На правах рукописи ИВАНОВА Ирина Алексеевна КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЕСНЕВОЙ
реклама
На правах рукописи ИВАНОВА Ирина Алексеевна КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЕСНЕВОЙ ЖИДКОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С НЕСЪЁМНЫМИ КОНСТРУКЦИЯМИ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ 14.00.46. - клиническая лабораторная диагностика 14.00.21. - стоматология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Саратов – 2006 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава». Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Захарова Наталия Борисовна; доктор медицинских наук, профессор Лепилин Александр Викторович. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, Карякина Елена Викторовна; доктор медицинских наук, профессор Данилина Татьяна Федоровна. Ведущее учреждение Защита - ГОУ ВПО «Самарский ГМУ Росздрава». состоится «___»______________2006г. в_________часов на заседании диссертационного cовета К 208. 094. 01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава». Автореферат разослан «___»______________2006г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Бородулин В. Б. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Проблема реабилитации пациентов с дефектами зубных рядов представляет одну из актуальных задач практической стоматологии, так как 65% населения нашей страны в возрасте 35-45 лет нуждается в зубном протезировании. Применяемые для этой цели традиционные методы замещения дефектов зубных рядов не всегда в полной мере отвечают эстетическим и функциональным требованиям пациентов (Василенко З.С., 1980; Гаврилов Е.И., 1984; Корол М.Д., 1992; Могилевский В.В., 1997). Внедрение дентальной имплантации в практику ортопедической стоматологии и применение имплантатов в качестве самостоятельных или дополнительных опор для зубных протезов открывает перспективы успешного лечения пациентов с изготовлением несъемных и условно-съемных конструкций зубных протезов (Матвеева А.И., 1993; Олесова В.Н., 1993; Гветадзе Р.Ш., 1995; Кулаков А.А., 1997; Маркин В.А., 1999; Blomqvist J.Е., 1996). Срок службы несъемных конструкций зависит от состояния пародонта опорных зубов и состояния тканей, окружающих имплантат (Быков Л. В., 1996; Гветадзе Р.Ш., Матвеева А.И., 1999), так как на этих участках слизистая оболочка подвергается постоянному механическому травмированию, воздействию широкого спектра температур и значений рН, влиянию раздражающих и повреждающих ткани веществ и представляет собой область для внедрения микроорганизмов (Боровский Е.В., Леонтьев В.К., 1991; Wertz P.W., Squier C.A., 1991; Ten Cate A.R., 1994). Установлено, что решающая роль в возникновении воспалительных реакций в тканях пародонта принадлежит микробному фактору. Под воздействием патогенной микрофлоры зубной бляшки происходит активация макрофагов пародонта, индукции ими каскада провоспалительных цитокинов (Ivanyi L., Nevman H.N., Marsh P.D., 1991). Это, в свою очередь, индуцирует эпителий, фибробласты и макрофаги к продукции ещё больших количеств цитокинов, запускает цитокиновый провоспалительный каскад, поддерживает воспалительный процесс и дальнейшее разрушение костной ткани альвеолы (Page R.S., 1991; Shapriza L., Vanduke Т.Е., Hart Т.С., 1992; Kagnoff M.F., 1996; Meyer D.Н., 1997; Бажанов Н.Н., Иванюшко Т.П., 1998; Емиленко Г.И., Ганковская Л.В., 1999). Как известно, в формировании защитных механизмов на уровне ротовой полости принадлежит десневой жидкости, компоненты которой активно участвуют в фагоцитозе и защите тканей от микробной агрессии, выполняя роль иммунного звена в цепочке патогенетических механизмов (Серов В.В., 1995; Григорьян А.С., 1999). В последние годы проведено большое число исследований, посвященных изучению цитологического состава десневой жидкости для диагностических целей при воспалительных заболеваниях тканей пародонта (Барер Г.М., Кочержинский В.В., Халитова Э.С., 1989; Гемонов В.В., Могильный М.Л., 1996; Григорьян А.С., Грудянов А.И. с соавт. 2000; Григорьян А.С, Грудянов А.И., 2001; Григорьян А.С., Фролова О.А., Иванова Е.В., 2002). Изучены влияния съёмных ортодонтических аппаратов и изменение эпителия протезного ложа под действием съёмных конструкций зубных протезов (Уртане И.Ф., 1980; Марков Б.П., Чистохвалов В.В., Кабанов В.