Стандарт ведения беременных с пневмонией

НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
Стандарт ведения беременных с пневмонией
Пневмония – это острое инфекционное воспаление легких, характеризующееся очаговым поражением респираторных
отделов легких с внутри-альвеолярной экссудацией.
Диагноз
Клинические признаки
Обследование
Тактика
Выделяют
три
формы
пневмонии,
осложняющей грипп:
первичная вирусная пневмония; вируснобактериальная
(вторичная)
пневмония;
бактериальная (третичная) пневмония.
Первичная
вирусная
пневмония:
развивается на 1–3-и сутки от начала
заболевания. Значительная доля летальных
пневмоний может быть связана не с
сопутствующей бактериальной инфекцией, а
непосредственно с инвазией и размножением
вируса в лёгких.
Начальные симптомы заболевания типичны
для гриппа, однако уже в течение 12–36 ч
больные отмечают нарастание одышки,
которая часто сопровождается кашлем со
скудным количеством мокроты и прожилками
крови. В редких случаях возможно массивное
кровохарканье.
Плевральные
боли
встречаются
нечасто.
Чаще
всего
манифестируют
явления
дыхательной
недостаточности:
тахипноэ,
тахикардия,
цианоз.
- общий анализ крови с формулой
- биохимический анализ крови:
АЛТ, AСT, общий белок,
билирубин с фракциями,
мочевина,
уровень глюкозы
- коагулограмма
- группу и резус-фактор
- общий анализ мочи.
бактериологический посев
мокроты
с
определением
чувствительности
к
антибиотикам.
Госпитализация в ОРИТ: при наличии у
беременной признаков лихорадки, повышения
температуры тела свыше 37,50С или ниже
36,00С, длительности заболевания свыше 3-х
суток, дыхательной недостаточности 2-3ст,
(ЧД>28, SpO2<95%) и других видов
полиорганной недостаточности.
Госпитализация в ОПБ (интенсивная палата,
изолятор):
при
удовлетворительном
состоянии, при повышении температуры до
37,50С, при кашле, насморке, недомогании,
общей слабости
В ОРИТ: ведение беременной
осуществляется акушером-гинекологом
совместно с терапевтом и анестезиологомпульс, реаниматологом.
Измерение:
температуру тела, АД,
частоту дыханий (ЧД), SpO2;
- ЭКГ;
- эхокардиография.
осмотр
терапевта,
пульмонолога
- рентгенография
- УЗИ матки и плода, печени,
почек, селезенки.
1
Лечение 1. Антибактериальная терапия
подбирается с использованием антибиотиков
широкого спектра действия и с учетом их
влияния на плод, терапевтической дозы и
фармококинетики препарата. Начинают
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
комбинированную
антибактериальную
Аускультативная картина меняется по мере
терапию:
прогрессирования заболевания. На начальных допплерометрия маточно - ингибитор защищённые бета – лактамы
этапах может быть ослабленное жёсткое
плацентарного кровотока плода.
(пенициллины,
цефалоспорины,
карбопенемы, монобактамы);
дыхание,
выслушиваются
крепитация,
- фторхинолоны,
инспираторные жужжащие хрипы и иногда
- макролиды,
сухие свистящие хрипы в нижних отделах
- метронидазол.
лёгких,
впоследствии
хрипы
2.
При
повышенной
температуре:
распространяются на все отделы лёгких,
ацетоминофен (парацетамол) per os или в/в
дыхание становится ослабленным.
капельно.
В терминальных стадиях заболевания хрипы
3. Инфузионная программа: физ. раствором
и дыхание практически не выслушиваются,
0,9% под контролем суточного диуреза,
но значительно выраженно тахипноэ.
температуры тела, объема выпитой жидкости
При
первичной
вирусной
пневмонии
и степени гиповолемии.
рентгенологические данные могут быть
достаточно скудны — усиление лёгочного
Эффективным способом снижения вирусной
рисунка. В разгар заболевания выявляют
нагрузки и интоксикации является оральная
двусторонние сливные инфильтративные
гидратация: обильный прием жидкости и
затемнения, расходящиеся от корней лёгких,
гемодилюция
под
контролем
диуреза.
что
может
симулировать
картину
Почасовой прием жидкости: минимум 2
кардиогенного отёка лёгких. Может также
стакана воды/час, исключая время сна.
наблюдаться небольшой плевральный или
4. Профилактика тромбоэмболических
меж долевой выпот.
