Тема 9 Принципы парентального питания

Принципы применения парентального питания
Тема 9
Модуль 9.1
Показания и противопоказания для применения парентерального
питания.
Федерико Боззетти
Клиника Прато
Город Прато, Италия
Цели обучения



Определить показания для применения парентального питания (PN);
Знать основные рекомендации для использования парентального питания (PN);
Понимать роль, которую играет парентальное питание (PN) в исходе болезни.
Содержание
1. Введение
2. Показания для применения парентального пиатния (PN)
2.1 Применение парентального питания в качестве заместительной терапии
кишечной недостаточности
2.2 Парентальное или энтеральное питание
2.3 Элективное парентальное питание для отдыха кишечника
2.4 Сравнение различных интравенозных субстратов
3. Краткое содержание
4. Клинический случай
5. Тест для самооценки
при желудочно-
ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ



Парентальное питание назначаетсяв случае, если есть необходимость в нутриционной
поддержке, но при этом применение энтерального питания (EN) по какой-либо причине не
представляется возможным.
Показания для применения парентального питания частично зависят от уровня подготовки
экспертов в области нутриционной поддержки, в случае неквалифицированного проведения
данной процедуры, полученные результаты могут быть равны нулю, при этом возрастает
угроза появления осложнений.
При некоторых условиях, например, при радиационном энтерите, парентальное питание (хотя
и не обязательно), может способствовать отдыху кишечника в то время, как вышеупомянутый
недуг сходит на нет. Данный эффект можно назвать «эффективностью парентального
питания».
1. Введение
Показания для применения в клинической практике нутриционной поддержки и
парентального/энтерального питания является предметом изучения многих первичных
исследований, обзоров статей на основе стандартизованного анализа (1, 3, 7, 8, 9, 12, 13, 15),
мета-анализа (4, 6, 10, 14, 16, 17) и методических рекомендаций научных обществ. Данное
исследование в основном будет посвящено рекомендациям, основанным на способах, подходящих
для лечения пациентов. Данные способы лечения были получены благодаря наблюдениям за
группой пациентов. Из-за отсутствия наглядных свидетельств, полученных путем практических
исследований, появляется возможность принимать решение о применении того или иного метода
исходя из клинического опыта и из понимания патофизиологии: например, никогда не
проводилось направленных испытаний парентального питания при продолжительной желудочнокишечной недостаточности. Т.к. продолжительное голодание связано с высоким уровнем
смертности и неизбежной смертью спустя 2-3 месяца, что относится даже к пациентом, которые
ранее не испытывали проблем со здоровьем, из этого можно сделать вывод, что зачастую при
неквалифицированной помощи в данной ситуации не удается провести процедуру применения
искусственного питания на должном уровне.
2. Показания для применения парентального пиатния (PN)
Показания для применения парентального питания можно рассматривать тремя путями.
2.1 Применение парентального питания в качестве заместительной терапии
при желудочно-кишечной недостаточности
Сюда входят все условия: временные или постоянные, являющиеся причиной интестинальной
недостаточности, о чем говорилось выше. В случае если парентальное питание используется как
отдельное средство нутриционной поддержки, этот процесс называется полное парентальное
питание (TPN). В большинстве случаев, например, при хронической желудочно-кишечной
недостаточности данный метод применяется частично, что позволяет удовлетворить пищевые
потребности энтеральным путем. В данном случае мы скорее говорим о парентальном питании
(PN), нежели чем о полном парентальном питании (TPN). Парентальное питание (PN) при
желудочно-кишечной недостаточности невозможно вводить через RCT т.к. единственная
альтернатива парентальному питанию – это смерть пациента от голодной смерти. С этической
точки зрения данный вариант представляется неприемлемым.
Применение данного типа нутриционной поддержки может помочь сохранить жизнь пациентам с
интестинальной недостаточностью, за исключением случаев, когда данное заболевание
прогрессирует или является смертельным. Но даже в этом случае данный метод может помочь
обеспечить приемлемое качество жизни, даже если согласно прогнозам больной проживет лишь
несколько месяцев.