Ю., 1999). Наряду с этим нет данных по изменению параметров десневой жидкости при протезировании несъемными конструкциями. Проведение такого исследования позволило бы выявить характерные изменения десневой жидкости при несъемном протезировании и возникновении осложнений (периимплантита), составить алгоритм клинико-лабораторных исследований для прогнозирования состояния тканей пародонта опорных зубов. Цель исследования Целью данной работы явилось определение клинико-диагностического значения изменения цитологического состава и уровней цитокинов десневой жидкости у пациентов с несъёмными конструкциями зубных протезов, оптимизация исследования десневой жидкости у пациентов с дефектами зубных рядов. Задачи исследования 1. Усовершенствовать технику забора десневой жидкости для исследований цитологического состава у практически здоровых лиц, у пациентов с дефектами зубных рядов, а также у пациентов с несъёмными конструкциями протезов. 2. Усовершенствовать технику визуализации цитограмм при цитологическом исследовании десневой жидкости у практически здоровых лиц, у пациентов с дефектами зубных рядов, а также у пациентов с несъёмными конструкциями протезов. 3. Изучить характер изменений цитологического и цитокинового составов десневой жидкости у пациентов с дефектами зубных рядов и через месяц - после восстановления зубных рядов несъёмными конструкциями. 4. Разработать и внедрить алгоритм клинико-лабораторных исследований для оценки и прогнозирования состояния пародонта опорных зубов пациентов с дефектами зубных рядов на этапе подготовки к протезированию и с установленными несъёмными конструкциями. Новизна исследования Впервые разработаны и внедрены в практику обследования пациентов с дефектами зубных рядов: способ исследования состояния тканей пародонта (заявка на изобретение № 000832, регистрационный № 2006100761 от 10.01.2006); средство для забора десневой жидкости (заявка на полезную модель № 000770, регистрационный № 2006100701 от 10.01.2006) и устройство для забора десневой жидкости (заявка на изобретение № 000833, регистрационный № 2006100762 от 10.01.2006); пинцет (патент на полезную модель RU № 47649 от 3.12.2004.) и пинцет стоматологический (заявка на полезную модель № 000771, регистрационный № 2006100702 от 10.01.2006), использующиеся для забора десневой жидкости. Для визуализации и сохранения электронных вариантов цитограмм десневой жидкости разработан и внедрен в практику обследования пациентов стоматологический исследовательский комплекс (заявка на полезную модель № 000769, регистрационный № 2006100700 от 10.01.2006). Изучен характер изменений цитологического и цитокинового составов десневой жидкости у пациентов с дефектами зубных рядов и у пациентов с несъёмными конструкциями. По характеру изменений цитологического состава и уровня цитокинов десневой жидкости разработан алгоритм, позволяющий оценить степень развития воспалительных и деструктивных процессов в области опорных зубов. Практическая значимость Внедрение в клиническую практику предлагаемого способа исследования состояния пародонта при ортопедическом лечении пациентов с дефектами зубных рядов позволит выявить первые признаки воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта и поможет предупредить возникновение возможных осложнений. Предлагаемый комплекс диагностических качественную оценку эффективности мероприятий обеспечивает проводимых терапевтических мероприятий в процессе предварительной подготовки перед протезированием. Кроме того, применение разработанного способа исследования состояния пародонта и устройства для забора биологического материала динамического наблюдения пациентов с дентальными на этапе активного имплантатами позволит осуществить контроль за активностью регенераторных и воспалительно-деструктивных процессов в области периимплантатной борозды при установленных ортопедических конструкциях. Основные положения, выносимые на защиту 1. У пациентов с дефектами зубных рядов изменяются морфологический и цитокиновый составы десневой жидкости. 2. Восстановление зубных рядов несъёмными конструкциями сопровождается перестройкой десневой клеточных борозды, и межклеточных повышении активности взаимодействий работы местных на уровне защитных механизмов. 