этиология, профилактика, лечение раневых осложнений после

ЭТИОЛОГИЯ, ПРОФИЛАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
ПОСЛЕ ГЕРНИОПЛАСТИКИ
Шамин В.П., Баулин А.А., Середин С.А., Баулин В.А., Мясников В.П.,
Баулина Е.А., Крючков Д.Г., Баулина О.А
Пенза
Кафедра хирургии и эндоскопии ГИУВ
Большинство хирургов скопление жидкости в ране после
оперативного вмешательства регистрируют как осложнение. Данная
проблема стала особо актуальной в последнее время, когда герниопластика
стала сопровождаться большой по площади отслойкой ткани, внедрением
инородного тела – полимерного или биологического протеза. С точки зрения
патофизиологии - это воспалительный фазовый процесс: альтерация, стадия
серозного воспаления (фаза экссудации) и затем в зависимости от вероятного
инфицирования – стадия гнойного воспаления, если же инфицирование не
происходит, то постепенно формируется соединительная ткань (стадия
пролиферации). Если же говорить о раневом процессе - фазы воспаления,
регенерации и реорганизации рубца. Эти процессы протекают параллельно
и во многом зависят от вероятности инфицирования, без которого фаза
серозного воспаления значительно продляется из-за присутствия инородного
тела.
Исследование основано на наблюдении за течением раневого процесса у
пациентов после пластик грыжевых ворот местными тканями, пластик с
использованием
протеза
как
открытым
способом,
так
и
видеолапароскопическим. В целом изучены результаты лечения 496
пациентов, из которых в детальной разработке анализировано – 146,
последние разделены на подгруппы, учитывая следующие признаки: 1.
Локализация (паховые, срединные и т.д.). 2. Наличие осложнений –
инфицирование, нагноение. 3. Используемый способ пластики.
4.
Применение протезирующего материла.
Накопление жидкости в ране мы не рассматривали как осложнение, а как
фазы раневого воспаления. Характер жидкости, ее количество, темп
образования зависел от площади отслойки кожно-подкожного жирового
лоскута от апоневроза, проведения профилактических мероприятий, методов
ведения пациента в послеоперационном периоде и других факторов. Исходя
из этого, осложненное течение мы отмечаем при избыточном выделении
крови в рану, инфицировании, некрозе краев раны. Мы выявили, что
количество жидкости динамически постепенно уменьшается, и ее продукция
может отмечаться от нескольких недель до нескольких месяцев. Характер
жидкости вначале геморрагический (Hb до 40 г/л), в последующем, с
постепенным снижением показателя за 5-7 дней до долей грамма на литр,
приобретал серозный характер, вначале как экссудат, затем как трансудат.
Клеточный состав в первые дни после оперативного вмешательства при
цитологическом исследовании указывал на воспалительную фазу раневого
процесса – преобладали нейтрофилы, лейкоциты, макрофаги; в течение
последующих дней отмечалось уменьшение их количества, особенно
нейтрофилов. Уровень белка в динамике уменьшается от значений 36-41г/л
до 11-16г/л, значение PH смещался от слабокислой до слабощелочной.
Экссудат переходил в транссудат. Темп образования зависел от площади
раневой поверхности и сопутствующих заболеваний, особенно наличия
почечной и сердечно–сосудистой недостаточности и достигал 100-120мл за
сутки. Продолжение выделения транссудата отмечали и через несколько лет.
Несомненное влияние оказывает и место расположения протеза: при его
размещении и фиксации во влагалищах прямых мышц, внутрибрюшинно,
когда не происходит вскрытия и разрушения лимфатических коллекторов, то
выделяемая жидкость быстро всасывается, особенно брюшинным покровом.
С помощью УЗИ динамически наблюдали за скоплением жидкости вокруг
протеза и выбирали адекватное направление для пункций. В случае
инфицировании жидкостных структур в полученном при пункции материале
динамически возрастало количество нейтрофилов, макрофагов, повышалось
содержание белка, отмечался ацидоз. Всё это являлось сигналом для нас о
возможном инфицировании. По нашим данным у 89,6% пациентов пунктат
был стерильным или не содержал критической концентрации микробов (10²10³).
Лечение послеоперационных сером
производили методом
пункционного удаления жидкости (от 6 до 34 раз у 118 больных), при
неэффективности и появлении признаков инфицирования – активное
дренирование (у 12 больных от 8 до 14 суток), при разлитом гнойном
воспалении (2 больных – открытое ведение до очищения с последующим
закрытием раны в сроки 9 и 16 дней). Сохранить протез удалось у 98,5%
пациентов.
Мы считаем, что с целью профилактики гнойных осложнений необходимо
проводить тщательный гемостаз во время операции, способствовать
своевременному удалению скапливающейся жидкости, поскольку она
является питательной средой для микроорганизмов. Необходим УЗИконтроль для выявления локализации скопления жидкости и применение
пункционного метода с целью удаления, а при неэффективности –
длительное инжекционно-вакуумное дренирование. Изучение характера
скопившейся жидкости имеет прогностическое значение для раневого
процесса и выбора метода лечебного воздействия.