Синдром укороченной тонкой кишки представляет собой главный показатель для начала
применения парентального питания и в некоторых странах (суб)-обтурация из-за перитонеального
бластоматоза является наиболее частым «озлокачествленным» показателем. Показателем
эффективности парентеральноо питания в качестве заместительной терапии при желудочнокишечной недостаточности основывается на сравнении.
Основные проблемы применения парентального питания в домашних условиях (HPN) сводятся к:
 обеспечению безопасности применения, т.е. избежание или лечение механических,
инфекционных и тромбических осложнений;
 достижению нутриционного баланса питательных микро- и макроэлементов;
 предупреждению заболеваний костей и печени.
Основные проблемы домашнего парентального питания (HPN) при озлокачествленном
заболевании:
 невозможность прогнозирования продолжительности жизни пациентов после первичного
новообразования; это делает сложным оценку возможной пользы для пациента и прогноз от
новообразования позволит пациенту получить значительную пользу с точки зрения

продолжительности и качества жизни, принимая во внимание, что без парентального питания
(PN) пациент погибнет от недоедания в течение 2-3 месяцев в лучшем случае;
возможно, будет сложно оценить, как долго HPN сможет помочь в поддержании приемлемого
качества жизни. Сюда относится исследование в ходе проводимого лечения на определенный
период времени, согласованный с пациентом и его семьей, прекращение применения PN, если
оно приносит больше вреда, нежели пользы.
Но данные проблемы являются предметом продолжительных клинических исследований.
2.2 Парентальное или энтеральное питание
Данная точка зрения обычно возникает в тех случаях, когда возможно провести краткосрочную
нутриционную поддержку обоими путями, но из-за ограниченной переносимости желудочнокишечного тракта применение достаточных объемов энтерального питания (EN) не представляется
возможным, и т.о. невозможно покрыть общий объем пищевых потребностей. В данном случае
необходимо провести испытания для того, чтобы получить методические рекомендации,
основанные на достоверных данных. Также, часто при хронической желудочно-кишечной
недостаточности, есть возможность давать пациенту хотя бы одну часть пищи перорально. В обоих
случаях применение перорального питания (PN) можно рассматривать в качестве дополнения к
энтеральному питанию (EN) и поэтому данные методики скорее являются добавочными, нежели
чем конкурирующими друг с другом. В большинстве исследований, проводившихся для пациентов,
находящихся в критическом состоянии, пациентов, перенесших операцию на желудочно-кишечном
тракте и пациентов с онкологическими заболеваниями, наилучшие показатели были получены
путем отдельно применения энтерального питания (EN) или же при использовании формулы –
парентальное питание (PN) плюс энтеральное питание (EN).
В результате, ученые пришли к выводу, что парентальное питание (PN) может использоваться как
единственный источник питания только в случае, когда применение энтерального пиатния
представляется невозможным и используется как добавка, по причине того, что употребление
значительных объемов энтерального питания (EN) не может покрыть потребности пациента в
пище. Помимо большей клинической эффективности, наличие которой, возможно, связано с
поддержанием целостности слизистой оболочки пищеварительного канала и ассоциированной с
кишечником лимфоидной ткани (GALT), энтеральное питание (EN) также является более дешевым
и менее рискованным методом, особенно при отсутствии квалифицированной помощи.
2.3 Элективное парентальное питание для отдыха кишечника
При некоторых условиях, например, при радиационном энтерите и при других заболеваниях
пищеварительного тракта, желательно (или даже обязательно) временно дать пищеварительному
тракту отдохнуть, путем эффективного использования парентального питания (PN) до тех пор,
пока не начнется улучшение.
2.4 Сравнение различных интравенозных субстратов
Ведется широкая полемика и исследования по вопросу оптимального состава перентального
питания (PN) и идеального состава в различных клинических ситуациях, например, жир или
глюкоза, LCT или MCT, азот-3 или азот-6 PUFA, и аминокислотные субстраты (стандартные смеси
или обогащенные BCAA, глутамином, аргинином и т.д.). Данный вопрос обсуждается подробнее в
других блоках.
