокринные парафолликулярные С-клетки, берущие начало от нейробластов нервного гребня. Строение щитовидной железы Щитовидная железа окружена соединительнотканной капсулой, прослойки которой направляются вглубь и разделяют орган на дольки. В этих прослойках располагаются многочисленные сосуды микроциркуляторного русла и нервы. Основными структурными компонентами паренхимы железы являются фолликулы - замкнутые шаровидные или слегка вытянутые образования с полостью внутри. Стенка фолликулов образована одним слоем эпителиальных клеток - фолликулярных тироцитов, среди которых встречаются одиночные клетки нейрального происхождения парафолликулярные С-клетки. В дольках щитовидной железы можно выделить фолликулярные комплексы, или микродольки, которые состоят из группы фолликулов, окруженных тонкой соединительнотканной капсулой. В просвете фолликулов накапливается коллоид - секреторный продукт тироцитов, представляющий собой вязкую жидкость, состоящую в основном из тироглобулина. Размер фолликулов и образующих их тироцитов варьирует в нормальных физиологических условиях. В небольших формирующихся фолликулах, еще не заполненных коллоидом, эпителий однослойный призматический. По мере накопления коллоида размеры фолликулов увеличиваются, эпителий становится кубическим, а в сильно растянутых фолликулах, заполненных коллоидом эпителий становится плоским. Основная масса фолликулов в норме образована тироцитами кубической формы. Увеличение размеров фолликулов обусловлено пролиферацией, ростом и дифференцировкой тироцитов, сопровождаемой накоплением коллоида в полости фолликула. Фолликулы разделяются тонкими прослойками рыхлой волокнистой соединительной ткани с многочисленными кровеносными и лимфатическими капиллярами, оплетающими фолликулы, а также тучными клетками и лимфоцитами. Фолликулярные эндокриноциты, или тироциты, - это железистые клетки, составляющие большую часть стенки фолликулов. В фолликулах тироциты располагаются в один слой на базальной мембране. Тироциты изменяют свою форму от плоской до циллиндрической в зависимости от функционального состояния железы. При умеренной функциональной активности щитовидной железы тироциты имеют кубическую форму и шаровидные ядра. Коллоид, секретируемый ими, заполняет в виде гомогенной массы просвет фолликула. На апикальной поверхности тироцитов, обращенной к просвету фолликула, имеются микроворсинки. По мере усиления тироидной активности количество и размеры микроворсинок возрастают. Базальная поверхность тироцитов, обращенная к поверхности фолликула, почти гладкая. Соседние тироциты тесно связаны между собой многочисленными десмосомами и хорошо развитыми терминальными пластинками. По мере возрастания тироидной активности на боковых поверхностях тироцитов возникают пальцевидные выступы (или интердигитации), входящие в соответствующие вдавления боковой поверхности соседних клеток. Функция тироцитов заключается в синтезе и выделении йод-содержащих тиреоидных гормонов - Т3, или трийодтиронина, и Т4, или тироксина. В тироцитах хорошо развиты органеллы, особенно участвующие в белковом синтезе. Белковые продукты, синтезируемые тироцитами, выделяются в полость фолликула, где завершается образование йодированных тирозинов и тиронинов (т.е. аминокислот, входящих в состав крупной и сложной молекулы тироглобулина). Тироидные гормоны могут попасть в циркуляцию лишь после высвобождения из этой молекулы (т.е. после расщепления тироглобулина). Когда потребности организма в тироидном гормоне возрастают и функциональная активность щитовидной железы усиливается, тироциты фолликулов принимают призматическую форму. Интрафолликулярный коллоид при этом становится более жидким и пронизывается многочисленными ресорбционными вакуолями. Ослабление функциональной активности (гипофункция) щитовидной железы проявляется, наоборот, уплотнением коллоида, его застоем внутри фолликулов, диаметр и объем которых значительно увеличиваются; высота тироцитов уменьшается, они принимают уплощенную форму, а их ядра вытягиваются параллельно поверхности фолликула. В секреторном цикле фолликулярных эндокриноцитов различают две основные фазы: фазу продукции и фазу выведения гормонов. Фаза продукции включает: поступление предшественников тироглобулина (аминокислот, углеводов, ионов, воды, йодидов), приносимых из кровеносного русла в тироциты; синтез фермента тиропероксидазы, окисляющей йодиды и обеспечивающей их соединение с тироглобулином на поверхности тироцитов и в полости фолликула и образование коллоида; синтез полипептидных цепочек самого тироглобулина в гранулярной эндоплазматической сети и их гликозилирование (т.