осложнений
НМГ.
Под
контролем
В ряде случаев вирусная пневмония может
коагулограммы и времени свертывания, МНО.
осложняться
острой
почечной
5. Небулайзерная терапия.
недостаточностью
и
синдромом
6. Респираторная поддержка: - ингаляция
диссеминированного
внутрисосудистого
медицинским увлажненным кислородом через
свёртывания.
маску или носовые канюли;
- не инвазивная вентиляция легких: режим
Вирусно-бактериальная
(вторичная)
пневмония: развивается к концу первой
СРАР; инвазивная вентиляция: ИВЛ.
недели от начала заболевания гриппом. При
данном типе пневмонии интервал между
возникновением первых респираторных
2
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
7. Глюкокортикоиды показаны при
выраженной обструкции дыхательных путей,
отеки легких, тяжелых инфекционных
заболеваниях с аутоиммунным поражением
органов (вирусный перикардит и миокардит).
8.
Для
профилактики
стрессовых
повреждений
желудка
назначаются
ингибиторы протонной помпы.
9.
Симптоматическая
терапия:
отхаркивающие
средства,
десенсибилизирующая терапия.
10. Нутритивная поддержка. Приоритет
следует отдавать энтеральному пути введения
жидкости и раннему энтеральному питанию.
11. Препараты крови:
- альбумин 10% в/в показан для повышения
коллоидно – осмотического давления плазмы
(общий белок крови 60г/л и ниже);
- эритроцитарная масса показана для
восстановления кислородно – транспортной
функции органов и тканей: Hb– 70г/л и ниже,
Ht- 24%, эритроциты в крови 3 млн. и ниже.
Показания к переводу в ОПБ: при
улучшении
состояния
и
стабилизации
основных жизненных показателей.
симптомов и признаками вовлечения в
процесс паренхимы лёгких может составлять
до 4 сут, в течение этого периода возможно
даже некоторое улучшение состояния
пациентки.
Клиника в большинстве случаев: кашель
продуктивный с гнойной или кровянистой
мокротой, сопровождается потрясающими
ознобами и плевральной болью. Признаки
выраженной дыхательной недостаточности:
тягостное диспноэ, тахипноэ, цианоз.
При
физикальном
обследовании
обнаруживают
разнообразную
картину.
Большинство больных имеют признаки
локальных воспалительных изменений с
вовлечением в процесс доли или нескольких
долей лёгких, эту картину дополняют
признаки массивного поражения паренхимы
лёгких (диффузные сухие инспираторные
жужжащие
хрипы
и
свистящие
инспираторные и экспираторные хрипы).
Иногда имеются только сухие жужжащие и
свистящие хрипы без признаков локальной
лёгочной
инфильтрации.
Рентгенографическая
картина
лёгких
представлена
диффузными
инфильтративными затемнениями, сходными
с таковыми при первичной гриппозной
пневмонии, или комбинацией диффузных
инфильтратов с очагами фокальной лёгочной
инфильтрации.
В отделении патологии беременных.
1. При повышенной температуре:
ацетоминофен (парацетамол) per os.
2. Антибактериальная терапия подбирается
с использованием антибиотиков широкого
3
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
спектра действия и с учетом их влияния на
плод, начиная с моно препарата.
Способом снижения вирусной нагрузки и
интоксикации является обильный прием
жидкости и гемодилюция под контролем
диуреза.
Почасовой
прием
жидкости:
минимум 2 стакана в час, исключая время сна.
3. Респираторное лечение: Небулайзерная
терапия.
4.
Симптоматическая
терапия:
отхаркивающие
средства,
десенсибилизирующая терапия и др.
Критерии выписки: удовлетворительно
состояние, нормализация температуры в
течение
3-х
дней,
стабилизация
гемодинамики, нормализация лабораторных
показателей и аускультативных данных
легких.
Сроки лечения в среднем от 7 до 14 дней.
Бактериальная (третичная) пневмония:
развивается на второй неделе от начала
заболевания гриппом. Это наиболее частое
осложнение,
возникает
вследствие
повреждения вирусом цилиарного эпителия,
замедления
мобилизации
лейкоцитов,
нарушения
нейтрализации
бактерий
полиморфно ядерными фагоцитами.
У большинства больных диагноз вторичной
бактериальной пневмонии может быть
поставлен на основании анамнеза.
Клиника: обычно пациентка переносит
типичный грипп, за которым следует период
явного улучшения, некоторые больные даже
успевают приступить к работе.