Конечной точкой многих исследований обычно являются метаболические или нутриционные
суррогаты, а не важная цель, которой является исход болезни. Подобные исследования имеют
ограниченную ценность с точки зрения дальнейшей разработки методических рекомендаций, хотя
данные исследования увеличивают нашу осведомленность о метаболических процессах.
Проведение дальнейших исследований, которые, в конечном счете, должны привести к
получению клинических результатов, является основной проблемой при исследовании
диетического питания. В связи с этим, гетерогенность обследуемой группы больных, сложность
заболевания и рекруитмент делают этот процесс сложным, но вовсе не невозможным.
3. Краткое содержание
Аргументы для применения парентального питания при различных патологиях обсуждаются, но
акцент делается на важности достоверных показаний.
Парентальное питание применяется в случаях, когда пациенту требуется нутриционная
поддержка, но по каким-либо причинам, потребность организма в питании невозможно полностью
удовлетворить энтеральным путем. Парентальное питание (PN) может использоваться для того,
чтобы полностью удовлетворить потребность организма в пище (TPN) или используется в качестве
добавки к энтеральному питанию (EN), в случаях, когда невозможно путем применения только
лишь энтерального питания полностью удовлетворить потребности организма в пище. Поэтому два
данных вида питания скорее дополнят друг друга, а не конкурируют между собой. Энтеральное
питание (EN), даже частичное (EN) поддерживает функционирование пищеварительного канала и
GALT. Дозировка рассчитывается в зависимости от переносимости желудочно-кишечного тракта,
что предотвращает от чрезмерного введения питательных веществ, например, глюкозы или соли
или воды, которые могут оказать губительное действие в процессе выздоровления. С другой
стороны, парентальное питание (PN) является очень действенным методом поступления в
организм больших объемов жидкости и питательных веществ. Поэтому очень легко ввести
чрезмерную дозу питательных веществ и воды, что может привести, например, к гипергликемие и
чрезмерному содержанию соли и воды в организме. В литературе говорится о том, что так можно
объяснить некоторые неблагоприятные последствия после применения парентального питания
(PN). Опытный доктор, при правильно поставленном диагнозе, сможет точно определить, когда
применение парентального питания (PN) является безопасным и эффективным.
При некоторых условиях (острый энтерит, радиационная энтеропатия и т.д.) благоприятное
воздействие оказывает применение парентального питания (PN) как средства, которое позволяет
кишечнику
временно
отдохнуть.
Дальнейшие клинические изменения должны установить, какая питательная смесь является
наиболее приемлемой для применения в разных клинических случаях.
4. Клинический случай
Женщина 65-лет была госпитализирована с признаками рвоты, астении, которые наблюдаются на
протяжении
последних
3-х
месяцев.
4 года назад пациентка перенесла ректальную резекцию опухоли толстой кишки III стадии (С по
Дьюку), затем последовал курс радиотерапии и химиотерапии (6 курсов).
При поступлении в больницу:
Пульс 80/мин, признаки обезвоживания, вес 55 кг (обычный вес пациентки 63 кг), т.е.
наблюдается 15% потеря веса. Вздутие живота и перемежающаяся судорожная боль в брюшной
полости. Анализ крови показал следующее: лейкоциты 5100, лимфоциты 1200, альбумин (белок)
3,1. Рентген брюшной полости показал, что есть вероятность наличия непроходимости тонкой
кишки.
Диагностическое исследование:
1. Необходима ли данной пациентке нутриционная поддержка?
Да или нет?
1.1 Если ответ «да»: всегда или только в случае оперативного вмешательства?
1.2 Если ответ «да»: энтерально или парентерально?
На седьмой день после госпитализации была проведена лапаротомия: были обнаружены висцеропариетальные и висцеро-висцеральные спайки. Множественные повреждения в петле
проксимального отдела тонкой кишки, что требует сегментарной резекции. Обтурация произошла
по причине стеноза терминальной петли подвздошной кишки, который лечился путем колэктомии.
Замороженный срез образца показал отсутствие озлокачествленных повреждений, но имеется
тяжелый фиброз, сравнимый с радиационным энтеритом.