3. Анализ данных цитологического исследования десневой жидкости, уровней и баланса цитокинов до и после ортопедического лечения позволяет изучить динамику возникающих изменений и прогнозировать развитие регенераторных, воспалительных или воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта. Публикации и внедрения По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Получен 1 патент на полезную модель. Оформлены 2 заявки на изобретение и 3 заявки на полезные модели. Методы и результаты исследования внедрены в практику работы Медицинской клиники ООО "Медстом" г. Саратова, в отделениях ортопедической и хирургической стоматологии консультативной поликлиники Клинической больницы № 3 СГМУ, в учебный процесс на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Саратовского государственного медицинского университета. Апробация работы Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на 6-й международной конференции «Современные проблемы имплантологии» 2002); научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клинической лабораторной диагностики» (г. Саратов, 2004); лабораторной диагностики. межрегиональной (г. Саратов, Медицина. «Актуальные вопросы клинической Экология 2004» (г. Саратов, 2004); научно- практической конференции «Новая идеология в единстве фундаментальной и клинической медицины» (г. Самара, 2005); на проблемной комиссии по стоматологии, офтальмологии и оториноларингологии (2004) и совместном заседании ЦНИЛ и сотрудников кафедры хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии и кафедры ортопедической стоматологии СГМУ(2006). Структура и объем работы Материал диссертации изложен на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, исследования, глав практических обзора литературы, собственного рекомендаций, описания исследования указателя и материалов его литературы, и обсуждения, методов выводов, содержащего 113 отечественных и 113 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 76 рисунками и 26 таблицами. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Стоматологическое обследование и лечение пациентов с дефектами зубных рядов проводилось на базе медицинской клиники ООО «Медстом» г. Саратова в период с 2001 по 2005 гг. Исследования цитологического и цитокинового состава десневой жидкости у обследованных пациентов выполнены на базе Центральной научной лаборатории Саратовского государственного медицинского университета. Всего под наблюдением находились 74 пациента (52 женщины и 22 мужчины) в возрасте от 20 до 45 лет. У 54 из них имела место частичная потеря зубов. У 10 пациентов имелись дефекты зубных рядов в боковых отделах; у 20 пациентов зубные ряды были восстановлены несъёмными конструкциями зубных протезов; 20 пациентов имели несъёмные конструкции зубных протезов с опорами на дентальных имплантатах. В отдельную группу выделены пациенты с периимлантитом (3 человека). Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц с интактными зубными рядами и здоровым пародонтом. Клиническое обследование проводили до ортопедического лечения (в процессе предварительной подготовки перед протезированием) и через 1 месяц после протезирования. Результаты комплексного обследования регистрировали по форме № 043/у и разработанной нами карте клинического, цитологического и цитокинового статусов больного. Клинический диагноз ставился на основании классификаций дефектов зубных рядов Кеннеди и Эйхнера. Для объективной оценки состояния тканей пародонта проводили определение патологической подвижности зубов (Fleszar, 1980) и измерение глубины пародонтальных карманов (ВОЗ, 1989), определение гигиенического индекса (Green J., Vermillion J., 1969), папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (Parma, 1960), пародонтального индекса, предложенного A. Russel (1967). Рентгенологическое обследование включало в себя ортопантомографию и внутриротовые контактные снимки отдельных групп зубов. Реабилитация пациентов, имеющих дефекты зубных рядов класса А и В по Эйхнеру, производилась несъёмными металлокерамическими и комбинированными мостовидными зубных протезами. Дефекты рядов класса С по Эйхнеру восстанавливались традиционными сочетанными конструкциями. Ортопедическое лечение пациентов при использовании в качестве опор внутрикостных дентальных имплантатов заключалось в изготовлении несъемных конструкций зубных протезов. После фиксации постоянных конструкций, на этапе устойчивого функционирования имплантатов, в нашей клинике проводилось активное динамическое наблюдение пациентов. Объектом цитологического исследования служила десневая жидкость. Забор материала проводили с помощью средства для забора жидких биологических материалов (заявка на изобретение № 000833, регистрационный № 2006100762 от 10.01.2006; заявка на полезную модель № 000770, регистрационный № 2006100701 от 10.01.2006), одноразовых стерильных полосок из высокогигроскопичного пенополиуретана с развитой впитывающей поверхностью размером 7-10 мм Х 1,8-2,2 мм Х 0,8-1,5 мм (рис. 1 а). Рис. 1 а. Средство для забора биологического материала. Рис. 1 б. Пинцет для забора десневой жидкости. Полоски прямоугольной формы, вводились в десневой желобок с помощью специальных пинцетов (патент на полезную модель № 47649 от 3.12.2004, заявка на полезную модель № 000771 от 10.01.2006) (рис. 1б, 2, 3). Рис. 