влияние нового антиангинального препарата специфического

ВЛИЯНИЕ НОВОГО АНТИАНГИНАЛЬНОГО ПРЕПАРАТА
СПЕЦИФИЧЕСКОГО
БРАДИКАРДИТИЧЕСКОГО
АГЕНТА
ИВАБРАДИНА НА АРИТМИЧЕСКУЮ АКТИВНОСТЬ У БОЛЬНЫХ
ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА.
Никитин А.Э., Филиппов В.Ю., Каляев А.В., Тыренко В.В., Свистов А.С.
Военно-медицинская академия. Санкт-Петербург.
Стр. 454 -458
Лечение аритмий сердца - один из наиболее противоречивых вопросов кардиологии.
Известно,
что
многие
расстройства
сердечного
ритма
имеют
неблагоприятное
прогностическое значение и поэтому требуют назначения антиаритмичеких препаратов. При
острых состояниях (острый инфаркт миокарда - ОИМ, острый миокардит, тиреотоксикоз)
этиотропная терапия способна устранить нарушения сердечного ритма. Тогда как при
хронических заболеваниях сердца этиологическая терапия во многих случаях невозможна
или неэффективна. Однако при внимательном обследовании больного можно выявить
патогенетические факторы и условия, способствующие развитию аритмии. Минимизация
побочного проаритмогенного действия этих факторов способна улучшить аритмический
прогноз больных коронарной болезнью сердца (КБС) (Zipes D.P., 2000). В настоящее время у
больных ишемической болезнью сердца (ИБС) бесспорно доказана антиаритмическая
эффективность только бета-адреноблокаторов и амиодарона (Метелица В.И., 2002). Это
диктует необхо димость поиска путей оптимизации и улучшения антиаритмической защиты
при ИБС.
Одним из важных и перспективных направлений в области поиска и создания новых
эффективных средств лечения больных ИБС и ее осложнений в виде нарушений ритма
сердечной деятельности могут явиться специфические брадикардические препараты (СБП).
Эти лекарственные агенты в настоящее время пока еще не вошли в клиническую практику,
проходят этап клинических испытаний. Возможные позитивные влияние СБП на течение и
прогноз ИБС уточняются и конкретизируются в ходе немногочисленных исследований
(Aidonidis I. et al., 1995). В определенном диапазоне доз эти препараты значительно
уменьшают частоту сердечных сокращений и оказывают выраженное антиаритмическое и
противоишемическое действие (Harron D.W.G. et al., 1985). При этом практически не
изменяются такие важные показатели гемодинамики и деятельности сердца, как
артериальное давление, сердечный выброс, сократительная функция миокарда (Чичканов
Г.Г. и соавт., 1997). В этом отношении СБП имеют ряд преимуществ перед препаратами,
которые сейч ас находят основное применение при ИБС - бета-адреноблокаторами,
нитратами, антагонистами кальция (Ishibashi T. et al., 1990). Наиболее известными из
испытываемых в настоящее время СБП является и ивабрадин, который отличается более
специфическим воздействием на ионный ток в клетках синусового узла (Метелица В.И.,
2002). СБП за счет увеличения времени диастолы увеличивают коллатеральный и
магистральный коронарный кровоток. Так же они способны вызывать селективное
расширение эпикардиальных отделов коронарных артерий (Schon U. et al., 1998). Эти
вещества воздействуют непосредственно на синусовый узел, уменьшая скорость медленной
диастолической деполяризации в пейсмекерных клетках. По данным ряда исследователей,
они ингибируют анион-селективные хлорные каналы мембран.
Целью нашего исследования явилось изучение влияния нового специфического
брадикардитического препарата ивабрадина на аритмическую активность у больных ИБС.
Нами проанализированы результаты лечения этим препаратом 41 больного ИБС в
возрасте
от
44
до
суправентрикулярной
73
и/или
лет.
Все
больные
желудочковой
характеризовались
аритмической
существенной
активностью.
Назначение
препарата проводилось после получения информированного согласия пациентов.
Оценка исходной аритмической активности, выявление выраженности коронарной
недостаточности,
вариабельности
особенностей
ритма
сердца
внутрисердечной
(ВРС)
гемодинамики
осуществлялось
в
рамках
и
параметров
международного
рандомизированного исследования. Ивабрадин назначался только в сочетании с аспирином.
Определение исходного клинического статуса проводилась после 7-дневного wash-out
периода в условиях отсутствия кардиотропной терапии.
Всем больным в течение периода наблюдения и лечения для купирования приступов
стенокардии разрешалось пользоваться сублингвальной формой нироглицерина.
Клинические, инструментальные и лабораторные исследования проводились через 12
недель непрерывной терапии ивабрадином.
Характеристика исследуемых больных представлена в таблице 1.
Таблица 1
Характеристика больных ИБС с суправентрикулярной и желудочковой аритмической
активностью, получавших ивабрадин
Мужчины
Возраст 61 + 8
100%
Длительность ИБС (лет) 5.4 + 2.7
АД сист., мм. рт. ст. 143 + 12
АД диаст., мм. рт. ст. 82 + 9
ФК стенокардии 2.6 + 0.4
Инфаркт миокарда в анамнезе
17 (75%)
Наличие хронической аневризмы левого желудочка 9 (42%)
ФК ХСН 1.9 + 0.3
Примечание ФК ХСН функциональный класс хронической сердечной недостаточности.