2. Необходима ли данной пациентке нутриционная поддержка в постоперационный период?
Да или нет?
2.1 Если ответ «да»: энтерально или парентерально?
2.2 Если энтерально, то при помощи назогастрального зонда или еюностомии
катетером?
игольчатым
2.3 Если парентально, то необходим ли пациентке специальный состав с точки зрения субстратов
(т.е. N-3- полиненасыщенная жирная кислота (PUFA), глютамин и т.д.)?
Да или нет?
Ответы
5. Тест самооценки
Ссылки:
1. American College of Physicians. Parenteral nutrition in patients receiving cancer hemotherapy. Ann
Intern Med 1989;110:734-736.
2. ASPEN Board of Directors. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and
paediatric patients. JPEN 2002:26 (Suppl 1).
3. Beale RJ et al. Immunonutrition in the critically ill: a systematic review of clinical outcome. Crit
Care Med 1999;27:2799.
4. Braunschweig CL et al. Enteral compared with parenteral nutrition: a metaanalysis. Am J Clin Nutr.
2001;74:534.
5. Cerra FB et al. Applied nutrition in ICU patients: A consensus statement of the American College of
Chest Physicians. Chest 1997;111:769.
6. Griffiths AM et al. Metaanalysis of enteral nutrition as primary treatment of active Crohn's dsaese.
Gastroenterology 1995;108:1056.
7. Heyland DK et al. TPN in the critically ill patient. JAMA 1998; 280:2013.
8. Heyland DK et al. Nutritional support in the critically ill patients. A critical review of the evidence.
Crit Care Med 1998;14:423.
9. Heyland DK et al. Should immunonutrition become routine in critically ill patients? A systematic
review of the evidence. JAMA 2001; 286:944.
10. Heys SD et al. Enteral nutritional supplementation with key nutrients in patients with critical
illness and cancer. A meta-analysis of randomised controlled clinical triaks. Ann Surg 1999;229:467.
11.
Jolliet P et al. Working Group on Nutrition and Metabolism ESICM. Enteral nutrition in intensive
care patients: a practical approach. Intensiv Care Med1998;24:848.
12.
Klein S et al. Nutrition support in clinical practice: review of published data and
recommendations for future research directions. JPEN 1999; 71:133.
13.
Koretz RL et al. American Gastroenterological Association. AGA Technical Review on parenteral
nutrition. Gastroenterology2001;121:970.
14.
Lewis SJ et al. Early enteral feeding versus "nil by mouth" after gastrointestinal surgery: a
systematic review and meta-analysis of controlled trials. Br Med J 2001;323:7733.
15.
Marik PE et al, Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic review. Crit Care Med
2001;29:2264.
16.
McGeer AJ, Detsky AS, O'Rourke K. Parenteral nutrition in cancer patients undergoing
chemotherapy: a meta-analysis. Nutrition 1990; 6:233-240.
17.
Moore MA et al. Early enteral feeding, compared with parenteral reduces postoperative septic
complications. The results of a metaanalysis. Ann Surg 1992; 216:172.
18.
National Advisory Group on Standards and Practice Guidelines for Parenteral Nutrition. Safe
practices for parenteral nutrition formulations. JPEN 1998; 22:49.
19.
N.N: Guidelines for parenteral and enteral nutrition in adult and paediatric patients. Drugnutrient interaction. JPEN 2002;26(1S): 42SA.
20.
Peter JV et al: A metaanalysis of treatment outcome of early enteral vs early parenteral
nutrition. Crit Care Med 2005;33:213.
21.
Plauth M et al. ESPEN Guidelines for nutrition in liver disease and transplantation. Clin Nutr.
1997;16:43.
22.
Wolfe BM et al. Clinical practice guidelines in nutrition support: Can they be based on
randomised clinical trials? JPEN 1997;21:1.
Дополнительное чтение
Sackett DL et al. Evidence-based medicine: what it is what it is not. Br Med J 1996;3123:71.
Tanenbaum SJ. What physicians know? New Engl J Med 1993;329:1268. (2, 5, 11, 18, 19, 20, 21, 22).