2. Пинцет для забора десневой жидкости от фронтальных зубов: 1 – бранши; 2 – захватные губки–пластинки; 3 – шейки губок–пластинок; 4 – скос губок–пластинок. Рис 3. Пинцет для забора десневой жидкости от моляров и премоляров: 1 – бранши; 2 – захватные губки–пластинки; 3 – шейки губок–пластинок; 4 – скос губки–пластинки; 5 – угол изгиба. Мишени, пропитанные десневой жидкостью, переносили на стерильное обезжиренное стекло, где помещали несколько нативных проб. Для окрашивания мазков применяли набор Leukodif 200 (PLIVA-Lachema a. s. Чеш. Респ.). Для визуализации изображения применялся портативный стоматологический исследовательский комплекс (заявка на полезную модель № 000769, регистрационный № 2006100700 от 10.01.06) (рис.4 а, б). Многократно увеличенное изображение препарата передавалось на жидкокристаллический монитор камеры Olympus C - 765 Ultra Zoom или Olympus C - 750 Ultra Zoom. Рис. 4 а. Портативный стоматологический исследовательский комплекс. Рис. 4 б. Изображение поля зрения препарата на жидкокристаллическом мониторе камеры. Изображения цитограмм просматривали на мониторе компьютера. Описание цитограмм регистрировалось в карте цитологического обследования. Всего просмотрены 296 препаратов и 2094 фотографии цитограмм десневой жидкости. Полоски фильтровальной бумаги (10 х 4 мм) использовались при получении десневой жидкости для определения уровней цитокинов методом твердофазного иммуноферментного анализа тест-системами фирмы Вектор-Бест (г. Новосибирск) с основными реагентами − моноклональными антителами к γ-интерферону, ИЛ-4 и ФНО-а. Полученные данные обработаны статистически с использованием непараметрических критериев Манна-Уитни (Т) и Крускала−Уоллиса (Н). РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Цитоморфологические особенности и состав цитокинов десневой жидкости лиц с интактными зубными рядами Проведенное исследование морфологического и цитокинового составов десневой жидкости (ДЖ) показало наличие значимых изменений, связанных с потерей зубов и протезированием несъёмными конструкциями, в том числе на имплантатах. У лиц с интактными зубными рядами препараты ДЖ были представлены эпителиоцитами, разных стадий дифференцировки с преобладанием эпителиоцитов III стадии (до 95,67±4,53%), располагающихся в виде разрозненных клеток и небольших пластов (по 3 – 4 клетки). Во всех препаратах парабазальные клетки составляли 5,3±3,6%, эпителиоциты IV стадии − от 4,2±3,21% до 13,8±5,63%. Доля эпителиальных клеток V стадии дифференцировки была незначительна (1,6±0,54%). Выход нейтрофильных лейкоцитов в просвет десневой борозды и их лизис в десневой жидкости являются заключительной стадией в жизненном цикле клеток. До 86,2±8,3% от общего количества клеток цитограмм составляли нейтрофильные гранулоциты (НГ); в одном поле зрения насчитывалось от 5±2,02 до 13,04 ±10,75 НГ, из них с признаками лизиса 92,5±8,98%. В поле зрения обнаруживалось 0,5±0,3 лимфоцитов и 1,8±0,03 моноцитов, из них с признаками лизиса - 56,8±9,4%. Установлено, что соотношение эпителиоцитов и лейкоцитов ДЖ у лиц контрольной группы было связано с отделом зубного ряда. Содержание ЭК в цитограммах НЧ (от 20,8±6,7% до 25,54±3,9%) достоверно превышает процент эпителиальных клеток цитограмм ВЧ (от 14,6 ± 4,2% до 13,8 ± 3,6%, Р<0,05), обнаруживаются единичные эпителиоциты, покрытые микро-организмами, постоянное слущивание которых способствует очищению поверхности эпителия. ДЖ лиц с интактными зубными рядами содержала достоверно не различающиеся концентрации ИЛ4 и ИНФ-γ, при этом концентрация ФНО-α была достоверно снижена (табл. 1). Таблица 1 Содержание цитокинов (в нг/ml) десневой жидкости у пациентов с дефектами зубных рядов, восстановленных различными конструкциями зубных протезов и здоровых доноров Показатели в нг / ml Контрольная группа Пациенты с дефектами зубных рядов Пациенты через месяц после установки зубных протезов Пациенты через месяц после установки зубных протезов на имплантатах Пациенты через месяц после установки зубных протезов на имплантатах (десневая жидкость периимплантной бороздки) 14,43 ±5,38 16,53±4,65 55,6±8,18* 52,03±9,16* 53,62 ±14,97* ИЛ–4 14,37±5,76 10,26±0,33* 19,88±5,72* 22,85±8,88* 22,28 ±8,13* γ-ИНФ 9,31±2,29 10±1,69 36,6±3,99* 35,12±3,49* 35,92 ± 3,56* ФНО-а *-достоверные различия с контрольной группой (Р 0,05) Таким образом, у лиц с интактными зубными рядами нормальное состояние иммунной реактивности составами выделяемой полости рта связано с количественным и качественным десневой жидкости, основными клетками которой являются нейтрофилы и эпителиальные клетки. Последние отличаются друг от друга в основном стадиями дифференцировки. 