е. соединение с нейтральными сахарами и сиаловой кислотой) с помощью тиропероксидазы (в аппарате Гольджи). Фаза выведения включает: резорбцию тироглобулина из коллоида путем пиноцитоза; его гидролиз с помощью лизосомных протеаз с образованием гормонов тироксина и трийодтиронина; выведение этих гормонов через базальную мембрану в гемокапилляры и лимфокапилляры; Гипофизарный тиротропный гормон (ТТГ) усиливает функцию щитовидной железы, стимулируя поглощение тироглобулина микроворсинками тироцитов, а также его расщепление в фаголизосомах с высвобождением активных гормонов. Тиреоидные гормоны (Т3 и Т4) участвуют в регуляции метаболических реакций, влияют на рост и дифференцировку тканей, особенно на развитие нервной системы. Второй вид эндокриноцитов щитовидной железы - парафолликулярные клетки, или C-клетки, или же кальцитониноциты. Это клетки нейрального происхождения. Их главная функция - выработка тиреокальцитонина, снижающего уровень кальция в крови. Во взрослом организме парафолликулярные клетки локализуются в стенке фолликулов, залегая между основаниями соседних тироцитов, но не достигают своей верхушкой просвета фолликула. Кроме того, парафолликулярные клетки располагаются также в межфолликулярных прослойках соединительной ткани. По размерам парафолликулярные клетки крупнее тироцитов, имеют округлую, иногда угловатую форму. Парафолликулярные клетки осуществляют биосинтез пептидных гормонов кальцитонина и соматостатина, а также участвуют в образовании нейроаминов (норадреналина и серотонина) путем декарбоксилирования соответствующих аминокислот-предшественников. Секреторные гранулы, заполняющие цитоплазму парафолликулярных клеток, обнаруживают сильную осмиофилию и аргирофилию (т.е. эти клетки хорошо выявляются при импрегнации солями осмия и серебра). Васкуляризация. Щитовидная железа обильно снабжается кровью. За единицу времени через щитовидную железу проходит приблизительно столько же крови, сколько через почки, причем интенсивность кровоснабжения значительно увеличивается при усилении функциональной активности органа. Иннервация. В щитовидной железе много симпатических и парасимпатических нервных волокон. Стимуляция адренергических нервных волокон приводит к небольшому усилению, а парасимпатических - к угнетению функции фолликулярных эндокриноцитов. Основная же регулирующая роль принадлежит тиротропному гормону гипофиза. Парафолликулярные клетки невосприимчивы к тиротропному гормону, но отчетливо реагируют на активирующие симпатические и угнетающие парасимпатические нервные импульсы. Регенерация щитовидной железы В физиологических условиях осуществляется очень медленно, однако способность паренхимы к пролиферации велика. Источником роста тироидной паренхимы является эпителий фолликулов. Нарушение механизмов регенерации может приводить к разрастанию железы с образованием зоба. Околощитовидные (паращитовидные) железы Околощитовидные железы (обычно в количестве четырех) расположены на задней поверхности щитовидной железы и отделены от нее капсулой. Функциональное значение околощитовидных желез заключается в регуляции метаболизма кальция. Они вырабатывают белковый гормон паратирин, или паратгормон, который стимулирует резорбцию кости остеокластами, повышая уровень кальция в крови. Сами остеокласты не имеют рецепторов к паратгормону, - его действие опосредовано другими клетками костной ткани - остеобластами. Кроме этого паратгормон уменьшает выведение