Однако, через 3–14 дней после первых
симптомов гриппа состояние пациентки
быстро ухудшается: вторая волна лихорадки с
ознобом, боль в грудной клетке плеврального
характера, кашель с гнойной мокротой,
возможно кровохарканье. Примерно в 2/3
случаев заболевание не имеет двухфазного
характера,
и
симптомы
пневмонии
«накладываются» на симптомы гриппа.
Физикальное исследование обнаруживает
признаки
фокального
паренхиматозного
процесса, эти данные подтверждаются
рентгенографией.
4
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
5
VII. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
 Пневмония не является показанием к прерыванию беременности.
 Прерывание беременности производится только по абсолютным акушерским показаниям.
 Метод родоразрешения определяет консилиум с учётом информированного согласия
женщины.
 Кесарево сечение выполняется по абсолютным акушерским показаниям.
 При развитии спонтанной родовой деятельности роды вести в зависимости от акушерской
ситуации.
 При развитии клиники самопроизвольного выкидыша: тактика в зависимости от ситуации
и срока гестации.
 Наличие рубца на матке не является показанием для родоразрешения путем операции
кесарева сечения.
 Прогрессирование дыхательной недостаточности и перевод на ИВЛ не является
показанием для прерывания беременности.
 При прогрессировании полиорганной недостаточности досрочное родоразрешение
показано при сроке беременности 32 нед. и более.
 Антенатальная гибель не является показанием к срочному прерыванию вне зависимости от
срока беременности.
 Многоплодная беременность и антенатальная гибель одного из плодов, также не является
показанием к прерыванию беременности.
 При выраженной дыхательной недостаточности наличие рубца на матке не является
показанием к срочному родоразрешению путем операции кесарева сечения.
 При наличии рубца на матке решение вопроса о методе родоразрешения принимается
консилиумом после купирования дыхательной недостаточности.
Тактика ведения вырабатывается в зависимости от срока гестации.
Все вопросы о родоразрешении решаются консилиумом с информированного согласия
женщины и родственников!!!
VIII. ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ СТАНДАРТА «ВЕДЕНИЕ И
РОДОРАЗРЕШЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ПНЕВМОНИЕЙ».
1. Показания к госпитализации: все беременные с подозрением на пневмонию должны быть
госпитализированы!!!
2. Спектр микроорганизмов, вызывающий пневмонию во время беременности, не отличается
от такового вне беременности. Наиболее частыми возбудителями являются Streptococcus
pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus гриппа, легионеллы.
3. Критерии тяжелой пневмонии:
• одышка (!), сопровождающаяся непродуктивным кашле.
• участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (крылья носа, грудино-ключичнососцевидные, межрёберные мышцы)
• дискоординация грудного и брюшного дыхания
• цианоз
• психомоторное возбуждение, расстройства сознания
• гипотензия (систолическое АД <90 мм рт.ст., диастолическое АД <60 мм рт.ст.)
• лейкопения <4,0х109/л (достаточно специфично для вирусной пневмонии)
• лейкоцитоз более 10х109/л
• повышение билирубина, АЛТ, АСТ
• гипоксемия (SаО2 <90%)
• анемия (гемоглобин <90 г/л, гематокрит <30%)
• двух- или много долевое поражение лёгких.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
4.
В период неблагоприятной эпидемиологической обстановки заполняется журнал,
находящийся в приемном покое для регистрации эпидемиологического анамнеза.
5. Подается экстренное извещение: при температуре 38,00С и выше, дыхательной
недостаточности и других видах осложнений.
6. Показания для рентгенологического обследования считаются: тяжёлое течение заболевания;
подозрение на пневмонию или отёк лёгких; нарастающая дыхательная недостаточность;
неэффективность проводимой терапии.
7. У беременной берется информированное согласие на проведение рентгенографии грудной
клетки.
8. Антибактериальная терапия должна быть назначена не позднее 4-х часов.
Решение о назначении антибактериальных препаратов принимается консилиумом.
9. Эффективность комбинированной антибактериальной терапии оценивается на основании
клиники течения заболевания и оценки лабораторных показателей от 24 до 72 часов от ее
начала.
10. Показания для кислород терапии: ингаляцию увлажненного кислорода через лицевую
маску или назальные канюли следует начать при снижении SpO2 до 94 %.