2. Цитоморфологические особенности и состав цитокинов десневой жидкости пациентов с дефектами зубных рядов Частичное отсутствие зубов сопровождалось изменением состава ДЖ, нарастанием количества НГ в поле зрения до 22,72±10,39 и увеличением числа клеток с признаками лизиса до 93,9±2,3%, что, вероятно, обусловлено антигенной стимуляцией. Содержание моноцитов в поле зрения (2,36±1,63) незначимо отличалось от показателей группы контроля; из них клетки с признаками лизиса составляли 86,2±4,4%, что почти вдвое превышало значение группы контроля. Несколько повышалось содержание лимфоцитов в цитограммах до 1,42±0,33 клеток в п/з. Кроме того, увеличивался процент эпителиальных клеток (23,6±5,8%); 30% мазков ДЖ представлены пластами эпителиоцитов, что свидетельствует об активации процессов пролиферации и регенерации. Нарастала доля эпителиоцитов I до 2,22±4,77% и II стадий дифференцировки – до 15,4±19%, что превышало значение всех групп обследованных и свидетельствовало об уязвимости, истончении эпителиального пласта, формировании эрозий. Встречались единичные эпителиоциты с признаками фагоцитоза; увеличивалось количество эпителиоцитов с признаками дистрофии (27,45± 9,76%) и деструкции (4,33±1,8%), что подтверждало наличие воспалительно-деструктивных изменениях тканей пародонта. В некоторых случаях обнаруживались соединительнотканные волокна и клетки с веретенообразно-вытянутой цитоплазмой - «эпителий кармана», единичные эпителиальные клетки с признаками раздражения. По-видимому, это является свидетельством формирования патологического зубодесневого кармана и нарушения эпителиального прикрепления. Увеличивалось число эпителиоцитов, контаминированных микроорганизмами. Анализ результатов исследования уровней цитокинов в ДЖ показал, что при потере зубов и происходит изменение концентрации исследуемых цитокинов. Наиболее значимым было снижение концентрации ИНФ-γ, по сравнению с группой контроля, при одновременном нарастании концентрации ФНО-α и ИЛ-4 (рис. 5). Снижение концентрации ИНФ-γ приводило к дисбалансу соотношений ИЛ-4/ИНФ-γ и ФНОα/ИНФ-γ и могло указывать на угнетение клеточного звена иммунитета, недостаточную активацию нейтрофилов и их участие в фагоцитозе микроорганизмов. (нг/ml) 55,6 60 52,03 53,62 50 36,75 40 35,92 35,12 30 20 0 22,28 19,88 10 9,31 14,375 10 22,72 16,53 14,6 ИЛ 4 ИНФ - у ФНО - а 10,26 1 2 3 4 5 Рис. 5. Влияние дефектов зубных рядов и видов протезирования на состав цитокинов десневой жидкости у обследованных пациентов: 1- десневая жидкость лиц без дефектов зубных рядов; 2- десневая жидкость лиц с дефектами зубных рядов; 3- десневая жидкость лиц с дефектами зубных рядов, восстановленными несъёмными конструкциями зубных протезов; 4- десневая жидкость лиц с дефектами зубных рядов, восстановленными несъёмными конструкциями зубных протезов на имплантатах; 5- жидкость периимплантной бороздки пациентов с протезами на имплантатах. Таким образом, у лиц с дефектами зубных рядов развивается угнетение местной иммунологической резистентности, связанное с явлениями воспаления, которое характеризуется нарастанием числа нейтрофилов, избыточной продукцией свободных радикалов, явлениями дегенерации и дистрофии эпителиальной выстилки на уровне зубодесневого соединения с дальнейшим разрушением зубодесневого соединения. 3. Цитоморфологические особенности и состав цитокинов десневой жидкости пациентов с несъемными конструкциями зубных протезов При восстановлении зубных рядов несъёмными конструкциями в цитограммах сохраняется высокое содержание нейтрофилов в п/з (19,4±7,4) при большом количестве неизмененных клеток (41,4%), что, по-видимому, объясняется влиянием обильной микрофлоры, которую обнаруживают в мазках. Вместе с тем, в цитограммах нарастало число моноцитов в поле зрения до 4±1 и до 81,5±3,3% увеличивалось количество моноцитов с признаками лизиса клетки; количество лимфоцитов в поле зрения достоверно не увеличивалось и составляло 0,08±0,04 − 1,25±1,28. Восстановление зубных рядов несъемными конструкциями вызывает ряд изменений общего количества и состава эпителиальных клеток. Подъём регенераторной активности на уровне десневой борозды проявлялся обилием пластов эпителиоцитов в препаратах, нарастанием числа ЭК в цитограмме до 25,5±17,6% и числа ЭК в пластах до 7 – 8, что может быть связано с непосредственным воздействием поддесневого края протеза на эпителий. В популяции эпителиальных клеток процентное соотношение эпителиоцитов I–V стадий дифференцировки незначимо отличалось от контрольной группы. Однако содержание эпителиальных клеток с базофильной цитоплазмой возрастало до 