кальция почками, а также усиливает синтез метаболита витамина D, который, в свою очередь, повышает всасывание кальция в кишечнике. Развитие. Околощитовидные железы закладываются у зародыша как выступы из эпителия IIIей и IV-ой пар жаберных карманов глоточной кишки. Эти выступы отшнуровываются, и каждый из них развивается в отдельную околощитовидную железу, причем из IV пары жаберных карманов развивается верхняя пара желез, а из III пары развивается нижняя пара околощитовидных желез, а также вилочковая железа - тимус. Строение околощитовидной железы Каждая околощитовидная железа окружена тонкой соединительнотканной капсулой. Ее паренхима представлена трабекулами - эпителиальными тяжами эндокринных клеток - паратироцитов. Трабекулы разделены тонкими прослойками рыхлой соединительной ткани с многочисленными капиллярами. Хотя между паратироцитами хорошо развиты межклеточные щели, соседние клетки связаны интердигитациями и десмосомами. Различают два типа клеток: главные паратироциты и оксифильные паратироциты. Главные клетки секретируют паратирин, они преобладают в паренхиме железы, имеют небольшие размеры и полигональную форму. В периферических зонах цитоплазма базофильна, где рассеяны скопления свободных рибосом и секреторные гранулы. При усилении секреторной активности паращитовидных желез главные клетки увеличиваются в объеме. Среди главных паратироцитов также различают два типа: светлые и темные. В цитоплазме светлых клеток встречаются включения гликогена. Считают, что светлые клетки - это неактивные, а темные клетки - функционально активные паратироциты. Главные клетки осуществляют биосинтез и выделение паратгормона. Второй тип клеток - оксифильные паратироциты. Они малочисленны, располагаются поодиночке или группами. Они значительно крупнее, чем главные паратироциты. В цитоплазме видны оксифильные гранулы, огромное количество митохондрий при слабом развитии других органелл. Их рассматривают как стареющие формы главных клеток. У детей эти клетки единичны, с возрастом их число возрастает. На секреторную активность околощитовидных желез не оказывают влияния гипофизарные гормоны. Околощитовидная железа по принципу обратной связи быстро реагирует на малейшие колебания в уровне кальция в крови. Ее деятельность усиливается при гипокальциемии и ослабляется при гиперкальциемии. Паратироциты обладают рецепторами, способными непосредственно воспринимать прямые влияния ионов кальция на них. Иннервация. Околощитовидные железы получают обильную симпатическую и парасимпатическую иннервацию. Безмиелиновые волокна заканчиваются терминалями в виде пуговок или колечек между паратироцитами. Вокруг оксифильных клеток нервные терминали принимают вид корзиночек. Встречаются также инкапсулированные рецепторы. Влияние поступающих нервных импульсов ограничивается сосудодвигательными эффектами. Возрастные изменения. У новорожденных и детей младшего возраста в паренхиме околощитовидных желез обнаруживаются только главные клетки. Оксифильные клетки появляются не ранее 5-7 лет, к этому времени их количество быстро нарастает. После 20-25 лет постепенно прогрессирует накопление жировых клеток. Некоторые термины из практической медицины: карликовость гипотиреоидная -- карликовость, сочетающаяся с пропорциональным телосложением, обусловленная врожденной гипофункцией щитовидной железы; апаратиреоз -- клинический синдром врожденного отсутствия околощитовидных желез, характеризующийся тетанией, поражениями кожи, развитием катаракты, понижением содержания кальция в крови; Гистологическое строение ткани неизмененной щитовидной железы Микроскопическое строение щитовидной железы : 1. капсула; 2. соединительнотканные междольковые перегородки; 3. долька; 4. междольковые кровеносные сосуды; 5. кровеносный капилляр; 6. фолликул и фолликулярные тироциты: 7. коллоид Щитовидная железа человека имеет дольчатое строение: от плотной соединительнотканной капсулы, покрывающей железу, отходят прослойки рыхлой волокнистой соединительной ткани – междольковые перегородки, разделяющие