11. Показания к подаче кислорода в режиме СРАР: снижение сатурации <95% на фоне подачи
увлажненного кислорода до 10 л/мин, учащении ЧД> 28-32, участия вспомогательных мыщц в
акте дыхания.
Не инвазивная вентиляция легких: режим на аппарате ИВЛ CPAP+PSV или
NPPV+CPAP+PSV, головной конец кровати 300, кислород на вдохе не более 35%. PSV не
более 10см.вод.ст, РЕЕР не более 5см.вод.ст.. Не инвазивная искусственная вентиляция легких
(НИВЛ) проводится через лицевую маску соответствующего размера с увлажнением и
согреванием дыхательной смеси. Эффективность: снижение ДН в течение 4-6 часов до ЧД до
23-26, SpO2 -92-95%.
13. Неинвазивная респираторная поддержка противопоказана в следующих случаях: остановка
дыхания или парадоксальное дыхание;
- нестабильная гемодинамика;
- невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушение кашля и глотания) и
высокий риск аспирации;
- избыточная бронхиальная секреция;
- признаки нарушения сознания или неспособность пациентки к сотрудничеству с
медицинским персоналом;
- выраженное ожирение;
- обструкция верхних дыхательных путей;
- дискомфорт от маски.
14. Неэффективность проводимой респираторной поддержки служит основанием для перехода
на инвазивную вентиляцию легких (решение о переводе пациентки на ИВЛ должно быть
принято не позднее чем через 6-12 часов отсутствия положительной динамики.
15. Показания к инвазивной ИВЛ при пневмонии:
- неэффективность методов не инвазивных методов ИВЛ;
- сохранение одышки или тахипноэ более 30-35 в мин, не исчезающее после снижения
температуры тела
- PaO2/FiO2<250 мм рт. ст. (или <200 при наличии хронических обструктивных заболеваний
легких);
- артериальное давление <90/60 мм рт. ст.;
- диурез <20 мл/ч (при отсутствии гиповолемии).
- быстрое распространение пневмонии по рентгенологическим данным (увеличение объема
инфильтрации на 50% за 48 ч).
- потребность в вазопрессорных препаратах на протяжении более 4 ч;
- снижение SpO2 менее 90% независимо от фракции кислорода во вдыхаемой смеси;
- продолжающееся снижение PaO2 менее 80мм рт.ст., несмотря на повышенную FiO2;
7
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
-
-
прогрессирующее снижение РаСО2;
параметры ИВЛ: головной конец кровати 30°, удлинение вдоха (Тi:е 1:1,5– 1:1 1,5:1),
инспираторная пауза 0,2-0,7с, P пиковое ≤ 35 см.вод.ст., P плато ≤ 30 см.вод.ст;, РЕЕР 515см.вод.ст в зависимости от SpО2(стресс-норма-88- 93%), раздувания легких (Sigh),
увеличенное FiО2 до 0,6 при SpО2 <85-88%, возможно прон-позиции до 12 ч/сут, ДО - 5-7
мл/кг идеальной массы тела), для поддержания МОД увеличение ЧД, раннее проведение
рекрут маневров (открытие легких).
При прогрессировании мио кардиальной недостаточности: не корригируемая тахикардия,
снижение сократительной функции сердца, снижение гемодинамики показано введение
добутамина до 20мкг/кг/мин.
X. Источники литературы.
Bjerre LM, Verheij TJM, Kochen MM. Antibiotics for community acquired pneumonia in adult
outpatients. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD002109. DOI:
10.1002/14651858.CD002109.pub3.
Antibiotics for community acquired pneumonia in adult outpatients (Review) 3
Copyright © 2009 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
Shankar PK, Devi V, Bairy KL, Nair S. Antibiotics for Staphylococcus aureus pneumonia in adults.
Cochrane Database of
Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD006337. DOI: 10.1002/14651858.CD006337.
Antibiotics for Staphylococcus aureus pneumonia in adults (Protocol) 1
Copyright © 2008 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
Yuanjing C, Pu H, Wu T. Corticosteroids for pneumonia. Cochrane Database of Systematic Reviews
2009, Issue 2. Art. No.:
CD007720. DOI: 10.1002/14651858.CD007720.
Corticosteroids for pneumonia (Protocol) 1
Copyright © 2009 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
Correia JB, Bezerra PGM, Duarte MMB, Britto MCA, Mello MJG. Fluid therapy for pneumonia.
Cochrane Database of
Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD007243. DOI: 10.1002/14651858.CD007243.
8