68,33±25,41%. Наибольшее количество эпителиальных клеток с признаками деструкции (3,11±2,3%) обнаруживалось в боковом участке НЧ, но было ниже, чем у лиц с дефектами зубных рядов, и достоверно превышало значения контрольной группы. Именно здесь своё влияние оказывает совокупность таких факторов, как высокое жевательное давление и возрастающая функциональная нагрузка из-за фиксации несъёмного протеза, труднодоступная зона моляров для гигиенической обработки. В ходе проведенных исследований было установлено значимое нарастание концентрации ИЛ-4, ФНО-α и ИНФ-γ в десневой жидкости пациентов с несъёмными конструкциями. Так, концентрации ИЛ-4 в 3,8 раза, а ФНО-α в 3,95 раза, превышали значения данных показателей группы контроля. Из представленных данных следует, что максимальная активность Тh-1−ответа проявляется при протезировании традиционными конструк-циями зубных протезов, так как преобладание ИЛ-4 в ДЖ считается следствием активации Тh-2 иммунного ответа и выхода лейкоцитов в просвет зубодесневой борозды, что и создает условия для активации Тh-1 лимфоцитов. С нарастанием продукции ФНО-a связывают реорганизацию тканевых структур, активацию гранулоцитов, макрофагов и остеокластов, деградацию внеклеточного матрикса и последующую деструкцию костной ткани. Наблюдаемое параллельное увеличение концентрации ИЛ-4, перекрывающего действие провоспалительных цитокинов свидетельствует о сбалансированных противовоспалительных процессах на уровне десневой борозды. Это подтверждается незначимым изменением соотношения ИЛ4/ФНО-α во всех группах обследованных, в которых порядок изменения баланса указанных цитокинов не выходил за рамки 1,5±0,06. В десневой жидкости пациентов с несъёмными конструкциями параллельно возрастала и концентрация ИНФ-γ. Таким образом, восстановление зубных рядов несъёмными протезами приводит к активации иммунного ответа, проявляющегося в изменении состава ДЖ опорных зубов, к нарастанию процента сохранённых лейкоцитов, моноцитов и лимфоцитов, и активизации пролиферации и регенерации эпителиального слоя. Формируется состояние «напряженной иммунной защиты», сопровождающееся массивной ответной цитокиновой реакцией со стороны пародонта с накоплением цитокинов в десневой жидкости. 4. Цитоморфологические особенности и состав цитокинов десневой жидкости у пациентов с несъемными конструкциями зубных протезов на внутрикостных имплантатах Восстановление зубных рядов протезами на имплантатах сопровождалось снижением количества НГ до 6,16±4,03 в поле зрения и их форм с признаками лизиса до 20,29±6,4%; снижением количества моноцитов до 3,43±3,02 в поле зрения, среди которых с признаками лизиса − 80,5±15,7%; количество лимфоцитов в п/з незначимо отличалось от показателей цитограмм лиц с традиционными конструкциями, но достоверно превышало значения в группе контроля. Все перечисленное указывает на повышение эффективности работы защитных механизмов в области дентальных имплантатов и заметное снижение активности воспалительных изменений, что, по-видимому, связано с улучшением гигиены полости рта и с перераспределением функциональной нагрузки. В препаратах ДЖ увеличивался процент разрозненных эпителиоцитов, снижалось количество эпителиальных пластов, представленных 2-3 эпителиоцитами III – IV стадии дифференцировки, что совпадает с группой контроля и может свидетельствовать о повышении интенсивности процессов регенерации эпителиального пласта, а появление в препаратах клеток с цитоплазматическими выростами − о возможном формировании эпителиального прикрепления к поверхности имплантата. Нарастание процента ЭК с базофилией цитоплазмы (55,75±26,2%) при незначимых различиях процентов деструктивно измененных клеток (3±2,16%) со значениями группы с традиционными протезами может свидетельствовать о явном изменении структуры эпителия без нарушения его целостности. У лиц с несъёмными протезами на имплантатах показатели уровней как ИЛ-4, так ИНФ-γ и ФНО-α в десневой жидкости опорных зубов и жидкости периимплантатной бороздки, достоверно превышали значения контрольной группы, однако достоверных различий в содержании ИЛ-4 и ФНО-а у пациентов с традиционными конструкциями зубных протезов и протезами на имплантатах не выявлено. При этом концентрация ИНФ-γ достоверно увеличивалась, что может свидетельствовать об активизации неспецифической защиты в области десневой и периимплантатной борозд и активизации клеточного звена иммунитета. Всё перечисленное указывает эпителиального пласта и на более глубокие одновременное стабильное локальные повышение изменения интенсивности регенераторных процессов на уровне десневой и периимплантатной борозды при