паренхиму на дольки. По междольковым перегородкам проходят магистральные сосуды – междольковые артерии и вены. Структурно-функциональными единицами (аденомерами) паренхимы щитовидной железы являются фолликулы – замкнутые шаровидные или слегка вытянутые пузыревидные образования варьирующих размеров с полостью внутри (рис. 25, 26). Их средняя величина 40 – 50 мкм. В просвете фолликула накапливается коллоид – секреторный продукт эпителиальных клеток, составляющих выстилку фолликула. При жизни коллоид представляет собой вязкую жидкость, состоящую в основном из тироглобулина. Рис 25. Структура фолликула щитовидной железы (по Ямасита С., 1996). Фолликулы разделяются прослойками рыхлой волокнистой соединительной ткани, по которым проходят многочисленные кровеносные и лимфатические капилляры, оплетающие фолликулы, а также нервные волокна. В этих же прослойках обнаруживаются компактные скопления тироидных эпителиальных клеток. Кроме того, в межфолликулярных соединительнотканных прослойках всегда встречаются лимфоциты и плазматические клетки, а также тканевые базофилы. В паренхиме щитовидной железы различают три типа клеток: собственно фолликулярные клетки, оксифильные клетки или онкоциты (клетки Ашкинази – Гюртле) и парафолликулярные нейроэндокринные клетки или С – клетки (рис 27). Рис 26. Неизмененная щитовидная железа : фолликулы равного размера, содержат обильный коллоид (по Ямасита С., 1996). Фолликулярные эндокриноциты, или тироциты – железистые клетки, составляющие большую часть стенки фолликула и экстрафолликулярного эпителия. В фолликулах тироциты образуют выстилку (стенку) и располагаются в один слой на базальной мембране, ограничивающей фолликул снаружи. Коллоид, секретируемый ими, заполняет в виде гомогенной массы просвет фолликула. Основной функцией фолликулярных клеток является осуществление биосинтеза и секреции тиреоидных гормонов. Парафолликулярные эндокриноциты или кальцитониноциты во взрослом организме локализуются в стенке фолликулов, залегая между основаниями соседних тироцитов, но не достигая своей верхушкой просвета фолликула (интраэпителиальная локализация). Кроме того, парафолликулярные клетки располагаются также в межфолликулярных прослойках соединительной ткани (рис.27). Количество их в нормальной железе незначительно – менее 0.1 % от общей массы тиреоидной ткани. В отличие от тироцитов, парафолликулярные клетки не поглощают йод, но совмещают образование нейроаминов (норадреналина и серотонина) с биосинтезом белковых (олигопептидных) гормонов – кальцинонина и соматостатина. Регенерация. Паренхима щитовидной железы отличается повышенной способностью к пролиферации. Источником роста тиреоидной паренхимы является эпителий фолликулов. Рис 27. Соотношение фолликулярных и парафолликулярных клеток в щитовидной железе : 1. парафолликулярная (С) клетка межфолликулярной локализации; 2. парафолликулярная клетка интраэпителиальной локализации; 3. фолликулярная (А) клетка; 4. базальная клетка; 5. онкоцит (Б-клетка, клетка Ашкенази-Гюртле) ; 6. эпителиальная почка, возникшая в результате размножения базальных клеток; 7. базальная мембрана фолликула. Деление тироцитов приводит к увеличению площади фолликула, вследствие чего в нем возникают складки, выступы и сосочки, вдающиеся в полость фолликулов (интрафолликулярная регенерация). Размножение клеток может привести к появлению эпителиальных почек (рис. 27), оттесняющих базальную мембрану кнаружи, в межфолликулярное пространство. С течением времени в пролиферирующих тироцитах этих почек возобновляется биосинтез тироглобулина, что приводит к дифференцировке островков в микрофолликулы. Микрофолликулы в результате продолжающегося синтеза и накопления коллоида в их полостях увеличиваются в размерах и становятся такими же, как материнские (экстрафолликулярная регенерация). Парафолликулярные клетки в фолликулогенезе участия не принимают. Эхогенность и эхоструктура Характеристики эхогенность и эхоструктура являются основными в ультразвуковой диагностике, они используются совместно