В исследование не включались лица со стойко повышенным АД, так как наличие
выраженной гипертензии могло бы существенным образом затруднить интерпретацию
полученных результатов.
Через 12 недель лечения при холтеровском мониторировании (ХМ) регистрировалось
выраженное снижение общего числа и градации желудочковых аритмий у больных,
получавших ивабрадин (табл. 2).
Таблица 2
Динамика количества желудочковых нарушений ритма сердца у больных ИБС поле 3
месячного лечения ивабрадином (по данным ХМ)
ЖЭС за сутки
1
2
695 + 78
436 + 46*
Число паттернов ПЖЭС за сутки
1
2
32 + 6
13 + 3*
Число паттернов ГрЖЭС за сутки
1
2
18 + 4
5 + 2*
Эпизоды неустойчивой ЖТ за сутки
1
2
0.9+ 0.1
0.3+ 0.1**
Эпизоды устойчивой мономорфной ЖТ за сутки
1
2
0.6 + 0.1
0.1 + 0.05**
Примечание: 1 до начала лечения; 2 через 12 недель терапии. * P<0.05, ** P<0.01 по
сравнению с исходными данными у больных той же группы. ЖЭС одиночная желудочковая
экстрасистолия. ПЖЭС парная желудочковая экстрасистолия. ГрЖЭС групповая
желудочковая экстрасистолия. ЖТ желудочковая тахикардия.
Как видно из представленной таблицы у больных, получавших ивабрадин, трехмесячная
терапия способствовала редукции суточного количества одиночных, парных и групповых
ЖЭС на 37%, 59% и 72% соответственно (P<0.05). Еще более существенная динамика
отмечалась
в отношении
суточного числа эпизодов неустойчивой
и
устойчивой
мономорфной ЖТ
отмечалось достоверное их уменьшение в 3 и 4 раза соответственно
(P<0.01).
Терапия ивабрадином приводила не только к уменьшению числа желудочковых нарушений
ритма сердца (НРС), но и существенным образом снижала встречаемость тех или иных
аритмий у обследуемых. При этом нами не зарегистрировано появление новых (не
отмечавшихся ранее) паттернов ЖЭС высоких градаций и эпизодов ЖТ у пациентов,
принимавших специфический брадикардитический препарат.
В то же время нами не выявлено сколь-нибудь значимое изменение числа и тяжести
наджелудочковых НРС в результате терапии ивабрадином.
Протективное антиаритмическое влияние ивабрадина в отношении желудочковых
НРС было обусловлено несколькими основными эффектами препарата: антиангинальным и
антиишемическим; устранением дисбаланса вегетативной регуляции сердечной деятельности
(сочетанное снижение симпатикотонии и повышение активности воздействия на сердце
парасимпатического звена ВНС); повышением глобальной и локальной сократимости
миокарда ЛЖ; уменьшением дилатации ЛЖ сердца, улучшением его геометрии.
В случае курсового приема ивабрадина отмечалось умеренное уменьшение дилатации
левого желудочка и повышение глобальной его сократимости: конечный диастолический
размер снижался на 10% (P>0.05), а ФВ левого желудочка возрастала на 11% (P>0.05).
Анализ результатов велоэргометрической пробы позволил нам констатировать, что
терапия ивабрадином сопровождалась повышением времени и мощности нагрузки на 60% и
32% соответственно (P<0.05). Лечебные мероприятия привели к снижению числа больных с
индуцированной в ходе ВЭМ стенокардией и ишемической депрессией ST
на 27% и 26%
соответственно (P>0.05). Такой важный показатель как глубина ишемической депрессии ST
претерпевал существенные изменения - он уменьшался на 33% (P<0.05).
В нашем исследовании ВРС оценивалась на основании данных временного и
спектрального анализа суточной вариабельности R-R интервалов при холтеровском
мониторировании ЭКГ у больных до начала лечения и после 3 месячного приема
ивабрадина. Прием ивабрадина способствовал достоверному улучшению временных
параметров ВРС, значимо повышал активность парасимпатического отдела ВНС с
параллельным снижением избыточной симпатикотонии. Через 3 месяца терапии повышение
таких показателей как SDNN, NN50 и RMSSD составило 56%, 73% (P<0.01) и 32% (P<0.05)
соответственно.
В ходе исследования стресс-эхокардиография с ЧПЭФИ для выявления ишемически
обусловленного дискинеза миокарда выполнялась у 33 больных ИБС, получавших
ивабрадин. Исследование по единому стандарту проводилось до начала терапии и через 3
месяца лечения.
Больные характеризовались практически одинаковыми исходными изменениями
кинетики ЛЖ, которые выражались в незначимом приросте индекса нарушения регионарной
сократимости (ИНРС) при стимуляции с частотой соответствующей средней нагрузке и
достоверном увеличении ИНРС при максимальной частоте стимуляции. Так при частоте
стимуляции 120 имп/мин ИНРС увеличивался на 7%, а при субмаксимальной частоте
стимуляции на 61%.
После 3 месяцев лечения отмечалось достоверное уменьшение нагрузочного ИНРС на
6% и 34% (P<0.05 в сравнении с исходными параметрами).
В
заключении
необходимо
отметить,
что
только
совокупность
этих
кардиопротективных эффектов специфического брадикардитического агента могла вызывать
значимое снижение электрической нестабильности желудочков. Тогда как изолированное
действие каждого из них этого влияния не оказывало.