заметном снижении активности воспалительных изменений, что, вероятно, связано как с перераспределением функциональной нагрузки, так и с повышением уровня гигиены полости рта. 5. Цитоморфологические особенности десневой жидкости пациентов с конструкциями зубных протезов на внутрикостных имплантатах и явлениями периимплантита Активный сопровождался воспалительный увеличением процесс количества в области нейтрофилов, дентальных имплантатов заполняющими все п/з цитограммы (48,87±19,34 клеток в п/з), что превышало значения всех групп обследованных пациентов. Активность воспалительного процесса подтверждается высоким процентом неизмененных нейтрофилов в препарате (доля нейтрофилов с признаками лизиса − 25,79±9,98%). Количество моноцитов достоверно превышало значения контрольной группы (3,9±1,2 в п/з), при этом их число с признаками лизиса возрастало до 75,9±46,5%. Количество лимфоцитов превышало значения показателей всех групп обследованных и достигало 1,14±0,3 в п/з. В популяции эпителиальных клеток количество клеток с деструкцией достигало максимального значения (12±6,53%), что указывает на преобладание дегенеративных процессов на уровне периимплантной борозды. Таким образом, при возникновении периимплантита наблюдается формирование острой воспалительной реакции, с преобладанием дегенеративных изменений в области периимплантатной борозды с воспалительно-дегенеративным типом цитограммы. Полученные данные позволяют считать, что изученные изменения состава десневой жидкости можно считать результатом нарушения иммунологической реактивности полости рта при частичной потере зубов. Восстановление зубных рядов несъёмными конструкциями отражается на состоянии тканей пародонта, где наблюдается стимуляция регенераторно- приспособительных процессов. Изменение состава ДЖ может служить прогностическим критерием эффективности протезирования, особенно при дорогостоящих видах протезирования. Это дает основание считать, что варианты приспособительных реакций организма должны учитываться при выборе конструкций протезов и дальнейшем протезировании. ВЫВОДЫ 1. Оптимизирован преаналитический этап в исследовании морфологического состава десневой жидкости с применением разработанных инструментов (патент на полезную модель RU № 47649 от 3.12.2004, заявка на полезную модель № 2006100702 от 10.01.2006) и средства для забора десневой жидкости (заявка на полезную модель № 2006100701 от 10.01.2006). 2. Исследование морфологического состава десневой жидкости с использованием портативного стоматологического исследовательского комплекса (заявка на полезную модель RU № 2006100700 от 10.01.2006) является экспресс методом оценки цитологического состава десневой жидкости и состояния тканей пародонта. 3 В цитограммах десневой жидкости увеличение количества нейтрофилов до 10-19 клеток в поле зрения, процента эпителиоцитов до 23,6±5,82%, нарастание числа пластов эпителиоцитов и адгезирующих эпителиоцитов, при снижении концентрации ИНФ-γ, наблюдалось у больных с дефектами зубных рядов. 4. Значительное накопление цитокинов (ИЛ-4 , ИНФ-γ и ФНО-α) на уровне десневой борозды на фоне нарастающего числа сохранённых лейкоцитов, появления клеток в состоянии активного фагоцитоза, увеличения числа моноцитов и лимфоцитов, при нарастании числа эпителиальных клеток и эпителиоцитов с признаками дистрофии отмечались у пациентов через месяц после фиксации несъёмных конструкций зубных протезов. 5. Значительный подъем содержания ИЛ-4 , ИНФ-γ и ФНО-α , снижение количества нейтрофильных лейкоцитов в поле зрения, нарастание увеличение содержания числа моноцитов, разрозненных эпителиоцитов всех стадий дифференцировки при увеличении процента эпителиальных клеток с базофилией цитоплазмы наблюдались в десневой жидкости пациентов с несъёмными конструкциями на имплантатах. 6. Применение разработанного алгоритма клинико-лабораторных исследований, включающего клиническое, рентгенологическое обследование пациентов, изучение морфологического состава с определением уровней цитокинов в десневой жидкости на этапе подготовки к протезированию и при установленных несъёмных протезах позволяет определить состояние пародонта опорных зубов и прогнозировать развитие воспалительно-деструктивных процессов в области опорных элементов конструкций. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В повседневной практике стоматологических поликлиник организация клинико-лабораторной группы и внедрение её работы в повседневную практику могут быть механизмом, способствующим повышению качества комплексного лечения перед восстановлением дефектов зубных рядов несъемными конструкциями зубных протезов. Для выявления опорных зубов, а ранних стадии патологических изменений тканей пародонта также противовоспалительной для терапии диагностических мероприятий оценки эффективности целесообразно использование по изучению изменений проводимой комплекса цитологического и цитокинового составов десневой жидкости. При осуществлении контроля за активностью регенераторных и воспалительнодеструктивных процессов в области периимплантатной борозды имплантатов и установленных несъёмных конструкций способ исследования состояния пародонта, а забор дентальных рекомендуется применять биологического материала производить разработанным средством. Для накопления и обработки первичной информации рекомендуется использовать портативный стоматологический исследовательский комплекс. СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Особенности морфологии десневой жидкости у больных с дефектами зубных рядов /И. А. Иванова, А. В. Лепилин, Н.Б. Захарова, А.Б. Бучарская // Актуальные вопросы клинической лабораторной диагностики: Материалы Саратовской областной научнопрактической конференции специалистов по клинической лабораторной диагностике.– Саратов.– 2004.–С. 38 – 42. 2. Особенности морфологии десневой жидкости у больных с дефектами зубных рядов /И. А. Иванова, А. В. Лепилин, Н.Б. Захарова, А.Б. Бучарская // клинической лабораторной диагностики: Материалы Актуальные вопросы второй осенней научно- практической конференции студентов, молодых ученых и специалистов Саратовского государственного медицинского университета «Медицина. Экология 2004». – Саратов.– 2004.– С. 47. 3. Иванова, И.А. Применение эндоссальных имплантатов кисвт-СГТУ в амбулаторной стоматологической практике /А.В. Лепилин, В.Н. Лясников, И.А.Иванова// Актуальные вопросы амбулаторной стоматологии: Сб. науч. тр. – М. – Краснодар.– 2002.– С. 51. 4. Иванова, И. А. Подготовка пациентов с деформациями зубных рядов к операции внутрикостной имплантации /И.А. Иванова, А.В.Лепилин, Р.В.Пенкин // Современные проблемы имплантологии: Сб. науч. статей.– Саратов. – 2002.– С. 165- 167. 5. Баланс цитокинов и морфология десневой жидкости у больных с дефектами зубных рядов /И. А. Иванова, А. В. Лепилин, Н.Б. Захарова, А.Б. Бучарская // Новая идеология в единстве фундаментальной и клинической медицины: Материалы межрегиональной научно-практической конферен-ции. – Самара: Содружество плюс.– 2005. – С. 131-137. 6. Иванова, И. А. Влияние восстановления дефектов зубных рядов несъёмными конструкциями на уровень цитокинов десневой жидкости / И.А.Иванова, Н.Б.Захарова, А.Б.Бучарская //Новые технологии в стоматологии и имплантологии: Сб. науч. тр.– Саратов: СГТУ. – 2006 – 171-174. 7. Иванова, И. А. Изменение состава эпителиоцитов десневой жидкости при протезировании несъемными конструкциями / И.А.Иванова, Н.Б.Захарова, А.Б.Бучарская // Новые технологии в стоматологии и имплантологии: Сб. науч. тр.– Саратов: СГТУ. – 2006. – 174 – 175. 8. Иванова, И. А. Изменение цитоморфологического состава десневой жидкости при протезировании несъёмными конструкциями зубных протезов на имплантатах / И.А.Иванова, А.В.Лепилин, Н.Б.Захарова, А.Б.Бучарская // Новые технологии в стоматологии и имплантологии: Сб. науч. тр.– Саратов: СГТУ. – 2006. – 176 – 178. 9. Иванова И. А., Визуализация цитограмм десневой жидкости в процессе диагностики состояния тканей пародонта опорных зубов несъемных конструкций зубных протезов / И.А. Иванова, А.В. Лепилин, Н.Б.Захарова, А.Б. Бучарская // Новые технологии в стоматологии и имплантологии: Сб. науч. тр.– Саратов: СГТУ. – 2006. – 178- 182. ИЗОБРЕТЕНИЯ 1. Пат. № 47649 РФ МПК А 61 В 17/30 А Пинцет / И.А. Иванова, Н.Б. Захарова, А.В. Лепилин (РФ СГМУ) - Заявл. 3.12.2004; Опубл. 10.09.2005. Бюл. № 25. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ БУВЧ – боковой участок верхней челюсти БУНЧ – боковой участок нижней челюсти ВЧ – верхняя челюсть ДЖ– десневая жидкость ЗЧС – зубочелюстная система ИГ – индекс гигиены ИЗР– интактный зубной ряд ИНФ-γ – интерферон -гамма ИЛ4 – интерлейкин 4 НГ – нейтрофильные гранулоциты НЧ – нижняя челюсть п/з – поле зрения препарата ПИ – пародонтальный индекс СОПР – слизистая оболочка полости рта СГМУ – Саратовский государственный медицинский университет ФНО–α – фактор некроза опухоли альфа ФУВЧ – фронтальный участок верхней челюсти ФУНЧ – фронтальный участок нижней челюсти ЦНИЛ – центральная научно-исследовательская лаборатория ЭК – эпителиальные клетки Подписано в печать 11.05.06 Объем - 1 печ. л. Формат 60×80/16. Печать офсетная. Тираж 100. Заказ № 1283. Отпечатано в типографии ООО «Техно-декор»: 410012 г. Саратов, ул. Московская 160, тел./факс: 507-888.