для описания любых визуальных объектов. Эхогенность исследуемой структуры зависит от ее акустических свойств (звукопроводимость, отражение, преломление и поглощение звуковых волн) которые, в свою очередь, определяются морфологическим строением объекта. Общая закономерность взаимосвязи ультразвукового и морфологического строения ткани заключаются в следующем : чем меньше в структуре жидкости, тем выше ее эхогенность и, наоборот, чем больше в ней относительное содержание жидкости – тем ниже эхогенность. При эхографии щитовидной железы определяются ультразвуковые объекты 4-х видов (уровней) эхогенности: 1) гиперэхогенные; 2) изоэхогенные; 3) гипоэхогенные 4) анэхогенные. Гиперэхогенные структуры не содержат жидкость, они обладают наибольшей акустической плотностью – отражением звуковой волны и самой низкой звукопроводимостью. Эти включения представлены преимущественно неклеточными структурами (скопления псаммомных телец, кальцификаты, фиброзно-склеротические участки), а также каркасными элементами стромы железы (междольковые соединительнотканные прослойки). Дорзальнее наиболее плотных гиперэхогенных элементов (участков массивного склероза, крупных кальцификатов) обычно наблюдается акустический эффект ультразвуковой «тени». Гиперэхогенные элементы имеют наибольшую визуальную чувствительность – они визуализируются уже при размерах, находящихся в пределах разрешающей способности невооруженного человеческого глаза. Гиперэхогенные включения подразделяются на три вида : 1) яркие точечные (без акустической «тени») – самые мелкие элементы из всех, которые могут быть визуализированы при ультразвуковом исследовании; определяются только в составе новообразований и морфологически представляют собой главным образом скопления псаммомных телец или микрокальцификаты карцином; 2) объемные без акустической тени – крупные гиперэхогенные структуры, которые наблюдаются как при диффузной, так и узловой патологии щитовидной железы; в основном представляют собой соединительнотканные прослойки стромы или фиброзно-склеротические участки; 3) объемные с акустическими тенями – крупные гиперэхогенные структуры, которые наблюдаются преимущественно при новообразованиях; морфологически представляют собой массивные фиброзно-склеротические участки, крупные кальцификаты, реже - большие скопления псаммомных телец. Изоэхогенные и гипоэхогенные объекты - соответствует только тканевым (клеточным) структурам. Чем выше морфологическая клеточность ткани объекта – т. е. больше плотность клеток, соответственно и относительное содержание воды в единице его объема, тем ниже эхогенность структуры. Изоэхогенная ткань соответствует неизмененной железе (нормофолликулярное гистологическое строение), а также новообразованиям, общая клеточность ткани которых примерно такая же. Гипоэхогенная ткань наблюдается при различной диффузной патологии железы (аутоиммунном тиреоидите, диффузном токсическом зобе, подостром тиреоидите де Кервена), где представляет собой участки высокой клеточности (лимфоидноплазмоцитарной инфильтрации, оксифильноклеточной пролиферации и др.), а также при узловой патологии, что обусловлено определенными типами гистологического строения ткани новообразований. Степень снижения эхогенности можно условно подразделить на умеренную (ближе к изоэхогенной) и выраженную (ближе к анэхогенной). Анэхогенные (гидрофильные) структуры, определяемые при эхографии щитовидной железы, не имеют внутренних эхосигналов (тканевых элементов) и представлены объектами, содержащими только жидкостный компонент: сосудами щитовидной железы, сосудами новообразований (внутриузловыми и капсулярными), кистозными полостями узлов и макрофолликулами. Анэхогенные структуры имеют высокую визуальную чувствительность. Эхоструктура - это определенное сочетание (наличие или отсутствие) описанных выше ультразвуковых элементов. Для конкретных видов диффузной и узловой патологии щитовидной железы набор этих элементов достаточно постоянен и отражает морфологические изменения, характерные для данного заболевания.
